NOC Diagnóstica CEMBE da FMUL 2010 PDF

Transcrição

Norma
de Orientação
Clínica Diagnóstica
O que requisitar, como e quando,
em 44 problemas clínicos comuns.
Andreia Roque
António Bugalho
João Costa
António Vaz Carneiro
1
CEMBE
Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Centro Académico de Medicina de Lisboa
Av. Prof. Egas Moniz
1649-028 Lisboa
Tel. 217 940 424 ou 217 985 135
Fax. 217 940 424
[email protected]
www.cembe.org
Introdução
A prática clínica moderna implica que um médico, após avaliar os sintomas e sinais de um
doente, deverá (na maior parte dos casos) requisitar um conjunto de testes complementares, de modo a poder chegar a um diagnóstico final o mais fiável possível.
Este raciocínio diagnóstico é talvez a parte mais difícil do acto clínico, já que é eivado
de incertezas: ao longo da entrevista médica, com os dados anamnésicos, o exame objectivo e os exames complementares de diagnóstico, a probabilidade da doença em questão
vai sendo modificada por cada um dos elementos recolhidos e finaliza-se com estimativas
probabilísticas de doença, que vão sendo modeladas com informação recolhida subsequentemente, de forma a reduzir a incerteza inicial e poder tomar uma decisão.
A selecção de meios complementares de diagnóstico (MCDs) - quer se trate de testes sanguíneos, imagiológicos ou outros - é em si mesmo um acto complexo, já que, para se poder interpretar correctamente os seus resultados, é necessário conhecer as capacidades
discriminatórias de cada teste, mas também a prevalência da doença numa população
de onde provém o doente individual, a influência que cada resultado tem nos pedidos subsequentes, etc.
Porque existe relativamente pouca informação sobre esta temática (a dimensão e qualidade da evidência diagnóstica é muito inferior à da terapêutica), decidiu o CEMBE da FMUL/
CAML elaborar uma NOC diagnóstica, com indicações de quais os testes a pedir num conjunto de situações clínicas frequentes e relevantes.
Os detalhes metodológicos/científicos desta Norma de Orientação Clínica (NOC) são os
seguintes:
• a metodologia da NOC obedece aos princípios gerais da medicina baseada na evidência, isto é, o texto não reflecte uma opinião particular dos seus autores, sendo antes uma interpretação e síntese dos estudos publicados sobre a matéria em discussão
• esta NOC não se baseia em revisões sistemáticas, isto é, não se baseia numa pesquisa exaustiva, com selecção pré-definida, avaliação crítica e síntese global de toda a evidên-
cia científica disponível sobre os testes diagnósticos referidos; é antes uma revisão cien-
tífica baseada em provas sólidas, recentemente publicadas.
Esperamos que esta NOC seja de utilidade prática, para contribuir para a racionalidade
diagnóstica da prática clínica quotidiana.
Gostaríamos ainda de agradecer à ratiopharm o apoio que quis dar a esta NOC, num modelo de relação indústria farmacêutica/academia que consideramos exemplar.
Lisboa, Junho de 2010
António Vaz Carneiro
Director, CEMBE da FMUL
3
Índice
Introdução
1. Título
2. Adaptação
3. Responsáveis
4. Fontes de Financiamento
5. Comités e Grupos Responsáveis
6. Objectivos
7. Tópico/doença
8. Categoria
9. Utilizadores Potenciais
10. População-alvo
11. Intervenções / Práticas
12. Resultados (Outcomes)
13. Fontes e Métodos de Selecção da Evidência Científica
13.1 Pesquisa em Fontes Primárias de Informação (Bases Electrónicas)
13.2 Pesquisa em Fontes Secundárias de Informação:
14. Metodologia de Avaliação Crítica da Evidência Científica
15. Esquema de Hierarquização da Evidência Científica
16. Apoiantes e Subscritores
17. Estratégia de Implementação
18. Recomendações Principais
18.1 Acidente Isquémico Transitório
18.2 Aneurisma da Aorta Abdominal
18.3 Asma
18.4 Bócio
18.5 Cefaleia (Adulto)
18.6 Dismenorreia
18.7 Dispneia
18.8 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
18.9 Doença de Refluxo Gastroesofágico
18.10 Dor Torácica
18.11 Emagrecimento Não Intencional
18.12 Gota
18.13 Gravidez Precoce (Suspeita de gravidez)
18.14 Hematúria
18.15 Hemoptise
18.16 Hemorragia Uterina Anormal (Pré-menopausa)
18.17 Hemorróidas
18.18 Hiperplasia Benigna da Próstata
18.19 Hipertensão Arterial
18.20 Hipoacúsia (Idoso)
3
9
9
9
9
9
9
9
11
11
11
11
11
11
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18
19
20
20
22
24
26
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31
33
36
38
40
44
46
49
52
54
56
58
60
63
67
5
18.21 Icterícia/hiperbilirrubinémia Assintomática
18.22 Incontinência Urinária
18.23 Infecção Traqueo-brônquica
18.24 Infecção Urinária
18.25 Insuficiência Cardíaca
18.26 Insuficiência Renal Crónica
18.27 Lombalgia
18.28 Massa Palpável da Mama
18.29 Monoartrite
18.30 Náuseas e Vómitos
18.31 Nefrolitíase
18.32 Nódulo Tiroideu
18.33 Obstipação Crónica
18.34 Osteoporose (Mulher Pós Menopausa)
18.35 Pneumonia
18.36 Poliartrite
18.37 Quisto de Baker
18.38 Quisto Folicular do Ovário
18.39 Quisto Hepático Simples
18.40 Rinossinusite
18.41 Síndrome do Canal Cárpico
18.42 Tosse Crónica
18.43 Uropatia Obstrutiva
18.44 Varicocelo
19. Algoritmo Clínico
20.Reservas Qualitativas
21. Análise de Custos
22.Benefícios Potenciais Gerais e de Subgrupos
23. Independência Editorial
24. Disponibilidade
25.Documentação Anexa
26.Recursos de Doentes
27. Data de Publicação
28.Revisões
29.Anexos
29.1 O Instrumento Agree
29.2 O Instrumento Glia
6
69
72
74
75
77
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100
102
104
106
108
110
113
115
117
119
119
119
119
119
119
119
119
119
120
121
121
132
Quadro I - Estrutura geral desta Norma de Orientação Clínica
Secção
Descrição
1. Título
2. Adaptação
Identifica o título completo
Esclarece se a NOC foi adaptada de outra
e, no caso afirmativo, identifica-a
Identifica a organização responsável pela elaboração
da NOC
Indica as eventuais fontes de financiamento para
elaboração da NOC e, no caso afirmativo, pormenoriza
as condições contratualizadas
Identifica formalmente os comités e subcomités dentro
do grupo responsável e descreve a composição
individual deste, incluindo graus profissionais,
académicos e afiliações existentes
Descreve os objectivos gerais da NOC
Identifica as áreas major de medicina clínica
ou de cuidados de saúde sobre as quais incidirão
as recomendações
Classifica a NOC em termos de tipo (ver atrás)
Identifica as categorias profissionais que poderão vir
a utilizar a NOC (com ênfase no grupo-alvo)
Descreve a população-alvo de doentes para os quais
a NOC foi elaborada
Identifica as intervenções clínicas e as práticas
específicas incluídas
Identifica os resultados (outcomes) mais importantes
ou as medidas específicas da NOC
Identifica com pormenor e classifica os métodos
utilizados para seleccionar a evidência científica que
serviu de base à NOC e descreve as fontes bibliográficas
da evidência científica (bases de dados, CD-ROM, WWW, etc.)
Descreve em pormenor os métodos utilizados para
avaliar criticamente a evidência científica que serviu
de base à NOC
Descreve o esquema de classificação da validade
da evidência científica e a força das recomendações
nela baseadas (se justificável)
Identifica as organizações que apoiam formalmente
as NOCs e as suas recomendações depois de publicadas
Descreve os planos práticos para a implementação
da NOC: contextos, modalidades, avaliação
Descreve as recomendações principais, resumidas
das que estão incluídas no principal segmento do texto base
Apresenta o algoritmo clínico que sintetiza
as recomendações do texto
3. Responsáveis
4. Fontes de financiamento
5. Comités e grupos
responsáveis
6. Objectivos
7. Tópico/doença
8. Categoria
9. Utilizadores potenciais
12. Resultados (outcomes)
13. Fontes e métodos
de selecção da evidência
científica
14. Metodologia
de avaliação crítica
da evidência científica
15. Esquema
da evidência científica
de hierarquização
16. Apoiantes e subscritores
17. Estratégia
de implementação
18. Recomendações
principais
19. Algoritmo clínico
7
Secção
20. Reservas qualitativas
Descrição
Descreve os problemas metodológicos identificados
pelo grupo e identifica áreas de incerteza da evidência,
assim como os passos que foram dados para
a solucionar
21. Análise de custos
Inclui análise económica, se possível
22. Benefícios e riscos
Identifica os benefícios e os riscos antecipados
potenciais gerais
da aplicação das recomendações em geral, assim como
e de subgrupos
em subgrupos específicos (se se justificar)
23. Independência editorial Identifica eventuais conflitos de interesse dos autores
da NOC
24. Disponibilidade
Descreve os meios em que a NOC será disponibilizada
e a sua localização (material impresso, CD-ROM,
Internet)
25. Documentação anexa Identifica os documentos extra classificados como
importantes pelos responsáveis
26. Recursos de doentes
Identifica os recursos referentes a doentes que serão
necessários estar presentes para aplicação da NOC
27. Data de publicação
Data em que foi disponibilizada publicamente
28. Revisões
Datas em que estão previstas as revisões
das recomendações
8
1. Título
Norma de Orientação Clínica Diagnóstica. O que requisitar, como e quando, em 44 problemas clínicos/patologias comuns.
2. Adaptação
Esta Norma de Orientação Clínica (NOC) não foi adaptada directamente de nenhuma recomendação, protocolo, consenso ou outra Norma de Orientação Clínica publicada até à data.
3. Responsáveis
Esta Norma de Orientação Clínica foi inteiramente projectada e elaborada pelo Centro
de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina da Universidade
de Lisboa - Centro Académico de Medicina de Lisboa.
4. Fontes de financiamento
O apoio financeiro a esta NOC proveio exclusivamente da Ratiopharm, sob a forma dum
“unrestricted grant”.
Este tipo de financiamento implica que o sponsor não teve qualquer influência quer
na metodologia científica, quer no conteúdo final deste Norma de Orientação Clínica, sendo ambos da exclusiva responsabilidade do CEMBE da FML.
5. Comités e grupos responsáveis
Os autores desta NOC fazem parte da área das Normas de Orientação Clínica do CEMBE
e são a Dra. Andreia Roque, o Dr. António Bugalho, o Prof. Doutor João Costa e o Prof.
Doutor António Vaz Carneiro.
6. Objectivos
Esta Norma de Orientação Clínica tem por objectivo fornecer recomendações baseadas
na melhor evidência científica sobre o diagnóstico (clínico, analítico, imagiológico, etc.)
de problemas clínicos/patologias comuns.
7. Tópico/Doença
O tópico a que se refere esta Norma de Orientação Clínica diz respeito ao diagnóstico
de sintomas, sinais e doenças seleccionadas, pertencentes sobretudo ao foro médico.
São elas (por tipo e ordem alfabética):
9
Quadro II - Sintomas, sinais e patologias / doenças seleccionadas
Sintomas
Sinais
Patologias/Doenças
Cefaleia (adulto)
Bócio
transitório (AIT)
Acidente isquémico
Dismenorreia
/hiperbilirrubinémia
assintomática
Icterícia
abdominal
Aneurisma da aorta
Dispneia
Massa palpável da mama
Asma brônquica
Dor tóracica
Monoartrite
Doença Polmonar
Obstrutiva Crónica
Emagrecimento
não intencional
Polioartrite
Doença de Refluxo
Gastroesofágico
Hemoptise
"Quisto de Baker"
Gota
Hematúria
Síndrome do canal cárpico
Gravidez precoce
Hemorragia uterina
anormal (pré-menopausa)
Varicocelo
Hemorróidas
Hipoacúsia (idoso)
Hiperplasia benigna da
próstata
Incontinência urinária
Hipertensão arterial (HTA)
Lombalgia
Infecção
traqueo-brônquica
Náuseas e vómitos
Infecção urinária
Obstipação crónica
Insuficiência cardíaca
Tosse crónica
Insuficiência renal crónica
Nefrolitíase
Nódulo tiroideu
Osteoporose (mulher pósmenopausa)
Pneumonia
Quisto folicular do ovário
Quisto hepático simples
Rinossinusite
Uropatia obstrutiva
10
8. Categoria
Trata-se de uma Norma de Orientação Clínica de efectividade diagnóstica.
9. Utilizadores potenciais
• Médicos de cuidados primários
• Médicos de cuidados hospitalares
• Estudantes de medicina
• Outros profissionais de saúde
Esta NOC foi elaborada tendo como principal população-alvo os doentes.
Meios auxiliares de diagnóstico de sangue (bioquímicos, hematológicos, etc.) e de imagiologia (ecografias, tomografias computorizadas, ressonâncias magnéticas, cintigrafias, etc.).
12. Resultados (outcomes)
Cada resultado/teste está descrito no final da situação/patologia específica.
13. Fontes e métodos de selecção da evidência científica
13.1 Pesquisa em fontes primárias de informação (bases electrónicas)
A base de dados seleccionada foi a Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) (196612/2009).
Utilizaram-se vários motores de pesquisa, fornecendo um número de resultados variados,
segundo a sua amplitude global:
• PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)
• Ovid (http://gateway-di.ovid.com/)
• Google (http://www.google.pt) e Google Scholar (http://scholar.google.com/)
• SumSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/)
• TRIP (http://www.tripdatabase.com)
13.2 Pesquisa em fontes secundárias de informação:
A selecção da evidência científica foi feita – adicionalmente – em fontes secundárias
de informação, que se definem como aquelas que, tendo seleccionado os artigos, ensaios
e estudos nas bases de dados primárias (Medline, EMBASE, CINAHL, por exemplo), fazem
sobre eles uma avaliação crítica baseada na sua estrutura metodológica, seleccionando
apenas aquelas que, pela sua validade, importância e relevância para a prática clínica,
constituem a evidência considerada a mais válida (ver adiante).
O critério base foi o das referidas fontes de evidência científica secundária serem inequivocamente baseadas na melhor evidência científica e estarem disponíveis sob a forma impressa (artigos de revistas, livros) e/ou electrónica (softwares, CDs, Internet).
11
Incluíram-se nas análises finais as seguintes fontes secundárias:
• ACP Journal Club (http://www.acpjc.org)
• ACP Medicine (http://www.acpmedicine.com)
• Agency for Health Care Research and Quality (http://www.ahrq.gov)
• BMJ Best Evidence (http://bestpractice.bmj.com)
• Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com)
• DynaMed (http://www.ebscohost.com/dynamed)
• Emedicine (http://emedicine.medscape.com)
• Essential Evidence Plus (http://www.essentialevidenceplus.com)
• Evidence Based Guidelines Duodecim (http://ebmg.wiley.com/ebmg)
• Evidence-Based Medicine (http://ebm.bmj.com)
• Evidence Based Practice (http://www.fpin.org/mc)
• Guideline International Network (http://www.g-i-n.net)
• National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov)
• PIER do ACP (http://pier.acponline.org)
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk)
• UpToDate (http://www.uptodate.com/home/index.html)
14. Metodologia de avaliação crítica da evidência científica
A avaliação crítica da evidência científica – em termos da validade, importância e aplicabilidade dos resultados – constituiu um passo essencial para a elaboração desta Norma de
Orientação Clínica.
Utilizaram-se, para esse efeito, os quadros adiante indicados, específicos conforme o tipo
de estudo que se desejou analisar: neste caso, apenas estudos diagnósticos e qualitativos.
Estes quadros são constituídas por questões – guias – (primárias e secundárias), a cujas
respostas os estudos em análise tiveram que responder detalhadamente, para que pudessem ser incluídos (ou não) na análise final e, consequentemente, servirem de base científica a esta NOC (Quadros III e IV).
12
Quadro III - Grelha para avaliação crítica de um artigo de investigação qualitativa
Validade dos resultados
S
1. Os participantes eram apropriados para responder
à questão científica e a sua selecção foi bem pensada?
2
2. Os métodos de geração de dados foram apropriados
para os objectivos e contextos da investigação?
2
3. A captação dos dados foi suficientemente completa
para poder suportar as descrições dos eventos observados? 2
?
N
n/a
1
0
n/a
1
0
n/a
1
0
n/a
4. Foram os dados correctamente analisados e corroborados? 2
1
0
n/a
Importância dos resultados
S
?
N
n/a
5. As descrições são suficientemente evocativas e completas? 2
1
0
n/a
6. Quão completas e relevantes são as conclusões teóricas?
2
1
0
n/a
Aplicabilidade dos resultados
S
?
N
n/a
7. Este estudo ajuda-me a compreender a minha prática?
2
1
0
n/a
8. Este estudo ajuda-me a melhorar a minha relação
com os meus doentes e famílias?
2
1
0
n/a
13
Quadro IV - Grelha para avaliação crítica de um artigo diagnóstico
S
?
N
n/a
2
1
0
n/a
2
1
0
n/a
2
1
0
n/a
2
1
0
n/a
2
1
0
n/a
2
1
0
n/a
2
1
0
n/a
S
?
N
n/a
2
1
0
n/a
9. Foram apresentados os likelihood ratios do teste ou,
em alternativa, foram fornecidos dados suficientes
para o respectivo cálculo?
2
1
0
n/a
S
?
N
n/a
2
1
0
n/a
2
1
0
n/a
2
2
1
1
0
0
n/a
n/a
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
A comparação do novo teste com o teste de referência
(gold-standard) foi efectuada de maneira ocultada
e independente?
O teste em estudo foi avaliado num grupo apropriado
de doentes, análogos aos que se encontram na prática
clínica quotidiana para os quais o teste se destina?
Os dados foram recolhidos prospectivamente?
O teste de referência (gold-standard) foi utilizado em cada
doente individual independentemente do resultado
do teste em estudo?
Os resultados do teste em estudo influenciaram a decisão
de executar o teste de referência (gold-standard)?
Os pormenores descritivos do teste em estudo foram
suficientemente detalhados para permitir a sua
replicação prática?
Os resultados do teste de referência (gold-standard)
eram desconhecidos dos investigadores?
8. Foram apresentados a sensibilidade, a especificidade,
o valor preditivo positivo e negativo do teste,
ou em alternativa, fornecidos dados suficientes
para o respectivo cálculo?
10. O teste em estudo é fiável, possível de executar,
disponível e preciso num contexto determinado?
11. É possível a obtenção de uma estimativa mais ou menos
precisa da probabilidade pré-teste (prevalência)
da doença à qual se aplicará o teste (por ex. através
da experiência clínica, da pesquisa da literatura
ou de bases de dados)?
12. As probabilidades pós-teste alteram o tratamento
ou a decisão de o iniciar?
13. As consequências do teste ajudarão o meu doente?
14
Quadro V - Regras para avaliação crítica de uma revisão sistematizada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
A revisão centra-se sobre uma questão clínica claramente focalizada?
Os critérios para inclusão (e exclusão) dos estudos na RS foram apropriados?
Terão sido incluídos todos os estudos importantes e relevantes?
A qualidade dos estudos incluídos foi correctamente avaliada?
As avaliações críticas dos estudos foram reprodutíveis entre os avaliadores?
Foram os resultados dos estudos similares entre eles?
7. Quais são os resultados globais da RS?
8. Qual é a precisão dos resultados da RS?
9. Os resultados da RS podem ser aplicados aos nossos doentes?
10. Foram considerados todos os resultados (outcomes) clinicamente importantes,
tendo em conta a questão colocada?
11. Os benefícios da aplicação prática dos resultados compensam os potenciais
danos e custos?
O processo de análise implicou, para cada guia, uma de quatro tipos de respostas possíveis:
sim, pouco claro/possivelmente, não ou não aplicável. A cada uma destas respostas foi
atribuído um valor numérico de 2,1 ou 0 (Quadro VI)
Quadro VI - Codificação das respostas
Marcar o código apropriado: 2 – resposta afirmativa = sim
1 – pouco claro/possivelmente
0 – resposta negativa = não
n/a – não aplicável
Cada artigo foi então classificado através de um score, constituído pela soma de todos os
scores atribuídos às guias individuais, normalizado para o número de questões aplicáveis
ao estudo específico, sendo a classificação final a razão entre o score total e o máximo
aplicável (Quadro VII).
Quadro VII - Cálculo da classificação final dos artigos
Score total (soma dos scores atribuídos)
Nº de questões aplicáveis (máx. 20) Score máximo possível (2 x B)
Classificação Final (A/C em %) ________ [A]
________ [B]
________ [C]
________ %
15
Construiu-se subsequentemente uma “tabela de evidências” em que cada artigo foi individualmente incluído para análise final (Quadro VIII).
Quadro VIII - Cálculo da classificação final dos artigos
Estudo
(autores e ano)
Desenho
Participantes
Intervenção
e comparação
Resultados
Scores
finais
Apenas os artigos classificados com as pontuações mais altas incluíram a base de evidência final para esta NOC.
15. Esquema de hierarquização da evidência científica
Os critérios de classificação qualitativa da evidência científica baseiam-se num conjunto
de princípios científico-metodológicos que se propõem definir a evidência mais correcta (do ponto de vista científico) e útil ao profissional de saúde, no sentido de maximizar
os aspectos positivos e minimizar os efeitos os negativos das interacções clínicas com
os doentes (no caso de NOCs clínicas).
Tal consegue-se, por exemplo no caso de um teste diagnóstico, através da convicção (que
não pode ser provada inequivocamente) de que uma revisão sistematizada demonstrando
homogeneidade dos resultados de estudos diagnósticos de alta qualidade – que comparam
prospectivamente o novo teste com o gold standard, num grupo de doentes representativos de todos os estádios de gravidade da doença, derivando a sensibilidade, especificidade
e likelihood ratios, por exemplo – fornece a evidência com o menor grau de erros aleatórios
ou sistemáticos (viéses) na determinação das características diagnósticas de um teste.
A este tipo de evidência atribui-se o nível 1 e as recomendações nele baseadas designam-se
por grau A.
Quando a evidência existente é de menor qualidade – revisões sistematizadas com elevada
heterogeneidade, estudos individuais com qualidade metodológica variável, estudos de coorte não representativos com comparações metodologicamente pouco válidas (designada
por graus 2, 3, 4 e 5) – a graduação das recomendações reflecte esse facto, sendo estas
classificadas decrescentemente em níveis B, C e D - o nível A é mais sólido que o nível B
e o nível C que o D (ver Quadro IX).
Esta abordagem é adaptada das recomendações descritas nos trabalhos do NHS R&D Centre for Evidence-Based Medicine e a bibliografia recomendada para um aprofundamento
deste assunto pode ser encontrada no fim deste documento ou recorrendo à Internet no
site deste grupo de Oxford (http://www.cebm.net/).
16
Quadro IX - Níveis de evidência e graus de recomendação sobre diagnóstico
Grau de recomendação
Nivel de evidência
Análise metodológica
†
1a
A
1b
1c
RS* (com homogeneidade
interna) de estudos diagnósticos
Δ
nível 1; ou uma RPC testada
numa amostra de validação
apropriada.
Comparação independente e
ocultada de uma gama de doentes
consecutivos, todos sujeitos ao
teste em estudo assim como ao
teste comparativo considerado
gold-standard.
SpPins e SnNouts absolutosΨ
†
2a
B
2b
3b
C
D
Notas dos quadros no final dos quadros
4b
5
RS* (com homogeneidade
interna) de estudos diagnósticos
≥ nível 2.
Qualquer um dos seguintes:
• comparação independente
ocultada e objectiva
• estudo realizado numa gama
de doentes ou não consecutivos
ou muito restrita (ou ambos)
todos sujeitos ao teste em estudo,
assim como ao teste comparativo
considerado gold-standard
Δ
• ou uma RPC não-testada numa
amostra de validação apropriada
Comparação independente
ocultada e objectiva de uma gama
apropriada de doentes, mas em
que nem todos foram sujeitos ao
teste comparativo considerado
gold-standard
Qualquer um dos seguintes:
• o teste comparativo considerado
gold-standard não é objectivo,
mesmo que o estudo seja ocultado
independente
• os testes positivos e negativos
foram analisados por padrões
referenciais não idênticos
• o estudo foi efectuado numa
gama inapropriada de doentesΦ
Opinião de peritos sem
explicitação prévia da metodologia
de avaliação crítica da evidência,
ou baseada em investigação
básica (extrapolação),
††
ou em “princípios primários”)
17
Definições e abreviaturas utilizadas nos quadros
*RS: revisões sistematizadas
†
Homogeneidade: é uma RS com um baixo grau de heterogeneidade na direcção e magnitude dos resultados dos estudos individuais nela incluídos
**os estudos de corte de baixa qualidade são os que não definiram claramente os grupos
em comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes) de maneira objectiva (de preferência em ocultação) em ambos os grupos (expostos e não-expostos); e/ou
não identificaram ou controlaram apropriadamente os factores de confusão (confounders);
e/ou não levaram a cabo um seguimento (follow-up) suficientemente longo e completo.
Os estudos casos-controle de baixa qualidade são aqueles que não definiram claramente os grupos em comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes)
de maneira objectiva (de preferência em ocultação) em ambos os grupos (casos e controlos); e/ou não identificaram ou controlaram apropriadamente os factores de confusão
(confounders).
Δ
RPC: regra de predição clínica
SpPin absoluto: é um dado diagnóstico cuja especificidade (Specificity) é tão elevada
que um resultado positivo confirma (rules-in) o diagnóstico; SnNout absoluto: é um dado
diagnóstico cuja sensibilidade (Sensitivity) é tão elevada que um resultado negativo exclui
(rules-out) o diagnóstico
Ψ
uma gama inapropriada de doentes é aquela em que não existe prova que algum paciente com a doença em causa alguma tenha tido (todos) ou sofrido (nenhum) um determinado
resultado (outcome), por exemplo morte
Φ
Nota Importante: No caso da presente NOC, e devido à escassez relativa de evidência
de alta qualidade de suporte às recomendações sobre os testes diagnósticos, serão fornecidos os graus de recomendação apenas nos casos inequívocos em que foi possível aos autores fazer a respectiva análise. Por consequência, isto significa que a ausência de classificação de um estudo não deverá induzir o leitor a pensar que este seja de menor qualidade,
apenas que não foi possível aos autores analisar metodologicamente de maneira rigorosa
a sua validade, importância e aplicabilidade.
16. Apoiantes e subscritores
• Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
• Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral
• Ordem dos Médicos
• Departamento da Qualidade da Direcção Geral da Saúde
18
17. Estratégia de implementação
Nesta NOC não está descrita, ou recomendada, nenhuma estratégia de implementação
específica pelo que serão os utilizadores deste documento os agentes que naturalmente
implementarão as respectivas recomendações.
No entanto, nos anexos desta NOC está descrito o Instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal), que pode servir de base a esquemas de implementação na prática.
19
18. Recomendações principais
18.1 Acidente Isquémico Transitório (AIT)
Introdução
• Episódio transitório de disfunção neurológica causado por isquémia focal do cérebro,
da medula espinhal ou da retina, sem evidência de enfarte agudo.
• A duração dos sintomas não deve ser considerada como critério diagnóstico válido
de AIT, dado que não distingue doentes com e sem enfarte cerebral.
Diagnóstico
A American Heart Association e a American Stroke Association (1) recomendam:
• Os estudos imagiológicos têm um papel central no diagnóstico e classificação das sín dromes cerebrovasculares agudas (Grau A)
• Os doentes com suspeita de AIT devem ser submetidos a avaliação neuroimagiológica
nas primeiras 24 horas após aparecimento de sintomas (Grau B)
• É apropriada a hospitalização de um doente com sintomas de AIT nas últimas 72 horas
para realização de diagnóstico se o índice ABCD ≥3 (risco elevado de recorrência) ou se
a avaliação em ambulatório não pode ser concluída nas 48 horas subsequentes (Grau C).
(Quadro X)
Meios complementares de diagnóstico
Exames laboratoriais:
• Hemograma, bioquímica, coagulação e painel lipídico a realizar por rotina nos doentes
com suspeita de AIT (Grau B).
Exames imagiológicos:
• Ressonância magnética (RM) cerebral: exame imagiológico de eleição (Grau B)
• Tomografia computorizada (TC) craneoencefálica: constitui uma alternativa válida se
a RM não estiver disponível (Grau B)
• Métodos imagiológicos não invasivos dos vasos cervico-cefálicos (por exemplo: eco Doppler dos vasos do pescoço, angiografia por ressonância magnética): devem ser efec-
tuados por rotina nos doentes com suspeita de AIT (Grau A)
Outros exames:
• Electrocardiograma (ECG): efectuado o mais rapidamente possível após o AIT (Grau B)
• Monitorização cardíaca prolongada (ex: Holter) e ecocardiograma: podem ser úteis em doentes cuja etiologia não foi ainda esclarecida após realização de exame imagiológico
cerebral ECG (Grau B)
20
Diagnóstico diferencial
• Enfarte cerebral, tumor, abcesso cerebral, hematoma subdural, hematoma epidural,
actividade epiléptica focal, enxaqueca.
Quadro X - Risco de acidente vascular cerebral após AIT
Índice ABCD (Johnston SC el al. Lancet 2007;369:283-292)
Idade
≥60 anos
<60 anos
1
0
Tensão arterial (TA) após AIT
TAs≥140 ou TAd≥90mmHg
TAs<140 ou TAd<90mmHg
1
0
Alterações clínicas
� força muscular unilateral
Distúrbio da fala isolado
Outros
2
1
0
Duração dos sintomas de AIT
≥60 min
10-59 min
<10 min
2
1
0
Diabetes mellitus
sim
não
1
0
Classificação 0 (mínimo risco) a 6 (máximo risco)
Bibliografia recomendada
1. AHA/ASA. Easton JD et al. Stroke 2009;40:2276-2293
2. Definition and evaluation of transient ischemic attack. AHA/ASASC, CCRI, AAN. Easton JD et al. Stroke
2009;40:2276-2293
3. Norma de Orientação Clínica: “American College of Radiology Appropriateness Criteria for cerebrovascular disease”. De La Paz RL et al. Online publication. American College of Radiology (ACR);
2006. National Guideline Clearinghouse, http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_
id=1&doc_id=10603 (acesso em Dezembro de 2009)
4. Johnston SC el al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient
ischaemic attack. Lancet 2007;369:283-292
21
18.2 Aneurisma da Aorta Abdominal
Introdução
• Dilatação anormal da aorta abdominal superior a 3,0cm ou 1,5 vezes o diâmetro normal do vaso. Maior incidência na aorta descendente, abaixo das artérias renais.
• Factores de risco: sexo masculino, > 65 anos, aterosclerose, hipertensão arterial, hábi tos tabágicos, hipercolesterolémia, história familiar, doenças do tecido conjuntivo.
• Classificação: aterosclerótico (frequente), inflamatório, infeccioso e congénito.
Diagnóstico
• Frequentemente descoberta acidental no exame físico ou imagiológico.
• Na observação de rotina, a presença de massa abdominal pulsátil apresenta uma sensi-
bilidade que varia entre os 29 e 76%. (1)
• Na maioria das situações o aneurisma produz poucos ou nenhuns sintomas e é detec tado acidentalmente em estudo imagiológico abdominal realizado por outros moti vos. Quando existem sintomas (dor abdominal, lombalgia, dor no flanco com irradiação à virilha/escroto) o risco de ruptura é maior (2).
• Hemograma com leucograma, VS e PCR (anemia, leucocitose, aumento da VS e PCR
nos aneurismas de etiologia inflamatória ou infecciosa). Hemoculturas perante suspeita
de aneurisma infeccioso
• Ecografia abdominal: método diagnóstico inicial de eleição. (Grau B)(3). A ecografia
tem uma sensibilidade e especificidade de 97%, valor preditivo positivo de 99% e valor
preditivo negativo de 88% (4)
• TC abdominal: complementa o exame anterior, possibilitando uma correcta caracteri zação da dimensão, extensão e morfologia da lesão. A utilização de contraste endoveno so optimiza as suas potencialidades.
• RM abdominal e a aortografia convencional: opções menos utilizadas no diagnóstico,
sendo a angiografia por RM possivelmente adequada às contra-indicações da TC e sem
inconvenientes associados a exposição a radiação ionizante.
1. Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have abdominal aortic
aneurysm? JAMA 1999; 281:77-82
2. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;365:1577-89
3. Upchurch GR Jr, Schaub TA. Abdominal aortic aneurysm. Am Fam Physician 2006;73:1198-1204
4. Vidakovic R et al. Comparison with computed tomography of two ultrasound devices for diagnosis of
abdominal aortic aneurysm. Am J Cardiol 2007;100:1786-1791
22
5. Gay SB, Bree RL, et al. ACR Appropriateness Criteria® palpable abdominal mass. American College
of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13628 (acesso em Dezembro de 2009)
6. Grollman J, Bettmann MA, et al. Pulsatile abdominal mass. American College of Radiology (ACR);
2005. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_
id=8293 (acesso em Dezembro de 2009).
23
18.3 Asma
Introdução
• Doença inflamatória crónica das vias aéreas em que ocorre um aumento da reactivida de brônquica e alterações estruturais do pulmão
• A recorrência de sintomas corresponde, normalmente, a obstrução generalizada mas
variável do fluxo aéreo que é frequentemente reversível, espontaneamente ou através
de tratamento (1).
Diagnóstico
• O diagnóstico nas crianças deve ser considerado perante a existência de factores suges
tivos na história e no exame objectivo e após um correcto diagnóstico diferencial (Grau
B) (2). Nos adultos é baseado nos sintomas e sinais, sendo suportado pela determinação
de obstrução reversível (Grau D)
• A conjugação de vários indicadores aumenta a probabilidade de um correcto diagnós tico da doença (Grau B):
- Episódios recorrentes de pieira, dispneia, tosse ou opressão torácica
- Sintomas diurnos e/ou nocturnos
- Variabilidade da intensidade dos sintomas, com agravamento perante factores pre cipitantes (exercício, infecções, aeroalergenos, fumo de tabaco, emoções, agentes
ocupacionais, etc.)
- Coexistência de patologia do foro alergológico (por exemplo rinoconjuntivite alérgica)
- Alterações no exame físico (exemplo: sibilos bilaterais à auscultação torácica)
- Exclusão de outras causas de obstrução das vias aéreas.
• Obstrução localizada das vias aéreas: disfunção das cordas vocais, obstrução da via aé-
rea (aspiração, corpo estranho, tumor endobrônquico, traqueobroncomalácia)
• Obstrução generalizada das vias aéreas: DPOC, bronquiectasias, disfunção reactiva das
vias aéreas, bronquiolite, síndrome carcinóide, fibrose quística, vasculite, aspergilose
broncopulmonar alérgica
• Outras causas de dispneia: insuficiência cardíaca, síndrome coronário agudo, trombo embolismo pulmonar, refluxo gastroesofágico, hiperventilação.
Exames funcionais respiratórios:
• Espirometria: método de diagnóstico inicial para avaliação da presença e gravidade
de obstrução (Grau D). A confirmação de reversibilidade brônquica após a administra ção de um broncodilatador (aumento do FEV1 >12% e >200ml) é sugestiva de asma,
quando enquadrada no contexto clínico (Grau C). A ausência de obstrução não exclui
o diagnóstico de asma (Grau B).
• Teste de hiperreactividade brônquica: contribui para o diagnóstico de asma se a avalia
24
ção funcional basal está normal e após estímulo broncosconstritor ocorre uma diminui ção significativa do FEV1 (>20%) (Grau C). Possui sobretudo um elevado valor preditivo
negativo (5).
• Débito inspiratório máximo instantâneo (DEMI) com debitómetro: alternativa se a espiro
metria não estiver disponível. Sugestivo de asma se aumento do DEMI >60L/min (ou
≥20%) após broncodilatação ou variação diária >20%. (Grau D)
• Outros exames funcionais: pletismografia corporal, estudo da capacidade de difusão
do monóxido de carbono, etc., podem facilitar o diagnóstico diferencial.
• Testes de atopia: testes de sensibilidade cutânea positivos, IgE específica sérica aumen tada e eosinofilia periférica >4% aumentam a probabilidade de asma em crianças com sibilância, sobretudo se idade >5 anos (Grau B). Nos adultos estes testes têm valor em
doentes seleccionados podendo contribuir para a identificação de factores precipitantes
(Grau D).
• Biomarcadores de inflamação: eosinofilia na expectoração induzida e o doseamento do
óxido nítrico no ar expirado não possuem evidência suficiente, no presente momento,
que suporte o seu papel no diagnóstico de asma.
• Gases no sangue arterial: nas exacerbações moderadas/graves (PaO2<60mmHg e/ou
PaCO2>45mmHg indicam compromisso ventilatório grave) (Grau D)
Outros exames:
• Radiografia de tórax: diagnóstico diferencial, exacerbações moderadas/graves (suspei ta de pneumonia, pneumotórax ou pneumomediastino) (Grau D)
• Electrocardiograma (ECG): diagnóstico diferencial com patologia cardíaca (Grau D)
1. Global Initiative for Asthma (GINA), update 2009. www.ginasthma.com (acesso em Dezembro de 2009)
2. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008;63 Suppl 4:iv1.
http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=15073 (update Jun 2009)
3. National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma:
expert panel report 3 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (acesso em Dezembro de 2009)
4. Kaplan AG, Balter MS, et al. Diagnosis of asthma in adults. CMAJ 2009;181:E210-E220.
5. James A, Ryan G. Testing airway responsiveness using inhaled methacholine or histamine. Respirology 1997;2:97-105
25
18.4 Bócio
Introdução
• Aumento difuso das dimensões da glândula tiroideia por hiperplasia folicular, sem cor relação com função tiroideia
Diagnóstico
• História clínica: tumefacção anterior do pescoço, dor, disfagia e rouquidão, estimativa
de ingestão de iodo, hábitos tabágicos
• Exame físico: inspecção (incluindo em extensão do pescoço e lateral) e palpação em
posição neutra e com o pescoço discretamente em extensão e em rotação, sendo funda-
mental a avaliação de textura da glândula, a mobilidade e presença de nodularidade
• Sinais sugestivos de malignidade: nódulo palpável de dimensões > 4 cm, rígido e firme,
adenopatias cervicais e rouquidão
• Critério de bócio no exame clínico: lobos de dimensões superiores às falanges digitais
terminais (1), não existindo evidência que suporte um método de exame de palpação en tre diferentes utilizados em estudos epidemiológicos (ex: cálculo de volume relativo a
glândula normal, circunferência do pescoço ou a área de glândula projectada na pele,
entre outros)
• Palpação clínica: sensibilidade de 70% (IC 95% 0,68-0,73) e especificidade de 82% (IC
95% 0,79-0,85) para detecção de bócio, com performance superior de examinadores ex perientes em relação a colegas com experiência limitada (2).
• Adenoma, quisto, tiroidite crónica focal, nódulo colóide, tecido necrótico hemorrágico,
carcinoma
• 1ª avaliação: TSH sérica, se normal (0,4-5,5 mL) não são necessários outros doseamen tos hormonais
• Se TSH alterada: T4 livre e razão captação de resina (RU), cálculo de índice tiroideu
(T4 x RU)
• Doseamento sérico de anticorpos anti-peroxidase
• Ecografia da tiróide: método imagiológico de eleição; cálculo do peso da tiróide com boa
correlação com o peso da glândula medida após excisão (3); identificação de caracterís ticas sugestivas da etiologia do bócio, como formações nodulares; sem exposição a radia ção ionizante.
• Cintigrafia da tiróide (I-123): menor acuidade na determinação de bócio em relação
à ecografia da tiróide, embora com acuidade aceitável (4,5)
26
• Se sintomas incapacitantes (ex: sintomas obstrutivos), nódulo dominante de caracterís ticas suspeitas (ver nódulo tiroideu): considerar referenciação a especialista.
1. Peterson S et al. Classification of thyroid size by palpation and ultrasonography in field surveys. Lancet 2000;355:106-110
2. Siminoski K. The rational clinical examination. Does this patient have a goiter? JAMA 1995;273:813-817.
3. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber J. The value of thyroid volume measured by ultrasonography in the diagnosis of goiter. Clin Endocrinol 1988;28: 409-41Brown MC, Spencer R. Thyroid gland
volume estimated by use of ultrasound in addition to scintigraphy. Acta Radiol Oncol Radiat Phys Biol
1978;17:337-41
4. Mandart G, Erbsmann F. Estimation of thyroid weight by scintigraphy. Int J Nucl Med Bio 1975;2:185-188
5. Goiter, Dynamed, versão online, (acesso em Dezembro de 2009)
6. Goiter, Uptodate versão 17.3 (acesso em Dezembro de 2009)
27
18.5 Cefaleia (Adulto)
Introdução
• Classificação: aguda (associada a sintomas ou sinais neurológicos com necessidade de
avaliação urgente), aguda recorrente (associada a náuseas, vómitos ou sonolência e in tervalada por períodos livres de dor), crónica progressiva (grave e frequente com au mento intensidade no tempo e associada a distúrbio estrutural do SNC), crónica não pro gressiva (típica, geralmente relacionada com stress) e em relação com abuso de medicação
• Pequena percentagem de doentes com lesão estrutural orgânica intra-craniana associada
Diagnóstico
• História clínica: essencial a descrição ininterrupta de episódio recente de cefaleia sem
intervenção/sugestão do clínico; caracterização da dor: localização, carácter, gravidade,
duração, tempo que medeia até o pico de intensidade, periodicidade, factores preci pitantes, agravantes e de alívio, sintomas associados (fadiga, vertigem, fotofobia, febre,
arrepios, rinorreia, ptose ou edema da pálpebra, entre outros); medicação em curso, há-
bitos toxicofílicos, história familiar e de trauma
- Aspectos de maior utilidade: curso temporal, sintomas associados e história familiar.
- Aspectos de menor especificidade: carácter e localização da dor
- Fraca evidência relativa à apresentação de diferentes tipos de cefaleias entre doentes
em cuidados primários (2)
• Exame clínico:
- a maioria dos doentes apresenta exame físico normal
- pesquisa de hipertensão arterial, sugestão de aumento pressão intracraniana se
a pressão arterial diastólica > 120 mmHg ou aumento de 25% face ao valor base.
- palpação de artérias vertebrais: pesquisa de eventual nodularidade, induração, pul satilidade, eritema, tortuosidade ou espessamento
- observação da cavidade oral: pesquisa de abcessos
- exame neurológico sumário: pesquisa de alteração da consciência, defeito de campo
visual, assimetria do exame dos nervos cranianos, défices motores ou sensitivos, as
simetria de reflexos, pesquisa de sinais meníngeos, entre outros; fundoscopia: avaliar
presença de papiledema.
• Exames imagiológicos: não recomendados por rotina
• Indicações para neuroimagem (TC ou RM) e referenciação a especialista ou eventual Serviço de Urgência (sinais de alarme de cefaleia) (3):
- Instalação súbita de cefaleia de novo que atinge intensidade máxima num curto
intervalo de tempo (de segundos a 5 minutos)
- Cefaleia não definida ou associada a aura
- Aparecimento com exercício físico ou manobra do tipo Valsalva
28
- Alteração com postura
- Alteração do estado de consciência
- Associação a convulsão
- Rigidez da nuca ou outras anomalias no exame neurológico (focais e não focais)
- Agravamento do estado geral durante a observação
- Cefaleia de instalação de novo em doente > 50 anos de idade
- Cefaleia de novo em doente com história de cancro ou infecção por vírus de imuno deficiência humana
- Cefaleia despoletada por tosse ou coito
- Cefaleia associada a vómito
- Claudicação mandibular ou distúrbio visual
- Factores de risco para trombose venosa do seio cerebral.
• Tomografia computorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM): TC se suspeita de he morragia subaracnoideia, (Grau B) (1), exame com sensibilidade de 98-100% nas primeiras
24h e que declina para 93% em 24h (1), RM com maior sensibilidade que a TC na detecção
de tumores cerebrais primários, acidente vascular cerebral, em patologias da fossa pos terior ou cervical e medular e alterações da substância branca
• Se suspeita consistente de hemorragia subaracnoideia e TC negativa: punção lombar e aná lise de líquido cefalo-raquidiano (Grau B) (1)
• Se suspeita de arterite temporal: VS - velocidade sedimentação, PCR - proteína C reacti va, hemograma, leucograma, contagem de plaquetas e função hepática (Sugestivos: VS >
60 mm/h, leucocitose moderada, trombocitose e em 20-30% anomalias discretas da fun ção hepática).
1. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, Duldner JE Jr, Harbaugh RE,
Patel AB, Rosenwasser RH, Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American
Heart Association Stroke. 2009;40(3):994-1025
2. Walling AD. Headaches of an EBM believer. Fam Med 1999;31:503-505
3. Detsky ME et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA
2006;296:1274-1283
4. Headache, Dynamed, versão online, (acesso em Dezembro de 2009).
5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl1:9-160
6. Silberstein SD, Rosenberg J. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache Neurology 2000;54:1553
7. Jordan JE et al. Headache, American College of Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=9599 (acesso em Dezembro 2009)
8. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. Bloomington
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2009. National Guideline Clearinghouse http://
29
www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=14440#s24 (acesso em Dezembro de 2009)
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of headache in adults.
id=13446 (acesso em Dezembro de 2009)
10. Martin V, Elkind A. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: Standards of care
for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004. National
Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=6111,
(acesso em Dezembro de 2009).
30
18.6 Dismenorreia
Introdução
• Dor menstrual (habitualmente na região supra-púbica) não associada a doença orgâ nica, com duração de algumas horas a 2-3 dias, provocada por produção endometrial
e libertação de prostaglandinas nas primeiras 48h da menstruação
• Classificação: primária e secundária (se associada a doença identificável pélvica como
doença inflamatória, estrutural, entre outras).
Diagnóstico
• Fundamental a distinção entre dismenorreia primária e secundária
• História clínica: avaliar características da dor nomeadamente relação com ciclo mens trual, duração, idade, instalação, sintomas associados (vómitos, náuseas, cefaleias, fadi-
ga, etc.), grau de disfunção e actividade sexual
- Dismenorreia primária: dor abdominal inferior com irradiação para região lombar,
inguinal e coxa, em particular nos 3 primeiros dias do período menstrual, podendo ter
início horas antes da menstruação; se dor reprodutível no exame pélvico, esta apresenta
características não específicas e encontra-se limitada à linha média; exame físico tipica mente normal (1)
- Dismenorreia secundária: habitualmente de início após os 20-25 anos, associada
amenorragia, infertilidade e febre
• Exame pélvico bimanual indicado na primeira avaliação (excepto na adolescente) e na
presença de dor grave superior a 3 dias que não responde ao tratamento, sendo sinais
indicadores de dismenorreia secundária: corrimento mucopurulento, assimetria ou au mento do útero, útero não móvel e massas anexiais (2).
• O diagnóstico de dismenorreia é clínico, sem necessidade de investigação adicional
se história clínica e exame físico compatíveis com dismenorreia primária
Exames laboratoriais (possivelmente indicados):
• Teste de gravidez
• Teste de Papanicolau
• Culturas cervicais (ou reacção polimerase para gonococos e clamídia, se suspeita de
doença inflamatória pélvica)
• Análise microbiológica de corrimento vaginal se suspeita de vaginose bacteriana, candi díase ou trichomoníase
• Hemograma completo e VS na avaliação de infecção e inflamação
• Exame sumário de urina
• TSH sérica
31
• Ecografia pélvica endovaginal e supra-púbica, quando história e exame físico sugerem
dismenorreia secundária
• Se suspeita de dismenorreia secundária: referenciação a especialista
1. Coco AS. Primary dysmenorrhea. Am Fam Physician 1999;60:489-496
2. Proctor M, Farquhar CM. Dysmenorrhoea. Clin Evid (Online). 2007;2007. pii: 0813
3. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of primary dysmenorrhea in adult women, Uptodate versão 17.3 (acesso em Dezembro de 2009)
4. Morrow C, Naumburg EH. Dysmenorrhea. Prim Care 2009;36:19-32
5. French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician 2005;71:285-291
32
18.7 Dispneia
Introdução
• Percepção subjectiva de desconforto respiratório que compreende um conjunto de
sensações qualitativamente distintas, de intensidade variável. Interacção de factores fisio-
lógicos, psicológicos, sociais e ambientais, indutores de respostas secundárias fisiológicas
ou comportamentais. (1)
• Classificação (baseada na duração): aguda (minutos ou horas), crónica (semanas ou meses)
• Motivada por alterações do sistema respiratório (controlo central, bomba ventilatória ou
trocas gasosas) ou cardiovascular (insuficiência cardíaca, anemia ou descondicionamento)
(Quadro XI)
Quadro XI - Classificação e etiologia da dispneia
Dispneia
Causas
Cardiovascular
Isquémia aguda do miocárdio
Insuficiência cardíaca
congestiva
Edema pulmonar agudo
Tamponamento cardíaco
Aguda
Respiratória
Cardiovascular
Crónica
Respiratória
Outras
Broncospasmo (asma, DPOC)
Infecção respiratória
Pneumotórax
Tromboembolismo pulmonar
Traumatismo/contusão
pulmonar
Obstrução (aspiração,
angioedema)
Cardiomiopatia
Doença valvular
Hipertensão pulmonar
Asma
DPOC
Patologia do interstício
pulmonar
Derrame pleural
Neoplasia pulmonar
Descondicionamento físico
Anemia
Obesidade
Gravidez
Hipertiroidismo
Ansiedade e hiperventilação
33
Diagnóstico
• Engloba a avaliação clínica e a realização de exames complementares, na maioria das
situações
• História clínica: correcta caracterização do sintoma, factores de agravamento e alívio,
isolado ou em associação, hábitos (exemplo: tabagismo), ocupação (exemplo: asbes tose, pneumonite de hipersensibilidade, etc.), alterações sensoriais ou emocionais con
tribuem para o sintoma
• Exame físico: o valor negativo preditivo na ausência de sinais é superior ao positivo na
dispneia crónica. Em 66% dos casos a avaliação clínica fornece informações importan tes para atingir um diagnóstico definitivo (2)
• Hemograma: avaliação inicial (exemplo: anemia)
• Gases no sangue arterial periférico (perante alterações na oximetria transcutânea é
fundamental a sua realização)
• BNP plasmático: a elevação do péptido natriurético cerebral em doentes com dispneia
é sugestiva de insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda (3)
• Radiografia do tórax: avaliação inicial pulmonar e cardíaca
• Tomografia computorizada do tórax: realizar se alterações na avaliação inicial ou in completo esclarecimento das causas de dispneia. Maior sensibilidade diagnóstica de
patologia pulmonar e cardíaca face à radiografia convencional do tórax
• Ecocardiograma: doentes com suspeita de alterações cardiovasculares pelos sintomas/
sinais ou com base em exames iniciais.
Outros exames:
• Exames funcionais respiratórios: avaliação de eventual repercussão pulmonar do sin toma. A espirometria deve ser a primeira abordagem e, se alterada ou suspeita de pato-
logia do interstício pulmonar, pode ser necessária a realização de exame mais comple to (pletismografia, estudo da difusão do monóxido de carbono, etc.)
• Ergometria: quando a etiologia da dispneia permanece inconclusiva apesar de todos os tes tes realizados e quando é desproporcionada face a doença pulmonar ou cardíaca conhecida.
1. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-340
2. Pratter MR et al. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern
Med 1989;149:2277-2282
3. Maisel AS et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart
failure. N Engl J Med 2002;347:161-167
34
4. Batra PV, Davis SD, et al. Dyspnea. American College of Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9605 (acesso em Dezembro de 2009)
5. Schoepf UJ, Yucel EK, et al. Shortness of breath - suspected cardiac origin. American College of Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.
aspx?doc_id=9591 (acesso em Dezembro de 2009)
6. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic
Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-340.
35
18.8 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
Introdução
• Limitação progressiva do débito aéreo, que habitualmente não é completamente rever sível. Ocorre na sequência de uma resposta inflamatória anómala do pulmão à inalação
de partículas e gases nocivos (1).
• A doença possui um componente pulmonar e extrapulmonar.
Diagnóstico
• DPOC deve ser considerada em doentes com a conjugação dos seguintes factores:
- Idade superior a 40 anos
- Sintomas progressivos de tosse crónica, expectoração mucosa e/ou dispneia
- Exposição a factores de risco (fumo do tabaco, poeiras ou químicos ocupacionais
inalados, etc.)
- Obstrução das vias aéreas (determinada por prova funcional respiratória)
- Após exclusão de outras patologias do foro pneumológico e cardiológico (por exem plo: asma brônquica, bronquiectasias, bronquiolite obliterativa, panbronquiolite
difusa, neoplasia pulmonar, tuberculose, insuficiência cardíaca congestiva, etc.).
Exames funcionais respiratórios:
• Espirometria: fundamental na confirmação do diagnóstico. A razão entre o volume ex piratório no primeiro segundo (FEV1) e a capacidade vital forçada (FVC) encontra-se
diminuída face ao valor teórico (FEV1/FVC<0.70). A avaliação do FEV1 após a prova de
broncodilatação é recomendada não só para auxílio no diagnóstico (ausência de rever sibilidade - FEV1 <12% ou <200ml) como também para determinação da gravidade da
doença (Quadro XII)
• Estudo da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO): diminuído nos doen-
tes com DPOC com lesão da membrana alvéolo-capilar (exemplo: enfisema pulmonar)
• Oximetria transcutânea: avaliação inicial do doente
Quadro XII - Classificação da DPOC com base na espirometria
Classificação espirométrica da DPOC (GOLD 2009)
36
Estadio I - ligeiro
FEV1/FVC<0.70; FEV1 ≥ 80% do valor teórico
Estadio II – moderado
FEV1/FVC<0.70; 50%≤ FEV1 < 80% do valor teórico
Estadio III – grave
FEV1/FVC<0.70; 30%≤ FEV1 < 50% do valor teórico
Estadio IV – muito grave
FEV1/FVC<0.70; 30%< FEV1 ou FEV1 < 50% valor
teórico e insuficiência respiratória crónica
• Hemograma: poliglobúlia pode traduzir hipóxia prolongada (fraca sensibilidade e espe-
cificidade)
• Gases no sangue arterial periférico: perante alterações na oximetria transcutânea, se
FEV1 <50% do valor teórico ou quando o doente apresenta sinais compatíveis com in suficiência cardíaca direita ou respiratória (confirmada se PaCO2 >50mmHg e/ou PaO2
<60mmHg)
• Alfa 1 anti-tripsina: doseamento nos doentes com DPOC e idade < 45 anos ou história
familiar relevante de enfisema pulmonar
• Radiografia de tórax: pode contribuir para o diagnóstico diferencial ou na existência de
exacerbação (exemplo: pneumonia)
• Tomografia Computorizada (TC) do tórax: avaliação de alterações compatíveis com en fisema pulmonar, diagnóstico diferencial de outras patologias
• Ecocardiograma com eco- Doppler dos vasos pulmonares: averiguação de insuficiência
cardíaca direita e estimativa da pressão na artéria pulmonar.
Outros exames:
• Electrocardiograma (ECG) – sinais de hipertrofia do ventrículo direito, arritmia ou isquémia.
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. www.goldcopd.com (acesso em Dezembro de 2009).
2. Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a
clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;147:633-638.
3. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. National
clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax. 2004;59(Suppl1):1-232.
37
18.9 Doença de Refluxo Gastroesofágico
Introdução
• Presença de sintomas ou lesão da mucosa produzida por refluxo anormal de conteúdo
gástrico para o esófago
• Pode ocorrer com ou sem inflamação esofágica (esofagite de refluxo)
• Factores de risco:
- Major: história familiar, idade >55 anos, hérnia do hiato
- Minor: fármacos indutores de diminuição do tónus do esfíncter esofágico inferior
(bloqueadores dos canais de cálcio, anticolinérgicos, agonistas alfa e beta-adre nérgicos, teofilina, nitratos, etc.), vagotomia, obesidade, álcool, tabagismo, factores
relacionados com a dieta (refeições ricas em gorduras, acidificação gástrica,
chocolate, etc.).
Diagnóstico
• Sintomas de pirose e regurgitação que agravam após as refeições, no período nocturno
ou em posição de decúbito. Sem necessidade de outros testes diagnósticos.
• Uma escala de sintomas (frequentes e menos comuns) provou ser um instrumento vá lido no diagnóstico de DRGE (máximo:13 e mínimo:0 pontos) (Quadro XIII). Valores ≥3
possuem uma sensibilidade de 92%, especificidade de 95%, valor preditivo positivo de
98% e negativo de 79% quando comparados com o gold standard, a monitorização de
24h do pH esofágico (1).
• Na DRGE não complicada, um teste terapêutico com medidas anti-refluxo e inibidores
da secreção de ácido é preconizado como a primeira medida diagnóstica. A resolução
dos sintomas com o tratamento empírico corrobora o diagnóstico (2)
Quadro XIII - Diagnóstico de DGRE com base nos sintomas
Pontos /Sintomas
Pirose
Regurgitação
Dor torácica
Tosse nocturna
Disfagia
Disfonia
Asma
3
2
Diariamente
Diariamente
-
≥1 xs semana
≥1 xs semana
Permanente
Permanente
-
1
≥1 x mês
≥1 x mês
Ocasional
Ocasional
Sim
Sim
Sim
0
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Não
Não
Não
Classificação de 0 (mínimo) a 13 (máximo)
• Úlcera péptica, dispepsia não-ulcerosa, esofagite infecciosa, refluxo laringo-faríngeo,
acalásia, neoplasia, doença do tracto biliar, síndrome coronário agudo
38
• Endoscopia digestiva alta (EDA): não existe evidência que justifique a realização siste mática de endoscopia digestiva alta na DRGE não complicada. A EDA está recomendada perante:
- Sintomas persistentes ou progressivos de DRGE apesar de terapêutica apropriada
- Sintomas e sinais de alerta (disfagia, odinofagia, náuseas ou vómitos, hemorragia
ou anemia, emagrecimento involuntário com perda de >5% do peso corporal)
- Sintomas extra-esofágicos causados por DRGE (tosse crónica, asma, rouquidão per sistente, laringite, etc.)
- Risco acrescido de esófago de Barrett (sintomas >5 anos)
- Identificação de massa, estenose ou úlcera noutros exames imagiológicos
• Estudo radiológico do esófago com contraste baritado: sensibilidade de 20% e especifi cidade de 50% (a presença de hérnia do hiato ou refluxo do bário são inespecíficos).
Não é recomendada no diagnóstico de DRGE.
Outros exames (referenciação a especialista):
• Monitorização de 24 horas do pH esofágico: sensibilidade e especificidade de 96%.
Perante sintomas atípicos; sintomas típicos de DRGE mas sem resposta à terapêutica
anti-refluxo; EDA normal e dor torácica atípica; EDA normal e sintomas extra-esofá gicos causados por DRGE; EDA com presença de esofagite sem resposta à terapêutica
anti-refluxo; programação de cirurgia anti-refluxo, etc.
• Hemograma: se complicações hemorrágicas por inflamação ou úlcera esofágica. Pode
revelar anemia.
1. Manterola C et al. Initial validation of a questionnaire for detecting gastroesophageal reflux disease
in epidemiological settings. J Clin Epidemiol 2002;55:1041-1045
2. Wang WH, Huang JQ, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest pain?: a meta-analysis. Arch Intern Med
2005;165:1222-1228
3. DeVault KR, Castell DO. American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis
and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200
4. Vakil, N, van Zanten SV, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux
disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
5. Lichtenstein DR, Cash BD, et al. Role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc
2007;66:219-224
6. Hirano I, Richter JE. American College of Gastroenterology practice guidelines: esophageal reflux
testing. Am J Gastroenterol 2007;102:668-685.
39
18.10 Dor Torácica
Introdução
• Sintoma frequente, associado a um amplo espectro de patologias
• Com frequência decrescente, a etiologia compreende: alterações músculo-esqueléticas,
doença cardíaca, doença gastrointestinal, doença psiquiátrica e doença pulmonar (Quadro
XIV)
• Dada a incidência e potencial gravidade, a dor aguda por isquémia do miocárdio deve
ser diferenciada de forma célere de outras causas de dor torácica.
Diagnóstico
• A história clínica e exame objectivo condicionam o local e o tipo de avaliação subse quente. É importante a exclusão inicial de doença coronária aguda, tromboembolismo
pulmonar, pneumotórax, dissecção aórtica, ruptura esofágica ou abdómen agudo.
• História clínica: tipo, localização, irradiação, factores de alívio e agravamento, elemento
temporal, intensidade, sintomas associados, presença de factores de risco (Quadro XV).
A resposta à nitroglicerina sublingual não distingue dor de etiologia cardíaca da não cardíaca.
• Exame físico: pode contribuir para o diagnóstico diferencial. A origem gastrointestinal
e psiquiátrica de dor torácica está habitualmente associada a um exame cardiorespira tório normal.
Exames complementares de diagnóstico
• Hemograma completo, ionograma, ureia e creatinina, D-dímeros, LDH, AST, mioglobu lina, CK, CK-MB, troponina I e T (1).
Electrocardiograma:
• Um dos primeiros exame a realizar na avaliação de patologia cardíaca.
• Radiografia de tórax: exclusão de pneumonia, pneumotórax, dissecção aórtica, pneumo mediastino, ruptura esofágica.
Outros estudos:
• Podem ser necessários para atingir um diagnóstico definitivo (exemplo: ecocardiogra ma, prova de esforço, coronariografia, teste de stress imagiológico ou farmacológico,
tomografia computorizada (TC) do tórax, broncofibroscopia, endoscopia digestiva alta,
ecografia abdominal, etc.). Reencaminhamento para consulta especializada se necessário.
40
Quadro XIV - Causas de dor torácica
Localização
Causa
Parede torácica
Osteocondrite, doença reumática (exemplo: artrite
reumatóide, espondilite anquilosante, psoríase,
fibromialgia), herpes zoster, dor neuropática, fractura
de arco costal, doença discal cervico-dorsal
Cardiovascular
Cardiopatia isquémica, doença valvular (exemplo: estenose
aórtica), pericardite, miocardite, dissecção aórtica
Gastrointestinal
Doença de refluxo gastroesofágico, esofagite, espasmo
esofágico difuso, acalásia, corpo estranho, colangite,
coledocolitíase, colecistite, cólica biliar, pancreatite, úlcera
péptica, cólica renal
Psiquiátrica
Depressão, ansiedade (exemplo: ataques de pânico),
síndrome de Munchausen, distúrbios somáticos
Pulmonar
Pneumonia, neoplasia, tromboembolismo pulmonar,
pneumotórax, pneumomediastino, pleurite (exemplo:
empiema)
41
Quadro XV - Probabilidade de EAM pelas características da dor
Descrição da dor
Probabilidade
aumentada de EAM
Probabilidade
diminuida de EAM
Irradiação para o membro
superior ou ombro direito
4.7 (1.9-12)
Irradiação para ambos
os membros superiores
ou ombros
4.1 (2.5-6.5)
Dor precipitada pelo exercício
2.4 (1.5-3.8)
Irradiação para o membro
superior esquerdo
2.3 (1.7-3.1)
Associação a diaforese
2.0 (1.9-2.2)
Associação a náuseas
e vómitos
1.9 (1.7-2.3)
Pior que angina prévia
ou similar a EAM prévio
1.8 (1.6-2.0)
Descrição da dor como
pressão
1.3 (1.2-1.5)
Dor pleurítica
0.2 (0.1-0.3)
Dor posicional
0.3 (0.2-0.5)
Dor aguda tipo facada
0.3 (0.2-0.5)
Dor reprodutível à palpação
0.3 (0.2-0.4)
Localização infra-mamária
0.8 (0.7-0.9)
Dor não precipitada pelo
exercício
0.8 (0.6-0.9)
Adaptado de Swap C, Nagurney J. JAMA 2005; 294:2623-2629
42
Likelihood ratio positiva
(95% CI)
1. Ebell MH et al. A systematic review of troponin T and I for diagnosing acute myocardial infarction.
J Fam Pract 2000;49:550-556
2. Meisel JL. Differential diagnosis of chest pain in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009).
3. Meisel JL. Diagnostic approach to chest pain in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009).
4. Wise CM. Clinical evaluation of musculoskeletal chest pain. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009).
5. Stanford W, Yucel EK, et al. Acute chest pain-low probability of coronary artery disease. American College of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/
summary.aspx?doc_id=13964 (acesso em Dezembro de 2009)
6. Woodard PK, Yucel EK, et al. Chronic chest pain - low to intermediate probability of coronary artery
disease. American College of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13622 (acesso em Dezembro de 2009)
7. Gerson DS, Rybicki FJ, et al. Chronic chest pain-suspected cardiac origin. American College of Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.
43
18.11 Emagrecimento não Intencional
Introdução
• Diminuição involuntária do peso corporal total num dado período de tempo. Clinica mente importante se >5% em 30 dias ou >10% em 6 meses
• Acima dos 65 anos é um importante factor de redução da actividade física, diminuição
da qualidade de vida e aumento do risco de mortalidade
• É quase sempre um sinal de doença grave e requer investigação.
Diagnóstico
• Dado o amplo espectro de condições (Quadro XVI) a abordagem deve ser individualiza da, baseada nas possíveis etiologias sugeridas pela anamnese e exame físico
• História clínica: doenças anteriores, hábitos (farmacológicos e toxicofílicos), problemas psi quiátricos e sociais. Relevância para o apetite, em que os doentes podem ser classifica dos como com perda de peso no contexto de aumento ou diminuição da ingestão ali mentar (anorexia mais frequente); actividade física; magnitude, duração e repercussões
do emagrecimento
• Exame físico: avaliação global salientando IMC (< 21 exige intervenção específica), massa
gorda e muscular, pesquisa de organomegália ou massa.
Quadro XVI - Diagnóstico diferencial de emagrecimento não intencional
Ingestão alimentar
Aumento do apetite
Patologia
médica
Diminuição
do apetite
Patologia
psiquiátrica
Medicamentos
e drogas ilícitas
44
Patologias mais frequentes
Hipertiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de má
absorção (exemplo: doença inflamatória intestinal),
feocromocitoma, aumento marcado da actividade
física, condições sócio-económicas
Neoplasia, endocrinopatias (ex: insuficiência
supra-renal, hipercalcémia), doença crónica
cardíaca ou pulmonar (ex: DPOC, insuficiência
cardíaca), doenças gastrointestinais, doenças
infecciosas (exemplo: infecção VIH), demência
Depressão, doença bipolar (fase maníaca),
síndrome de Münchausen, distúrbios
da personalidade, suspensão de neurolépticos
ou cannabis
Álcool, nicotina, opiáceos, cocaína, anfetaminas,
anti-epilépticos, anti-depressivos (ex: bupropiona,
fluoxetina), levodopa, digoxina, anti-inflamatórios
não esteróides (AINE), antidiabéticos
(ex:metformina), citostáticos
• Uma avaliação básica inicial é adequada à maioria dos doentes cujo exame clínico não
indicia um diagnóstico provável
• Hemograma com leucograma, velocidade de sedimentação (VS), proteína C reactiva
(PCR), ionograma, glicémia em jejum, cálcio, ureia, creatinina, aminotransferases (AST,
ALT), fosfatase alcalina, bilirrubina, LDH, colesterol (total, LDL, HDL), proteínas totais,
albumina, transferrina sérica
• TSH, T3 e T4 livres
• Serologia para vírus de imunodeficiência humana (VIH) (perante factores de risco)
• Exame sumário da urina
• Radiografia de tórax (PA e perfil)
• Outros exames: a ecografia (tiróide, mamária, abdominal), a tomografia computorizada
(TC) (tórax, abdómen, pélvica, craneoencefálica) ou a endoscopia (digestiva alta ou bai xa, respiratória) podem ser solicitados face aos resultados dos testes iniciais ou perante
etiologia específica.
1. University of Texas, School of Nursing. Unintentional weight loss in the elderly. Austin (TX): University
of Texas, School of Nursing; 2006 May. 21 p. 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9435 (acesso em Dezembro de 2009).
2. Bilbao-Garay J, Barba R, et al. Assessing clinical probability of organic disease in patients with involuntary weight loss: a simple score. Eur J Intern Med 2002;13:240-245
3. Bouras, EP, Lange, SM, et al. Rational approach to patients with unintentional weight loss. Mayo Clin
Proc 2001;76:923-929
4. Metalidis C, Knockaert DC, et al. Involuntary weight loss. Does a negative baseline evaluation provide
adequate reassurance? Eur J Intern Med 2008;19:345-349
5. Alibhai SM, Greenwood C, et al. An approach to the management of unintentional weight loss in
elderly people. CMAJ 2005;172:773-780.
45
18.12 Gota
Introdução
• Grupo heterogéneo de entidades que envolvem deposição intra-articular de cristais
de ácido úrico com consequente reacção inflamatória e degenerativa
• A hiperuricémia assintomática (diagnóstico laboratorial definido por valor sérico de áci do úrico > 6,5 mg/dL , 385 mcmol/L) não constitui isoladamente doença
• Patologia de progressão variável, com eventual evolução através de 4 estádios na au sência de tratamento: hiperuricémia assintomática, episódio agudo de gota (caracteris ticamente com dor, eritema e tumefacção), período inter-crítico, gota tofácea crónica
(resultante de ataques recorrentes com acumulação contínua de depósitos de cristais).
Diagnóstico
• Sintomas:
- Gota aguda (90%): dor intensa, eritema e tumefacção monoarticular (90%) envol vendo caracteristicamente os membros inferiores e eventualmente a região peri articular, de instalação nocturna, atingindo intensidade máxima em 24-48h, auto limitada e com resolução espontânea em 3-14 dias. Os critérios do American College
of Rheumatology (ACR) para diagnóstico de artrite gotosa aguda encontram-se des critos no quadro XVII. Contudo, não existem estudos publicados que avaliem a validade
e utilidade destes critérios diagnósticos.
- Período intercrítico: intervalo sem doença aguda, que medeia episódios progressiva mente de maior duração, envolvendo maior número de articulações e com fraca resposta
terapêutica.
- Gota crónica tofácea: tumefacção e edema articular persistente; envolvimento poli articular frequente e depósitos intradérmicos.
• Dados relevantes da história clínica: factores precipitantes (trauma, quimioterapia, in fecção, administração de contraste endovenoso em exames auxiliares de diagnóstico),
medicação, comorbilidades associadas a risco aumentado de gota - como por exemplo:
hiperlipidémia, HTA, síndrome metabólico, diabetes mellitus (1) - predisposição familiar
e hábitos toxifílicos.
• Exame físico:
- Gota aguda: eritema e descamação cutânea na área inflamada, tumefacção, edema
da 1ª articulação metatarsofalângica do primeiro dedo do pé, tornozelo, joelho, pu nho, dedo e cotovelo (2)
- Gota tofácea crónica: eventual edema e tumefacção articular; tofos cutâneos (massas
visíveis ou palpáveis intradérmicas/subcutâneas)
46
Quadro XVII - Critérios de classificação de artrite gotosa aguda
Critérios Diagnósticos de Artrite Gotosa Aguda
(American College of Rheumatology)
Presença de cristais de ácido úrico no líquido sinovial,
ou
Tofos com cristais de ácido úrico comprovados por meios químicos ou microscopia
de luz polarizada,
ou
6 dos 12 critérios seguintes (não constitui diagnóstico definitivo):
•
mais de 1 crise de artrite aguda
•
inflamação máxima que se desenvolve num dia
•
artrite monoarticular
•
observação de eritema articular
•
dor e tumefacção da 1º articulação metatarsofalângica
•
crise unilateral envolvendo a 1ª articulação metatarsofalângica
•
crise unilateral envolvendo articulação do tarso
•
suspeita de tofo
•
hiperuricémia
•
tumefacção assimétrica numa articulação (radiologia convencional)
•
quistos subcorticais sem erosões (radiologia convencional)
•
durante inflamação aguda articular: cultura negativa de líquido sinovial
• Doença de depósitos de pirofosfato cálcio, artrite de outra etiologia e sarcoidose.
• Na fase crítica:
- Demonstração de cristais de ácido úrico na análise de material aspirado de tofos
ou líquido sinovial por microscopia de luz polarizada, idealmente dentro de 6h após
artrocentese na fase aguda, intercrítica e crónica (especificidade de 100%), coexistindo
frequentemente com contagem de leucócitos elevadas de 2000-100 000/mL
- Ácido úrico sérico: utilidade limitada no período crítico (agudo) podendo encontrar-se
dentro dos parâmetros da normalidade ou seja < 6.8 mg/dL (404 mcmol/L), (3)
- Leucograma sérico, ureia e creatinina séricas (na avaliação de compromisso da função
renal).
• Fase intercrítica/gota tofácea crónica:
- Doseamento de ácido úrico sérico.
- Quantificação de ácido úrico na urina de 24h: não realizado por rotina, apenas re47
comendado em doentes em que se considera terapêutica uricosúrica e na avaliação
de potenciais hiperprodutores de ácido úrico (excreção de > 800-1000 mg/24h sugere hiperprodução de ácido úrico e risco acrescido de cálculos renais de ácido úrico).
• Radiologia convencional com sensibilidade de 31% e especificidade de 93% no diagnóstico
de gota; ecografia com sensibilidade de 96% e especificidade de 73% (Grau B) (4)
• Radiologia convencional: achados como tumefacção assimétrica em períodos críticos,
associada a reacção óssea proliferativa exuberante em torno de tofos e sem compromi sso significativo da interlinha articular, com elevada especificidade para gota
• Ecografia articular: indicação na gota aguda e crónica
• Ressonância magnética (RM) (com contraste paramagnético): 2ª linha, papel limitado
à avaliação de características dos tofos.
1. Weaver A. Epidemiology of gout. Cleve Clin J Med 2008;75(Suppl5):S9-S12
2. Underwood M. Diagnosis and management of gout. BMJ 2006;332:1315-1319
3. Schlesinger N et al. Serum urate during acute gout. J Rheumatol 2009 Jun;36:1287-1289
4. Rettenbacher T et al. Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution US versus conventional X-ray. Eur Radiol 2008;18:621-630
5. Gout, Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)
6. Monu JU, Pope TL Jr. Gout: a clinical and radiological review. Radiol Clin North Am 2004;42:169-184.
48
18.13 Gravidez Precoce (Suspeita de Gravidez)
Introdução
• Gravidez: impacto significativo na vida da mulher e da família
• Desconhecimento de gravidez precoce: comprometimento de cuidados médicos precoces
(por exemplo: profilaxia de incompatibilidade Rhesus) e impossibilidade de evicção de in tervenções potencialmente nocivas no desenvolvimento fetal, como fármacos teratogé neos ou exames de diagnóstico não urgentes com radiação ionizante (1).
Diagnóstico
• História clínica: náuseas em associação com eventuais vómitos matinais (50%), distúr bios urinários, fadiga, percepção de movimento fetal, amenorreia
• Amenorreia: sensibilidade de 63% e 60% de especificidade (2)
• Entre vários elementos estudados na anamnese a questão “Existe a possibilidade de estar
grávida de momento?” apresenta uma das maiores taxas de sensibilidade (92%) e especifi cidade (71%) (3)
• Exame objectivo: alterações mamárias (aumento de volume e vascularização e com escure
cimento da aréola), descoloração da mucosa vaginal, em especial da parede anterior (sinal
de Chadwick), aumento de pigmentação cutânea e estrias, aumento do volume abdominal,
alterações do tamanho, da forma e consistência do útero com suavização do cérvix, contra-
cções de Braxton-Hicks, detecção de pulsação da artéria uterina (Quadro XVIII) (3)
49
Quadro XVIII - Exame físico no diagnóstico de gravidez
Probabilidade de gravidez com base em sinais do exame físico
Estudo
Grau de
evidência
Características
Gravidez
LR (95% IC)
Chadwick (4)
C
Sinal Chadwick
Presente
Ausente
Sim
Não
144
137
1
55
Robinson
e Barber (2)
A
Sinais mamários
Presente
Ausente
549
430
127 2.7 (2.3-3.2)
486 0.55 (0.50-0.60)
Robinson
e Barber
A
Sinais exame vaginal
Presente
Ausente
172
807
34
579
Robinson
e Barber (2)
A
Presente
Ausente
84
895
19
2.89 (1.7-4.5)
594 0.94 (0.92-0.97)
Meeks et
al (5)
B
Pulsação da artéria
uterina
Presente
Ausente
19
6
9
121
Fundo uterino palpável
29 (4.1-200)
0,50 (0.44-0.56)
3.2 (2.2-4.5)
0.87 (0.84-0.90)
11 (5.6-21)
0.26 (0.13-0.52)
IC – intervalo de confiança; LR – likehood ratio
• Obstrução urinária (quando presente aumento do volume abdominal), coriocarcinoma do
ovário, gravidez ectópica, doença trofoblástica gestacional, neoplasia abdominal, distúr bios gastro-intestinais, entre outros.
• bHCG (gonadotrofina coriónica humana – fracção β): mensurável no sangue materno 6-8
dias após fertilização com subida rápida do seu nível e duplicação em períodos de 48h
nas 1as semanas de gravidez evolutiva (atingindo o pico em 7-10 semanas)
• bHCG na urina materna detectável 6-12 dias após ovulação; baixo custo, elevada sensibi lidade (com sensibilidade superior a ecografia endovaginal no diagnóstico)
• Sensibilidade máxima de teste de gravidez urinário variável: 90% no 1º dia após a falha de
menstruação e 97% cerca de uma semana depois (6), atingindo valores inferiores (na or dem de 75%) em testes realizados pelas próprias mulheres com a sua amostra de urina
e com taxa substancial de falsos negativos (7)
50
• A realização de teste urinário de gravidez 1 semana após a data de menstruação esperada
com resultado negativo exclui virtualmente gravidez evolutiva
• Os testes falsos positivos do teste de gravidez urinário ocorrem após 1º trimestre, no abor-
to espontâneo, na gravidez ectópica e em doentes submetidas a injecções de bHCG como
indutor de ovulação (8)
• Teste de bHCG sérica: não é utilizado por rotina para diagnóstico (dado que o teste uriná rio apresenta similar acuidade diagnóstica).
• Ecografia pélvica com sonda endovaginal -1ª opção imagiológica no diagnóstico de gra videz intra-uterina, identificando possivelmente o saco gestacional de 2-5 mm com 4-6
semanas de amenorreia e beta-HCG > 2000 unidades/L (9 )
• Ecografia pélvica supra-púbica: detecção provável de saco gestacional a partir das 6 se manas de gestação.
1. Wessel J, Buscher U. Denial of pregnancy: population based study. BMJ 2002; 324-458
2. Robinson ET, Barber JH. Early diagnosis of pregnancy in general practice. J R Coll Gen Pract 1977;
27:335-338
3. Bastian LA, Piscitelli JT. Is this patient pregnant? Can you reliably rule in or rule out early pregnancy by
clinical examination? JAMA 1997;278-586
4. Chadwick JR. Value of the bluish coloration of the vaginal entrance as a sign of pregnancy. Trans Am
Gynecol Soc (1886).1887; 11: 399-418
5. Bachmann GA. Myth or fact: can women self-diagnose pregnancy? J Med Soc N J 1984 Oct;81(10):857-8
6. Wilcox AJ, Baird D. Natural limits of pregnancy testing in relation to the expected menstrual period.
JAMA 2001;286:1759-1761
7. Bastian LA et al. Diagnostic efficiency of home pregnancy test kits. A meta-analysis. Arch Fam Med
1998;7:465-469
8. Karoshi MA. Urine pregnancy test and intrauterine inseminations. Lancet 2004;363:362
9. Bateman BG et al. Vaginal sonography findings and hCG dynamics of early intrauterine and tubal pregnancies. Obstet Gynecol 1990;75(3Pt 1):421-427
10. Pregnancy testing. Dynamed http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)
51
18.14 Hematúria
Introdução
• Presença de sangue na urina (diagnóstico laboratorial)
• Caracterizam-se dois tipos:
- Macroscópica: urina de cor vermelha, com eritrócitos intactos no sedimento em avaliação
microscópica
- Microscópica: mais de 3-8 eritrócitos intactos por campo magnificado em 2 a 3 amos tras de urina centrifugadas e colhidas com pelo menos 1 semana de intervalo
• Divisão etiológica em causas glomerulares e extra-glomerulares, contudo em percenta gem considerável classificada como idiopática após investigação adequada.
Diagnóstico
• História clínica: características da hematúria (inicial, contínua ou terminal), persistência
(transitória vs constante), associação a coágulos (não sugere doença glomerular), cir cunstâncias de detecção (por exemplo: associada a febre ou exercício vigoroso, trauma),
sintomas e sinais associados (por exemplo: polaquiúria, disúria, dor abdominal, dor lom bar, febre), medicação (por exemplo: anti-inflamatórios não esteróides, ciclofosfamida,
mirtazapina), tabagismo, exposição rádica, história de viagens e doenças hereditárias
• Exame físico: pesquisa de dor supra-púbica, dor ou tensão no flanco ou ângulo costover tebral, massa ou tumefacção prostática no homem, adenopatias, pressão arterial, ganho de peso, edema periorbitário e periférico, caquexia.
Diagnóstico diferencial de urina vermelha:
• Contaminação de urina por sangue, mioglobinúria e hemoglobinúria, ingestão de fenol-
ftaleína, amoras silvestres e beterraba em indivíduos susceptíveis, medicação (nitrofu rantoína e rifampicina), porfiria aguda.
• Fita reagente de heme: detecção de hematúria no sedimento urinário com identificação
de 1-2 glóbulos vermelhos por campo de alta resolução (sensibilidade de 97%)
• Testes de fita reagente positivos: necessidade de confirmação por exame sumário da urina (devido a elevada taxa de falsos positivos) com pesquisa de cilindros 30 min após micção
• Ureia e creatinina séricas
• Urina asséptica: se suspeita de infecção urinária
• Pesquisa de anemia falciforme: se indivíduo de etnia negra
• Se sinais laboratoriais de etiologia intrínseca renal (cilindros eritrocitários, proteinúria >
500mg/dia, sem hematúria macroscópica, eritrócitos dismórficos), requisitar a quantifica ção de IgA, ANA, C3, C4, ASO, ANCA, anti-GBM; potencial referenciação a especialista
• Razão proteínas urina e creatina de > 0,3 e albumina urinária> proteínas totais uriná rias ≥ 0,59 sugere doença renal parenquimatosa (o último com sensibilidade de 97% 52
para distinção entre causa glomerular e não glomerular).
• Hematúria assintomática em adultos jovens: controversa a sua investigação etiológica
(habitualmente benigna); aumento de precisão diagnóstica com aumento de idade do indivíduo
• Se hematúria do tipo glomerular: referenciação a nefrologista
• Após exclusão de hematúria glomerular: investigação dirigida a pesquisa de lesões
do foro urinário
• Urografia por tomografia computorizada (uro-TC): técnica de elevada acuidade para
casos não claros, sensibilidade 100% e especificidade 97%. Contra-indicações: gravidez,
contra-indicação para contraste iodado, < 40 anos sem factores de risco de neoplasia
genitourinária (1)
• Ecografia renal: alternativa à uro-TC
• A urografia por ressonância magnética parece apresentar desempenho semelhante ou su perior à uro-TC (3).
1. Gray Sears CL et al. Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography in
the initial evaluation of asymptomatic microhematuria.J Urol 2002;168:2457-2460
2. Grossfeld GD et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy--part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging,
cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-610
3. Israel GM, Hindaman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR
imaging by using the Bosniak classification system. Radiology 2004; 231(2): 365-371
4. Hematuria. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).
5. Assessment of microscopic hematuria e Assessment of gross hematuria. BMJ Best Practice. http://
bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009).
6. Evaluation of hematuria in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009).
7. Finnish Medical Society Duodecim. Haematuria. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2008. National Guideline Clearinghouse
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12793 (acesso em Dezembro de 2009).
8. Grossfeld GD, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy - part I: definition, detection, prevalence and etiology.
Urology 2001;57:599-603.
9. Grossfeld GD, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the America Urological Association best practice policy - part II: patient evaluation, cytology, voided markers,
imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-610.
53
18.15 Hemoptise
Introdução
• Eliminação de sangue pela boca resultante de hemorragia do aparelho respiratório in ferior à glote
• Classificação (volume de sangue): ligeira (< 20 ml/24 horas), moderada (≥ 20 ml e < 200
ml/24 horas) e grave/maciça (≥200 a 600 ml/24 horas)
• Inúmeros factores etiológicos possíveis (Quadro XIX). Em 10-15% dos casos não se obtém
um diagnóstico definitivo
Quadro XIX - Etiologia das hemoptises
Causa
Patologias
Infecciosa
Bronquite aguda, exacerbação de DPOC, pneumonia,
tuberculose, bronquiectasias, abcesso
pulmonar/pneumonia necrotizante, infecção fúngica
(exemplo: aspergiloma), fibrose quística
Neoplásica
Neoplasia pulmonar primária ou metastática
Cardiovascular
Insuficiência cardíaca, estenose mitral, tromboembolismo
ou enfarte pulmonar, fístula arterio-pulmonar, hipertensão
pulmonar
Coagulopatia
Trombocitopénia, coagulação intravascular disseminada,
terapêutica anticoagulante
Vasculite
Granulomatose de Wegener, Síndrome de Goodpasture,
lúpus eritematoso sistémico
Outras
Hemossiderose pulmonar, corpo estranho,
contusão pulmonar, endometriose, iatrogenia
Diagnóstico
• O diagnóstico advém da conjugação da história clínica e exame objectivo com os estudos
complementares. Na hemoptise ligeira/moderada pode ser alcançado em ambulatório
mas a hemoptise maciça exige investigação em internamento.
• História clínica: características importantes incluem a idade (>40 anos aumenta o risco de neoplasia), hábitos tabágicos, volume e duração da hemoptise, sintomas associados, pre sença de comorbilidades e exclusão de eventual origem gastrointestinal da hemorragia.
• Exame objectivo: repercussão hemodinâmica (por exemplo: taquicárdia, saturação periférica
de O2 diminuída, hipotensão arterial), avaliação de repercussões pulmonares (por exemplo:
submacicez à percussão, fervores) ou sistémicas (por exemplo: equimoses, petéquias, etc.).
54
• Hemograma com leucograma, contagem de plaquetas, estudo da coagulação, ionogra ma, função renal e hepática
• Gases no sangue arterial
• Colheita de expectoração: exame micobacteriológico (directo e cultural se suspeita
de tuberculose) e citomorfológico (se suspeita de neoplasia).
• Radiografia de tórax: pode revelar alterações sugestivas do diagnóstico
• Tomografia computorizada do tórax: melhor apreciação das vias aéreas, mediastino
e parênquima pulmonar face à radiografia (maior sensibilidade). Detecção de infiltrado
parenquimatoso, cavidade, bronquiectasias, anomalia vascular, massa endobrônquica
ou pulmonar.
Outros exames:
• Dependem da situação clínica particular (exemplo: anticorpos séricos anti-membrana
basal glomerular se suspeita de Síndrome de Goodpasture, ANCA sérico perante hipótese
de Granulomatose de Wegener, etc.). Se necessidade de broncofibroscopia, dever-se-á
referenciar para especialista.
1. Winer-Muram HT, Kahn A, et al. Expert Panel on Thoracic Imaging. Hemoptysis. American College of
Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10606 (acesso em Dezembro de 2009)
2. Weinberger SE. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro
de 2009).
3. Quintero DR, Fan LL. Hemoptysis in children. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009).
4. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005;72:1253-60.
55
18.16 Hemorragia Uterina Anormal (Pré-Menopausa)
Introdução
• Perda menstrual ou intermenstrual excessiva
• Menorragia: perda superior a 80mL/ciclo ou duração de menstruação superior a 7 dias
• Menometrorragia: hemorragia excessiva uterina em intervalos irregulares
• Etiologia: foro ginecológico e não ginecológico, medicação e doenças sistémicas
Diagnóstico
• História clínica: idade, actividade sexual, possibilidade de gravidez, sintomas de ovula ção (molimina), características da hemorragia (frequência, duração, volume, relação
com actividade coital), medicação (por exemplo: anticontraceptivos, anticoagulantes,
antidepressivos, antipsicóticos, tamoxifeno), produtos de ervanária (ginseng, derivados
de soja e gingko), sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, clitoromegália), osci lações ponderais, exercício em excesso, stress, história de doença sistémica, história familiar
de discrasia hemorrágica
• Exame físico: dirigido a repercussão hemodinâmica (FC e PA), sinais de anemia, sinais
cutâneos de discrasias hemorrágicas, bócio, galactorreia, sinais de disfunção hepática,
massa abdominal e/ou supra-púbica, exame pélvico com avaliação bimanual (tamanho,
forma, tensão e presença de massas anexiais).
• Hemorragia proveniente da uretra, bexiga, vagina, vulva e intestino, trauma genital, in fecção genital, neoplasia genital, discrasia hemorrágica, distúrbio endócrino, hemorra gia relacionada com gravidez, iatrogenia.
• Hemograma completo com contagem de plaquetas e esfregaço: anemia microcítica
e hipocrómica frequente quando perdas menstruais >60-120mL
• βHCG urina (teste de gravidez)
• TSH, se suspeita de disfunção tiroideia (exemplo: bócio ou nódulo palpável dominante)
• Prolactina, se suspeita de hiperprolactinémia (exemplo: galactorreia bilateral)
• Sinais de hiperandrogenismo: requisição de testosterona livre e total, sulfato de dehidro
epiandrosterona, cortisol e referenciação a especialista
• Na maioria das situações não se recomenda investigação imagiológica
• Preconizada investigação se suspeita de anomalia estrutural, se hemorragia intermens-
trual e pós-coito, dor pélvica e sensação de peso abdomino-pélvico
• Ecografia ginecológica endovaginal: método de eleição (Grau A) na avaliação de causas
estruturais, sendo idealmente realizada na fase proliferativa do ciclo (Grau B); se espessu56
ra do endométrio acima 14-16 mm ou outra alteração estrutural: referenciar a especialista
• Ecografia ginecológica suprapúbica, quando contra-indicada abordagem endovaginal.
1. Heavy menstrual bleeding. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro
de 2009).
2. Initial approach to the premenopausal woman with abnormal uterine bleeding, Uptodate, versão 17.3
www.uptodate.com (acesso em Dezembro 2009)
3. Dysfunctional uterine bleeding. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro
de 2009).
4. An evidence-based guideline for the management of heavy menstrual bleeding. Working Party for
Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. N Z Med J 1999;112:174-7.
57
18.17 Hemorróidas
Introdução
• Aumento doloroso de plexos hemorróidários, por dilatação dos seus vasos constituintes,
em torno do ânus ou das suas margens
• Classificação (podendo coexistir):
- Externas: com origem no plexo externo, distal à linha dentada
- Internas: origem de plexo venoso hemorroidário proximal à linha dentada e classifica das por grau de prolapso em:
• Grau I: vasos proeminentes no canal anal, sem evidência de prolapso
• Grau II: prolapso com Valsalva, de redução espontânea
• Grau III: prolapso com Valsalva, com necessidade de redução manual
• Grau IV: prolapso e encarceração crónicas, cuja redução é impossível
Diagnóstico
• História clínica: sintomatologia típica intermitente; hemorróidas externas habitualmente
assintomáticas e hemorróidas internas com hemorragia indolor (sangue vivo em gotas no
término da defecação e separado de fezes), prolapso e sensação de nódulo no canal anal,
prurido anal, irritação e tenesmo
• Outros elementos anamnésicos importantes: sintomas intestinais (como obstipação e dia-
rreia), presença de muco e factores agravantes e de alívio
• Exame físico: focalizado na avaliação rectal:
- Inspecção rectal: procura de hemorróidas (edema rosado da mucosa ou em tensão
no canal anal), área perianal e do períneo (normal ou macerado por produção crónica
de muco)
- Toque rectal (palpação) com o doente em decúbito lateral esquerdo.
• Fissura anal, prurido anal, abcesso peri-rectal, fístula anal, plicas cutâneas, doença in flamatória intestinal, hemorragia diverticular, pólipos adenomatosos, úlcera, obstrução,
prolapso rectal, condyloma acuminatum e cancro colorectal, entre outros.
• Anuscopia (teste de eleição): conclusivo e específico para esta doença na maioria das
situações. Sensibilidade superior a sigmoidoscopia e colonoscopia para a detecção de
hemorróidas (1)
• Sigmoidoscopia ou colonoscopia: se sintomas sugestivos de diagnóstico alternativo (por
exemplo: perda peso ou alteração dos hábitos intestinais) ou doentes com critério de inte-
gração em rastreio de cancro colorectal
• Indicações de referenciação para consulta de especialidade: hemorragia persistente, pro-
lapso grave e quotidiano afectado pela doença
• Referenciação urgente: hemorragia profusa, hemorróidas muito dolorosas, trombosadas,
diagnóstico incerto.
58
1. Korkis AM et al. Rectal bleeding in patients less than 50 years of age. Dig Dis Sci 1995;40:1520-1523
2. Hemorrhoids. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).
3. Haemorrhoids. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009).
4. Clinical features of hemorrhoids. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009).
5. Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology
2004;126:1461-2.
6. Cataldo P, Ellis CN, et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids.
Dis Colon Rectum 2005;48:189-194.
59
18.18 Hiperplasia Benigna da Próstata
Introdução
• Definição (histológica): aumento da glândula prostática
• Prostatismo (designação alternativa): reflecte sintomatologia consequente
• LUTS (lower urinary tract symptoms) – sintomas do trato urinário inferior: designação
geral, ampla, de referência a sintomas relacionados com hiperplasia benigna da prósta ta, bem como outras doenças do aparelho urinário inferior
• Componentes: estático (aumento das dimensões da próstata) e dinâmico (aumento
do tónus do músculo liso na glândula, cápsula prostática e colo vesical).
Diagnóstico
• O diagnóstico clínico é presuntivo, com tratamento empírico (habitualmente sem nece-
ssidade de métodos complementares de diagnóstico).
• História clínica:
- Sintomas irritativos: aumento de frequência urinária, nictúria, urgência, disúria)
- Sintomas obstrutivos: diminuição do jacto urinário, hesitação no início da micção
(precoce), incontinência de sobrecarga, jacto intermitente, sensação de componente
residual, gotejo terminal, retenção urinária aguda
• Eventual hematúria macroscópica
• Escalas de avaliação de sintomatologia com validação interna: escala sintomática da Ame rican Urological Association (AUA score) (Quadro XX) (1) e International Prostate Symp tom Score (IPSS score) (2)
• História de hábitos medicamentosos com propriedades anticolinérgicas (como anti-his tamínicos, alguns antipsicóticos, relaxantes musculares, drogas antiparkinsonismo, en-
tre outras), opióides, drogas simpaticomiméticas: agravamento da sintomatologia
• História urológica prévia: hematúria, infecção aparelho urinário, insuficiência renal, uro litíase, cirurgia do aparelho urinário
60
Quadro XX - Escala de sintomas da American Urological Association
American Urological Association. Journal of Urology 1992; 148:1549
Para os seguintes sintomas dê pontuação de 0-5 com base na frequência do último
mês:
0 - nunca
1 - <1 em 5 vezes
2 - se < a 50% do tempo
3 - se cerca de 50% do tempo
4 - se > 50% do tempo
5 - quase sempre
• Sensação de urina residual pós micção
• Paragem e recomeço repetidos do jacto urinário durante uma micção
• Necessidade de urinar de novo 2 horas após micção
• Dificuldade de adiar micção
• Jacto urinário fraco
• Necessidade de esforço para início de micção
Também, 0-5 pontos para número de episódios de nictúria numa noite típica
A soma de score de questões indica a gravidade de HBP:
Se: 0-7 prostatismo moderado; 8-18 prostatismo moderado; 19-35 prostatismo grave
• Se sintomas urinários obstrutivos: cancro próstata, prostatite crónica, bexiga neurogé nica, estenoses uretral, do meato congénito e distal da uretra, válvulas da uretra pos terior, litíase vesical, tumor vesical, fibrose retroperitoneal, neoplasia maligna e lesão
de raízes nervosas S2-S4
• Se exame da próstata anormal: cancro próstata, cálculos prostáticos.
• Exame sumário de urina com fita reagente ou exame microscópico do sedimento
• Creatinina e ureia séricas
• PSA sérico (opcional e controverso): sendo que razão de PSA livre e total > 22% livre
é indicativo de HBP.
• Ecografia prostática (via supra-púbica e transrectal): com estimativa do volume pros tático e resíduo urinário pós-miccional. Embora a ecografia transrectal confira resultados
de maior precisão, a acuidade da ecografia supra-púbica é provavelmente satisfatória
na prática clínica de rotina, na avaliação de presença de hipertrofia prostática (3)
• Se resíduo urinário significativo: indicada a avaliação do trato urinário superior para apre61
ciação de repercussão renal, resultante de uropatia obstrutiva (4)
• Se após investigação persiste incerteza de diagnóstico: referenciação a especialista.
1. Barry MJ et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia.
The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol 1992 Nov;148(5):1549-57
2. Quek KF et al. Reliability and validity of the International Prostate Symptom Score in a Malaysian
population. BJU Int 2001;88:21-25
3. Hough DM, List A. Reliability of transabdominal ultrasound in the measurement of prostate size.
Australas Radiol 1991;35:358-360
4. Bluth EI et al. Obstructive voiding symptoms secondary to prostate disease. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2007. National Guideline Clearinghouse http://www.
guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11579 (acesso em Dezembro de 2009)
5. Benign prostatic hyperplasia. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro
de 2009)
6. AHCPR Guideline (evidence-based consensus guideline) in J Am Geriatr Soc 1998;46:1163-1165
7. Edwards JL. Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia. Am Fam Physician 2008;
77:1403-1410
8. Wilt TJ, N’Dow J. Benign prostatic hyperplasia. Part 1-diagnosis. BMJ 2008;336:146-149.
9. American Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore
(MD): American Urological Association, Inc.; 2003.
10. Finnish Medical Society Duodecim. Benign prostatic hyperplasia. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2008.
62
18.19 Hipertensão Arterial (HTA)
Introdução
• Pressão arterial diastólica (PAd) ≥90 mmHg e/ou (PAs) sistólica ≥140mmHg em 3 oca siões distintas, em diferentes semanas (Quadro XXI). Nas crianças a HTA é definida como
a média da PAs e/ou PAd ≥ percentil 95 para sexo, idade e altura ≥ 3 ocasiões.
Quadro XXI - Classificação da hipertensão arterial
Classificação
Norma Europeia
2007 ESH/ESC
Valor ideal
Valor normal
Valor elevado
Hipertensão
Valores de tensão arterial
<120/80 mmHg
TAs 120-129 e PAd 80-84 mmHg
PAs 130-139 e PAd 85-89 mmHg
Fase 1: PAs 140-159 e/ou PAd 90-99 mmHg
Fase 2: PAs 160-179 e/ou PAd 100-109 mmHg
Fase 3: PAs≥ 180 e/ou PAd ≥ 110 mmHg
Sistólica isolada PAs≥140 e PAd <90mmHg
Diagnóstico
• Determinação e interpretação correctas da PA.
• História clínica: factores precipitantes ou de agravamento, evolução da doença, comorbi lidades, repercussão nos órgãos-alvo e avaliação de risco cardiovascular (obesidade, dis lipidémia, diabetes mellitus, tabagismo, actividade física reduzida, microalbuminúria, ho mem > 55 anos, mulher > 65 anos e história familiar de doença cardiovascular prematura)
e de causas etiológicas identificáveis (Quadro XXII)
• Exame objectivo: palpação dos pulsos periféricos (por exemplo: alterações na coartação
da aorta), fundoscopia, avaliação neurológica, auscultação abdominal (por exemplo: so pro diastólico unilateral tem sensibilidade de 40% e especificidade 98% para estenose
da artéria renal). Avaliação de sinais de lesão nos órgãos-alvo (por exemplo: retinopatia
hipertensiva) e exclusão de hipertensão secundária.
• Avaliação sérica: hemograma completo, glicémia em jejum, ureia, creatinina, ionograma,
perfil lipídico (colesterol LDL, colesterol HDL e triglicéridos), ácido úrico
• Exame sumário da urina (avaliação de glicosúria, proteinúria e hematúria) e pesquisa de
cilindrúria
• Microalbuminúria na urina de 24 horas, avaliação de nefropatia precoce, indicada sobre
tudo no doente com HTA e diabetes mellitus
63
Outros exames:
• Radiografia de tórax: sintomas respiratórios (exemplo: dispneia), possível identificação
de cardiomegália, ectasia ou coartação da aorta
• Electrocardiograma: sinais de isquémia do miocárdio ou hipertrofia do ventrículo esquerdo
• Ecocardiograma: repercussão cardíaca em doentes com valores de PA pré-hipertensão, se HTA grave ou refractária ao tratamento
• Monitorização ambulatória da PA (MAPA): HTA bata branca, suspeita de HTA episódica (exemplo: feocromocitoma), HTA refractária à medicação, hipotensão paradoxal após
terapêutica, disfunção autonómica
• Testes adicionais perante suspeita de HTA secundária (Quadro XXII)
64
Quadro XXII - Hipertensão arterial secundária
Condição
Geral
Factores sugestivos de HTA 2ª
Testes
HTA grave ou refractária; elevação
súbita da PA previamente estável;
idade de início pré-puberdade;
< 30 anos não obeso e sem história
familiar de HTA
Elevação súbita da creatinémia após
IECA ou ARA II; HTA moderada
a grave com doença aterosclerótica
difusa ou rim pequeno unilateral;
edema pulmonar súbito recorrente;
sopro diastólico abdominal unilateral
Aumento da creatinémia,
Elevação da reninémia
Ecografia renal com
Doppler das artérias
renais; angio TC ou RM;
angiografia renal
Síndrome nefrótico, glomerulonefrite,
rim poliquístico, uropatia obstrutiva,
etc.
Albuminúria, cilindrúria,
hematúria. Aumento
da creatinémia.
Ecografia renal
Fármacos
Elevação da PA temporalmente
relacionada com anticonceptivos
orais, AINE, corticosteróides orais, etc.
Suspensão/substituição
da terapêutica
Feocromocitoma
Aumento paroxístico da PA; tríade
de cefaleia pulsátil, palpitações
e diaforese
Catecolaminas e ácido
vanilmandélico na urina
24h ; TC/RM das
suprarenais
Hiperaldosteronismo primário
Ausência de sintomas ou com cefaleias, Hipocaliémia, aumento da
fadiga, parestesias, palpitações, etc.
razão aldosterona/renina
Síndrome
de Cushing
Fácies lua-cheia, obesidade central,
fraqueza muscular, equimoses, etc.
Doença
Renovascular
Doença renal
primária
Aumento do cortisol livre
na urina de 24h
Síndrome de
Roncopatia, apneias durante o sono,
Polissonografia (índice
apneia obstrutiva sono não reparador, cefaleias matinais, apneia-hipopneia ≥ 5/h)
do sono
hipersonolência diurna
Coartação
da aorta
Diferença de PA entre membros
RM ou TC confirmam
superiores e inferiores, pulsos femurais o diagnóstico
retardados ou diminuídos
Hipotiroidismo
Fraqueza, letargia, intolerância ao frio, TSH aumentada, T4 livre
obstipação, aumento ponderal
diminuída
Hiperparatiroidismo primário
Sem sinais característicos, litíase renal, Hipercalcémia, calciúria,
dor abdominal, fractura óssea
Aumento de PTH sérica
Doenças do
Lúpus eritematoso sistémico, artrite
tecido conjuntivo reumatóide, vasculites
VS elevada, níveis
anormais do
complemento,
Ac anti-DNA +, Ac
anti-RNP+, factor
reumatóide positivo
65
1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). Mancia G, De Backer G, et al. Eur Heart J 2007;28:1462-1536.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Chobanian AV, Bakris GL, et al. JAMA 2003;289:2560-2572.
3. British Hypertension Society. Williams B, Poulter NR, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18:139-185.
4. AACE Hypertension Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines
for clinical practice for the diagnosis and treatment of hypertension. Endocr Pract 2006;12:193-222.
5. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children
and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents. Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.
66
18.20 Hipoacúsia (Idoso)
Introdução
• Presbiacúsia: diminuição auditiva por compromisso sensorio-neuronal em relação com
o envelhecimento
Diagnóstico
• História clínica: idealmente com suporte de relato do conjugue ou familiar próximo para
avaliação de impacto na qualidade de vida do doente, tendo em consideração isolamento
social e emocional: caracterização da perda auditiva (instalação, progressão, uni ou bila teralidade), capacidade de entendimento de palavras faladas, agravamento em ambien tes ruidosos, associação a tinitus, vertigem e desequilíbrio, presença de dor, exsudado pu-
rulento do ouvido, medicação em curso (ex. aspirina, aminoglicosídeos, diuréticos), histó ria de trauma (ruído e barotrauma), de infecções major prévias, cirurgia auditiva, história
familiar de hipoacúsia
• Factores de risco: idade avançada, raça caucasiana, diabetes mellitus, doença cerebro
vascular, tabagismo, mau estado cognitivo, exposição a ruído ocupacional e cirurgia ao
ouvido (1), se hipoacúsia definida como perda de tons puros > 25dB em frequências de
500, 1000 ou 2000 Hz e hipoacúsia para altas frequências definida como perda >40 dB
em frequências de 2000, 4000 e 8000 Hz
• Exame físico: essencial o exame otoscópico (avaliação das paredes do canal auditivo
externo e do tímpano)
• Testes de audição no leito do doente têm baixa sensibilidade (≤60%) e especificidade
moderada a alta (≥74%) na predição de perda auditiva moderada (2)
- Esfregar dos dedos (a 6 polegadas do ouvido): 35% sensibilidade e 97% de especifi cidade (2) Watch tick (a distância de 6 polegadas do ouvido): 60% sensibilidade e 99%
de especificidade (2)
- Discurso sussurrado (a 2 pés do ouvido): sensibilidade de 46% e especificidade de 78% (2)
- Teste de Rinne: especificidade de 100% especificidade (2)
- Teste de Weber (com diferentes frequências): sensibilidade de 5-21% e especificidade
de 74-83% (2)
• Desatenção de causas psicológicas ou físicas, demência, depressão ou cerúmen impacta do, entre outras
• Audiometria de tons puros (teste padrão): doente colocado em caixa à prova de som,
com avaliação de sensibilidade ou capacidade de audição de estímulos de tons puros de
250, 500, 1000, 2000 4000 e 8000 Hz; sendo característico o compromisso de altas-fre quências na fase inicial da doença
• Doentes com perda auditiva de etiologia não determinada: considerar referenciação
a especialista
67
1. Helzner EP et al. Race and sex differences in age-related hearing loss: the Health, Aging and Body
Composition Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:2119-2127
2. Boatman DF et al. How accurate are bedside hearing tests? Neurology 2007;68:1311-1314
3. Hearing imparment in the erderly. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).
4. Assessment of hearing loss. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro
de 2009).
5. Evaluation of hearing loss in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009).
6. Gates GA, Mills JH. Presbycusis. Lancet 2005;366:1111.
7. Bagai A, Thavendiranathan P, et al. Does this patient have hearing impairment? JAMA 2006;295:416.
68
18.21 Icterícia/Hiperbilirrubinémia Assintomática
Introdução
• Icterícia: sinal clínico traduzido por coloração amarela, de visualização preferencial na
periferia das escleróticas e membranas mucosas orais (no palato duro ou sublingual);
frequentemente utilizado incorrectamente como sinónimo de hiperbilirrubinémia dado
que o termo icterícia (como sinal clínico) apenas é detectável quando bilirrubina > 2 mg/dL
(34 µmol/litro), concentração cerca de 2x superior ao limite do normal
• Hiperbilirrubinémia: valor sérico de bilirrubina superior a 1mg/dL (17 µmol/litro). Tipos
de hiperbilirrubinémia:
- Predomínio de bilirrubina sérica não conjugada: por captação inadequada de bilirru bina pelo fígado (hiperprodução ou disfunção hepática) ou anomalias de conjugação
de bilirrubina
- Elevação de bilirrubina conjugada e não conjugada: por doença hepatocelular, excreção
canalicular inadequada ou obstrução biliar
Diagnóstico
• História clínica: prurido, perda de peso, febre, anorexia, mialgias, cansaço, alterações do
trân-sito intestinal, cor das fezes, tonalidade da urina, medicação em curso, hábitos
etílicos e toxicofílicos (incluindo produtos de ervanária), exposição a substâncias tóxicas,
factores de risco para hepatite, história de anemia prévia, história de transfusão, cirurgias
prévias incluindo colecistectomia, doenças hepáticas hereditárias e distúrbios hemolíti cos, serologia de vírus de imunodeficiência humana e história de viagens
• Exame físico: pesquisa de sinal de Courvoisier, sinais de doença hepática crónica/hiper tensão portal como ascite, esplenomegália, telangiectasias, ginecomastia, eritema pal mar, atrofia muscular. Certos sinais sugerem doenças específicas como hiperpigmen tação na hemocromatose, anel de Kayser-Fleischer na doença de Wilson e xantomas na
cirrose biliar primária.
• Emergência médica: se associado a: gravidez, insuficiência hepática aguda, hemólise ma-
ciça, colangite ascendente e hiperbilirrubinémia não conjugada no período neonatal.
• Avaliação laboratorial inicial: hemograma e contagem de plaquetas, doseamento sérico de bilirrubina total e não conjugada, fosfatase alcalina, aminotransferases (AST, ALT),
tempo de protrombina e albumina que fornece uma indicação geral do processo subja cente e auxilia diagnóstico diferencial:
- Aumento isolado de bilirrubina (com aminotransferases, fosfatase alcalina normais):
ausência de lesão hepática ou do sistema biliar, considerar hemólise ou alterações do
metabolismo da bilirrubina
- Elevação predominante de fosfatase alcalina e aminotransferases: obstrução biliar
(colestase intra-hepática, doença hepática)
69
- Tempo de protrombina prolongado que corrige com administração de vitamina K:
sugestão de icterícia obstrutiva
- Elevação predominante de aminotransferases: sugestão de doença hepatocelular in-
trínseca
- Outros indicadores de doença hepatocelular grave com alteração função de síntese:
hipoalbuminémia e tempo protrombina prolongado (que não corrige com vitamina K).
• Se sugestão de disfunção hepatocelular: investigação subsequente no sentido da sua
etiologia (referenciação a especialista)
• Se história clínica, exame físico e estudos laboratoriais iniciais sugerem obstrução da
árvore biliar: indicação de métodos imagiológicos na diferenciação de causas intra e
extra-hepáticas de icterícia colestática (considerar referenciação a especialista)
• Métodos de imagem disponíveis: ecografia abdominal (1ª linha), colangiopancreatogra fia por ressonância magnética (CPRM) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE), ecografia endoscópica (EUS), tomografia computorizada (TC) abdominal, resso nância magnética (RM) abdominal
• Ecografia abdominal (1ª linha): não invasiva, pouco dispendiosa, sensibilidade na de tecção de ectasia biliar e obstrução biliar entre 55 e 91% (1-4), de sensibilidade tanto
maior quanto a duração da icterícia. Potencial demonstração de coledocolitíase e cálculos
biliares.
• TC abdominal e ecografia abdominal: métodos de eficácia semelhante na identificação
do nível de obstrução, no entanto, a TC apresenta menor sensibilidade comparativamen-
te à ecografia na detecção de coledocolitíase, embora com superior capacidade de ava liação anatómica do abdómen superior. (1-6)
• CPRE: superior à ecografia e TC abdominais na detecção de obstrução extra-hepática,
permitindo intervenção terapêutica (exemplo: esfincterectomia e extracção de cálculos).
Procedimento invasivo com mortalidade associada de 0,2% e complicações como hemo rragia, colangite e pancreatite de 3%. (7)
• CPRM: grande sensibilidade na avaliação das vias biliares, não invasivo e sem radiação
ionizante associada, sendo diagnóstico em 90-100% dos doentes com vias biliares dilata das. Acuidade comparável a CPRE na detecção de coledocolitíase. Detecção do nível de
obstrução em 80-100% dos casos , com sensibilidade e especificidade de 90-100% na de tecção de coledocolitíase e estenose dos canais biliares. (8)
1. Pedersen OM, Nordgard K, Kvinnsland S. Value of sonography in obstructive jaundice. Limitations of
bile duct caliber as an index of obstruction. Scand J Gastroenterol 1987;22(8):975-81.
2. Pasanen PA, Partanen KP, Pikkarainen PH, Alhava EM; Janatuinen EK; Pirinen AE. A comparison of
ultrasound, computed tomography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the differential diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis. Eur J Surg 1993;159(1):23-9
3. Lapis JL; Orlando RC; Mittelstaedt CA; Staab EV. Ann Intern Med 1978;89(1):61-3
4. Salem S; Vas W Ultrasonography in evaluation of the jaundiced patient. J Can Assoc Radiol 1981;32(1):30-4.
70
5. Gold RP, Casarella WJ, Stern G, Seaman WB. Transhepatic cholangiography: The radiologic method
of choice in suspected obstructive jaundice. Radiology 1979; 133:39-44.
6. Zeman RK, Silverman PM, Cooper C, et al. Helical (spiral) computed tomography. Implications for
imaging of the abdomen. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24:183-99.
7. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 1976; 70:314-20.
8. Diagnostic approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. Uptodate 17.3.
www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009).
9. Abnormal liver function tests - differential diagnosis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).
10. Assessment of jaundice, BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009).
11. Greenberger NJ. History taking and physical examination for the patient with liver disease. In: Schiff
ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s diseases of the liver. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott,
Williams & Wilkins; 2003:3.
71
18.22 Incontinência Urinária
Introdução
• Perda involuntária de urina consequente a disfunção da musculatura da bexiga ou do
esfíncter urinário
• Classificação: esforço (insuficiência funcional do esfíncter urinário), urgência (bexiga hi peractiva), de excesso de fluxo (por obstrução da saída vesical ou contracções vesicais
inadequadas) e mista (provocada por mecanismo que combina fisiopatologia da inconti nência de urgência e de stress).
Diagnóstico
• Num primeiro momento é importante excluir causas reversíveis de incontinência uriná ria que necessitam de referenciação a especialista e bexiga de excesso de fluxo
• Indicação de referenciação: história de cirurgia de incontinência prévia, prolapso pélvico grosseiro, cirurgia pélvica radical ou irradiação pélvica prévia
• Exclusão de incontinência por bexiga de excesso de fluxo através da estimativa do resíduo
pós miccional por cateterização ou ecografia vesical (sendo significativo acima de 200mL)
• Após exclusão de causas de referenciação e bexiga de excesso de fluxo, a história clínica é essencial na distinção entre incontinência urinária de stress e urgência (1)
• Um questionário com 4 perguntas permite a discriminação entre incontinência de stress
versus urgência (2) (Quadro XXIII). Na classificação de incontinência de urgência apre senta sensibilidade de 75% (IC 95% 68-81%) e especificidade de 77% (69-84%), com
valores de sensibilidade e especificidade para incontinência de esforço de86% (IC 95%
79-90%) e 60% (IC 51-68%) respectivamente (2)
Quadro XXIII - Questionário para diagnóstico diferencial entre incontinência
de stress versus de urgência
•
•
•
•
•
Durante os últimos 3 meses apresentou perdas de urina com maior frequência:
Quando realizou alguma actividade física como exercício físico, carregou peso,
durante episódio de tosse ou espirro? (incontinência de stress)
Quando teve urgência ou sensação de querer esvaziar a sua bexiga mas não
conseguiu chegar à casa de banho a tempo? (incontinência de urgência)
Sem actividade física ou sensação de urgência? (outra causa)
Aproximadamente semelhante com a actividade física como com sensação
de urgência? (incontinência mista)
• Evidência insuficiente relativa a testes urodinâmicos no que concerne à sua capacidade
de avaliação clínica em adultos com incontinência urinária
• Baixa concordância na interpretação de testes urodinâmicos entre especialistas (3)
72
• Exame sumário da urina: exclusão de hematúria e infecção do aparelho urinário
• Ecografia renal e vesical ou tomografia computorizada: se infecções do aparelho uriná rio recorrentes
• Ecografia vesical: se suspeita de bexiga de excesso de fluxo
• Se hematúria, seguir o processo diagnóstico específico (ver tema 18.14)
1. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, et al. What type of urinary incontinence does this woman have?
JAMA 2008;299:1446-1456
2. Brown JS, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress
urinary incontinence. Ann Intern Med 2006;144:715-723
3. Whiteside JL, Hijaz, A, et al. Reliability and agreement of urodynamics interpretations in a female pelvic
medicine center. Obstet Gynecol 2006;108:315-323
4. Urinary incontinence. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)
5. Hartford Institute for Geriatric Nursing (HIGN). Urinary incontinence (UI) in older adults admitted to
acute care. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3rd ed. New York: Springer
Publishing Company; 2008. p. 309
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Management of urinary incontinence in primary care. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland):
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2004 Dec. 41 p. (SIGN publication; no. 79 http://www.
guideline.gov/Compare/comparison.aspx?file=INCONTINENCE4.inc (acesso em Dezembro de 2009).
73
18.23 Infecção Traqueo-Brônquica
Introdução
• Inflamação da traqueia e brônquios causada por um agente infeccioso (traqueo-bronquite
aguda). Não engloba a infecção aguda do parênquima pulmonar (ver tema 18.35).
Diagnóstico
• O diagnóstico é essencialmente clínico, dado que em >95% dos casos a etiologia é viral
e a doença é auto-limitada. A maioria dos doentes não necessita de realizar exames com plementares.
• História clínica: a tosse é o sintoma predominante, por vezes acompanhada de expectora-
ção seromucosa ou mucopurulenta (resultante da inflamação transitória), frequentemen te associada a quadros respiratórios altos com rinorreia, obstrução nasal e odinofagia. É
pouco comum a existência de febre ou pieira. Importante a obtenção de informação relati va a doença respiratória prévia.
• Exame físico: habitualmente sem alterações relevantes. Nalguns casos é possível a pre sença de coriza, congestão nasal, hiperémia da orofaringe ou sibilos auscultatórios (obs trução brônquica transitória).
• Pneumonia, exacerbação de DPOC, asma, bronquiolite, bronquiectasias, sinusite, faringite, amigdalite, insuficiência cardíaca, tosse convulsa ou outras causas de tosse crónica.
• Radiografia de tórax: indicada apenas perante a persistência dos sintomas (>3 semanas)
ou necessidade de diagnóstico diferencial com pneumonia (exemplo: toracalgia pleurítica,
febre, polipneia, taquicárdia e sinais de consolidação parenquimatosa)
• Testes funcionais respiratórios: não devem ser realizados por rotina. Quando efectuados
no contexto de doença respiratória crónica (exemplo: asma) podem documentar obstrução
das vias aéreas e hiperreactividade brônquica.
• Exame bacteriológico da expectoração: não indicado por rotina, dado que habitualmente
é negativo (etiologia predominantemente viral) ou com flora comensal.
1. Wenzel RP, Fowler AA 3rd. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med 2006;355:2125-2130.
2. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
Chest 2006;129(1 Suppl):95S-103S.
74
18.24 Infecção Urinária
Introdução
• A infecção do tracto urinário (ITU) pode afectar o rim, a bexiga ou a uretra. A cistite infecciosa
de etiologia bacteriana é a mais comum, seguida da pielonefrite e uretrite.
• Classificação: não complicada versus complicada (doentes com alterações estruturais ou
funcionais, pielonefrite ou grávidas); aguda versus recorrente (≥3 episódios em 12 meses).
• Patologia frequente no sexo feminino.
Diagnóstico
• A história e exame físico permitem habitualmente o diagnóstico. A utilização de exames
complementares está reservada para situações específicas.
- Presença de factores de risco (actividade sexual, espermicida, corpo estranho, atrofia
urogenital pós-menopausa, ITU recorrente). Quando uma mulher com antecedentes
de cistite tem recorrência dos sintomas a probabilidade de reinfecção é de 84-92% (1)
- Disúria e polaquiúria associadas à ausência de irritação ou corrimento vaginal po ssuem uma sensibilidade >90% para o diagnóstico de cistite (2). Outros sintomas in cluem urgência miccional, dor supra-púbica e/ou hematúria.
- Febre, arrepios, prostração, dor lombar, náuseas e vómitos são sugestivos de infecção
das vias urinárias superiores e exigem investigação diagnóstica mais agressiva.
• Exame objectivo: avaliação da temperatura corporal, especial foco no exame abdominal
e região dorso-lombar. Exame pélvico para diagnóstico diferencial com vaginite e uretrite.
• Exame sumário da urina: deve ser realizado quando os sintomas são escassos ou dúbios. A presença de disúria associada à existência de leucócitos e nitritos na urina têm uma
sensibilidade de 80% e especificidade de 53% para infecção urinária (3). A ausência de
nitritos e leucócitos tem elevado valor preditivo negativo no diagnóstico de ITU.
• Exame directo da urina: a utilizar somente em casos de infecção complicada ou pielone
frite, para confirmar agente implicado e dirigir a terapêutica.
• Exame cultural da urina: maior sensibilidade e especificidade que o anterior. Indicado
se suspeita de infecção complicada (exemplo: pielonefrite, urolitíase, gravidez, imuno comprometidos), sintomas atípicos, ausência de melhoria clínica perante antibioterapia
empírica inicial, recorrência dos sintomas < 30 dias após infecção urinária, em que não
foi realizado exame cultural. Cultura positiva se ≥102-105 unidades formadoras de co lónias (UFC)/ml (consoante o método de colheita e sexo). Valores inferiores podem ser
considerados positivos se associados a piúria (> 20 leucócitos / mm3) em doente sintomático.
• Ecografia renal: nos doentes com sintomas graves/persistentes ou perante falha do tra
75
tamento convencional (exemplo: litíase renal, hidronefrose, abscesso renal, etc.).
• Tomografia computorizada abdomino-pélvica: utilizada em raras situações para diag nóstico diferencial (exemplo: pielonefrite com má resposta após 72h de terapêutica, ab-
cesso renal, litíase renal complicada, tumor).
1. Gupta K, Hooton TM, et al. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-16
2. Bent S, Nallamothu BK, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?
JAMA 2002;287:2701-2710
3. McIsaac WJ, Moineddin R, et al. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing unnecessary antibiotic drug use for acute cystitis. Arch Intern Med. 2007;167:2201-2206
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract
infection in adults. A national clinical guideline. 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.
guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9724 (acesso em Dezembro de 2009)
5. Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006; 332:94-97
6. Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam
Physician 2005;72:451-456
7. Nicolle LE, Bradley S, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-654.
76
18.25 Insuficiência Cardíaca
Introdução
• Síndrome clínico comum e complexo causado por doença cardíaca estrutural ou funcio nal que compromete a função ventricular sistólica, diastólica ou ambas
• As causas mais frequentes nos países industrializados são a doença coronária, HTA,
doença valvular cardíaca e cardiomiopatia dilatada idiopática.
Diagnóstico
• Assenta na história e exame físico corroborado por testes que auxiliam a estabelecer
o diagnóstico, etiologia e gravidade (Quadros XXIV e XXV).
• A história clínica detalhada continua a ser o melhor factor de discriminação. Na apre sentação aguda/subaguda destacam-se dispneia (para esforços ou em repouso), or topneia e dispneia paroxística nocturna. Na apresentação crónica a fadiga, cansaço para
esforços, edema periférico e distensão abdominal são mais pronunciados. A classificação
de gravidade da New York Heart Association baseada na presença de sintomas e na sua
repercussão na actividade física é preditiva de disfunção ventricular esquerda medida
por ecocardiografia.
• Exame físico: taquicárdia sinusal, diaforese, vasoconstrição periférica, fervores crepitan tes à auscultação pulmonar, sinais de derrame pleural, edemas periféricos, refluxo he patojugular, pulso alternante, S3 com sensibilidade 41-52% especificidade 87-92%. (1),
alterações ortostáticas da TA, índice de massa corporal.
Quadro XXIV - Estádios evolutivos da IC (ACC/AHA)
Estádio A
Alto risco para IC, sem doença cardíaca estrutural ou sintomas
(exemplo: HTA, obesidade, diabetes, síndrome metabólico, doença
aterosclerótica)
Estádio B
Doença cardíaca com disfunção assintomática do VE (exemplo:
antecedentes de enfarte agudo do miocárdio, doença valvular
assintomática)
Estádio C
Sintomas prévios ou actuais de IC (exemplo: dispneia, fadiga,
intolerância ao exercício)
Estádio D
IC refractária, estádio terminal (exemplo: sintomas em repouso
apesar de terapêutica optimizada máxima)
77
Quadro XXV - Critérios clínicos modificados de Framingham para diagnóstico de IC
(Senni M, Tribouilloy CM, et al, Circulation 1998; 98:2282)
100% sensibilidade e 78% especificidade para detecção de ICC
Major
Minor
Dispneia paroxística nocturna
Ortopneia
Fervores pulmonares
Elevação da pressão jugular
S3
Cardiomegália na radiografia de tórax
Perda de peso ≥4,5kg em 5 dias após resposta ao tratamento
Edema bilateral dos membros inferiores
Tosse nocturna
Dispneia de esforço
Hepatomegália
Derrame pleural
Taquicárdia (FC ≥120/min)
Diagnóstico: 2 critérios major ou 1 major e 2 minor (excluídas outras patologias)
• Cardiopatia isquémica, tromboembolismo pulmonar, doença pericárdica, DPOC, fibrose
pulmonar, insuficiência ou trombose venosa, síndrome nefrótico, cirrose hepática, de pressão, descondicionamento físico, obesidade.
• Electrocardiograma (ECG) – se normal improvável a disfunção sistólica dado que possui
um valor preditivo negativo de 98% (2), pode igualmente alertar para eventuais causas
etiológicas e factores de agravamento (arritmias, isquémia, hipertrofia VE, etc.).
• Radiografia de tórax (postero-anterior e perfil) – diferenciação de IC de doença pulmonar
primária (baixa sensibilidade no diagnóstico de IC). Cardiomegália (ICT >50), cefalização
dos vasos pulmonares, linhas B de Kerley, derrame pleural.
• Ecocardiograma bidimensional com Doppler – sensibilidade de 80% e especificidade
de 100% para o diagnóstico de disfunção sistólica (3). Útil na identificação da etiologia
e compromisso hemodinâmico. Factores a valorizar são: fracção de ejecção do VE, ta manho auricular e ventricular, espessura e movimento da parede cardíaca, pericárdio
e função valvular.
• Hemograma completo com plaquetas, ionograma com cálcio e magnésio, ureia e crea tinina, função hepática, glicémia, perfil lipídico, TSH
78
• BNP (brain natriuretic peptide) e NT-proBNP devem ser doseados se persistem dúvidas
no diagnóstico. Valor serológico aumentado nos doentes com disfunção ventricular es querda (em contexto adequado). Valores de BNP <100mg/mL e NT-proBNP<300pg/mL
têm valor preditivo negativo de 98% para IC como causa de dispneia (7).
1. Marcus GM, Gerber IL, et al. Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds
and objective measures of left ventricular function. JAMA 2005;293:2238-2244
2. Davie AP, Francis CM, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left
ventricular systolic dysfunction. BMJ 1996; 312:222
3. Hunt SA, Abraham WT, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for
the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. Circulation 2009; 119:e391-e479
4. Heart Failure, Society of America. Evaluation of patients for ventricular dysfunction and heart failure.
J Card Fail 2006; 12:e16-e25
5. Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29:2388-2442
6. Arnold JM; Liu P; et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on
heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol. 2006;22:23-45
7. Collins SP, Ronan-Bentle S et al. Diagnostic and prognostic usefulness of natriuretic peptides in
emergency department patients with dyspnea. Ann Emerg Med. 2003;41:532-545
79
18.26 Insuficiência Renal Crónica
Introdução
• A insuficiência renal crónica (IRC) define-se como evidência de lesão renal ou redução
na taxa de filtração glomerular (TFG) ≤ 60 ml/minuto/1.73 m2 com duração ≥ 3 meses,
independentemente da etiologia (Quadro XXVI).
• A lesão renal é caracterizada por alterações estruturais ou funcionais do rim (laborato riais, imagiológicas ou histológicas), com ou sem diminuição da TFG
• A causa mais comum de IRC é a diabetes mellitus, seguida pela HTA. Causas menos
frequentes incluem a doença renal poliquística, uropatia obstrutiva (ver tema 18.43), sín drome nefrótico ou nefrítico.
Quadro XXVI - Classificação da IRC (K/DOQI) (1)
Estádio 1
TFG >90 mL/min/1.73 m2 e evidência de lesão renal
baseada no diagnóstico histológico, alterações
imagiológicas ou laboratoriais (hematúria e/ou proteinúria)
Estádio 2 (ligeiro)
TFG 60-89 mL/min/1.73 m2 e lesão renal
Estádio 3 (moderado)
TFG 30-59 mL/min/1.73 m2
Estádio 4 (grave)
TFG 15-29 mL/min/1.73 m2
Estádio 5 (terminal)
TFG <15 mL/min/1.73 m2 (ou diálise)
Diagnóstico
• Uma proporção significativa de doentes são assintomáticos e o diagnóstico baseia-se em
exames complementares que evidenciam lesão renal e/ou redução da TFG
• História clínica: sintomas inespecíficos como fadiga, náuseas, edema periorbitário e peri férico. Por vezes, alteração da coloração e volume da urina. Com a progressão da doença
existe agravamento dos sintomas, acompanhados de mal-estar geral, anorexia, vómitos, dispneia e ortopneia.
• Exame físico: dirigido habitualmente à identificação de factores etiológicos (exemplo: dia betes mellitus ou hipertensão). Salienta-se a avaliação da pressão arterial (PA), fundos copia, exame rectal no sexo masculino (averiguação de hipertrofia ou massa prostática
se uropatia obstrutiva), erupção cutânea, febre ou artrite podem estar presentes se doen ça auto-imune (exemplo: lúpus eritematoso sistémico).
• Para além das etiologias mais comuns mencionadas deve ser indagada a presença de:
hipertiroidismo primário; suplementos de creatina e proteínas; causas de aumento da cre atinina sérica (desnutrição, doenças hepáticas, rabdomiólise, inibição da secreção tubular
de fármacos, interferência na detecção química da creatinina, etc.)
80
• Creatinina sérica: determinação de alterações na taxa de filtração glomerular (podem
existir falsos positivos no caso de desnutrição, insuficiência hepática e idade avançada).
Estimativa da taxa de filtração glomerular (equação de Cockcroft-Gault): TFG (ml/min)
= (140 – idade) x peso x (0,85 se sexo feminino) / 72 x creatinina sérica (outras equações
como a MDRD (4) e CKD-EPI (5) podem estimar a TFG de forma mais exacta mas são igual-
mente mais complexas)
• Exame sumário da urina: hematúria e/ou proteinúria
• Microalbuminúria aumentada na urina de 24h; aumento da razão proteínas/creatinina
urinária
• Sedimento urinário: pode fornecer informações acerca da etiologia.
• Ionograma (sódio, potássio), cálcémia, fosfatémia e ácido úrico sérico,
• Gases no sangue arterial: avaliação de possível acidose metabólica (avaliar anion gap)
• Ecografia renal: exame de primeira linha. Informações diagnósticas se presença de atro fia renal (como redução das dimensões do rim e redução da espessura parenquimatosa
renal), obstrução com hidronefrose ou litíase.
• Ressonância magnética ou tomografia computorizada abdominal: exames de segunda li nha. Avaliação de litíase renal e lesões anatómicas (quistos, massas).
Outros exames:
• Electrocardiograma: pode evidenciar alterações como onda T em pico, ausência de P,
alargamento do complexo QRS
1. Levey AS, Eckardt KU, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089-2100
2. K/DOQI Advisory Board Members. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Part 4. Definition and classification of stages of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2002;39:S46
3. Papnicolaou N, Francis IR, et al. ACR Appropriateness Criteria: renal failure. American College of
Radiology; 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guidelines.gov/summary/summary.
4. Levey AS, Coresh J, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145:247-254
5. Levey AS, Stevens LA, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med.
2009;150:604-612.
81
18.27 Lombalgia
Introdução
• Sintoma com múltiplas etiologias (Quadro XXVII), de elevada incidência e impacto na
qualidade de vida
• Factores de risco: idade avançada, obesidade, sedentarismo, actividade física/profissional extenuante.
Quadro XXVII - Etiologia da lombalgia
Alterações
mecânicas (97%)
Patologia visceral
(2%)
Outras condições
(1%)
musculares lombo-sagradas, processo degenerativo do disco
intervertebral, hérnia ou protusão discal, estenose do canal
medular, espondilolistese, espondilólise, traumatismo,
fractura, alterações congénitas (cifose ou escoliose grave)
nefrolitíase, pielonefrite, aneurisma de aorta abdominal,
pancreatite, colecistite, perfuração de úlcera péptica,
prostatite, endometriose, doença crónica inflamatória pélvica
mieloma múltiplo, neoplasia metastática, linfoma, leucemia,
tumor da medula espinhal, tumor retroperitoneal, tumor
primário vertebral, doença de Paget, osteomielite, abcesso
paraespinhal, abcesso epidural, artrite inflamatória
(espondilite anquilosante, psoríase, síndrome de Reiter,
doença inflamatória intestinal)
Diagnóstico
• História clínica: importante a exclusão de doença sistémica e de compromisso neuroló gico. Factores de alerta: alterações neurológicas progressivas ou incapacitantes, trauma
recente, sintomas constitucionais (perda de peso, febre, arrepios), risco de infecção (imu nossupressão, drogas endovenosas, infecção recente), história prévia de neoplasia, oste oporose, idade >50 anos
• Exame físico: avaliação da marcha e postura; observação e palpação da região lombo sagrada; dor à elevação do membro inferior em extensão (sinal de Laségue) (ciatalgia
com irradiação abaixo do joelho possui elevada sensibilidade para hérnia de disco lom bar); palpação dos pulsos periféricos nos membros inferiores; exame neurológico (foco
nas raízes nervosas de L5-S1).
• Hemograma com leucograma, VS, PCR (a ponderar em doentes com suspeita de infecção
ou neoplasia)
• Hemocultura, urocultura e exame sumário da urina (a ponderar se suspeita de infecção)
82
• Desnecessários nas primeiras 4-6 semanas perante melhoria clínica e ausência dos factores de alerta
• Radiografia da região lombo-sagrada (plano antero-posterior e lateral) – exclusão
de tumor, infecção, instabilidade, espondiloartropatia e espondilolistese
• Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM): maior sensibilidade do
que a radiografia na identificação de alteração de disco intervertebral, estenose do canal medular, compressão radicular, infecção ou neoplasia. A RM apresenta melhor capacidade de
visualização de tecidos moles comparativamente à TC e sem exposição a radiação ionizante.
• Referenciação a especialista se ciatalgia persistente com compromisso motor ou sensitivo, ciatalgia com compromisso motor agudo, ciatalgia acompanhada de alterações esfincterianas (retenção ou incontinência), deficite neurológico progressivo ou grave.
1. Chou R, Qaseem A, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from
the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-491
2. Davis PC, Wippold FJ II, et al. Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria: low
back pain. American College of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.
guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13671 (acesso em Dezembro de 2009)
3. Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician 2009;
79:1067-1074
4. Adult low back pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008
http://www.icsi.org/low_back_pain/adult_low_back_pain__8.html (acesso em Dezembro de 2009).
83
18.28 Massa Palpável da Mama
Introdução
• A mama normal é frequentemente nodular, sendo essencial a distinção entre massas
malignas e benignas.
• Existe correspondência entre massa palpável da mama e a presença de malignidade em
cerca de 11% dos casos. (1)
Diagnóstico
• Estratégia diagnóstica tripla (exame físico, exames imagiológicos e caracterização ana tomo-patológica) adequada na caracterização da maioria das massas sólidas palpáveis
da mama
• História clínica: localização da massa, contexto e data da sua detecção, dor, coexistên cia de corrimento mamilar, alterações volumétricas, factores de risco prováveis de can cro da mama (como história familiar significativa, história de exposição a estrogéneos,
radioterapia torácica prévia, doença proliferativa da mama, atipia multifocal, cancro da
mama prévio, entre outros)
• Exame clínico: inspecção e palpação global da mama, região axilar e supraclavicu lar, atendendo a características clássicas de malignidade: nódulo solitário, sólido, imóvel,
de bordos irregulares e maior eixo superior a 2 cm. Contudo, características malignas
clássicas podem estar ausentes em lesões malignas e massas aparentemente benignas
podem ocultar malignidade
• Dedo humano: capacidade de detecção de nódulo suave de 2 mm em simulação de tecido
mamário quando são utilizadas técnicas específicas como o método Mammacare (2).
• Distinção entre causas benignas (fibroadenomas, quistos, mastite, entre outras) de ma lignas (carcinoma primário da mama, linfoma, raros depósitos secundários)
• Na mulher < 30 anos: ecografia mamária (1ª linha) eventualmente complementada por
mamografia bilateral, se ecografia mamária suspeita de malignidade, equívoca ou nega tiva num cenário clínico suspeito
• Na mulher ≥ 30 anos: mamografia (incidências convencionais) e ecografia mamária ad juvada por eventuais incidências mamográficas complementares
• Mamografia: sensibilidade de 87,3% e especificidade de 84,5% em mulheres após auto detecção de nódulo mamário (3)
• A ressonância magnética (RM) não é adequada na população em geral para a caracteri-
zação de massa mamária palpável (4)
• Se avaliação suspeita clínica/ imagiológica: referenciação a especialista para carac terização histológica, sendo que resultados imagiológicos negativos não devem impedir
84
a continuidade da investigação num contexto de suspeição.
1. Barton MB, Elmore JG. Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 1999;130:651-657
2. Barton MB, Harris R, et al. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA 1999;282:1270-1280
3. Barlow WE, Lehman CD, et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or
symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94:1151-1159
4. Parikh JR. ACR Appropriateness Criteria on palpable breast masses. J Am Coll Radiol 2007;4:285-288
5. Palpable breast mass evaluation e Breast Cancer. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed
(acesso em Dezembro de 2009)
6. Fletcher SW, Barton MB. Primary care evaluation of breast lumps. Uptodate 17.3. www.uptodate.com
7. Canadian Association of Radiation Oncologists. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. CMAJ 1998;158(Suppl3):S3-S8
- http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidelines/breast/us_breast.aspx
85
18.29 Monoartrite
Introdução
• Artrite limitada a uma articulação
Diagnóstico
• História clínica: características da dor (localização, qualidade, modo de instalação, facto res de exacerbação e remissão da dor), sintomas constitucionais coexistentes: febre, eri tema, nódulos subcutâneos, adenopatias, diminuição de força segmentar, fenómeno de
Raynaud, hábitos toxicofílicos, imunossupressão, história de doenças prévias, história de
dor articular prévia, cirurgia articular prévia, de trauma, de perda de consciência e de viagens
• Sugestivo de artrite: dor agravada pelo movimento, associada a perda de movimentos
e acompanhada por tumefacção e/ou eritema
• Exame físico: focalização na pesquisa de mobilidade articular, edema, eritema local, pal pação das bursas regionais, tendões ou ligamentos; manifestações dermatológicas (como
lesões vesicopurulentas de doença gonocócica), manifestações de doenças oculares
• Essencial a determinação da presença de sinovite revelada por: edema dos tecidos moles e calor adjacente à articulação, associado a derrame articular;
• Diagnóstico diferencial: dor dos tecidos moles adjacentes ou do osso justa-articular, so breposição com causas de oligoartrite ou poliartrite
• Exclusão de emergência músculo-esquelética (com necessidade de referenciação), habi tualmente caracterizada por:
- Articulação quente e edemaciada (sugestiva de infecção)
- Sintomas constitucionais como febre, perda de peso (sugestivas de infecção/sépsis)
- Fraqueza (eventual sintoma de síndrome compartimental ou mielopatia aguda)
- Dor em queimadura, anestesia ou parestesia (sugestão de mielopatia, radiculopatia
ou neuropatia aguda)
• Radiogramas da articulação (estudo de eleição): identificação da maioria das etiologias
da dor monoarticular (fractura, artrite degenerativa e metabólica, entre outras)
• Ecografia articular: útil na detecção de derrame de pequenas articulações
• Tomografia computorizada (TC) articular: complementar da radiologia convencional;
em particular na suspeita de fractura articular e no esclarecimento de dúvidas suscita
das pela radiologia convencional
• Ressonância Magnética (RM): permite a avaliação adequada de lesões no interior da ar ticulação, assim como dos tecidos moles adjacentes.
• Análise do líquido sinovial: teste laboratorial de maior importância na avaliação da mono artrite, devendo a artrocentese ser tentada em doentes com derrame ou sinais que sugi86
ram inflamação articular para determinação da natureza do derrame: inflamatório, infec-
tado, hemático, contendo cristais ou sem alterações, pelo que se recomenda referenciação
a especialista
• No entanto, se suspeita de derrame hemático: considerar avaliação de estudo da coagu-
lação: PT, aPTT, contagem de plaquetas e tempo de hemorragia
• Se suspeita de etiologia reumática subjacente: leucograma, velocidade de sedimentação
(VS), factor reumatóide, anticorpos anti-cíclicos citrulina (anti-CCP), testes de função he pática, HLA-B27, anticorpos anti-nucleares (ANA) e serologia de Lyme
• Se suspeita de etiologia infecciosa: hemoculturas, sendo que no doente sexualmente acti vo são mandatórias culturas para pesquisa de infecção gonocócica de lesões dermatoló gicas, da faringe, uretra, cérvix ou recto
• Outras avaliações de acordo com história clínica e exame físico, sendo habitualmente
recomendada a quantificação da PCR (proteína C reactiva) e VS no despiste de causa
inflamatória.
1. Evaluation of the adult with monoarticular pain, Uptodate, versão 17.3, versão online (acesso em
Dezembro de 2009)
2. Baker DG, Schumacher HR Jr. Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329:1013-1020
3. Sack, K. Monoarthritis: differential diagnosis. Am J Med 1997;102(Suppl 1A):30S-34S.
87
18.30 Náuseas e Vómitos
Introdução
• A náusea refere-se a uma sensação subjectiva que precede o vómito, este último objecti vado pela expulsão de conteúdo gástrico
• As causas são numerosas (Quadro XXVIII). Em 10% dos doentes não é possível obter
um diagnóstico definitivo
Quadro XXVIII - Causas de náuseas e vómitos
Alterações
abdominais
Gastroenterite, obstrução intestinal, gastroparésia, úlcera
péptica, doença de refluxo gastroesofágico, colecistite,
pancreatite, hepatite, apendicite aguda, síndrome de colón
irritável, tumor, isquémia mesentérica, doença inflamatória
intestinal, doença inflamatória intraperitoneal, fibrose
retroperitoneal
Alterações
do SNC
Enxaqueca, neoplasia, AVC hemorrágico, hidrocefalia,
meningite, abcesso, epilepsia, malformação congénita
Alterações do
ouvido interno
Infecção, doença de Meniére, tumor, iatrogenia,
movimento
Alterações
psiquiátricas
Vómitos psicogénicos, distúrbios de ansiedade, depressão, dor,
anorexia nervosa, bulimia
Alterações
endócrinas
Gravidez, urémia, cetoacidose diabética, hiperparatiroidismo,
hipoparatiroidismo, hipertiroidismo, doença de Addison,
porfiria aguda
Fármacos
Outros
Antidiabéticos orais, anticonceptivos orais, analgésicos,
anestésicos, antagonistas dos canais de cálcio, ß-bloqueantes,
diuréticos, antibióticos, antineoplásicos, imunosupressores,
antiparkinsónicos, digoxina, teofilina, nicotina
Etilismo, marijuana, intoxicação por CO, radioterapia, enfarte
agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, gripe, infecção
respiratória, desnutrição
Diagnóstico
• O primeiro passo consiste em determinar se os sintomas são agudos ou crónicos e se
a causa é relacionada com factores gastrointestinais
• A história clínica e o exame objectivo são fundamentais para o diagnóstico diferencial
e identificação de complicações (desidratação, hipocaliémia, alcalose metabólica).
A avaliação laboratorial e outros testes acessórios devem ser conduzidos pelos anteriores
• História clínica: salientam-se as características do vómito, relação dos sintomas com
88
as refeições, sintomas associados (dor, anorexia, perda de peso, diarreia, alterações neu rológicas, etc.), fármacos, comorbilidades (exemplo: diabetes, hipertiroidismo), antece dentes de cirurgia abdominal e história ginecológica/obstétrica.
• Exame objectivo: especial focalização no estado geral e de nutrição, sinais vitais, exame
abdomino-pélvico e pesquisa de alterações do foro neurológico ou endócrino.
• Não existem algoritmos específicos de avaliação diagnóstica. Se após a avaliação de roti na o doente mantém quadro clínico, sugere-se uma abordagem específica.
• Hemograma com leucograma, glicémia, VS, ionograma, função hepática e renal, TSH
• Doseamento sérico de fármacos: se história compatível (por exemplo: digoxina, teofilina)
• Gases no sangue arterial: se suspeita de alcalose metabólica
• Teste urinário de gravidez nas mulheres em idade fértil (βHCG).
Exames imagiológicos (os mais comuns):
• Radiografia de abdómen em decúbito e em pé: se suspeita de obstrução. Identificação
de nível hidroaéreo e distensão de víscera oca
• Ecografia ou tomografia computorizada (TC) abdominal: pode revelar fonte e local
de obstrução mecânica, alterações peritoneais em doentes com patologia inflamatória
ou neoplásica, espessamento ou massa na suspeita de doença tumoral
• Endoscopia digestiva alta: maior sensibilidade na identificação de lesões da mucosa com parativamente a estudos radiológicos
1. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting. Gastroenterology 2001; 120:261-263
2. Longstreth GF. Approach to the adult with nausea and vomiting. Uptodate 17.3. www.uptodate.com
89
18.31 Nefrolitíase
Introdução
• Definida pela presença de cálculos (de origem cálcica em 80-95%) no aparelho excretor
urinário, frequentemente com origem renal
Diagnóstico
• História clínica: assintomática ou pouco sintomática com passagem de cálculos de pe quenas dimensões através do sistema excretor; cólica renal (por espasmo ureteral) ca racteristicamente aguda, excruciante, em topografia lombar/flanco, podendo migrar para
a região inguinal e coexistindo com dor abdominal /rectal e tenesmo. Em associação
eventual com hematúria macroscópica, náuseas/vómitos e disúria
• Outros elementos relevantes da história: medicação, doenças prévias (gota, infeccões
urinárias recorrentes, doença inflamatória intestinal), história familiar de cólica renal
e doenças sistémicas
• Exame físico: pesquisa de dor à palpação do ângulo costovertebral, eventual diminuição
dos ruídos hidroaéreos, febre.
• Cistite, pielonefrite, gravidez ectópica, apendicite aguda, pancreatite aguda, diverticulite,
oclusão intestinal, gastroenterite, doença péptica, nefroptose, simulação de cólica renal (exemplo: em indivíduo com hábitos toxicofílicos, para a obtenção de analgésicos)
• Exame sumário da urina (incluindo pH urinário, densidade, contagem de leucócitos, eri trócitos e análise de cristais), sendo que a presença de hematúria microscópica não afir ma nem exclui cólica renal (1)
• Fosfato, ácido úrico, creatinina e ureia séricos
• Contagem de leucócitos e PCR séricos: se febre
• Ionograma sérico: se vómitos.
Se cólica renal recorrente:
• Urina: cálcio urinário de 24h, oxalato, ácido úrico, citrato, volume total, pH e teste qua litativo de cistina urinária
• PTH e cálcio sérico , se situação de:
- hiperparatiroidismo primário: aumento do cálcio e PTH;
- hipercalciúria por hiperabsorção:cálcio e PTH normal ou diminuída;
- hipercalciúria renal: cálcio normal e PTH aumentada).
Exames Imagiológicos:
• TC multidetectores abdominal e pélvica sem administração endovenosa de produto
90
de contraste: método de eleição na avaliação de nefrolitíase (maior segurança e capa cidade diagnóstica em relação a urografia convencional endovenosa): 96% sensibilidade,
100% especificidade, 100% valor preditivo positivo e 91% valor preditivo negativo (2)
• Ecografia renal/vesical em associação com radiografia simples do abdómen (em decúbi to), estratégia custo-efectiva aceitável: 89% sensibilidade; 100% especificidade, 100% va-
lor preditivo positivo 100% e 81% valor preditivo negativo (3)
1. Luchs JS et al. Utility of hematuria testing in patients with suspected renal colic: correlation with
unenhanced helical CT results. Urology 2002;59:839-842
2. Miller OF et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous
urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998;52:982-987
3. Gorelik U et al. The use of standard imaging techniques and their diagnostic value in the workup of
renal colic in the setting of intractable flank pain. Urology 1996;47:637-642
4. Nephrolithiasis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)
5. Baumgarten DA, Francis IR, et al. Acute onset flank pain, suspicion of stone disease. American College
of Radiology (ACR); 2007. National Guideline Clearinghouse
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11563 (acesso em Dezembro de 2009)
6. Tiselius HG, Alken P, et al. Guidelines on urolithiasis. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008. National Guideline Clearinghouse
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12528 (acesso em Dezembro de 2009)
7. Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam Physician
2001;63:1329-1338.
91
18.32 Nódulo Tiroideu
Introdução
• Formação nodular no parênquima da glândula tiroideia
• Baixa percentagem de malignidade (< 5% nódulos).
Diagnóstico
• História clínica: frequentemente assintomático, eventual disfagia e rouquidão, história
de crescimento do nódulo, irradiação prévia da cabeça e pescoço, avaliar história familiar
de carcinoma medular da tiróide, hiperparatiroidismo ou feocromocitoma, características
tipo Marfan e neurofibromas, neuromas/neurofibromas mucosos
• Exame físico: eventual nódulo no pescoço em relação com a tiróide, móvel com a deglu-
tição; avaliação de cadeias ganglionares do pescoço
• Referenciação urgente para especialista: nódulo de crescimento rápido (em semanas)
ou associado a estridor, rouquidão ou adenopatias cervicais.
• Anomalias de desenvolvimento da tiróide (inclusive agenésia unilateral) e massas
do pescoço sem origem na tiróide (abcesso, adenopatias, tumor do glomus carotídeo
e quisto do canal tiroglosso).
• TSH: na avaliação da função tiroideia, se normal (0.4-5.5 mU/L) não são necessários
testes adicionais
• Se TSH anormal: pesquisa de T4 livre e ratio de captação de resina (RU) com cálculo
ulterior do índice de hormona tiroideia livre (FTI), através da fórmula: T4 x RU.
• Ecografia da tiróide (1ª linha): detecção de nódulos e caracterização em sólidos, com plexos ou quísticos, com maior probabilidade dos primeiros de malignidade, podendo ser ainda indicadas eventuais características indicativas de malignidade. Se nódulo de dime são superior a 1,5 cm ou nódulo com 10-14 mm com características ecográficas suspeitas
de malignidade (como microcalcificações, limites irregulares e mal definidos, maior eixo
longitudinal, entre outras): referenciação a especialista para caracterização citológica por
punção aspirativa (com ou sem guia imagiológico) e testes diagnósticos complementares.
1. Thyroid nodule. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)
2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules
and well-differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-142
92
3. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and
Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12:63
93
18.33 Obstipação Crónica
Introdução
• Frequência de defecação inferior a 3 movimentos intestinais por semana
• Definição alternativa de obstipação crónica: 2 dos seguintes critérios num período de
pelo menos 12 meses (após exclusão de uso de agentes laxantes):
- < 3 movimentos de defecação por semana
- Esforço de defecação excessivo durante pelo menos 25% dos movimentos de defecação
- Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% de defecações
- Passagem de fezes rígidas ou em pequena quantidade em pelo menos 25% dos movi mentos de defecação
• Termo frequentemente utilizado pelo doente para descrever fezes de consistência rígida,
de difícil ou incompleta evacuação
• Múltiplos fenómenos etiológicos: dietéticos, medicamentosos, anomalias de motilidade,
alterações anatómicas, problemas psicossociais, entre outros.
Diagnóstico
• História clínica: determinação de frequência de defecação, consistência das fezes, grau
de esforço, sensação de evacuação completa ou incompleta, necessidade de desimpac tação digital, padrão de hemorragia rectal e caracterização de dor (se presente), modo
de instalação da sintomatologia, sintomas precipitantes, agravantes e de alívio, dieta
(incluindo teor em fibras, líquidos, frequência e momento das refeições), actividade físi ca, medicações em curso, doenças prévias (doença inflamatória intestinal, fissura anal,
diabetes mellitus, hipotiroidismo, distúrbios neurológicos, entre outros)
• Exame físico: palpação abdominal (exclusão de massa); exame rectal com inspecção pe rianal de escoriação cutânea, pregas cutâneas, fissura anal, hemorróidas, avaliação do
tónus esfincter anal e pesquisa de movimento do períneo com manobra de Valsalva; inves tigação de sinais de diabetes, hipotiroidismo; cancro gastro-intestinal e distúrbios neuro lógicos
• Obstipação secundária a medicação, hipercalcémia, hipotiroidismo, diabetes mellitus, este nose cólica, cancro do cólon, fissura anal, lesão medular, doença de Parkinson, entre outros.
• Se suspeita de causa secundária: hemograma, ionograma sérico, glicose em jejum e TSH.
• Radiografia simples do abdómen: detecção da presença de fezes cólicas (sugestão de
megacólon) e papel na monitorização após limpeza intestinal;
• Estudo radiológico do cólon com contraste baritado (clister opaco): na avaliação da le94
são estrutural e em distúrbios de motilidade (1ª linha), contudo de sensibilidade e espe cificidade desconhecida nestas situações.
• Considerar: sigmoidoscopia e colonoscopia para identificação de lesões estenosantes/
oclusivas intestinais, com possibilidade de biópsia e intervenção terapêutica; particular-
mente indicadas se indivíduo > 50 anos, sem rastreio prévio de cancro do cólon
• Se necessidade de outros testes auxiliares de diagnóstico (ex.: manometria anorectal,
defecografia por ressonância magnética): referenciação a especialista.
1. Constipation. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)
2. Etiology and evaluation of chronic constipation in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso
em Dezembro de 2009)
3. Constipation. BMJ Best Clinical Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009)
4. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association medical position
statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1766
5. An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America. Am J
Gastroenterol 2005;100:S1-S4
6. Qureshi W, Adler DG, et al. ASGE guideline: guideline on the use of endoscopy in the management of
constipation. Gastrointest Endosc. 2005;62:199-201
7. Ternent CA, Bastawrous AL, et al. Practice parameters for the evaluation and management of constipation. Dis Colon Rectum 2007;50:2013-2022
95
18.34 Osteoporose (Mulher pós menopausa)
Introdução
• Doença caracterizada por redução da massa óssea e deterioração tecidular que conduz
a fragilidade óssea e consequente aumento do risco de fractura (OMS) (1)
• Classificação: primária (sendo a de maior frequência a que ocorre na mulher pós-meno pausa) e secundária.
Diagnóstico
• História clínica: tipicamente assintomática até ocorrência de fractura, sendo esta carac teristicamente o resultado de trauma de baixa energia; ocasionalmentedor lombar, disp neia, saciedade precoce
• Factores de risco: história de medicamentos associados a perda óssea (entre os quais
alguns anticonvulsivantes, corticosteróides e hormona tiroideia), dieta com baixo teor
em cálcio (e em fosfato), tabagismo, má absorção intestinal, alcoolismo, artrite reuma tóide, história familiar de doença hereditárias como osteogenesis imperfecta, síndrome
de Ehlers-Danlos, entre outras
• Exame físico: ascendência do Norte da Europa do Norte ou Ásia (típico), com baixo peso
corporal; distância costelas/pélvis < 2 dedos, perda significativa de peças dentárias; pes quisa de bócio, cifose dorsal, deformidades ósseas, pesquisa de massas ou nódulo mama
e axila
• Hipertiroidismo, mieloma múltiplo, síndrome de Cushing, deficiência de vitamina D, os teomalácia e doença de Paget
• Avaliação sérica: cálcio, fosfato, creatinina, fosfatase alcalina, TSH, 25-hidroxivitamina D
• Considerar: PTHi (intacta), doseamento sérico de estradiol e electroforese de proteínas
séricas
• Excreção de cálcio na urina de 24h
• Em casos incertos: razão cálcio na urina/creatinina; reabsorção tubular de fósforo
• Densitometria com raio x de dupla energia (DXA) é o melhor teste para cálculo de risco
de fractura em mulheres pós-menopausa (2) (Grau A): método de alta precisão e baixa
exposição rádica (3-5); falsos negativos na presença de calcificações da aorta abdominal,
osteofitos e escoliose. Contudo, existe alguma controvérsia relativa aos segmentos ósse os a avaliar (6)
• Radiologia convencional: não adequada no seu diagnóstico, uma vez que se verifica per-
da óssea significativa antes da sua tradução em radiogramas simples.
96
1. World Health Organisation, Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis. WHO Technical Report Series 843, WHO, Geneva 1994
2. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Health Technology Assessment. http://
www.cadth.ca/media/pdf/I3012_Bone-Mineral-Density-Testing_tr_e.pdf (acesso em Dezembro de 2009)
3. Osteoporosis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/(acesso em Dezembro de 2009)
4. Kelly TL, Slovik DM, Schoenfeld DA, Neer RM. Quantitative digital radiography versus dual photon
absorptiometry of the lumbar spine. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67:839-44.
5. Diagnostic and therapeutic technology assessment. Measurement of bone density with dual-energy
X-ray absorptiometry (DEXA) JAMA 1992;267:286-8
6. Moayyeri A, Soltani A, Tabari NK, Sadatsafavi M, Hossein-Neghad A, Larijani B. Discordance in diagnosis of osteoporosis using spine and hip bone densitometry. BMC Endocr Disord 2005;5:3
7. Richmond BJ, Dalinka MK, et al. Osteoporosis and bone mineral density. American College of Radiology (ACR); 2007. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.
8. http://www.qfracture.org/ (acesso em Dezembro de 2009)
9. Green AD et al. Does this woman have osteoporosis? JAMA 2004;292:2890-900.
10. Sambrook P. Diagnosing osteoporosis. The key issues. Aust Fam Physician 1997;26:109-112.
11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003. National
Guideline Clearinghouse http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3876 (acesso em
Dezembro de 2009).
12. University of Michigan Health System. Osteoporosis: prevention and treatment. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2005. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/
summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=7983 (acesso em Dezembro de 2009)
13. North American Menopause Society. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2006
position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2006;13(3):340-67; quiz 3689 http://www.guideline.gov/Compare/comparison.aspx?file=OSTEOPOROSIS1.inc (acesso em Dezembro de 2009)
97
18.35 Pneumonia
Introdução
• A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) define-se como uma inflamação aguda
do parênquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida em ambulatório
• Um diagnóstico o mais precoce possível e uma correcta avaliação da gravidade inicial
da doença são factores decisivos para o prognóstico e determinam o local a tratar (am bulatório versus internamento hospitalar) (Quadro XXIX)
Quadro XXIX - Avaliação da gravidade da PAC – CURB 65
(Lim WS, van der Eerden MM, et al. Thorax 2003;58:377)
1 ponto por cada item positivo:
• Confusão mental (recente)
• Ureia > 7mmol/L (19.6 mg/dl) (para doentes em meio hospitalar)
• Frequência respiratória ≥30/min
• Hipotensão (TAs <90 ou TAd ≤60mmHg)
• Idade ≥ 65 anos
Classe de risco
0 pontos
1 ponto
2 pontos
3 pontos
4 pontos
5 pontos
Mortalidade (%)
0.7
2.1
9.2
14.5
40
57
Local a tratar
Ambulatório
Ambulatório
Internamento hospitalar curto
Internamento hospitalar
Internamento hospitalar (ponderar UCI)
Internamento hospitalar (UCI)
Diagnóstico
• É feito na presença de sintomas e sinais clínicos compatíveis, associados a imagem radio lógica sugestiva, na ausência de outras causas explicativas para a doença.
• A avaliação clínica isolada possui uma baixa sensibilidade diagnóstica para PAC (1).
Engloba habitualmente:
- História clínica: tosse, expectoração (mucosa ou mucopurulenta), dispneia, toracal gia com características pleuríticas, manifestações sistémicas (febre, sudorese, arre pios, mialgias), gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia) e/ou neurológicas (ce faleias, confusão mental, etc.)
- Exame objectivo: pode revelar taquicárdia, polipneia, febre, hipotensão, diminuição
da saturação periférica de O2 por oximetria transcutânea e exame torácico compatível
com consolidação focal
- Exame radiológico do tórax: apresenta alterações “de novo” (hipotransparência in tersticial/alveolar, cavitação, derrame pleural, etc.)
98
• Exacerbação de DPOC, exacerbação de asma, tuberculose, edema agudo do pulmão, in suficiência cardíaca descompensada, fibrose pulmonar, cancro do pulmão, bronquiecta-
sias, tromboembolismo pulmonar, pneumonia obstrutiva
• Avaliação analítica: ausência de sensibilidade e especificidade diagnósticas mas com im plicações na avaliação da gravidade (hemograma com leucograma, PCR, glicémia, iono grama, estudo da coagulação, função hepática e renal)
• Testes microbiológicos (exame cultural da expectoração, hemoculturas, pesquisa de an tigénio urinário para Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila): não indica dos em ambulatório dado que a terapêutica empírica tem elevada eficácia
• Gases no sangue arterial: se o doente evidencia sinais de dificuldade respiratória, dimi nuição da saturação de O2 periférica por oximetria transcutânea ou doença respiratória
crónica prévia. Avaliação da gravidade.
• A realização de exames complementares de diagnóstico não deve atrasar o início de tera pêutica empírica
• Radiografia de tórax postero-anterior e perfil: a evidência de alteração do parênqui ma pulmonar é fundamental no diagnóstico de PAC (Grau B). No entanto, as normas
de orientação da BTS publicadas em 2009 admitem que na avaliação em cuidados de
saúde primários este exame possa ser dispensado, perante impossibilidade de realização em tempo útil, se a clínica possibilita um elevado grau de suspeição e outros diagnósticos
estão excluídos (Grau D)
• Tomografia computorizada (TC) tórax: exame não recomendado como rotina na investi gação de PAC. Escassos estudos. Possibilita, no entanto, o diagnóstico diferencial em
casos em que a dúvida persiste.
1. Metlay, JP, Fine, MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003;138:109-118
2. Lim WS, Baudouin SV, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia
in adults: update 2009. Thorax. 2009;64(Suppl3):iii1-iii55
3. Mandell, LA, Wunderink, RG, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2007;44(Suppl 2):S27-S72
4. Washington L, Khan A, et al. ACR Appropriateness Criteria® acute respiratory illness. American College of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/
summary.aspx?doc_id=13678 (acesso em Dezembro de 2009).
99
18.36 Poliartrite
Introdução
• Poliartrite: artrite que envolve 5 ou mais articulações
• Oligoartrite: artrite que atinge 2 a 4 articulações
• Eventual manifestação precoce de doença sistémica
Diagnóstico
- Sintomas articulares: características da dor: qualidade, modo de instalação, factores
de remissão e exacerbação, duração
- Sintomas associados (de envolvimento multissistémico): febre, suores nocturnos,
perda de peso, fadiga, eritema, adenopatias, alopécia, úlceras orais e nasais, dor torá cica pleurítica, fenómeno de Raynaud, entre outros
• Essencial: distinção de poliartralgias e poliartrite (com sintomas e sinais de sinovite);
trauma prévio, fractura, procedimentos cirúrgicos em articulações sintomáticas, medi cação em curso
• Exame físico: características de sinovite (edema dos tecidos moles, calor, derrame ar ticular), amplitude de movimento articular (passiva e activa), adenopatias, aumento das
parótidas, úlceras orais, febre, sopro cardíaco, fervores inspiratórios, eritema, nódulos
subcutâneos, doença ocular, avaliação de pontos de susceptibilidade de fibromialgia,
entre outros
• Com potenciais emergências musculoesqueléticas caracteristicamente associadas a:
- Apresentação aguda
- Dor mono ou oligoarticular
- Tumefecção/calor articular
- Sintomas constitucionais (febre, perda de peso)
- Diminuição da força muscular
- Dor em queimadura, parestesia e anestesia
• Nem sempre necessários no diagnóstico, sendo na sua maioria de utilidade limitada
e inespecíficos
• Hemograma com leucograma, função renal e hepática e exame sumário da urina,
se suspeita de doença sistémica
• VS e PCR (indicadores não específicos de inflamação); PCR indicador de fase aguda
de maior especificidade que VS (influenciada pela morfologia de eritrócitos e outros fac tores, com taxa de falsos positivos e negativos elevada)
• Testes de anticorpos para agentes infecciosos: se suspeita de exposição a patogéneos 100
como Streptococcus tipo A, agentes virais (A, C, parvovírus, entre outros)
• Autoanticorpos: se suspeita clínica razoável de doença auto-imune (uso indiscriminado:
alta frequência de falsos positivos):
- Lúpus eritematoso sistémico (LES): anti-DNA nativo; anti-Sm; anticorpo anti-nuclear
(factor preditivo negativo elevado para LES)
- Artrite reumatóide: factor reumatóide (valor limitado) e anticorpos anti-péptidos ci trulinados (anti-CCP): maior especificidade no diagnóstico que factor reumatóide, po dendo sugerir desenvolvimento de doença erosiva (1,2);
• Se suspeita de artrite séptica: referenciação a especialista
• Não utilizados por rotina, excepto quando suspeita de situação específica
• Radiologia convencional, utilidade em contexto:
- Agudo: condrocalcinose, dor sacro-ilíaca aguda (manifestação precoce de espondilo artropatia seronegativa)
- Crónico: osteoartrite; artrite reumatóide e gota (ver tema 18.12)
• Se necessidade de radiogramas convencionais, solicitar radiogramas de articulações sig nificativas (exemplo na artrite reumatóide: radiogramas em planos perpendiculares da
coluna cervical, punho, mão e pé)
• Tomografia computorizada (TC), Ressonância Magnética (RM) e estudos de medicina
nuclear: eventual papel na avaliação de envolvimento de articulações relativamente
inacessíveis (sacro-ilíaca e anca) e osso (em particular TC). Nestes casos, considerar re ferenciação a especialidade.
1. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007: 146: 797-808
2. Finckh A, Liang MH. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis: bayes clears the haze. Ann Intern Med 2007 146: 816-817
3. Poliarticular pain in the adult. Uptodate version 17.3, (acesso em Dezembro de 2009).
101
18.37 Quisto de Baker
Introdução
• Formação quística contendo líquido sinovial na região popliteia
• Classificação:
- Primário: quisto e articulação do joelho não comunicantes
- Secundário: quisto e articulação do joelho comunicantes
Diagnóstico
• História clínica: tumefacção na vertente postero-interna do joelho, habitualmente indolor;
de acentuação com a actividade física, e eventual associação a dor/desconforto. Edema,
dor e anomalias da perna homolateral; eventual compromisso vascular e/ou neurológico.
• Factores de risco: trauma do joelho, artrite ou infecção do joelho prévia e idade avançada
• Exame físico: tumefacção assimétrica palpável do joelho afectado, habitualmente indo lor, arredondada, de consistência suave, com flutuação, não pulsátil, na região popliteia
de maior expressão em extensão e com diminuição/desaparecimento com os movimentos
de flexão
• Trombose venosa profunda, aneurisma da artéria popliteia, lipoma, lipossarcoma, va rizes popliteias, hematoma, derrame articular, hemangioma sinovial, linfocelo popliteu,
ruptura muscular e abcesso
• Desnecessários testes adicionais na maioria dos casos
• Ecografia joelho (1ª opção): capacidade de detecção de quisto de Baker semelhante a resso nância magnética (RM) do joelho; potencial detecção de hemorragia, ruptura e infecção;
100% de sensibilidade, 87% especificidade no diagnóstico de quisto de Baker comparati vamente a patologia diversa no joelho. (1)
• Ressonância magnética (RM) do joelho (gold standard): técnica que fornece detalhe rela tivo a características do quisto e relação com estruturas envolventes
• Eco-Doppler do membro inferior: se suspeita de ruptura de quisto de Baker; valioso
na exclusão de trombose venosa profunda
• Radiogramas do joelho (planos perpendiculares): utilidade diagnóstica limitada, contudo,
pouco dispendiosos e com potencial de visualização de alterações patológicas articula res associadas
• Tomografia computorizada (2ª linha): papel limitado na avaliação de quistos do tipo pri mário diagnóstico diferencial com lipomas, aneurismas e malignidade.
102
1. Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP, Hayes CW, van Holsbeeck M. Sonographic detection of Baker’s
cysts: comparison with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2001;176:373-80.
2. Baker cyst. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)
3. Popliteal cyst. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro de 2009)
4. Fritschy D, Fasel J, et al. The popliteal cyst. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:623-628
5. Handy JR. Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum 2001;31:108-118
103
18.38 Quisto Folicular do Ovário
Introdução
• Quisto do ovário funcional, benigno, consequência de aumento folículo de Graff antes da
sua ruptura, representando em conjunto com quistos do corpo lúteo a maioria dos quis-
tos do ovário (1)
• Classificação: folículos quísticos <1 cm; quistos foliculares >1 cm.
Diagnóstico
• História clínica: habitualmente assintomáticos, constituindo frequentemente um achado
acidental em exames imagiológicos, no entanto podem manifestar-se por dor sendo im portante a sua caracterização (localização, qualidade, tempo de instalação). Dor pélvica
de instalação recente em relação com quistos simples do ovário em 3 a 9,5% em estudo
com comprovação cirúrgica (2). Pesquisar: sintomas gastrointestinais inespecíficos (por
exemplo: náuseas e vómitos, saciedade precoce), história menstrual e factores de risco
para quisto benigno do ovário: menarca precoce, endometriose, tratamento de infertili dade, síndrome do ovário poliquístico, tratamento com tamoxifeno e gravidez.
• Exame objectivo:
- Pesquisa: adenopatias cervicais, supra-claviculares e inguinais, derrame pleural
e ascite, habitualmente negativas nesta situação
- Exame da mama: fundamental dado que o ovário é o órgão alvo de metastização da
mama, caracteristicamente negativo
- Exame pélvico (bimanual e rectovaginal): determinação de tamanho, localização, con sistência e mobilidade de eventual massa anexial tipicamente móvel, em tensão e uni lateral (2)
- Exame bimanual com baixa capacidade de detecção de massas anexiais: sensibilidade
de 28% (4)
- Repetir exame pélvico em 6-8 semanas para confirmar a sua resolução espontânea (2)
• Com causas de/simuladoras de massas anexiais: lesões de origem infecciosa (por exem plo: abcesso tubo-ovárico), gravidez ectópica, endometriomas, neoplasias benignas ou
malignas e massas com origem em órgãos ou tecidos próximos do anexo.
• Ecografia pélvica (endovaginal, supra-púbica se não possível esta abordagem), avalia
a localização e complexidade da massa: tipicamente quisto folicular é lesão quística sim ples unilocular, sem evidência de ecos no seu interior, de limites bem definidos, sem
componente sólido no seu interior e sem projecções papilares, não ultrapassando geral mente os 8-10 cm de diâmetro (1)
• Recomendado follow-up ecográfico para comprovar o diagnóstico de quisto folicular
104
do ovário (1)
• Eco-Doppler cor: a taxa de detecção de fluxo sanguíneo em quistos funcionais varia en tre 19 e 61%, porém avaliação inicial com Eco-Doppler não parece ter papel consisten te na distinção inicial entre formações quísticas benignas ou malignas (5-8)
• Se persistência/ sintomático/mulher pré-menarca: referenciação a especialista
1. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging Evaluation of Ovarian Masses. Radiographics 2000;20:1445-1470
2. Shwayder JM. Pelvic pain, adnexal masses, and ultrasound. Semin Reprod Med 2008;26:252-265
3. Padilla LA, et al. Accuracy of the pelvic examination in detecting adnexal masses. Obstet Gynecol
2000;96:593-598
4. Padilla LA et al. Limitations of the pelvic examination for evaluation of the female pelvic organs. Int
J Gynaecol Obstet 2005;88:84-88
5. Reles A, Wein U, Lichtenegger W. Transvaginal color Doppler sonography and conventional sonography in the preoperative assessment of adnexal masses. J Clin Ultrasound 1997; 25:217-225.
6. Salem S, White LM, Lai J. Doppler sonography of adnexal masses: the predictive value of the pulsatility index in benign and malignant disease. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:1147-1150.
7. Timor-Tritsch LE, Lerner JP, Monteagudo A, Santos R. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses by means of color flow-directed Doppler measurements and a morphologic
scoring system. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:909-913
8. Alcazar JL, Errasti T, Jurado M. Blood flow in functional cysts and benign ovarian neoplasms in premenopausal women. J Ultrasound Med 1997; 16:819-824
9. Folicular cyst. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).
10. Ovarian cysts, BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro de 2009)
11. Overview of the evaluation and management of adnexal masses. Uptodate 17.3. www.uptodate.com
12. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of adnexal masses. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12631 (acesso em Dezembro de 2009).
105
18.39 Quisto Hepático Simples
Introdução
• Formação quística do fígado, de conteúdo claro, sem contiguidade com a árvore biliar
intra-hepática
Diagnóstico
• Na sua maioria assintomático, frequentemente descoberto acidentalmente em exames
imagiológicos
• Numa minoria de casos, provoca náuseas, desconforto abdominal, dor, com eventual
associação a hemorragia espontânea, ruptura para a cavidade peritoneal ou vias biliares,
infecção e compressão das vias biliares
• Cistadenoma, cistadenocarcinoma, quisto hidático, lesão metastática necrosada, hamar toma, hemangioma, abcesso, carcinoma pavimento-celular primário, doença poliquísti-
ca do fígado e quistos biliares
• Não se preconizam avaliações específicas, com excepção na suspeita de etiologia infec ciosa: leucograma e doseamento sérico de proteína C reactiva
• Eventual serologia para Echinococcus granulosus, se suspeita de quisto hidático
• Ecografia abdominal (1ª linha): distinção de quisto simples (lesão anecóica, unilocular, com
paredes imperceptíveis e reforço acústico posterior) de outras lesões de natureza quística
complexas, habitualmente suficiente quando estabelecida integração com informação clínica
• Tomografia computorizada (TC): utilidade na caracterização de lesões; (quisto simples: le são nodular bem demarcada, de densidade aquosa, sem captação de contraste endovenoso)
• Ressonância magnética (RM): quisto simples com baixo sinal em sequência T1 e hiperinten sidade em T2 sem captação de contraste endovenoso; utilidade na caracterização de even tual complexidade da lesão (septos, componente sólido, entre outros)
Seguimento:
• Quisto simples assintomático não complicado, de dimensões consideráveis (≥ 4cm):
monitorização por ecografia periódica (3, 6 e a 12 meses) nos primeiros 2 a 3 anos após
diagnóstico, sendo que crescimento significativo ou suspeita de quisto neoplásico consti tui indicação de referenciação a especialista para biópsia e eventual remoção cirúrgica.
106
1. Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso
em Dezembro de 2009)
2. Benhamou, JP, Menu, Y. Non-parasitic cystic diseases of the liver and intrahepatic biliary tree. In:
Surgery of the liver and biliary tract, 2nd edition, Blumgart, LH (Ed), Churchill Livingstone Inc, New
York 1994, p.1197
3. Anderson SW, Kruskal JB, et al. Continuing Medical Education: Benign Hepatic Tumors and Iatrogenic
Pseudotumors. Radiographics 2009;29:211-29.
107
18.40 Rinossinusite
Introdução
• Inflamação das estruturas da cavidade nasal e dos seios perinasais
• Classificação (baseada na duração): aguda < 30 dias; subaguda 30 a 90 dias e crónica
> 90 dias apesar da terapêutica instituída
• Factores de risco para rinosinusite crónica: rinite alérgica, asma, sensibilidade à aspiri na, alterações anatómicas, cirurgia naso-sinusal prévia, corpo estranho nasal, imunode ficiência (primária ou adquirida), tabagismo, disfunção ciliar (fibrose quística, disquinésia
ciliar primária), doenças sistémicas (granulomatose de Wegener, vasculite de Churg Strauss, sarcoidose).
Diagnóstico
Rinosinusite Aguda
• O diagnóstico é clínico - congestão ou obstrução nasal, dor facial e/ou odontalgia, rinor reia mucosa ou purulenta, cefaleias, náuseas, febre - não sendo recomendada a realiza ção de exames complementares (Grau B)
• A resolução dos sintomas em 7-10 dias aponta uma etiologia viral (98% dos casos)
e a extensão por período >10 dias sugere infecção bacteriana
Rinosinusite Crónica
• O diagnóstico baseia-se na persistência dos sintomas e é suportado pela documentação
de alterações inflamatórias na observação clínica e imagiológica (Grau C)
• O diagnóstico engloba 2 sinais/sintomas major ou 1 major associado a 2 minor (1).
- Major: dor ou pressão facial, obstrução nasal, rinorreia (anterior e/ou posterior),
anósmia ou hipósmia
- Minor: cefaleias, otalgia ou pressão auricular, odontalgia persistente, febre subaguda,
halitose, tosse, cansaço/fadiga
• Exame objectivo: rinoscopia anterior (por exemplo: otoscópio e espéculo nasal) pode
documentar inflamação, purulência, polipose ou alterações estruturais. Valor predictivo
negativo baixo. (Grau D)
• Enxaqueca, cefaleias, rinite alérgica isolada, refluxo laringo-faríngeo, corpo estranho na sal, tumor da nasofaringe, patologias susceptíveis de causar alterações do olfacto
• Radiografia da cavidade nasal e seios perinasais: por vezes opacificação ou nível hidro aéreo do seio afectado. Baixa sensibilidade e especificidade. Valor limitado na avaliação
da rinosinusite
108
• Tomografia computorizada (TC) dos seios perinasais: não recomendada na avaliação
inicial da rinosinusite aguda. Preconizada na ausência de melhoria com o tratamento,
persistência dos sintomas, avaliação da extensão da doença e de factores de gravidade
(diplopia, proptose, edema periorbital, oftalmoplegia, sinais meníngeos ou neurológicos
focais) (Grau C)
• Ressonância magnética (RM): não está indicada como exame de rotina. Informações
complementares à TC na avaliação dos tecidos moles e complicações extrasinusais da
rinosinusite
• Exame cultural das secreções nasais ou aspirado dos seios perinasais a realizar apenas
se complicações graves ou total falência terapêutica (Grau B)
• Suspeita de rinite alérgica concomitante: IgE específica sérica e testes de sensibilidade
cutânea (Grau C)
• Suspeita de imunodeficiência: imunoglobulinas (IgM, IgA, IgG e suas subclasses), sero logia VIH (Grau C)
• Suspeita de doença sistémica: hemograma e leucograma, VS, PCR, ANCA, ANA, ECA (Grau C)
Outros testes:
• Endoscopia nasal – papel no diagnóstico diferencial. Referenciação a especialista
1. Lanza DC, Kennedy DW. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117(3 Pt 2):S1-S7
2. Rosenfeld RM, Andes D, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg
2007;137(3 Suppl):S1-S31
3. Scadding, GK, Durham, SR, et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal
polyposis. Clin Exp Allergy 2008;38:260-275
4. Slavin RG, Spector SL, et al. American College of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(6
Suppl):S13-S47
5. Leung RS, Katial R. The diagnosis and management of acute and chronic sinusitis. Prim Care.
2008;35:11-24, v-vi
6. Benninger MS, Ferguson BJ, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology,
and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(3 Suppl):S1-S32.
109
18.41 Síndrome do Canal Cárpico
Introdução
• Mononeuropatia de compressão do nervo mediano no punho pela bainha dos flexores.
Diagnóstico
• Diagnóstico eminentemente clínico, porém a sensibilidade e especificidade dos achados
clínicos não é satisfatória (1)
• Multiplicidade de recomendações de critérios diagnósticos, como o do National Institute for Occupational Safety and Health (Quadro XXX) (2)
• História clínica: dor e/ou parestesias nos três primeiros dedos na vertente radial
da mão, de instalação gradual, de associação esporádica a ardor no território de enerva ção do nervo mediano, fraqueza dos músculos da mão e dor no punho, antebraço e om bro homolateral. Avaliação de factores de risco: idade avançada, sexo feminino, excesso
de peso, tabagismo e vibrações mecânicas relacionadas com a actividade profissional (3)
• Exame físico: frequentemente normal, ocasional hipostesia localizada e fraqueza dos
músculos da eminência tenar (com dificuldade em tarefas simples como escrever ou suster
pequenos objectos) e com reflexos neurológicos normais.
• A distribuição clássica ou provável de envolvimento da mão (afectando os 3 primei ros dedos), hipoalgesia e fraca abdução do polegar estabelecem o diagnóstico provável.
Sinal de Phalen e Tinel não recomendados (1).
• Teste de flexão do punho e compressão nervosa (sensibilidade de 86% e especificidade
de 95%): maior acuidade global em relação a teste de Tinel e Phalen; Teste de Tinel,
sensibilidade de 74% e especificidade de 91%; teste de Phalen, 61% de sensibilidade e 83%
de especificidade (4)
Quadro XXX - Critérios de diagnóstico de síndrome do canal cárpico (2)
Clínica: parestesia, hipostesia, dor ou dormência que afecta no mínimo parte da
distribuição do nervo mediano na mão, associado a pelo menos 1 achado objectivo:
• Sinal Tinel de positivo
• Sinal de Phalen positivo
• Sensação diminuída ou ausente a picada, de agulha na área de distribuição
do nervo mediano
• Achados electrodiagnósticos sugestivos de disfunção do nervo mediano ao longo
do canal cárpico
• Envolvimento neurológico de localização proximal, manifestação de doença sistémica,
neuropatia cubital, síndrome de vibração mão/braço, osteoartrite, radiculopatia C6-C7;
tendinite da coifa dos rotadores, tenosinovite de Quervain, esclerose lateral amiotrófica,
plexopatias braquiais, polineuropatia, esclerose múltipla (entre outros)
110
Exames electrofisiológicos:
• Electromiografia e velocidade condução nervosa (gold standard): confirmação diag nóstica e avaliação do grau de compressão em contexto clínico adequado, com demons tração de latência motora ou sensorial anormal distal e possível redução de amplitu de da resposta dos nervos mediano sensorial e motor), contudo, com elevada variabilidade
de resultados publicados relativos à sua sensibilidade e especificidade (5-10)
• Ecografia do canal cárpico: teste com validade diagnóstica. Baseia-se no princípio que ele vada pressão (patológica) no canal cárpico é a causa de sintomas, sinais e anomalias
neurofisiológicas no síndrome do canal cárpico, sendo a presença deste síndrome infe rida através da demonstração de edema/sinais compressivos do nervo mediano à entrada
do canal cárpico, bem como eventuais estruturas ou lesões envolventes ocupando espaço;
controversa equivalência/superioridade diagnóstica comparativamente ao EMG (6-11)
1. D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-3117
2. National Institute for Occupational Safety and Health. Occupational disease surveillance: carpal tunnel syndrome. MMWR 1989;38:4885-4893
3. Nathan PA, Meadows KD, Istvan JA. Predictors of carpal tunnel syndrome: an 11-year study of industrial workers. J Hand Surg Am. 2002;27:644-51.
4. Tetro AM, Evanoff BA, et al. A new provocative test for carpal tunnel syndrome. Assessment of wrist
flexion and nerve compression. J Bone Joint Surg Br 1998;80:493-498
5. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R ,Ornstein E. Diagnostic properties of nerve conduction tests in
population-based carpal tunnel syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders 2003; 4:9
6. Wong, SM, Griffith, JF, Hui, AC, et al. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography.
Radiology 2004; 232:93-9
7. El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with
carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology (Oxford) 2004; 43:887-95
8. Kele, H, Verheggen, R, Bittermann, HJ, Reimers, CD. The potential value of ultrasonography in the
evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology 2003; 61:389-91
9. Ziswiler, HR, Reichenbach, S, Vogelin, E, et al. Diagnostic value of sonography in patients with suspected carpal tunnel syndrome: a prospective study. Arthritis Rheum 2005; 52:304-11
10. Lee D, Van Holsbeeck T, Janevski P, Ganos DL, Ditmars DM,Darian VB. Diagnosis of carpal tunnel
syndrome. Radiol Clin North Am 1999;37:859-11
11. Wong, SM, Griffith, JF, Hui, AC, et al. Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal
tunnel syndrome. Arthritis Rheum 2002; 46:1914-21
12. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2007. National Guideline
Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10849&nbr=005664 (acesso em Dezembro de 2009)
13. Washington State Department of Labor and Industries. Work-related carpal tunnel syndrome diag111
nosis and treatment guideline. Olympia (WA): Washington State Department of Labor and Industries;
id=14788&nbr=007296 (acesso em Dezembro de 2009)
14. Katz JN, Simmons BP.Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002;346:1807-1812
15. Ashworth N. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician 2007;75:381-38
112
18.42 Tosse Crónica
Introdução
Baseada na duração a tosse pode ser classificada em (1):
• Tosse aguda: <3 semanas (exacerbação de asma ou DPOC, infecção do tracto respiratório
superior ou traqueo-brônquica, pneumonia, bronquiectasias, doença rinosinusal, trom boembolismo pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada, etc.)
• Tosse subaguda: 3 a 8 semanas (asma, DPOC, doença rinosinusal, infecção traqueo-brôn quica, infecção a Bordetella pertussis, pneumonia, doença de refluxo gastroesofágico, etc.)
• Tosse crónica: >8 semanas (asma, doença de refluxo gastroesofágico, doença rinosinu sal, iatrogenia a fármacos, tabagismo, DPOC, tumor pulmonar, patologia do interstício
pulmonar, etc.).
Diagnóstico
• A tosse crónica constitui um problema mais complexo do que a aguda ou subaguda, dado
que o diagnóstico diferencial é mais alargado
• História clínica: é normalmente limitada relativamente à condição geradora do sintoma,
com baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico definitivo
• Salientam-se as recomendações do American College of Chest Physicians (2) para
as causas mais frequentes de tosse crónica:
- Doentes com tosse crónica e radiografia de tórax normal, não fumadores e sem te rapêutica com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), a aborda gem diagnóstica deve focar-se na detecção de asma, doença de refluxo gastroesofá gico (DRGE) ou doença rinosinusal, isoladas ou em associação (Grau B)
- Em todos os doentes com tosse crónica, independentemente dos sinais e sintomas,
cada um dos diagnósticos deve ser considerado porque a asma, DRGE e doença rino sinusal podem manifestar-se apenas por tosse (Grau B)
- Nos doentes com tosse crónica, a descrição das características da tosse e a existência
ou ausência de expectoração associada, não devem ser consideradas como factores
de inclusão ou exclusão de um diagnóstico ou na selecção da abordagem clínica (Grau B)
• Doença rinosinusal: diagnóstico pode ser determinado por uma combinação de critérios
que incluem: história clínica, exame físico, tomografia computorizada (TC) dos seios pe rinasais e eventualmente a resposta a terapêutica específica (ver tema 18.40)(Grau B)
• Asma brônquica (ver tema 18.3): deve ser sempre considerada como possível factor etioló gico de tosse crónica (Grau A). Se o exame físico e espirometria são inconclusivos, deve
ser realizado um teste de broncoconstrição. O diagnóstico definitivo só pode ser estabe lecido após a resolução do sintoma sob terapêutica com fármacos antiasmáticos (Grau A)
• Doença de refluxo gastroesofágico (ver tema 18.9): na presença de sintomas gastroin testinais (azia e regurgitação) e síndrome sugestivo de aspiração, o diagnóstico deve in
113
cluir a DRGE. Um diagnóstico definitivo obtém-se quando a tosse desaparece sob tera pêutica anti-refluxo (Grau B). A monitorização de 24h do pH esofágico é o exame com maior
sensibilidade e especificidade na detecção de DRGE. Uma esofagoscopia normal não eli mina o diagnóstico de tosse induzida por DRGE. (Grau B)
• DPOC (ver tema 18.8)
• Bronquiectasias: em doentes com suspeita de bronquiectasias deve ser solicitada uma
TC do tórax de alta resolução porque é o procedimento diagnóstico de eleição para con firmar o diagnóstico (Grau B)
• Pós-infecção respiratória: crianças e adultos com tosse após uma infecção aguda
do tracto respiratório, se o sintoma persiste durante um período superior a oito semanas
devem ser considerados diagnósticos alternativos (Grau C). Quando um doente tem tosse
com duração superior a duas semanas, sem outra causa aparente e esta é paroxística,
com vómitos subsequentes e/ou inspiração ruidosa, deve ser considerado o diagnóstico
de uma infecção Bordetella pertussis (Grau B)
• IECA: o fármaco deve ser interrompido, independentemente da relação temporal. O diag nóstico é confirmado pela resolução de tosse após a cessação do agente agressor (habi tualmente 1-4 semanas, nalguns doente até aos 3 meses) (Grau B).
1. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343:1715-1721
2. Diagnosis and Management of Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2006;129(Suppl1):1S-23S
3. British Thoracic Society Cough Guideline Group. Shields MD, Bush A, et al. Recommendations for the
assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl3):iii1-iii15
114
18.43 Uropatia Obstrutiva
Introdução
• Bloqueio do fluxo urinário, que pode afectar um ou os dois rins, dependendo do nível
de obstrução
• Classificação: unilateral ou bilateral; aguda e crónica, parcial ou total
• Nefropatia obstrutiva: se a uropatia obstrutiva compromete a função renal
• Hidronefrose: dilatação da pélvis renal com sem obstrução associada
• Etiologia variável segundo o grupo etário: na infância predominam causas anatómicas
congénitas; no adulto prevalecem causas como litíase obstrutiva e em idades mais avan çadas hipertrofia prostática e doenças do foro neoplásico
Diagnóstico
• História clínica: sintomatologia variável de acordo com local, grau e momento de ins talação da obstrução (frequentemente assintomática, contudo, associada a dor no flanco
com hidronefrose de instalação rápida), eventual nictúria, polaquiúria, hipertensão arte rial, diminuição do débito urinário, febre, distensão abdominal, manifestações de insufi ciência renal e anúria
• Factores de risco: hiperplasia benigna da próstata, nefrolitíase, obstipação, diabetes, medi cação (anticolinérgica, analgesia por narcóticos e agonistas de receptor alfa), lesão neuro lógica, neoplasia conhecida, válvulas da uretra posterior, estenose do meato, entre outras.
• Exame físico: focalizado na pesquisa de distensão abdominal, dor no ângulo costoverte bral, febre, aumento difuso da próstata ou consistência rígida no toque rectal.
• Quisto parapiélico, hidronefrose da gravidez, aneurisma da aorta abdominal, apendicite,
patologia ginecológica (ex torsão de ovário), gravidez ectópica, insuficiência renal e oclu são intestinal
• Função renal (creatinina, ureia)
• Hemograma, leucograma e PCR: se suspeita de infecção concomitante
• Exame sumário da urina com pesquisa de cilindros Quantificação de sódio urinário
(se insuficiência renal)
• Ecografia renal (teste de eleição): na exclusão de obstrução do sistema excretor, com capa
cidade de identificação etiológica; falsos negativos em 35% dos casos na obstrução aguda (1)
• Tomografia computorizada (TC) (2ª linha): se ecografia renal não fornece resultados ine quívocos (ex. por exemplo, inadequada visualização renal e sem identificação de causa
obstrutiva); no entanto, a TC sem contraste endovenoso é o exame de eleição na identifi115
cação de cálculo obstrutivo (ver tema 18.31)
• Cistografia miccional: útil em crianças com hidronefrose, na identificação de válvulas
da uretra posterior e ureterocelo
• Urografia por Ressonância magnética: técnica em evolução, sem indicações clínicas bem
definidas, papel na gravidez (devido ausência de radiação ionizante)
• Referenciação a especialista se persistência/ausência de melhoria do quadro clínico
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006
2. Li X, He Z, Yuan J, et al. Long-term results of permanent metallic stent implantation in the treatment
of benign upper urinary tract occlusion. Int J Urol. 2007;14:693-698
3. Abou El-Ghar ME, Shokeir AA, Refaie HF, et al. MRI in patients with chronic obstructive uropathy and
compromised renal function: a sole method for morphological and functional assessment. Br J Radiol.
2008;81:624-629
4. Obstrutive uropathy. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro de 2009)
5. Klahr S. Obstructive nephropathy. Intern Med 2000;39:355-361.
116
18.44 Varicocelo
Introdução
• Dilatação do plexo pampiniforme de veias do cordão espermático, tipicamente em topo grafia esquerda (90%)
• Complicações esporádicas: oligoespermia, astenospermia e infertilidade, com eventual
hipotrofia/atrofia testicular
• Graus:
- I: discreto (apenas palpável com a manobra de Valsalva)
- II: moderado (palpável sem manobra de Valsalva)
- III: grave (visível através da pele escrotal)
- Subclínico (apenas detectado por ecografia e eco-Doppler).
Diagnóstico
• História clínica: agravamento de sensação de peso e dor testicular no adolescente/adul to em ortostatismo, de menor expressão em decúbito; história de infertilidade ou perda
de volume testicular
• Exame físico (em sala aquecida): em ortostatismo visualização/palpação de massa escro tal com aspecto em “saco de vermes”, de aumento com a manobra de Valsalva e redução
em decúbito; eventual atrofia testicular
• Massa paratesticular, hidrocelo do cordão espermático, hérnia inguinal e espermatocelo
• Análise de sémen (em 2 a 3 ocasiões) e avaliação de FSH sérica e níveis de testosterona:
na determinação da função testicular; variável, constituindo uma contagem reduzida
valor inferior a 20 milhões espermatozóides/mL e motilidade espermática inadequada
quando presentes < 50% espermatozóides móveis
• Se suspeita infertilidade: considerar referenciação a especialista
• Ecografia escrotal com eventual avaliação Doppler de cor (1)
• Considerar ecografia abdominal e renal e eventual Doppler da veia cava inferior se vari
cocelo persiste em decúbito, tem instalação súbita ou localização direita: para exclusão
de trombose da veia renal direita com extensão à veia cava inferior e/ou massa abdominal
• Controverso o rastreio de carcinoma das células renais quando presente varicocelo es querdo (2,3)
117
1. Meacham RB, Townsend RR. The incidence of varicoceles in the general population when evaluated by
physical examination, gray scale sonography and color Doppler sonography. J Urol 1994;151:1535-1538
2. El-Saeity NS, Sidhu PS. Scrotal varicocele, exclude a renal tumour. Is this evidence based? Clin Radiol
2006;61:593-599
3. Varicocele. BMJ Best Clinical Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro de 2009)
4. Varicocele. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)
5. Evaluation of nonacute scrotal pathology in adult men, Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em
Dezembro de 2009)
118
19. Algoritmo clínico
Devido à natureza desta NOC, não existe um algoritmo que especificamente oriente a sua
utilização.
20. Reservas qualitativas
A evidência sobre a qual se apoia esta NOC é, como já foi dito, de qualidade variável. Os
utilizadores deverão envidar todos os esforços na confirmação mais actual dos procedimentos, sendo certo que da parte dos autores houve um esforço marcado para garantir
as melhores opções de requisição de testes.
21. Análise de custos
Não foi efectuada nenhuma análise de custos dos diversos esquemas diagnósticos possíveis.
22. Benefícios potenciais gerais e de subgrupos
Não existem subgrupos identificados que beneficiem mais (ou menos) das abordagens explicitadas nesta NOC. Não existem riscos potenciais identificados das abordagens explicitadas nesta NOC.
23. Independência editorial
Esta NOC é propriedade intelectual dos autores, que declaram não possuir conflitos de
interesse entre o seu papel aqui explicitado e a relação com o patrocinador, governo, companhias de seguros, sociedades científicas e profissionais, associações de doentes, ou qualquer outra entidade.
Os pontos de vista expressos e as recomendações finais são da exclusiva responsabilidade
do CEMBE, não tendo em nada sido influenciados por qualquer instituição ou indivíduos
externos.
24. Disponibilidade
O texto desta NOC será disponibilizado nos seguintes meios:
• Impressão sob a forma de livro/manual;
• Disponível on-line no site oficial do CEMBE (e noutros)
• Sob a forma de CD-ROM em Português e Inglês.
25. Documentação anexa
Como documentação anexa específica para esta NOC disponibiliza-se:
• O instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation)
• O instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal)
26. Recursos de doentes
Não estão disponibilizados quaisquer recursos especificamente destinados aos doentes.
27. Data de publicação
Finalizada em Dezembro de 2009. Revista e publicada em Junho de 2010.
119
28. Revisões
Esta NOC poderá ser revista, no todo ou em parte, no ano de 2015.
120
29. Anexos
29.1 O Instrumento Agree
O instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) tem por finalidade
proporcionar uma estrutura de base para a avaliação da qualidade de NOCs.
A avaliação inclui juízos de valor sobre os métodos usados no desenvolvimento das normas, sobre o conteúdo das recomendações finais, bem como sobre os factores associados
ao seu acolhimento pelos potenciais utilizadores.
O AGREE avalia tanto a qualidade do enunciado como a qualidade de alguns aspectos intrínsecos às recomendações. Permite avaliar a validade esperada da norma, ou seja, a probabilidade de aquela atingir os resultados finais pretendidos. Este instrumento não avalia
o impacto da norma de orientação nos resultados finais de saúde dos pacientes.
A maioria dos critérios contidos no AGREE baseia-se mais em pressupostos teóricos do que
em evidência empírica. Foram desenvolvidos através de discussões entre investigadores
de vários países com larga experiência e conhecimentos extensos no domínio das normas
de orientação clínica. O AGREE deverá portanto ser encarado como um reflexo do estado
actual do conhecimento neste campo.
Que normas de orientação podem ser avaliadas com o instrumento AGREE?
O AGREE destina-se a avaliar normas de orientação desenvolvidas por grupos locais, regionais, nacionais ou internacionais, ou por organizações governamentais afiliadas.
Nomeadamente:
• Novas normas de orientação
• Normas de orientação já existentes
• Actualizações de normas de orientação já existentes
O AGREE é uma ferramenta genérica, podendo ser aplicado a normas de orientação respeitantes a qualquer patologia, incluindo aspectos de diagnóstico, promoção da saúde,
tratamento, ou outras intervenções. Adequa-se a normas de orientação tanto em formato
electrónico como em papel.
Quem pode utilizar o instrumento AGREE?
O AGREE destina-se a ser utilizado pelos seguintes grupos:
• Decisores, no sentido de os apoiar na selecção de normas de orientação a recomendar
para uso na prática.
• Elaboradores de normas de orientação, para que estes sigam uma metodologia de de senvolvimento estruturada e rigorosa e se possam auto-avaliar.
• Prestadores de cuidados de saúde que desejem realizar a sua própria avaliação das nor mas antes de adoptarem as respectivas recomendações.
• Formadores/educadores, no sentido de os apoiar na optimização das aptidões de avalia ção crítica dos profissionais de saúde.
121
Instruções de Utilização
Ler, por favor, cuidadosamente as instruções seguintes antes de utilizar o instrumento
AGREE:
1. Estrutura e conteúdo do AGREE
O AGREE consiste em 23 itens-chave organizados em seis domínios. Cada domínio pretende abordar uma dimensão individual da qualidade das normas de orientação.
• Âmbito e finalidade (itens 1-3) – diz respeito ao objectivo global da norma de orientação,
às respectivas questões clínicas específicas e à população-alvo de pacientes.
• Envolvimento das partes (itens 4-7) – foca até que ponto as normas de orientação repre sentam ou não os pontos de vista dos seus utilizadores potenciais.
• Rigor de desenvolvimento (itens 8-14) – relaciona-se com o processo de colheita de evidência
utilizado, com os métodos de formulação das recomendações e da respectiva actualização.
• Clareza e apresentação (itens 15-18) – tem a ver com a linguagem e o formato da norma
de orientação.
• Aplicabilidade (itens 19-21) – diz respeito às implicações da aplicação da norma de orien tação, em termos organizacionais, comportamentais e de custos.
• Independência editorial (itens 22-23) – tem a ver com a isenção das recomendações
e o reconhecimento de possíveis conflitos de interesse dos elementos do grupo de desen volvimento da norma de orientação.
2. Documentação
Os avaliadores deverão procurar identificar toda a informação acerca do processo de desenvolvimento da norma de orientação antes de a avaliarem. Aquela informação poderá
fazer parte do mesmo documento que as próprias recomendações ou estar sumariada num
relatório técnico ou técnico-político (ex.: programa de normas de orientação) à parte, ou
ainda em artigos publicados. Recomenda-se que a norma de orientação e a respectiva documentação acompanhante sejam lidas integralmente antes de ser iniciada a avaliação.
3. Número de avaliadores
Recomenda-se que cada norma de orientação seja avaliada por pelo menos dois avaliadores (preferencialmente, quatro), de forma a aumentar a fiabilidade da avaliação.
4. Escala para as respostas
Cada item é classificado numa escala de 4 pontos, indo desde 4 “Concordo inteiramente”
a 1 “Discordo veementemente”, com dois pontos intermédios: 3 “Concordo” e 2 “Discordo”.
A escala mede até que ponto um dado critério (item) foi cumprido.
• Se achar que o critério foi seguramente cumprido em pleno, deverá responder “Concordo
inteiramente”.
• Se achar que seguramente o critério não foi de todo cumprido, ou que não existe informa ção disponível, deverá responder “Discordo veementemente”.
• Se não estiver seguro se o critério foi cumprido, por exemplo porque a informação dis
ponível é pouco clara ou porque apenas algumas das recomendações cumprem o cri
122
tério, então deverá responder “Concordo” ou “Discordo”, consoante o ponto até ao qual
considerar que a questão foi cumprida.
5. Guia do Utilizador
Encontram-se informações adicionais no Guia do Utilizador conjuntamente a cada item.
Aquelas destinam-se a facilitar a compreensão das questões e conceitos abordados nesse
item. Leia, por favor, cuidadosamente essas orientações antes de dar a sua resposta.
6. Comentários
Anexa a cada item encontra-se uma caixa para comentários, a qual deverá ser usada para
justificar as respostas. Por exemplo, poderá ter optado por “Discordo veementemente”
porque não existe informação disponível, porque o item não se aplica, ou porque a metodologia descrita na informação fornecida é insatisfatória. Existe mais espaço para outros
comentários no final do instrumento.
7. Cálculo das pontuações de cada domínio
As pontuações de cada domínio podem ser calculadas somando todas as pontuações dos
itens individuais do mesmo e estandardizando o total sob a forma de uma percentagem
da pontuação máxima possível para esse domínio.
Exemplo: se quatro avaliadores derem as seguintes pontuações para o Domínio 1
(Âmbito & Finalidade):
Item 1
Item 2
Item 3
Total
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 3
Avaliador 4
2
3
2
2
3
3
4
3
3
4
3
4
8
10
9
9
Total
9
13
14
36
Pontuação máxima possível = 4 (concordo inteiramente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 48
Pontuação mínima possível = 1 (discordo veementemente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 12
A pontuação estandardizada para este Domínio será:
pontuação obtida – pontuação mínima possível
pontuação máxima possível – pontuação mínima possível
36 – 12 = 24 = 0,67 x 100 = 67%
48 – 12
36
123
Nota:
As seis pontuações por domínio são independentes, não devendo ser agregadas numa pontuação única de qualidade. Embora as pontuações por domínio sejam úteis para comparar
normas de orientação entre si e apoiem as decisões no sentido de se recomendar ou não
uma determinada norma de orientação, não é possível estabelecer valores limiar para
as pontuações de forma a definir o que será uma norma de orientação “boa” ou “má”.
8. Avaliação global
No final do instrumento encontra-se uma secção sobre avaliação global, a qual contém as
opções “Recomendaria vivamente”, “Recomendaria (com limitações ou alterações)”, “Não
recomendaria” e “Incerto”. A avaliação global implica que o avaliador tenha feito um juízo
de valor sobre a qualidade da norma de orientação, levando em conta cada um dos critérios de apreciação crítica.
Âmbito e Finalidade
1. O(s) objectivo(s) global(is) da norma de orientação encontra(m)-se especificamente
descrito(s).
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Tem a ver com o potencial impacto da norma de orientação na saúde de populações de pacientes e da sociedade como um todo. O(s) objectivo(s) global(is) da norma de orientação
deverá(ão) estar descrito(s) em pormenor e os benefícios de saúde esperados a partir da
aplicação daquela deverão ser específicos ao problema clínico em questão. Alguns exemplos de afirmações específicas:
• Prevenção das complicações (a longo prazo) em doentes com diabetes mellitus.
• Diminuição do risco de eventos vasculares subsequentes em doentes com antecedentes
de enfarte do miocárdio.
• Prescrição racional de antidepressivos de uma forma custo-efectiva.
2. A(s) questão(ões) clínica(s) coberta(s) pela norma de orientação encontra(m)-se especificamente descrita(s).
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Deve ser dada uma descrição pormenorizada das questões cobertas pela norma de orientação, especialmente no que respeita às recomendações chave (ver item 17). Seguindo os
exemplos dados na questão 1:
• Quantas vezes por ano se deverá determinar a HbA1c em doentes com diabetes mellitus?
• Qual deverá ser a dosagem diária de aspirina em doentes com enfarte do miocárdio 124
comprovado?
• Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) são mais custo-efectivos que
os antidepressivos tricíclicos para o tratamento de doentes com depressão?
3. Os pacientes a quem a norma de orientação se destina a ser aplicada encontram-se
especificamente descritos.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Deverá ser feita uma descrição clara da população-alvo da norma de orientação. Poderão
estar definidas a idade, o sexo, a situação clínica, a co-morbilidade, como por exemplo:
• Uma norma de orientação sobre abordagem da diabetes mellitus que apenas inclui dia béticos não insulinodependentes, excluindo doentes com co-morbilidade cardiovascular.
• Uma norma de orientação sobre a abordagem da depressão que inclui apenas doentes
com depressão major (de acordo com os critérios da DSM-IV), excluindo crianças e doen tes com sintomatologia psicótica.
• Uma norma de orientação sobre rastreio do cancro da mama que inclui apenas mulheres
com idade entre os 50 e os 70 anos, sem antecedentes pessoais de cancro e sem história
familiar de cancro da mama.
Envolvimento das Partes
4. O grupo de desenvolvimento da norma de orientação inclui indivíduos de todos os grupos profissionais pertinentes.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Este item refere-se aos profissionais que estiveram envolvidos em alguma das fases
do processo de desenvolvimento da norma. Pode incluir membros coordenadores, membros de uma equipa de investigação envolvidos na selecção e revisão/classificação da evidência, bem como membros envolvidos na formulação das recomendações finais. Deste
item excluem-se indivíduos que tenham procedido à revisão externa da norma de orientação (ver item 13). Deve ser dada informação sobre a composição, disciplina e especialização
do grupo de desenvolvimento da norma de orientação.
5. Procurou-se conhecer os pontos de vista e preferências dos pacientes.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
125
O desenvolvimento de normas de orientação clínica deve incorporar informação sobre as
experiências e expectativas dos pacientes em termos dos cuidados de saúde a lhes serem
prestados. Existem vários métodos para garantir a incorporação das perspectivas dos pacientes no desenvolvimento de normas de orientação. Por exemplo, o grupo de desenvolvimento poderá envolver representantes dos pacientes, pode ser obtida informação a partir de
entrevistas a pacientes e/ou o grupo pode levar em conta revisões da literatura acerca das
experiências daqueles. Deverá haver evidência de que este processo teve realmente lugar.
6. Os utilizadores-alvo da norma de orientação estão claramente definidos.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Os utilizadores-alvo deverão estar claramente definidos na norma de orientação, para que
possam determinar de forma expedita se a norma lhes é relevante ou não. Por exemplo,
os utilizadores-alvo de uma norma de orientação sobre lombalgias poderão incluir clínicos gerais, neurologistas, ortopedistas, reumatologistas e fisioterapeutas.
7. Fez-se um teste piloto da norma de orientação junto de utilizadores-alvo.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Qualquer norma de orientação, antes de ser publicada, deverá ter sido pré-testada para
posterior validação entre os utilizadores finais. Por exemplo, uma dada norma poderá ter
sido previamente pilotada em um ou vários centros de saúde ou hospitais. Este processo
deverá estar documentado.
Rigor de Desenvolvimento
8. Foi utilizada uma metodologia sistematizada para a pesquisa de evidência.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Devem ser fornecidos pormenores acerca da estratégia usada para a pesquisa de evidência, incluindo palavras-chave utilizadas, fontes consultadas e intervalo de tempo coberto
pela literatura. As fontes poderão incluir bases de dados electrónicas (ex.: MEDLINE, EMBASE, CINAHL), bases de dados de revisões sistemáticas (ex.: Cochrane Library, DARE),
periódicos pesquisados manualmente, revisões de resumos de congressos/conferências
e outras normas de orientação (ex.: US National Guideline Clearinghouse).
126
9. Os critérios de selecção de evidência encontram-se claramente descritos.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Devem ser revelados os critérios de inclusão/exclusão de evidência identificada pela pesquisa efectuada. Aqueles critérios deverão estar descritos de forma explícita, devendo estar
claramente mencionadas as razões para inclusão ou exclusão. Por exemplo, os autores da
norma poderão decidir incluir apenas evidência de ensaios clínicos aleatorizados e excluir
artigos escritos em línguas que não a inglesa.
10. Os métodos utilizados para a formulação das recomendações encontram-se claramente descritos.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Deverão estar descritos os métodos usados para a formulação das recomendações e para
se chegar às decisões finais. Aqueles métodos incluem, por exemplo, um sistema de votação, técnicas formais de consenso (ex.: técnicas Delphi ou Glaser). Deverão ser especificadas as áreas de discórdia e os respectivos métodos de resolução.
11. Na formulação das recomendações foram levados em consideração benefícios de saúde, efeitos colaterais e riscos.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
A norma de orientação deverá levar em conta os benefícios de saúde, os efeitos colaterais
e os riscos das recomendações. Por exemplo, uma norma sobre a abordagem do cancro
da mama poderá incluir uma discussão sobre os efeitos globais em vários resultados finais
de saúde, os quais poderão incluir: sobrevivência, qualidade de vida, reacções adversas,
abordagem de sintomas, discussão comparativa entre duas opções terapêuticas. Deverá
haver evidência de que foram abordadas estas questões.
12. Existe um elo explícito entre as recomendações e a respectiva evidência de suporte.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Deve haver um elo explícito entre as recomendações e a evidência em que se baseiam.
Cada recomendação deverá estar ligada a uma lista de referências bibliográficas nas quais
se baseia.
127
13. A norma de orientação foi submetida, antes da sua publicação, a uma revisão por peritos externos.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
A norma de orientação deverá ser submetida a uma revisão externa antes de ser publicada.
Os revisores não deverão ter estado envolvidos no grupo de desenvolvimento e deverão
incluir tanto peritos clínicos na área em questão como peritos em metodologia. Também
poderão estar incluídos representantes dos pacientes. Deve ser apresentada uma descrição da metodologia usada para a condução de revisão externa, podendo-se incluir uma
lista dos revisores e respectiva afiliação.
14. Encontra-se indicado o procedimento de actualização da norma de orientação.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
As normas de orientação devem reflectir a investigação mais actual. Deverá ser claramente mencionado o procedimento de actualização da norma de orientação. Por exemplo,
é dado um cronograma, ou um painel permanente recebe regularmente pesquisas de literatura actualizadas e procede às alterações necessárias.
Clareza e Apresentação
15. As recomendações são específicas e não ambíguas.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Cada recomendação deve dar uma descrição concreta e precisa sobre qual a abordagem
apropriada para cada situação e cada grupo de pacientes, em consonância com o corpo
de evidência.
Um exemplo de uma recomendação específica: Deverão ser prescritos antibióticos a crianças
com dois ou mais anos de idade com otite média aguda se as queixas durarem mais de três
dias ou se aumentarem após a consulta, apesar de tratamento adequado com analgésicos;
nestes casos, deverá ser dada amoxicilina durante 7 dias (fornecida com posologia escrita).
Um exemplo de uma recomendação vaga: A antibioterapia está indicada nos casos de evolução anormal ou complicada.
No entanto, a evidência nem sempre é absolutamente clara e poderá haver alguma incerteza acerca da melhor abordagem. Neste caso, a incerteza deverá ser mencionada na norma.
128
16. As diferentes opções de abordagem da patologia estão claramente apresentadas.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Uma norma de orientação deverá levar em consideração as diferentes opções possíveis
de rastreio, prevenção, diagnóstico ou tratamento da patologia em causa. As opções possíveis deverão estar claramente apresentadas na norma. Por exemplo, uma recomendação
sobre a abordagem da depressão poderá incluir as seguintes alternativas:
• Tratamento com antidepressivo tricíclico
• Tratamento com ISRS
• Psicoterapia
• Combinação de fármaco e psicoterapia.
17. As recomendações chave são facilmente identificáveis.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Os utilizadores deverão ser capazes de encontrar facilmente as recomendações mais relevantes. Estas devem responder às principais questões clínicas cobertas pela norma de
orientação e podem ser identificadas de diversas maneiras. Por exemplo, podem ser sintetizadas numa caixa em destaque, impressas a negrito, sublinhadas ou apresentadas sob
a forma de fluxogramas ou algoritmos.
18. A norma de orientação encontra-se apoiada em ferramentas de aplicação.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Para que uma norma de orientação seja efectiva, deverá ser divulgada e implementada
com materiais adicionais, os quais podem incluir, por exemplo, um sumário ou um guia
de referência rápida, ferramentas educacionais, folhetos para os pacientes, ou um suporte informático. Estes materiais deverão ser fornecidos em conjunto com a própria norma
de orientação.
Aplicabilidade
19. Foram discutidas as possíveis barreiras organizacionais à aplicação das recomendações.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
129
A aplicação das recomendações poderá implicar mudanças na actual organização da prestação de cuidados no seio de um Serviço ou Centro de Saúde, o que poderá constituir uma
barreira à sua utilização na prática. Deverão ser discutidas as mudanças organizacionais que
poderão ser necessárias para que as recomendações sejam aplicadas. Por exemplo:
• Uma norma de orientação sobre acidentes vasculares cerebrais poderá recomendar que
os cuidados sejam coordenados através de unidades e serviços cérebrovasculares.
• Uma norma de orientação sobre diabetes em cuidados primários poderá requerer que
os doentes sejam acompanhados em consultas específicas para diabéticos.
20. Foram levadas em consideração as potenciais implicações, em termos de custos, da aplicação das recomendações.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
As recomendações poderão implicar recursos adicionais para que possam ser aplicadas.
Por exemplo, poderá haver necessidade de pessoal mais especializado, equipamento novo,
ou um tratamento farmacológico dispendioso. Esses recursos poderão ter repercussões financeiras nos orçamentos da saúde. Deverá ser discutido o impacto potencial dos recursos
requeridos pela norma de orientação.
21. A norma de orientação apresenta critérios-chave de revisão para fins de monitorização
e/ou auditoria.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Medir a adesão à norma de orientação pode incrementar a sua utilização. Tal requer critérios de revisão claramente definidos derivados das recomendações chave da norma.
Aqueles critérios de revisão devem estar discriminados, como por exemplo:
• A HbA1c deverá ser <8,0%.
• O nível da pressão arterial diastólica deverá ser < 95 mmHg.
• Se os sintomas da otite média aguda persistirem mais de três dias, deve ser prescrita
amoxicilina.
Independência Editorial
22. A norma de orientação é editorialmente independente do organismo financiador.
Concordo
inteiramente
130
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Algumas normas de orientação são desenvolvidas com financiamento externo (ex.: Estado,
NGOs, indústria farmacêutica). O apoio dado pode assumir a forma de uma contribuição
financeira para todo o processo de desenvolvimento ou para partes do mesmo, como por
exemplo a impressão das normas. Deverá haver uma declaração explícita de que os pontos de vista ou interesses do organismo financiador não influenciaram as recomendações
finais. De notar que se estiver declarado que a norma de orientação foi desenvolvida sem
qualquer financiamento externo, então deverá responder “Concordo Inteiramente”.
23. Foram registados eventuais conflitos de interesse dos membros do grupo de desenvolvimento da norma de orientação.
Concordo
inteiramente
4
3
2
1
Discordo
veementemente
Poderá haver circunstâncias em que membros do grupo de desenvolvimento da norma
tenham conflitos de interesse. Por exemplo, tal aplicar-se-ia a um membro do grupo cuja
investigação sobre o assunto coberto pela norma de orientação fosse também financiada
pela indústria farmacêutica. Deverá estar explícito que todos os membros do grupo declararam se tinham ou não algum conflito de interesse.
Avaliação Global
Recomendaria a aplicação na prática clínica destas normas de orientação?
Recomendaria vivamente
Comentários
Recomendaria
(com limitações ou alterações)
Não recomendaria
Incerto
131
29.2 O Instrumento GLIA
O instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal)* destina-se a avaliar os critérios de implementabilidade da NOC.
Reconhecem-se factores intrínsecos e extrínsecos que condicionam o resultado da implementação de uma NOC. Os primeiros dependem directamente de quem concebe a NOC
e portanto são a estes que se destina o GLIA.
O GLIA define três tipos de recomendações:
• recomendação condicional – uma ou mais acções que devem ser executadas pelos mem bros da população-alvo, se cumprirem uma ou mais condições estipuladas (por exemplo,
se existe dor deve ser recomendado tratamento analgésico – a condição é a “dor” e a
acção recomendada o “tratamento analgésico”)
• recomendação imperativa – uma ou mais acções a realizar em todos os membros
da população-alvo
• recomendação complexa – se se utilizam conectores como “e” ou “ou” nas recomenda ções veiculadas
É constituído por 10 dimensões com um total de 31 itens:
1. Avaliação global (itens 1 a 7) – avalia a implementação da NOC como um todo, dado que,
por vezes, a capacidade de implementação de cada recomendação é diferente
2. Decisibilidade (itens 8 a 10) – circunstâncias precisas para executar uma recomendação
3. Executabilidade (itens 11 e 12) – o que fazer perante circunstâncias bem definidas
4. Efeito nos cuidados de saúde (itens 13 e 14) – grau de impacto da recomendação
na dinâmica de trabalho de uma unidade de saúde
5. Apresentação e formato (itens 15 e 16) – grau com que a recomendação é facilmente
reconhecida e resumida
6. Resultados mensuráveis (itens 17 e 18) – grau em que a NOC identifica endpoints para
monitorizar os efeitos de implementação da recomendação.
7. Validade aparente (itens 19 e 20) – grau com que a recomendação reflecte as intenções
de quem a desenvolveu e a força da evidência.
8. Inovação/Novidade (itens 21 a 23) – grau em que a recomendação propõe comportamentos considerados não convencionais por profissionais de saúde e doentes.
9. Flexibilidade (itens 24 a 27) – grau em que uma recomendação permite interpretação
e alternativas à sua execução.
10. Computabilidade (itens 28 a 31) – grau em que a recomendação pode ser operacionalizada
em sistema de informação electrónico (só aplicável se planeada a implementação electrónica).
Para cada item a recomendação é graduada com apenas quatro opções de resposta (comentários adicionais que explicam o porquê da resposta seleccionada):
• Y – a recomendação cumpre inteiramente este critério
• N – a recomendação não cumpre este critério
132
• ? - Impossibilidade de atribuir julgamento a este questão porque o conhecimento ou
experiência é insuficiente nesta área
• NA – critério não é aplicável a esta recomendação
Quando os utilizadores do GLIA obtêm respostas divergentes estas devem ser debatidas
de forma a tentar obter um consenso. Todos os itens com resposta “?” devem ser resolvi dos. Todos os “N” correspondem à identificação de uma barreira de implementação.
Os itens 8 a 10 focam as recomendações condicionais, enquanto os 11 e 12 dirigem-se para
as acções recomendadas (imperativas e condicionais). As recomendações condicionais que
não cumprem algum dos critérios 8 a 11 não podem ser implementadas, devendo sofrer
uma remodelação. As recomendações imperativas que não satisfazem o item 11 não têm
sucesso correspondendo a barreiras identificadas, devendo a NOC ser modificada antes
da sua disseminação.
Considerações globais (relativas à NOC como um todo)
• A organização e autores da NOC possuem credibilidade junto dos seus potenciais utilizadores?
• A população-alvo da NOC encontra-se claramente definida?
• O documento produzido contempla possíveis estratégias de disseminação e implementação?
• A NOC possui ferramentas facilitadoras da aplicação (ex: sumário do documento, guia
de consulta rápida, material educacional, folhetos dirigidos aos doentes, fontes on-line
ou software de computador)?
• Se uma recomendação da NOC é considerada mais importante que as outras, a sua apre sentação ou formato realçam esta importância?
• Encontra-se explícita a sequência com que as recomendações devem ser aplicadas?
• A NOC possui consistência interna, ou seja, não existem conflitos ou contradições entre
recomendações, sumários, fluxogramas, materiais de educação, etc. ?
* Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, O’Connell R. The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation.
BMC Med Inform Decis Mak. 2005; 5: 23.
133
Considerações individuais (relativas a cada recomendação da NOC)
Recomendação
(classificação atribuída)
“Decisibiblidade”
8 - A audiência a que se destina a NOC
consegue determinar consistentemente se
cada condição na recomendação pode ser
cumprida? (se toda e qualquer condição está
claramente descrita de forma que o profissional
de saúde reconheça quando é que a
recomendação deve ser aplicada)
9 - Foram contempladas todas as
possíveis combinações de condições,
isto é, a recomendação é abrangente?
10 - Se existe mais de uma condição na
recomendação a relação lógica entre
todas as condições (“e” e “ou”) encontra-se
bem explícita?
Comentários:
Recomendação
“Executabilidade”
11 – A acção recomendada (o que fazer)
é específica e não ambígua? (os membros
da população-alvo executam a acção de forma
consistente? Nas situações em que existem duas
ou mais opções os critérios de executabilidade
são cumpridos se o utilizador da NOC
seleccionar apenas uma acção entre as várias
disponíveis)
12 – É fornecido suficiente detalhe ou
referência (como fazer) para permitir
à audiência-alvo executar a acção
recomendada, adaptada ao seu
conhecimento e capacidades usuais?
Comentários:
134
Recomendação
Efeitos nos cuidados de saúde
13 – A recomendação pode ser
implementada por qualquer profissional
de saúde sem sobrecarregar
substancialmente o sistema em termos
de tempo, equipa, equipamento, etc. ?
14 – A recomendação pode ser tentada
provisoriamente? Por exemplo, o acto
de aquisição e instalação de equipamento
de custo elevado para cumprir uma
recomendação pode não ser facilmente
reversível.
Comentários:
Recomendação
Apresentação e formato
15 – A recomendação é facilmente
identificável (ex: caixa sumário, a bold,
sublinhado, num algoritmo, etc.)
16 – A recomendação (e a sua discussão)
é concisa?
Comentários:
135
Recomendação
Resultados mensuráveis
17 – Podem ser retirados da NOC critérios
que permitem avaliar a adesão à
recomendação? Requer atenção às acções
e circunstâncias apropriadas em que são
executadas.
18 – Podem ser retirados da NOC critérios
que permitem avaliar os resultados
(outcomes) da recomendação?
Comentários:
Recomendação
Validade aparente
19 – A justificação para a recomendação
está claramente documentada?
20 – A qualidade da evidência que suporta
a recomendação está claramente
documentada?
Comentários:
Recomendação
Validade aparente
19 – A justificação para a recomendação
está claramente documentada?
20 – A qualidade da evidência que suporta
a recomendação está claramente
documentada?
Comentários:
136
Recomendação
Inovação/Novidade
21 – A recomendação pode ser executada
pela população alvo sem aquisição
de novas competências (conhecimentos,
aptidões)?
22 – A recomendação é compatível
com atitudes e crenças já existentes
na população alvo?
23 – A recomendação é consistente com
as expectativas dos doentes? Em geral,
os doentes esperam que as suas preocupações
sejam levadas a sério, que os benefícios
das intervenções excedam os riscos e que
os resultados adversos sejam mínimos ou nulos.
Comentários:
Recomendação
Flexibilidade
24 – A recomendação especifica as
características do doente ou da prática
(clínica ou não clínica) que requerem
(ou permitem) individualização?
25 – A recomendação entra em conta
com terapêuticas concomitantes e outras
comorbilidades frequentes?
26 – Existe uma declaração explícita
da força da recomendação?
27 – Se a preferência do doente
é considerada a recomendação propõe
mecanismos para a sua incorporação?
Comentários:
137
Recomendação
Computabilidade*
28 – Toda a informação dos doentes,
necessária para a implementação da
recomendação encontra-se disponível
no sistema electrónico?
29 – Cada condição da recomendação está
definida com um nível de especificidade
adaptado à implementação electrónica?
30 – Cada acção recomendada está
definida com um nível de especificidade
adaptado à implementação electrónica?
31 – Encontra-se claro por que meio a
acção recomendada pode ser executada
num cenário electrónico? (por exemplo:
criação de uma prescrição, receita
médica, referência, notificação
electrónica, etc.)
* Opcional: apenas se for considerada a implementação electrónica.
Comentários:
Barreira
138
Especificidade
Solução sugerida
Resolução
Notas:
139
Notas:
140

NOC Diagnóstica CEMBE da FMUL 2010 PDF

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