Densitometria mais que óssea

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Jornalista responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES).
Informativo oficial da
Sociedade Brasileira de
Densitometria Clínica
Edição nº 21
Ano XV
Abr a Jun de 2009
FILIADA À:
EDITORIAL
Densitometria mais que óssea
A
densitometria é, hoje, uma técnica
de primeira grandeza na medicina.
Ocupa o centro da atenção no processo diagnóstico da osteoporose e outras
condições que cursam com alterações da
densidade óssea.
Durante os últimos 25 anos, a técnica
vem sendo intensamente estudada, principalmente dentro da redoma da ciência
médica, com dedicado foco no compartimento ósseo, sua resistência e fragilidade, suas variações durante a evolução
de doenças e, também, como referência
maior no monitoramento da eficácia de
diferentes tratamentos farmacológicos
hoje disponíveis.
Por se tratar, eminentemente, de uma
tecnologia capaz de medir e discriminar
densidades dos tecidos corporais, a densitometria possui várias potencialidades
que só nos recentes anos começam a alcançar interesse científico. A DXA, como
se convencionou abreviar internacionalmente, possui a incomparável habilidade
medir, além da massa óssea, o conteúdo
de gordura e de tecidos livres de gordura
(massa magra) em cada segmento do corpo, bem como sua distribuição percentual segmentar e total.
Essa habilidade intrínseca do método
é, por si só, capaz de abrir um enorme
horizonte para evoluirmos na condução
de seleção e preparação atlética, avaliação de risco cardiovascular, diagnóstico e
acompanhamento de perdas musculares
involucionais e patológicas, monitoramento de intervenções nutricionais e de
treinamento físico assim como na instrumentalização de profissionais de diferentes áreas paramédicas tais como fisioterapeutas, professores de educação física e
preparadores físicos, fisiologistas, biomédicos, nutricionistas, dentre outros.
Em junho de 2009, o Jornal Nacional
exibiu uma matéria emblemática onde
um importante clube de futebol brasi-
leiro apresentava o que chamou de “investimento” para a saúde de seus atletas.
Na notícia, a DXA era apresentada como
uma ferramenta capaz de avançar na avaliação dos atletas destacando a avaliação
do conteúdo de gordura, massa magra,
massa óssea e equilíbrio muscular. Um
dos entrevistados, o fisiologista Daniel
Portela, ressalta o benefício da tecnologia
dentro do cenário dos investimentos para
avançar no rendimento dos seus atletas.
A matéria ilustra de forma explícita e
contundente que, desta vez, a densitometria inicia uma nova jornada já não
mais restrita ao cenário das doenças mas,
nesse momento, em uma dimensão mais
ampla da saúde humana.
A SBDens está procurando se posicionar também nesse cenário, por meio de
seus departamentos científico e de profissionais aliados, para esclarecer que, mesmo proporcionando tantos benefícios e
avanços e com tamanho potencial, continua sendo uma tecnologia altamente
dependente da atuação profissional habilitada para que alcance a eficiência e a
qualidade necessárias à que são merecedoras as ferramentas de atenção à saúde
humana. Em todos os níveis do conhecimento e formação.
Dr. Sergio Ragi Eis
Presidente - SBDens
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ARTIGO
Composição corporal x DXA
Possibilidades do método e a importância do seu
desenvolvimento para a medicina
A
té o momento, apenas alguns
métodos indiretos de medida da
composição corporal estavam disponíveis para uso clínico e pesquisa básica. A maioria dos estudos epidemiológicos sobre obesidade, por exemplo,
é baseada no índice de massa corporal
( IMC) e medidas de pregas cutâneas.
O IMC (peso/altura2), ignora o percentual de massa gordurosa e muscular e insere erros quando avaliamos
atletas, por exemplo, os quais apresentam maior massa muscular e acabam por ser classificados como obesos
ou como tendo sobrepeso .
A medida das pregas cutâneas,
frequentemente realizada em academias de ginástica, pressupõe que 1/3
da gordura corporal total está localizada no subcutâneo, mas sabemos
que existem grandes variações com
a idade e sexo do indivíduo. Os “calipers” , instrumentos usados para a
medida, precisam estar bem calibrados e ser utilizados por profissionais
bem treinados.
Em pesquisa clínica, a bioimpedância e a hidrodensitometria foram utilizadas por muitos anos. O primeiro,
utiliza uma corrente elétrica alternada de baixa energia e alta frequência
por meio de um biocondutor, e se vale
das diferentes propriedades elétricas
dos componentes do corpo humano
para separá-los. Separa a massa magra (com grande quantidade de água
e portanto boa condutora de energia)
da gordurosa (baixa resistência). Eletrodos são conectados às mãos e pés,
ou regionalmente em um membro.
A hidrodensitometria é bastante
complicada de se fazer e apresenta erros de exatidão que a descartam como
método de análise. Mede a densidade
de corpo todo através da determinação do volume corporal. Em um tanque com uma cadeira acoplada a uma
balança, suspensos dentro da água,
pesa-se o indivíduo inicialmente fora
do tanque, depois imerge-o totalmen-
2
te na água e pesa novamente. A densidade do osso e músculo são maiores
que a água, e a densidade da gordura é menor. Então, uma pessoa com
mais osso e músculo será mais pesada na água, significando que deverá
ter uma alta densidade corporal, mas
uma baixa percentagem de gordura.
A RNM e a TCQ também são capazes de avaliar a composição corporal,
e o custo é o grande fator limitante.
A evolução tecnológica dos equipamentos DXA (dual energy x-ray absorciometry) com o advento de tubos
de raios-x especiais, múltiplos detectores de imagem e softwares com
novos algoritmos, tornaram os equipamentos capazes de compartimentalizar o corpo todo e avaliar suas regiões em separado: massa gordurosa,
massa magra (muscular) e conteúdo
mineral ósseo.
A técnica assume que o conteúdo
mineral é diretamente proporcional
à quantidade de energia fotônica absorvida pelo osso estudado.
Estabelece o R-value para calibração (média do coeficiente de atenuação de massa de tecido mole a 44 e
100kev).
Blocos de músculo de densidade e
concentração de gordura conhecidas
foram escaneados para calibração
inicial e posteriormente blocos da
calibração são usados diariamente
reproduzindo este tecido de composição uniforme.
Como funciona:
Passo 1: fluxo de fotons não atenuados é gravado para cada nível energético antes da varredura do paciente
e gravado no computador. Primeiras
linhas de exame (baseline).
Passo2: O paciente começa a ser
escaneado. A atenuação do fluxo de
fotons é gravado pixel a pixel para os
dois níveis energéticos.
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ARTIGO
Passo3 : Os valores resultantes são
colocados em equações para densidade óssea e tecido mole.
Passo 4: A atenuação para pixels
contendo osso e tecido mole é corrigida e o tecido mole que fica sobre os
ossos é considerado como de mesma
composição ao que fica ao redor dos
osso (o que insere um pequeno erro).
Passo 5: Separando tecido gorduroso do muscular: através da curva de
calibração que transforma cada R value em percentual de gordura . Os R
values para gordura e músculo puros
são estabelecidos pela calibração de
phantons contendo estes materiais.
Pura gordura esta associada a R (fat)
de 1.274, enquanto puro músculo a
um R (lean) de 1.473.
Para a maioria dos equipamentos
DXA no mercado atualmente, o tamanho corporal (superior a 185cm
de altura) e o peso (acima de 120kg)
continuam a ser limitantes para
esse tipo de exame. No último ano,
equipamentos com mesas de exame
maiores (iDXA e Discovery A), tornaram possível a análise de pacientes
de até 210kg.
Medidas acuradas e precisas da
composição corporal são de grande utilidade na compreensão da fisiologia do metabolismo energético
humano, em diferentes condições
clínicas e na programação de intervenções terapêuticas.
Muitas doenças afetam o tecido
ósseo e o tecido mole de maneira simultânea. A compreensão do paciente como um todo é relevante nesses
casos.
Estão inseridas no campo de aplicação da Composição Corporal por
DXA: as desordens nutricionais,
obesidade e anorexia nervosa, com
as síndromes plurimetabólicas correlatas, levando à maior risco cardiovascular; as doenças gastrointestinais
inflamatórias como Chron, retocolite
ulcerativa e doença celíaca, cursando
com distúrbios disabsortivos e ma nutrição; as doenças renais crônicas nas
“A hidrodensitometria
é bastante complicada
de se fazer e apresenta
erros de exatidão que
a descartam como
método de análise”
quais a desnutrição é a maior causa
de elevação no índice de morbidade e
mortalidade; as doenças endócrinas
como por exemplo a deficiência de
GH (hormônio do crescimento), onde
os pacientes evoluem com aumento
do percentual de massa gordurosa
em detrimento da massa muscular;
o uso de algumas drogas como os glicocorticóides, nutrição parenteral e
suas implicações sobre a composição
corporal; e por último, e de maneira
muito importante, a avaliação da sarcopenia presente em inúmeros idosos
levando à síndrome de fragilidade
com grande morbidade e mortalidade
para esse grupo de indivíduos.
Várias outras doenças, como diabetes mellitus, SIDA, distrofias musculares progressivas, e outras, onde
o desequilíbrio entre os três grandes
compartimentos se impõe, podem
beneficiar-se de uma avaliação pelo
DXA.
O advento da avaliação da composição corporal pelo DXA, exame com
baixo grau de radiação, pouco dependente do operador, não invasivo, tem
permitido inúmeros avanços na compreensão e manuseio clínico desses
pacientes.
Em pacientes portadores de doenças crônicas, a disponibilidade dessa
avaliação pode propiciar informações
sobre a história natural da doença,
determinar o suporte nutricional
adequado durante a progressão da
doença e, de maneira mais importante, monitorar a resposta terapêutica
desses pacientes às intervenções implementadas.
Algumas barreiras precisam ser
vencidas para que o método se difunda, com responsabilidade, na pratica
clinica:
1. o exame ainda não tem reembolso pelas empresas medicas de saúde, porém, o conhecimento do exame pelos médicos e pacientes leva-os
a solicita-lo mesmo sem a cobertura
dos convênios. Cabe a nos, médicos
densitometristas divulgar mais essa
função dos equipamentos DXA.
2. os parâmetros de normalidade que utilizamos na avaliação da
composição corporal por DXA são
derivados de métodos binários. Precisamos validar essa curvas de normalidade para os brasileiros nesse
novo método.
Dra. Laura M. Carvalho de Mendonça
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ARTIGO CIENTÍFICO
Efeito do uso prolongado de corticosteróides na
densidade mineral óssea em crianças: Estudo
CAMP - Childhood Asthma Management Program
Autores: H. William Kelly1, Mark L. Van Natta2, Ronina A. Covar3, James Tonascia2, Rebecca P. Green4, Robert C. Strunk4.
1Department of Pediatrics, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, New Mexico. 2Johns Hopkins Center for Clinical Trials, Baltimore, Maryland. 3National Jewish Medical and Research
Center, Denver, Colorado. 4Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri.
ARTIGO COMENTADO - PEDIATRICS - Volume 122, Número 1, Julho de 2008 -
INTRODUÇÃO
Está bem estabelecida a associação
entre altas doses de corticosteróides
orais sistêmicos (COS) e redução de
densidade mineral óssea (DMO) em
adultos e crianças.
Em adultos, os corticosteróides inalatórios (CI) associaram-se a maior
risco de osteoporose e fraturas.
Estudos prospectivos de longa duração para avaliar os riscos do uso crônico de pequenos cursos de corticosteróides orais ou inalatórios não foram
realizados.
O presente estudo avaliou a associação entre doses frequentes de corticosteróides orais (COS) e inalatórios (CI),
baixa aquisição de massa óssea e osteopenia em crianças.
OBJETIVOS
Avaliar os efeitos de múltiplos e
pequenos cursos de corticosteróides
orais de do uso crônico de corticosteróides inalatórios na aquisição de massa óssea.
MÉTODOS
Coorte com mediana aproximada
de sete anos de acompanhamento de
crianças que apresentavam asma leve
à moderada, randomizadas para entrarem no programa CAMP - Childhood
4
Asthma Management Program trial.
Densitometrias (DXA) da coluna
lombar foram realizadas em todos os
pacientes. A aquisição anual de massa
óssea foi calculada para 531 meninos e
346 meninas com asma entre os 05 e 12
anos de idade (84% da coorte inicial).
RESULTADOS
Corticosteróides orais administrados em cursos de curta duração produziram uma redução dose dependente
na aquisição de massa óssea (0.052,
0.049 e 0.046 g/cm2 ao ano) e maior
risco de osteopenia (10%, 14% e 21%)
para 0, 1 a 4, e 5 cursos, respectivamente.
O uso cumulativo de corticosteróide
inalatório associou-se à reduzida aquisição de massa óssea mas não alterou o
risco de osteopenia.
CONCLUSÕES
Múltiplos cursos de corticosteróides
orais podem produzir uma redução na
aquisição de massa óssea e maior risco
de osteopenia numa associação dose
dependenteem crianças com asma.
Corticosteróides inalatórios apresentam potencial para reduzir a aquisição
de massa óssea da infância à puberdade, porém, este risco é suplantado pela
possibilidade de se evitar o uso de cor-
ticosteróides orais, efetivamente mais
danosos ao esqueleto de crianças e adultos. Pediatrics 2008; 122: e53–e61.
COMENTÁRIOS
Este estudo demonstra, de forma
randomizada e prospectiva, a associação entre o uso de corticosteróides e
prejuízo na aquisição de massa óssea.
Este efeito foi demonstrado tanto para
os cursos orais de curta duração quanto para corticosteróides inalatórios
utilizados de forma crônica. A robustez
da coorte ratifica uma plausabilidade
biológica até então não demonstrada
neste nível de evidência. Além do excelente desenho e execução, esta iniciativa foi realizada sem conflitos de
interêsse com a indústria ou entidades
ligadas ao ramo da densitometria óssea. Portanto, é com alto grau de confiabilidade que se pode recomendar a
monitorização densitométrica de usuários de corticosteróides nos regimes e
doses indicados acima.
Bruno Muzzi Camargos, CCD/CDT
Osteom - Belo Horizonte (MG)
Deisi Maria Vargas, CCD / Pediatra
Profa. do Departamento de Medicina
Universidade Regional de Blumenau (SC)
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ARTIGO CIENTÍFICO
Sarcopenia e osteoporose em
mulheres pré e pós-menopáusicas
U
m estudo publicado no prestigioso peródico "Osteoporosis International" [1], por
um grupo irlandês, avaliou de forma elegante
esses elementos de grande interesse na prática de todos que lidam com o trinômio osteoporose, densitometria e envelhecimento. Como
elemento também presente nesse contexto, a
Sarcopenia, termo usado para descrever o
declínio da massa muscular com a idade,
e que causa prejuízos ao equilíbrio e aumenta o número de quedas, também foi
avaliada no citado estudo. Seus objetivos foram determinar a prevalência de
sarcopenia em mulheres osteopênicas
e osteoporóticas, além de determinar
se a Terapia Hormonal (TH), a dieta, ou a atividade física (AF) apresentam papel preventivo quanto à
sarcopenia. Ao todo, 131 mulheres pré-menopáusicas e 82 pósmenopáusicas (54 em uso de
TH) saudáveis foram incluídas
no estudo. A composição corporal foi medida por DXA. Conforme descrito no estudo, a sarcopenia foi
definida pelo Índice Músculo Esquelético
Relativo (RSMI), correspondendo à massa
muscular apendicular (dividida pelo quadrado da altura) abaixo de
5.45 kg/m2. Osteopenia e
Osteoporose foram definidas de acordo com os
critérios propostos pela
OMS em 1994[2]. O consumo de nutrientes foi avaliado através de registros alimentares de 3 dias e a atividade física, utilizando o questionáio de Atividade
Física de Baecke.
Em mulheres pré-menopáusicas, a prevalência
de sarcopenia foi de 12.5% enquanto que em pós
menopáusicas, esse número subiu para 25% naquelas com osteopenia, e 50% nas mulheres
com osteoporose. AF esteve independentemente relacionada ao RSMI (beta=0.222,
p=0.0001), mas a dieta e a TH não. Após
ajustes para AF, o RSMI não pareceu
relacionado significativamente à densidade mineral óssea.
De acordo com os autores, seus
dados sugerem que a relação entre
RSMI, DMO e risco de osteoporose
podem sofrer influências de participação em AF. A avaliação de Sarcopenia simultaneamente à avaliação de DMO por DXA, podem
ser interessantes para identificar
mulheres osteoporóticas com sarcopenia, as quais podem necessitar
de intervenções físicas para aumentar a
massa muscular como ação coadjuvante
contra o conjunto das perturbações do envelhecimento músculo-esquelético.
Referências:
1.
Osteoporos
Jan;17(1):61-7.
Int.
2006
2. WHO Technical Report Series, 843. Génève: WHO, 1994
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ARTIGO CIENTÍFICO
Alterações no peso corporal, gordura total, percentual de
gordura corporal e razão centro-periférica de gordura corporal
associada ao uso de anticoncepcionais orais e injetáveis
Autores: Abbey B. Berensona, Mahbubur Rahmanb.
a
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade do Texas.
a,b
Centro de Pesquisa Interdisciplinar em Saúde da Mulher da Universidade do Texas em Galveston - USA. Email = [email protected].
ARTIGO COMENTADO - AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2009; vol. 200: 329.e1 - 329.e8.
INTRODUÇÃO
O ganho de peso atribuído ao uso de
DMPA tem sido responsabilizado pela
descontinuidade deste contraceptivo.
Entretanto, os estudos divergem entre
si. Alguns demonstram ganho de peso e
outros ausência de tal associação. Sabese que tais estudos são retrospectivos
ou sem controle adequado. Muitos deles, limitados por possuirem reduzido
tamanho amostral ou reunirem diferentes formulações hormonais no mesmo grupo. OBJETIVOS
Determinar modificações no peso e
na composição corporal associadas à
contracepção hormonal.
MÉTODOS
Parte de um estudo que avalia os efeitos da contracepção hormonal na densidade mineral óssea (DMO). Foram
recrutadas 805 mulheres de 16 a 33
anos de idade entre Outubro de 2001 e
Setembro de 2004. Este recrutamento
produziu uma amostra balanceada por
idade e por métdo contraceptivo.
Densitometria óssea (DXA) foi realizada em aparelho Hologic QDR 4500W
no início do estudo e repetida a cada
seis meses por três anos. A população
acompanhada foi de 703 mulheres (200
afro-americanas, 247 brancas e 256
hispânicas) que iniciavam o uso de con-
tracepção oral (CO; n=245), acetato de
medroxiprogesterona (DMPA; n=240)
ou contracepção não hormonal (NH;
n=218). Todas as densitometrias foram
realizados no mesmo aparelho com mesmo software. A razão centro-periférica
de gordura foi calculada dividindo-se
a gordura do tronco pela gordura total
dos membros superiores e inferiores.
Mulheres em descontinuação de
DMPA foram observadas durante 02
anos para avaliar a reversibilidade das
alterações verificadas.
Critérios de exclusão: gravidez; amamentação; uso de DMPA nos últimos
06 meses; uso de contracepção oral nos
últimos 03 meses anteriores ao recrutamento; uso de DIU durante todo o estudo; contraindicação para contracepção
hormonal; amenorréia por 03 meses no
ano anterior ao recrutamento; ooforectomia bilateral; uso de fitoestrogênios;
condição doença ou uso de medicamentos que afetam a massa óssea (anticonvulsivantes,
benzodiazepínicos,
corticosteróides, diuréticos, hormônio
tireoidiano, desordens alimentares e
dieta vegetariana restrita).
Exames bioquímicos também foram
realizados e foram excluídas as pacientes cujos resultados de glicemia de jejum, creatinina, cálcio, fósforo, TGO e
TGP, TSH, PTH e 25-OH vitamina D
estivessem fora dos valores normais de
referência.
Ajustes estatísticos para peso, IMC,
tipo de dieta, consumo de álcool, tabagismo e atividade física foram realizados em todos os grupos.
RESULTADOS
A confiabilidade do densitômetro
atingiu altos índices de correlação
(0.997-0.999) para percentual de gordura corporal e gordura total.
De 2.999 mulheres, 1.404 foram elegíveis para inclusão. Destas, 805 apresentaram consentimento informado.
Cinco deixaram o estudo antes de completarem a primeira visita e 97 tiveram
resultados de exames anormais. 703
mulheres aceitaram participar do estudo logitudinal.
Após o aconselhamento, as mulheres selecionaram um dos três métodos
contraceptivos oferecidos. 245 escolheram contracepção oral (CO; 0.15 mg de
Desogestrel e 0.20mg Etinil Estradiol);
240 DMPA e 218 escolheram métodos
não hormonais (ligadura bilateral de
trompas, preservativo de látex e abstinência sexual).
Após 03 anos de acompanhamento,
usuárias de DMPA aumentaram peso
(média de 5.1kg), gordura corporal
(média de 4.1 kg), percentual de gordura corporal (3.4%) e razão centroperiférica de gordura corporal (média
de 0.1) a mais que usuárias de CO e
métodos não hormonais (P=0.01). CO
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6
INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
HOMENAGEM
não promoveram ganho de peso. Após
descontinuação de DMPA, usuárias de
métodos NH perderam 0.42 kg em 06
meses.
Dois anos de saudades
CONCLUSÃO
Peso e gordura corporal aumentam
significativamente com o uso de DMPA.
Após descontinuação do DMPA, uma
redução do peso e da gordura corporal
ocorre quando métodos NH são utilizados.
COMENTÁRIOS
Estudo prospectivo e controlado com
critérios de exclusão adequados. Não
houve randomização entre os contraceptivos. O grupo de mulheres em descontinuação de DMPA foi pequeno se
comparado aos demais. Foi estudada
apenas uma formulação de anticoncepcional oral.
OBSERVAÇÃO
O artigo original bem como as referências bibliográficas assinaladas nesta
tradução podem ser acessados no site
da SBDens.
Bruno Muzzi Camargos, CCD/CDT
Osteom - Belo Horizonte (MG)
Antonio Carlos Araújo de Souza, MD, CCD, PHd Y21/01/1951 - U17/07/2007
A
SBDens e todos os seus sócios registram suas saudades pelos 2
anos de passagem do nosso eterno presidente e fundador, Dr
Antonio Carlos Araújo de Souza. Sua presença em cada atividade da
nossa sociedade é sentida por todos nós, em todos os dias de nossa
jornada em busca de uma medicina cada vez melhor.
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É com imenso prazer que apresentamos o III Bradoo e VII Congresso Iberoamericano de Osteologia e Metabolismo Mineral da SIBOMM. Este ano o Bradoo será
uma realização conjunta das Sociedades Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira para Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral, Sociedade
Brasileira de Osteoporose, alem da Sociedade Iberoamericana de Osteologia e Metabolismo Mineral. Esta união entre sociedades irmãs ao redor de um evento
científico o enriquece e favorece a interação médica na IberoAmerica. O Congresso será realizado dos dias 01 a 03 de outubro de 2009 no Hotel Bourbon, em
Foz de Iguaçu (PR). O evento tem como objetivo congregar endocrinologistas, geriatras, ortopedistas, fisiatras, ginecologistas, reumatologistas, clínicos gerais,
especialistas em Densitometria Clínica e demais profissionais dedicados e interessados em Metabolismo Ósseo e Mineral. A cidade escolhida, Foz do Iguaçu,
além de ter uma excelente estrutura para realização de eventos, possui uma localização estratégica na América do Sul.
Nos vemos em outubro!
Comissão Organizadora
Mais informações: www.osteo2009.com.br