Transferir este ficheiro PDF

Colóquios Garcia de Orta, Volume 2, 2015: 4
Página 1 de 5
RELATO DE CASO
Doença de Kikuchi-Fujimoto. Caso clínico
Kikuchi-Fujimoto disease. Case report
1
2
2
1
Pedro Correia Azevedo , Joana Silva , Ricardo Macau , Francisca Delerue , João Namora
1
1. Serviço de Medicina Interna, Hospital Garcia de Orta, Almada
2. Serviço de Nefrologia, Hospital Garcia de Orta, Almada
Recebido 15.01.2015; Aceite 19.03.2015; Publicado 07.04.2015
Resumo
Abstract
Uma mulher de 31 anos, com nódulos e desconforto na
região cervical direita e emagrecimento foi referenciada à
consulta de Medicina Interna por suspeita de doença
linfoproliferativa. Apresentava adenomegalias cervicais
posteriores esquerdas sem sinais inflamatórios, sem outras
organomegalias. A biópsia ganglionar revelou aspectos de
linfadenopatia de Kikuchi. A avaliação laboratorial permitiu
excluir causas infecciosas e imunológicas. O mielograma e
a tomografia computorizada corporal não mostraram
alterações. Dado a escassa sintomatologia foi apenas
medicada com anti-inflamatório não esteróide. Assistiu-se a
melhoria clínica e desaparecimento das adenomegalias. A
doença de Kikuchi é uma causa rara de adenomegalias
cervicais em mulheres jovens cursando com febre e
emagrecimento. A etiologia é desconhecida. Habitualmente
os sintomas resolvem espontaneamente em um a quatro
meses; em casos mais graves podem ser iniciados
glucocorticóides. Alguns doentes desenvolvem lupus
eritematoso sistémico.
A 31 year-old woman, with nodules and discomfort in the
right cervical region and weight loss was referred to Internal
Medicine
outpatient
clinics
on
suspicion
of
lymphoproliferative disease. She had left posterior cervical
lymphadenopathy without inflammation, nor other enlarged
organs. The lymph node biopsy revealed aspects of Kikuchi
lymphadenopathy. Laboratory evaluation allowed to exclude
infectious and immunological causes. The myelogram and
body CT scan showed no abnormalities. Given the limited
pain she was only treated with non-steroidal antiinflammatory drug. There has been clinical improvement and
disappearance of lymphadenopathy. Kikuchi's disease is a
rare cause of cervical lymphadenopathy in young women
complaining with fever and weight loss. The etiology is
unknown. Usually the symptoms resolve spontaneously in
one to four months; in more severe cases may be used
glucocorticoids. Some patients develop systemic lupus
erythematosus.
Palavras chave: Adenomegalias, doença de Kikuchi.
Index terms: Kikuchi disease, lymphadenopathies.
http://www.hgo.pt/revista/index.php/coloquiosgo/article/view/68/75
Correspondência: Pedro Correia Azevedo, Serviço de Medicina Interna, Hospital Garcia de Orta, Av. Prof. Professor Torrado da Silva,
2801-951 Almada, Portugal, [email protected]
Página 2 de 5
Colóquios Garcia de Orta, Volume 2, 2015: 4
————————————————————————————————————–
INTRODUÇÃO
A ocorrência de adenomegalias regionais é mais
frequente na região cervical, sendo estas geralmente
secundárias a infecções da cavidade oral ou de origem
dentária. Podem, no entanto, ser expressão de doenças
infecciosas como a mononucleose infecciosa, a infecção por
citomegalovirus, a toxoplasmose e, por vezes, a tuberculose
1
ganglionar.
As adenomegalias cervicais da criança e do adulto jovem
são frequentemente devidas a doenças benignas. Pelo
contrário, acima dos 50 anos predominam adenomegalias
provocadas por doenças malignas, como as neoplasias da
cabeça e do pescoço, da mama, do pulmão e da glândula
1
tiroideia, além das doenças linfoproliferativas.
As adenomegalias generalizadas, além das etiologias já
referidas, podem ser devidas à infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (VIH), das hepatites virais, a
bartonella, entre outras doenças infecciosas. Por outro lado,
são manifestações frequentes de doenças do foro
hematológico, nomeadamente leucemia linfocítica crónica, da
1,2
doença de Hodgkin e dos linfomas não-Hodgkin.
Entre
as
inúmeras
etiologias
possíveis
das
adenomegalias generalizadas incluem-se ainda doenças
granulomatosas como a Sarcoidose e doenças do tecido
conjuntivo, como a artrite reumatóide, o lupus eritematoso
1
sistémico (LES) ou a conectivite indiferenciada.
RELATO DE CASO
Uma doente do sexo feminino com 31 anos de idade,
caucasiana, doméstica, anteriormente saudável e sem
queixas prévias, notou, desde o início de 2013, o
aparecimento de tumefações nodulares na região cervical
direita, ligeiramente dolorosas, emagrecimento de seis quilos
em seis meses, sem febre ou outros sintomas
acompanhantes. Recorreu à consulta de Medicina Geral e
Familiar, onde foram constatadas adenomegalias na região
cervical direita, tendo a ecografia de partes moles do pescoço
confirmado os referidos focos ganglionares. Não havia
repercussão significativa no estado geral, nem os exames
laboratoriais entretanto efectuados mostravam alterações
relevantes.
Por suspeita de doença linfoproliferativa foi enviada à
consulta de Medicina Interna hospitalar. Foi observada nesta
consulta cerca de um ano após o início das queixas, altura em
que referia dor tipo moinha nas regiões latero-cervicais, sem
exacerbação com os movimentos do pescoço. Tinha também
notado aumento de peso de cerca de dois quilos, mantinha-se
apirética e sem quaisquer outras queixas.
Nos antecedentes pessoais nada havia a salientar,
nomeadamente negando tuberculose pulmonar, diabetes
mellitus, artralgias, infecção respiratória a preceder as
queixas, mordedura de animais, hábitos toxifílicos ou hábitos
sexuais de risco.
Na primeira observação em consulta estava apirética, TA
107/69mmHg, pulso 60/min rítmico, peso 56,7kg, altura 1,50m
2
(IMC 22kg/m ). Palpavam-se duas adenomegalias laterocervicais posteriores à esquerda com dimensões de 2x1cm,
ligeiramente dolorosas à palpação, móveis em relação com os
planos superficiais e profundos. Não foram detectadas
adenomegalias nas restantes cadeias ganglionares. Não
havia alterações da orofaringe, a auscultação cardiopulmonar
era normal, o abdómen era depressível e indolor, sem
organomegalias ou massas palpáveis, não foram detectados
edemas dos membros inferiores e não se constataram
alterações cutâneas ou sinais inflamatórios articulares.
Foram pedidos vários exames complementares, dos
3
quais se salientaram eritrócitos 3900000/mm , hemoglobina
11,8 g/dL, hematócrito 35%, volume globular médio 90,7 fL,
3
leucócitos 4400/mm (neutrófilos 47,5%, eosinófilos 2,6%,
basófilos 0,4%, linfócitos 36,5%, monócitos 13%), velocidade
de sedimentação 13 mm na 1ª hora, proteína C-reactiva 0,2
mg/dL, glucose 86 mg/dL, ureia 41 mg/dL, creatinina
0,6mg/dL, ionograma com sódio 141 mmol/L, potássio 3,7
mmol/L e cloro 108 mmol/L.
Para investigação de eventual etiologia infecciosa foram
pedidos RPR e serologia para VIH 1 e 2 que foram negativas.
As serologias para parvovírus B19, toxoplasma gondii, herpes
simplex e bartonella também foram negativas. As serologias
para citomegalovírus e vírus de Epstein-Barr apresentaram
valores negativos de IgM e valores baixos de IgG sugestivos
de cicatriz serológica. A serologia para vírus da Hepatite C era
negativa e a serologia para o vírus de Hepatite B apenas
revelou anticorpo anti-HBs positivo (compatível com
vacinação).
Foram pedidos marcadores neoplásicos, todos dentro na
normalidade (CEA 1,6 ng/mL, alfa-fetoproteína 0,6 ng/mL,
Ca125 12,7 U/mL, Ca19.9 43,6 UI/mL, Ca15.3 17,6 UI/mL),
excepto beta-2 microglobulina de 2,7 mg/dL (intervalo de
referência: [0,8-2,2 mg/dL). O doseamento do enzima
conversor da angiotensina era normal (37 UI/L).
Foi efectuada biópsia ganglionar de adenomegalia
cervical que revelou “gânglio linfático aumentado, com perda
parcial da arquitectura; vêem-se extensas áreas de necrose
de padrão apoptótico com macrófagos de corpos tingíveis,
sem neutrófilos; são positivas para CD30; a cápsula e os
sinusóides estão preservados; os aspectos são sugestivos de
linfadenopatia de Kikuchi, a correlacionar com os dados
clínicos e exames complementares; a pesquisa de EBV-CISH
no gânglio foi negativa; é necessária a exclusão de LES como
diagnóstico clínico diferencial” (Figura 1).
Neste sentido foram pedidas serologias para doenças do
tecido conjuntivo com resultados todos negativos,
nomeadamente ANA, anticorpos anti-dsDNA e anti-Sm.
Dada a suspeita inicial de doença linfoproliferativa foi
concomitantemente efectuada tomografia computorizada (TC)
Colóquios Garcia de Orta, Volume 2, 2015: 4
Página 3 de 5
————————————–————————————————————————–
A
B
Figura 1. Histologia de adenomegalias excisada revelando extensas áreas de necrose de
padrão apoptótico com macrófagos de corpos tingíveis, sem neutrófilos; a cápsula e os
sinusóides estão preservados. A - Coloração por hematoxilina-eosina (HE), ampliação 5 vezes.
B - HE, ampliação 40 vezes
cervico-toraco-abdomino-pélvica que não revelou outras
alterações para além das descritas em ecografia cervical,
nomeadamente não havendo envolvimento adenopático das
cadeias profundas torácicas e abdominais, ou noutras
topografias (Figura 2).
Também foi realizado mielograma o qual revelou “medula
óssea com celularidade normal, relação mielóide/eritróide
conservada; não se observa aumento relativo dos linfócitos
nem alterações da sua morfologia”.
Em face do diagnóstico de doença de Kikuchi-Fujimoto
com escassos sintomas, a doente foi medicada com
naproxeno, omeprazol e paracetamol durante cerca de dois
meses. Assistiu-se ao desaparecimento completo das
adenomegalias, o que foi confirmado com nova TC-corporal.
Seis meses após suspensão da terapêutica encontrava-se
completamente assintomática, mantendo-se no entanto em
vigilância clínica e laboratorial periódica na consulta externa.
Figura 2. Imagens de reconstrução coronal de tomografia computorizada
cervico-torácica em que se detectam adenomegalias cervicais laterais
Página 4 de 5
Colóquios Garcia de Orta, Volume 2, 2015: 4
————————————————————————————————————–
DISCUSSÃO
A doença de Kikuchi, também denominada doença de
Kikuchi-Fujimoto, é uma doença rara, de evolução benigna, de
causa desconhecida e que se caracteriza pelo aparecimento
3,4
de adenomegalias cervicais e febre.
O exame histológico das adenomegalias permite
identificar a doença e diferenciá-la de outras patologias mais
graves, como as doenças linfoproliferativas, que se podem
5-7
apresentar de modo idêntico. Foi, na realidade, a suspeita
inicial do caso clínico que levou a que a doente fosse
referenciada ao hospital e justificou os exames
complementares de diagnóstico efectuados.
Embora a patogénese desta doença seja desconhecida,
as manifestações clínicas e as alterações histológicas
sugerem uma resposta imune das células T e histiócitos a um
8,9
eventual agente infecioso.
Esta doença, inicialmente descrita em jovens mulheres de
origem asiática, também ocorre em homens e em doentes de
outros grupos étnicos. Na maioria dos casos os doentes têm
menos de 40 anos de idade e encontravam-se previamente
3,4
saudáveis.
A manifestação clínica mais frequente é a febrícula
associada a adenomegalias cervicais. Podem ainda ocorrer
cansaço, artralgias, artrite, eritema cutâneo, hepatoesplenomegalia, sudação nocturna, náuseas, vómitos, diarreia
3,4,9,10
e perda de peso.
No caso descrito ocorreu febre baixa e emagrecimento
apenas na fase inicial da doença. Pensamos mesmo que as
adenomegalias já se encontravam menos evidentes e a
doença provavelmente já estaria numa fase de regressão.
Com efeito, a doente deveria ter tido acesso à consulta de
Medicina Interna hospitalar mais cedo, dado a necessidade de
um
rápido
diagnóstico
diferencial
com
doença
linfoproliferativa.
O diagnóstico de doença de Kikuchi é estabelecido por
exame histológico de gânglio linfático, preferencialmente por
11
biopsia excisional . O exame histológico em regra revela
focos paracorticais, geralmente com necrose, e infiltrado
3-7
histiocitário.
No presente caso, a expressão clínica e
laboratorial frustre e a rapidez de execução da biopsia
ganglionar permitiram estabelecer o diagnóstico em
ambulatório, sem necessidade de internamento.
Em todos os doentes deve ser efectuada serologia para
investigação de LES, já que se trata da doença que pode
originar as mesmas alterações histológicas a nível
12,13
ganglionar.
Na marcha diagnóstica efectuada no caso
relatado, a serologia para doenças do tecido conjuntivo, em
particular para LES, foi negativa.
Não se encontra estabelecido tratamento específico para
a doença de Kikuchi. A sintomatologia geralmente desaparece
em cerca de quatro meses. Podem ser utilizados antiinflamatórios não-esteróides para alívio de sintomas locais
relacionados com as adenomegalias, assim como em caso de
febre. Nas situações mais graves, com sintomas severos ou
persistentes, tem havido boa resposta à corticoterapia,
podendo
ser
necessário
recorrer
a
pulsos
de
metilprednisolona. Entre as situações mais graves
identificaram-se casos de meningite asséptica, ataxia
cerebelosa, envolvimento hepático grave e, mesmo,
13-16
síndromas “lupus-like”.
Estão descritos casos de
17
recorrência e recaída da doença.
No presente caso, dada a escassez de sintomas, optouse por não recorrer à terapêutica mais agressiva, tendo a
evolução clínica sido excelente. A doente mantém-se sob
vigilância periódica.
Em conclusão, o presente caso reveste-se de importância
clínica, já que a doença de Kikuchi-Fujimoto é uma patologia
relativamente rara mas que deve sempre ser equacionada na
abordagem diagnóstica nos doentes com poliadenomegalias.
No diagnóstico diferencial deve existir uma especial atenção
para a investigação de doenças linfoproliferativas. O
diagnóstico definitivo desta patologia é histológico. Apesar de
um prognóstico geralmente favorável, a monitorização destes
doentes é importante pela possível evolução para LES.
REFERÊNCIAS
1.
Henry PH, Longo DL. Lymphadenopathy and Splenomegaly. In Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 18th Ed. 2012; 50 (10): 278-83.
2. Hudnall SD. Kikuchi-Fujimoto Disease. Is the Epstein-Barr virus the
culprit?. Am J Clin Pathol 2000; 113 (6): 761-4.
3. Fujimoto Y, Kozima Y, Hamaguchi K. Cervical necrotizing lymphadenitis:
a new clinicopathological agent. Naika 1972. 20: 920-7.
4. Kikuchi M. Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with
nuclear debris and phagocytosis. Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi 1972.
35: 378-80.
5. Viguer JN, Jiménez-Heffeman JA, Pérez P, López-Ferrer P, GónzalezPeramato P, Vicandi B. Fine-needle aspiration cytology of Kikuchi’s
lymphadenities: a report f 10 cases. Diagn Cytopathol 2001; 25 (4): 2204.
6. Dalton J, Shaw R, Democratis J. Kikuchi-Fujimoto disease. Lancet 2014;
383 (9922): 1098.
7. Tong TR, Chan OW, Lee KC. Diagnosing Kikuchi Disease on fine-neddle
aspiration biopsy: a retrospective study of 44 cases diagnosed by
cytology and 8 by histopathology. Acta Cytol 2001; 45 (6): 953-7.
8. Ohshima K, Shimazaki K, Kume T, Suzumiya J, Kanda M, Kikuchi M.
Perforin and Fas pathways of cytotoxic T-cells in histiocytic
lymphadenitis. Histopathology 1998; 33: 471-8.
9. Iguchi H, Sunami K, Yamane H, Konishi K, Takayama M, Nakai Y, et al.
Apoptotic cell death in Kikuchi’s disease: a TEM study. Acta Otolaryngol
Suppl 1998; 538: 250-3.
10. Hytchinson CB, Wang E. Kikuchi-Fujimoto Disease. Arch Pathol Lab Med
2010. 143: 289-93.
11. Kucucardali Y, Solmazgul E, Kunter E, Oncul O, Yildirim S, Kaplan M.
Kikuchi-Fujimoto Disease: analysis of 244 cases. Clin Rheumatol 2007;
26: 50-4.
Colóquios Garcia de Orta, Volume 2, 2015: 4
Página 5 de 5
————————————–————————————————————————–
12. Deaver D, Horna P, Cualing H, Sokol L. Pathogenesis, Diagnosis and
Management of Kikuchi-Fujimoto Disease. Cancer Control 2014; 21 (4):
313-21.
13. Kampitak T. Fatal Kikuchi-Fujomoto Disease associated with SLE and
Hemophagocytic Syndrome: a case report. Clin Rheumatol 2008; 27 (8):
1073-5.
14. Kharoubi S. Kikuchi-Fujimoto disease and systemic lupus erythematous.
Ann Med Interne 2000; 151 (4): 316-9.
15. Jang YJ, Park KH, Seok HJ. Management of Kikuchi’s Disease using
glucocorticoid. J Laryngol Otol 2000; 114: 709-11.
16. Noursadghi, M, Aqel, N, Gibson, P, Pasvol G. Successful treatment of
severe Kikuchi’s disease with intravenous immunoglobulin.
Rheumatology 2006. 45 (2): 235-7.
17. Khishfe BF, Krass LM, Nordquist EK. Kikuchi disease presenting with
aseptic meningitis. Am J Emerg Med 2014. 32 (10): 1298.e1-2.
Conflito de interesses: Nada a declarar