Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe im

Pro Arbeit - Kreis Offenbach – (AöR)
Werner-Hilpert-Straße 1
63128 Dietzenbach
Fax 06074 – 8180 8930
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
im Rahmen des § 28 SGB II
Ich/Wir beziehen folgende Leistungen:
SGB II
Wohngeld
Kinderzuschlag
Name, Vorname:
(der Antragstellerin/des Antragstellers)
A.
SGB XII
Asyl
Aktenzeichen:
Für
(Name, Vorname des Kindes/des Schülers/der Schülerin)
(Geburtsdatum)
werden folgende Leistungen zur Bildung und Teilhabe gemäß § 28 SGB II beantragt:
für eintägige Ausflüge der Schule / Kindertageseinrichtung (Abs.2 Nr.1)
(Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. eintragen und die Anlage „Ausflug/Klassenfahrt“ vorlegen)
für mehrtägige Klassenfahrten (Abs.2 Nr.2)
(Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. eintragen und die Anlage „Ausflug/Klassenfahrt“ vorlegen)
für Schülerbeförderung (Abs.4)
(Bitte ergänzende Angaben unter Punkt C. eintragen und die Anlage „Schülerbeförderung“ vorlegen)
für eine ergänzende angemessene Lernförderung (Abs.5)
(Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und D. eintragen und die Anlage „Lernförderung“ vorlegen)
für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule / Kindertageseinrichtung (Abs.6)
(Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und Punkt E. eintragen)
zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Abs.7)
(Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht o. ä.)
(Bitte ergänzende Angaben unter Punkt F. eintragen und die Anlage „Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben“
vorlegen)
1
1_1_Antrag_Leistungen für Bildung und Teilhabe_Pro Arbeit_Gesamt
B.
Das unter A. genannte Kind / der bzw. die unter A. genannte Jugendliche besucht
eine allgemein- oder berufsbildende Schule
eine Kindertageseinrichtung
Bitte hier den Namen und die Anschrift der Schule / Kindertageseinrichtung eintragen:
C.
Ergänzende Angaben zur Schülerbeförderung
Für den Schulweg des unter A. genannten Kindes / Jugendlichen entstehen monatliche
Kosten in Höhe von
EUR.
Es wird ein Zuschuss von Dritten (z.B. von Kreis oder Land) zu den Beförderungskosten
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
In Höhe von
D.
EUR monatlich gewährt.
Ergänzende Angaben zur Lernförderung
Es werden bereits Leistungen gemäß § 35a Achtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII; Kinderja
nein
und Jugendhilfe) durch das Jugendamt erbracht
Bitte hier den Namen und die Anschrift des Trägers der Lernförderung eintragen:
E.
Ergänzende Angaben zum Mittagessen in der Schule / Kindertageseinrichtung
Das unter A. genannte Kind / der bzw. die unter A. genannte Jugendliche
nimmt regelmäßig an dem in schulischer Verantwortung/in der Kindertageseinrichtung
angebotenen gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
besucht im Zeitraum von
bis
eine Kindertageseinrichtung und nimmt im Monat durchschnittlich an
am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
Tagen
Bitte fügen Sie einen Nachweis über die monatlichen Kosten bei.
F.
Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Das unter A. genannte Kind / der bzw. die unter A. genannte Jugendliche nimmt im Zeitraum
von
bis
(Aktivität / Vereinsmitgliedschaft)
an folgender Aktivität teil:
(Name und Anschrift des Leistungsanbieters / Vereins)
Hiermit wird die Richtigkeit der vorstehenden Angaben versichert.
Die beigefügten Hinweise zum Datenschutz zum Ausfüllen des Antrages auf Leistungen für Bildung und
Teilhabe habe ich zur Kenntnis genommen.
_________________________
Datum
__________________________________________________
Unterschrift
(bei Kindern/Schülern unter 18 Jahren des gesetzlichen Vertreters)
2
1_1_Antrag_Leistungen für Bildung und Teilhabe_Pro Arbeit_Gesamt
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-67
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, 67b, 67c Zehntes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben.
Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Ein Anspruch besteht frühestens ab Beginn des Monats, in dem der Antrag gestellt wird. Leistungen
können für Schüler bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn diese eine
allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen und keine Ausbildungsvergütung erhalten. Gleiches
gilt für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen. Unter dem Begriff
"Kindertageseinrichtung" sind sowohl Kindergärten als auch alle anderen Formen der
Kinderbetreuung bei Tagesmüttern oder ähnlichen Einrichtungen zu verstehen.
Ausnahme: Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Punkt F) können nur für
Kinder und Jugendliche erbracht werden, die noch nicht volljährig (unter 18 Jahre) sind.
Bitte geben Sie an, für welche Person die Leistungen beantragt werden und welche Leistungen Sie beziehen
(SGB II, Wohngeld oder Kinderzuschlag). Wohngeld- und Kinderzuschlagsempfänger fügen bitte auch
der Antragsstellung einen aktuellen Leistungsbescheid bei.
Beachten Sie hierbei bitte, dass ggf. jeweils das Ausfüllen eines Zusatzformulars erforderlich ist.
Hinsichtlich der einzelnen Leistungen für Bildung und Teilhabe sind folgende Punkte zu beachten:
Eintägige Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung
Mit der Bewilligung werden die Kosten für alle eintägigen Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung bis zum
Ende des Bewilligungszeitraums übernommen.
Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. eintragen und die Anlage „Ausflug/Klassenfahrt“ vorlegen.
Mehrtägige Klassenfahrten
Berücksichtigungsfähig sind sowohl Kosten für mehrtägige Fahrten der Schule im Rahmen der
schulrechtlichen Bestimmungen als auch entsprechende Fahrten von Kindertageseinrichtungen. Zu den
Kosten gehören nicht das Taschengeld oder die Ausgaben, die im Vorfeld aufgebracht wurden (z.B.
Sportschuhe, Badezeug etc.).
Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. eintragen und die Anlage „Ausflug/Klassenfahrt“ vorlegen.
Schülerbeförderung
Berücksichtigt werden die für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsgangs
entstehenden Beförderungskosten, soweit diese nicht durch Zuschüsse Dritter gefördert werden. Kosten für
die Fahrkarte können berücksichtigt werden, wenn die nächstgelegene Schule auf Grund der Entfernung nur
mit öffentlichen Verkehrsmitteln, also weder zu Fuß noch mit dem Rad erreicht werden kann.
Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und C. eintragen und die Anlage „Schülerbeförderung“ vorlegen.
Ergänzende angemessene Lernförderung
Ein Bedarf kann nur berücksichtigt werden, wenn eine notwendige Lernförderung nicht bereits im Rahmen der
Kinder- und Jugendhilfe über das Jugendamt aufgrund besonderer Fallgestaltungen (z. B. gesundheitliche
Gründe) erfolgt und eine Bestätigung der Schule über den zusätzlichen Lernförderbedarf vorliegt. Die
Leistungsschwäche darf nicht auf unentschuldigte Fehltage oder anhaltendes Fehlverhalten zurückzuführen
sein.
Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und D. eintragen und die Anlage „Lernförderung“ vorlegen.
3
1_1_Antrag_Leistungen für Bildung und Teilhabe_Pro Arbeit_Gesamt
Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung
Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen, dass die Schülerin/der Schüler regelmäßig am gemeinschaftlichen
Mittagessen teilnimmt. Für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen, reichen Sie bitte ein Schreiben
der Einrichtung als Nachweis ein, aus dem die Kosten für das gemeinschaftliche Mittagessen hervorgehen.
Die Angaben zu den Kosten und der durchschnittlichen Inanspruchnahme sind erforderlich, um den Bedarf
korrekt zu ermitteln.
Bitte beachten Sie: Pro Tag der Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen ist ein Eigenanteil in Höhe
von 1,00 Euro selbst zu erbringen (Kosten der Haushaltsersparnis)
Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und Punkt E. eintragen.
Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Die Leistung kann nach Wunsch eingesetzt werden für:
o Mitgliedsbeiträge aus den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (z. B. Fußballverein),
o Unterricht in künstlerischen Fächern (z. B. Musikunterricht),
o Angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung (z. B. geführte Museumsbesuche),
o die Teilnahme an Freizeiten (z. B. Pfadfinder, Theaterfreizeit).
Bitte ergänzende Angaben unter Punkt F. eintragen und die Anlage „Teilhabe am sozialen und kulturellen
Leben“ vorlegen.
Weiteres entnehmen Sie bitte den einzelnen Flyern zu den Leistungen für Bildung und Teilhabe.
§ 28 SGB II
Bedarfe für Bildung und Teilhabe
(1) Bedarfe für Bildung und Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft werden bei Kindern,
Jugendlichen und jungen Erwachsenen neben dem Regelbedarf nach Maßgabe der Absätze 2 bis 7 gesondert
berücksichtigt.
Bedarfe für Bildung werden nur bei Personen berücksichtigt, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, eine
allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen und keine Ausbildungsvergütung erhalten (Schülerinnen und Schüler).
(2) Bei Schülerinnen und Schülern werden die tatsächlichen Aufwendungen anerkannt für
1. Schulausflüge und
2. mehrtägige Klassenfahrten im Rahmen der schulrechtlichen Bestimmungen.
Für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen, gilt Satz 1 entsprechend.
(3) Für die Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf werden bei Schülerinnen und Schülern 70 Euro zum 1. August und
30 Euro zum 1. Februar eines jeden Jahres berücksichtigt.
(4) Bei Schülerinnen und Schülern, die für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsgangs auf
Schülerbeförderung angewiesen sind, werden die dafür erforderlichen tatsächlichen Aufwendungen berücksichtigt, soweit
sie nicht von Dritten übernommen werden und es der leistungsberechtigten Person nicht zugemutet werden kann, die
Aufwendungen aus dem Regelbedarf zu bestreiten.
(5) Bei Schülerinnen und Schüler wird eine schulische Angebote ergänzende angemessene Lernförderung berücksichtigt,
soweit diese geeignet und zusätzlich erforderlich ist, um die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten
wesentlichen Lernziele zu erreichen.
(6) Bei Teilnahme an einer gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung werden die entstehenden Mehraufwendungen
berücksichtigt für
1. Schülerinnen und Schüler und
2. Kinder, die eine Tageseinrichtung besuchen oder für die Kindertagespflege geleistet wird.
Für Schülerinnen und Schüler gilt dies unter der Voraussetzung, dass die Mittagsverpflegung in schulischer
Verantwortung angeboten wird. In den Fällen des Satzes 2 ist für die Ermittlung des monatlichen Bedarfs die Anzahl der
Schultage in dem Land zu Grunde zu legen, in dem der Schulbesuch stattfindet.
(7) Bei Leistungsberechtigten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres wird ein Bedarf zur Teilhabe am sozialen und
kulturellen Leben in der Gemeinschaft in Höhe von insgesamt 10 Euro monatlich berücksichtigt für
1. Mitgliedsbeiträge in den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit,
2. Unterricht in künstlerischen Fächern (zum Beispiel Musikunterricht) und vergleichbare angeleitete Aktivitäten der
kulturellen Bildung und
3. die Teilnahme an Freizeiten.
4
1_1_Antrag_Leistungen für Bildung und Teilhabe_Pro Arbeit_Gesamt
ProArbeit - Kreis Offenbach - AöR
Werner-Hilpert-Straße 1
63128 Dietzenbach
Fax 06074 – 8180 8930
Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für eintägige Ausflüge und mehrtägige
Klassenfahrten / Kinderfreizeiten
im Rahmen des § 28 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB II
Ich/Wir beziehen folgende Leistungen:
SGB II
Wohngeld
Kinderzuschlag
Name, Vorname:
SGB XII
Asyl
Aktenzeichen:
(der Antragstellerin/des Antragstellers)
Name, Vorname des Kindes / des Schülers / der Schülerin:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Schule / Kindertageseinrichtung:
Klasse:
Zeitraum der Klassenfahrt / des Ausfluges
(vom – bis / am):
Kosten pro Teilnehmer
(ohne Taschengeld):
Fahrtziel:
Als Erziehungsberechtigte/r, Schüler/in stelle ich einen Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu der
geplanten mehrtägigen Klassenfahrt /zu dem geplanten Ausflug.
_________________________
Datum
__________________________________________________
Unterschrift
(bei Kindern/Schülern unter 18 Jahren des gesetzlichen Vertreters)
Bitte nachfolgenden Hinweis beachten und die Bestätigung (Blatt 2 des Antrages) von der Schule / der
Kindertageseinrichtung ausfüllen lassen.
Hinweis:
Nicht vollständig ausgefüllte Anträge können nicht bearbeitet werden. Dies kann zu Verzögerungen oder zur
Ablehnung des Antrages führen.
2_Antrag_Klassenfahrt_Pro Arbeit_01 01 11
1
(von der Schule/der Kindertageseinrichtung auszufüllen)
Geburtsdatum:
Name des Kindes / Schülers / der Schülerin:
Bestätigung der Schule / der Kindertageseinrichtung
Angaben zur mehrtägigen Klassenfahrt / zum eintägigen Ausflug:
eintägiger Ausflug
am/vom
mehrtägige Klassenfahrt / Kinderfreizeit
bis
Abschlussfahrt
nach
Kosten des Ausfluges / der Fahrt je Kind / je Schüler / je Schülerin
EUR.
Der Schulträger/Förderverein übernimmt einen Betrag in Höhe von
EUR.
Der Teilnehmerbetrag soll unter Angabe des Verwendungszweckes
in voller Höhe bis spätestens zum
bzw. in Teilbeträgen (Betrag und Fälligkeit)
auf folgendes Konto eingezahlt werden:
Kreditinstitut:
Bankleitzahl:
Kontonummer:
Kontoinhaber:
(des Schulkontos / des Klassenkontos / des Gruppenkontos)
NUR für eintägige Ausflüge, soweit keine Überweisung möglich:
Barzahlung vereinbart / erforderlich:
Barzahlung an:
ja
nein
Bitte geeigneten Nachweis, z.B. das Informationsschreiben oder den Elternbrief beifügen.
Personenbezogene Daten werden zur Bearbeitung und Durchführung von Überweisungen in einer Anlage zur
automatisierten Datenverarbeitung gespeichert. Zur Durchführung der Überweisungen werden die notwendigen
Daten an Dritte weitergegeben.
Datum:
Unterschrift und Stempel der Schule / der Kindertageseinrichtung
Name und Anschrift der Schule / der Kindertageseinrichtung :
2_Antrag_Klassenfahrt_Pro Arbeit_01 01 11
2
Pro Arbeit – Kreis Offenbach – (AöR)
Werner-Hilpert-Straße 1
63128 Dietzenbach
Fax 06074 – 8180 8930
Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Schülerbeförderung
im Rahmen des § 28 Abs. 4 SGB II
Ich/Wir beziehen folgende Leistungen:
SGB II
Wohngeld
Kinderzuschlag
Name, Vorname:
SGB XII
Asyl
Aktenzeichen:
(der Antragstellerin/des Antragstellers)
Name, Vorname des Schülers / der Schülerin:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Schule:
Klasse:
Als Erziehungsberechtigte/r, Schüler/in beantrage ich die Übernahme der Fahrtkosten, die beim
Besuch der nächstgelegenen Schule mit öffentlichen Verkehrsmitteln für die Strecke von meinem
Wohnort zur Schule entstehen.
Die Entfernung meines Wohnortes zur Schule beträgt
Datum
km (einfache Wegstrecke).
Unterschrift
(bei Schülern unter 18 Jahren des gesetzlichen Vertreters)
Bestätigung des städtischen Verkehrsbetriebes / RMV
Die Kosten für das Jahresticket für die oben genannte Strecke betragen
EUR und
entsprechen dem kostengünstigsten Tarif.
Ein Monatsticket für diese Strecke kostet
Datum
4_Antrag_Schülerbeförderung_Pro Arbeit
EUR.
Stempel und Unterschrift des städtischen Verkehrsbetriebes/RMV
Pro Arbeit - Kreis Offenbach - AöR
Werner-Hilpert-Straße 1
63128 Dietzenbach
Fax 06074 – 8180 8930
Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Lernförderung
im Rahmen des § 28 Abs. 5 SGB II
Ich/Wir beziehen folgende Leistungen:
SGB II
Wohngeld
Kinderzuschlag
Name, Vorname:
SGB XII
Asyl
Aktenzeichen:
(der Antragstellerin/des Antragstellers)
Name, Vorname des Schülers / der Schülerin:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Schule:
Klasse:
Unterrichtsfach:
Unterrichtsfach:
Zur Beachtung:
Für das Erreichen einer besseren Schulartenempfehlung kann durch den Grundsicherungsträger keine
außerschulische Lernförderung gewährt werden.
Als Erziehungsberechtigte/r, Schüler/in stelle ich einen Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu der
oben angegebenen angemessenen Lernförderung.
________________________
Datum
__________________________________________________
Unterschrift
(bei Schülern unter 18 Jahren, des gesetzlichen Vertreters)
Bitte nachfolgende Hinweise beachten und die Bestätigung (siehe Blatt 2 des Antrages) von der Schule ausgefüllt
dem Antrag beifügen!
Hinweise:
Nicht vollständig ausgefüllte Anträge können nicht bearbeitet werden. Dies kann zu Verzögerungen
oder zur Ablehnung des Antrages führen. Personenbezogene Daten werden zur Bearbeitung des
Antrages und zur Durchführung von Überweisungen in einer Anlage zur automatisierten
Datenverarbeitung gespeichert. Zur Durchführung der Überweisungen werden die notwendigen Daten
an Dritte weitergegeben.
5_Antrag_Lernförderung_Pro Arbeit_01 01 11
1
Name des Schülers / der Schülerin:
Geburtsdatum:
Bestätigung der Schule
Wir bestätigen, dass der oben genannte Schüler / die oben genannte Schülerin derzeit die
Klassenstufe
besucht und das Erreichen des Klassenziels gefährdet ist. Eine Verbesserung kann derzeit nur mit
Hilfe einer
ergänzenden, außerschulischen Lernförderung im Unterrichtsfach / in den Unterrichtsfächern
erzielt werden.
Nach Einschätzung der Schule / des Fachlehrers / der Fachlehrerin können mittels gezielter
Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Lernförderung
Lernförderung
die bestehenden Defizite aller Voraussicht nach in einem Förderzeitraum von
in einem Umfang von insgesamt
Stunden
beseitigt und die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten wesentlichen Lernziele und
somit eine Versetzung erreicht werden.
Bestehen zur Erreichung dieses Ziels für den oben genannten Schüler / die oben genannte Schülerin
geeignete kostenfreie von der Schule und/oder schulnahen Trägern (z.B. Fördervereinen) organisierte
Förderangebote?
nein
ja (bitte unten eintragen)
Schulischer Förderunterricht / Fach:
Träger:
Anschrift:
Name des Ansprechpartners/der Ansprechpartnerin für Rückfragen:
Telefon:
Sind besondere Anforderungen an die Art der Nachhilfe oder die Qualifikation des Nachhilfelehrers /
Nachhilfelehrerin zu stellen?
Zur Beachtung:
Für das Erreichen einer besseren Schulartenempfehlung kann durch den Grundsicherungsträger keine
außerschulische Lernförderung gewährt werden.
Datum
Unterschrift des/der Fachlehrers/Fachlehrerin
der des Klassenlehrers/der Klassenlehrerin
5_Antrag_Lernförderung_Pro Arbeit_01 01 11
Stempel der Schule
2
ProArbeit - Kreis Offenbach – (AöR)
Werner-Hilpert-Straße 1
63128 Dietzenbach
Fax 06074 8180 8930
Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur
Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
im Rahmen des § 28 Abs. 7 SGB II
Ich/Wir beziehen folgende Leistungen:
SGB II
Wohngeld
Kinderzuschlag
Name, Vorname:
SGB XII
Asyl
Aktenzeichen:
(der Antragstellerin/des Antragstellers)
Name, Vorname des Kindes / des Jugendlichen / der Jugendlichen:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Verein, Schule, Leistungsanbieter (z.B. Sportverein, Musikschule etc.):
Aktivität:
Zur Beachtung § 28 Abs. 7 SGB II:
Bei Leistungsberechtigten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres wird ein Bedarf zur Teilhabe am sozialen und
kulturellen Leben in der Gemeinschaft in Höhe von insgesamt 10 Euro monatlich berücksichtigt für
1. Mitgliedsbeiträge in den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit,
2. Unterricht in künstlerischen Fächern (zum Beispiel Musikunterricht) und vergleichbare
angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung und
3. die Teilnahme an Freizeiten.
Als Erziehungsberechtigte/r des oben genannten Kindes / Jugendlichen stelle ich einen Antrag auf
Gewährung eines Zuschusses zu den oben angegebenen Teilhabekosten (z.B. Vereins- bzw.
Mitgliedsbeitrag)
_________________________
Datum
__________________________________________________
Unterschrift
Bitte den nachfolgenden Hinweis beachten und die Bestätigung (siehe Blatt 2 des Antrages)
vom Verein /von der Schule ausgefüllt dem Antrag beifügen!
Hinweis:
Nicht vollständig ausgefüllte Anträge können nicht bearbeitet werden. Dies kann zu Verzögerungen
oder zur Ablehnung des Antrages führen.
1
7_Antrag Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben_Pro Arbeit_01 01 11
(vom Verein, von der Schule auszufüllen)
Name, Vorname des Kindes / des/der Jugendlichen:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Bestätigung des Leistungsanbieters / des Vereins / der Schule
Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Wir bestätigen, dass das oben genannte Kind/ der/die oben genannte Jugendliche an dem
Sport- / Kulturangebot
teilnimmt, bzw.
den Unterricht im Bereich
besucht, bzw.
sich zur Teilnahme an der Jugendfreizeit
in unserer Einrichtung angemeldet hat.
Die Kosten für die Aktivität / Vereinsmitgliedschaft betragen
pro Kalendermonat
pro Quartal
pro Halbjahr
EUR
pro Jahr.
Name des Leistungsanbieters / des Vereins / der Schule:
Anschrift:
Kontoverbindung:
Kreditinstitut:
Bankleitzahl:
Kontonummer:
Wir bestätigen die Richtigkeit der oben gemachten Angaben und akzeptieren die
veröffentlichte Rahmenvereinbarung.
Datum
Unterschrift und Stempel
2
7_Antrag Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben_Pro Arbeit_01 01 11