Untitled - Capesesp

Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
APRESENTAÇÃO A CAPESESP - Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de
Saúde - é uma entidade fechada de previdência complementar, patrocinada pela Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA), órgão vinculado ao Ministério da Saúde.
Para o cumprimento de seus objetivos desde 1991 auto-administra o CAPESAÚDE, que
proporciona aos seus associados e dependentes, assistência médico-hospitalar, dentro de normas
preestabelecidas. Visando estender a cobertura dos benefícios assistenciais em saúde foi criada a
assistência odontológica.
A CAPESESP atua em todo o território nacional e é representada por Gerências Regionais
localizadas em nas unidades da federação, exceto São Paulo.
Neste MANUAL, que é parte integrante do contrato de prestação de serviços firmado entre a
CAPESESP e o estabelecimento credenciado, são apresentadas informações gerais sobre o
Plano, e um conjunto de normas e procedimentos a serem adotados, servindo como guia no que
se refere aos aspectos operacionais da relação entre a CAPESESP e a REDE CREDENCIADA.
Periodicamente, de acordo com a necessidade, poderão ser emitidos comunicados e circulares
de caráter substitutivo ou complementar, que serão considerados parte integrante deste
MANUAL.
Leia com atenção as páginas seguintes e mantenha o MANUAL sempre à mão, pois nele serão
encontradas as orientações necessárias para a adequada execução dos procedimentos a serem
adotados. Em caso de dúvidas, procure a Gerência Regional da CAPESESP em seu Estado.
Junho/2010
22
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................ 2
1. NORMAS E PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS ............................................................. 4
1.1 ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO ........................................................ 4
1.1.2. Documentos exigidos para atendimento aos participantes .................................. 4
1.1.3. Senhas ..................................................................................................................... 4
1.3.1.1 Solicitação de senha pelo site da CAPESESP ........................................................ 5
1.3.1.2 Solicitação de senha por fax ................................................................................. 9
1.3.1.3 Reanálise de solicitação de senhas....................................................................... 9
1.4 FATURAMENTO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS ................................................ 9
1.4.1 Envio da fatura e resultado da análise .................................................................... 9
1.4.2 Condições para pagamento ................................................................................... 10
1.4.3 Demonstrativos financeiros................................................................................... 10
Informativo para pessoas jurídicas................................................................................. 10
Informativo para pessoas físicas .................................................................................... 11
1.4.4 Envio do documento fiscal .................................................................................... 11
1.4.5 Extrato de pagamento ........................................................................................... 11
1.4.6 Tributação .............................................................................................................. 12
1.4.7 Recurso de glosa .................................................................................................... 12
2. NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA ATENDIMENTO ................................................. 12
2.1 PRAZO DE MONITORAMENTO.................................................................................. 12
2.2 IDADES MÍNIMAS E MÁXIMAS.................................................................................. 13
3. DOCUMENTOS, GUIAS E OUTROS FORMULÁRIOS UTILIZADOS ................................. 13
3.1 CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO................................................................................... 13
5.2 COMPROVANTE DE LIBERAÇÃO DO ATENDIMENTO ................................................ 14
5.3 CAPA DE PROCESSO .................................................................................................. 14
5.4 GUIAS DE ATENDIMENTO ......................................................................................... 15
5.4.2 Guia Tratamento Odontológico (GTO) .................................................................. 15
5.5 FORMULÁRIO PARA RECURSO DE GLOSAS .............................................................. 18
5.6 GUIA PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL........................................................................ 19
ANEXO I ........................................................................................................................... 21
CANAIS DE COMUNICAÇÃO COM A CAPESESP .............................................................. 23
Junho/2010
33
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
1. NORMAS E PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS 1.1 ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO Todos os titulares, associados ao CAPESAÚDE e seus dependentes inscritos, podem aderir à
assistência odontológica.
1.1.2. Documentos exigidos para atendimento aos participantes •
•
•
•
O atendimento aos beneficiários far-se-á mediante a apresentação obrigatória dos
seguintes documentos:
Carteira de identificação do associado, expedida pela CAPESESP, conforme modelo
constante do item 5.1 abaixo;
Documento pessoal de identificação com foto;
Comprovante de liberação de atendimento conforme modelo constante do item 5.2
abaixo, exclusivamente para os dependentes agregados (portadores de carteira verde
com detalhes em branco).
1.1.3. Senhas Segundo o padrão da TISS (troca de informação de saúde suplementar) estabelecido pela ANS,
as senhas, quando necessárias, devem ser solicitadas para autorização do tratamento. Os
procedimentos de radiologia incluídos no rol da ANS são: Radiografia panorâmica, radiografias
periapicais, radiografias oclusais e bite wings e estão cobertos para realização pelo plano
odontológico da CAPESESP. Além desses procedimentos a CAPESESP disponibilizou a
cobertura da radiografia periapical completa e as fotografias intrabucais quando solicitadas com
a finalidade de auditoria. Os procedimento de radiografia panorâmica , periapicais completas e
fotografias necessitam de liberação prévia a ser realizada pelo site da CAPESESP ou via fax. Os
procedimentos que não necessitarem de liberação de senha podem ser enviados diretamente para
a cobrança.
As senhas devem ser solicitadas pelo site da CAPESESP www.capesesp.com.br ou pelo fax
0XX 21-2262-2676.
A solicitação dos procedimentos de radiologia à clínica Radiológica deve ser feita em
receituário timbrado, contendo os dados do beneficiário e as descrições e indicações sobre os
procedimentos a serem realizados, assim como a data, carimbo e assinatura do profissional
solicitante. É de suma importância que a clínica Radiológica tenha em seus arquivos uma cópia
da solicitação do prestador.
A avaliação para autorização de senha tem a finalidade de verificar o histórico, a situação
cadastral a cobertura do Beneficiário, a existência de eventos em carência e/ou garantia na data
da solicitação e a pertinência técnica dos procedimentos solicitados.
A senha liberada é única e intransferível e está vinculada ao número da guia, aos procedimentos
solicitados, ao associado e a clínica solicitante, tendo um prazo de validade de 60 dias a partir
da data da liberação até a apresentação da cobrança. Os procedimentos solicitados pela internet
Junho/2010
44
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
sofrerão análise técnica e serão liberados imediatamente, a senha informada estará na tela no
momento da liberação.
Os procedimentos solicitados por formulário impresso terão prazo de 24 horas úteis da data da
solicitação para resposta.
.As senhas não autorizados poderão ser revistas mediante o envio de uma justificativa para a
análise técnica da CAPESESP e sofrerão o processo normal de aprovação.
A CAPESESP se reserva o direito de pedir justificativa técnica complementar a ser fornecida
pelo odontólogo, bem como parecer de outro especialista indicado pela CAPESESP sempre que
julgar necessário para fins de avaliação e autorização prévia.
1.3.1.1 Solicitação de senha pelo site da CAPESESP No site da CAPESESP foi disponibilizado um conjunto de ferramentas facilitadoras para
agilizar o atendimento do associado pelo Cirurgião-Dentista e os contatos entre credenciados e a
CAPESESP.
Para solicitar uma senha, entre no site da CAPESESP e acesse a área do credenciado. Para
acesso a área de liberação de senha, será necessário um login que é o seu CNPJ ou CPF e uma
senha que será fornecida no momento do credenciamento.
Junho/2010
55
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
Entrar em tratamento, novo tratamento:
Em novo tratamento preencha corretamente os campos abaixo:
Junho/2010
66
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
9 Código do tratamento: Para numeração de guia gerada pelo sistema clicar em
automático, para liberar tratamento em formulário pré-impresso, selecionar o item 2.
9 Número funcional ou CPF: Pode ser deixado em branco
9 Código do associado: O código do associado deve ser preenchido de acordo com a
numeração informada na carteira de identificação, sem os zeros à esquerda.
9 Data de Início: Deve ser informada a data do primeiro atendimento ao beneficiário
9 Local de atendimento: Caso a clínica/consultório possua mais de um endereço,
selecione local correto na caixa de seleção. Preenchimento obrigatório;
9 Prestador solicitante: Deve ser informado o prestador que fez o primeiro atendimento
9 Observações: Campo opcional para possíveis observações do prestador. Não influência
na autorização automática do tratamento.
9 Criar tratamento: Após o preenchimento dos campos obrigatórios, clicar em criar
tratamento
Em algumas situações, conforme descrito abaixo, o tratamento não poderá ser liberado pela
WEB e o credenciado deverá entrar em contato com a operadora para maiores esclarecimentos.
9
associado em débito (ADB);
9
associado com tratamento aberto em outro prestador (PTA);
9
associado bloqueado (STA);
Junho/2010
77
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
9
associado com tratamento em perícia (PER);
9
prestador alterado (ATP)
9
contrato bloqueado (SCA)
No cabeçalho constarão os dados do associado e os procedimentos para liberação poderão ser
selecionados pelo código ou pela listagem clicando na tecla sinalizada pela “lupa”. Após efetuar
a digitação de todos os procedimentos, clicar em "Gravar Tratamento".
Ao gravar o tratamento o sistema informará a senha liberada e a informação de glosa, caso tenha
havido.
Para solicitar outros procedimentos, a guia anterior deve estar finalizada (enviada para
pagamento).
Junho/2010
88
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
Quando o procedimento aparecer com o status “AA” (aguardando auditoria), a equipe do setor Odotológico fará a análise e a liberação posteriormente, respeitando o prazo do encaminhamento da solicitação (24 horas da data da solicitação). 1.3.1.2 Solicitação de senha por fax Preencher a Guia Tratamento Odontológico com as informações presentes nos campos em
branco que são obrigatórias e algumas informações necessárias para a operadora que estarão nos
campos em cinza, como informado neste manual. As guias devem ser encaminhadas por fax
para 0XX 21 2262-2676 e terão um prazo de um dia útil após o recebimento da solicitação para
serem liberadas.
As guias com o tratamento autorizado, contendo a respectiva senha serão devolvidas ao
prestador de serviços pelo email cadastrado ou por fax.
1.3.1.3 Reanálise de solicitação de senhas Caso a autorização para um ou mais procedimentos tenha sido indeferida, o prestador poderá
encaminhar informações adicionais que justifiquem a necessidade do procedimento proposto.
As justificativas para reanálise das senhas devem ser providenciadas exclusivamente pelo
Credenciado e enviadas para as Gerências Regionais ou através do fax 0xx 21 2262-2676 ou email [email protected]
Se enviada por fax a solicitação deverá ser feita em receituário timbrado do prestador, contendo
o nome completo do beneficiário e a justificativa para realização do procedimento.
1.4 FATURAMENTO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS 1.4.1 Envio da fatura e resultado da análise As cobranças devem ser encaminhadas nas guias do Padrão TISS estabelecido pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar, acompanhadas do formulário Capa de Processo, descritos nos
itens 5.4 e 5.3 abaixo, e da solicitação original do prestador.
As faturas devem ser enviadas até o dia 05 (cinco) do mês civil, diretamente para o Setor de
Odontologia da CAPESESP, situado na Avenida Marechal Câmara, nº 160, 7º andar, Castelo –
Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20020-080, ou para as Gerências Regionais, que efetuarão o
encaminhamento da documentação para o Setor de Odontologia.
As cobranças referentes aos serviços prestados deverão ser encaminhadas no prazo máximo de
60 (sessenta) dias, contados a partir da data da aprovação dos procedimentos..
Junho/2010
99
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
A solicitação do prestador deve ser encaminhada em anexo a GTO (guia de tratamento
odontológico) no momento da cobrança.
O resultado da análise das cobranças recebidas na CAPESESP até o dia 05 (cinco) do mês civil
estará disponível para consulta via internet, no dia 1º (primeiro) do mês seguinte ao do
recebimento.
Ao receber a cobrança, a CAPESESP avaliará individualmente os casos, podendo, em algumas
ocasiões, glosar procedimentos em desacordo com as normas pré estabelecidas pela empresa.
1.4.2 Condições para pagamento O pagamento pelos serviços prestados é condicionado à homologação do respectivo documento
fiscal que deve ser recebido na CAPESESP até dois dias úteis antes da data de pagamento. Os
pagamentos serão realizados através de depósito bancário em conta corrente, indicada pelo
credenciado, nos dias 10, 17 ou 25 do mês subseqüente ao recebimento da cobrança.
A CAPESESP não se responsabiliza por atraso no pagamento em virtude da devolução de
processos e documentos fiscais que forem enviados de forma irregular ou por divergências de
dados bancários.
1.4.3 Demonstrativos financeiros No primeiro dia de cada mês, será disponibilizado na página do credenciado no site da
CAPESESP a Guia Tratamento Odontológico – Demonstrativo de Pagamento, para conferência
dos procedimentos aprovados e glosados de acordo com os tratamentos processados e o
Informativo de Valores para Emissão do Documento Fiscal que tem como objetivo orientar o
credenciado no preenchimento correto da documentação fiscal e será disponibilizado conforme
os seguintes modelos:
Informativo para pessoas jurídicas TOMADOR DE SERVIÇOS
RAZÃO SOCIAL:
CAPESESP - CAIXA PEC ASSIST PREVID SERVID FUND SERV SAUDE PUBLICA
ENDEREÇO:
AV MARECHAL CAMARA, 160 - 6º ANDAR - CENTRO - RIO DE JANEIRO - RJ
CNPJ:
30.036.685/0001-97
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO
Prestação de serviços de assistência odontológica
IMPOSTOS RETIDOS
PIS
COFINS
CSLL
IRRF
ISSQN
VALOR LÍQUIDO
VALOR TOTAL DA NOTA FISCAL
Junho/2010
VALOR
5.100,00
33,15
153,00
51,00
76,50
255,00
4.531,35
5.100,00
10
10
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
A impressão deste informativo não dispensa a obrigatoriedade das pessoas jurídicas emitirem o
documento fiscal que é autorizado pela Secretaria Municipal de Fazenda.
Informativo para pessoas físicas RECIBO DE PAGAMENTOS À AUTÔNOMOS - RPA
N.º
TOMADOR DO SERVIÇO
RAZÃO SOCIAL: CAPESESP - CAIXA PEC ASSIST PREVID SERVID FUND SERV SAUDE PUBLICA
ENDEREÇO: AV MARECHAL CAMARA, 160 - 6º ANDAR - CENTRO - RIO DE JANEIRO - RJ
CNPJ: 30.036.685/0001-97
Recebi da empresa acima identificada, a importância de R$ 1.000,00, referente à prestação de Serviços de
Assistência Odontológica, conforme abaixo especificado.
ESPECIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS
DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇOS
Nome: Nome do credenciado
Prestação de serviços de assistência odontológica
CRM: 999-99 - RJ
Valor total dos serviços:
CPF: 999.999.999-99
INSS retido:
Inscrição INSS/PIS: 999.999.999-99
ISSQN retido:
-
Inscrição Municipal: 8888-88
IRRF:
-
Outros:
Valor Líquido Recebido:
1.000,00
110,00
890,00
Obs:
Local e Data:
Assinatura:
Este documento foi preenchido em 2 vias, sendo uma para o Tomador e outra para o prestador do serviço
O credenciado, pessoa física, poderá imprimir, assinar e encaminhar este informativo em
substituição ao RPA – Recibo de Pagamento a Autônomo, que é vendido nas papelarias.
1.4.4 Envio do documento fiscal O documento fiscal a ser enviado deve ser emitido exatamente conforme os dados
disponibilizados pela CAPESESP e sem rasuras.
A documentação fiscal (nota fiscal ou RPA) correspondente aos serviços prestados deverá ser
encaminhada para as Gerências Regionais ou diretamente para a CAPESESP-SETOR DE
ODONTOLOGIA no endereço Avenida Marechal Câmara, nº 160, 6º andar, Castelo – Rio de
Janeiro, RJ, CEP: 20020-080, pelo Correio ou portador. Se enviada junto com as faturas deve
estar em envelope separado com a descrição “DOCUMENTAÇÃO FISCAL.” O pagamento
está condicionado ao recebimento e posterior homologação da documentação fiscal, com o
recebimento até o segundo dia útil anterior as datas de fluxo de pagamento. Caso a
documentação fiscal não seja enviada à CAPESESP, haverá a suspensão dos créditos, até que a
situação fiscal seja regularizada.
1.4.5 Extrato de pagamento No primeiro dia útil seguinte à efetivação do depósito bancário será disponibilizado no site da
CAPESESP um extrato com a informação do pagamento que poderá ser utilizado para consulta
e impressão.
Junho/2010
11
11
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
1.4.6 Tributação A CAPESESP quando estiver enquadrada como substituta tributária, seja nas esferas Federal
e/ou Municipal, irá realizar as retenções dos impostos devidos pelo credenciado e repassá-los ao
fisco.
O credenciado que gozar de algum benefício que o isente da retenção de impostos, deve
encaminhar a documentação comprobatória correspondente para análise e homologação do
Setor de Tributos da CAPESESP, no endereço Avenida Marechal Câmara, nº 160, 6º andar,
Castelo – Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20020-080 ou através do email [email protected].
1.4.7 Recurso de glosa Em caso de glosa, o credenciado tem o direito de recurso, até 60(sessenta) dias após a data do
pagamento da fatura correspondente. O recurso deve ser feito através do formulário de recurso
de glosa, cujo modelo encontra-se no item 5.5 abaixo e enviado à CAPESESP.
Se enviado junto com as demais faturas, deve estar em envelope separado e conter a
identificação “RECURSO DE GLOSA”.
A análise do recurso de glosa segue o mesmo cronograma estabelecido para a apresentação das
cobranças, inclusive quanto ao pagamento e o condicionamento deste à homologação do
documento fiscal.
2. NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA ATENDIMENTO Os procedimentos de radiografia Periapical/ interproximal e radiografia oclusal podem ser
efetuados em consultório Odontológico. Os demais procedimentos de radiologia constante na
tabela somente serão aprovados para clínicas credenciadas em radiologia odontológica e
imaginologia oral.
IMPORTANTE: Os prazos de recorrência para exames radiológicos constam em nossa tabela. Caso exista necessidade de execução do exame em período de recorrência, o dentista solicitante deverá justificar a mesma. As justificativas serão analisadas pela CAPESESP e a equipe de auditoria fará a liberação caso a justificativa seja pertinente ao caso.
2.1 PRAZO DE MONITORAMENTO Corresponde ao período em meses que determinado procedimento encontra-se em
monitoramento (prazo de garantia). Durante este período o procedimento não poderá ser
repetido. O prazo de monitoramento está listado na tabela de procedimentos odontológicos que
compõe o anexo I.
Em situações especiais a CAPESESP poderá analisar a viabilidade técnica de liberação da
repetição do procedimento antes do prazo, mediante solicitação com justificativa e exames
complementares de diagnóstico, se for o caso.
Junho/2010
12
12
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
2.2 IDADES MÍNIMAS E MÁXIMAS Baseiam-se nas idades determinantes para a realização dos procedimentos radiológicos. Casos
excepcionais devem ser encaminhados para análise técnica da CAPESESP.
3. DOCUMENTOS, GUIAS E OUTROS FORMULÁRIOS UTILIZADOS 3.1 CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO INSTRUÇÕES É imprescindível a apresentação da carteira de identificação em qualquer atendimento.
No preenchimento de qualquer formulário, indique no campo apropriado, além da matrícula, o
número do dependente. Em caso de atendimento do titular, este número deverá ser preenchido
com (00).
Deve ser observada a especificação do plano odontológico na carteira do CAPESAÚDE e é de
responsabilidade do profissional que estiver fazendo o atendimento verificar a elegibilidade do
associado, pois caso ele esteja em carência, não será possível a liberação dos procedimentos
propostos.
TITULARES E DEPENDENTES NATURAIS DEPENDENTES AGREGADOS
Junho/2010
13
13
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
5.2 COMPROVANTE DE LIBERAÇÃO DO ATENDIMENTO 5.3 CAPA DE PROCESSO INSTRUÇÕES A capa de processo contém duas vias, devendo a primeira ser encaminhada à CAPESESP,
juntamente com as guias de cobrança e a segunda via arquivada com o credenciado.
A CAPA DE PROCESSO só poderá conter documentos relativos à cobrança, recursos de glosas
e demais formulários não devem ser anexadas aos processos.
Devem ser preenchidos somente os campos em branco que são os destinados ao profissional. Os
campos hachurados são de uso exclusivo da CAPESESP
Junho/2010
14
14
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
5.4 GUIAS DE ATENDIMENTO As guias de atendimento respeitam o Padrão TISS instituído pela ANS e podem ser obtidos no
site ou nas Gerências Regionais da CAPESESP (ver detalhes em www.ans.gov.br).
O formulário eletrônico está disponibilizado no site em formato PDF para download na
página do credenciado no site da CAPESESP. Essa versão poderá ser arquivada em seu
computador e será útil para situações em que não haja disponibilidade de formulário no
consultório.
O formulário pré impresso disponibilizado nas Gerências Regionais terá um número atribuído
automaticamente pelo sistema no momento da inclusão da guia em nossa base de dados.
É importante a impressão de 02(duas) “cópias” da guia, 01(uma) para ser enviada à CAPESESP
e a outra para ficar com o credenciado.
Nas seções abaixo, estão descritos apenas os campos de preenchimento obrigatório ou
condicionados conforme necessidade de operação da CAPESESP. Os campos não mencionados
são de preenchimento facultativo.
5.4.2 Guia Tratamento Odontológico (GTO) A GTO é o formulário padronizado pela TISS para registro dos atendimentos aos Associados e
poderá ser utilizada tanto para solicitação de senha odontológica (quando for necessária a
solicitação em formulário impresso) como para a cobrança dos procedimentos realizados.
Abaixo estão listados os campos de preenchimento obrigatório para a CAPESESP.
Junho/2010
15
15
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
Campo 2‐ NÚMERO DA GUIA Em guias eletrônicas ou em papel, o número da Guia será determinado pela operadora. Campo 3 – DATA DE EMISSÃO DA GUIA Refere‐se à data de preenchimento da guia de Tratamento Odontológico (GTO). Sem o preenchimento desse campo não será possível processar o pagamento da GTO. Campo 5 – SENHA Refere‐se à senha de autorização. Deverá ser preenchido sempre que os procedimentos registrados na Guia exigirem senha. Campo 7 – NÚMERO DA GUIA PRINCIPAL Refere‐se ao número da guia principal, caso exista. Em situações de complementação ou correção do plano de tratamento, a guia principal se refere a primeira Guia preenchida. Campo 8 – NÚMERO DA CARTEIRA Corresponde ao número do cartão do Beneficiário na CAPESESP Campo 9 – PLANO Refere‐se ao nome do plano do Beneficiário. Campo 13 – NOME Refere‐se ao nome do Beneficiário. Campo 14 – TELEFONE Refere‐se ao número do telefone para contato com o Beneficiário. Campo 16 – NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE (campo condicionado) O preenchimento é obrigatório apenas quando o nome do Credenciado no campo 21 se referir à Pessoa Jurídica ou quando o profissional executante não for o mesmo do solicitante (campo 25) e quando a GTO for utilizada para solicitação de senha de autorização. Campo 17 – NÚMERO NO CRO (campo condicionado) Refere‐se ao número de registro do profissional solicitante, quando o Credenciado no campo 21 for Pessoa Jurídica no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 18 – UF (campo condicionado) Refere‐se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional solicitante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 20 – CÓDIGO NA OPERADORA /CNPJ/CPF Refere‐se ao número do CNPJ ou CPF do profissional Executante Campo 21 – NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE Refere‐se ao nome do profissional, quando Pessoa Física ou do contratado quando Pessoa Jurídica. Campo 22 – NÚMERO NO CRO Refere‐se ao número de registro do Credenciado, quando Pessoa Física ou do responsável técnico, quando Pessoa Jurídica, no Conselho Profissional. Campo 23 – UF Refere‐se à sigla da Unidade Federativa do registro do Credenciado,quando Pessoa Física ou do responsável técnico, quando Pessoa Jurídica, no Conselho Profissional. Campo 25 – NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE (campo condicionado) Preenchimento obrigatório quando o nome do contratado no campo 21 se referir à Pessoa Jurídica ou quando o profissional executante não for o mesmo que solicitou os procedimentos e quando a GTO for utilizada para cobrança de procedimentos executados. Campo 26 – NÚMERO NO CRO (campo condicionado) Refere‐se ao número de registro do profissional executante no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25. Campo 27 – UF (campo condicionado) Refere‐se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional executante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25. Campo 29 ‐ TABELA Deve ser preenchido o código 94 referente a tabela própria não especificada na tabela de domínio. Campo 30 – CÓDIGO DO PROCEDIMENTO Deve ser preenchido o código do procedimento solicitado/executado, de acordo com a Tabela de Procedimentos Odontológicos da CAPESESP Campo 31 – DESCRIÇÃO Deve ser especificado o procedimento solicitado, e esse deve ser referente ao campo 30 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO, conforme descrição da Tabela. Campo 32 – DENTE/REGIÃO Deve ser preenchida a identificação numérica do dente ou a região a que se refere o procedimento conforme a Tabela de Procedimentos Odontológicos. Junho/2010
16
16
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
Campo 33 – FACE (campo condicionado) Deve ser preenchido quando o procedimento referir‐se a um DENTE, com as letras indicativas das faces. Deve ser preenchido para indicar a FACE do dente a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/ executado. Está condicionado ao campo 32. Campo 39 – DATA DE REALIZAÇÃO Refere‐se à data em que o procedimento foi realizado, apenas quando a GTO for utilizada para cobrança. Esse campo deve ser preenchido sempre que o procedimento for realizado. O não preenchimento impedirá o processamento do pagamento. Campo 40 – ASSINATURA Deve constar a assinatura do Beneficiário apenas quando a GTO for utilizada para cobrança, dando ciência da realização do procedimento descrito. Esse campo deverá ser assinado pelo beneficiário na data da realização do procedimento. O não preenchimento impedirá o processamento do pagamento. Campo 43‐ TIPO DE FATURAMENTO Deve ser preenchido de acordo com os critérios: TIPO “T”‐ TOTAL Quando o tipo de faturamento for realizado em uma única parcela. Faturamento total. TIPO “P”‐ PARCIAL Quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário, esse faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento. Faturamento parcial Campo 47 – OBSERVAÇÃO (campo condicionado) Esse campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre o tratamento, não constantes em outros campos da Guia. Campo 48 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO‐DENTISTA SOLICITANTE (Campo Condicionado) Este campo está vinculado ao campo 16 e quando se tratar de pessoa Jurídica O campo deve ser preenchido e assinado quando a GTO for utilizada para solicitação de senha. Campo 49 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO‐DENTISTA (Contratado executante) Esse campo deve ser preenchido e assinado apenas quando a GTO for utilizada para cobrança de procedimentos realizados. Campo 50 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/ RESPONSÁVEL Esse campo deve ser preenchido e assinado pelo Beneficiário ou pelo responsável apenas quando a GTO for usada para cobrança. 5.4.4. REGRAS PARA AUTORIZAÇÃO As liberações de senha para procedimentos de radiologia devem seguir o protocolo da
CAPESESP, ou seja, as solicitações devem ser por fax através do telefone 0*21 2262-2676 ou
pela WEB através do site www.capesesp.com.br
Os prestadores devem encaminhar os pacientes para a clínica radiológica através de solicitações
no receituário timbrado do profissional contendo a informação sobre o exame a ser realizado
com indicação técnica, data da solicitação, carimbo e assinatura do profissional.
Não serão aceitas solicitações realizadas em formulário próprio da clínica.
Para a realização dos procedimentos de radiografia panorâmica é importante que o profissional
seja especialista em cirurgia ou odontopediatria. Em locais onde não há especialista o
profissional que realiza o procedimento poderá fazer a solicitação.
Para a realização de radiografia periapical completa a solicitação deve ser por um profissional
especialista em Periodontia, não havendo profissional especialista aquele que realiza o
procedimento poderá fazer a solicitação.
Somente serão aceitas para faturamento as guias devidamente preenchidas, com a senha dos
procedimentos e em anexo o receituário do profissional solicitante de acordo com as indicações
técnicas para cada exame. Essa prática visa à solicitação indiscriminada dos exames
complementares de diagnóstico.
Junho/2010
17
17
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
5.4.5. CONDIÇÃO PARA REPASSE •
•
•
O envio dos documentos devem ser dentro do prazo e critérios estabelecidos.
Cumprimento dos critérios técnicos para realização dos eventos (ver tabela para
Eventos Radiológicos).
O pagamento será feito por meio de depósito em conta corrente da Clínica
Radiológica mediante a apresentação da nota fiscal.
5.4.6. REVISÃO DE PAGAMENTO DE REPASSE Havendo alguma discordância por parte do CREDENCIADO em relação aos valores pagos no
repasse, o credenciado deverá encaminhar uma solicitação de revisão, por escrito, através do
formulário de recurso de glosas.
Assim sendo, apenas serão aceitas as solicitações de recurso de glosas, encaminhadas em
formulário padrão da CAPESESP. O formulário está disponível no site da CAPESESP para
impressão.
5.5 FORMULÁRIO PARA RECURSO DE GLOSAS INSTRUÇÕES Este formulário destina-se a solicitação dos recursos de glosas. O preenchimento completo de
todos os campos e o envio da justificativa dentro do prazo de 60 dias a contar da data do
pagamento devem ser respeitados para que o processo seja concluído.
Os processos que forem aprovados serão informados no extrato de pagamento de acordo com o
calendário firmado contratualmente com a CAPESESP e terão a mesma numeração da guia
principal acrescida da letra “R”.
Junho/2010
18
18
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
5.6 GUIA PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL INSTRUÇÕES Este formulário destina-se às alterações cadastrais (endereço, informações bancárias, etc),
devendo ser encaminhado diretamente as Gerências Regionais
Só devem ser preenchidos os campos para serem alterados e dispensa o uso da capa de processo
para seu envio.
Junho/2010
19
19
Capesesp
Junho/2010
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
20
20
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
ANEXO I PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA‐ 1 RADIOLOGIA
CÓDIGO TUSS
81000383
81000278
81000294
81000375
81000405
81000421
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
Radiografia oclusal
Fotografia
Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)
Radiografia interproximal ‐ bite‐
wing
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografi
a)
Radiografia periapical
Junho/2010
Co‐
participação (%)
OBSERVAÇÃO
30%
Realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem ser 5,7x7,5cm ou 5,7x7,6 cm.
30%
Consiste na execução de no máximo 4 radiografias intrabucais. Elas devem ser realizadas por hemiarco com a finalidade de diagnóstico.
30%
Autorizado mediante apresentação de solicitação em receituario timbrado do profissional e devidamente indicado por especialistas nas áreas de Prótese, Periodontia ou Cirurgia
30%
Dente ou Região
Dente/face/ Região
Raio‐X
Periodicidade
Autorização prévia
Especialidade
R
ASAI
N
12MESES
N
N
6ANOS
_
R
HEMI‐ARCO
FOTO
6MESES
S
E
6ANOS
_
R
ASAI
N
6MESES
S
E
15ANOS
_
R
HEMI‐ARCO
N
6MESES
N
N
6ANOS
_
R
ASAI
N
6MESES
N
N
6ANOS
_
D
DENTE
N
6MESES
N
N
2ANOS
_
idade mínima idade máxima
Realizada com película de 3cm x 4cm. Autorizada até 2 radiografias da mesma região por profissional solicitante
30%
Autorizado mediante apresentação de solicitação em receituario timbrado do profissional e devidamente indicado por especialistas nas áreas de Prótese, Periodontia ou Cirurgia
30%
Autorizada até 2 radiografias da mesma região por profissional solicitante
21
21
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS RADIOLOGIA
PROCEDIMENTO
VALOR
DENTE OU REGIÃO
PERIODICIDADE
OBS
Discrepância de modelos
14,00
R (ASAI)
6 meses
Pedido de exame do prestador incluido na documentação
ortodôntica
50,00
R (ASAI)
6 meses
Pedido de exame do prestador
101,75
R (ASAI)
12 meses
Pedido de exame do prestador
72,00
R (ASAI)
6 meses
Pedido de exame do prestador
interproximais e periapicais complementares, 08 fotos, 01 143,75
R (ASAI)
12 meses
Pedido de exame do prestador
Documentação Diagnóstico para Implante (panorâmica, 5
fotos-oclusal superior, inferior, laterais e frente em
oclusão)
Documentação Ortodôntica Básica (01 par de modelos,
01 telerradiografia com 02 traçados, 01 panorâmica com
interproximais e periapicais complementares, 05 fotos 01
pasta, 01 caixa de modelos, 01 CD-doc digitalizada)
Documentação Ortodôntica de Controle (01 panorâmica,
05 fotos, 01 cd com toda a documentação)
Documetação Ortodôntica Completa ( 01 par de modelos,
01 telerradiografia com 4 traçados, 01 panorâmica com
pasta, 01 caixa de modelos, 01 CD com toda a
documentação digitalizada)
Modelos Ortodônticos (par)
31,30
R (ASAI)
12 meses
Pedido de exame do prestadorincluido na documentação
ortodôntica
Panorâmica especial para ATM
125,00
R (ASAI)
6 meses
Pedido de exame do prestador/
RESTRITA SOLICITAÇÃO para
Ortodontistas/ prótese/ bucomaxilo
Rx da ATM convencional (3 posições- Transcraneana)
44,50
R (ASAI)
12 meses
Pedido de exame do prestador/
RESTRITA SOLICITAÇÃO para
Ortodontistas/ prótese/ bucomaxilo
RX da ATM convencional (3 posições- Transfacial)
44,50
R (ASAI)
12 meses
Pedido de exame do prestador/
RESTRITA SOLICITAÇÃO para
Ortodontistas/ prótese/ bucomaxilo
Rx da ATM convencional (6 posições- transfacial e
transcraniano)-
77,50
R (ASAI)
12 meses
Pedido de exame do prestador/
RESTRITA SOLICITAÇÃO para
Ortodontistas/ prótese/ bucomaxilo
Junho/2010
22
22
Capesesp
Manual do Credenciado – Assistência Odontológica
CANAIS DE COMUNICAÇÃO COM A CAPESESP o
o
o
o
o
Site www.capesesp.com.br E‐mail ‐ [email protected] TELEFONE‐ 21 34791200/ ramais 301 e 316 FAX‐ 21 2262‐2676 (exclusivamente para solicitação de senhas) Gerências Regionais (Verificar relação na internet) Endereço para Correspondência: CAPESESP ‐ SETOR DE ODONTOLOGIA Avenida Marechal Câmara, nº160/ 6º andar; Castelo. CEP: 20020‐080. Rio de Janeiro, RJ. CNPJ: 30.036.685/0001‐97 Junho/2010
23
23