Anmeldeformular - Tierfutternothilfe

Tierfutternothilfe - Augsburg e.V.
Anmeldeformular
Tierhalter:
Nachname:____________________________
Vorname:____________________________ ___
Straße:________________________________
PLZ / Wohnort:_______________________ ___
Telefon:_______________________________
Handy:__________________________________
Fax:___________________________________
E-Mail:__________________________________
Geburtsdatum:_________________________
aktuelles Monatseinkommen:_________Euro
Bitte ankreuzen :
O ALG II
O arbeitslos
O obdachlos
O Nachweis Impfpass O Heimtierausweis
O Rentner mit geringer Rente
O letzte Rechnung vom Tierarzt
Tier 1:
Name:__________________________________________________________________________
Tierart:____________________________________Rasse:________________________________
Steuernummer (Hund)______________________Farbe:________________________________
Geburtsdatum:___________________________________________________________________
Geschlecht:
O männlich / O männlich kastriert // O weiblich / O weiblich kastriert
Tier 2:
Name:__________________________________________________________________________
Tierart:____________________________________Rasse:________________________________
Steuernummer (Hund)______________________Farbe:________________________________
Geburtsdatum:___________________________________________________________________
Geschlecht:
O männlich / O männlich kastriert // O weiblich / O weiblich kastriert
Tier 3:
Name:__________________________________________________________________________
Tierart:____________________________________Rasse:________________________________
Steuernummer (Hund)______________________Farbe:________________________________
Geburtsdatum:___________________________________________________________________
Geschlecht:
O männlich / O männlich kastriert // O weiblich / O weiblich kastriert
Augsburg,_______________
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Unterschrift des Tierhalters
Bitte füllen Sie dieses Antragsformular wahrheitsgemäß und vollständig aus!
Nur so können wir Ihnen und Ihrem Tier helfen.
Bitte geben Sie dieses Formular beim ersten Besuch ausgefüllt an der Ausgabestelle persönlich
mit Ihrem aktuellen ALG II Bescheid, Arbeitslosen- oder Rentenbescheid sowie den
Impf- oder Heimtierpass und Personalausweis ab.
Nur mit dem Nachweis können wir Ihnen Futter oder Sachspenden aushändigen!
Wir bedanken uns für Ihr Verständnis!
Tierfutternothilfe-Augsburg e.V. Lauterlech 38 in 86152 Augsburg