KRINKO MRGN Teil 1

Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung
mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene
und Infektionsprävention (KRINKO) beim RKI
Bundesgesundheitsblatt 2012, 55:1311-1354
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes Dr.med. Peter Kleemann
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
• Hintergrund:
Während die Resistenzen bei grampositiven
Infektionserregern in Deutschland in ihrer Häufigkeit eher
abzunehmen scheinen (MRSA) bzw. in Form umschriebener
Ausbrüche auftreten (VRE)
werden immer mehr gramnegative Erreger isoliert, die eine
breite Resistenz gegen Betalactam-Antibiotika (ESBL)
aufweisen.
Der entscheidende Unterschied aber ist, dass es sich bei
MRSA um eine einzige Bakterienart handelt, während ESBL
von einer Vielzahl von Bakterienarten ausgebildet und
speziesübergreifend an andere Bakterienarten weitergegeben
werden kann
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Ursache für die Erweiterung einer Resistenz gegenüber einer
Antibiotikagruppe können unterschiedlichste
Resistenzmechanismen und resistenzvermittelnde Enzyme
sein
z.B. ESBL, AmpC, KPC, NDM oder Metallo-ß-Lactamasen
Daher eignet sich die Abkürzung ESBL nicht, um alle klinisch
und epidemiologisch bedeutsamen multiresistenten
gramnegativen Stäbchen zusammen zu fassen
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Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
• KRINKO hat sich entschlossen, eine eigene Definition der
Multiresistenz bei gramnegativen Stäbchen zu verwenden
• Hauptaugenmerk lag hierbei auf dem Gesichtspunkt der
klinischen Relevanz der Resistenz
• d.h. es wurde die Resistenz gegenüber den Antibiotika
betrachtet, die als primäre bakterizide Therapeutika bei
schweren Infektionen eingesetzt werden
• Acylureidopenicilline
• Carbapeneme
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Cephalosporine der 3. Generation
Fluorchinolone
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
• Aufgrund der Vielfältigkeit der möglichen zugrunde liegenden
Resistenzgene und – enzyme wurde auf eine genetische
Klassifizierung zugunsten rein phänotypischer Aspekte
verzichtet.
• Als klinisch relevant wurde insbes. der Verlust von mehr als 2
der genannten Antibiotikagruppen für die Therapie
eingeschätzt
• So werden z.B. ESBL-bildende Enterobacteriaceae, die
sensibel gegenüber Fluorchinolonen und Carbapenemen
sind, nicht als MRGN klassifiziert
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
• Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchen auf
Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften
Leitsubstanz
Enterobakterien
3MRGN
4MRGN
Piperacillin
R
R
Cefotaxim u.o.
Ceftazidim
R
R
Imipenem u.o.
Meropenem
S
R
Ciprofloxacin
R
R
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Pseudomonas aeruginosa
3MRGN
4MRGN
Nur eine
der 4
AntibiotikaKlassen
wirksam
(sensibel)
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Acinetobacter baumannii
3MRGN
4MRGN
R
R
R
R
R
R
R
S
R
R
R
R
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
• Besonderheiten:
• EB oder Acinetobacter können eine Carbapenemen –
Resistenz aufweisen, aber gegen Ciprofloxacin empfindlich
sein.
• Trotzdem empfiehlt es sich infolge der hohen therapeutischen
und epidemiologischen Relevanz, solche Isolate als 4MRGN
einzustufen
• Ausnahme: bei Proteus spp., Morganella morganii und
Providencia spp. kommt eine verminderte Empfindlichkeit
gegenüber Imipenem natürlicherweise vor
• Bsp : Pip R Cefotaxim S Imipenem I Cipro R = kein MRGN
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Escherichia coli
• Weltweit häufigster Erreger von Infektionen des Urogenitalund Gastrointestinaltraktes
• In den letzten Jahren deutliche Zunahme der Resistenzen
gegen Drittgenerations-Cephalosporine, vorw. bedingt durch
Ausbreitung der ESBL-Stämme (Resistenz gegen 3.GC von
1,2 % im Jahr 2001 auf 19,7% im Jahr 2008 (1)
• Klassische Übertragungsweise insbesondere bei ambulant
erworbenen E.coli-Infektionen ist der fäkal-orale Weg
• Die Verbreitung antibiotikaresistenter E.coli erfolgt im hohen
Maße außerhalb von Heimen und Einrichtungen, die
Patienten stationär oder ambulant betreuen
(1) Meyer et al.: Dramatic increase of third-generation cephalosporin-resistant E.coli in German intensive care units...
Crit Care, 2010. 14(3)
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Escherichia coli
• Haben eine niedrige Reproduktionsrate* im Krankenhaus, die
deutlich < 1 einzuschätzen ist
• Die klinische Manifestationsrate** von ESBL-E. coli beträgt ca.
30%
• Mortalität: die reine Besiedlung mit 3MRGN E.coli ist nach
bisherigen Kenntnissen nicht mit einem ungünstigen klinischen
Verlauf und Behandlungserfolg (Outcome) assoziiert, während
insbes. schwere Infektionen (Sepsis)mit einer erhöhten Mortalität
gegenüber empfindlichen Stämmen verbunden sind.
*
die Zahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle, unabhängig vom möglichen
Übertragungsweg
**
die Zahl der mit einem bestimmten Erreger besiedelten Patienten, die im Verlauf einer stationären Behandlung eine
Infektion mit diesem Keim erleiden
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
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Escherichia coli
• Reservoire und Übertragungswege:
• Für ESBL-bildende E.coli sind unterschiedliche Reservoire
außerhalb des Krankenhauses beschrieben (Trinkwasser bei
ungenügender Aufbereitung, Lebensmittel,
lebensmittelproduzierende Betriebe, Tierarztpraxen und
Haustiere)
• Kontamination von Oberflächen z.B. in Patientenzimmern
kommt nur eine untergeordnete Rolle zu
(Umgebungsabklatsch-Untersuchungen auch in
Ausbruchssituationen meist negativ)
• Jedoch mehrfacher Nachweis auf den Händen des
medizinischen Personals
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
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Escherichia coli
• Reservoire und Übertragungswege:
• Die intestinale Kolonisation als Quelle für eine Verbreitung ist
häufig anzunehmen – ausgehend von der Kolonisation kann
es zur Übertragung von Person zu Person kommen
• Die Übertragung von MRGN E.coli erfolgt in erster Linie durch
Kontakt mit Lebensmitteln oder MRGN-Trägern bei
Nichteinhaltung von Basishygienemaßnahmen.
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
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Escherichia coli
• Risikofaktoren:
• Vorangegangene AB-Therapie als Risikofaktor für die
Besiedlung mit ESBL bildenden E.coli
• Immunsuppression nach Immuntherapie
• Langer Krankenhausaufenthalt
• Fremdkörper (Dauerkatheter)
• Auslandsreisen in Hochendemiegebiete (z.B. Indien;ar 24%)
• 4MRGN E.coli werden derzeit durch Aufenthalte in
Endemiegebieten nach D importiert
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Klebsiella pneumoniae
• Gehört mit einem Anteil von 6,7% zu den fünf häufigsten
Erregern der bakteriellen Sepsis und mit 10,1% zu den
häufigsten bakteriellen Erregern der nosokomial erworbenen
Pneumonie
• Auf den am SARI-Surveillance – Programm beteiligten ICU
stieg die Anzahl der 3.GC-Resistenzen von 2,2% (2000) auf
16,8% (2010)
• Erreger können unterschiedliche Carbapenemasen besitzen
wie OXA-48, KPC oder Metallo-Betalactamasen vom Typ VIM
oder NDM
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
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Klebsiella pneumoniae
• Die Verbreitung von 3MRGN ist in lokalen Ausbrüchen in
der Regel klonal; es ist jedoch unklar, ob eine
überregionale Verbreitung von 3MRGN K.pneumoniae,
die mit Einrichtungen der stationären oder ambulanten
Patientenversorgung assoziiert ist, erfolgt
• Das Auftreten von 4MRGN K.pneumoniae-Isolaten ist
derzeit in Europa noch kein Problem der ambulanten
Versorgung, sondern manifestiert sich nahezu
ausschließlich in Krankenhäusern. Die Verbreitung
erfolgt hauptsächlich klonal.
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Klebsiella pneumoniae
• Haben eine niedrige Reproduktionsrate* im Krankenhaus, die bei
ca. 0.05 (2 Übertragungen bei 40 Indexpatienten) liegt
• Die klinische Manifestationsrate** von ESBL-K. pneumoniae kann
bis zu 40% betragen
• Mortalität: Infektionen durch K. pneumoniae mit 4MRGN –
Phänotyp haben einen ungünstigeren klinischen Verlauf und
einen schlechteren Behandlungserfolg als 3MRGN- Stämme
*
die Zahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle, unabhängig vom möglichen
Übertragungsweg
**
die Zahl der mit einem bestimmten Erreger besiedelten Patienten, die im Verlauf einer stationären Behandlung eine
Infektion mit diesem Keim erleiden
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Klebsiella pneumoniae
• Reservoire und Übertragungswege:
• Das natürliche Reservoir ist die menschliche Darmflora
• Klebsiellen werden in der Mehrzahl der Fälle direkt oder
indirekt von Person zu Person übertragen
• Bei Häufung von Infektionen muss auch an eine Quelle aus
der unbelebten Umgebung gedacht werden, wobei Klebsiellen
eher feuchte Habitate bevorzugen
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Klebsiella pneumoniae
• Risikofaktoren:
• Vorangegangene AB-Therapie als Risikofaktor für die Besiedlung
mit ESBL bildenden K. pneumoniae
• Neugeborene sind eine der am häufigsten von 3MRGNKlebsiellen betroffenen Populationen
• Aufenthalt auf der Intensivstation
• Langer Krankenhausaufenthalt
• Pflege in Heimen, Hämodialyse
• Chirurgische Eingriffe
• 4MRGN K.pneumoniae werden aus dem Ausland nach D
importiert
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multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Enterobacter spp.
• Sind in D für 6,5% aller nosokomialen Infektionen auf ICU
verantwortlich
• Sie verursachen Pneumonien, Septikämien, Wund- und
Harnwegsinfektionen und bei Neugeborenen Meningitiden
• Resistenz gegenüber 3.GC beruht auf einer Überexpression
einer bei Enterobacter spp. natürlicherweise vorkommenden
AmpC-Betalactamase oder auf ESBL
• Carbapenem-Resistenz bedingt durch Kombination aus ESBL
oder AmpC-Betalactamase zusammen mit einem Porinverlust
oder durch Carbapenemasen
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Enterobacter spp.
• Bisherige Erkenntnisse sprechen für vorw. endogene Infektionen
mit individuellen Stämmen des E.cloacae-Komplexes und einem
nicht mit dem Krankenhaus assoziierten Verbreitungsweg.
• Im Rahmen von Ausbrüchen kann die Ausbreitung jedoch klonal
erfolgen, d.h. eine Weiterverbreitung ist bei Lücken im
Hygieneregime möglich
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
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Enterobacter spp.
• Eine Übertragung von besiedelten oder infizierten Patienten kann
stattfinden, kommt aber eher selten vor (Reproduktionsrate <1)
• Der Anteil übertragener Stämme liegt mit Abstand am höchsten
bei pädiatrischen ICU und auf pädiatrischen Allgemeinstationen
immer noch deutlich höher als auf Erwachsenen-ICUs
• Die klinische Manifestationsrate von MRGN-Enterobacter dürfte
zwischen 10 – 25% betragen
• Mortalität: für Infektionen durch Enterobacter mit 3MRGN –
Phänotyp ist eine erhöhte Mortalität nicht sicher nachweisbar;
4 MRGN-Phänotypen haben einen ungünstigeren klinischen
Verlauf und einen schlechteren Behandlungserfolg als 3MRGNStämme
20.02.2013
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Enterobacter spp.
• Risikofaktoren:
• Vorangegangene AB-Therapie insbes. BreitspektrumCephalosporine
• Frühgeburtlichkeit/Neugeborene
• Aufenthalt auf der Intensivstation/langer Krankenhausaufenthalt
• Malignome und Verbrennungswunden
• Durchbrechen der natürlichen Barriere des GIT
• 4MRGN Enterobacter werden derzeit durch Aufenthalte in
Endemiegebieten nach D importiert
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Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Andere Enterobakterien
• Weitere Species der Gattung der Enterobakterien führen
deutlich seltener zu nosokomialen Infektionen.
• Serratia spp. gehört mit 2 – 4 % der Infektionen zu den
häufigeren Erregern der nosokomialen Pneumonie
• Citrobacter freundii und Morganella morganii zeigen mit 24
bzw. 15% die höchste Resistenzrate gegenüber 3.GC
• Proteus mirabilis und Serratia marcescens sind nur in1,5
bis 2,7% der Isolate resistent
• Sehr seltener Nachweis von Carbapenemasen in Serratia
marcescens und Citrobacter spp.
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Andere Enterobakterien
• Serratien wurden mehrfach als Verursacher von Ausbrüchen
nosokomialer Infektionen beschrieben, wobei in vielen Fällen
eine klonale Verbreitung des Erregers nachgewiesen wurde
• Während für Serratien eine Persistenz einzelner Klone im
Krankenhaus beschrieben ist, gibt es keine dringenden
Hinweise darauf, dass eine Krankenhaus-assoziierte
Verbreitung von Proteus spp., Citrobacter spp. oder
Morganella morganii vorliegt
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Andere Enterobacterien
• Reproduktionsrate lässt sich nicht abschätzen
• Die klinische Manifestationsrate lässt sich nur für Serratia
marcescens mit 10-20% abschätzen, insbesondere bei Neu- und
Frühgeborenen kann die Infektionsrate jedoch deutlich höher sein
• Mortalität der Serratia-Infektionen liegt bei ca. 4%; bei
Neugeborenen liegt die Sterblichkeit an einer Serratia-Sepsis bei
ca. 24%, bei Erwachsenen zwischen 20 und 25%.
• Proteus mirabilis meist HWI, Sepsis eher selten
• Citrobacter freundii- und Morganella morganii-Sepsis meist Folge
einer HWI, Mortalität zwischen 20 und 38%
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Andere Enterobakterien
• Reservoire und Übertragungswege:
• Serratia gilt als ubiquitär vorkommend (Staub, Wasser, Pflanzen,
Tiere); in Ausbrüchen nosokomialer Infektionen wurde es
wiederholt aus Desinfektionsmitteln, Medikamenten oder
Blutprodukten isoliert
• Als Reservoir für Citrobacter und Proteus-Infektionen wird der
Darm angesehen mit einer anschl. Verbreitung über die
kontaminierten Hände des Personals
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Andere Enterobakterien
• Risikofaktoren:
• Häufungen von Serratia treten vorw. auf neonatologischen
Stationen auf (vorausgegangene Therapie mit 2. und 3.GC)
• Auch für die übrigen Enterobakterien gilt die
vorausgegangene Therapie mit AB als Hauptrisikofaktor für
Infektionen mit antibiotikaresistenten Isolaten
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Dr. med. Thomas Mertes Dr.med. Peter Kleemann
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
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Pseudomonas aeruginosa
• Ist einer der häufigsten Erreger nosokomialer Infektionen
• 7,4 % der Stämme zeigten in D im Jahr 2009 eine
Multiresistenz ( mind. 3 der folgenden AB-Wirkstoffe resistent:
Piperacillin, Ceftazidim, Fluorchinolone, Aminoglykoside,
Carbapeneme)
• Auf deutschen ICU lag 2008 der Anteil Imipenem – resistenter
Stämme bei 25%
• Erreger ist in der Lage, verschiedenste Resistenzmechanismen
zu erwerben und zu exprimieren (u.a.Veränderungen der outer
membrane Proteine oder der multidrug efflux-Pumpen
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes Dr.med. Peter Kleemann
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Pseudomonas aeruginosa
• Stämme können letztlich durch Akkumulation
unterschiedlichster chromosomaler Mutationen gegen alle
klinisch einsetzbaren AB resistent werden
• Die Ausbreitung multiresistenter Stämme im Krankenhaus
und die Verbreitung resistenter Stämme durch Verlegung von
Patienten wurde beschrieben
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Pseudomonas aeruginosa
• Hat eine Reproduktionsrate* im Krankenhaus, die – abhängig von
den Eigenschaften des einzelnen Stammes – deutlich über 1 liegt
• In Risikopopulationen entwickeln bis zur Hälfte aller kolonisierten
Patienten systemische Infektionen. In nicht-Risikopopulationen ist
die klinische Manifestationsrate** deutlich geringer
• Hohe Mortalitätsrate der P.a. bedingten Bakteriämien, insbes. bei
Patienten mit inadäquater empirischer Therapie
*
die Zahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle, unabhängig vom möglichen
Übertragungsweg
**
die Zahl der mit einem bestimmten Erreger besiedelten Patienten, die im Verlauf einer stationären Behandlung eine
Infektion mit diesem Keim erleiden
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Pseudomonas aeruginosa
• Reservoire und Übertragungswege:
• Ubiquitär vorkommender Keim, dessen natürlicher Standort
die Umwelt ist
• Vorkommen aber auch auf Lebensmitteln und vor allem in den
Nass- und Feuchtbereichen des Krankenhauses
• Erregerübertragung von Mensch zu Mensch fast nur im KH
• Größerer Anteil an Patienten bereits bei der Aufnahme
kolonisiert, so dass Infektionen häufiger auch endogener
Natur sind
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Pseudomonas aeruginosa
• Risikofaktoren:
• Vorangegangene AB-Therapie als Risikofaktor für den Erwerb
von 3 oder 4MRGN Ps. aeruginosa
• Organtransplantierte und Diabetiker
• Hämodialyse – und HIV- Patienten
• Langer Krankenhaus- und insbes. ICU-aufenthalt
• Vorausgegangene Therapie mit Carbapenemen oder
Fluorchinolonen erhöhen das Risiko für eine Besiedlung mit
Carbapenem-resistenten Ps. aeruginosa-Stämmen
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Acinetobacter baumannii
• Gehört seit Jahren weltweit zu den 6 häufigsten Erregern der
nosokomialen und der beatmungsassoziierten Pneumonie.
• In den letzten Jahren auch in D deutliche Zunahme der
Carbapenem-resistenten Fälle auf ICU
• Die weltweite Ausbreitung und Zunahme Carbapenemresistenter A. baumannii – Klone (4MRGN) ist am ehesten als
ein Problem , das mit der stationären oder ambulanten
Versorgung von Patienten assoziiert ist, anzusehen.
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes Dr.med. Peter Kleemann
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Acinetobacter baumannii
• Hat eine Reproduktionsrate im Krankenhaus, die vermutlich
bei 2 – 3 liegt
• Klinische Manifestationsrate aufgrund der geringen Datenlage
nicht sicher abzuschätzen (wohl bei ca. 20%)
• Erhöhte Morbidität mit signifikant verlängerter Aufenthaltsdauer
bei 3MRGN-Stämmen; höhere Mortalität bei 4MRGN-Stämmen
gilt als sehr wahrscheinlich
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Acinetobacter baumannii
• Reservoire und Übertragungswege:
• Bei KH-Patienten häufigerer Nachweis in respiratorischen
Sekreten und auf der Haut, sowie im GIT
• Erreger zeigt eine ausgesprochen hohe Umweltresistenz
• Reservoire in medizinischen Geräten (Beatmungszubehör ?)
• Erregerübertragung von Mensch zu Mensch fast nur im KH
• Übertragung durch direkten oder indirekten Kontakt zu
Quellen aus der belebten und der unbelebten Umgebung des
Patienten
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
Acinetobacter baumannii
• Risikofaktoren:
• Vorangegangene AB-Therapie als Risikofaktor für den Erwerb
von 3 oder 4MRGN A. baumannii
• Langer Krankenhaus- und insbes. ICU-aufenthalt
• Die meisten Ausbrüche betreffen die ICU, gefolgt von
Verbrennungs- und neonatologischen Intensivstationen
• Ausbrüche können sich abteilungs-, stations- und zum Teil auch
krankenhausübergreifend ausbreiten.
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
35
Aktueller Fall aus MT: Uricult eines 80 jährigen Mannes
Klebsiella pneumoniae mit intermediärer Resistenz
gegen Carbapeneme im AB
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
36
Bestätigung einer Meropenem-Resistenz (MHK > 2µg/ml ) mittels E-Test
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
37
Hinweis auf Carbapenemase-Bildung mittels Hodge-Test
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
38
Phänotypische Reaktion für Oxa-48 Carbapenemase
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
39
Bestätigung der Carbapenemase auf molekularer Ebene mittels PCR
Gesicherte 4MRGN K.pneumoniae
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
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multiresistenten gramnegativen Stäbchen
20.02.2013
Dr. med. Thomas Mertes
Dr.med. Peter Kleemann
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