Diagnostik - Michael Rudnicki

07.03.2012
Diagnostik
Michael Rudnicki
Medizinische Universität Innsbruck
Univ. Klinik für Innere Medizin IV
Nephrologie und Hypertensiologie
ÖGN Wintermeeting, Fuschl, 15.-17.3.2012
MR 10/11
Themen
•
Diagnose und Prognose
– eGFR, Cystatin C, Albuminurie,
Proteinurie, Kombinationen
•
Biomarker bei CKD
– Kardiovaskulär
– Diabetische Nephropathie und andere
MR 10/11
Bestimmung der Nierenfunktion: Vergleich mit dem Goldstandard
•
Inulinclearance, 24h-Creatinin-Clearance, MDRD/CKD-EPI eGFR
•
Albuminurie, Proteinurie
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Prognose der chronischen Niereninsuffizienz:
GFR und Albuminurie
Levey et al. Kidney Int. 2011
Levey et al. Kidney Int. 2011
MR 10/11
Ist CKD EPI die Lösung?
Levey et al. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-12.
MR 10/11
Kardiovaskuläre Morbidität und eGFR: Ab einer eGFR <60
ml/min/1.73m2 ist das Risiko für ein CV Ereignis signifikant erhöht
Go et al. N Engl J Med 2004
N=1.120.295
Go et al. N Engl J Med 2004
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Peralta et al. JAMA. 2011 Apr 20;305(15):1545-52.
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Patienten und Fragestellung
Peralta et al. JAMA. 2011 Apr 20;305(15):1545-52.
•
Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) study
•
N=26.643
•
eGFR: CKD-EPI (Creatinin und Cystatin C) > 60 ml/min oder < 60 ml/min
•
Albumin-Creatinin-Ratio (ACR): > 30 mg/dl oder < 30 mg/dl
•
Hypothese: Cystatin C und ACR erlauben eine zusätzliche Risikoabschätzung
bzgl. der Progression der Niereninsuffizienz und Mortalität bei Patienten mit
und ohne CKD (definiert anhand einer Creatinin CKD-EPI eGFR).
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Patientenpopulation
Peralta et al. JAMA. 2011 Apr 20;305(15):1545-52.
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Cystatin C und ACR erhöhen den prädiktiven Wert
der CKD-EPI eGFR bzgl. Mortalität
Peralta et al. JAMA. 2011 Apr 20;305(15):1545-52.
MR 10/11
Cystatin C und ACR erhöhen den prädiktiven Wert
der CKD-EPI eGFR bzgl. ESRD
Peralta et al. JAMA. 2011 Apr 20;305(15):1545-52.
MR 10/11
Peralta et al. JAMA. 2011 Apr 20;305(15):1545-52.
•
Cystatin C und ACR erhöhen den prädiktiven Wert von Creatinin eGFR (CKDEPI) bzgl. Gesamtmortalität und ESRD
•
Verbesserung der Prädiktion des Mortalitätsrisikos um 13.3 %
•
Verbsserung der Prädiktion des ESRD Risikos um 6.4 %
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Am Heart J. 2011 Sep;162(3):548-54.
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Patienten
Am Heart J. 2011 Sep;162(3):548-54.
•
VALIANT Trial:
Valsartan, Captopril oder Kombination bei Z.n. akuten
Herzinfarkt und Herzinsuffizienz
•
Patienten: n = 14.527
•
Ausschlusskriterium: Creatinin > 2.5 mg/dl
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Baseline MDRD und CKD-EPI eGFR
Am Heart J. 2011 Sep;162(3):548-54.
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CKD-EPI sagt die Mortalität “genauer” voraus als MDRD
Am Heart J. 2011 Sep;162(3):548-54.
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Skali et al. Am Heart J. 2011 Sep;162(3):548-54.
•
In einer kardiovaskulären Hochrisikogruppe wurden mittels CKD-EPI eGFR 24
% der Patienten in ein anderes CKD-Stadium klassifiziert.
•
Höhere eGFR: Weniger CV-Endpunkte
•
Niedrigere eGFR: Mehr CV-Endpunkte
•
MDRD: Das CV-Risiko bei eGFR 75 - 90 ml/min war vergleichbar mit > 90
ml/min
•
CKD-EPI: CV-Risiko bei eGFR 75-90 ml/min war signifikant höher als > 90
ml/min
•
Konklusio: CKD-EPI bietet eine bessere CV-Risikostratifizierung als MDRD bei
CV-Hochrisikopatienten
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Gerhardt et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Nov;23(11):969-73.
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Patienten und Methodik
•
59 Patienten nach LTX (im Durchschnitt 5 Jahre)
•
44 Patienten mit Leber Zirrhose (6 Child A, 20 Child B, 18 Child C)
•
eGFR wurde nach MDRD und CKD-EPI bestimmt
•
Vergleich des jeweiligen Goldstandards mit der eGFR
– CDTPA (99mTc-diethylene triamine penta-acetic acid clearance)
– Inulin-Clearance
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Abweichung von der gemessenen GFR
Gerhardt et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Nov;23(11):969-73.
LTX
LC
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Abweichung von der gemessenen GFR
Gerhardt et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Nov;23(11):969-73.
LTX
LC
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Gerhardt et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Nov;23(11):969-73.
•
Bei Patienten mit Leberzirrhose und nach LTX überschätzt auch die CKD-EPI
eGFR verglichen mit der MDRD eGFR die „wahre“ Nierenfunktion um 10-40
ml/min
•
Limitation: Kein Vergleich mit Cystatin C, kleine Patientenpopulation
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Nauta et al. Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):733-43.
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Patienten und Fragestellung
Nauta et al. Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):733-43.
•
N=606 NTX Patienten zumindest 1 Jahr nach NTX mit funktionierendem Graft
•
24h Harn: Proteinurie, Albuminurie, KIM-1, NGAL, H-FABP
•
Follow up Zeit: Median 5.9 Jahre (2.6 - 11.4)
•
Endpunkt:
– Death-censored graft failure
– Abnahme der Nierenfunktion
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Albuminurie ist der beste Prädiktor für Graft-Versagen und Abnahme
der Nierenfunktion bei NTX Patienten
Nauta et al. Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):733-43.
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Zusammenfassung Diagnostik und Progression der CKD
•
CKD-EPI eGFR hat sich in vielen Bereichen etabliert
– Korreliert bei KHK Patienten auch besser mit der kardialen Prognose
– Ist bei LTX und LC Patienten nicht besser als MDRD eGFR
•
Biomarker Kombinationen bei CKD haben mehr Aussagekraft bzgl.
Progression der CKD und Mortalität
• Albuminurie ist bei chronischen NTX Patienten neben der Nierenfunktion
einer der wichtigsten Biomarker für die Progression des Graft Versagens
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Traditionelle Marker für CV-Ereignisse bei Patienten mit CKD
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Biomarkers that are currently used in various cardiorenal
syndromes
Maisel A S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:62-74
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Vorhersage von CV-events in CKD mittels Framingham Risiko-Score
Weiner et al. J Am Coll Cardiol 2007
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Desai et al. Am J Kidney Dis. 2011 Nov;58(5):717-28.
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NT-proBNP und Troponin T
Desai et al. Am J Kidney Dis. 2011 Nov;58(5):717-28.
N=1000 T2DM
eGFR 20-60 ml/min/1.73m 2
Hb < 11 g/dl
•
45 % der Patienten hatten ein Troponin T > 0.01 ng/ml
•
Medianer Wert für Troponin T: 0.028 ng/ml
•
Medianer Wert für NT-proBNP: 605 pg/ml
•
Bei 38 % der Patienten war NT-proBNP > 900 pg/ml
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TropT und BNP korrelieren mit dem Risiko für ESRD und Mortalität
Desai et al. Am J Kidney Dis. 2011 Nov;58(5):717-28.
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McMurray et al. Am Heart J. 2011 Oct;162(4):748-755.e3.
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TropT und BNP korrelieren mit dem Risiko für CV Ereignisse
McMurray et al. Am Heart J. 2011 Oct;162(4):748-755.e3.
TnT 0-14 ng/l
NT-proBNP 0-132 ng/l
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TropT und NT-proBNP erhöhen die Voraussagekraft für CV Ereignisse
McMurray et al. Am Heart J. 2011 Oct;162(4):748-755.e3.
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Nicht-traditionelle Marker für CV-Ereignisse bei Patienten mit CKD
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Proteinurie und CRP
McMurray et al. Am Heart J. 2011 Oct;162(4):748-755.e3.
mg/l
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Isakova et al. JAMA. 2011 Jun 15;305(23):2432-9.
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Patientenpopulation
Isakova et al. JAMA. 2011 Jun 15;305(23):2432-9.
•
Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC): CKD 2-4
•
N = 3879
•
Mediane Follow-up Zeit: 3.5 Jahre
•
Endpunkte: 410 ESRD, 266 Todesfälle
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FGF23 ist bei Patienten mit CKD signifikant mit erhöhter Mortalität
assoziiert
Isakova et al. JAMA. 2011 Jun 15;305(23):2432-9.
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Prädiktiver Wert von FGF23 in Abhängigkeit von der GFR
Isakova et al. JAMA. 2011 Jun 15;305(23):2432-9.
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Conclusio zu FGF23, Mortalität und CKD
“Models were stratified by center and adjusted for age, sex, race, ethnicity,
natural log-transformed urine albumin-to-creatinine ratio, hemoglobin, serum
albumin, systolic blood pressure, body mass index, diabetes, smoking, low density
lipoprotein, history of coronary artery disease, congestive heart failure, stroke,
and peripheral vascular disease, and use of aspirin, beta-blockers, statins, and
angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers, and
serum calcium, phosphate and natural log-transformed parathyroid hormone.”
-> FGF23 ist ein unabhängiger Prädiktor für Tod bei Patienten mit CKD
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Taylor et al. Am Heart J. 2011 May;161(5):956-62.
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Population
Taylor et al. Am Heart J. 2011 May;161(5):956-62.
•
Health Professionals Follow-up Study (HPFS)
•
N = 51.529 “gesunde” 45-75 jährige Personen
•
N = 432 kardialer Endpunkt (MI, fatales KHK-Ereignis)
•
Gemessen wurde: PTH, FGF-23, Phosphor, PTH, 25-OH-VitD
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FGF32, PTH und Phosphor sind bei gesunden Personen nicht mit
erhöhter Mortalität assoziiert
Taylor et al. Am Heart J. 2011 May;161(5):956-62.
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Zusammenfassung: Traditionelle und
nicht-traditionelle kardiovaskuläre Risikomarker bei CKD
•
NT-proBNP und Troponin T sind valide Marker für CV-Ereignisse auch bei
Patienten mit CKD
•
CRP konnte in mehreren Studien als einer der am meisten validen nichttraditionellen Risikomarker (Faktor?) für CV-Ereignisse bei Patienten mit CKD
identifiziert werden
•
FGF23 ist bei Patienten mit CKD nicht jedoch in der “gesunden”
Normalbevölkerung ein Risikomarker für Mortalität
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Validität von Biomarkern bei diabetischer Nephropathie
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27 Biomarker aus 15 longitudinalen Studien
Hellemons, Kerschbaum, et al. Diabet Med. 2011 Sep 13.
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STARD Criteria: Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy
Hellemons, Kerschbaum, et al. Diabet Med. 2011 Sep 13.
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Korrektur für etablierte Risikofaktoren
Hellemons, Kerschbaum, et al. Diabet Med. 2011 Sep 13.
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6 Studien lieferten 13 klinisch valide Biomarker
Hellemons, Kerschbaum, et al. Diabet Med. 2011 Sep 13.
6 methodologically sound studies identified 13 valid and significant biomarkers
Onset
Serum/plasma: IL-18, ADMA
Urine: ceruloplasmin, immunoglobulin G,
transferrin
Progression
Serum/plasma: ADMA, VCAM-1, IL-6, vWf, ICAM-1
Onset and progression
Serum/plasma: hsCRP, E-selectin, tPA,
vWf, triglycerides
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Ausblick
•
Neue Biomarker am Horizont (endotheliale Dysfunktion, Inflammation,…)
– sTNFalpha-Rezeptor
– sTNFalpha weak inducer of apoptosis (TWEAK)
•
Validierung bekannter Biomarker in größeren prospektiven Kohorten
•
Identifizierung des additiven Informationsgewinnes durch die neuen
Biomarker (!)
•
Therapeutische Konsequenz?
•
Risikomarker oder Risikofaktor?
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