Anmeldeformular und Einverständniserklärung hier

Stadt Boxberg, Kurpfalzstr. 29, 97944 Boxberg
Tel. 07930/605-0
Anmeldung zur Sommer-Ferienbetreuung
Ich melde mein Kind für folgenden Zeitraum verbindlich an:
(bitte zutreffender Zeitraum ankreuzen)
15. – 19. August (KW 33)
22. – 26. August (KW 34)
29. August – 2. September (KW 35)
5. – 9. September (KW 36)
Vor- und Nachname des Kindes:
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Vor- und Nachname eines Erziehungsberechtigten .........................................................................
Geburtsdatum:
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Straße, Hausnummer:
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Wohnort:
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Telefonnummer:
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e-Mail Adresse:
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Datum
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
Einverständniserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind
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in der Ferienbetreuung im Medien- und Kulturzentrum betreut wird.
Mein Kind darf
(bitte zutreffendes ankreuzen)
an Aktivitäten außerhalb des Medien- und Kulturzentrums teilnehmen, z. Bsp. Besuch
eines Spielplatzes, Wanderung etc.
mit den Betreuern ins Schwimmbad Boxberg gehen
Schwimmbadkarte ist vorhanden
Schwimmer
Mein Kind darf ohne Aufsicht
in den Nichtschwimmerbereich gehen
ja
ja
nein
nein
ja
nein
Mein Kind hat folgendes Schwimmabzeichen ........................................................................
Mein Kind hat
Gesundheitliche Probleme, die man berücksichtigen muss, z. Bsp. Allergien,
Unverträglichkeiten, Medikamenteneinnahme, körperliche Einschränkungen etc.
Wenn ja, welche?
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Die Adresse und Telefonnummer des Haus- bzw. Kinderarztes lautet:
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Mein Kind ist gegen Tetanus geimpft
Ich bin damit einverstanden, dass Fotos von der Ferienbetreuung, auf denen mein Kind zu
sehen ist, veröffentlicht werden dürfen.
Telefonisch bin ich während der Betreuungszeit unter folgender Nummer erreichbar:
Privat:
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Geschäftlich:
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Handy
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