Oncologic Emergencies: Part I

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Oncologic Emergencies: Part I
Oncologic Emergencies:
Part I
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Oncologic Emergencies: Part 1
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Professional Oncology Education
Oncologic Emergencies: Part 1
Time: 35:04
John Patlan, M.D.
Associate Professor
General Internal Medicine
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Welcome! My name is John Patlan. I am a physician
here at the University of Texas MD Anderson
Cancer Center in the Department of General
Internal Medicine, and I am going to talk to you
today about oncologic emergencies. Our talk will be
divided into two parts. This will be part 1, and please
stay tuned for part 2. And we are going talk about
the classic oncological cancer-related emergencies.
Emergências Oncológicas: Primeira parte
Roteiro para vídeo
Educação
Profissional
em
Oncologia
Emergências Oncológicas: Primeira parte
Duração: 35:04
John Patlan, M.D.
Professor Associado
Medicina Interna Geral
MD Anderson Cancer Center – Universidade do
Texas
Bem-vindos! Eu sou John Patlan. Sou médico do
Departamento de Medicina Interna Geral do MD
Anderson Cancer Center, da Universidade do
Texas e, hoje, falarei sobre emergências
oncológicas. Nossa palestra consta de duas partes.
Esta será a primeira parte. Fiquem alertas para a
segunda parte. Falaremos sobre emergências
oncológicas clássicas relacionadas ao câncer.
John Patlan, M.D.
Associate Professor
General Internal Medicine
1
Oncologic Emergencies: Part I
Objectives
• Be able to differentiate cancer-related and
non-cancer-related emergency problems
• Understand the common oncologic emergencies:
structural, infectious, hematologic and metabolic
problems
• Overview of the diagnosis and treatment of cancerrelated emergencies
Oncologic Emergencies: Part I
Emergency Problems in Cancer Patients
• Don’t always assume that symptoms or
acute decompensation are due to the cancer
or its treatment
• Non-cancer-related problems
– Acute coronary syndromes, congestive heart failure,
arrhythmias (e.g. atrial fibrillation), COPD exacerbation,
GI bleeding
• Signs/symptoms may be blunted/masked
– Steroid use, neutropenia, advanced age
– Have a high pre-test probability of “badness”
Now, in our talk, I want to emphasize that all --- not
all emergency problems are cancer-related. And I
want you to be able to differentiate between cancerrelated or oncologic emergencies and non-cancerrelated emergency problems, which may also occur
in cancer patients. But the focus of our talk will
remain on oncologic or cancer-related emergencies,
which are classically divided into structural
problems, infectious problems, hematologic
problems, and metabolic problems. And we will
touch on each of those in turn, and I am going to
give you an overview of how to diagnose and
manage these problems in the emergency setting.
Nesta palestra, quero enfatizar que todos... que
nem todos os problemas de emergência são
relacionados ao câncer. E quero que vocês possam
diferenciar
as
emergências
oncológicas
relacionadas
ao
câncer
dos
problemas
emergenciais não relacionados ao câncer, que
também podem acontecer em pacientes com
câncer. Mas, o foco desta palestra continuará
sendo emergências oncológicas ou relacionadas ao
câncer, as quais são divididas tradicionalmente em
problemas estruturais, infecciosos, hematológicos e
metabólicos. E abordaremos cada uma ao seu
tempo, além de dar um panorama geral de como
diagnosticar e manejar esses problemas em
situações de emergência.
Now, I do want to emphasize that you should not
assume that the symptoms that the patient presents
with, or whatever acute decompensation prompts
their emergency room visit, is because of the cancer
or its treatment. Cancer patients have all the same
comorbid medical conditions that non-cancer
patients do. So they present to the emergency
center with chest pain, which may not be related to
lung cancer. It could be an acute coronary
syndrome. They may come in with shortness of
breath, which is not because of pleural effusion, a
malignant pleural effusion. It may be congestive
heart failure. They come in with COPD
exacerbations, cardiac arrhythmias, GI bleedings,
all of the same non-cancer emergency problems
that other patients present with. It is important to
keep in mind. The other caveat that I want you to
remember is that in cancer patients, the signs and
symptoms of disease may be blunted or masked.
The things that are you classically taught to look for
Agora, quero enfatizar que não devem presumir que
os sintomas apresentados pelo paciente, ou
qualquer descompensação aguda que motive seu
comparecimento ao pronto-socorro, se devem ao
câncer ou seu tratamento. Os pacientes com câncer
apresentam todos os quadros clínicos comórbidos
que os que não sofrem de câncer também
apresentam. Então, eles comparecem ao prontosocorro com dor no peito, que talvez não esteja
relacionado a câncer pulmonar. Poderia ser uma
síndrome coronariana aguda. Eles podem chegar
com falta de ar, que não é causada por efusão
pleural, uma efusão pleural maligna. Pode ser
insuficiência cardíaca congestiva. Eles chegam com
exacerbações da doença pulmonar obstrutiva
crônica,
arritmias
cardíacas,
hemorragias
gastrintestinais, todos os mesmos problemas
emergenciais de origem não canceroso que outros
pacientes apresentam. É importante ter isto em
mente. A outra advertência que gostaria que
2
to try to rule in or rule out some diagnosis may be
difficult to find in cancer patients, and this happens
for a lot of reasons. One – steroid use. A lot of the
patients receive corticosteroids as part of their
treatment, which blunts the inflammatory response,
which mediates a lot of the signs and symptoms you
are taught to look for. For instance, patients with an
acute abdomen may come in and have very little of
its classical guarding or rebound that you may be
expecting. Neutropenia similarly blunts the
inflammatory response, and so patients could have
fairly significant infections yet have very little
objective findings to suggest that. They may have
pneumonias with minimal or absent infiltrate on
chest x-ray, for example. Also, cancer happens
more often in elderly patients. So, all patients with
advanced age may present with more subtle signs
and symptoms of disease. So, one thing I ask all
practitioners to remember is that you should have a
higher pre-test probability of badness, and by that I
mean whatever the worst diagnosis that this that
could be leading to this symptom or this
presentation, have a higher pre-test probability for
that. So, if you think some test is indicated to
evaluate for that, you might go ahead and order the
test, because it is harder to figure out in cancer
patients without that.
lembrassem é que, em pacientes com câncer, os
sinais e sintomas da doença podem aparecer
enfraquecidos ou disfarçados. Talvez seja difícil
encontrar nos pacientes com câncer o que lhes
ensinaram a buscar, como regra geral, para tentar
confirmar ou descartar um ou outro diagnóstico, e
são várias as razões. Primeiro, o uso de esteroides.
Muitos pacientes recebem corticosteroides como
parte do tratamento, que enfraquecem a resposta
inflamatória, que media muitos dos sinais e
sintomas que nos ensinaram devíamos buscar. Por
exemplo, os pacientes com abdome agudo podem
chegar e apresentar muito pouco da resistência
[abdominal] ou descompressão [brusca] que
tipicamente esperaríamos. De maneira semelhante,
a neutropenia enfraquece a resposta inflamatória e
os pacientes poderiam ter infecções bastante
significativas, todavia, apresentam poucos achados
objetivos que pudessem sugerir isso. Por exemplo,
podem apresentar pneumonias com infiltrados
mínimos ou ausentes nas radiografias torácicas.
Além disso, o câncer ocorre com mais frequência
em pacientes idosos. Portanto, a manifestação dos
sinais e sintomas de todos os pacientes de idade
avançada pode ser mais sutil. Algo que peço aos
médicos para lembrarem é que deve haver uma
probabilidade mais alta no pré-teste para
malignidade e, com isso, quero dizer qualquer que
seja o diagnóstico, mesmo o pior, para este caso e
que pudesse levar a este sintoma ou aquela
manifestação, usem a maior probabilidade para o
pré-teste. Se vocês acreditam que um determinado
exame é indicado para avaliá-lo, vão em frente e
prescrevam o teste, porque, em pacientes com
câncer, o diagnóstico é mais difícil sem ele.
3
Oncologic Emergencies: Part I
Oncologic (Cancer(Cancer-related) Emergencies
• Problems due to the underlying malignancy
or its treatment:
–
–
–
–
Structural problems
Metabolic problems
Hematologic problems
Infectious problems
Oncologic Emergencies: Part I
Structural Problems
• Compression, obstruction, or invasion of
vital structures:
- Spinal cord compression
- Superior vena cava syndrome
- Brain metastases/cerebral edema
Now, the remainder of our talk will be focused on
the classic oncological cancer-related emergencies.
As I mentioned, the --- this topic is classically
divided into four sections: structural problems,
metabolic problems, hematologic problems, and
infectious problems. So, all of the rest of the talk at
this point will be talking about emergency problems
that are due to the cancer, the underlying cancer, or
its treatment.
O restante da nossa palestra se concentrará nas
emergências oncológicas clássicas relacionadas ao
câncer. Como já havia mencionado, este assunto é
dividido em quatro seções: problemas estruturais,
metabólicos, hematológicos e infecciosos. Neste
momento, o restante da apresentação versará
sobre problemas de emergência decorrentes do
câncer, o câncer subjacente ou seu tratamento.
Now, structural problems are fairly easy to
understand. A cancer mass lesion can compress or
obstruct or invade some vital structure. The things
that are typically included in the oncologic
emergencies lecture are spinal cord compression,
superior vena cava syndrome, and [I will] also talk
about cerebral metastasis with associated edema,
because that is a fairly common and urgent problem
as well.
Os problemas estruturais são bastante fáceis de
entender. A lesão da massa cancerosa pode
comprimir ou obstruir ou invadir algumas estruturas
vitais. O que normalmente são incluídas nas
apresentações sobre emergências oncológicas são:
a compressão da medula espinhal, a síndrome da
veia cava superior e [também] falarei a respeito da
metástase cerebral com edema associado, porque
este também é um problema bastante comum e
urgente.
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Oncologic Emergencies: Part I
Spinal Cord Compression: Etiology
• Metastatic tumor from any primary site, most
from tumors with tendency to metastasize to
spinal column
• Breast, lung, and prostate cancer most common
• Usually from tumor with spread to vertebral
body and direct extension into epidural space,
compression of thecal sac
• Radiologic definition: indentation of thecal sac
Oncologic Emergencies: Part I
Spinal Cord Compression
• MRI preferred imaging mode
• Arrows indicate metastatic
disease at T5 and T12
extending posteriorly into
spinal canal, compressing
the cord (C)
So, spinal cord compression is a fairly common
problem. And this is usually occurs because
patients have metastatic disease, which can really
be from any primary site. But breast cancer, lung
cancer because they are very common, prostate
cancer because it is also common, and all of which
tend to have bony metastasis, are the most
common causes of this. And so what happens is
that the patient develops a bony metastasis to --usually to the vertebral body that extends directly
into the epidural space and then compresses the
spinal cord. If you see radiologically that you have
epidural extension of tumor and indentation of the
thecal sac, that is a radiologic definition of spinal
cord compression whether or not the patient has
associated clinical symptoms.
A compressão da medula espinhal é um problema
bastante comum. E, geralmente, ocorre porque os
pacientes apresentam doença metastática, que, na
verdade, pode originar-se de qualquer sítio
primário. Mas, por serem muito comuns, o câncer
de mama e o de pulmão, bem como o de próstata
que também é comum, e porque todos eles tendem
a apresentar metástases ósseas, são as causas
mais comuns disto. O que acontece é que o
paciente apresenta metástase óssea... geralmente,
do corpo vertebral, que se estende diretamente ao
espaço epidural e, depois, comprime a medula
espinhal. Se em uma radiografia puderem ver uma
extensão epidural do tumor e indentação do saco
dural, isso é a definição radiológica de compressão
da medula espinhal de um paciente com ou sem
sintomas clínicos associados.
Now, this is going to require a radiologic study to
diagnose this. The MRI is the preferred imaging
mode. On this sample MRI, you can see that the
arrows indicate two vertebral bodies, which are
markedly different than the others. They are less
dense. There is a compression fracture in the higher
vertebral body. And you can see where the spinal
cord is labeled C that there is some compression of
the spinal cord by the tumor, which is indenting the
thecal sac. So, that is radiologic spinal cord
compression.
Mas, para poder ser diagnosticado, será necessário
um estudo radiológico. A ressonância magnética é
a modalidade preferencial de [estudo por] imagem.
Nesta amostra de ressonância magnética, pode-se
ver que as setas indicam dois corpos vertebrais,
que são notadamente diferentes dos outros. São
menos densos. Nota-se uma fratura por
compressão no corpo vertebral superior. E pode-se
ver que a medula espinhal está identificada com
"C", indicando certa compressão da medula
espinhal pelo tumor, que causa uma indentação do
saco dural. Essa é a compressão da medula
espinhal radiológica.
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Oncologic Emergencies: Part I
Spinal Cord Compression: Symptoms and Signs
• Range of presentations
• Asymptomatic with radiologic findings
• Back pain at affected level without neurologic
compromise
-
70% thoracic
20% lumbosacral
10% cervical
Pain worse with recumbency, valsalva
Now, clinically, there can be a whole range of
presentations. It is hard to imagine, but some
patients can be fairly asymptomatic, yet have that
same kind of radiologic presentation that I just
showed you. They may have a little bit of back pain,
but it may not be striking, but an asymptomatic
patient with that kind of MRI is uncommon, but
possible. What is more common is that patients will
present with back pain. Almost all of them will
present with back pain. One clue that this is different
than the typical garden-variety low back pain, which
is one of the most common causes for any patient to
seek medical attention, is that this is typically
located in thoracic vertebral column. Some will be
lumbosacral. Some will be cervical. Another clue
this is a different kind of back pain is that this pain
may be worse with recumbency or with valsalva,
which is not typical for ordinary lumbosacral sprain.
Mas, do ponto de vista clínico, pode haver uma
grande
variação
de
manifestações
sintomatológicas. É difícil imaginar, mas alguns
pacientes podem ser bastante assintomáticos e,
mesmo assim, apresentarem o mesmo tipo de
características radiológicas que acabei de mostrar.
Pode ser que sintam um pouco de dor nas costas,
mas talvez não chame a atenção. Embora possível,
um paciente assintomático com esse tipo de RM é
raro [de acontecer]. O mais comum é que os
pacientes apresentem lombalgia. Quase todos
apresentaram lombalgia. Um indício de que é
diferente de uma típica lombalgia comum, que é um
dos principais motivos pelos quais o paciente busca
atenção
médica,
é
de
ser
localizada
especificamente na região torácica da coluna
vertebral. Algumas serão na região lombossacral;
outras, na região cervical. Outro indício seria que a
lombalgia pode piorar na posição reclinada ou com
[manobra de] Valsalva, o que não é comum no
entorse lombossacral comum.
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Oncologic Emergencies: Part I
Spinal Cord Compression: Symptoms and Signs
• Motor weakness below level of compression
• Sensory deficits less common
- Sensory level may be 1-5 levels below level
of compression
• Bowel and bladder dysfunction - usually
urinary retention
Oncologic Emergencies: Part I
Spinal Cord Compression: Diagnosis
and Treatment
• Rapid radiologic diagnosis and initiation of treatment
is necessary to preserve neurologic function
- Initiate corticosteroids - EX: dexamethasone 10-20
mg IV then 4-6 mg Q6hrs
• MRI of affected spinal region
• CT myelogram is option if MRI contraindicated
Vecht CJ et al. Neurology 1989 39(9):1255
Now, as things progress, they may develop
neurologic compromise. So, they can find --- they
can have motor weakness below the level of
compression. An even more advanced sign of cord
compression would be the development of sensory
deficits. It is very difficult sometimes to localize a
level of compression, and your objective sensory
level may be several levels below where the cord is
actually compressed. A very late sign would be
bowel or bladder dysfunction. The thing that you
would usually find will be urinary retention.
À medida que a doença progride, pode haver
comprometimento neurológico dos pacientes. Eles
podem encontrar.... podem apresentar debilidade
motora abaixo do nível da compressão. E, inclusive,
um sinal mais avançado da compressão da medula
[espinhal] seria a ocorrência de déficit sensorial. Às
vezes, é muito difícil localizar um nível de
compressão e o nível sensorial objetivo talvez se
localize vários níveis abaixo do ponto de
compressão da medula espinhal. Um sinal bastante
tardio seria a disfunção do intestino ou da bexiga. O
que geralmente observamos é retenção urinária.
So, once you suspect this diagnosis, because of
new or worsening back pain that is atypical or the
patient is developing some neurologic compromise,
it is urgent that you perform a radiologic study to
establish the radiologic diagnosis. And, even when
the diagnosis is suspected, even before the MRI is
performed, it is reasonable to initiate corticosteroids
to
try
to
preserve
neurologic
function.
Dexamethasone is the usual steroid that we choose.
The optimal dose is really not defined. There has
never really been any randomized control trial to
give us the optimal dose. Standard dosing,
however, usually is somewhere between a 10 to 20
mg bolus. Some people have used up to 100 mg or
higher in patients with severe neurologic
compromise and then some scheduled divided dose
after that. You will need to get an urgent MRI as I
mentioned. If patients can’t get an MRI because
they have got a pacemaker or they have metal in
their body or there is some other contraindication,
Depois de suspeitarmos deste diagnóstico, por
causa de uma lombalgia nova ou pior que é atípica
ou pelo paciente apresentar certo comprometimento
neurológico, é urgente realizarmos um estudo
radiológico para estabelecer o diagnóstico
radiológico. E, mesmo quando houver suspeita do
diagnóstico, mesmo antes de realizar uma RM, é
razoável iniciar corticosteroides para tentar
preservar a função neurológica. A dexametasona é
o esteroide comum de escolha. Na realidade, a
dose ideal não está definida. Nunca foi realizado
um estudo randomizado com controle para se obter
a dose ideal. No entanto, a dose padrão fica em
torno de 10 mg a 20 mg administrada em bolus.
Algumas pessoas administraram até 100 mg ou
mais em pacientes com comprometimento
neurológico grave e, depois, há quem tenha
programado administrar a dose dividida. Vocês
devem obter uma RM urgentemente, como já
mencionei. Se os pacientes não puderem fazer uma
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you can get a CT myelogram.
Oncologic Emergencies: Part I
Spinal Cord Compression: Treatment
• Radiation therapy for most
• Neurosurgical decompression
- If previously irradiated, or if spinal
stabilization is needed
- Decompression + RT superior
to RT alone
• Chemotherapy may be option for extremely
chemosensitive tumors
Oncologic Emergencies: Part I
Spinal Cord Compression: Prognosis
• Prognosis depends on neurologic status at
time of diagnosis
• If ambulatory, 80-100% chance of retaining
ambulation
• If paretic, 1/3 may walk; only 6% if paraplegic
• Pain symptom often precedes onset of neurologic
deficits by weeks
– Consider MRI in high-risk patients with
new/worsening back pain
Helweg-Larsen S et al. Eur J Cancer 1994 30A(3):396
Now, once you have diagnosed this, once you have
gotten your radiologic study, you see that there is
indentation of the thecal sac, they will require some
urgent treatment. Hopefully, you have already
initiated corticosteroid therapy. Most patients will be
treated with radiation treatment. A neurosurgeon
should always be involved for consultation, and if
the patient has been previously irradiated because
of known vertebral metastasis, or if their spine is
unstable, they will probably require neurosurgical
intervention. You will see listed in various textbooks
that chemotherapy is an option for very
chemosensitive tumors such as germ cell tumors or
lymphomas. In real life, most patients will receive
steroids and radiation treatment up front.
Now, the prognosis depends upon whatever the
neurologic status is at the time of diagnosis and
when treatment is initiated. If the patients are
ambulatory, there is a very good chance that they
will be able to walk out of the hospital if they walked
into your emergency room. If they do have some
weakness, some lower extremity weakness,
however, only about a third of them will remain
ambulatory after we finish their treatment. If they are
completely paraplegic, the prognosis is not good,
only 6% will regain locomotion. Now, as I have
described it to you, I mentioned that there is a whole
range of symptoms from very little symptoms with
radiologic cord compression, to back pain, to the
development of motor weakness, to the
development of sensory deficits, and finally to bowel
and bladder dysfunction. This process from pain to
RM porque usam marca-passo ou por terem algum
metal no corpo ou por alguma contraindicação,
peçam uma TC ou um mielograma.
Uma vez realizado o diagnóstico, uma vez obtido o
estudo radiológico, observa-se que há uma
indentação no saco dural [e] eles precisarão de
tratamento urgente. É de esperar que vocês já
tenham iniciado terapia com corticosteroides. A
maioria dos pacientes receberão radioterapia. Deve
haver sempre um neurocirurgião disponível para
consultas e, se o paciente já recebeu a irradiação
por ter apresentado metástase vertebral ou
instabilidade na espinha dorsal, é provável que
precise intervenção neurocirúrgica. Vocês verão em
livros textos indicações de quimioterapia como
opção para tumores muito quimiossensíveis, como
tumores de células germinativas ou linfomas. Na
vida real, a maioria dos pacientes recebe
tratamentos com esteroides e irradiação já no início.
O prognóstico depende da condição neurológica no
momento do diagnóstico e quando for iniciado o
tratamento. No caso de pacientes ambulatoriais, há
uma boa chance de que possam sair caminhando
do hospital se chegaram caminhando ao prontosocorro. Porém, se apresentarem alguma fraqueza,
debilidade dos membros inferiores, somente uma
terça parte deles permanecerá na condição
ambulatorial depois do término do tratamento. Se
estiverem
completamente
paraplégicos,
o
prognóstico não será bom, somente 6%
recuperarão a locomoção. Como já descrevi, há
toda uma série de sintomas, de muito poucos
sintomas com compressão radiológica da medula à
lombalgia, à manifestação de fraqueza motora, à
manifestação de déficits sensoriais e, finalmente, à
disfunção do intestino e da bexiga. Este processo
8
neurologic compromise develops typically over a
period of weeks. In one study, patients who are
ultimately diagnosed with cord compression were
asked to identify when did they develop new and
worsening back pain and, on average, it was
probably six to seven weeks when the back pain
started. Now, that is good news and bad news. The
bad news is patients were developing cord
compression and it took six or seven weeks to be
able to figure that out. The good news is that, in
general, this is a kind of a subacute process, and
so, you have time to work with. So, if you have a
high-risk patient, say a patient with metastatic
prostate cancer, known vertebral metastasis, or a
patient with some other high risk cancer with known
bony metastasis and they have some suspicious
clinical sign or symptom, new or worsening back
pain, even if they don’t yet have neurologic
compromise, consider getting an MRI. It is not an
emergency. You don’t have to do it immediately, but
if you can get it within the next 24-48 hours as long
as they are neurologically intact, that would be
reasonable.
da dor até o comprometimento neurológico
desenvolve-se ao longo de semanas. Em um
estudo, solicitou-se a pacientes que haviam sido
diagnosticados com compressão da medula que
identificassem
o
momento
do
primeiro
aparecimento da lombalgia ou o agravamento dela,
caso já a apresentassem, e o início dessa dor, em
média, foi de seis a sete semanas. Isto representa
boas e más notícias. É uma má notícia porque os
pacientes sofriam de compressão da medula e
levou seis ou sete semanas para perceber o
problema. A boa notícia é que, em geral, este é um
tipo de processo subagudo e, por conseguinte,
temos tempo para resolvê-lo. Então, no caso de um
paciente de alto risco, suponhamos um paciente
com câncer de próstata com metástase ou um
paciente com outro câncer de alto risco com
metástase óssea diagnosticada e que apresentasse
algum sinal ou sintoma clínicos sugestivos, o
aparecimento ou o agravamento de uma lombalgia,
mesmo não apresentando comprometimento
neurológico, considerem pedir uma RM. Não é uma
emergência. Não há necessidade de fazê-la
imediatamente, mas seria razoável se puderem
fazê-la nas próximas 24 a 48 horas, sempre que a
sua condição neurológica se mantenha intacta.
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Oncologic Emergencies: Part I
Superior Vena Cava Syndrome: Etiology
• Obstruction of the venous drainage from the
head and upper extremities
• Invasion or external compression of the SVC
by tumor or lymph nodes, and/or by thrombosis
within the SVC
• Thoracic malignancy cause of 60-85% of
cases – others due to intravascular devices
• SVC obstruction as presenting symptom of
undiagnosed tumor in 60% of cases
Now, the next structural emergency we are going to
talk about is superior vena cava syndrome. I will tell
you superior vena cave syndrome, while it is always
presented in the classic oncologic emergencies
lecture, strictly speaking is not a real emergency. It
is an urgent problem, but also a subacute problem
that develops over a period of at least weeks. Now,
this happens because you have, usually because
you have some tumor that is causing obstruction of
venous drainage from the head and upper
extremities. Usually, there is a mass or
lymphadenopathy in the mediastinum that causes
external compression or sometimes invasion and
thrombosis of the superior vena cava. And because
this is a thoracic or mediastinal problem, thoracic
malignancies, such as lung cancers or sometimes
lymphomas, are the primary cause of this.
Occasionally, we will also see it as a complication of
the presence of a central venous catheter causing
some intraluminal stenosis or thrombosis. Now, one
problem that you will encounter is that vena cava
obstruction, when patients present with this --- this
is the presenting sign or symptom of their diagnosis
in about 60% of the time. In other words, about 60%
of patients with superior vena cava syndrome do not
yet have a tissue diagnosis. This is the presenting
feature of their disease, and this becomes a
problem, as you will see in just a minute.
A próxima emergência estrutural sobre a qual
falaremos será a síndrome da veia cava superior.
Saibam que a síndrome da veia cava superior,
embora seja sempre apresentada nas emergências
oncológicas clássicas, a rigor, não é uma
emergência verdadeira. É um problema urgente,
mas também é um problema subagudo que se
desenvolve ao longo de, pelo menos, algumas
semanas. Isto acontece porque, geralmente, existe
um tumor que obstrui a drenagem venosa da
cabeça aos membros superiores. Geralmente, uma
massa ou linfadenopatia no mediastino causa
compressão externa ou, às vezes, invasão e
trombose da veia cava superior. E porque este é
um problema torácico ou do mediastino, as
principais causas são as neoplasias malignas do
tórax, como cânceres ou, às vezes, linfomas
pulmonares. De vez em quando, o vemos, também,
como uma complicação da presença de um cateter
venoso central, causando estenose ou trombose
intraluminal. Um problema com o qual vocês irão se
deparar é a obstrução da veia cava. Quando os
pacientes a apresentarem, esse seria o sinal ou
sintoma apresentado no diagnóstico em cerca de
60% dos casos. Ou seja, cerca de 60% dos
pacientes com síndrome da veia cava superior
ainda não têm nenhum diagnóstico tecidual. Esse é
o sintoma característico da doença e torna-se um
problema, como poderão ver em um minuto.
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Oncologic Emergencies: Part I
Superior Vena Cava Syndrome:
Symptoms and Signs
• Dyspnea most common symptom
• May report facial swelling (worse with lying down),
cough, arm edema
• May see venous distension of neck and chest
wall, facial edema and/or plethora
• Rarely, obtundation or stridor
Oncologic Emergencies: Part I
SVC Syndrome: Before
So, when they come in, they can have a variety of
symptoms, they may complain of shortness of
breath, more specifically, they may have some facial
swelling, some cough, some edema of the upper
extremities. Since this process develops over a
subacute period of time or period of weeks, you
develop collateral vessels over the anterior chest
wall and the neck. They frequently have some
edema or plethora of the face. Very rarely, if the
patients are very, very advanced, they may be
obtunded if they have complete obstruction of the
cerebral venous drainage, or, if they have airway
compromise, they can have stridor. But that is very
rare and you will likely never see that in clinical
practice.
Quando [os pacientes] chegam, podem apresentar
diversos sintomas, queixar-se de falta de ar, mais
especificamente, poderão apresentar um pouco de
tosse e edema na face e nos membros superiores.
Uma vez que este processo se desenvolve ao longo
de um intervalo subagudo de semanas, ocorre a
formação de veias colaterais na parede torácica
anterior
e
no
pescoço.
Frequentemente,
apresentam um pouco de edema ou pletora na
face. Muito raramente, caso os pacientes estejam
muito, muito avançados, podem apresentar
obnubilação se a obstrução da drenagem venosa
cerebral
for
completa
ou,
se
houver
comprometimento das vias respiratórias, podem
apresentar estridor. Porém, isso é muito raro e,
talvez nunca o vejam na prática clínica.
So, here is a picture of a man with superior vena
cava syndrome. I will show you later an after picture
after treatment. But I think in this picture you can
appreciate that his face is kind of plethoric and
ruddy, and when I show you the after picture, you
will also appreciate how puffy, swollen, and
edematous his face is.
Esta é uma foto de um homem com síndrome da
veia cava superior. Depois, mostrarei uma foto
tirada após o tratamento. Mas, acho que nesta foto,
vocês podem perceber que o seu rosto aparece um
pouco pletórico e corado, e quando mostrar a foto
tirada posteriormente, poderão perceber o aspecto
inchado e edematoso do rosto.
11
Oncologic Emergencies: Part I
Superior Vena Cava Syndrome: Diagnosis
• Chest CT with contrast can define level and extent
of venous obstruction, presence of SVC thrombosis,
and cause of obstruction
• MRI for patients with contrast allergy
Oncologic Emergencies: Part I
Superior Vena Cava Syndrome: Treatment
• Tissue diagnosis is necessary to choose
optimal therapy
• Prebiopsy radiation can obscure histology
• Intraluminal stents can provide rapid relief of
symptoms, does not preclude subsequent therapy
So, when a patient comes in, they have got these
kinds of signs or symptoms, you probably have
already had a chest x-ray showing some kind of
mediastinal mass. What you will need to get is a
chest CT with contrast so that you can understand
the level and extent of the venous obstruction and
see whether there is any associated thrombosis of
the superior vena cava. If patients have an iodinated
contrast allergy, you get an MRI with gadolinium.
Quando o paciente chegar apresentando esses
sinais e sintomas, talvez, vocês já tenham uma
radiografia do tórax que mostre algum tipo de
massa no mediastino. O que precisam fazer é uma
TC do tórax com contraste para poder entender o
nível e a extensão da obstrução venosa e ver se
existe alguma trombose associada à veia cava
superior. Se os pacientes tiverem alergia ao
contraste com iodo, vocês poderão fazer uma RM
com gadolínio.
Now, the problem, as I mentioned to you, is that
most of these patients do not yet have a tissue
diagnosis. They may have a non-small cell lung
cancer. They may have a lymphoma. Those will
both be treated very differently, and optimal therapy
really is going to depend upon the treatment of the
underlying cancer. So, you are going to need to get
a tissue diagnosis. Now, when they come in and
they have got this clinical problem, what was
frequently done in the past was to do urgent
radiation treatment. The problem with that, is that if
you get radiation before you have obtained a biopsy
and establish a tissue diagnosis, that can obscure
your histology and really limit your ability to treat the
patient effectively in the future. So, if the patient
requires rapid relief of their symptoms, they have
got fairly significant vena cava obstruction, you can
put in an intraluminal stent to open up the vena cava
and provide some venous drainage and that will not
preclude any subsequent therapy that you are able
O problema é que, como já havia dito, a maioria dos
pacientes ainda não têm um diagnóstico tecidual.
Pode ser que apresentem câncer de pulmão de
células não pequenas. Podem ser portadores de
linfoma. Aqueles que apresentarem ambas as
doenças serão tratados de maneira muito diferente,
e a terapia ótima dependerá do tratamento do
câncer subjacente Por isso, precisarão obter um
diagnóstico tecidual. Anteriormente, quando os
pacientes chegavam com esse problema clínico, o
que se fazia muito era o tratamento radioterápico de
urgência. O problema disso é que, ao realizar a
irradiação antes de obter a biópsia e de estabelecer
o diagnóstico tecidual, os resultados da histologia
não são claros e limitam nossa capacidade de
oferecer um tratamento eficaz ao paciente. Por
conseguinte, se o paciente precisar de alívio
imediato dos sintomas, [por] apresentar uma
obstrução bastante significativa da veia cava,
poderemos colocar uma endoprótese intraluminal
12
to do.
Oncologic Emergencies: Part I
SVC Stenting by Interventional Radiology
Oncologic Emergencies: Part I
SVC Syndrome: After
This is a picture of a stent being placed by an
interventional radiologist. On the left-hand picture,
you can see a catheter being threaded from below
and a blush of contrast is being injected to outline
the superior vena cava and the venous circulation.
On the right-hand side, you see the stent that has
been deployed.
And here is the after picture of that same patient.
So, you see on the right-hand picture, his face is
much less red. He is much less puffy, and although
he is not smiling in that picture, I am sure he is very,
very happy that you have helped him and made him
feel much better by relieving his obstruction.
para abrir a veia cava e drenar um pouco a
circulação, mas isso não impede que possamos
realizar outra terapia subsequentemente.
Esta é uma foto de uma endoprótese colocada por
um radiologista intervencionista. Na foto à
esquerda, podem ver um cateter sendo trançado
por baixo e um contraste sendo injetado para
demarcar a veia cava superior e a circulação
venosa. À direita, podem ver a endoprótese já
implantada.
E aqui está a foto posterior do mesmo paciente.
Podem ver na foto à direita que seu rosto está
muito menos vermelho. Não está tão inchado e,
embora não esteja sorrindo nessa foto, tenho
certeza de que está muito, muito feliz de que o
tenham ajudado a sentir-se muito melhor ao aliviar
a obstrução.
13
Oncologic Emergencies: Part I
Superior Vena Cava Syndrome: Treatment
• Lymphoma, germ cell tumors, small cell lung
cancer usually responsive to chemotherapy +/radiation therapy
• Non-small cell lung cancer - poor prognosis treatment aimed at palliation of symptoms
(endovascular stent or RT)
• Questionable efficacy of RT to re-establish SVC
patency
Oncologic Emergencies: Part I
Superior Vena Cava Syndrome: Prognosis
• Unless tracheal obstruction, not immediately
life-threatening
• Mortality related to underlying malignancy
So, as I mentioned, because this is a thoracic
problem, it is caused by thoracic tumors,
lymphomas, germ cell tumors, small cell lung
cancers. Those are usually very chemosensitive.
And so chemotherapy with or without radiation is
going to be the mainstay of treatment.
Unfortunately, the majority of patients will probably
have a non-small cell lung cancer. It is a poor
prognostic sign when patients present with nonsmall cell lung cancer and superior vena cava
syndrome. So, really you are going to be aimed at
treating --- palliating their symptoms. Now, there
have been questions raised recently about how
effective radiation treatment really is at reestablishing SVC patency, but even when it does
not re-establish full patency, it does provide
significant relief of symptoms, so it is still frequently
done.
Como já tinha dito, por tratar-se de um problema
torácico, é causado por tumores torácicos, linfomas,
tumores de células germinativas e cânceres de
pulmão de pequenas células. Geralmente, são
muito quimiossensíveis. Por isso, a quimioterapia
com ou sem irradiação será o pilar do tratamento.
Infelizmente, é provável que a maioria dos
pacientes seja portadora de câncer de pulmão de
células não pequenas. É um sinal de prognóstico
ruim quando os pacientes apresentam câncer de
pulmão de células não pequenas e síndrome da
veia cava superior. Nesse caso vocês devem se
concentrar em tratar... em aliviar os sintomas.
Ultimamente, tem-se questionado a eficácia da
radioterapia no restabelecimento da permeabilidade
da veia cava superior, mas mesmo quando sua
permeabilidade
não
é
restabelecida
completamente, oferece alívio significativo dos
sintomas e, por isso, é frequentemente realizada.
The prognosis is really related to the underlying
malignancy. If it is a good prognosis cancer, such as
a curable lymphoma or a germ cell tumor, then the
prognosis may be very good. If it is an advanced but
incurable disease, like a metastatic or locally
advanced non-small cell lung cancer, prognosis is
not so good. One of the take-home messages that I
want you to leave with though, is that, although it is
always discussed in the oncologic emergencies
lecture, this is not really an emergency problem. It is
usually not immediately life-threatening unless there
is tracheal obstruction or severe cerebral edema
with mental status changes. But as I mentioned, that
is very rare, so again a subacute problem, you have
time to do your job.
O prognóstico está relacionado ao câncer
subjacente. Se o câncer tiver um bom prognóstico,
como um linfoma curável ou um tumor de células
germinativas, então, o prognóstico poderá ser muito
bom. Se for uma doença em estado avançado, mas
incurável, como o câncer de pulmão de células não
pequenas com metástase ou avançado, o
prognóstico não será tão bom. Uma das lições que
gostaria que levassem para casa é que, embora
sempre se discuta nas palestras sobre emergências
oncológicas, este não é um problema de
emergência. Geralmente, não põe em risco a vida
do paciente de forma imediata, a menos que haja
obstrução da traqueia ou grave edema cerebral
com alterações da condição mental. Mas, como já
mencionei, isso é muito raro; então, repito, é um
problema subagudo e temos tempo de fazer nosso
14
trabalho.
Oncologic Emergencies: Part I
Cerebral Metastases/Edema
• Patients may present with headache, focal
neurologic symptoms, seizures, or sometimes
idiopathic nausea/vomiting
• Tumors produce vasogenic edema
• Diagnosis: imaging by CT or MRI
• Initiate corticosteroids to decrease edema
The next structural problem we are going to talk
about is cerebral metastasis, unfortunately, a very
common problem and sometimes not easy to
diagnose. Patients can present with a whole range
of symptoms: headaches, sometimes focal
neurologic symptoms, sometimes intermittent or
transient neurologic symptoms. Patients may have a
suspected transient ischemic attack when really it is
a tumor that is causing this problem. They may have
seizures, occasionally sometimes just idiopathic
nausea and vomiting, which is likely related to
cerebral edema. So, if patient --- if a patient with a
cancer comes in and they have got nausea or
vomiting and there is no good reason for it, they are
several weeks out from chemotherapy, they are not
hypercalcemic, consider cerebral metastasis is a
cause. Now, a lot of this --- in general, the
symptoms that are produced by the tumors are in
large part mediated by the vasogenic edema of the
tumor, so relief of that edema is going to help you
with symptom management. When you have a
patient and you suspect that this may be the
problem, you are going to need to get an imaging
study. If you don’t have much time to work, you can
get a CT scan. A more definitive study would be an
MRI. And it will be important to initiate
corticosteroids to reduce edema to try to get control
of their symptoms.
O próximo problema estrutural do qual falaremos é
a metástase cerebral. Infelizmente, um problema
muito comum e, às vezes, não muito fácil de
diagnosticar. Os pacientes podem apresentar vários
sintomas:
cefaleias,
às
vezes,
sintomas
neurológicos focais, outras vezes, sintomas
neurológicos intermitentes ou transientes. Os
pacientes podem apresentar ataques isquêmicos
transientes sugestivos quando a causa do problema
for realmente um tumor. Podem apresentar
convulsões e, de vez em quando, apenas náuseas
e vômitos idiopáticos, provavelmente relacionados
ao edema cerebral. Se um paciente com câncer
chegar com náuseas e vômitos e não houver uma
boa razão para isso, se já fizer várias semanas que
não recebem quimioterapia e não estiverem
hipercalcêmicos, então, considerem a causa como
sendo metástase cerebral. Muito disto.... em geral,
os sintomas produzidos pelos tumores são
mediados, em grande parte, pelo edema
vasogênico do tumor. Então, o alívio do edema
facilitará o manejo dos sintomas. Quando
suspeitarmos que esse possa ser o problema do
paciente, devemos pedir um estudo por imagem. Se
não houver muito tempo, podemos pedir uma TC.
Um estudo mais definitivo seria uma RM. E será
importante iniciar terapia com corticosteroides para
reduzir o edema e tentar controlar os sintomas.
15
Oncologic Emergencies: Part I
Cerebral Metastases/Edema
• MRI T1 unenhanced image
(upper left) showing edema
• Contrast-enhanced images
(other 3) showing enhancing
lesions (w/ arrows)
• Distinguish from other
CNS lesions?
Oncologic Emergencies: Part I
Cerebral Metastases/Edema
• Corticosteroids reduce edema/improve symptoms
within hours
• Dexamethasone preferred due to lack of
mineralocorticoid activity, lower side effect profile
• 10 mg bolus, followed by 16 mg divided BID-QID
Vecht CJ et al. Neurology 1994 44(4):675
So, this is an MRI showing a patient with multifocal
brain metastasis. On the upper left-hand view, this
is --- that is non-contrast enhanced lesions, and I
think even the non-radiologists among us can
appreciate there is some asymmetry between the
two sides. There is some hypodensity on one side
that is not seen on the other. And on the other three
images, which are enhanced with gadolinium
contrast, you see the arrows pointing to the
multifocal enhancing lesions. So this is unfortunately
a --- unfortunately a patient with multifocal brain
metastasis.
Esta é uma RM de um paciente com metástase
multifocal do cérebro. Na parte superior esquerda,
há... são lesões com realce sem contraste e
acredito que, mesmo aqueles entre nós que não
somos radiologistas, podemos perceber uma certa
assimetria entre os dois lados. Há certa
hipodensidade em um lado que está ausente no
outro. E, nas outras três imagens, com realce por
contraste com gadolínio, podem ver as setas que
indicam as lesões multifocais com realce.
Infelizmente, este é um paciente com metástase
multifocal do cérebro.
Now, what you are going to do is, in the immediate
emergency phase, you are going to start them on
corticosteroids to try to reduce the edema, improve
their symptoms. They can work very dramatically
and very quickly. Just within a few hours patients
can feel much, much better. We generally use
dexamethasone because of its lack of
mineralocorticoid activity. If patients have cerebral
edema and some increased intracranial pressure,
you would not want to give them a steroid that could
potentially further raise their blood pressure,
intracranial pressure. And again, as in spinal cord
compression, the optimal dosing is not really
defined, but, in general, a 10 to 20 mg dose as a
bolus followed by a divided dose over a period of
time.
O que devemos fazer é, na fase de emergência
imediata, iniciar o paciente com corticosteroides
para procurar reduzir o edema e melhorar os
sintomas. [Os corticosteroides] podem agir muito
rápida e intensamente. Apenas em poucas horas,
os pacientes já se sentem muito, muito melhor.
Geralmente, utilizamos dexametasona por não
apresentar atividade mineralocorticoide. No caso de
os pacientes apresentarem edema e aumento da
pressão intracraniana, não seria recomendável
administrar esteroides, pois poderiam aumentar
ainda mais a pressão arterial e a pressão
intracraniana. E, novamente, como no caso da
compressão da medula espinhal, a dose ideal ainda
não foi definida, mas, em geral, é uma dose de 10
mg a 20 mg administrada em bolus, seguida de
uma dose dividida durante um certo tempo.
16
Oncologic Emergencies: Part I
Corticosteroids for Cerebral Edema
• Prevent complications of corticosteroid therapy
(GI prophylaxis, manage hyperglycemia)
• Be aware of side effects (mental status changes,
myopathy, risk of infection, e.g. PCP)
• Subsequent dosing lowest possible dose to control
edema, minimize side effects
• If significantly increased ICP, need other measures
(mannitol, BP control, fluid restriction)
Now, because your patient with cerebral metastasis
is going to remain on corticosteroids for some
period of time, it is going to be important for you to
try to remember to try to prevent the complications
of corticosteroid therapy. Prevent ulcer formation
with some acid suppression. You are going to be
aware and look for hyperglycemia should it occur
and it occurs very commonly. And you should be
aware that corticosteroids can have less commonly
recognized side effects, mental status changes.
Sometimes patients just feel sort of wired and
excited. Sometimes they can be frankly psychotic.
Over a long period of time, they can develop some
steroid myopathy. Unfortunately, the only treatment
for that is withdrawal of steroids, and, if patients are
maintained on steroids for a longer period of time,
they have an increased risk of opportunistic
infections such as pneumocystis carinii, so they may
require some prophylaxis for that. So, because of
these problems, we will try to minimize --- or lower
the dose as we can to try to control their edema, yet
minimize these side effects. And, if in the
emergency setting, patients have very significantly
increased intracranial pressure, they are developing
some focal neurologic findings, their mental status is
declining, you are going to need more urgent
measures to control their intracranial pressures
such as mannitol, fluid restrictions, and
neurosurgical consultation.
Desde que o paciente com metástase cerebral
permanecerá com corticosteroides por algum
tempo, é importante não nos esquecermos de evitar
as complicações decorrentes da terapia com
corticosteroides. Evitar a formação de úlceras com
supressores de ácido. Devemos estar alertas e
observar a ocorrência de hiperglicemia, que é muito
comum. E devemos estar cientes de que os
corticosteroides podem apresentar efeitos colaterais
e alterações menos reconhecíveis no estado
mental. Às vezes, os pacientes ficam um pouco
ansiosos e empolgados. E, francamente, outras
vezes, se mostram psicóticos. Durante um longo
período,
podem
apresentar
miopatias
por
esteroides. Infelizmente, o único tratamento para
isso é a retirada dos esteroides e, se os pacientes
os receberem por muito tempo, correrão maior risco
de adquirir infecções oportunistas, como por
Pneumocystis carinii, para a qual precisarão
tratamento profilático. Por causa desses problemas,
procuraremos minimizar.... ou reduzir a dose
enquanto procuramos controlar o edema e
minimizar os efeitos secundários ao mesmo tempo.
E, em situações de emergência, ocorre um
aumento
muito
significativo
da
pressão
intracraniana nos pacientes. Manifestam alguns
achados neurológicos focais, seu estado mental
declina, [e] vocês terão de usar medidas mais
urgentes para controlar a pressão intracraniana,
como [o uso de] manitol, restrição de líquidos e
consulta com o neurocirurgião.
17
Oncologic Emergencies: Part I
Cerebral Metastases: Prognosis
• Depends on age, performance status, extent
of extracranial disease
• Favorable prognosis: survival 7.1 months
• Poor prognosis: survival 2.3 months
So, the prognosis is not good. This is a bad place to
have your cancer, so it really depends upon the
patient’s overall status, their age, their performance
status, and how likely it is that their treating
oncologist is going to be able to get control of their
extracranial disease. And in general, patients are
divided into favorable or poor prognosis. If they
have favorable prognosis, based on those factors
that I mentioned, survival is about seven, a little
over seven months. Poor prognosis, they have more
advanced age, poor performance status, very
widespread systemic disease, then survival is only
about two months.
Então, o prognóstico não é bom. Não é um bom
local para ter câncer. Por isso, depende da
condição geral do paciente, da sua idade, do seu
estado funcional e da probabilidade de que o
oncologista responsável possa vir a controlar a
doença extracraniana. Em geral, os pacientes se
classificam segundo apresentem prognóstico
favorável
ou
desfavorável.
No
caso
de
apresentarem prognóstico favorável, com base nos
fatores que mencionei, a sobrevida é cerca de sete,
um pouco mais de sete meses. Prognóstico
desfavorável: são pessoas de idade mais
avançada, estado funcional comprometido, doença
sistêmica muito disseminada, a sobrevida é de
somente uns dois meses.
So, next we are going to talk about metabolic
problems. We see a lot of metabolic problems, both
in and out of the hospital in cancer patients.
Common problems include hypercalcemia,
hyperuricemia, or Tumor Lysis Syndrome,
hyponatremia, which is probably the most common
electrolyte disturbance of --- in any hospital, and
hyperkalemia, which can happen for variety of
reasons. We are really going to focus our discussion
on hypercalcemia and Tumor Lysis Syndrome.
A seguir, falaremos sobre problemas metabólicos.
Vemos muitos problemas metabólicos em pacientes
com câncer, tanto dentro quanto fora do hospital.
Dentre
os
problemas
comuns
estão
a
hipercalcemia, a hiperuricemia ou síndrome da lise
tumoral, a hiponatremia, que talvez seja o distúrbio
eletrolítico mais comum em qualquer hospital, e a
hiperpotassemia, que pode ocorrer por diversas
razões. O foco da nossa discussão será sobre
hipercalcemia e síndrome da lise tumoral.
Gaspar LE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phy 2000 47(4):1001
Oncologic Emergencies: Part I
Metabolic Problems
• Hypercalcemia
• Hyperuricemia/tumor lysis syndrome
• Hyponatremia
- Paraneoplastic SIADH
• Hyperkalemia
- Spurious elevation if high WBC
- Renal insufficiency/tumor lysis
18
Oncologic Emergencies: Part I
Hypercalcemia:
Hypercalcemia: Etiology
• Common in cancer pts 10-20% of cases
• May occur in solid tumors or leukemia,
lymphoma, myeloma
• Most common in myeloma, breast, lung CA
• Increased bone resorption, release of Ca++
– Paraneoplastic: release of PTH-related
protein (PTHrP)
– Osteolytic metastases
Oncologic Emergencies: Part I
Hypercalcemia: Symptoms
• Generalized weakness, lethargy, fatigue
• Nausea/vomiting, constipation, anorexia
• Mental status changes, sedation,
cognitive dysfunction
• Polyuria/polydipsia, dehydration
• Hypertension, shortened QT interval
So, hypercalcemia is a very, very common problem.
It occurs in up to 20% of all cancer patients and can
occur across a whole range of tumor types:
leukemia patients, lymphoma patients, a variety of
solid tumor patients such as breast cancer, lung
cancer patients. And it can happen for variety of
reasons. Intuitively, it can happen because the
patient may have osteolytic metastases and then
release of calcium that has been locked up in the
bones there. But more commonly it happens
through paraneoplastic means, because the tumor
can produce a parathyroid-related protein, which is
sort of a false hormone, which then causes release
of calcium from the bone into the circulation.
A hipercalcemia é um problema muito, muito
comum. Pode ocorrer em até 20% de todos os
pacientes com câncer e pode ocorrer em uma
ampla variedade de tipos de tumor: pacientes com
leucemia, com linfoma, com diversos tumores
sólidos, como câncer de mama e de pulmão. E
pode ocorrer por diversas razões. Intuitivamente,
pode ocorrer porque o paciente pode apresentar
metástase osteolítica e, depois, pela liberação do
cálcio que estava depositado nos ossos. Mas,
ocorre principalmente por meios paraneoplásicos
porque o tumor pode produzir uma proteína
relacionada à paratireoide, que atua como um falso
hormônio, o qual, por sua vez, causa a liberação do
cálcio dos ossos para a circulação.
The symptoms early on are kind of nonspecific and
more --- as the hypercalcemia progresses they
become more pronounced. In general, patients
complain of kind of generalized weakness, they are
lethargic. They are fatigued and they may have
some nausea, vomiting, constipation, and anorexia.
This is all very nonspecific, and this is probably the
typical symptom profile of any cancer patient that is
getting active treatment. As things get more
advanced and the serum calcium gets higher and
higher, they may start to develop some mental
status changes; may be very sedated, sleeping, you
know, 12 to 18 hours a day, and may have some
cognitive dysfunctions: difficulty concentrating,
saying things that don’t make sense, maybe
hallucinating. And because hypercalcemia impairs
your ability to repair --- to reabsorb free water,
patients develop polyuria and polydipsia and
virtually all patients who have clinically significant
hypercalcemia are significantly volume-depleted
No início, os sintomas não são muito específicos e
mais... à medida que a hipercalcemia evolui,
tornam-se mais pronunciados. Em geral, os
pacientes se queixam de um tipo generalizado de
fraqueza e ficam em estado letárgico. Sentem
fadiga e podem ter um pouco de náusea, vômito,
constipação e anorexia. Tudo isto não é muito
específico e, talvez, seja o perfil sintomatológico
típico dos pacientes com câncer que se encontram
no período de tratamento ativo. À medida que a
doença continua avançando e o cálcio sérico
aumenta cada vez mais, os pacientes podem
começar a apresentar alterações no estado mental;
talvez, estejam bem sedados, dormindo, de 12 a 18
horas por dia e possam apresentar disfunções
cognitivas: dificuldade de concentração, dizem
coisas sem sentido, talvez tenham alucinações. E
porque a hipercalcemia compromete a capacidade
do reparo... de reabsorver água livre, os pacientes
apresentam poliúria e polidipsia e, finalmente, todos
19
Oncologic Emergencies: Part I
Hypercalcemia: Treatment
• Increase urinary calcium excretion
-
Isotonic saline (lots of it)
Loop diuretics?
Replace other electrolyte loss (K+, Mg++)
Will lower calcium quickly
Suki et al. N Engl J Med 1970 283(16):836
and dehydrated by the time they present to you. In
various textbooks, you will also see hypertension as
a manifestation of hypercalcemia and shortened QT
interval and a predisposition to arrhythmias as a
risk. Although, in clinical practice, this is virtually
never seen.
os pacientes com níveis significativos de
hipercalcemia se encontram significativamente
hipovolêmicos e desidratados quando chegam para
serem examinados. Além disso, em vários livros
textos,
observa-se
a
hipertensão
como
manifestação de hipercalcemia e menor intervalo
QT, além de predisposição para arritmias como
risco. Embora, na verdade, isso não aconteça na
prática clínica.
Now, what you should do when the patient comes
in, you have identified them as having significant
hypercalcemia for which they are symptomatic. If
they have kidneys that work, you are going to need
to increase their urinary calcium excretion. As I
mentioned, virtually all of these patients are volumedepleted, so they are going to require a lot of
volume replacement. So just give them lots and lots
of isotonic saline. This will facilitate some calcium
uresis. Now, traditionally, we have also used loop
diuretics in conjunction with saline. This is one of
the very few indications for concomitant
administration of both saline and diuretics. There is
actually very little evidence for that. There are really
no randomized controlled trials. The use of this is
based on some old studies from the 1960s. We still
do it, but if you do do it, be sure to try to replace
other electrolytes which may be depleted such as
potassium or magnesium. Now, saline calciuresis
will help you quickly and in the short term, but it is
not a very potent treatment. So, it will bring down
your calcium, but it will not bring you down close to
normal just yet.
Mas, o que fazer quando o paciente chega e
identificamos que tem hipercalcemia significativa
para a qual é assintomático. Se tiver rins funcionais,
teremos que aumentar a excreção do cálcio
urinário. Como já mencionei, praticamente, todos
estes pacientes apresentam hipovolemia e, por
isso, precisarão de reposição de volume. Por
conseguinte, administrem muito soro isotônico. Isso
facilitará, em parte, a diurese do cálcio.
Tradicionalmente, usamos diuréticos de alça com o
soro fisiológico. Esta é uma das poucas indicações
para a administração concomitante de soro
fisiológico e diuréticos. Na realidade, há muito
pouca evidência para essa prática. Não há estudos
randomizados controlados. Seu uso fundamenta-se
em alguns antigos estudos da década de 1960.
Ainda a aplicamos, mas se forem usá-la, não se
esqueçam de substituir outros eletrólitos que podem
estar reduzidos, como o potássio e o magnésio. A
calciurese salina servirá de ajuda rápida e solução
de curto prazo, mas não é um tratamento muito
potente. Permitirá a redução do cálcio, mas não
será suficiente para retorná-lo aos valores normais.
20
Oncologic Emergencies: Part I
Hypercalcemia: Treatment
• Inhibit bone resorption
• SQ Calcitonin Q6-12hrs
- Onset within 4-6 hours
- Duration 48 hours (development of tachyphylaxis)
• Bisphosphonates: IV zoledronic acid > pamidronate
- Quicker infusion over 15 min (vs 2-24 hours)
- Onset 24-72 hrs, duration 3-4 weeks
- Caution in renal insufficiency, all bisphosphonates
associated with osteonecrosis of jaw with chronic
usage (1-15%?)
You may require some other treatment, which is to -- which is really going to try to turn off the problem
at its source. As I mentioned to you, the problem is
usually paraneoplastic, because you have
excessive bone reabsorption and release of calcium
from the bone where most of it is stored. The most
potent treatment you have available to you is at the
bottom of the page here, which is bisphosphonate
therapy. A variety of bisphosphonates are available.
The one that is probably most commonly used these
®
days is zoledronic acid or Zometa . The reason it is
popular is because it can be used --- it can be
infused quickly over about 15 minutes or so as
opposed to pamidronate, which is one of the older
bisphosphonates, which required a much longer
infusion up to 24 hours. The problem with all the
bisphosphonates though is they have a slow onset
of action. You are really not going to get any peak
onset for several days, but they will last for a long
time, in general for about 3 to 4 weeks. So, saline
diuresis gives you a quick treatment, but not very
potent. Bisphosphonates give you a potent
treatment, but not very quick. What you can use,
sort of in between, is calcitonin. This is delivered
subcutaneously and has an onset of action of just a
few hours. It will only last for maybe 24 to 48 hours.
After that, you will develop --- the patients will
develop tachyphylaxis and it will no longer work.
And, in the patients with very severe hypercalcemia,
you will probably require all three of these modes of
therapy.
Teremos que lançar mão de outros tratamentos,
com os que realmente se poderá resolver a origem
do problema. Como já mencionei, normalmente, o
problema é paraneoplásico porque há um excesso
de reabsorção óssea e liberação de cálcio do osso
onde se encontra armazenado em maior
concentração. O tratamento disponível de maior
potência está na parte inferior da página, que é a
terapia com bifosfonato. Existem diversos
bifosfonatos disponíveis. O que talvez seja o mais
utilizado na atualidade é o ácido zoledrônico ou
®
Zometa . A razão da sua popularidade é porque
pode ser utilizado rapidamente por infusão, em
cerca de 15 minutos, ao contrário do pamidronato,
que é um dos bifosfonatos mais antigos e que exige
um tempo de infusão mais longo, de até 24 horas.
Porém, o problema de todos os bifosfonatos é seu
lento início de ação. Não conseguiremos nenhum
pico inicial por vários dias, mas durará por longo
tempo, em geral, por cerca de 3 a 4 semanas. A
diurese salina propicia um tratamento rápido, mas
não muito potente. Os bifosfonatos oferecem um
tratamento potente, mas não muito rápido. O que
podemos usar como tratamento intermediário seria
a calcitonina. Ela é administrada por via subcutânea
e apresenta um início de ação de poucas horas.
Talvez dure apenas por 24 a 48 horas. Depois
disso, vocês... os pacientes apresentarão
taquifilaxia e não funcionará mais. Nos pacientes
com hipercalcemia muito grave, talvez precisemos
utilizar as três modalidades de terapia.
21
Oncologic Emergencies: Part I
Tumor Lysis Syndrome: Definition
• Group of metabolic derangements that result from
high tumor burden/rapid cell turnover, release of
intracellular contents:
–
–
–
–
–
Hyperkalemia
Hyperphosphatemia
Hypocalcemia (due to precipitation of CaPO4)
Hyperuricemia (purine metabolite)
Acute renal failure
Oncologic Emergencies: Part I
Tumor Lysis Syndrome: Etiology
• Most common with poorly differentiated lymphomas
(Burkitt’s) and leukemias, ALL > AML
- Usually occurs after cytotoxic treatment
- May occur spontaneously
- Insoluble uric acid crystallizes in acidic urine, obstructs
renal tubules
• Has also been described in patients with myeloma,
various solid tumors
Now, the next metabolic problem we are going to
talk about is really only seen in cancer patients, and
this is Tumor Lysis Syndrome. And by the name
syndrome, obviously we are referring to a group of
problems that tend to occur together. The basic
underlying pathophysiology is that you have some
bulky tumor with a high tumor burden and you have
a rapid cell turnover and release of intracellular
contents. So, you will have release of potassium,
which is a primarily intracellular ion, release of
phosphate, which is also primarily intracellular. And
if patients have significant hyperphosphatemia that
can then precipitate with calcium and so you have a
secondary hypocalcemia. You have release of
nucleic acids and purines, and that is metabolized to
uric acid, so you develop hyperuricemia, and
ultimately this can produce acute renal failure.
O próximo problema metabólico do qual falaremos
será a síndrome da lise tumoral, que é observada
somente em pacientes com câncer. Com o termo
síndrome, obviamente, nos referimos a um grupo
de problemas que tendem a ocorrer ao mesmo
tempo. A fisiopatologia subjacente é um tumor
volumoso com elevada carga tumoral, rápida
renovação celular e liberação do conteúdo
intracelular. Haverá liberação de potássio, que é,
sobretudo, um íon intracelular, liberação de fosfato,
que também é, principalmente, um [íon] intracelular.
E, se os pacientes apresentarem hiperfosfatemia
significativa a ponto de formar precipitados com o
cálcio, se produzirá uma hipocalcemia secundária.
Ocorre a liberação de ácidos nucleicos e purinas,
que são metabolizadas a ácido úrico; com isso há
formação de hiperuricemia, que, em última análise,
produz a insuficiência renal aguda.
So, as I mentioned, this is common in patients with
high tumor burden. We typically see this in poorly
differentiated lymphomas, like Burkitt’s and some
leukemia patients with very high tumor burden,
more commonly in acute lymphoblastic lymphoma,
then acute myeloblastic lymphoma. Usually, this is
something that occurs after treatment. This is
usually a post-treatment problem. Rarely, but
possibly, it can occur spontaneously. The classic
would be a Burkitt’s patient. And what is happening
is that you have this rapid cell turnover, release of
intracellular contents, the purines get metabolized to
uric acid, the uric acid is insoluble in acidic urine.
And normal urine is acidic, so these uric acid
crystals crystallize in the renal tubules and then start
to obstruct the tubules and cause renal failure.
Como já mencionei, isso é comum em pacientes
com
elevada
carga
tumoral.
Geralmente,
observamos isso em linfomas muito pouco
diferenciados, tipo Burkitt, e em alguns pacientes
com leucemia e carga tumoral muito elevada, mais
comumente no linfoma linfoblástico agudo e,
depois,
no
linfoma
mieloblástico
agudo.
Normalmente, isso ocorre após o tratamento.
Normalmente, é um problema pós-tratamento.
Mesmo raro, mas possível, pode ocorrer
espontaneamente. O clássico seria o paciente com
[linfoma de] Burkitt. No caso, temos uma rápida
renovação
celular,
liberação
do
conteúdo
intracelular, metabolização das purinas a ácido
úrico e o ácido úrico é insolúvel na urina ácida. A
urina normal é ácida, e os cristais do ácido úrico se
cristalizam nos túbulos renais, que começam a ser
obstruídos, causando insuficiência renal.
22
Oncologic Emergencies: Part I
TLS: CairoCairo-Bishop Definition
• Laboratory TLS: any 2 of the following…
–
–
–
–
Uric acid > 8.0 mg/dL
K > 6.0 mEq/L
PO4 > 4.5 mg/dL
Ca < 7 mg/dL
• Clinical TLS: Above, plus…
– Cr > 1.5 ULN, arrhythmia, seizure
Coiffier B et al. J Clin Oncol 2008 26(16):2767
Oncologic Emergencies: Part I
Tumor Lysis Syndrome: Treatment
• After acute renal failure has occurred:
– Wash out obstructing uric acid crystals
– IV fluids and loop diuretics
– Use of recombinant uricase to catalyze insoluble
uric acid to water-soluble allantoin
– Sodium bicarbonate not helpful at this stage to
alkalinize urine
– Hemodialysis if diuresis cannot be induced
• Best Treatment of TLS is Prevention
Now, because all of these parameters, serum uric
acid, potassium, phosphorous, calcium, they all
exist on a continuum, we have criteria for
diagnosing Tumor Lysis Syndrome. The criteria that
I am showing you here is the Cairo-Bishop
definition, which is the most commonly used
definition for Tumor Lysis Syndrome. Patients are
said to have Tumor Lysis, laboratory Tumor Lysis, if
they satisfy any two of these criteria: the uric acid is
above 8, potassium above 6, phosphorous greater
than 4.5, or a calcium less than 7. Now, they are
said to have clinical Tumor Lysis if they have any of
those two plus the development of renal failure, and
the usual criteria is creatinine is greater than 1.5
times the upper limit of normal, or because of
hypocalcemia, they are developing arrhythmias or
seizures.
Por causa de todos esses fatores — o ácido úrico, o
potássio, o fósforo e o cálcio séricos, todos eles
existem em uma série contínua —, dispomos de
critérios para diagnosticar a síndrome da lise
tumoral. Os critérios que estou mostrando aqui
correspondem à definição de Cairo-Bishop, que é a
definição mais utilizada para a síndrome da lise
tumoral. Consideram-se pacientes com lise tumoral,
lise tumoral laboratorial, os que satisfizerem dois
dos seguintes critérios: níveis de ácido úrico acima
de 8, potássio acima de 6, fósforo superior a 4,5 ou
cálcio abaixo de 7. Diz-se que têm lise tumoral
clínica se apresentarem dois desses critérios além
de insuficiência renal. E o critério usual é o valor da
creatinina ser 1,5 vezes maior do que o limite
superior do valor normal, ou por causa da
hipocalcemia, apresentam arritmias ou convulsões.
Now, the treatment of Tumor Lysis is difficult. If
patients don’t present, don’t begin to receive
treatment until after renal failure has occurred, then
this is very difficult. You can try to hydrate them,
give them some diuresis or some saline to try to
wash out the obstructing uric acid crystals. This is
another case where frequently we will give
intravenous fluids and loop diuretics to try to
facilitate washing out these crystals. You can also
use a recombinant uricase, for instance rasburicase,
to try to catalyze the destruction of the insoluble uric
acid. And it will then form a water-soluble substance
called allantoin. What is not helpful at this stage is
administration of sodium bicarbonate. Recall that I
mentioned to you that the uric acid crystals are
insoluble in the normal acidic urine. What is intuitive
is that, well, maybe if we alkalinize the urine by
giving the patients sodium bicarbonate, that can
O tratamento da lise tumoral é difícil. Se os
pacientes só começarem a receber tratamento após
o aparecimento da insuficiência renal, então será
muito difícil. Podemos tentar hidratá-los, administrar
diuréticos ou soro fisiológico para desobstruir os
cristais de ácido úrico. Este é outro caso em que,
frequentemente,
administramos
líquidos
via
intravenosa e diuréticos de alça para tentar facilitar
a eliminação dos cristais. Além disso, podemos
utilizar uricase recombinante, por exemplo, a
rasburicase, para tentar catalisar a destruição do
ácido úrico insolúvel. Formará uma substância
hidrossolúvel denominada alantoína. Neste ponto, o
que não ajuda é administrar bicarbonato de sódio.
Lembremos o que mencionei a respeito de os
cristais de ácido úrico serem insolúveis na urina
ácida normal. O que é intuitivo é que, talvez, se
alcalinizássemos a urina fornecendo bicarbonato de
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Oncologic Emergencies: Part I
Tumor Lysis Syndrome: Prevention
• At-risk patients, before treatment
– Allopurinol for 2 days (xanthine oxidase inhibitor,
reduces production of uric acid)
– Consider recombinant uricase (rasburicase) for very
high risk pts
– Hydration +/- mannitol to maintain urine output >
2.5 L/day
– Urinary alkalinization to pH ≥ 7.0 with sodium
bicarbonate controversial: no proven benefit vs
hydration alone
help present --- prevent the formation of these uric
acid crystals and treat this problem. Unfortunately,
once renal failure has also --- is already occurred,
this is not helpful and just buys you more metabolic
problems. So, I would not recommend it at this
phase. If patients have very advanced disease and
are not responding to the treatment that you have
instituted so far, sometimes they will require
hemodialysis. So really the best treatment of Tumor
Lysis is prevention.
So, for high-risk patients like the ones that I have
mentioned to you: leukemias, lymphomas, Burkitt’s
patients; they generally get allopurinol before they
begin treatment. This is a xanthine oxidase inhibitor.
So, what will happen is that it will shunt the purines
to a different pathway to reduce production of uric
acid. Patients who are very high risk may be
candidates for prophylactic administration of
rasburicase, which is this recombinant uricase
enzyme that I mentioned. They will also reduce the
uric acid level. Patients who are coming in for
treatment will --- who are considered to be high risk,
will receive a lot of hydration, sometimes with
mannitol to increase a very brisk urine output, at
least 2 to 2.5 liters per day. The faster your urine
flow is, the less likely it is that uric acid crystals will
form. And, at this point, if you want to use
bicarbonate to alkalinize the urine, this is the point
when --- where it may be helpful to try to keep the
urine pH above 7.0. To be honest with you though,
there is no proven benefit for alkalinization versus
hydration alone.
sódio aos pacientes, poderíamos evitar a formação
dos cristais de ácido úrico e tratar o problema.
Infelizmente, uma vez manifestada a insuficiência
renal, não seria de ajuda alguma e só nos traria
mais problemas metabólicos. Por isso, não o
recomendo nesta fase. Se a doença estiver em
estágio muito avançado e o paciente não responder
ao tratamento prescrito, talvez precisem de
hemodiálise. Portanto, o melhor tratamento para a
lise tumoral é a prevenção.
Então, os pacientes de alto risco, como os que já
indiquei, aqueles com leucemias, linfomas, linfomas
de Burkitt, geralmente, recebem alopurinol antes de
começar o tratamento. Este é um inibidor da xantina
oxidase. O que acontece é que o inibidor desvia as
purinas para outra via metabólica e reduz a
produção de ácido úrico. Os pacientes de risco
muito alto podem ser candidatos para receberem
profilaticamente a rasburicase, que é a enzima
uricase recombinante da qual já falei. O nível do
ácido úrico também é reduzido. Os pacientes que
chegam para receber o tratamento e que são
considerados de alto risco receberão um grande
volume de líquidos para sua hidratação, às vezes,
com manitol para aumentar a produção rápida de
urina, pelo menos de 2 a 2,5 litros por dia. Quanto
mais rápido o fluxo da urina, menor a probabilidade
de formação de cristais de ácido úrico. Neste
momento, se quisermos utilizar bicarbonato para
alcalinizar a urina, este é o momento em que
poderá ser oportuno para manter o pH da urina
acima de 7,0. Sinceramente, não há prova alguma
do benefício da alcalinização versus a utilização
isolada da hidratação.
24
Oncologic Emergencies: Part I
Oncologic (Cancer(Cancer-related) Emergencies
• Problems due to the underlying malignancy or
its treatment:
–
–
–
–
So, in summary, the oncologic emergencies include
structural problems, which we have discussed,
metabolic problems, which we have discussed. And,
in Part 2 of this lecture, we will talk about
hematologic problems and infectious problems. I
thank you for your attention.
Resumindo, as emergências oncológicas incluem
problemas estruturais, os quais discutimos, [e]
problemas metabólicos, os quais discutimos. Na
segunda parte desta palestra, falaremos sobre os
problemas hematológicos e os infecciosos.
Obrigado pela atenção.
Structural problems
Metabolic problems
Hematologic problems
Infectious problems
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