Abrechnungsformular BKK Gesundheit IV

DAK–Gesundheit
IGV Abrechnung Team II
Balinger Str. 80
72336 Balingen
Fax:
07433-99968926
Rechnung
Integrierte Versorgung „Willkommen Baby“
AN93IV015 (alt)
120932DA007 (neu)
Bitte kreuzen Sie die von Ihnen bei der oben genannten schwangeren DAK-Patientin durchgeführten
Leistungen an und tragen Sie den Gesamtbetrag ein. Bitte beachten Sie, dass jede Leistung im
Rahmen dieses Vertrages je Patientin nur einmal abrechenbar ist.
Erbrachte Leistungen
Entgeltschlüssel
Vergütung
61 202 001
30,00€
□
Ärztliches Gespräch über Risikofaktoren der Frühgeburt
einschließlich Einweisung in die Handhabung des
Testhandschuhes gemäß § 9 des Vertrages am ……………
□
Erweiterte sonographische Diagnostik, einmal pro
Schwangerschaft ab der 5. SSW bis zur 8. SSW am ………
61 202 004
25,00€
□
Erweiterte sonographische Diagnostik, einmal pro
Schwangerschaft ab der 18. SSW bis zur 22. SSW am ………
61 202 003
33,30€
Gesamtbetrag
Die Abrechnung der Leistungen der Integrierten Versorgung „Willkommen Baby“ setzt die
Einschreibung der Versicherten durch schriftliche Teilnahmeerklärung voraus.
Zahlungsziel:
Die Zahlung erfolgt spätestens am Ende der dritten Woche des 1. Quartalsmonates des Folgequartals
auf die unten genannte Bankverbindung. Zum Zahlungstermin werden Rechnungen berücksichtigt, die
bis zum 7. Arbeitstag des 1. Quartalsmonats des Folgequartals bei der DAK eingegangen sind.
Kontoinhaber
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Kontonummer
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Kreditinstitut
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Bankleitzahl
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Arztinformation:
LANR: _________________
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Ort, Datum
BSNR: _________________
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Praxisstempel, Unterschrift