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COMO ATENUAR OU EVITAR A
OSTEOPOROSE NA MENOPAUSA
Andrea Stampini
Natal, 06 - 08 maio 2010
DEFINIZIONI
MENOPAUSA
arresto definitivo ed irreversibile del fenomeno
mestruale, quale espressione clinica
dell’esaurimento funzionale dell’ovaio
(età media di insorgenza: 46 – 52 aa)
CLIMATERIO
dalla parola di origine greca "klimactèr“,
passaggio
un periodo che comprende premenopausa,
menopausa e postmenopausa, tutto l’arco di
tempo da quando iniziano a quando si
completano le modificazioni involutive legate al
progressivo decadimento della funzione ovarica
PROFILO ENDOCRINO
Alterazione della funzione ovarica
Estrogeni (E1 – E2) e Progesterone
Alterazione della funzione ipofisaria
Gonadotropine (FSH –LH)
VARIAZIONI ORMONALI
pmol/L
µg/L
MENOPAUSA
I SINTOMI LEGATI ALLA MENOPAUSA
Insonnia
Vampate di calore e
sudorazione
Atrofia delle mucose e
della cute
Palpitazioni
Cefalea
Astenia
Instabilità di umore depressione
Vertigini
Disturbi urinari
Tendenza all’aumento
ponderale
Artralgie
PATOLOGIE LEGATE ALLA MENOPAUSA
MALATTIE
CARDIOVASCOLARI
CA MAMMARIO
OSTEOPOROSI
CA ENDOMETRIALE
LA DIAGNOSI DI MENOPAUSA
La diagnosi è clinica
•
12 mesi di amenorrea
•
Presenza di sintomi climaterici
Dosaggi ormonali (valore relativo per le rapide modificazioni, soprattutto in
perimenopausa)
•
FSH > 40 – 50 mUI/mL
•
Estriolo < 20 pg/mL
Controlli in Menopausa
- anamnesi
- visita ginecologica + pap test + ecografia pelvica
-valutazione parametri clinici (pressione arteriosa, peso, 6)
- esame senologico + mammografia
- esami di laboratorio
- densitometria ossea
IMPORTANTE: identificare per ogni donna un preciso rischio:
1).cardiologico
2).oncologico
3).fratturativo
LA PATOLOGIA LEGATA ALLA MENOPAUSA:
L’ OSTEOPOROSI
DEFINIZIONE
Malattia scheletrica sistemica, caratterizzata dalla
presenza di una ridotta massa ossea e dall’alterazione della
normale microarchitettura ossea; cio’ determina un
aumento della fragilita’ ossea, con conseguente aumento del
rischio di fratture.
Il tessuto osseo
Cellule
Osteoblasta
(produce la matrice dell’osso)
Osteoclasta
(riassorbe la matrice dell’osso)
Osteocita
(cellula matura, deriva dall’osteoblasta)
TURNOVER OSSEO
Processo ciclico in cui il tessuto osseo più vecchio viene rimosso per
essere sostituito con altro tessuto più giovane
Il tessuto osseo
Proteoglicani
Matrice
Collagene
Glicoproteine
Caratteristica che differenzia la matrice ossea dagli altri connettivi è
l’importante componente minerale costituita da Calcio, Ossigeno,
Fosforo ed Idrogeno (Idrossiapatite)
Le concentrazioni circolanti del calcio sono rigidamente controllate da un sistema
omeostatico che agisce:
- sull’assorbimento intestinale (Vit D)
- sulla ripartizione nell’organismo (PTH)
- sull’escrezione renale (PTH)
Estrogeni e turnover osseo
Quando i livelli di estrogeni si abbassano vi è un
aumento dell’attività di rimodellamento nella quale
prevale l’attività di riassorbimento osseo rispetto a
quella della formazione
E2
Formazione
Riassorbimento
Età e Massa Ossea
Picco di massa ossea
M
perdita età dipendente
F
g/cm3
perdita in menopausa
50 anni
Conseguenze dell’Osteoporosi
Fratture
Vertebrale
->50% delle fratture osteop.
-dopo 50 età
-2/3 rimane indiagnosticato
Femore
- 1/6 delle fratture
-importante effetto sulla mortalità
Polso
-1/5 delle fratture osteop.
-frattura + frequente < 70aa
Manifestazioni cliniche
I soggetti affetti da osteoporosi, in assenza di fratture, sono
generalmente asintomatici
Le fratture vertebrali possono essere asintomatiche o
determinare dolore e alterazioni funzionali (riduzione di
statura,deformità scheletriche come la cifosi a grande
arco).
Le microfratture vertebrali non radiologicamente
evidenziabili,possono provocare dolore per l'indebolimento
della struttura trabecolare dell'osso.
Manifestazioni cliniche
CIFOSI
Dolore, dovuto a:
- modifica della statica
vertebrale
- compressione dischi
intervertebrali
- contratture muscoli
vertebrali
- infiammazione capsula
articolare interapofisaria
Osteoporosi: Diagnosi strumentale
• Tecniche densitometriche
Assorbimetria a raggi X a doppia energia
DEXA
Tomografia computerizzata quantitativa
QCT
Ultrasonometria ossea
QUS
• Morfometria vertebrale
DEXA
•
La misura della DENSITA’ MINERALE OSSEA (BMD)
secondo tecnica DXA (collo del femore-colonna vertebrale)
è oggi il test diagnostico di riferimento sia nei giovani che
negli anziani secondo l’O.M.S. Il valore di BMD è espresso
come numero di deviazioni standard sopra o sotto la media
dei giovani adulti (30 anni) sani
T- score
Sopra o sotto viene indicato con un + o un -
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce:
- NORMALE una densità ossea fino al 10% inferiore alla
norma T-score compreso tra +1 DS e -1DS
- OSTEOPENIA una riduzione della densità ossea tra il
10% ed il 25% T-score compreso tra -1 e -2,5 DS
- OSTEOPOROSI una densità ossea ridotta di oltre il
25% (rispetto ai valori medi della persona giovane, cioè
rispetto al picco di massa osseo teorico) T-score < -2,5
DS
DEXA
Indicazioni alla Densitometria Ossea in
Menopausa
donne > 65 anni
forte familiarità per fratture
menopausa precoce < 45 anni
donne in post menopausa con ridotto peso corporeo < 57 kg o con
indice di massa corporea < 19 kg/m2
anamnesi di precedenti fratture per traumi di lieve entità
riscontro radiologico di osteopenia e/o osteoporosi
terapia prolungata con glucocorticoidi (>5mg/die per > 3 mesi)
Immobilizzazione prolungata
fumo
artrite reumatoide
abuso alcolico
presenza di altre patologie causa di osteoporosi secondaria
monitoraggio di risposta terapeutica
QUS
Densitometria ad Ultrasuoni non può essere
usata per la diagnosi di osteoporosi secondo
i criteri WHO (ma la buona accuratezza delle
misurazioni al calcagno e alle falangi e i suoi
bassi costi ne consigliano l'uso in sceening)
Osteoporosi: strategie di intervento
Prevenzione in
gioventu’
Massimizzare il
Picco di Massa
Ossea
Prevenzione
primaria
Bloccare la perdita
Ossea al momento
della Menopausa
Esercizio Fisico
Calcio
Evitare i fattori di rischio
Terapia (Ca, Vit D, HRT, SERMs,
Bisfosfonati, PTH, …)
Corretto Stato Vitaminico D
Esercizio fisico
Trattamento
1) Bloccare la
Perdita Ossea
2) Aumentare la
Massa Ossea
3)Prevenire
ulteriori fratture
Terapia (Ca, Vit D, HRT, SERMs,
Bisfosfonati, PTH, …)
National Osteoporosis Foundation 2008
Linee Guida di Gestione dell’Osteoporosi
1) Assumere la dose giornaliera raccomandata di vitamina D (8001000 UI Vit D3/die) e 1200 mg Calcio/die
2)impegno regolare nel controllo del peso e nel rafforzamento
muscolare
3)evitare fumo e consumo eccessivo di alcol
4)informare i pz sui rischi dell’osteoporosi e sulle fratture secondarie
5)effettuare test di densità ossea ed assumere i medicinali se
necessario
Calcio+Vitamina D
-Dieta: latte, formaggi stagionati (pecorino, parmigiano),
ortaggi (cavolo), pesce (sardine), frutta secca
(mandorle, nocciole),...
-L’apporto di calcio e’ il principale fattore di picco di
massa ossea
-Adeguati livelli di vit D sono necessari per
l’assorbimento del Calcio
-Viene considerata terapia di supporto (es a Bifosfonati)
-E’ consigliata una terapia di supporto dalla Nota 79 del
Ministero della Salute
Vitamina D
• Regola il metabolismo osseo permettendo l’assorbimento
del calcio a livello intestinale;
• Diminuisce la replicazione degli osteoclasti ed aumenta il
numero degli osteoblasti;
• Viene sintetizzata nella cute per azione dei raggi
ultravioletti ed introdotta con la dieta
• metabolita attivo è il calcitriolo prodotto a livello renale;
• controllando la sintesi degli altri ormoni calciotropi
(paratormone e calcitonina) interviene nella regolazione del
metabolismo osseo
National Osteoporosis Foundation 2008
Linee Guida di Gestione dell’Osteoporosi
Farmaci approvati dalla Federal Drug Administration per
prevenzione e trattamento dell’osteoporosi:
- BIFOSFONATI
- TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
- CALCITONINA
- RALOXIFENE
- PTH 1-34
-?
Terapia Ormonale Sostitutiva
Somministrazione di estrogeni da soli (ERT-TES) o in associazione
a progestinici (HRT-TOS) in donne in postmenopausa per
compensare la carenza estrogenica conseguente alla cessazione
della produzione ovarica.
Principi attivi : Estrogeni, Progestinici, Tibolone
- vie di somministrazione: orale, transdermica (cerotti, gel, spray),
vaginale
- schemi terapeutici: ciclico, continuo, combinato o sequenziale)
Indicazione: solo se importanti sintomi menopausali
(sintomi vasomotori, disturbi del sonno o dell’umore)
Terapia Ormonale Sostitutiva
BENEFICI
• prevenzione osteoporosi e diminuzione fratture
• miglioramento sintomi vasomotori
• milioramento disturbi del sonno, del tono
dell’umore, del trofismo dei tessuti e della secchezza
vaginale
• diminuzione carcinoma del colon retto
Terapia Ormonale Sostitutiva
Possibili effetti collaterali
• gonfiore e dolore mammario
• aumento di peso, cefalea
• ricomparsa di flusso mestruale
• sanguinamenti anomali
• nausea, ritenzione idrica
• irritabilità, depressione
Terapia Ormonale Sostitutiva
RISCHI
• eventi tromboembolici
• ictus, cardiopatia ischemica (studio WHI)*
• aumento rischio tumore al seno (studio MWS)**
• demenza senile (studio WHI)
• calcolosi colecisti
• carcinoma dell’ endometrio (se non si associa terapia
progestinica)
* se si inizia tp dopo molti anni dalla menopausa
** se si prolunga la terapia > 5 anni
Terapia Ormonale Sostitutiva
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
- perdite ematiche atipiche dai genitali
- adenocarcinoma dell’endometrio
- neoplasia della mammella
- flebiti e tromboflebiti
- severe epatopatie in atto
- sospetto di patologia annessiale
- cardiopatia coronarica
SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
1 Sequenziale ciclico: Estrogeni 1-21 °gg +
Progestinico
ultimi 10-12 gg+settimana di pausa (può esserci ciclo)
2 Sequenziale continuo: Estrogeni tutti i giorni+ Progesterone 1214 gg ogni 28 gg (no pausa, può esserci ciclo)
3 Combinato continuo: Estrogeni+ Progesterone tutti i giorni (no
pausa, no ciclo)
4 Estrogenico continuo : Estrogeni tutti i giorni (solo in donne
isterectomizzate)
Bifosfonati
- Si legano all’idrossiapatite nell’osso
- Sopprimono il riassorbimento osseo interferendo con l’attivita’ degli
osteoclasti
-Scarsamente assorbiti dall’apparato GI (<5%, risedronato 0.67%).
Necessitano di ingestione a digiuno. Generalmente gastrolesivi
- Non danno interazioni
I scelta per os
Alendronato 10 mg/die , 70 mg/settimana
Risendronato 5 mg/die, 35 mg/settimana (per fratture vertebrali e non
vertebrali)
Ibandronato 150 mg/mese (Per fratture vertebrali)
II scelta
acido zoledronico (endovena)
Bifosfonati
Controindicazioni x os:
patologie dell’esofago che ritardano lo svuotamento
esofageo (stenosi e acalasia)
impossibilità di stare in piedi o seduti con il busto
eretto per almeno 30’
ipersensibilità
gravidanza
gravi patologie renali
Controindicazioni per e.v.
ipocalcemia
gravidanza
ipersensibilità
gravi patologie renali
SERM - RALOXIFENE
-Nascono come prodotti di sintesi che mimano gli effetti positivi
degli estrogeni evitandone gli effetti negativi.
-Attivita’ pro-estrogenica su alcuni siti (ossei e cardiovascolari) e antiestrogenica su altri (seno e utero)
-Usati anche per prevenire le recidive di neoplasie mammarie
-Possono aumentare sintomi vaso motori e secchezza vaginale
-Si lega ai recettori degli Estrogeni in sede ossea e previene la perdita
di BMD soprattutto su ossa spugnose (vertebrali) (non ci sono dati
significativi su altri siti)
SERM - RALOXIFENE
Favorevole in donne in menopausa osteoporotiche e a rischio di
neoplasia mammaria
Controindicazioni :
- ipersensibilità
- donne in età fertile
- insuff epatica
-TVE pregressi o in atto
- insuff renale grave
- sanguinamento uterino di natura imprecisata
- K endometrio
- gravidanza
CALCITONINA
-Inibizione diretta degli osteoclasti
-Somministrato per via nasale
-Rischio di resistenze e quindi inefficacia del farmaco
(Calcitonine da salmone – sviluppo anticorpi)
-Effetti solo sulle vertebre
PTH 1-34
-Costituisce l’unica vera terapia anabolizzante per l’osteoporosi.
- PTH a dosi cicliche (iniezione sottocutanea giornaliera) stimola gli
osteoblasti con conseguente formazione di nuovo osso
-Aumenta in maniera importante la massa ossea
- Riduce il rischio di fratture vertebrali a 18 mesi
-Non in pz a rischio di osteosarcoma
-in osteoporosi post menopausale severa non responsiva a farmaci
antiriassorbibili
-elevato costo
Limiti PTH 1-34
• Rimborsabilità SSN Nota 79 e 79 bis: solo per farmaci
in prevenzione secondaria a pz con pregresse fratture osteoporotiche
vertebrali (riduzione 4 mm o più dell’altezza globale del corpo vertebrale)
o del femore e profilassi primaria in pz in trattamento da almeno 3 mesi
con dosi > 5 mg/die corticosteroidi.
(raccomandata sempre associazione con calcio e vit D)
• Tollerabilità
• Compliance (lunga durata dei trattamenti)
National Osteoporosis Foundation 2008
Linee Guida di Gestione dell’Osteoporosi
Raccomandata Densitometria Ossea ogni 2
anni dall’inizio della terapia
Le terapie fisiche e riabilitative possono ridurre
la disabilità e limitano il rischio di cadute nei
soggetti con osteoporosi
Il corretto inquadramento diagnostico e la
gestione terapeutica della paziente
osteoporotica e osteopenica si dovrebbe
avvalere di equipe multispecialistica
comprendente:
- ginecologo
- radiologo
- reumatologo
- fisiatra
- ortopedico
- endocrinologo
- medico di medicina generale
TERAPIE ALTERNATIVE
Per alleviare vampate, insonnia, irritabilità
Fitoestrogeni: sostanze naturali con funzione simil
estrogenica
- isoflavoni di soia
- trifoglio rosso
- cimicifuga racemosa (non se epatopatie)
-6
Le terapie alternative non hanno dimostrato alcun
effetto positivo sul metabolismo osseo
grazie