Röko13_Anmeldeformular MTRA - 98. Deutscher Röntgenkongress

94. Deutscher Röntgenkongress 29. Mai - 01. Juni 2013 in Hamburg
Anmeldeformular für MTRAs
Bitte zurücksenden an:
INTERPLAN AG – Office Hamburg, Kaiser-Wilhelm-Straße 93, 20355 Hamburg
Telefon: +49/ (0)40/ 32 50 92 32 Fax: +49/ (0)40/ 32 50 92 44
E-Mail: [email protected]
Ihre Unterlagen erhalten Sie vor Ort im Congress Center Hamburg am Counter „Bereits Registrierte“.
Anrede:
Titel:
Herr Frau
Prof. Dr. PD
Bitte geben Sie uns (IN DRUCKBUCHSTABEN) Ihre Privat – oder Dienstanschrift bekannt:
Name:
Vorname:
Klinik/Firma/Organisation:
Abteilung/ Institution:
Straße:
PLZ:
Stadt:
Land:
E-Mail:
Telefon:
Fax:
VMTB Mitglieds-Nr.:
ACHTUNG: Die Mitgliedsnummer ist zwingend erforderlich. Ist keine Nummer eingetragen, wird die jeweils gültige Gebühr für
Nichtmitglieder berechnet.
Registrierung
Kongressgebühren (Der Besuch des Industrieforums ist enthalten)
Dauerkarte MTRA
Tageskarten MTRA ( Do / Fr / Sa)
Mitglied VMTB
Nichtmitglieder VMTB
Mitglied/Nichtmitglied VMTB
Ärztliches Fortbildungsprogramm
MTRA Fortbildungspauschale für den Besuch
ärztlicher Refresherkurse (RK) und Workshops (WS)
85,00 € 130,00 € 70,00 € 30,00 € Es gibt keine Sitzplatzgarantie.
Kurse zum Erwerb bzw. zur Aktualisierung der Fachkunde
Aktualisierung der Fachkunde nach RöV
(Der Besuch des Kurses „Strahlenschutz Recht“ am Samstagnachmittag ist unabdingbar. Des Weiteren müssen Sie
180 Min. aus den gesondert zertifizierten Kursen besuchen und die hier durchgeführten Prüfungen absolvieren.
Halten Sie die Prüfungsbögen, welche Sie über die Teilnehmeranmeldung erhalten, für alle zertifizierten Kurse
bereit. Weitere Informationen erhalten Sie unter www.roentgenkongress.de
Intensiv-Workshop zum Fachkundeerwerb
IN-WS 103 Fachkunde: Spezialkurs CT
29. Mai 2013
RöV nach der Fachkunde-Richtlinie 2.2.
10:30 – 18:00 Uhr
Die oben genannten Gebühren sind umsatzsteuerfrei gemäß §4 Nr.22a UStG.
60,00 € 90,00 € Seite 1 von 4
Name:
Vorname:
Die nachfolgenden Kurse sind teilnehmerbegrenzt. Bitte beachten Sie, dass erst nach einer Bestätigung
ein Platz für Sie reserviert ist.
Teilnahmegebühren für MTRA-Klinikseminare
(Die Teilnehmerzahl ist begrenzt. Eine rechtzeitige Anmeldung wird empfohlen. Alle Klinikseminare finden im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf statt.)
Klinikseminar 1
Konstanzprüfung der digitalen Radiologie / Direktradiographie und
Bildwiedergabegeräte
Klinikseminar 2
Angiographie – Interventionen Abdomen (Alura XP / Intergris Philips)
Klinikseminar 3
Mammographie: Qualitätsgesicherte Einstelltechnik für Einsteiger
(Novation Siemens, Mammomat Diagnost 3000 Philips)
Klinikseminar 4
CT für Einsteiger (Brilliance CT 64 Zeilen Philips)
Klinikseminar 5
Mammographie – Stereotaxie/Vakuumstanzbiopsie
Klinikseminar 6
Angiographie – Interventionen (Alura XP / Integris Philips)
Klinikseminar 7
Computertomographie in der Notaufnahme – Polytrauma
(Brilliance iCT 256 Zeilen Philips)
Klinikseminar 8
Schlaganfallbehandlung, Rekanalisation, Rotationsangiographie,
Flat – Panel – CT und mehr! (Alura XP 2 Ebenen)
Klinikseminar 9
Pädiatrisches Röntgen
Klinikseminar 10
MRT des Herzens für Einsteiger mit MR – Erfahrungen
(Achieva 1,5T Philips)
Teilnahmegebühr für MTRA-Lehrkräfte-Seminar
Lehrkräfte-Seminar:
Wie planen und realisieren wir guten Unterricht
Teilnahmegebühren für MTRA-Workshops
Workshop 1
Gesprächsführungstechniken für den Berufsalltag
Workshop 2
Spezielle Fälle bei mammographischen Untersuchungen
Workshop 3
Unter Druck gut kommunizieren
Workshop 4
MRT – Sicherheit und Kompatibilität von Produkten
Workshop 5
MRT – Basics für Neuanfänger und Wiedereinsteiger
Workshop 6
Artefakte und Qualitätssicherung in der Mammographie
Alle oben genannten Kurse sind umsatzsteuerfrei gemäß §4 Nr.22a UStG.
Get-together
Mittwoch, 29. Mai 2013 ab 19.30 Uhr
CCH Foyers - Saal Röntgen
(Inkl. Buffet, Getränken, Musik)
MTRA
(inkl. 19% USt.)
30. Mai 2013
14:00 – 17:30 Uhr
60,00 € 31. Mai 2013
09:00 – 12:30 Uhr
60,00 € 31. Mai 2013
14:00 – 18:00 Uhr
60,00 € 31. Mai 2013
14:00 – 18:00 Uhr
01. Juni 2013
09:00 – 12:30 Uhr
01. Juni 2013
09:00 – 12:30 Uhr
60,00 € 01. Juni 2013
09:00 – 12:30 Uhr
60,00 € 01. Juni 2013
09:00 – 12:30 Uhr
60,00 € 01. Juni 2013
09:00 – 12:30 Uhr
60,00 € 01. Juni 2013
09:00 – 12:30 Uhr
60,00 € 01. Juni 2013
09:00 – 14:30 Uhr
30,00 € 30. Mai 2013
09:00 – 12:00 Uhr
30. Mai 2013
08:30 – 11:30 Uhr
30. Mai 2013
12:00 – 15:00 Uhr
30. Mai 2013
15:15 – 18:15 Uhr
31. Mai 2013
08:00 – 11:00 Uhr
31. Mai 2013
11:15 – 14:15 Uhr
60,00 € 60,00 € 30,00 € 30,00 € 30,00 € 30,00 € 30,00 € 30,00 € 40,00 € Seite 2 von 4
Name:
Vorname:
Kostenfreie Kinderbetreuung
Nutzen Sie die Möglichkeit der kostenfreien Kinderbetreuung und melden Sie Ihr(e) Kind(er) jetzt an.
Anzahl Kinder
Tag / Zeitraum
____ Kind/er
29. Mai 2013 von ________ bis _______ Uhr
____ Kind/er
30. Mai 2013 von ________ bis _______ Uhr
____ Kind/er
31. Mai 2013 von ________ bis _______ Uhr
____ Kind/er
01. Juni 2013 von ________ bis _______ Uhr
Bitte senden Sie uns dazu auch das entsprechende Formular, welches Sie auf www.roentgenkongress.de unter
der Rubrik Anmeldung finden.
Hotelbuchung
Ebenfalls bieten wir Ihnen den Service der Hotelbuchung an, weitere Informationen finden Sie auf
www.roentgenkongress.de unter der Rubrik Anmeldung.
Zahlung
Ich überweise die Gesamtsumme umgehend auf Ihr u.a. Bankkonto
INTERPLAN AG – Office Hamburg
Verwendungszweck: HH-Röko-13 + Ihr Nachname
HypoVereinsbank München, Konto Nr.: 654 028 4588 BLZ: 700 202 70
SWIFT-Code: HYVEDEMMXXX - IBAN: DE87 7002 0270 6540 2845 88
Einzugsermächtigung (innerhalb Deutschlands)
BLZ
Kontonummer
Kontoinhaber
Ich zahle die Gebühren mit folgender Kreditkarte:
Eurocard / Mastercard
Visa
American Express
_________________________________________
Kartennummer
Name des Karteninhabers
Ablaufdatum
/
Monat/Jahr
KPN
(auf der Rückseite der Karte die letzten 3 Ziffern /
__________________________________________
AMEX: 4 Ziffern auf der Vorderseite)
Unterschrift des Karteninhabers
Mit seiner Unterschrift erkennt der Teilnehmer die auf Seite 4 angegebenen Bedingungen als verbindlich an.
______________________
_____________________________________________________
Datum
Unterschrift
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Anmelde-/Stornierungsbedingungen
Bezahlung
1. Überweisung: Mit Ihrer Anmeldung wird die Zahlung fällig, spätestens 14 Tage nach Zusendung einer Zahlungsaufforderung.
Überweisen Sie den Gesamtbetrag auf das INTERPLAN Konto. Sollten Sie sich nach dem 13. Mai 2013 anmelden, bitten wir Sie zum
Kongress einen Beleg über die von Ihnen getätigte Überweisung mitzubringen.
Sämtliche Bankgebühren gehen zu Lasten der Teilnehmerin / des Teilnehmers und sind durch sie / ihn zu entrichten.
2. Kreditkarten: Bitte geben Sie auf dem Anmeldeformular Ihr Kreditkarteninstitut, Ihre Kreditkartennummer, das Gültigkeitsdatum, die
KPN-Nummer (letzten 3 Ziffern auf der Rückseite der Kreditkarte; bei AMEX Zahlungen vier Zahlen auf der linken Vorderseite der Karte)
und den Karteninhaber an. Der Betrag wird der Kreditkarte zum nächstmöglichen Termin belastet.
3. Einzugsermächtigung: Bitte geben Sie auf dem Anmeldeformular den Kontoinhaber, das Bankinstitut, die Kontonummer und den Ort
des Bankinstitutes an.
4. Unterschrift: Die Unterschrift auf dem Anmeldeformular ist zwingend erforderlich, sonst können Ihre Buchungen nicht bearbeitet werden.
Stornierung/Absage
Änderungen und Stornierungen bedürfen der Schriftform. Im Falle einer Stornierung einer Leistung bis zum 21.04.2013 beträgt die
Stornierungsgebühr € 15,00. Ab dem 22.04.2013 beträgt die Stornierungsgebühr für Kongresskarten € 50,00. Bei Stornierung der
Refresherkurs- und Workshop-Pauschale, Workshops, Klinikseminaren sowie von Kursen zum Erwerb bzw. Aktualisierung der Fachkunde
ist ab dem 22.04.2013 eine Rückerstattung der jeweiligen Kursgebühr nicht mehr möglich. Die gleiche Frist (22.04.2013) gilt auch für die
Stornierung der Karten für das Get-together. Die Kosten für Umbuchungen betragen € 15,00. Bei Rücklastschrift wird eine Gebühr von
€ 15,00 erhoben. Bitte beachten Sie, dass Überweisungen aus dem Ausland spesenfrei zu tätigen sind.
Datenschutzhinweis:
Unser Unternehmen behandelt alle personenbezogenen Daten nach den Vorgaben des § 4 Bundesdatenschutzgesetz. Für Ihre Anmeldung
zum o.g. Kongress ist das Erheben, Speichern und Verarbeiten Ihrer persönlichen Daten unumgänglich. Dies geschieht ausschließlich zum
Zweck der Organisation und Durchführung der Veranstaltung. Ihre Daten werden nur an Dritte weitergegeben, die direkt in den
Kongressablauf involviert sind und wenn der organisatorische Ablauf dies erforderlich macht (Veranstalter, Hotel).
Der Gesetzgeber fordert uns auf, Ihr Einverständnis einzuholen. Wenn wir dies nicht erhalten, so ist die Anmeldung zu dieser Veranstaltung
nicht möglich.
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass die hier von mir gemachten Angaben zu meiner Person im Rahmen der Abwicklung des o.g.
Kongresses erfasst, gespeichert, verarbeitet und den o.g. Erfordernissen entsprechend an Dritte, z.B. Hotels, weitergegeben werden
dürfen. Ich bin damit einverstanden, in Zukunft Informationsmaterial zu Folge- und themenverwandten Veranstaltungen per E-Mail oder
Post zu erhalten. Die Einverständniserklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden an Interplan AG, Landsberger Straße 155, 80687
München oder [email protected].
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