Formular zur Identifizierung durch eine Bank Form

Formular zur Identifizierung durch eine Bank
Ident 0210
Bank
Identifikationsprüfung nach § 2 GWG Absatz 1
im Auftrag von American Express Services Europe Ltd., Zweigniederlassung Frankfurt am Main.
Durchgeführt von
Kennung / Nummer
0
Name der Bank
Angaben zur Person
Frau Herr Titel
Datum, Ort
Name
Geburtsname
Identifikation durchgeführt und Unterschrift eingeholt von
Vorname
Weitere Vornamen
Mitarbeitername in DRUCKBUCHSTABEN
Straße und Hausnummer
PLZ Ort
Geburtsdatum (TT, MM, JJ)
Reisepass (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Staatsangehörigkeit
Geburtsort
Ausweisdaten
Personalausweis Personalausweis- / Reisepassnummer
Ausstellende Behörde Unterschrift und Bankstempel
Ausstellungsdatum (TT, MM, JJ)
Ausstellungsort
Eigenhändige Unterschrift der identifizierten Person
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Formular drucken
• Bitte füllen Sie dieses Formular aus und legen Sie es zusammen mit Ihrem gültigen Personalausweis oder Reisepass in einer Bank vor.
• Das von Ihnen und dem Filialmitarbeiter unterzeichnete Formular geht gemeinsam mit Ihrem Kartenantrag
per Post oder Fax an die unten genannte Adresse bzw. Faxnummer: American Express Services Europe Limited, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt,
oder per Fax an 069 9797-2236.
American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main · Telefon 069 9797-1000
Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783 · Geschäftsleitung: Werner Decker (Vorsitzender), Thomas Nau · Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung nach
dem Recht des Vereinigten Königreichs mit Sitz in London · Directors: Werner Decker, Michael R. Edwards, Alexander Filshie, Paul T. Hargreaves, Raymond Joabar, Suzan B. Kereere,
Mimi Kung, Massimo A. Quarra, Brendan Walsh · Registrar of Companies for England and Wales, Cardiff, No. 1833139 · Bankverbindung: Standard Chartered Bank Germany Branch,
Frankfurt am Main, BLZ 512 305 00, Kontonummer 18 085 104, SWIFT SCBLDEFX, IBAN DE30512305000018085104 · www.americanexpress.de
American Express Services Europe Limited hält eine Erlaubnis der Financial Services Authority in London, Großbritannien,
zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten 2009 (Referenznummer 415532).