1,2 g/kg**/d - Ernährung 2016

Ernährung 2016: Dresden 11. Juni 2016
Eiweiß in der Ernährung:
Empfehlungen für den adipösen
Patienten im Krankenhaus
Stephan C. Bischoff
Institut für Ernährungsmedizin & Prävention
Universität Hohenheim, Stuttgart
Zentrum für Ernährungsmedizin
Universität Hohenheim und Universitätsklinik Tübingen
25+5‘
Proteinbedarf allgemein
o Abhängig von Faktoren wie Alter,
Körpergrösse, Körperzusammensetzung,
körperliche Aktivität und
Gesundheitszustand
o Der diätetische Bedarf umfasst obligat
essentielle AS sowie nicht-essentielle AS
abhängig von den o.g. Faktoren
o Welche Rolle spielt Adipositas für den
Proteinbedarf?
Haben Adipöse einen veränderten
Proteinstoffwechsel? Und deshalb
einen veränderten Proteinbedarf?
Wahrscheinlich ja, aber es gibt kaum Studien dazu!
Guilleta C, Masgrau A, Boirie Y. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010:14:89–92
Übergewicht und moderate
Fettsucht (BMI 25-35)
BMI 25-30
ca. 30 Mio
BMI 30-35
ca. 12 Mio
„Morbid Obesity“
(BMI 40-50-60...)
BMI > 40 kg/m2
In Deutschland
ca. 1%
der Bevölkerung
das entspricht
800.000
Menschen
oder 50.000 im
Rheinmaingebiet
© Prof. Rudolf Weiner
aus Ärzte Zeitung, 02.04.2012
Mögliche Determinanten
Ausmaß der Adipositas
Körperzusammensetzung (Muskelmasse)
Mobilität/Fitness
Alter
Art und Schwere der Erkrankung
(Stressstoffwechsel? ICU? Normalstation?)
o Art der Ernährung (oral-enteral-parenteral)
o Zielsetzung der Ernährung: Gewicht halten?
Reduzieren? Sarkopenie verhindern?
o
o
o
o
o
Muskelmasse des Adipösen
o Muskelmasse nimmt
mit zunehmendem
Körpergewicht zu,
solang der Pat. mobil
ist
o Muskelmasse nimmt
rapide ab, wenn der
Patient immobil wird
oder wenn er älter
wird.
©physiologie.cc
Vergleich: Schlanke vs. adipöse
Individuen hinsichtlich
Magermasse/Fettmasse (whole-body
DXA scan)
Greenhaff PL, et al. Diabetes 2015; 64: 3160-3171
Mit zunehmenden Alter nimmt die
Muskelsyntheserate proportional zur
Fettzunahme ab
Greenhaff PL, et al. Diabetes 2015; 64: 3160-3171
Assessment des Proteinbedarfs
o Ausgeglichene Stickstoffbilanz
o Messung der Muskelmasse?
o Messung der Muskelfunktion???
Meta-analysis of nitrogen balance studies
for estimating protein requirements in
healthy adults
o Data for 235 individual subjects, each studied at ≥ 3 test
protein intakes, were gathered from 19 studies.
o The effects of climate of the study site, adult age, sex, and
dietary protein source on individual requirements; and the
midpoint of and the variability between the protein
requirements of healthy persons.
o Results: The median estimated average requirement (EAR)
of nitrogen from these data was
105 mg N / kg / d = 0,64 g P / kg / d.
o The 97.5th percentile (the recommended dietary
allowance; RDA) was
o 132 mg N / kg / d = 0,83 g P / kg /d.
o Women might have a lower requirement than do men.
Rand WM, et al. Am J Clin Nutri. 2003
Proteinbedarf des Adipösen
o Höher???
o 1,0 g/kg*/d ? (ideal body weight)
o 1,2 g/kg**/d ? (body weight)
o Abhängig von Lebensphasen?
n Unter steady state
n Unter Gewichtsreduktionsbedingungen
n Nach bariatrischer Chirurgie
Ältere Adipöse (> 55 J.) unter
konventioneller Gewichtsreduktion
Proteinbedarf:
1.2 g/kg/d
Weijs PJM, Wolfe RR. Clin. Nutr. 2016;35:394-398
Ageingà
Sarcopenia
Obesity
Goisser S, et al.
Clinical Interventions in Aging 2015:10 1267–1282
Proteinbedarf des
sarkopenen Adipösen
T1: after 3 mo
Proteinbedarf:
1.2 g/kg/d
Normal protein intake
0,8 g / kg / d
High protein intake
1,2 g / kg / d
Muscariello E, et al. Clinical Interventions in Aging 2016:11 133–140
Sollen Adipöse in der Klinik
abnehmen, wenn sie parenteral
ernährt werden? Warum nicht?
o Stationäre adipäse Pat. (> 130% ideal body weight);
PE für 9.6 ± 3.0 d (range 5-15 d).
o HC, hyocalorische PE: 50% des REE + Protein
C, normocalorsche PE: 100% des REE + Protein
o Outcome: Stickstoffbilanz
o Proteinaufnahme: 1.23±0.4 (HC) vs 1.31±0.2 (C) g/kg/d
o RQ nach PE: 0.7±0.09 (HC) vs 0.66±0.09 (C)
o Stickstoffbilanz: 1.3±3.6 g/d (HC) vs. 2.8±6.9 g/d (C).
Proteinbedarf:
> 1.2 g/kg/d
Burge JC, et al. JPEN 1994;18:203-7
Changes in body
composition after
standard or
combined (exercise
plus weight loss)
intervention in
a frail obese older
adult
Physical
performance test
(PPT) score 0–36
with higher scores
indicating better
performance (<32
indicates frailty)
Bouchonvillea MF &
Villarealb DT,
Curr Opin Endocrinol
Diabetes Obes. 2014
Impact of protein supplementation
after bariatric surgery
o 20 pts. after bariatric sugery (initial BMI
around 50 kg/m2)
o Restiction! < 0,8 g/kg/d protein!
o PRO: protein supplementation group
(goal 60 g/d) for 6 mo
o CON: control group
(<< 60 g, average 46g: 0,68 g/kg/d)
Schollenberger AE, ..., Bischoff SC. Nutrition 2016; 32:186-92.
Impact of protein supplementation
after bariatric surgery
Schollenberger AE, ..., Bischoff SC. Nutrition 2016; 32:186-92.
Impact of protein supplementation
after bariatric surgery
Schollenberger AE, ..., Bischoff SC. Nutrition 2016; 32:186-92.
Konsequenzen für Patienten
auf Normalstation
o Ähnliche Strategie wie bei adipöser
Allgemeinbevölkerung
Wenn keine Gewichtsreduktion intendiert ist:
o Proteinbedarf wie bei Nomalgewichtigen:
1,2 g/kg KG (IBW/OAW) + Mobilisierung
o Bei Langzeitaufenthalt:
o Monitoring der LBM mittels
Wadenumfangmessung, BIA oder DXA
o Bei Verlust der LBM:
o Erhöhung der Proteinzufuhr und Physiotherapie
Konsequenzen für Patienten
auf Normalstation
Wenn Gewichtsreduktion intendiert ist:
o Proteinzufuhr erhöhen:
1,9 g/kg KG (LBM) + Kraft- und Ausdauertraining
1,5 g/kg KG (OAW*) + Kraft- und Ausdauertraining
1,2 g/kg KG (BW) + Kraft- und Ausdauertraining
o Kalorienzufuhr reduzieren:
mind. um 500 kcal, besser LCD mittels Formula
*Obesity adjusted weight
Der Kritisch Kranke
o Immobil
o Stressstoffwechsel
o Evt. septisch
Erhöhte
Proteinkatabolie
+
o adipös
Grössere
Muskelmasse
Geringere
Muskelsyntheseleistung
Weiter
gesteigerte
Proteinkatabolie
Extreme Obesity and Outcomes in
Critically Ill Patients
o
o
8,813 pts.(data from a
multicenter international
observational study of ICU
nutrition practices that
occurred in 355 ICUs in 33
countries from 2007 to
2009)
6% obesity grade III
Normal population:
US 2-3%, Germany 1-2%
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Martino JL et al.
Chest. 2011
Proportion of survivors remaining
ventilated over time by BMI group
Results: Extremely obese pts. have a
longer DMV and ICU LOS, with the
most obese patients (BMI 60 kg/m2)
also having longer hospital LOS.
The number at
risk is the no.
of pts. still
ventilated and
in the ICU
Martino JL et al.
Chest. 2011
Energiebedarf nach Gewicht
Ideal Body Weight (IBW)
Obesity adjusted weight (OAW)
Cutts ME, et al. Am J Clin Nutr. 1997;66:1250-6.
Beispiel
o
o
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o
Männlich, 130 kg, 178 cm, BMI 41,0
BW 130 kg
IBW 73,7 kg (BMI 23,3)
OAW 87,8 kg
LBM 50 kg ???
o 1,9 g/kg KG (LBM) = 95 g/d
o 1,5 g/kg KG (OAW) = 131,7 g/d
o 1,2 g/kg KG (BW) = 156 g/d
Beispiel
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Männlich, 130 kg, 178 cm, BMI 41,0
BW 130 kg
IBW 73,7 kg (BMI 23,3)
OAW 87,8 kg
LBM 50 kg ???
o 1,9 g/kg KG (LBM) = 95 g/d
o 1,5 g/kg KG (OAW) = 131,7 g/d
o 1,2 g/kg KG (BW) = 156 g/d
Substratbedarf
S3-Leitlinie der DGEM, G. Kreymann et al.
Zusammenfassung
Proteinbedarf des Adipösen
1. Auch Adipöse brauchen adäquate Ernährung
2. Insbesondere in Phasen der Krankheit!
3. Insbesondere hinsichtlich er Proteinzufuhr
4. Assessment und Anthropometrie erforderlich –
je mehr desto kränker der Patient ist
5. Annäherung: Berechnung nach „OAW“
6. Kontrollen im Verlauf obligat