Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach

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Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes
nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
-Arbeitslosengeld II /SozialgeldDie mit dem Antragsvordruck erfragten Daten werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der
§§ 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben.
Bitte den Antragsvordruck in Druckbuchstaben ausfüllen!
EINGANGSSTEMPEL
Tag der
Antragstellung
- nicht vom Antragsteller auszufüllen Antrag angenommen am:
Der Antragsteller/ Die Antragstellerin hat
sich ausgewiesen durch:
Bundespersonalausweis
Pass
Sonstiges Ausweispapiere
(Hz. Datum)
I. Allgemeine Daten des Antragstellers/ der Antragstellerin
Familienname
Vorname
Straße, Haus-Nr. -ggf. bei wem PLZ, Wohnort
Hier können Sie Ihre Telefonnummer (mit Vorwahl) und/oder E-Mail-Adresse für mögliche Rückfragen eintragen.
Bankverbindung (bitte angeben, weil die Leistungen bargeldlos überwiesen werden)
Bankleitzahl (BLZ)
Konto-Nr.
bei Bank/Postbank/Sparkasse, sonstigem Kreditinstitut
Name des Kontoinhabers
Falls Sie kein Girokonto haben und auch keines eröffnen können,
weisen Sie dies bitte durch Bescheinigung einer Bank oder Sparkasse nach.
II. Persönliche Verhältnisse
des Antragstellers / der Antragstellerin
Ich bin
allein stehend
allein erziehende(r) Mutter/Vater
Die Kinder sind in Abschnitt III einzutragen
des Partners / der Partnerin des Antragstellers / der
Antragstellerin nach Nr. c, also des
nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten
Partners in eheähnlicher Gemeinschaft
(auch gleichgeschlechtlich)
nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners
c
d
Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Geschlecht
weiblich
männlich
weiblich
männlich
Geburtsdatum,
Gerburtsort
Familienstand
Staatsangehörigkeit
ledig
verheiratet
eheähnliche Gemeinschaft
eingetr. Lebenspartnerschaft
seit ___________
dauernd getrennt lebend
geschieden
verwitwet
deutsch
andere:
_______________________________
(sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung
erteilt wurde, bitte beifügen)
ledig
verheiratet
eheähnliche Gemeinschaft
eingetr. Lebenspartnerschaft
seit ___________
dauernd getrennt lebend
geschieden
verwitwet
deutsch
andere:
_______________________________
(sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung
erteilt wurde, bitte beifügen)
Kunden-Nr. der Agentur
für Arbeit (falls vorhanden)
1
c
Umfang der
Erwerbsfähigkeit
Berechtigter nach dem
Asylbewerberleistungsgesetz
Auszubildender/ Studierender
- auch in Schulausbildung -
Können Sie - Ihrer Einschätzungen nach - mindestens
drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
ja
nein, weil
nein
ja
wenn ja, entsprechende Nachweise mitbringen
nein
ja, in Ausbildung/Studium als
d
Kann er/sie - Ihrer Einschätzungen nach - mindestens
drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem
ja
nein, weil
nein
ja
wenn ja, entsprechende Nachweise mitbringen
nein
ja, in Ausbildung/Studium als
Name u. Anschrift des
derzeitigen Arbeitgebers
bzw. Angabe der
Schule/Hochschule
nein
Unterbringung in einer
stationären Einrichtung
Krankenversicherung (KV)
ja -Zuweisung für den Zeitraum
von
bis
Wenn ja, legen Sie bitte entsprechende Unterlagen vor.
Ich bin in einer gesetzlichen Krankenkasse
pflichversichert oder familienversichert
ja
nein
Wenn ja: Name uns Sitz der Krankenkasse
nein
ja -Zuweisung für den Zeitraum
von
bis
Wenn ja, legen Sie bitte entsprechende Unterlagen vor.
Er/sie ist in einer gesetzlichen Krankenkasse
pflichversichert oder familienversichert
ja
nein
Wenn ja: Name uns Sitz der Krankenkasse
Versichertennummer:
Versichertennummer:
Wenn nein:
Wenn nein:
Ich war bisher nicht krankenversichert.
Er/sie war bisher nicht krankenversichert.
Wählen Sie bitte eine Krankenkasse und
Wählen Sie bitte eine Krankenkasse und
legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung
legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung
Er/sie war bisher privat krankenversichert.
Ich war bisher privat krankenversichert.
(Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfüllen)
Wenn Sie oder Ihr Partner/ Ihre Partnerin von Ihrem Ehegatten/ eingetragenen Lebenspartner getrennt leben, ist zu prüfen, ob Sie dennoch
über diesen familienversichert werden können.
Angaben zum Ehegatten/eingetr. Lebenspartner
Angaben zum Ehegatten/eingetr. Lebenspartner
Getrennt lebend?
Name,
Name,
nein
Vorname ______________________________________ Vorname ______________________________________
ja
Name und Sitz der Krankenkasse
wenn ja,
bitte ausfüllen
Wichtiger Hinweis:
______________________________________________
______________________________________________
VersichertenVersichertennummer:
nummer:
Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin das 23.Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können Sie oder Ihr
Partner/Ihre Partnerin bei einem Elternteil familienversichert werden.
23. Lebensjahr bereits
vollendet?
nein
ja
wenn nein,
bitte ausfüllen
Rentenversicherung (RV)
Angaben zur Mutter
Name, Vorname, Geburtsdatum
Angaben zur Mutter
Versichertennummer:
Versichertennummer:
Angaben zur Vater
Angaben zur Vater
Versichertennummer:
Versichertennummer:
Gesetzliche Rentenversicherung
Deutsche Rentenversicherung Bund
Deutsche RV-Knappschaft-Bahn-See
RV-Nr.:
Deutsche Rentenversicherung Bund
Deutsche RV-Knappschaft-Bahn-See
RV-Nr.:
RV-Nr. wurde beantragt
RV-Nr. soll beantragt werden
_________________________
Geburtsland/-ort
Private Rentenversicherung
_________________________
Geburtsland/-ort
Private Rentenversicherung
2
III. Persönliche Verhältnisse der mit dem Antragsteller/der Antragstellerin
in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen
Leben weitere Angehörige im gemeinsamen Haushalt?
Wenn ja, tragen Sie bitte die weiteren Angehörigen in der Reihenfolge des Geburtsdatums ein.
ja
nein
Bei vier oder mehr Angehörigen ist das Zusatzblatt 4 zu verwenden.
Von Mitgliedern einer Haushaltsgemeinschaft (z.B. Tante, Großmutter, Schwägerin, Kinder über 25 Jahre) benötigen wir
zunächst nur Angaben zu deren Namen und Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller/ Partner(in).
e
f
g
Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Verwandschaftsverhältnis
zum Antragsteller/Partner(in)
Geschlecht
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
ledig
_________________________
seit
deutsch
_______________
andere:
(sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, bitte beifügen)
ledig
_________________________
seit
deutsch
_______________
andere:
ledig
_________________________
seit
deutsch
_______________
andere:
für Arbeit (falls vorhanden)
Erwerbsfähigkeit (Angabe
nur ab vollendetem
15. Lebensjahr erforderlich)
Kann er/sie - Ihrer Einschränkungen Kann er/sie - Ihrer Einschränkungen
nach - mindestens drei Stunden
täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
ja
Berechtigter nach dem
Asylbewerberleistungsgesetz
nein, weil
nein
ja
nein, weil
nein
ja, wenn ja
entsprechende Nachweise mitbringen
Auszubildender/Studierender
- auch in Schulausbildung -
Kann er/sie - Ihrer Einschränkungen
täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem
nein
ja, als
nein
ja -Zuweisung
ja
nein, weil
nein
ja, wenn ja
nein
ja, als
nein
ja -Zuweisung
ja, wenn ja
nein
ja, als
nein
ja -Zuweisung
Name u. Anschrift des
derzeitigen Arbeitgebers
bzw. Angabe der
Schule/Hochschule
stationären Einrichtung
bis
von
bis
von
bis
von
Wenn ja, legen Sie
Wenn ja, legen Sie
Wenn ja, legen Sie
bitte entsprechende Unterlagen vor.
Die folgenden Fragen zur Kranken- und Rentenversicherung der Angehörigen sind nur zu beantworten,
wenn diese das 14. Lebensjahr vollendet haben.
Name u. Sitz der Krankenkasse
Versichertennummer:
Private Krankenversicherung
Versichertennummer:
Versichertennummer:
Nicht krankenversichert
Gesetzl. Rentenversicherung
Deutsche RV Bund
Deutsche RV Bund
Deutsche RV Bund
Deutsche RV-KnappschaftBahn-See
RV-Nr.:
Geburtsland/Geburtsort:
RV-Nr.:
RV-Nr.:
3
IV. Leistungen für besonderen Mehrbedarf
Unter bestimmten Voraussetzungen können Leistungen für Mehrbedarfe an eine oder mehrere Personen der Bedarfsgemeinschaft
erbracht werden, die nicht durch die Regelleistung abgedeckt sind. Entsprechende Nachweise sind vorzulegen.
Folgende zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Person
voraussichtlicher Entbindungstermin
ist schwanger
Name, Vorname:
Legen Sie bitte den Mutterpass vor.
ist allein erziehend
Name, Vorname:
gehört zum Personenkreis der behinderten Menschen und erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.
Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid vor.
Name, Vorname:
benötigt aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung
Name, Vorname:
1.
2.
zum Nachweis der Erforderlichkeit und der Art des Mehrbedarfs ist ein Vordruck beim zuständigen Träger erhältlich, der von
Ihrem Hausarzt auszufüllen ist.
ist nicht erwerbsfähig und Inhaber eines Ausweises nach § 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G
Name, Vorname:
V. Wohnverhältnisse bzw. angemessene Kosten für Unterkunft und Heizung
Enstehen Kosten für Wohnung/Unterkunft und Heizung?
ja
nein
Wenn ja, füllen Sie bitte das Zusatzblatt 1 "zur Feststellung der angemessenen Kosten für Unterkunft und Heizung" aus
VI. Einkommensverhältnisse des Antragstellers/der Antragstellerin und in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen
Als Einkommen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert zu berücksichtigen. Dazu gehören insbesondere
¾ Einkommen aus nichtselbständiger oder selbständiger Arbeit, aus Vermietung, Verpachtung oder Land- und Forstwirtschaft,
¾ Kindergeld, Entgeltersatzleistungen wie Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Übergangsgeld, Krankengeld usw.,
¾ Renten aus der gesetzlichen Sozialversicherung, Betriebsrenten oder Pensionen,
¾ Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz,
¾ Zinsen, Kapitalerträge,
¾ Wohngeld, Sozialhilfe nach dem SGB XII,
¾ sonstige laufende oder einmalige Einnahmen gleich welcher Art
Folgende der in Abschnitt II und III aufgeführten Personen haben Einkommen.
Name, Vorname
Art der Einkünfte
Name, Vorname
Art der Einkünfte
Name, Vorname
Art der Einkünfte
Reichen Sie bitte als Nachweis der Einkommensverhältnisse die Zusatzblätter "2.1 Einkommenserklärung/Selbsteinschätzung"
und 2.2 "Einkommensbescheinigung" - getrennt für jeden Einkommensbezieher - ein.
Bei Bezug von Sozialleistungen legen Sie bitte zusätzlich den a k t u e l l e n Bewilligungsbescheid vor.
Es besteht ein Anspruch auf Kindergeld in Höhe von monatlich
Bitte Nachweis vorlegen für Personen nach Nr.
c
Euro Kindergeld-Nr.
d
e
f
g
VII. Vermögensverhältnisse des Antragstellers/der Antragstellerin und in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen
Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände - unabhängig davon, ob es im Inoder Ausland vorhanden ist - der in den Abschnitten II und III genannten Personen, wie z.B.
¾
Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds,
¾
Kraftfahrzeuge (z.B.Auto, Motorrad)
¾
Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge,
bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z.B. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung
sonstige Immobilien,
¾
¾ sonstige Vermögensgegenstände (z.B.Wertsachen, Gemälde, Schmuck)
Die einzelnen Vermögensgegenstände sind zu addieren (Beispiel: Wert des Autos + Bankguthaben = Gesamtvermögen)
Bitte füllen Sie das Zusatzblatt 3 aus.
4
VII. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb der Bedarfsgemeinschaft
(z.B. geschiedener oder getrennt lebender Ehegatte, Vater eines nicht ehelichen kindes, Eltern, Kinder usw.)
Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Verwandschaftsverhältnis
PLZ, Wohnort
Straße, Haus-Nr.
- ggf. bei wem Name, Vorname des
Unterhaltsberechtigten
Bitte Nachweise vorlegen, wie z.B. Unterhaltstitel, Vergleich, schriftliche Vereinbarung, Urkunde über die Höhe des Unterhalts.
Unterhaltsleistungen
werden erbracht?
Unterhaltsleistungen
werden nicht erbracht?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfüllen wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfüllen wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfüllen
Wurden oder werden UnterhaltsWurden oder werden UnterhaltsWurden oder werden Unterhaltsleistungen geltend gemacht?
leistungen geltend gemacht?
leistungen geltend gemacht?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
IX. Sonstige Ansprüche gegenüber Arbeitgeber, Sozialträger und Schadenersatzansprüche
1. Erheben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaftt lebenden Personen Ansprüche gegen einen
ehemaligen Arbeitgeber für Zeiten nach dem Ausscheiden?
Wenn ja, Name und Vorname:
ja
nein
ja
nein
Anschrift des Arbeitgebers
Grund:
Gericht/Aktenzeichen:
2. Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen (eine) andere Leistung(en) beantragt
oder beabsichtigen Sie einen entsprechenden Antrag zu stellen?
Anzugeben sind insbesondere alle Rentenarten, Ausgleichszahlungen des ehemaligen Arbeitgebers, Kindergeld,
Kinderzuschlag nach § 6a Bundeskindergeldgesetz, Wohngeld, Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII.
Angabe der Person, die Leistungen beantragt hat:
Art der Leistung(en).
Sozialleistungsträger:
beantragt am:
für die Zeit ab:
beantragt am:
für die Zeit ab:
Angabe der Person, die Leistungen beantragt hat:
Art der Leistung(en).
Sozialleistungsträger:
3. Meine Hilfebedürftigkeit / Die Hilfebedürftigkeit einer mit mir im Haushalt lebenden Person wurde durch einen Unfall
verursacht.
Wenn ja, Angabe des/der Geschädigten:
ja
nein
ja
nein
Bitte - soweit noch nicht geschehen - den Unfallbogen ausfüllen!
X. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen schon früher Leistungen bei der Agentur
für Arbeit oderbeim Landkreis Biberach beantragt bzw. bezogen?
Wenn ja
folgende Leistungen:
zuletzt am:
Name(n), Vorname(n):
Bei wem (zuständiger Träger)?
Aktenzeichen/ Kundennummer
5
Die folgenden Angaben sind notwendig, um zu bestimmen, ob Anspruch auf einen befristeten Zuschlag zum Arbeitslosengeld II
nach dem Bezug von Arbeitslosengeld besteht.
Folgende Angehörige innerhalb der Bedarfsgemeinschaft beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg)
1. Name
Vorname
Kunden-Nr.
Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:
Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld (Alg)
wöchentlich
täglich
Euro
Bitte Beendigungsschreiben (letzter Tag des Alg-Anspruches) und Bewilligungsbescheid (Höhe des Alg) beifügen!
Zuletzt gezahltes Wohngeld
Euro monatlich (Bescheid über Höhe des Wohngeldes vorlegen)
Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom
bis
Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab
festgestellt.
erloschen.
Bitte Sperrzeitbescheid oder Erlöschensbescheid beifügen!
2. Name
Vorname
Kunden-Nr.
Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:
Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld (Alg)
wöchentlich
täglich
Euro
Bitte Beendigungsschreiben (letzter Tag des Alg-Anspruches) und Bewilligungsbescheid (Höhe des Alg) beifügen!
Zuletzt gezahltes Wohngeld
Euro monatlich (Bescheid über Höhe des Wohngeldes vorlegen)
Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom
bis
Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab
festgestellt.
erloschen.
Bitte Sperrzeitbescheid oder Erlöschensbescheid beifügen!
XI. Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall
unrichtige oder unvollständige Angaben.
Da die unter Abschnitt I genannten Personen die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch die
Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der
Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Leistungsträger erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen (§ 38 SGB II).
Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht unverzüglich bzw. überhaupt nicht mitteilen, müssen Sie
nicht nur mit der Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Leistungen rechnen, sondern Sie setzen sich auch der Gefahr eines
Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus.Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die
Mitwirkungspflichten informiert sind und Sie alle notwendigen Informationen erhalten. Wir erklären unser Einverständnis dafür, dass die
Bundesagentur für Arbeit Daten der bisherigen Arbeitsvermittlung an den Landkreis Biberach übermittelt.
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.
Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die AntragsKünftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommensannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen
und Vermögensverhältnisse sowie des Umfanges der Erwerbsfähig- bzw. Ergänzungen in den Abschnitten:
keit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen.
Mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der von mir freiwillig
angegebenen Daten bin ich einverstanden.
______________________________________________________
Ort/Datum
Unterschrift Antragsteller/
Antragstellerin
Ort/Datum
Antragstellerin
Ort/Datum
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragsteller
Ort/Datum
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragsteller
Ist ein Betreuer(in) / Beistand bestellt?
nein
ja
durch:
AZ.:
Wirkung der Betreuung:
(bitte Nachweise vorlegen)
Ort/Datum
Unterschrift
6
ZUSATZBLATT 2.1
EINKOMMENSERKLÄRUNG/SELBSTEINSCHÄTZUNG ZUR FESTSTELLUNG DER
EINKOMMENSVERHÄLTNISSE DES ANTRAGSTELLERS/DER ANTRAGSTELLERIN
SOWIE DER IN DER BEDARFSGEMEINSCHAFT LEBENDEN PERSONEN
(ZU ABSCHNITT VI DES HAUPTANTRAGES)
Angaben zum Einkommen
Nach § 60 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) hat derjenige, der Sozialleistungen beantragt oder erhält, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Hilfebedürftigkeit liegt nicht vor, wenn Sie über ausreichendes Einkommen oder Vermögen
verfügen. Die Pflicht zur Erteilung von Auskünften betreffend Einkommen oder Vermögen der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ergibt
sich aus § 60 SGB I.
Bitte Änderungen/Ergänzungen gesondert mit Unterschrift bestätigen.
Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin
Name:
Nummer der Bedarfsgemeinschaft:
Vorname:
1.
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Personen mit eigenem Einkommen
(Zusatzblatt 2.1 ist für jede Person mit eigenem Einkommen gesondert auszufüllen)
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Bitte Zutreffendes ankreuzen
Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (bitte Einkommensbescheinigung – Zusatzblatt 2.2 – vom Arbeitgeber ausfüllen lassen)
Einkommen aus einer selbständigen Tätigkeit gemäß umseitiger Selbsteinschätzung
in Höhe von
Rente, Pension:
Euro mtl.
(bitte Rentenart angeben und letzten Rentenbescheid beifügen (Kopie genügt))
Wenn Sie Altersrente oder Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehen, beantworten Sie bitte auch folgende Frage:
Sind Sie im Besitz eines Ausweises über die Eigenschaft als Schwerbehinderter mit dem Merkzeichen G?
Arbeitslosengeld:
Bemessungsentgelt
Euro tgl.
Höhe
Sonstiges Einkommen:
(z.B. Bezug von Unterhaltsleistungen,
Knappschaftsausgleichsleistungen oder
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung)
Vgl. Abschnitt VI des Antragsvordruckes. Bitte Nachweise beifügen.
Folgende Einkommen werden nicht regelmäßig erzielt (z.B. Steuerrückerstattung):
Art:
vom
bis
ja
nein
Euro tgl.
in Höhe von
Euro mtl.
in Höhe von
Euro mtl.
in Höhe von
Euro mtl.
Höhe
Euro
Zugeflossen ist das Einkommen am:
2.
Aufwendungen durch das Arbeitsverhältnis, die nicht vom Arbeitgeber oder Dritten erstattet werden:
Die mit Erzielung des Einkommens aus unselbständiger Erwerbstätigkeit verbundenen notwendigen Ausgaben (Werbungskosten) werden pauschal
berücksichtigt. Der Absetzungsbetrag beträgt monatlich ein Sechzigstel der steuerrechtlichen Werbungskostenpauschale.
Entstehende Aufwendungen für die Fahrt zur Arbeitsstätte werden zusätzlich mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkommen abgesetzt.
Entstehen höhere notwendige Ausgaben, müssen diese nachgewiesen werden.
Kürzeste Straßenverbindung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in
Die einfache Strecke beträgt:
km, zurückgelegt an regelmäßig
Arbeitstagen je Woche
Es entstehen höhere Aufwendungen, z.B. für eine Monatskarte bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel (bitte Nachweise beifügen
und ggf. die höheren Aufwendungen erläutern):
3.
Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (auch bei sonstigem Einkommen)
Kfz-Haftpflichtversicherung
(ohne Teil-/Vollkasko)
monatlich
¼ jährlich
½ jährlich
jährlich
Euro
Weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z.B. Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen)
monatlich
¼ jährlich
½ jährlich
jährlich
Euro
Geförderte Altersvorsorgebeiträge nach § 82 EStG, soweit sie den Mindesteigenbeitrag nach § 86 EStG
nicht überschreiten (z. B. Beiträge zur „Riester-Rente“ oder an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasse oder
eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung)
monatlich
¼ jährlich
½ jährlich
jährlich
Euro
Bitte Nachweise beifügen.
BA Alg II - Z2.1 - 2007.01
1
Hinweis:
Für private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, werden vom Einkommen monatlich pauschal 30 Euro abgesetzt. Für diese Versicherungen brauchen Sie daher keine Nachweise vorzulegen.
Wenn Sie in der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, können Beiträge zur Vorsorge für den
Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und der Altersvorsorge vom Einkommen abgesetzt werden. Hierzu sind ggf. entsprechende
Nachweise beizufügen.
4.
Weitere Absetzungsmöglichkeiten
Hier können insbesondere Unterhaltsleistungen eingetragen werden, die ein Bezieher von Einkommen an unterhaltsberechtigte Personen
außerhalb der Bedarfsgemeinschaft aufgrund eines Unterhaltstitels tatsächlich erbringt.
Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten
Verwandtschaftsverhältnis
Höhe der Unterhaltsleistungen
Euro mtl.
Bitte Unterhaltstitel (z.B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) und Nachweis über tatsächlich erbrachte Unterhaltsleistungen
vorlegen.
Die Richtigkeit der Angaben in den Abschnitten 1 bis 4 wird bestätigt.
Bei wesentlichen Änderungen der Einkommenshöhe oder der Aufwendungen einschließlich der Unterhaltsleistungen sind Sie verpflichtet,
diese unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen. Bei Änderungen in der Höhe des Arbeitsentgelts legen Sie bitte
eine neue Einkommensbescheinigung Ihres Arbeitgebers vor.
Datum
Unterschrift des Antragstellers / des Angehörigen / des gesetzlichen Vertreters
Einkommen aus selbständiger Tätigkeit
Grundlage dieser Berechnung ist das Einkommen für das Kalenderjahr, in dem der Bewilligungsabschnitt beginnt. Betriebseinnahmen und
-ausgaben sind als Selbsteinschätzung darzulegen (Einnahmen/Ausgaben-Rechnung). Die Schätzung soll auf früheren Betriebsergebnissen basieren und kann daher anhand einer Steuerentscheidung über das Vorjahresergebnis oder – falls eine solche nicht vorliegt (z.B. bei
Neugründungen) – durch andere geeignete Unterlagen belegt werden. Nur wenn keine qualifizierte Gewinnermittlung vorgelegt werden
kann, sind im Ausnahmefall die mit der Erzielung des Einkommens verbundenen Betriebsausgaben pauschal in Höhe von 20 v. H. der
Betriebseinnahmen abzusetzen.
Art der selbständigen Tätigkeit
Voraussichtliche Betriebseinnahmen
vom
bis
Euro mtl.
Betriebsausgaben
Euro mtl.
Ggf. Erläuterungen:
Der Gewinn hat sich gegenüber den Vorjahren verändert?
nein
ja, weil
Einkommensteuerbescheid/Einkommensteuererklärung aus dem Kalenderjahr
sonstige geeignete Unterlage(n) ist/sind beigefügt.
Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt.
Datum
BA Alg II - Z2.1 - 2007.01
Unterschrift
2
ZUSATZBLATT 2.2
EINKOMMENSBESCHEINIGUNG
- NACHWEIS ÜBER DIE HÖHE DES ARBEITSENTGELTS (ZU ABSCHNITT VI DES HAUPTANTRAGES)
Diese Bescheinigung wird ausgestellt für:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Das laufende Arbeitsentgelt des/der Genannten für den letzten abgerechneten Monat vor der Ausstellung beträgt:
- einschließlich Überstundenvergütungen, Zuschlägen (z.B. Mehrarbeitszuschläge, Nachtzuschläge) und Zulagen, des Wertes von
Sachbezügen (z.B. freie Kost, Wohnung), ohne den Arbeitgeberanteil vermögenswirksamer Leistungen.
Hinweis:
Einmalige Einnahmen (z.B. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zusätzliches Urlaubsgeld) sind in der Spalte „Fallen im oben bezeichneten
Zeitraum oder in den kommenden sechs Monaten einmalige Einnahmen an?“ einzutragen.
Monat / Jahr – einzutragen ist der letzte abgerechnete Monat
oder – falls eingetragen – der angegebene Monat / bei Teilmonaten der genaue Zeitraum
ohne Einmalzahlungen
Monat
200
vom
bis
200
Euro
Bruttoarbeitsentgelt:
Liegt Sozialversicherungspflicht vor?
nein
ja
Euro
Wenn ja, sozialversicherungspflichtiges Entgelt:
Abzüge (Steuern, Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung u.ä. – Beiträge für freiwillige Versicherungen sind vom
Euro
Arbeitnehmer gesondert nachzuweisen)
Maßgebliche Lohnsteuerklasse:
Bei freiwillig Versicherten: Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur Sozialversicherung:
Euro
Nettoarbeitsentgelt (einschließlich des Beitragszuschusses bei freiwilliger Versicherung):
Euro
Die Auszahlung ist / war jeweils fällig am:
des laufenden Monats
des Folgemonats
Weitere laufende Leistungen
(die nicht im Brutto- und Nettoarbeitsentgelt enthalten sind: z.B. Fahrkostenerstattung, Winterausfallgeld, Winterausfallgeld-Vorausleistung, Kurzarbeitergeld, Zuschüsse zum Krankengeld, vom Arbeitgeber gezahltes Kindergeld)
Euro
Art:
Fallen im oben bescheinigten Zeitraum oder in den kommenden sechs Monaten Einmalzahlungen
nein
(z.B. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zusätzliches Urlaubsgeld) an?
Art der einmaligen Einnahmen:
Die Beschäftigung wird ausgeübt seit:
Fälligkeit
Bruttobetrag (sofern
bereits abgerechnet)
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Das Einkommen ist monatlich gleich hoch
ja
Feld für ergänzende Hinweise
Für Rückfragen und Schriftwechsel:
Ansprechpartner/in:
Telefondurchwahl:
Geschäftszeichen:
Datum / Unterschrift des Arbeitgebers oder seines Beauftragten
BA Alg II - Z2.2 - 2007.01
ja
Nettobetrag
(sofern bereits
abgerechnet)
Name und Anschrift (Firmenstempel)
nein
ZUSATZBLATT 3
ZUR FESTSTELLUNG DES ZU BERÜCKSICHTIGENDEN VERMÖGENS
Antragsteller
Name:
Nr. der Bedarfsgemeinschaft:
KundenNummer:
Vorname:
Vermögen ist die Gesamtheit der in Geld messbaren Güter einer Person, bewertet zum Zeitpunkt der Antragstellung, soweit das
Vermögen nicht später erworben wurde.
Zum Vermögen gehören - unabhängig davon, ob es im In- oder Ausland vorhanden ist - insbesondere Bargeld, Bank- und
Sparguthaben, Wertpapiere, Bausparguthaben, Aktien und Fondsanteile ebenso wie Forderungen, bewegliches Vermögen,
Haus- und Grundeigentum sowie dingliche Rechte an Grundstücken. Von Bedeutung sind Ihr eigenes Vermögen und das
Vermögen der mit Ihnen im Haushalt lebenden Angehörigen.
Alle Angaben über vorhandenes Vermögen und Belastungen sind grundsätzlich durch geeignete Nachweise zu belegen.
Fügen Sie bitte ggf. auch eine Bescheinigung Ihres Kreditinstitutes über Gebühren und Beleihungszinsen bei.
1 Haben Sie, Ihr Partner oder die im Haushalt lebenden Angehörigen (vgl. Abschnitt II und III des
Antrages) Freistellungsaufträge für Kapital-/Zinserträge (z.B. bei Kreditinstituten, Bausparkassen,
Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) erteilt?
Wenn ja:
Anzahl der Freistellungsaufträge
sonstige Personen
Antragsteller
Ehegatte/Partner
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Gemeinsam
Name
Name
Name
2 Verfügen Sie, Ihr Ehegatte bzw. (Lebens-)Partner und weitere im Haushalt lebende Personen über
Konten bzw. Geldanlagen?
2.1 Girokonten:
Gesamtbetrag
Euro Kontoinhaber
Kontonr.
Gesamtbetrag
Euro Kontoinhaber
Kontonr.
Gesamtbetrag
Euro Kontoinhaber
Kontonr.
Gesamtbetrag
Euro Kontoinhaber
Kontonr.
2.2 Bargeld
Gesamtbetrag
Euro Inhaber
Gesamtbetrag
Euro Inhaber
2.3 Sparbücher
Gesamtbetrag
Euro
Zinsen im letzten Jahr
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Inhaber des Sparbuches
Gesamtbetrag
Gesamtbetrag
1
2.4 Sparbriefe / Sonstige Wertpapiere (z.B. Aktien, Fonds-Anteile usw.):
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Inhaber der Geldanlage
derzeitiger Wert
Kosten bei vorzeitiger Auflösung
Erträge letztes Jahr
Euro
Euro
Gebühr
Euro
Gutschriftzinssatz
Euro
Beleihungszinssatz
Euro
derzeitiger Wert
Euro
Euro
Gebühr
Euro
Gutschriftzinssatz
Euro
Beleihungszinssatz
Euro
derzeitiger Wert
Euro
Euro
Gebühr
Euro
Gutschriftzinssatz
Euro
Beleihungszinssatz
Euro
2.5 Kapitallebensversicherungen / private Rentenversicherungen:
Vertragspartner
Auszahlungsbetrag bei Rückkauf
Euro
bisher eingezahlt
Versicherungssumme
Euro
Euro
Vertragspartner
Euro
bisher eingezahlt
Versicherungssumme
Euro
Euro
Vertragspartner
Euro
bisher eingezahlt
Versicherungssumme
Euro
2.6 Bausparverträge:
Euro
Inhaber des Bausparvertrages
Guthaben
Euro
Guthaben
Euro
Guthaben
Euro
3 Sind Sie oder im Haushalt lebende Angehörige von der Rentenversicherungspflicht befreit?
Wenn ja: Welche der unter Ziffer 2 genannten Geldanlagen dienen der Altersicherung?
Welche Person ist befreit? (Bitte Befreiungsbescheid beifügen)
4 Verfügen Sie oder eine der im Haushalt lebenden Personen über steuerlich gefördertes
Altersvorsorgevermögen?
Wenn ja: Bitte aktuellen Kontostand nachweisen und Vertrag vorlegen.
2
5 a)
Sind Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebende Person, ggf.gemeinsam, Eigentümer bebauter
Grundstücke und/oder einer Eigentumswohnung?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wenn ja:
Name des/der Eigentümer(s)
Grundstücksgröße
qm
Verkehrswert
Euro
Wohnfläche
qm
Miet-/Pachteinnahmen
Euro
selbst bewohnt
qm
Belastungen
Euro
Grundstücksgröße
qm
Verkehrswert
Euro
Wohnfläche
qm
Euro
selbst bewohnt
qm
Belastungen
Euro
qm
Verkehrswert
Euro
Grundstücksgröße
5 b)
Wohnfläche
qm
Euro
selbst bewohnt
qm
Belastungen
Euro
Sind Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebende Person, ggf.gemeinsam, Eigentümer unbebauter
Grundstücke?
Wenn ja:
Grundstücksgröße
qm
Euro
Belastungen
Euro
Verkehrswert
Euro
Grundstücksgröße
qm
Euro
Belastungen
Euro
Verkehrswert
Euro
Grundstücksgröße
qm
Euro
Belastungen
Euro
Verkehrswert
Euro
6 Haben Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebende Person, ggf. gemeinsam, sonstiges Vermögen
(z.B. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde)?
Wenn ja:
Wert
Euro Bezeichnung
Wert
Euro Bezeichnung
Wert
Euro Bezeichnung
3
7 Sind Kraftfahrzeuge (Kfz) vorhanden?
ja
nein
ja
nein
Wenn ja (Legen Sie bitte den Kfz-Schein in Kopie bei):
Eigentümer
amtliches Kennzeichen
Fabrikat
Modell
Baujahr
geschätzter Wert
aktueller Kilometerstand
Euro
km
ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz
Eigentümer
Euro
Fabrikat
Modell
Baujahr
geschätzter Wert
Euro
km
Eigentümer
Euro
Fabrikat
Modell
Baujahr
geschätzter Wert
Euro
km
Euro
8 Wurde Vermögen im In- oder Ausland verschenkt oder gespendet oder auf eine andere Person übertragen?
Wenn ja:
Höhe
Euro Zeitpunkt des Ereignisses
Verwendungszweck/Empfänger
Höhe
Euro Zeitpunkt des Ereignisses
Verwendungszweck/Empfänger
Ich versichere, dass die Angaben zutreffen.
Änderungen werde ich unverzüglich mitteilen
Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die
Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen
Änderungen bzw. Ergänzungen bei den Fragen zu den Punkten:
_________________________________________________
_______________ ____________________________
Ort/Datum
Antragstellerin
_______________
Ort/Datum
______________________________
Antragstellerin
_______________ ____________________________
Ort/Datum
Unterschrift gesetzlicher Vertreter
(falls Antragsteller minderjährig)
_______________
Ort/Datum
______________________________
Unterschrift gesetzlicher Vertreter
(falls Antragsteller minderjährig)
4
ZUSATZBLATT 4
ZUR EINTRAGUNG WEITERER PERSONEN DER BEDARFSGEMEINSCHAFT
(ZU ABSCHNITT III DES HAUPTANTRAGES)
Das Zusatzblatt ist zu verwenden, wenn die dafür vorgesehenen Felder in den Abschnitten III, VI und VII im Antragsvordruck
wegen der Anzahl der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen nicht ausreichen.
Dieses Zusatzblatt ist Bestandteil des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II.
Ergänzende Angaben zu Abschnitt III des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts
- Persönliche Verhältnisse der mit dem Antragsteller in der Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen Tragen Sie die weiteren Personen in der weiteren Reihenfolge des Geburtsdatums ein.
Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Verwandtschaftsverhältnis
zum/zur Antragsteller(in)/
Partner(in)
Geschlecht
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
Geburtsdatum
Familienstand
ledig
ledig
ledig
verheiratet
verheiratet
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
dauernd getrennt lebend seit
geschieden seit
geschieden seit
geschieden seit
verwitwet seit
verwitwet seit
verwitwet seit
deutsch
deutsch
deutsch
andere:
andere:
andere:
(ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen) (ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen) (ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen)
nein
ja
Berechtigte(r) nach dem
Asylbewerberleistungsgesetz wenn ja, bitte Nachweise vorlegen
für Arbeit (falls bekannt)
Kann er/sie – Ihrer Einschätzung
Erwerbsfähigkeit
nach – eine Tätigkeit von
Angabe nur ab
mindestens drei Stunden täglich
vollendetem
ausüben?
15. Lebensjahr
ja
nein, weil
erforderlich
nein
ja
wenn ja, bitte Nachweise vorlegen
nein
ja
wenn ja, bitte Nachweise vorlegen
ausüben?
ja
nein, weil
ausüben?
ja
nein, weil
Schüler/Student
(ab 15. Lebensjahr bitte
Schul- oder Studienbescheinigung vorlegen)
ja, bis Monat/Jahr
nein
ja, bis Monat/Jahr
nein
ja, bis Monat/Jahr
nein
in beruflicher Ausbildung
(bitte Nachweise vorlegen)
ja, bis Monat/Jahr
nein
ja, bis Monat/Jahr
nein
ja, bis Monat/Jahr
nein
ja Unterbringung ab
ja Unterbringung ab
ja Unterbringung ab
aktuelle/gegenwärtige
stationären Einrichtung *)
bzw. vom
bis
bzw. vom
bis
bzw. vom
bis
Bitte legen Sie entsprechende
Unterlagen vor.
Unterlagen vor.
Unterlagen vor.
nein
nein
nein
*) Nähere Erläuterungen in Abschnitt II des Hauptantrages.
Die folgenden Fragen zur Kranken- und Rentenversicherung der Personen der Bedarfsgemeinschaft
sind nur zu beantworten, wenn diese das 14. Lebensjahr vollendet haben.
Gesetzliche Krankenversicherung (pflicht- oder familienversichert)
Name/Sitz der Krankenkasse:
BA Alg II - Z4 - 2007.07
Krankenversichertennummer:
(Bitte Zusatzblatt 6 Sozialversicherung ausfüllen)
1
Deutsche RV-Bund
RV-Nr.:
Deutsche RV-Bund
RV-Nr.:
Geburtsland/Geburtsort
Deutsche RV-Bund
RV-Nr.:
Ergänzende Angaben zu Abschnitt VI des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts
- Einkommensverhältnisse der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen Als Einkommen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert zu berücksichtigen. Dazu gehören insbesondere
! Einkommen aus nichtselbständiger oder selbständiger Arbeit, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Land- und Forstwirtschaft,
! Kindergeld, Entgeltersatzleistungen wie Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Übergangsgeld, Krankengeld usw.,
! Renten aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z.B. Rente wegen Alters oder Knappschaftsausgleichsleistungen),
Betriebsrenten oder Pensionen,
! Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz oder Opferentschädigungsgesetz,
! Zinsen, Kapitalerträge,
! Wohngeld, Sozialhilfe nach dem SGB XII,
! sonstige laufende oder einmalige Einnahmen gleich welcher Art, es sei denn, es handelt sich um privilegiertes Einkommen.
(Nähere Erläuterungen siehe Ausfüllhinweise).
Keine der in diesem Zusatzblatt aufgeführten Personen haben Einnahmen in Geld oder Geldeswert.
Folgende der in diesem Zusatzblatt aufgeführten Personen haben Einkünfte.
Name, Vorname
Art der Einkünfte
Name, Vorname
Art der Einkünfte
Name, Vorname
Art der Einkünfte
Reichen Sie bitte als Nachweis der Einkommensverhältnisse die Zusatzblätter „2.1 Einkommenserklärung/Selbsteinschätzung“ und „2.2 Einkommensbescheinigung“ – getrennt für jeden Einkommensbezieher – ein.
Bei Bezug von Sozialleistungen legen Sie bitte zusätzlich den a k t u e l l e n Bewilligungsbescheid vor.
Ergänzende Angaben zu Abschnitt VII des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts
- Vermögensverhältnisse der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände – unabhängig davon, ob es
im In- oder Ausland vorhanden ist – der in diesem Zusatzblatt aufgeführten Personen, wie z.B.
Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds,
Kraftfahrzeuge (Auto oder Motorrad),
Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge,
bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z.B. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung,
sonstige Immobilien,
! sonstige Vermögensgegenstände (z.B. Wertsachen, Gemälde, Schmuck).
Die einzelnen Vermögensgegenstände sind zu addieren (Beispiel: Wert des Autos + Bankguthaben = Gesamtvermögen)
!
!
!
!
Bitte füllen Sie das Zusatzblatt 3 aus.
Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen.
Änderungen insbesondere der Familien-, Einkommens- und
Vermögensverhältnisse werde ich unaufgefordert und unverzüglich
mitteilen.
Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die
Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen
Änderungen bzw. Ergänzungen bei den Fragen:
Ort/Datum
Antragstellerin
Ort/Datum
Antragstellerin
Ort/Datum
Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragsteller
Ort/Datum
Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragsteller
BA Alg II - Z4 - 2007.07
2
Landratsamt Biberach
Zusatzblatt 1
Zur Feststellung der angemessenen Kosten für Unterkunft und Heizung
Hinweis: Diese Mietbescheinigung muss vom Vermieter ausgefüllt und unterzeichnet werden
Wohnung
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, ggf. Teilort
Stockwerk
Mieter/in
Name, Vorname
Mietbeginn (Datum)
Mieter/in
Name, Vorname
Mietbeginn (Datum)
Vermieter/in
Eigentümer/in
Name, Vorname
Letzte Mietänderung (Datum)
ƑHauptmieter/in
ƑUntermieter/in
ƑHauptmieter/in
ƑUntermieter/in
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Angaben zur Miete
1)
Höhe der monatlichen an den Vermieter zu zahlenden Gesamtmiete (einschließlich Heizund Nebenkostenabschlägen und Garage/Stellplatz)
€
Kaltmiete
2)
Höhe der monatlichen Kaltmiete
€
3)
Höhe der Anteile für Garage/Stellplatz
€
Heizkosten und Warmwasseraufbereitung
4a)
Mit welcher Energieart wird geheizt?
4b) Höhe des gesamten Heizkostenabschlages
Ƒ
Ƒ
Öl
Fernwärme
Ƒ
Ƒ
Gas
Ƒ
Strom
Holz/Kohle
€
5a)
Wird Warmwasser über die Heizung
erzeugt?
5b)
Höhe des Warmwasseranteiles am Heizkostenabschlag
Ƒ
ja
Ƒ
nein
€
Nebenkosten
6)
Kosten für Wasser /Abwasser
7)
Kosten Strom
8)
Höhe der sonstigen Nebenkosten (z.B. Müllabfuhr, Grundsteuer, Schornsteinfeger, etc.)
€
€
€
Es handelt sich um ein
Angaben zum Gebäude
Ƒ Ein/Zweifamilienhaus, Doppelhaus oder Reiheneckhaus
Ƒ Kleines Mehrfamilienhaus (bis zu 6 Wohneinheiten) oder Reihenmittelhaus
Ƒ Großes Mehrfamilienhaus (ab 6 Wohneinheiten)
Das Gebäude war erstmals bezugfertig:
Baujahr_____________________
Die Wohnung wurde nachträglich ausgebaut, erweitert oder unter wesentlichem
Bauaufwand (mindestens 1/3 des Gebäudewertes) umgebaut:
Jahr_______________________
Es bestehen Mietrückstände
Ƒ ja
Mietrückstände
(Datum)
Beginn der Mietrückstände
Ƒ nein
Höhe der Mietrückstände:
(Bitte listen Sie die Einzelbeträge pro Monat auf einem gesonderten Blatt auf)
€
Angaben zur Wohnung
2
Gesamtwohnfläche der Wohnung: _____________________________ m
Von der Gesamtfläche werden
Ź andere Personen unentgeltlich überlassen:
________________ m
2
Ź anderen Personen untervermietet
________________ m
2
Ź ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt
___________ m
2
Leistungen an Dritte
Zusätzlich zur monatlichen Gesamtmiete werden folgende Nebenkosten vom Mieter selbst an Dritte
erbracht ( z. B. Gemeinde, Stadtwerke, etc.)
Müllabfuhr
_________€
Ƒ monatlich Ƒ vierteljährlich Ƒ jährlich
Wasser/Abwasser
_________€
Sonstige:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________€
_______________
__________€
_______________
__________€
Ort, Datum, Unterschrift des Vermieters/Vermieterin, Eigentümers/Eigentümerin
Raum für ergänzende Bemerkungen
Vollmacht zum Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) II
Wir, die Unterzeichnenden, bevollmächtigen uns gegenseitig bis zum Widerruf dieser
Vollmacht, dass jeder mit verbindlicher Wirkung für den anderen und für nachstehend
aufgeführte minderjährige Kinder des Haushaltes
Name, Vorname (minderjährige Kinder)
Geburtsdatum
1
2
3
4
5
alle für die Beantragung, Gewährung, Sanktionen, Rücknahme oder Rückzahlung von
Leistungen nach dem SGB II erforderlichen Verfahrens- und Rechtshandlungen
vornehmen und entgegennehmen kann. Dies bedeutet, dass es ausreichend aber
auch verbindlich für alle Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ist, wenn einer der
Unterzeichnenden Anträge stellt und ausfüllt, Unterlagen einreicht oder Auskünfte
erteilt.
Bescheide sollen an folgende Person bekannt gegeben/gesandt werden:
____________________________________
Dies bedeutet, dass nur ein Bescheid für die gesamte Bedarfsgemeinschaft an den
von uns bestimmten Bescheidadressaten versandt wird und dies als Bekanntgabe
des Bescheidinhaltes für alle Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gilt. Diese Regelung
bezieht sich auf sämtliche Bescheide und somit u.a. auch auf Rücknahme-,
Rückforderungs- und Sanktionsbescheide, welche dem oben genannten
Bescheidadressaten bekannt gemacht werden.
Volljährige Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft wie z.B. Eheleute, Partner,
Kinder (über 18 Jahren und unter 25 Jahren):
Name in Druckbuchstaben
Geburtsdatum
1)
__________________________________________
Unterschrift
Geburtsdatum
2)
__________________________________________
Unterschrift
Geburtsdatum
3)
__________________________________________
Unterschrift
Geburtsdatum
4)
___________________________________________
Ort__________________, den ________
Unterschrift
Öffnungszeiten:
Mo 08.00 - 12.00 und 14.00 - 15.30 Uhr
Di u. Fr
08.00 - 12.00 Uhr
Mi 08.00 - 17.00 Uhr durchgehend
Do 08.00 - 14.00 Uhr durchgehend
Informationen und Kontakt:
www.biberach.de
[email protected]
Zentrale
07351/52-0
Fax
07351/52 53 50
Hausanschrift:
Landratsamt am Wielandpark
Rollinstraße 18
88400 Biberach
Bankverbindung:
Kreissparkasse Biberach
BLZ 654 500 70 Kto-Nr. 8345080
IBAN DE67 65450070 0008 345080/
BIC SBCRDE66
:LFKWLJH+LQZHLVHXQG,QIRUPDWLRQHQ]X,KUHQ3IOLFKWHQZHQQ6LH/HLV
WXQJHQGHV6R]LDOJHVHW]EXFK=ZHLWHV%XFK±6*%,,LQ$QVSUXFKQHKPHQ
Aktive Mitwirkung
Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende setzen voraus, dass sowohl Sie als erwerbsfähiger Hilfebedürftiger als auch die mit Ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden
Angehörigen alle Möglichkeiten zur Beendigung oder Verringerung Ihrer Hilfebedürftigkeit
ausschöpfen.
Als erwerbsfähiger Hilfebedürftiger müssen Sie aktiv an allen Maßnahmen zu Ihrer Eingliederung in Arbeit mitwirken, insbesondere eine Eingliederungsvereinbarung abschließen. Die
gemeinsam mit Ihnen erarbeitete Vereinbarung hält fest, welche Leistungen zur Eingliederung in Arbeit Sie erhalten und welche Bemühungen zur Eingliederung in Arbeit Sie selbst
unternehmen müssen und in welcher Form und wie oft Sie diese eigenen Bemühungen zur
Eingliederung in Arbeit nachweisen müssen.
Zumutbarkeit von Arbeit für erwerbsfähige Leistungsbezieher
Als Empfänger von Leistungen nach dem SGB II sind Sie verpflichtet, jede Arbeit anzunehmen, zu der Sie geistig, seelisch und körperlich in der Lage sind (es sei denn, einer der
gesetzlich vorgesehenen Ausnahmetatbestände liegt vor, z. B. bei der Erziehung eines Kindes unter drei Jahren oder die Pflege eines Angehörigen).
Pflichtverletzungen, für die Sie keinen wichtigen Grund anführen können, führen zu einer
Absenkung des Arbeitslosengeldes II.
Auch ein völliger Wegfall des Arbeitslosengeldes II ist bei erneuten Pflichtverletzungen nicht
ausgeschlossen.
Wenn finanzielle Hemmnisse zur Aufnahme einer Arbeit entgegenstehen, nehmen Sie
bitte unverzüglich Kontakt mit Ihrer Integrationsfachkraft auf, um eventuelle Zuschüsse zu beantragen.
Antragstellung
Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II) müssen Sie beantragen. Für Tage vor der Antragstellung können Leistungen nicht bewilligt werden. Weitergewährungsanträge werden Ihnen 6 Wochen vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes zugesandt. Den Antrag sollten Sie dann umgehend ausfüllen und abgeben.
Alle Anträge können Sie postalisch einreichen oder auch persönlich stellen. Die erforderlichen Unterlagen müssen aber in jedem Fall nachgereicht werden.
Mitwirkungs- und Mitteilungspflicht
Um Ihren Leistungsanspruch prüfen und feststellen zu können, kann auf Ihre Mitwirkung
nicht verzichtet werden. Sie müssen alle Tatsachen angeben, die für die Leistung bedeutsam
sind und im Antragsbogen abgefragt werden. Werden Beweismittel (Urkunden, Nachweise)
benötigt, so müssen Sie diese benennen oder selbst vorlegen.
Während der Zeit, für die Sie Anspruch auf Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende erheben, sind Sie verpflichtet, sich nach Aufforderung persönlich zu melden und
gegebenenfalls zu einer ärztlichen oder psychologischen Untersuchung zu erscheinen.
Darüber hinaus sind Sie verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert alle Änderungen mitzuteilen, die sich später zu den von Ihnen gemachten Angaben ergeben. Nur so können
Leistungen in korrekter Höhe gezahlt und Überzahlungen vermieden werden. Dies gilt auch,
wenn Änderungen eintreten, die sich rückwirkend auf die Leistung auswirken können, z. B.
die Beantragung einer Rente.
1
Sie müssen insbesondere sofort mitteilen, wenn…
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sie oder eine Person Ihrer Bedarfgemeinschaft eine berufliche Tätigkeit aufnehmen –
auch als Selbständiger oder mithelfender Familienangehöriger. Verlassen Sie sich nicht
auf eventuelle Zusagen anderer, Ihre Beschäftigungsaufnahme anzuzeigen. Hierzu sind
ausschließlich Sie selbst verpflichtet.
Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft eine Beschäftigung aufnehmen, auch
wenn diese nur vorübergehende oder geringfügige ist.
Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft sonstige, auch einmalige Einnahmen
erzielen, wie z. B. Lottogewinn, Erbschaft, rückständige Forderungen, Darlehen. Zu den
Einnahmen zählen auch Naturalleistungen (Kost und Logis)
Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung erzielen.
Ihnen oder einer Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Erträge aus Vermögen gutgeschrieben werden (z. B. Zinsen, Dividenden) oder Steuererstattungen zufließen.
Sie als erwerbsfähiger Hilfebedürftiger oder eine erwerbsfähige Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft arbeitsunfähig erkranken und wenn wieder Arbeitsfähigkeit besteht. Die Arbeitsunfähigkeit und ihre voraussichtliche Dauer sind von ihnen mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom Arzt nachzuweisen.
Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Renten aller Art, insbesondere Rente
wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beantragen oder erhalten.
Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Antrag auf Zahlung anderer Sozialleistungen stellen oder früher gestellt haben (z. B. Renten, Arbeitslosengeld I, Krankengeld
Mutterschaftsgeld, Kindergeld u. ä.)
Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegen die Entscheidung anderer Sozialleistungsträger Rechtsmittel (Widerspruch, Klage, Berufung) erheben oder erhoben haben.
sich Ihre Anschrift ändert. Bitte beachten Sie, dass im Falle eines Umzugs vor
Mietvertragsabschluss die Zusicherung des zuständigen Trägers zu der Höhe der Miete
der neuen Wohnung einzuholen ist.
Sie eine oder mehrere Personen in Ihren Haushalt aufnehmen.
eine Person Ihren Haushalt – wenn auch nur vorübergehend – verlässt, z. B. Krankenhausaufenthalte und Kuren (auch Mutter-und-Kind-Kuren).
Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Urlaub machen möchte. Bitte beachten Sie hier insbesondere, dass kein Anspruch auf ALG II besteht, wenn Sie
oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft sich außerhalb des zeit- und ortsnahen Bereiches gemäß Erreichbarkeitsanordnung (EAO) ohne Zustimmung ihres
Fallmanagers aufhält.
Sie oder eine Person der Bedarfsgemeinschaft heiraten oder eine (Lebens-) Partnerschaft eingehen, sich von Ihrem Ehegatten oder (Lebens-) Partner dauernd trennen oder
die Ehe oder (Lebens-) Partnerschaft endet.
Sich Ihr Einkommen oder Ihr Vermögen bzw. das Einkommen oder Vermögen einer Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft ändert.
Sie eine Jahresabrechnung über Wärme- und/oder Betriebskosten von Ihrem Vermieter
oder Ihrem Energieversorger erhalten.
Diese Auflistung ist nicht abschließend, teilen Sie daher jede Änderungen umgehend mit und
achten Sie auf Vollständigkeit und Richtigkeit Ihrer Angaben. Die Beachtung dieser Mitwirkungspflichten liegt insbesondere in Ihrem Interesse. Sollten Sie unvollständige bzw. falsche
Angaben machen oder Änderungen nicht bzw. nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie ggf.
nicht nur zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten, sondern sie erfüllen ggf. einen Ordnungswidrigkeiten- oder Straftatbestand.
Leistungsmissbrauch wird u. a. mit modernen Methoden der elektronischen Datenverarbeitung – auch in übergreifender Zusammenarbeit mit anderen Behörden und Trägern – aufgedeckt und mit Nachdruck verfolgt.

Verletzung der Meldepflicht
2
Eine Verletzung der Meldepflicht nach § 59 SGB II i.V.m. § 309 SGB III liegt vor, wenn Sie
der Aufforderung sich persönlich zu melden oder zu einem ärztlichen oder psychologischen
Untersuchungstermin zu erscheinen, nicht nachkommen.
Bei einer Verletzung der Meldepflicht wird das Arbeitslosengeld II um 10%, der für Sie maßgebenden Regelleistung zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach § 20 SGB II, abgesenkt.
Absenkung und Wegfall dauern drei Monate und beginnen mit dem Kalendermonat nach
Zustellung des entsprechenden Bescheides über die Sanktionen. Während dieser Zeit besteht kein Anspruch auf ergänzende Hilfen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (Sozialhilfe).
Durch Verletzung der o.g. Pflichten können sich ggf. Überschneidungen der Sanktionszeiträume ergeben (Beispiel: 10% Kürzung aufgrund erster Verletzung der Meldepflicht vom
01.05. bis 31.07. und 60% Kürzung aufgrund erster wiederholter Verletzung der Grundpflichten vom 01.06. bis 31.08. Ö Überschneidung vom 01.06. bis 31.07. mit insgesamt 70% Kürzung).

Wann liegt eine Pflichtverletzung vor?
Eine Pflichtverletzung liegt insbesondere vor, wenn Sie sich ohne wichtigen Grund – trotz
einer Belehrung über die Rechtsfolgen – weigern:
- eine Ihnen angebotene Eingliederungsvereinbarung abzuschließen, oder
- Ihre in einer Eingliederungsvereinbarung festgelegten Pflichten zu erfüllen, insbesondere
ausreichende eigene Bemühungen nachzuweisen, oder
- eine Sofortmaßnahme oder eine sonstige in der Eingliederungsvereinbarung festgelegte
Maßnahme anzutreten oder fortzuführen, oder
- eine Ihnen zumutbare Arbeit, eine Ihnen zumutbare Ausbildung oder Arbeitsgelegenheit
(auch Arbeitsbeschaffungsmaßnahme) anzunehmen oder fortzuführen, oder
- eine im öffentlichen Interesse liegende zumutbare Arbeit (Arbeitsgelegenheit) auszuführen.
Eine gleichartige Pflichtverletzung liegt auch vor, wenn Sie einen Tatbestand für den Eintritt
einer Sperrzeit erfüllen, die zum Ruhen oder Erlöschen eines Anspruchs auf Arbeitslosengeld führen würde, insbesondere wenn Sie ein Beschäftigungsverhältnis lösen oder durch
arbeitsvertragswidriges Verhalten Anlass für die Lösung eines Beschäftigungsverhältnisses
geben.

Sanktionen bei wiederholten Pflichtverletzungen:
Die erste wiederholte Pflichtverletzung führt zu einer Minderung des Arbeitslosengeldes II
um 60 % der zustehenden Regelleistung, jede weitere zum vollständigen Wegfall des Arbeitslosengeldes II, jeweils für die Dauer von drei Monaten. Eine wiederholte Pflichtverletzung liegt vor, wenn Sie innerhalb eines Jahres seit Beginn des vorangegangenen Sanktionszeitraums begangen wird.
Bei einer Pflichtverletzung, die den vollständigen Wegfall des Arbeitslosengeldes II zur Folge
hätte, kann im Ausnahmefall – unter der Voraussetzung, dass den verletzten Pflichten nachträglich nachgekommen wird und sofern eine Nachholung möglich ist – der Wegfall des Arbeitslosengeldes II auf eine Absenkung in Höhe von 60 % der zustehenden Regelleistung
begrenzt werden.
3

Sonstiges:
Bei einer Minderung des Arbeitslosengeldes II um mehr als 30 % der Regelleistung können
auf Antrag in angemessenem Umfang ergänzende Sachleistungen gewährt werden. Mehrere
gleichzeitig verlaufende Minderungen werden zusammengezählt. Bei einem vollständigen
Wegfall des Anspruches auf Arbeitslosengeld II entfällt im Sanktionszeitraum die Pflicht zur
Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung. Werden Ihnen Sachleistungen gewährt, lebt in
dem Zeitraum, für den Sachleistungen gewährt werden, der Versicherungsschutz wieder auf.
Während der Absenkung oder des Wegfalls der Leistung besteht kein Anspruch auf ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt durch den Träger der Sozialhilfe.
Bitte beachten Sie, dass der Sanktionsbescheid bei Beendigung des Leistungsbezugs seine
Gültigkeit nicht verliert, d. h. dass bei einer erneuten Leistungsbewilligung die angegebenen
Minderungsbeträge für den (restlichen) Sanktionszeitraum weiterhin zu berücksichtigen sind.

wichtiger Grund
Die Absenkung des Arbeitslosengeldes II und der Wegfall des Zuschlags treten nicht ein,
wenn Sie für die Pflichtverletzung einen wichtigen Grund nachweisen können.
Bei einer Minderung der Regelleistung um mehr als 30% können Ihnen ggf. ergänzende
Sachleistungen erbracht werden. Diese werden in der Regel erbracht, wenn minderjährige
Kinder in der Bedarfsgemeinschaft leben.
Raum für eigene Notizen:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Merkblatt jkraft 26.08.2011
4
Bewerberprofil
Bitte für alle Personen der Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahre jeweils ein
Bewerberprofil/Erhebungsbogen ausfüllen, ggf. ein Zusatzblatt verwenden.
Gewünschte Tätigkeit:
Arbeitstelle
Ausbildungsstelle
Selbstständige Tätigkeit
Angestrebte berufliche Tätigkeiten:
Name:
_______________________________________________
Vorname:
_______________________________________________
Geburtsname: wie oben
anderer: __________________________
Geschlecht:
weiblich
männlich
abweichender Geburtsname
Passfoto
Geburtsdatum: ____ / ____ / ________
Straße, Nr.:
________________________________________________
PLZ / Ort:
________________________________________________
Telefon:
________/________
Faxnummer:
Handy-Nr.:
________/________
E-Mail: _______________________
________/________
Sozialversicherungsnummer: ____________________________________________
Geburtsort:
Kfz vorhanden ja
nein
Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand:
Geburtsland:
___________________________
Führerschein:
____________________________
PKW Klasse B Klasse 3
LKW Motorrad _______
andere __________________________________________
abweichende Staatsangehörigkeit
ledig verheiratet geschieden getrennt lebend
Anzahl der Kinder keine ___ davon im Haushalt lebend ___
Nur von ausländischen BewerberInnen auszufüllen:
Aufenthaltserlaubnis:
_______________ bis _______________
Ausstellungsdatum
Arbeitsgenehmigung:
Enddatum
_______________ bis _______________
Ausstellungsdatum
Enddatum
1
_____________________________
Ausstellungsort
unbefristet
Niederlassungserlaubnis: ja
nein
Spätaussiedler/Registrierschein
EU - Bürger
Kinderbetreuung:
Ich habe keine Kinder zu betreuen
Ich habe Kinder zu betreuen
Name, Vorname
Geburtsdatum
derzeitiger Schulbesuch, Ausbildung etc.
____________________________
____ / ____ / ________
_____________________________________
____________________________
____ / ____ / ________
_____________________________________
____________________________
____ / ____ / ________
_____________________________________
Die Kinderbetreuung ist sichergestellt von _____________ Uhr bis ____________ Uhr
Die Kinderbetreuung ist für mich schwierig, ich bitte daher um Unterstützung
Schulabschluss:
Hauptschule
Mittlere Reife
_________
_________
Abschlussjahr:
Abitur
_________
__________________________
_________
Berufliche Ausbildung / Qualifizierung / Schulzeiten / schulische Ausbildung
Zeitraum
Tag/Monat/Jahr - Tag/Monat/Jahr
Art der Ausbildung /
Schule
2
Name des Betriebes /
der Schule
Abschluss/
erfolgr. beendet
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Ja
nein
Lückenloser Lebenslauf der letzten 7 Jahre
•
•
•
•
•
•
Berufliche Tätigkeiten
Erziehungszeiten der letzten 10 Jahre
Bundeswehr
Zivildienst
gemeldete Zeiten der Arbeitslosigkeit (ALG I, ALG II)
nicht gemeldete Zeiten der Arbeitslosigkeit
Zeitraum
Arbeitgeber
Tag/Monat/Jahr
-
Tag/Monat/Jahr
3
Tätigkeit
Wöchentliche
Arbeitszeit in
Std.
Beruflich verwertbare Kenntnisse
z.B. Schweißerpass, EDV-Kenntnisse in MS-Office, Graphik-/Präsentationsprogramme, Staplerführerschein,
Hygienebelehrung, etc.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Gewünschte Arbeitszeiten
Vollzeit
wenn ja: keine Schicht 2 Schicht (Früh-/Spätschicht) 3 oder 4 Schicht
Teilzeit
vormittags von
_____________ Uhr bis _____________ Uhr
nachmittags von
_____________ Uhr bis _____________ Uhr
ohne zeitliche Einschränkungen
nur geringfügige Tätigkeit
Gewünschter Arbeitsort
Wohnortnähe
Ich bin auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen
Ein Mofa/Moped/Motorrad ist vorhanden
Ein Auto kann zur Arbeitsaufnahme benützt werden
Überregional
Innerhalb Deutschland
Baden Württemberg
EU-Staaten
uneingeschränkt
Vermittlungshemmnisse
Bei einer Arbeitsaufnahme sind folgende gesundheitlichen Einschränkungen zu berücksichtigen:
(z.B. Erkrankungen, Operationen, Allergien, Höhenangst …)
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Ein entsprechendes Attest liegt vor ja (bitte beifügen)
Ich bin schwerbehindert
nein
nein
ja, GdB: ____________________________
Haben Sie eine Kur beantragt oder einen Kurtermin vereinbart
Haben Sie eine Erwerbsminderung
Ich habe finanzielle Schwierigkeiten, es könnten daher Pfändungen eintreten
ja nein
ja nein
ja nein
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Agentur für Arbeit
Waren Sie in den letzten 10 Monaten bei der Agentur für Arbeit
als Arbeitsuchender oder Ausbildungssuchender gemeldet?
ja, bei Herr/Frau _________________
nein
Kundennummer der Agentur für Arbeit: _______________________________
ANLAGE:
Lichtbild
tabellarischer Lebenslauf
vollständige Bewerbungsunterlagen
Ich erkläre hiermit, dass die Angaben richtig und vollständig sind.
_______________________________________
Ort, Datum
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Unterschrift
4
Einwilligungserklärung nach § 67 b SGB X
Sehr geehrteAnrede,
um Ihnen bei der Suche nach einem Arbeitsplatz helfen zu können, bitten wir Sie untenstehende Einwilligungserklärung zu unterschreiben. Die Einverständniserklärung
ist auf freiwilliger Basis. Wir benötigen Ihr Einverständnis, um Sie in Beschäftigungsprojekte und an Arbeitgeber vermitteln und um mit der Agentur für Arbeit eng kooperieren zu können. Auch benötigen wir diese Erklärung um Ihre Daten, in anonymisierter Form, an Zeitarbeitsfirmen weiterzuleiten.
Sofern Sie sich ohne triftigen Grund weigern ,die Erklärung zu unterschreiben, behalten wir uns die Kürzung oder Einstellung Ihrer Leistungen nach § 31 SGB II vor.
Einwilligungserklärung
Ich, Vorname, Name, geb. am Geb.Dat., wohnhaft Straße, Wohnort bin damit einverstanden, dass das Landratsamt Biberach – Kreissozialamt – meine personenbezogenen Daten, die für Vermittlung notwendig sind, an die Agentur für Arbeit, Beschäftigungsgesellschaften – insbesondere Beschäftigungsverein Kumm – und andere
Arbeitgeber weiterleitet.
Die Weiterleitung dient Ihrer Eingliederung in den Arbeitsmarkt nach §§ 14 ff SGB II.
Vom Gesetzestext des § 67 b SGB X, von der Freiwilligkeit meiner Angaben und
meiner Unterschrift habe ich Kenntnis genommen
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Datum
Unterschrift
§ 67 b SGB X
Zulässigkeit der Datenverarbeitung und –nutzung
(1) Die Verarbeitung von Sozialdaten und deren Nutzung sind nur zulässig, soweit die nachfolgenden
Vorschriften oder eine andere Rechtsvorschrift in diesem Gesetzbuch es erlauben oder anordnen
oder soweit der Betroffene eingewilligt hat.
(2) Wird die Einwilligung bei dem Betroffenen eingeholt, ist er auf den Zweck der Speicherung und
einer vorgesehenen Übermittlung sowie auf die Folgen der Verweigerung der Einwilligung hinzuweisen. Die Einwilligung und der Hinweis bedürfen der Schriftform, soweit nicht wegen besonderer Umstände eine andere Form angemessen ist. Soll die Einwilligung zusammen mit anderen Erklärungen schriftlich erteilt werden, ist die Einwilligungserklärung im äußeren Erscheinungsbild der
Erklärung hervorzuheben.