71. Coca-Cola Berlin Open Championship - Der Golf

Meldeformular (Entry Form - Germany)
71. Coca-Cola Berlin Open Championship
Golf- und Land-Club Berlin-Wannsee e. V.
4.-7. August 2015
Teilnehmer-Information – Bitte leserlich ausfüllen
Vorname:
Nachname:
Anschrift:
Tel.:
Mobil:
Nationalität:
Geburtsdatum:
E-Mail:
Heimatclub:
Stammvorgabe:
(max. -4,0)
Mitgliedsnummer:
Erklärung
Ich habe die Rahmenausschreibung, die Turnierausschreibung sowie die Wettspielbedingungen des Golf- und
Land-Club Berlin-Wannsee e.V. gelesen und bestätige, dass ich zur Teilnahme berechtigt bin.
Unterschrift Teilnehmer:
(wenn Teilnehmer unter 18 Jahre - Erziehungsberechtigter)
Datum:
Zahlungsinformationen
Startgeld:
Hinweis: Bei einer Absage NACH Meldeschluss wird die Startgebühr NICHT erstattet.
Mitglieder:
100 EURO; Mitglieder (Schüler u. Studenten):
50 EURO
Gäste:
200 EURO; Gäste (Schüler u. Studenten):
125 EURO
Die Startgebühr in Höhe von _______ EURO
wurde mit der Meldung in bar bezahlt.
wurde mit der Meldung per EC-Karte bezahlt.
wird mit dem bereits hinterlegten SEPA-Lastschriftmandat bezahlt.
wird per Einmal-Lastschrifteinzug bezahlt:
Golf- und Land-Club Berlin-Wannsee e.V., Golfweg 22, 14109 Berlin - Gläubiger-Identifikationsnr.:
DE62ZZZ00000290338 Mandatsreferenznr.: __ __ __ __ . __ __ __ __ __ __ . 140109
(10-stellige DGV-Mitgliedsnummer)
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige den Golf- und Land-Club Berlin-Wannsee e.V. einmalig eine Zahlung von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Golf- und Land-Club Berlin-Wannsee e.V.
auf meinem Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit
dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname u. Name (Kontoinhaber): _____________________________________________________
Kreditinstitut (Name und BIC):
_____________________________________________________
IBAN:
_____________________________________________________
Datum, Ort, Unterschrift:
_____________________________________________________
Meldeschluss ist am Dienstag, 14. Juli 2015, 12.00 Uhr.
Unvollständige oder verspätete Anmeldungen werden nicht akzeptiert.
Vollständig ausgefüllte Meldeformulare sind einzureichen bei:
Golf- und Land-Club Berlin-Wannsee e. V., Golfweg 22, 14109 Berlin
Fax.: +49 (0) 30 806 706-10 ∙ E-Mail: [email protected]