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artigo original / original article
Avaliação clínica e radiológica da degeneração adjacente à
artrodese cervical anterior por hérnia de disco cervical
Clinical and radiological evaluation of degenerative process adjacent to
cervical arthrodesis in discal hernia
Evaluación clínica y radiológica de la degeneración adyacente a la
artrodesis cervical anterior por hernia del disco cervical
André Rafael Hübner1
Leandro de Freitas Spinelli2
Thiago Soares dos Santos3
Aleixo Gladki Petrenko Júnior3
Fernando Luis Vaghetti Lauda4
Resumo
Objetivo: o objetivo deste estudo foi
avaliar os pacientes com artrodese cervical por via anterior e as alterações
degenerativas nos níveis adjacentes
após o tratamento cirúrgico. Métodos:
foram avaliados 54 pacientes, com
seguimento médio de quatro anos,
por entrevista e exames radiográficos.
Foram utilizados critérios de Odom’s
para avaliação clínica. As radiografias foram realizadas nas incidências
em neutro e dinâmicas e as alterações
degenerativas mensuradas segundo a
escala de Kellgren e pela espondilolistese. A análise estatística dos dados
foi feita com o programa SPSS para
Windows v.14, utilizando-se o teste de
Mann-Whitney, com significância estatística quando p<0,05. Resultados:
de acordo com os critérios de Odom’s,
96,3% dos pacientes apresentaram es-
ABSTRACT
Objectives: this work evaluates patients
with cervical arthrodesis performed by
anterior approach and the degenerative
modifications on adjacent levels after
surgical treatment. Methods: fifty-four
patients were investigated with a mean
follow-up of 50 months by clinical and
radiological exams. Odom’s criteria was
used for clinical evaluation. Radiographs
in neutral, and dynamic series were
made, and degenerative modifications
were measured for spondilystesis and
Kellgren scale. Statistical analysis was
provided by means of SPSS for Windows
v.14, with Mann-Whitney test. Results:
according to Odom’s criteria 96.3%
patients presented excellent scores (36
patients) and good scores (16 patients). It
was observed degenerative modifications
on superior adjacent level in 14.8%
of the cases andon the inferior level in
RESUMEN
Objetivo: el objetivo de este estudio fue
evaluar los pacientes con artrodesis cervical por la vía anterior y las alteraciones
degenerativas en los niveles adyacentes
después de lo tratamiento quirúrgico.
Métodos: fueran evaluados 54 pacientes
con un seguimiento medio de 50 meses
a través de una entrevista y exámenes
radiográficos. Se utilizo los criterios de
Odom’s para la evaluación clínica. Las
radiografías fueron realizadas en las
incidencias en neutro y dinámicas y las
alteraciones degenerativas mensuradas
segundo la Escala de Kellgren y por la
espondilolistese. El analice estadístico
de los datos fue hecha atraves del programa SPSS para Windows v.14, con
testes de Mann-Whitney. Resultados:
de acuerdo con los criterios de Odom’s,
96,3% de los pacientes presentaron resultado excelente (36 pacientes) y bueno
Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT – Passo Fundo (RS), Brasil.
Preceptor do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT – Passo Fundo (RS), Brasil.
Residente (R3) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia- IOT – Passo Fundo (RS), Brasil.
Médico do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia -IOT – Passo Fundo (RS), Brasil.
3
Médico do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT – Passo Fundo (RS), Brasil.
4
Preceptor do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT – Passo Fundo (RS), Brasil.
1
2
3
Recebido: 28/05/2008
Aprovado: 02/09/08
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(4):324-329
Avaliação clínica e radiológica da degeneração adjacente à artrodese cervical anterior por hérnia de disco cervical
325
core excelente (36 pacientes) e bom
(16 pacientes). Foram observadas alterações degenerativas no nível adjacente superior em 14,8% casos e no
nível adjacente inferior em 3,7% casos.
Porém, nenhum caso necessitou de cirurgia adicional. A espondilolistese
ocorreu em 14 casos (25,9%), porém
em nenhum caso caracterizou-se instabilidade. Conclusão: a cirurgia de discectomia e artrodese cervical por via
anterior proporciona melhora clínica
em mais de 90% dos casos. Apesar das
alterações degenerativas que ocorrem,
permanece como “padrão-ouro” para o
tratamento das doenças degenerativas
cervicais.
3.7% cases, but no additional surgery
was needed. Spondilolystesis occurred
in 14 cases (25.9%), but no case was
characterized as having instability.
Conclusion: discectomy and cervical
arthrodesis by anterior approach
presented 90% of clinical good response
for the studied patients. Degenerative
modifications have occurred, but the
technique remains as the gold-standard
for degenerative cervical illness.
(16 pacientes). Fueran observadas alteraciones degenerativas en el nivel adyacente superior en 14,8% de los casos y
en el nivel adyacente inferior en 3,7% de
los casos. Todavía, ningún caso necesito
de cirugía adicional. La espondilolistese
ocurrió en 14 casos (25,9%), sin embargo en ningún caso se caracterizo inestabilidad. Conclusión: la quirúrgica de
discectomia y artrodesis cervical por la
vía anterior proporciona mejora clínica
en más de 90% de los casos. A pesar de
las alteraciones degenerativas que ocurrieran, permanece como tratamiento
ideal de las enfermedades degenerativas
cervicales.
DESCRITORES: Fusão vertebral;
Radiografia; Doenças da
coluna vertebral; Instabilidade articular; Recuperação de
função fisiológica
KEYWORDS: Fusion vertebral;
Radiography; Spine diseases;
Joint instability; Recovery of
function
DESCRIPTORES: Fusión
vertebral; Radiografía;
Enfermedades de la columna
cervical; Inestabilidad de la
articulación; Recuperación de
la función
INTRODUÇÃO
A artrodese cervical por via anterior com utilização de
enxerto autólogo foi descrita inicialmente por Smith e
Robinson em 19551-3 e, em 1958, Cloward descreveu a
técnica com instrumentação4-5. O uso dessa técnica tornou-se popular nas últimas décadas e tem demonstrado
um grande sucesso no tratamento da doença degenerativa cervical, com melhora da dor cervical e radicular e
do quadro neurológico5-9. Alguns estudos mostram que a
cirurgia de artrodese altera as condições biomecânicas
dos segmentos adjacentes, aumentando o risco de degeneração nesses níveis6,10. Entretanto, não está claro se essas
alterações são devidas à fusão ou se fazem parte da evolução
natural da degeneração da coluna vertebral11-14. Na tentativa
de impedir a hipermobilidade e o aumento da pressão intradiscal dos níveis adjacentes causada pela fusão, a artroplastia cervical vem sendo utilizada com a finalidade de
preservar as condições biomecânicas dos segmentos15.
Porém, a técnica de discectomia e artrodese por via anterior permanece como “padrão-ouro” para o tratamento
das doenças degenerativas cervicais7,16.
O objetivo deste estudo foi avaliar os pacientes com
artrodese cervical anterior e as alterações degenerativas
nos níveis adjacentes após o tratamento cirúrgico.
MÉTODOS
Entre março de 2000 e junho de 2007, foram realizadas
161 cirurgias de fusão cervical anterior pelo serviço de
coluna do IOT-Passo Fundo RS e Hospital São Vicente
de Paulo, procedimento executado por dois cirurgiões
experientes. A análise dos pacientes foi realizada por cirurgiões independentes. Foram utilizados como critérios
de exclusão pacientes com um seguimento inferior a 24
meses, lesões traumáticas, lesões tumorais, artrodese com
mais de dois níveis, estenoses e doenças reumatológicas.
Foram selecionados 64 pacientes, compareceram 54, todos tratados devido à hérnia de disco cervical. Foi realizada a mesma técnica cirúrgica em todos os pacientes,
com abordagem anterior de Smith & Robinson, seguida
de descompressão e artrodese cervical com enxerto tricortical de crista ilíaca e fixação com placa e parafuso.
Analisaram-se os prontuários médicos e os pacientes foram submetidos a uma reavaliação clínica e radiológica.
A entrevista realizada seguiu protocolo no qual a dor foi
graduada segundo a escala visual analógica (EVA) e a
melhora clínica por meio de critérios de Odom’s (1: excelente; 2: bom; 3: regular; 4: ruim). Foi realizado exame
neurológico e a avaliação funcional foi feita medindose a mobilidade em flexo-extensão (0°-130°), rotações
(0°-80°) e inclinações (0°-45°). O diagnóstico de doença adjacente foi baseado na presença de retorno da dor
radicular ou sintomas de mielopatia referente aos níveis
em pelo menos duas visitas consecutivas6,17-18. O estudo
foi complementado com imagens radiológicas em antero-posterior e perfil neutro, além de incidências dinâmicas em flexão e extensão. Solicitamos ao paciente uma
postura natural nas incidências estáticas e máxima flexão
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Hübner AR, Spinelli LF, Santos TS, Petrenko Júnior AG, Lauda FLV
326
e extensão orientados por ilustração e supervisão de um
cirurgião. Todos os exames foram realizados com mesmo
equipamento (Siemens Multix-B 380V) e com a mesma
técnica (paciente em ortostatismo distante um metro do
aparelho). Dois cirurgiões independentes analisaram as
radiografias levando em consideração os seguintes aspectos: fusão; alinhamento em todas as incidências; amplitude de movimento entre a flexão e extensão; e antero e
retrolistese dos níveis adjacentes a artrodese.
A avaliação foi iniciada pelo perfil neutro, medindose a lordose cervical com uma linha perpendicular ao platô inferior de C2 e ao platô superior de C7. Essa mesma
medida foi realizada em flexão e extensão para obter o
arco de movimento (Figura 1).
Nas três incidências foi mensurada a distância entre
A
B
A
B
TABELA 1 - Escala modificada de Kellgren para
0
1
2
3
4
Kellgren et al., 196320
C
Figura 1
Radiografias na incidência
em perfil neutro e dinâmico:
(A) radiografia em extensão
com 45º de angulação; (B)
radiografia em posição neutra
com 34º de angulação;
(C) radiografia em flexão
com 10º de angulação.
Radiografias em neutro
mostrando alinhamento
cervical e as incidências
dinâmicas mostrando arco de
movimento 35º
C
Figura 2
Radiografias em extensão
(A), neutro (B) e flexão (C)
mostram retrolistese de 2mm
nas incidências em neutro e
extensão
RESULTADOS
De acordo com os critérios de exclusão, foram
selecionados 64 pacientes e, destes, participaram
Alterações radiográficas
do estudo 54 pacientes, 28 do sexo masculino
Sem alterações radiográficas
(51,9%) e 26 do sexo feminino (48,1%). A idade
Osteofito anterior
variou de 29 a 71 anos com uma média de 53
Osteofito anterior, possível estenose, esclerose leve platôs anos (desvio padrão +/- 10,2). O seguimento de
acompanhamento foi de 24 meses até 101 meses
Osteofitos moderados, estenose, esclerose platôs
com uma média de 50,4 meses (desvio padrão +/Osteofitos múltiplos, estenose severa, esclerose 24,7). Em 34 casos foi realizada cirurgia em um
severa platôs
nível (63,0%) e dois níveis em 20 casos (37,0%).
Foram operados 74 níveis e divididos: 40 C5/C6
doença degenerativa
Escore Kellgren
cortical póstero-inferior da vértebra superior à cortical
póstero-superior da vertebral inferior dos níveis adjacentes a artrodese. Uma listese maior que 2mm no neutro ou
uma mudança maior que 2mm nas dinâmicas definimos
como instabilidade19 (Figura 2).
A degeneração nos níveis adjacentes, pré e pós-cirurgia, foram classificadas pela escala modificada de Kellgren para doença degenerativa (Tabela 1). Esta escala é
baseada sob ordem gradual e classifica a severidade da
degeneração discal de ausente a severa na radiografia em
perfil neutra19-20.
A análise estatística dos dados foi feita com o programa SPSS para Windows v.14. A significância foi considerada quando p<0,05, utilizando-se o teste de MannWhitney21,22.
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Avaliação clínica e radiológica da degeneração adjacente à artrodese cervical anterior por hérnia de disco cervical
(54,1%), 20 C6/C7 (27,0%), 12 C4/C5 (16,2%) e dois
C3/C4 (2,7%).
O resultado clínico foi avaliado conforme a dor e o
exame neurológico, ambos pré e pós-operatório. O tempo médio de duração dos sintomas até a cirurgia foi de
8,7 meses. O pré-operatório registrou uma EVA média
de 84,4, oscilando de 0 a 100, sendo que os pacientes
sem dor foram submetidos à cirurgia devido ao déficit
neurológico. No pós-operatório, foi registrada uma EVA
média de 9,6, variando 0 a 30. Ao exame neurológico
pré-operatório 70,4% (38 casos) dos pacientes apresentavam algum grau de déficit neurológico e em 29,6% (16
casos) o exame foi normal. Após a cirurgia 92,6% (50
casos) dos pacientes apresentaram um exame normal e
7,4% (4 casos) mantiveram algum déficit, ou seja, houve
recuperação neurológica em 89,5% (34 casos) dos pacientes. Os critérios de Odom’s para a melhora dos sintomas (1: excelente; 2: bom; 3: regular; 4: ruim) aplicados após o seguimento classificou 66,7% excelente (36
casos), 29,6% bom (16 casos), 3,7% regular (dois casos)
e nenhum como ruim, mostrando 96,3% (52 casos) entre
excelente e bom. Em relação à mensuração da mobilidade funcional e radiológica no pós-operatório, observa-se
que a flexo extensão variou de 90 a 130°, com média de
117° (desvio padrão +/- 15), as rotações variaram de 45
a 80°, com média de 69° (desvio padrão +/- 10) e as inclinações variaram de 20 a 45 graus, com média de 34°
(desvio padrão +/- 9). Na avaliação dos exames radiográficos em flexão e extensão encontramos um arco de
movimento médio de 46° variando de 13 a 80° nos pacientes operados em um nível e 33°, variando de 10 a 60
graus, nos pacientes operados em dois níveis. De acordo
com a análise estatística, quando se avalia o número de
níveis operados em relação à mobilidade e arco de movimento nas radiografias, tem-se que não há significância
estatística nas rotações e flexo-extensão (p>0,05), mas
há quando se avaliam as inclinações (p=0,009) e o arco
de movimento na radiografia (p=0,008).
Nas radiografias em neutro, foram avaliados o alinhamento cervical e as mudanças degenerativas (pré e
pós-operatórias). Em todos os casos o alinhamento estava dentro dos parâmetros de normalidade, mantendo a
lordose cervical. Com relação às alterações degenerativas graduadas segundo a escala modificada de Kellgren,
observou-se exames pré e pós-operatórios e foram analisados os níveis adjacente superior e inferior (Tabelas 2
e 3). Comparando os resultados pré-operatórios com os
pós-operatórios observamos um aumento de 14,8% das
alterações degenerativas no nível superior e de 3,7% no
nível inferior. Em relação aos níveis de artrodese comparados aos níveis de degeneração medidos pela escala
de Kellgren, observou-se que não há diferença estatisticamente significativa quando se avaliam um ou dois
níveis (p>0,05). Quando avaliada pela escala de Kellgren a degeneração pré e pós-operatória, observa-se que
há uma diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
para doença degenerativa nos níveis adjacentes.
327
A medida da listese vertebral, conforme já descrita,
foi realizada nas incidências em perfil neutra e dinâmica.
Dois casos (3,7%), em posição neutra, apresentaram um
deslocamento posterior no nível adjacente superior (C6/
C7). Nas radiografias dinâmicas encontramos 14 casos
(25,9%) de espondilolistese (Tabela 4). Na incidência
neutra, 12 casos (22,2%) não eram visíveis, porém nenhum foi superior a 2mm. Todos os casos apresentaram
listese para um único nível: dez casos no nível adjacente
superior (quatro no nível C5/C6, dois no nível C4/C5,
dois no nível C3/C4 e dois C2/C3) e dois casos no nível
adjacente inferior (dois no nível C4/C5). Nos dois casos (C5/C6) em que houve aumento do deslocamento,
este não foi superior a 2mm, ou seja, ambos apresentavam uma retrolistese em posição neutra de 2mm e esta
passou a 4mm com flexo-extensão. Em nenhum dos casos foi caracterizada instabilidade segundo os critérios
pré-estabelecidos e não houve correlação com a clínica.
Não há diferença estatisticamente significativa entre os
níveis das artrodeses com relação à listese estática ou
dinâmica (p>0,05).
TABELA 2 - Escala de Kellgren pré e
pós-operatório do nível adjacente superior
Escore Kellgren
Pré – operatório Pós - operatório
0
51,9% (28 casos) 37,0% (20 casos)
1
37,8% (20 casos) 40,7% (22 casos)
2
11,1% (6 casos)
3
0
3,7% (2 casos)
4
0
0
18,5% (10 casos)
TABELA 3 - Escala de Kellgren pré e
pós-operatório do nível adjacente inferior
Escore Kellgren
Pré – operatório Pós - operatório
0
66,7% (36 casos) 63,0% (36 casos)
1
7,4% (4 casos)
11,1% (6 casos)
2
14,8% (8 casos)
14,8% (8 casos)
3
11,1% (6 casos)
11,1% (6 casos)
4
0
0
TABELA 4 - Identificação de espondilolistese
nas radiografias dinâmicas
Espondilolistese
Níveis
Superior
6 C5/C6
2 C4/C5
2 C3/C4
2 C2/C3
Inferior
2 C4/C5
Total
14
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Hübner AR, Spinelli LF, Santos TS, Petrenko Júnior AG, Lauda FLV
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DISCUSSÃO
Os resultados do tratamento operatório das doenças degenerativas da coluna cervical têm sido descritos por inúmeros autores. É consenso que a realização de discectomia
e artrodese por via anterior permanece como a principal
opção cirúrgica dessas doenças. A melhora clínica é maior
que 90% de acordo com a literatura23. Em nosso estudo,
observamos uma melhora clinica de 96,3%, segundo a Escala de Odm’s. Kolstad et al., em um estudo com seguimento de 12 meses, encontraram 70% dos pacientes nos
graus 1 e 2 da mesma escala10.
Hilibrand et al., em estudo recente, demonstraram que
há uma diminuição significativa da mobilidade em todas
as direções, dos pacientes submetidos a fusão cervical em
comparação a população normal. Quando esses autores
compararam a mobilidade em relação ao número de níveis
fusionados (1 a 4) não houve diferença significativa7. Em
nosso estudo, avaliamos a mobilidade clínica e o arco de
movimento radiológico correlacionado com o número de níveis. Houve diferença estatisticamente significativa nas inclinações e amplitude de movimento visto nas radiografias,
fato que não ocorreu com a flexo-extensão e as rotações.
Ainda não existe um consenso em relação à causa das
mudanças degenerativas nos níveis adjacentes à artrodese
cervical. Alguns estudos sugerem que as mudanças acontecem em virtude das alterações biológicas devido ao processo de envelhecimento10. Lopez-Espina et al. concluíram
que o aumento do estresse no disco e platôs vertebrais aceleram a degeneração dos segmentos adjacentes nos pacientes após a fusão e mostraram que o níveis inferiores são os
mais atingidos11-12. Utilizamos a escala modificada de Kellgren para avaliar as mudanças degenerativas e encontramos
uma diferença estatisticamente significativa na avaliação
pré-operatória em comparação a pós-operatória20. Houve
um aumento de 14,8% da degeneração do nível superior
e de 3,7% do nível inferior após um seguimento médio de
50,4 meses, contrariando o esperado segundo estudo de
Lopez-Espina et al.11. Estatisticamente, não encontramos
diferença quando comparamos a degeneração com o número de níveis. Segundo Hilibrand et al. é esperada degeneração nos níveis adjacentes em 25% dos pacientes num
período de dez anos após a cirurgia6. Bohlman et al. numa
revisão de 122 casos realizaram em nove pacientes novo
procedimento cirúrgico devido a hérnia discal ou mudan-
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do disco, mobilidade segmentar e sintomas clínicos10,24. Em
nosso estudo, apesar das alterações degenerativas que ocorreram durante o seguimento, nenhum paciente apresentou
sintomatologia que necessitasse de procedimento cirúrgico
complementar com tratamento do nível adjacente.
O critério mais utilizado para mensuração da instabilidade cervical foi descrito por White e Panjabi, porém
este se aplica melhor a pacientes com trauma. White et al.
avaliaram a mobilidade dos segmentos cervicais através
da mensuração da listese vertebral nas radiografias em
neutro e dinâmicas, e caracterizaram como instabilidade
uma listese maior que 2mm na incidência neutra e um
aumento maior que 2mm nas dinâmicas. Nesse estudo,
avaliaram 206 pacientes: 23 (11,4%) apresentavam listese nas radiografias em neutro e dois (1%) nas dinâmicas
e em seis (3%) dos 23 pacientes houve aumento da listese. No entanto, em nenhum dos 25 (12,4%) pacientes
foi caracterizada instabilidade e não ocasionou mudança
no tratamento19. Utilizamos o mesmo protocolo descrito por White et al. e encontramos listese em dois casos
(3,7%) na radiografia neutra e 12 casos (22,2%) novos
nas dinâmicas. Observamos diferença quando comparamos as incidências; entretanto, não houve instabilidade
e, da mesma forma, não influenciou a conduta. As radiografias dinâmicas, apesar de ajudarem na compreensão
das mudanças degenerativas dos discos intervertebrais,
não tiveram influência sobre a conduta terapêutica nos
pacientes. Inúmeros estudos nos ajudam a entender os
efeitos da cirurgia de artrodese cervical por via anterior
ao longo do tempo.
CONCLUSÃO
Os resultados desse estudo demonstraram que após o
seguimento médio de 50 meses da cirurgia de discectomia e de artrodese cervical por via anterior, os pacientes
apresentaram melhora clinica, mantendo ou recuperando
sua condição funcional. As alterações degenerativas nos
níveis adjacentes à fusão ocorreram em 14,8% dos casos
no nível superior e 3,7% no nível inferior. Estas alterações e a presença de listese não influenciaram a condição
clínica e, portanto, não modificou o resultado esperado do
procedimento.
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Rua Uruguai, 2050
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Passo Fundo, RS, Brasil
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COLUNA/COLUMNA. 2008;7(4):324-329
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