ANTRAG AUF SPIELERSPERRE (Selbstsperre - LOTTO

ANTRAG AUF SPIELERSPERRE (Selbstsperre)
an die Lotterie-Treuhandgesellschaft mbH Hessen (LOTTO Hessen)
Wichtiger Hinweis:
Die Identität des Antragstellers muss einwandfrei nachgewiesen werden. Bitte weisen Sie sich in einer Verkaufsstelle oder in der Zentrale von LOTTO Hessen aus (eine Kopie des Ausweises ist nicht ausreichend).
Nur korrekt und vollständig ausgefüllte Anträge können geprüft und bearbeitet werden!
Name/Geburtsname:
Straße:
Vorname/n:
PLZ:
Wohnort:
Geburtsort:
Geburtsdatum:
Grund für die Sperre:
Spielsuchtgefährdung
Erläuterung: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Falls Sie die Mitteilung über die Eintragung der Sperre nicht an o.g. Adresse erhalten möchten, teilen Sie uns
mit, welche Übermittlung sie bevorzugen:
2. Adresse
Fax-Nr.
e-Mail-Adresse
Tel-Nr. für Termin zur persönlichen Abholung
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Ich wünsche Informationen zur Spielsuchtberatung:
Ja
Nein
Prüfung der persönlichen Angaben (Identität) in einer VST oder Lotto-Zentrale mittels
Pass/Personalausweis
ausländischer Ausweis
Andere Papiere: …………………………
Die vom Kunden eingetragenen persönlichen Daten stimmen mit dem vorgelegten amtlichen Ausweis überein.
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VST-Nr. / Lotto-Zentrale
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Name, Vorname d. Mitarbeiters
Mit dem Antrag willige ich ausdrücklich in die Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten
(Name, Vorname, Anschrift, Geburtsdatum, Geburtsort) und
Weiterleitung an die an dem übergreifenden Sperrsystem beteiligten Veranstalter sowie die abfragenden Vermittler und deren
Beauftragte zur Durchsetzung der Spielersperre ein.
Ich habe die umseitig abgedruckten Informationen zur Selbstsperre gelesen, zur Kenntnis genommen und beantrage hiermit
eine Selbstsperre.
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Ort und Datum
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Ort, Datum
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Unterschrift
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Ort, Datum
…………………………………………….
Unterschrift
Hinweis: Wir weisen darauf hin, dass eine Aufhebung der Sperre frühestens nach einem Jahr und nur auf schriftlichen Antrag des Antragstellers möglich ist. Der Antragsteller hat auf eigene Kosten für die Aufhebung der Sperre
einen geeigneten medizinischen Nachweis zu erbringen, dass keine weitere Spielsuchtgefährdung mehr vorliegt und
der Antragsteller zu einem kontrollierten Spiel in der Lage ist. Über den Antrag entscheidet LOTTO Hessen.
Stand: 10/2014
Informationen zur Spielersperre (Selbstsperre auf eigenen Antrag)
Der Antrag auf Selbstsperre ist persönlich in der Zentrale von LOTTO Hessen oder in einer Verkaufsstelle zu stellen. Bitte Ausweispapiere zur Prüfung der persönlichen Angaben mitbringen.
Am bundesweiten Sperrsystem beteiligen sich die Landeslotteriegesellschaften, die
konzessionierten Veranstalter von Sportwetten und die Spielbanken. Die Vermittler
von Glücksspielen sind verpflichtet, am bundesweiten Sperrsystem mitzuwirken.
Gesperrte Personen dürfen nicht an Sportwetten und an Lotterien mit besonderem
Gefährdungspotential teilnehmen (§§ 21 Abs. 5 und 22 Abs. 2 Glücksspieländerungsstaatsvertrag). Im Hinblick auf das Angebot von LOTTO Hessen betrifft diese Sperre
die Sportwetten Oddset, Toto EW und AW sowie die Lotterie Keno und die Zusatzlotterie plus 5. Darüber hinaus sind gesperrte Personen auch für o.g. Lotterien und
Sportwetten vom Internetspielangebot auf www.lotto-hessen.de auszuschließen (§ 4
Abs. 5 Nr. 1 Glücksspieländerungsstaatsvertrag). Das Glücksspielangebot von LOTTO
Hessen richtet sich ausschließlich an nicht gesperrte Spieler. Angebote gesperrter
Spieler auf den Abschluss von Spielverträgen für o.g. Lotterien und Sportwetten werden abgelehnt.
Die Spielersperre wird erst nach Prüfung und Bearbeitung des Antrages in der Zentrale von LOTTO Hessen wirksam. Spätestens 24 Stunden nach Eintragung in die Sperrdatei, wird die Spielersperre auch für die anderen am Sperrsystem beteiligten Veranstalter wirksam. Die Gesellschaft
teilt die Spielersperre dem Antragssteller unverzüglich schriftlich mit.
Die Spielsperre kann nicht vor Ablauf der verfügten Sperrdauer aufgehoben werden. Die Mindestsperrdauer beträgt ein Jahr. Die Aufhebung kann nur erfolgen, wenn zu diesem Zeitpunkt keine
Gründe für eine weitere Spielsuchtgefährdung vorliegen und der Antragsteller zu einem kontrollierten Spiel in der Lage ist. Dies ist durch geeignete und prüffähige medizinische Unterlagen
nachzuweisen, die die gesperrte Person auf eigene Kosten zu beschaffen hat.
Die Aufhebung der Spielersperre ist schriftlich mit dem dafür vorgegebenen Formular bei dem
Veranstalter zu beantragen, die die Spielersperre verfügt hat.
Der Antragsteller ist zur Aktualisierung der bei LOTTO Hessen hinterlegten personenbezogenen
Daten verpflichtet, wenn durch Änderungen die Identifizierung des Antragstellers und die Durchsetzung der Spielersperre nicht mehr möglich sind.
Stand: 10/2014