lesões do ligamento cruzado posterior

LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR www.cesarmar)ns.com.br INCIDÊNCIA
- 5-10% (Harner, 1997)
-  Freq. não diagnosticada ( Shelbourne, 1997)
-  + de 90% são associadas a outros lig.
-  Lesões LCM
afastar LCP roto
FUNÇOES
•  Primário na translação posterior da tíbia
•  Secundário no varo / valgo
•  Secundário na rotação externa
JOELHO LCP DEFICIENTE
- ↑compressão compart. medial
- ↑ compressão patelofemoral
(deve-se aumentar força para o quadríceps extender
o joelho)
MECANISMOS DA LESÃO
Passivo – força gerada externamente
Ativo – força gerada internamente
Combinado – mais freq. componente passivo
Cont.
1.  Hiperflexão
- mais comum no esporte
- geralmente o joelho não luxa
Fatores: . tensão aumentada da porção anterior
mais larga
. impingement do LCP entre tíbia post. e
teto do intercôndilo
Cont.
Hiperflexão (causa mais comum para as isoladas)
- pode ter trauma pré-tibial
- sempre na sua substância intermediária
2. Trauma pré-tibial ( deslocamento post. da tíbia
proximal) acidente automobilístico
a) joelho fletido (lesão do “painel do carro”)
- mais freq. lesão próxima da inserção
tibial
Trauma anterior joelho
com pé em flexão plantar
b) joelho extendido
- feixe póstero-medial do LCP é
estressado
- desinserção proximal ( femoral)
3. Hiperextensão ( varo ou valgo com força
rotacional (joelho extendido)
- desinserção proximal
- pode progredir para luxação ou
comprometimento vascular, etc.
HISTÓRIA NATURAL
-isolados: resultados melhores
-combinados: resultados pobres
OA medial e patelofemoral
(efeitos da cirurgia ?)
-depende da demanda esportiva-
Dejour et al. (1988)
- estudo longo prazo
- follow-up 15 anos
- diminui a estabilidade e dor piora com tempo
- LCP isolado: OA estabelecida e sintomática
não comum antes de 25 anos
- tto. cirúrgico justificado jovens
Clancy et al. (1983)
- no ato operat.:
- 71% alterações moderadas a severas em 2
4 anos entre a lesão e a cirurgia.
- 90% alterações em 4 ou mais anos
Skyar, Warren et al. (1993)
- contato da pressão articular em cadáveres
- carga patelofemoral e quadriciptal
significativamente elevadas após secção LCP
- resultados coincidem com achados clínicos
nas lesões
Mac Donald et al. (1993)
- modelo em joelho estático
- estimulou cargas fisiológicas e det. força de
contato articular antes e depois da secção LCP
- aumento na força compart. medial e
correlaciona com achados clínicos
Geissler et al., AJSM, 1993.
- 33 joelhos agudos e 55 crônicos
- 4X maior lesões condrais
- 2X maior lesões meniscais em crônicos
EXAME DO JOELHO
-Exame físico
-RX - avulsão óssea, queda post. tíbia
-RM
OA - Cintilografia óssea
- RX
EXAME DO JOELHO
Importante: Cicatrizes de traumas prévios, principalmente pré-tibiais
Rx: stress gaveta posterior e
anterior
RX posteriorizando a tíbia
RX anteriorizando a tíbia
EXAME FÍSICO
Testes específicos
Geral - traumas associados
- exame neuro-vascular
- integridade da pele
- lesões combinadas
Hematoma extenso
EXAME FÍSICO
-Step off ( degrau)
-Gaveta posterior
-Bocejos medial e lateral
-RE passiva da perna em 30º e 90º
- canto PL restritor 1º RE tíbia 30º e 90º
- LCP restritor 2º RE em 90º
-”Dial test” realizado em dec dorsal 30º e
90º
Exame Físico / Classificação
Step off ( degrau)
Normal
Grau I: 0-5 mm
Grau II: 5-10 mm Grau III: 10 mm
Resultado do step off
•  LCP isolado grau I – até 5mm
•  LCP isolado grau II – 5-10 mm
- LCP isolado grau III – acima de 10 mm
- LCP combinado (LCA, CPL, CPM)
Rotação Externa Passiva
avalia associação com canto póstero-lateral
Diferença acima de 10°: tratar cir. o canto
Gaveta Posterior
Gaveta Posterior / Anterior
Gaveta Posterior / Anterior
Valgo
CUIDADO!!
teste de lachman ?
Lachman posterior !!
“Dial Test”
LESÕES ISOLADAS
- Queda posterior tíbia < 10mm
- Queda posterior tíbia que diminui com RI
- Bocejo lateral negativo
LESÕES COMBINADAS
- RE passiva tíbia em 30º (LCP/PL)
- Queda post. de 20-25 mm
- Varo / rot. anormal em 30º flexão
- Recurvatum/RE positivo
LESÕES COMBINADAS
Varo acentado
Teste do recurvatum-rotação externa
LESÕES COMBINADAS
Luxação do Joelho
com revascularização
Valgo acentuado
TRATAMENTO
LESÕES AGUDAS
LESÕES CRÔNICAS
LESÕES ISOLADAS
LESÕES COMBINADAS
Armadilhas no percurso
TRATAMENTO
LESÕES AGUDAS ISOLADAS
•  Lesões por avulsão
•  Isoladas Grau I e II
imob. em extensão (4-6 sem)
reab. agressiva quadríceps
LESÕES AGUDAS “ISOLADAS”
•  Isoladas Grau III
•  Imob. em extensão
4-6 sem. Prevenir sublux. posterior
Reab. agressiva quadríceps
Se atleta jovem
cirúrgico
CUIDADO: LESÃO MULTILIGAMENTAR
LESÕES AGUDAS
(combinadas com outras estruturas)
• 
• 
• 
• 
• 
Meniscos
Cartilagem
LCP + CPL
LCP + Medial
LCP + LCA + PL + PM
Joelho luxado
Cirúrgico em máximo 2 semanas:
- reparo agudo compartimentos
- reconstrução LCA no mesmo tempo ??
LESÕES AGUDAS (combinada)
LCP + LCL + CPL
Dissecar o
n. Fibular comum
Algoritmo Lesões Agudas:
Resumo
DeLee, pág 1701, 2009.
LESÕES CRÔNICAS
•  Isoladas Grau I e II
•  Reabilitar quadríceps
•  Mudança atividade física ??
LESÕES CRÔNICAS
•  Isoladas Grau III
•  Reabilitar quadríceps
•  Mudança atividade física
•  Sintomático?? Dor e instabilidade
TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES CRÔNICAS
(combinadas)
•  LCP + LCA + CPM + CPL
•  Reconstruir estruturas lesadas
•  Osteotomia valgizante ?
Algoritmo Lesões Crônicas:
Resumo
DeLee, pág 1702, 2009.
LCA + LCP
LESÕES CRÔNICAS
•  Osteoartrose instalada
•  Osteotomia tibial valgizante
•  Não reconstruir
CONSIDERAÇÕES
- Resistência do enxerto
- Tipo de fixação
- Fácil passagem
- Morbidade sítio doador
- Disponibilidade
TIPOS DE ENXERTO
Autoenxerto
Homoenxerto
(banco)
Tendão patelar
Tendão quadriciptal*
Tendões flexores (ST-G)
Semitendíneo bilateral*
Tendão de aquiles
Tendão tibial anterior
Tendão quadriciptal
Tendão patelar
* Enxertos preferidos
Túneis Ósseos
- Túnel único no fêmur e tíbia (ântero-lateral)
- Túnel duplo no fêmur e tíbia
(feixes ântero-lateral e póstero-medial)
- Túnel duplo femoral e único tibial
- Inlay tibial (abordagem direta na tibia
posterior + túnel ósseo femoral)
X
Técnica Trans-tibial
Inlay Tibial
Em 10 Joelhos de cadáveres, feixe ântero-lateral testados com:
- carga de 134N
- flexões de 0º, 30º,60º,90º e 120º.
Resultado: Não houve diferença estatisticamente
significante para as reconstruções em termos de deslocamento.
Preparação do Tunel Tibial
Preparação do Tunel Tibial
DeLee, pág 1705, 2009.
LCP roto em joelho luxado do joelho
Perigo: lesão
artéria poplítea
Preparação do Tunel Femoral:
baseado no “footprint”
DeLee, pág 1705, 2009.
Técnica artroscópica
Enxerto
AUTÓLOGOS
• Semitendíneo + grácil
• Semitendíneo homolateral e ipsilateral
• Quadriciptal
HOMÓLOGO (BANCO)
• Patelar
ST + G
• Quadriciptal
• Aquileu
Patelar banco
Fixação em 90º de flexão,
tensionando fortemente o enxerto
Túnel tibial foot print
Reconstrução simultânea LCA e LCP
Caso Clínico
Exame Físico
RX gaveta ant - redução
RX gaveta post
RM: ruptura do LCP na substância média
Edema medular ósseo côndilo medial
Portal Póstero-Medial
Curetar Região Tibial Posterior
Brocagem do Túnel Tibial
(cuidado com o feixe vásculo-nervoso)
RX trans-op Para Avaliar Posição
Túnel Femoral
(±10 mm da cartilagem articular côndilo
medial)
Fio Cerclagem Túnel
(tração do enxerto)
Colocação do Enxerto
REABILITAÇÃO
-  Reabilitação lenta
-  6 sem. brace, apoio parcial solo e noturno
-  ADM até 70º por 6 semanas com tração
anterior da tíbia durante o ganho da ADM
-  Não cadeia aberta isquios até 8 sem.
-  Cadeia aberta para quadríceps precoce
-  Reforço quadríceps
-  CPL + LCP, CPM muletas 90 dias
COMPLICAÇÕES
-  Frouxidão posterior residual
- lesões secundárias não tratadas
- técnica inadequada
- ocorrência frequente mesmo com boa técnica
- 
- 
- 
- 
Neuropraxia fibular - torniquete
Lesão vascular broca – vasos poplíteos
TVP
Infecção
MUITO OBRIGADO
Pittsburgh - PA