Prontuário Terapêutico

Transcrição

Prontuário
Terapêutico
1
Janeiro de 2000
Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento
Ministério da Saúde
O Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED),
de acordo com as atribuições expressas na sua lei orgânica, tem entre
outras incumbências a de assegurar o acesso dos técnicos de saúde e
dos consumidores às informações indispensáveis à utilização racional
dos medicamentos.
A presente publicação integra-se na política que tem vindo a ser
desenvolvida nos últimos anos pelo Ministério da Saúde, através do
INFARMED, no sentido de melhorar quantitativamente e qualitativamente a informação técnica e científica sobre medicamentos destinada aos profissionais de saúde, nomeadamente aos médicos prescritores.
A prescrição de medicamentos é o resultado de um processo de decisão complexo em que a decisão final é sempre influenciada pelo acesso à informação, que permite comparar os diversos medicamentos do
arsenal terapêutico disponível, de modo a serem tomadas as opções
mais adequadas.
Este primeiro Prontuário Terapêutico representa, assim, uma mais-valia de grande utilidade para os médicos prescritores, na medida em
que faz a compilação da informação já existente, inclusive da utilização do medicamento, ao mesmo tempo que procede à sua simplificação, de forma a facilitar a respectiva consulta.
Prontuário
Terapêutico
1
Janeiro de 2000
Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento
Ministério da Saúde
Título: Prontuário Terapêutico - 1
© 1999, INFARMED - Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento/ Ministério da Saúde
Editor: INFARMED - Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento/ Ministério da Saúde
Concepção e Execução Gráfica: Rainho & Neves, Lda - Santa Maria da Feira
ISBN: 972-8425-26-0
Depósito Legal: 145882/99
Novembro de 1999
Elementos do Grupo de Trabalho
Prof. Doutor Walter Osswald
Dr. Afonso Pinheiro Esteves
Prof. Doutor António Albino Teixeira
Dr. António Rodrigues
Drª Clara Carneiro
Profª Doutora Cristina Sampaio
Drª Dina Cordeiro Lopes
Prof. Doutor Helder Filipe
D. Isabel Borrego
Drª Jacinta Lima
Prof. Doutor Jorge Gonçalves
Profª Doutora Margarida Caramona
Drª Rosa Lina Pinheiro
Profª Doutora Tice Macedo
Nota prévia
O Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED), de
acordo com as atribuições expressas na sua lei orgânica, tem entre outras
incumbências a de assegurar o acesso dos técnicos de saúde e dos consumidores às informações indispensáveis à utilização racional dos medicamentos.
A presente publicação integra-se na política que tem vindo a ser desenvolvida nos últimos anos pelo Ministério da Saúde, através do INFARMED, no sentido de melhorar quantitativamente e qualitativamente a
informação técnica e científica sobre medicamentos destinada aos profissionais de saúde, nomeadamente aos médicos prescritores.
A prescrição de medicamentos é o resultado de um processo de decisão
complexo em que a decisão final é sempre influenciada pelo acesso à
informação, que permite comparar os diversos medicamentos do arsenal
terapêutico disponível, de modo a serem tomadas as opções mais adequadas.
Este primeiro Prontuário Terapêutico representa, assim, uma mais-valia
de grande utilidade para os médicos prescritores, na medida em que faz
a compilação da informação já existente, inclusive da utilização do medicamento, ao mesmo tempo que procede à sua simplificação, de forma a
facilitar a respectiva consulta.
Este tipo de tratamento da informação era, aliás, uma necessidade que
já vinha sendo sentida e solicitada desde há alguns anos pelos médicos
e farmacêuticos.
Foi assim constituída uma equipa multidisciplinar, cuja liderança e coordenação foi atribuída ao Prof. Walter Osswald, individualidade de reconhecido e inegável mérito científico.
Do trabalho desta equipa resultou esta primeira edição do Prontuário
Terapêutico, cujo conteúdo será disponibilizado através da Rede de Informação de Saúde (RIS), procedendo-se à sua actualização periódica.
Em nome do Conselho de Administração anterior e do actual agradecemos ao Prof. Walter Osswald, e a toda a equipa que coordenou, o trabalho
desenvolvido, que terá com certeza continuidade em próximas edições.
Miguel Andrade
Janeiro 2000
Prefácio
A presente obra não é um manual terapêutico farmacológico, nem um
formulário orientador da prescrição dos médicos do Serviço Nacional de
Saúde, mas apenas um prontuário comentado, destinado a ajudar o
médico em geral e muito especialmente o médico de família. Nos seus
capítulos inclui-se a listagem dos medicamentos sujeitos a prescrição
médica que se encontram disponíveis no mercado farmacêutico nacional,
com as principais indicações, interacções clinicamente relevantes, posologia média e reacções adversas mais frequentes e/ou mais graves. As diversas apresentações, dosagens, regime de comparticipação e custos unitários acompanham as marcas comerciais. Um texto introdutório propõe-se
por cada capítulo fornecer uma visão de conjunto, forçosamente sumária,
mas tanto quanto possível equilibrada e objectiva.
A finalidade deste Prontuáro é, pois, constituir uma obra de referência
para o médico, oferecendo-lhe informação sobre medicamentos, não
enviesada por interesses, tradições ou hábitos de prescrição, como base
sólida para uma terapêutica racional, eficaz e tendo em conta a relação
benefício-risco-custo.
É provável que não tenha atingido cabalmente tão ambicioso objectivo, mas julgamos que o esforço terá valido a pena e esperamos que este
Prontuário tenha real utilidade para o médico, tantas vezes alvo de solicitações, pressões e influências, nesta tão importante área da prescrição.
Parece importante mencionar dois aspectos que eventualmente provoquem estranheza. O primeiro diz respeito à resolução de apenas incluir
nas listas de medicamentos os que são de prescrição médica obrigatória e
se encontram disponíveis no mercado. Excluem-se pois os não sujeitos a
receita médica ou de venda livre, alguns dos quais são reconhecidamente
activos e oferecem os seus riscos; sendo adquiridos directamente pelo
utente/doente e destinando-se à automedicação, parece-nos que não haveria que os referir num texto desta natureza. Por outro lado, não se incluem
nas listas medicamentos de prescrição médica obrigatória mas que a consulta a distribuidores e a farmácias revelou não se encontrarem disponíveis, o que justifica a exclusão destes medicamentos fantasmas.
O segundo aspecto a carecer de explicação diz respeito à filosofia que
presidiu à apresentação introdutória de cada capítulo. Os autores esforçaram-se por não escrever resumos de capítulos de texto, nem linhas
orientadoras (guidelines) hoje tão em voga, dificilmente conciliáveis com
a complexidade e variabilidade das situações clínicas individuais. O que
se pretendeu foi fornecer informação correcta, actualizada, ponderada,
sobre o emprego de medicamentos, no âmbito de uma medicina baseada
na evidência, como hoje é usual dizer, e que não é mais do que a melhor
medicina possível – prática, conscienciosa e reflectida, da evidência dispo-
nível em cada momento, ligando assim directamente o avanço do conhecimento médico ao tratamento do caso individual. Isto significa que não
pudemos deixar de assinalar o que, nesta orientação, se afigura como
medicação obsoleta, ineficaz ou não comprovada, mesmo quando se trata
de grupos terapêuticos largamente prescritos ou que encontraram o favor
do clínico, tais como por exemplo os chamados vasodilatadores cerebrais
ou nootrópicos.
Destas atitudes não temos que nos desculpar. Mas temos certamente
que exprimir a nossa contrição pelos erros, omissões e involuntárias faltas que, sobretudo numa primeira tentativa deste tipo, são inevitáveis.
Aceitamos, desde já, todas as críticas, sugestões e correcções que nos
sejam feitas; a todas tomaremos em conta para a elaboração de uma nova
edição, que em terreno tão movediço como este não poderá estar muito
distante.
Tendo a iniciativa deste Prontuário partido do Infarmed, que também
disponibilizou os meios materiais e logísticos para a sua elaboração e
publicação, não queremos deixar de agradecer à instituição e ao seu presidente, Dr. Aranda da Silva, a confiança em nós depositada e sobretudo,
a total liberdade de acção com que trabalhámos, condição óbvia para a
elaboração de uma contribuição independente e que foi escrupulosa e
totalmente respeitada.
Finalmente, desejo expressar os mais vivos agradecimentos aos restantes membros desta verdadeira equipa, a cuja competência, trabalho dedicado e capacidade de colaboração se fica a dever a concretização desta
obra; os eventuais erros e omissões reserva-os para si,
O coordenador
Walter Osswald
Índice
Capítulo 1
Medicamentos anti-infecciosos
1.1. Antibacterianos........................................................................................
1.1.1. Penicilinas:.....................................................................................
1.1.1.1. Benzilpenicilinas e sucedâneos ..........................................
1.1.1.2. Aminopenicilinas ..............................................................
1.1.1.3. Isoxazolilpenicilinas..........................................................
1.1.1.4. Penicilinas antiPseudomonas ............................................
1.1.2. Cefalosporinas:..............................................................................
1.1.2.1. Cefalosporinas de 1ª geração ............................................
1.1.3. Monobactâmicos ...........................................................................
1.1.4. Carbapenemes ...............................................................................
1.1.5. Associações de penicilinas com inibidores das β lactamases...........
1.1.6. Cloranfenicol e tetraciclinas...........................................................
1.1.7. Aminoglicosideos...........................................................................
1.1.8. Macrólidos ....................................................................................
1.1.9. Sulfonamidas e suas associações ....................................................
1.1.10. Quinolonas
1.1.11. Outros antimicrobianos...............................................................
1.1.12. Antituberculosos..........................................................................
1.1.13. Antilepróticos ..............................................................................
1.2. Antifúngicos ............................................................................................
1.3. Antivíricos ...............................................................................................
1.4. Antiparasitários .......................................................................................
1.4.1. Anti-helmínticos ............................................................................
1.4.2.Antimaláricos .................................................................................
1.4.3.Outros antiparasitários ...................................................................
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Capítulo 2
Sistema Nervoso Central
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Anestésicos gerais ....................................................................................
Anestésicos locais.....................................................................................
Relaxantes musculares de acção periférica ...............................................
Antiparkinsónicos....................................................................................
2.4.1. Anticolinérgicos.............................................................................
2.4.2. Dopaminérgicos.............................................................................
2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes...........................................................
2.6. Antieméticos e antivertiginosos................................................................
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Índice
2.7. Analépticos............................................................................................
2.8. Psicofármacos........................................................................................
2.8.1. Ansiolíticos, sedativos, hipnóticos ...............................................
2.8.2. Psicodepressores e antipsicóticos .................................................
2.8.3. Antidepressivos............................................................................
2.9. Analgésicos e antipiréticos ....................................................................
2.9.1. Ácido acetilsalicílico, cetoprofeno, propifenazona ......................
2.10. Analgésicos estupefacientes ..................................................................
2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso central ................
2.11.1. Medicamentos com acção na demência.....................................
2.11.2. Medicamentos com acção na doença do neurónio motor .........
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111
Capítulo 3
Medicamentos utilizados no tratamento das doenças
do Aparelho Cardiovascular
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Cardiotónicos..........................................................................................
Antiarrítmicos .........................................................................................
Vasopressores ..........................................................................................
Antihipertensores ....................................................................................
3.4.1. Diuréticos......................................................................................
3.4.2. Modificadores do eixo renina-angiotensina...................................
3.4.2.1. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina .........
3.4.2.2. Bloqueadores dos receptores da angiotensina II ...............
3.4.3. Bloqueadores da entrada do cálcio................................................
3.4.4. Depressores da actividade adrenérgica ..........................................
3.4.4.1. Bloqueadores beta............................................................
3.4.4.2. Agonistas alfa 2 centrais ..................................................
3.4.4.3. Selectivos dos receptores imidazolínicos...........................
3.4.5. Vasodilatadores directos................................................................
3.4.6. Outros...........................................................................................
3.5. Vasodilatadores .......................................................................................
3.6. Venotrópicos ...........................................................................................
3.7. Antihiperlipidémicos ...............................................................................
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Capítulo 4
Sangue
4.1. Antianémicos ..........................................................................................
4.1.1. Compostos de ferro.......................................................................
4.1.2. Fármacos usados nas anemias megaloblásticas .............................
4.1.3. Outros fármacos usados nas anemias hipoplásticas, hemolíticas e
de causa renal................................................................................
4.2. Anticoagulantes ......................................................................................
4.2.1. Heparinas .....................................................................................
4.2.2. Antivitamínicos ou anticoagulantes orais ......................................
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Índice
4.3. Antiagregantes plaquetares......................................................................
4.4. Hemostáticos ..........................................................................................
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Capítulo 5
Aparelho Respiratório
5.1. Antitússicos e expectorantes....................................................................
5.1.1. Antitússicos...................................................................................
5.1.2. Expectorantes ...............................................................................
5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos ..........................................................
5.2.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos...........................................
5.2.1.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos β 2 selectivos ........
5.2.1.2. Outros medicamentos adrenérgicos..................................
5.2.2. Medicamentos anticolinérgicos .....................................................
5.2.3. Xantinas .......................................................................................
5.2.4. Corticosteróides ............................................................................
5.2.5. Antiasmáticos de acção profiláctica ..............................................
5.2.5.1. Anti-histamínicos .............................................................
5.2.5.2. Antagonistas dos leucotrienos ..........................................
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Capítulo 6
Sistema Gastrintestinal
6.1. Antiácidos e antiulcerosos .......................................................................
6.1.1. Critérios de escolha dos antiulcerosos ...........................................
6.2. Antiácidos ...............................................................................................
6.3. Modificadores da secreção gástrica .........................................................
6.3.1. Anticolinérgicos ............................................................................
6.3.2. Bloqueadores dos receptores H2 da histamina ...............................
6.3.3. Derivados benzimidazólicos ..........................................................
6.3.4. Prostaglandinas.............................................................................
6.4. Modificadores da bile e da motilidade vesicular ......................................
6.4.1. Coleréticos e colagogos .................................................................
6.5. Modificadores da motilidade gastrintestinal............................................
6.6. Modificadores da motilidade gástrica......................................................
6.7. Modificadores da motilidade intestinal ...................................................
6.7.1. Laxantes e catárticos.....................................................................
6.8. Antidiarreicos..........................................................................................
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Capítulo 7
Aparelho Geniturinário
7.1. Fórmulas de aplicação tópica ..................................................................
7.1.1. Estrogénios e progestagénios.........................................................
7.1.2. Anti-infecciosos.............................................................................
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Índice
7.2. Medicamentos que actuam no útero........................................................
7.2.1. Ocitócicos e prostaglandinas.........................................................
7.2.2. Simpaticomiméticos e outros tocolíticos........................................
7.3. Anti-infecciosos e anti-sépticos urinários.................................................
7.4. Diuréticos................................................................................................
7.4.1. Tiazidas e análogos .......................................................................
7.4.2. Diuréticos da ansa.........................................................................
7.4.3. Poupadores de potássio.................................................................
7.4.4. Associações de poupadores de potássio com outros diuréticos......
7.4.5. Diuréticos osmóticos.....................................................................
7.5. Outros medicamentos usados em disfunções do aparelho geniturinário ..
7.5.1. Acidificantes e alcalinizantes urinários ..........................................
7.5.2. Medicamentos usados em perturbações da micção........................
7.5.2.1. Medicamentos usados na retenção urinária......................
7.5.2.2. Fármacos usados para a incontinência urinária................
7.5.3. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genital .....
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Capítulo 8
Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenças endócrinas
8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias ................................................
8.2. Corticosteróides.......................................................................................
8.3. Hormonas da Tiróide e medicamentos anti-tiroideus...............................
8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio ............................
8.4.1. Calcitonina....................................................................................
8.4.2. Bifosfonatos ..................................................................................
8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina.................................................
8.5.1. Insulina ........................................................................................
8.5.2. Antidiabéticos orais.......................................................................
8.5.3. Glicagina.......................................................................................
8.6. Hormonas sexuais ...................................................................................
8.6.1 Estrogéneos e progestagéneos.........................................................
8.6.2. Anticoncepcionais ........................................................................
8.6.3. Androgéneos e anabolizantes ........................................................
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Capítulo 9
Sistema Músculo Esquelético
9.1. Anti-inflamatórios não esteróides ...........................................................
9.1.1. Derivados do ácido antranílico......................................................
9.1.2. Derivados do ácido acético............................................................
9.1.3. Derivados do ácido propiónico ....................................................
9.1.4. Derivados pirazolónicos ................................................................
9.1.5. Derivados do indol e do indeno ....................................................
9.1.6. Oxicams........................................................................................
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234
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235
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235
Índice
9.2. Compostos não acídicos ..........................................................................
9.3. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais ....................................
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Capítulo 10
Antialérgicos
10.1. Anti-histamínicos...................................................................................
10.1.1. Anti-histamínicos H1 de primeira geração ou sedativos ............
10.1.2. Anti-histamínicos H1 de segunda geração ou não sedativos ......
10.2. Anti-inflamatórios .................................................................................
10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas ...............................................
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Capítulo 11
Vitaminas e Sais Minerais
11.1. Vitaminas ...............................................................................................
11.1.1. Vitamina A ................................................................................
11.1.2. Vitamina D ................................................................................
11.1.3. Vitamina E.................................................................................
11.1.4. Vitamina K ................................................................................
11.1.5. Complexo B...............................................................................
11.1.5.1. Vitamina B1 (Tiamina) ...............................................
11.1.5.2. Vitamina B6 (Piridoxina) ............................................
11.1.5.3. Vitamina B12 (Cianocobalamina) e Ácido Fólico .......
11.1.6. Vitamina PP...............................................................................
11.1.7. Vitamina C (Ácido Ascórbico) ...................................................
11.2. Sais Minerais .........................................................................................
11.2.1. Cálcio e Magnésio .....................................................................
11.2.1.1. Suplementos de Cálcio e Hipercalcemia......................
11.2.1.2. Suplementos de Magnésio...........................................
11.2.2. Fosfatos .....................................................................................
11.2.3. Flúor..........................................................................................
11.2.4. Outros Sais Minerais .................................................................
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Capítulo 12
Medicamentos utilizados no tratamento das afecções cutâneas
12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele...........................................
12.1.1. Antibacterianos ........................................................................
12.1.2. Antifúngicos .............................................................................
12.1.2.1. Derivados imidazólicos ..............................................
12.1.2.2. Outros antifúngicos ....................................................
12.1.3. Antivíricos ................................................................................
12.1.4. Antiparasitários ........................................................................
12.1.5. Antissépticos e desinfectantes ....................................................
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Índice
12.2. Emolientes e protectores (redutores) ......................................................
12.2.1. Emolientes .................................................................................
12.1.2. Preparações-barreira .................................................................
12.1.3. Pós ............................................................................................
12.3. Adjuvantes da cicatrização.....................................................................
12.4. Medicamentos queratolíticos e antipsoriásicos.......................................
12.4.1. Eczema ......................................................................................
12.4.2. Dermatite seborreica..................................................................
12.4.3. Psoríase .....................................................................................
12.5. Medicamentos usados no tratamento do acne ......................................
12.5.1. Rosácea .....................................................................................
12.5.2. Acne ..........................................................................................
12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica ..................................
12.7. Outros medicamentos utilizados em Dermatologia................................
12.7.1. Preparações de acção enzimática e produtos aparentados..........
12.7.2. Anestésicos locais e antiprurugunosos .......................................
12.7.3. Preparações para os calos, verrugas e condilomas .....................
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Capítulo 13
Medicamentos utilizados em ORL
13.1. Produtos para aplicação nasal................................................................
13.1.1. Descongestionantes....................................................................
13.1.2. Corticosteróides.........................................................................
13.1.3. Anti-histamínicos.......................................................................
13.2. Produtos para utilização no ouvido .......................................................
13.3. Medicamentos para aplicação tópica na orofaringe ...............................
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287
287
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288
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Capítulo 14
Medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia
14.1. Aspectos gerais da administração tópica de medicamentos no globo
ocular.....................................................................................................
14.1.1. Formas farmacêuticas ................................................................
14.1.2. Controlo da contaminação ........................................................
14.1.3. Terapêutica medicamentosa e utilização de lentes de contacto......
14.2. Anti-infecciosos .....................................................................................
14.2.1. Antibacterianos .........................................................................
14.2.1.1. Associação de antibacterianos com corticosteróides ...
14.2.1.2. Administração ............................................................
14.2.2. Anti-fúngicos .............................................................................
14.2.3. Antivíricos .................................................................................
14.3. Anti-inflamatórios .................................................................................
14.3.1. Corticosteróides.........................................................................
14.3.2. Anti-inflamatórios não esteróides ..............................................
14.3.3. Outros anti-inflamatórios e descongestionantes.........................
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Índice
14.4. Midriáticos e cicloplégicos .....................................................................
14.4.1. Simpaticomiméticos...................................................................
14.4.2. Anticolinérgicos.........................................................................
14.5. Medicamentos usados no tratamento do glaucoma ...............................
14.5.1. Mióticos ....................................................................................
14.5.2. Simpaticomiméticos...................................................................
14.5.3. Antagonistas beta ......................................................................
14.5.4. Inibidores da anidrase carbónica e outros medicamentos usados
no glaucoma ..............................................................................
14.5.4.1. Inibidores da anidrase carbónica ................................
14.5.4.2. Diuréticos osmóticos ...................................................
14.5.4.3. Análogos das prostaglandinas ....................................
14.6. Anestésicos locais...................................................................................
14.7. Outros medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia...................
14.7.1. Adstringentes, lubrificantes oculares e medicamentos usados
em situações de insuficiência lacrimal ........................................
14.7.2. Medicamentos usados em diagnóstico .......................................
14.7.3. Outros medicamentos................................................................
17
301
301
301
302
302
303
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305
305
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306
307
307
307
307
307
Capítulo 15
Citostáticos e Imunossupressores
15.1. Fármacos citotóxicos .............................................................................
15.1.1. Alcalóides e outros produtos de origem vegetal .........................
15.1.2. Alquilantes ................................................................................
15.1.3. Antibióticos citotóxicos .............................................................
15.1.4. Antimetabolitos .........................................................................
15.1.5. Outros fármacos citotóxicos......................................................
15.2. Hormonas e anti-hormonas utilizadas no tratamento das doenças neoplásicas ..................................................................................................
15.2.1. Hormonas .................................................................................
15.2.1.1. Estrogénios .................................................................
15.2.1.2. Androgénios ...............................................................
15.2.1.3. Progestagénios ............................................................
15.2.1.4. Análogos da hormona libertadora de gonadotropina....
15.2.2. Anti-hormonas ..........................................................................
15.2.2.1. Anti-estrogénios..........................................................
15.2.2.2. Anti-androgénios ........................................................
15.2.2.3. Inibidores da aromatase..............................................
15.3. Imunomoduladores................................................................................
15.3.1. Corticosteróides e outros imunossupressores.............................
15.3.2. Proteínas imunomoduladoras ....................................................
15.4. Eritropoietina ........................................................................................
309
311
312
314
315
315
316
316
316
317
317
317
318
318
319
319
320
320
321
322
18
Índice
Capítulo 16
Antídotos
Acetilcisteína ...................................................................................................
Deferroxamina................................................................................................
Flumazenil ......................................................................................................
Folinato ..........................................................................................................
Naltrexona .....................................................................................................
Penicilamina ...................................................................................................
Protamina .......................................................................................................
323
323
324
324
324
325
325
Capítulo 17
Vacinas e Imunoglobulinas
17.1. Vacinas ...................................................................................................
17.2. Imunoglobulinas ....................................................................................
327
329
Normas de inserção de informação
1 – Nomes e abreviaturas de formas farmacêuticas utilizadas
comprimidos revestidos
comp. revestidos
cápsulas de acção prolongada
cáps. acção prolongada
comprimidos de acção prolongada
comp. acção prolongada
comprimidos dispersíveis
comp. dispersíveis
comprimidos efervescentes
comp. efervescentes
comprimidos sublinguais
comp. sublinguais
concentrado para perfusão intravenosa
conc. perf. IV
pó e solvente para solução injectável
pó solv. sol. inject.
pó e solvente para solução oral
pó solv. sol. oral
pó e solvente para suspensão injectável
pó solv. susp. inject.
pó e solvente para suspensão oral
pó solv. susp. oral
sistema transdérmico
sist. transdérmico
solução ginecológica
sol. ginecológica
solução oral extemporânea
sol. oral extemp.
solução pulverização bucal
sol. pulv. bucal
solução pulverização cutânea
sol. pulv. cutânea
2 – Sequência de indicação de informação
n. comercial
detentor AIM
t. embalagem
f. farmacêutica
preço (unitário)
dosagem
% compart
20
Normas de inserção de informação
3 – Forma de indicação para algumas formas farmacêuticas de dosagem, tamanho
de embalagem e preço
F. Farmacêutica
Dosagem
T. Embalagem
Preço
Aerossois/sol. nebulização
mg/dose
nº de doses
por dose
Ampolas bebíveis
mg/amp.
ampolas
por ampola
mg/ml
(mililitro) ml
por mililitro
mg/amp.
ampolas
por ampola
por carteiras
«pó (cart.)»
por carteira
mg/g
gramas
por grama
mg/ml
(mililitro) ml
por mililitro
Colírios
Injectáveis
Pó (carteiras)
Pomadas oftálmicas
Soluções orais,
suspensões orais, xaropes
Nota: preços arredondados às décimas.
Anti-infecciosos
1
Medicamentos anti-infecciosos
1.1. Antibacterianos
1.1.1. Penicilinas:
1.1.1.1. Benzilpenicilinas e sucedâneos
1.1.1.2. Aminopenicilinas
1.1.1.3. Isoxazolilpenicilinas
1.1.1.4. Penicilinas antiPseudomonas
1.1.2. Cefalosporinas:
1.1.2.1. Cefalosporinas
de
de
de
de
1ª
2ª
3ª
4ª
Anti-infecciosos
Os fármacos anti-infecciosos em geral e os
antimicrobianos em particular têm demonstrado
uma eficácia inquestionável no tratamento das
infeccões, sendo a sua utilidade terapêutica
indiscutível. Contudo, rapidamente se verificou
que diferentes microorganismos eram susceptíveis de adquirir resistência a fármacos aos quais
eram inicialmente sensíveis, sendo o exemplo
dos estafilococos produtores de penicilinases o
mais conhecido – em 1946, 90% dos estafilococos eram sensíveis à penicilina e apenas 6 anos
depois 75% das estirpes isoladas já se tinham
tornado resistentes. A emergência de estirpes
resistentes, como resultado da pressão selectiva,
é hoje em dia uma realidade preocupante. A utilização, generalizada e precoce, de uma terapêutica antimicrobiana de largo espectro favorece o
crescimento e selecção dos microorganismos
resistentes ao eliminar as estirpes sensíveis.
Os princípios gerais da terapêutica antimicrobiana deverão, assim, estar sempre presentes
quando da instituição de uma antibioterapia. O
tratamento deverá ser individualizado tendo em
consideração o perfil do doente, o local da infecção e a etiologia da doença. A selecção do antimicrobiano deverá basear-se na sua eficácia e
segurança e ainda num custo aceitável. Ao avaliar a eficácia e segurança de um antimicrobiano
é importante considerar os efeitos resultantes de
uma terapêutica de largo espectro na ecologia
bacteriana – aumento do risco de infecção
devida a microorganismos resistentes para o próprio doente e emergência de estirpes bacterianas
com novos padrões de resistência no próprio
meio, quer hospitalar quer na comunidade. O
antimicrobiano eficaz de menor espectro de actividade deverá ser sempre o fármaco de primeira
escolha, devendo os clínicos adoptar uma atitude
restritiva dentre os grupos de antimicrobianos
eficazes (um ou dois fármacos de cada grupo).
Os novos antimicrobianos deverão ser sempre
avaliados tendo como referência os já existentes
e prescritos apenas quando claramente superiores.As associações de antimicrobianos justificam-se apenas em situações particulares, a maioria ocorrendo em meio hospitalar, e têm por
objectivo o tratamento de infecções polimicrobianas em que um único fármaco não é susceptível de cobrir os microorganismos isolados, obter
um efeito sinérgico – sem dúvida de grande relevância no tratamento de infecções devidas a
determinadas estirpes bacterianas como é o caso
da endocardite devida ao estreptococo ou das
infecções por Pseudomonas – ou ainda minimizar o desenvolvimento de estirpes resistentes,
como é o caso do tratamento da tuberculose ou
das infecções por Pseudomonas. Uma terapêu-
geração
geração
geração
geração
1.1.3. Monobactâmicos
1.1.4. Carbapenemes
1.1.5. Associações de penicilinas com inibidores das β lactamases
1.1.6. Cloranfenicol e tetraciclinas
1.1.7. Aminoglicosideos
1.1.8. Macrólidos
1.1.9. Sulfonamidas e suas associações
1.1.10. Quinolonas
1.1.11. Outros antimicrobianos
1.1.12. Antituberculosos
1.1.13. Antilepróticos
1.2. Antifúngicos
1.3. Antivíricos
1.4. Antiparasitários
1.4.1. Anti-helmínticos
1.4.2.Antimaláricos
1.4.3.Outros antiparasitários
tica empírica deverá ser instituida com um antibiótico ou associação de antibióticos cujo espectro de actividade inclua apenas o ou os microorganismos que se suspeita serem causadores da
infecção e não todos os possíveis; uma terapêutica de largo espectro justifica-se quando for
necessário assegurar um controlo precoce da
situação clínica do doente e evitar complicações.
O perfil do doente, a gravidade da situação e a
22
Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos
existência de co-morbilidade são factores importantes a considerar, bem como o local da infecção e o padrão de susceptibilidade. A terapêutica definitiva poderá diferir da terapêutica inicialmente instítuida e deverá ser iniciada logo
que os resultados laboratoriais estejam disponíveis. Os textos protocolares publicados relativamente ao tratamento de patologias específicas
deverão ser consultados.
Os diferentes grupos de fármacos anti-infecciosos serão abordados de acordo com a classificação fármacoterapêutica destes medicamentos.
1.1. Medicamentos Antibacterianos
Penicilina natural (1.1.1.1.)
As penicilinas naturais (benzilpenicilina ou
penicilina G e penicilina V) são activas contra
muitos cocos gram positivos incluindo a maioria
dos estafilococos aureus e epidermidis não produtores de penicilinases, estreptococos, pneumococos de quase todos os grupos, estreptococo
viridans e algumas estirpes de enterococos. São
também activas contra alguns bacilos gram positivos como o Corynebacterium diphteriae, a listeria e alguns cocos gram negativos como a Neisseria meningitidis e ainda alguns bacilos gram
negativos como o Haemophilus influenzae. Muitos anaeróbios gram positivos, o treponema e
alguns anaeróbios gram negativos são sensíveis a
estas penicilinas. As Enterobactereaceae e a Pseudomonas aeruginosa são sempre resistentes às
penicilinas naturais.
1.1.1. Penicilinas
As penicilinas foram os primeiros «verdadeiros antibióticos» a ser introduzidos na prática clínica. Pertencentes ao grande grupo dos β lactâmicos, as penicilinas são antibióticos bactericidas
que actuam por inibição da síntese da parede bacteriana. Apresentam uma boa difusão em todos
os tecidos do organismo com excepção do sistema nervoso central.São excretadas por via renal
sendo recomendada uma redução da sua posologia em doentes com insuficiência renal moderada
a grave (em geral para Clcr ≤ 50 ml/min). O seu
perfil de efeitos adversos é bastante favorável. A
reacção adversa mais importante das penicilinas
é a hipersensibilidade que determina toxidermias
e, mais raramente, anafilaxia. As reacções de
hipersensibilidade induzidas pelas penicilinas são
cruzadas pelo que um doente alérgico a uma
penicilina apresentará igualmente hipersensibilidade a qualquer outro antibiótico deste grupo. A
toxicidade central observa-se apenas raramente e
quando se utilizam doses elevadas por periodos
prolongados. A utilização de doses elevadas, e
porque a maioria das penicilinas se apresenta sob
a forma de sais sódicos ou potássicos, poderá
estar na origem de alguns desequilíbrios electrolíticos; é esta a razão pela qual é racional prescrever, nestas doses, a penicilina G sob a forma dos
seus sais sódico e potássico. A diarreia ocorre frequentemente com a utilização das penicilinas por
via oral, sendo mais frequente com as aminopenicilinas, também susceptíveis de determinar
colite pseudomembranosa.
Habitualmente as penicilinas são divididas em
4 grandes grupos de acordo com o seu espectro
de actividade: penicilinas naturais, isoxazolilpenicilinas ou penicilinas resistentes às penicilinases, aminopenicilinas e penicilinas antiPseudomonas ou de largo espectro.
Izoxazolilpenicilinas (1.1.1.2)
Cloxacilina
Dicloxacilina
Flucloxacilina
Meticilina
Nafcilina
Oxacilina
Temocilina
São penicilinas semi-sintéticas que não são
hidrolisadas pela maioria das penicilinases.
Embora apresentem alguma actividade contra
outros cocos gram positivos e gram negativos
são, em geral, menos activas que as penicilinas
naturais. A sua única indicação terapêutica é o
tratamento das infecções devidas a estirpes susceptíveis de estafilococos.
Aminopenicilinas (1.1.1.3)
Amoxicilina
Ampicilina
Bacampicilina
Pivampicilina
São penicilinas semi-sintéticas que apresentam um espectro de actividade que inclui, para
além de cocos gram positivos, um número significativo de bactérias gram negativas como o
Haemophilus influenzae e várias estirpes de E.
coli, Proteus mirabillis, Salmonella e Shigella.
São habitualmente resistentes a quase totalidade
dos estafilococos produtores de lactamases beta,
outras Enterobactereaceae, Bacteróides fragillis
e Pseudomonas.
Penicilinas antipseudomonas (1.1.1.4)
Azlocilina
Carbenicilina
Mezlocilina
1.1. Medicamentos antibacterianos
Piperacilina
Ticarcilina
ß
Incluem as carboxipenicilinas (carbenicilina e
ticarcilina) que são activas contra a P. aeruginosa
e algumas espécies de Proteus resistentes à ampicilina e são ineficazes contra o estafilococo
aureus; as ureidopenicilinas (azlocilina, mezlocilina e piperacilina), também activas contra a P.
aeruginosa e ainda em infecções por Klebsiella.
Algumas são destruídas pelas lactamases β. A
sua utilização terapêutica está, assim, dirigida
para o tratamento de infecções graves devidas a
microorganismos susceptíveis ou infecções mistas envolvendo aeróbios e anaeróbios em monoterapia.
1.1.1.1. Benzilpenicilinas e sucedâneos
A benzilpenicilina ou penicilina G é um antimicrobiano de eleição para muitas situações clínicas. Com uma semivida plasmática de apenas
20 a 50 minutos, deve ser administrada por via
intravenosa ou intramuscular a intervalos muito
curtos ou mesmo em perfusão contínua. A penicilina G benzatínica, a penicilina G procaínica e
a penicilina G clemizol são sais pouco solúveis
de penicilina G formulados exclusivamente para
administração por via intramuscular. Deste
modo é possível manter concentrações séricas de
penicilina G por períodos prolongados (até 24
horas para a penicilina procaínica, 36 horas
para a penicilina-clemizol e até 15 dias para a
penicilina benzatínica). A administração de
doses únicas de 600 000 a 2 400 000 UI de penicilina benzatínica é usada no tratamento de
infecções devidas a Streptococcus pyogenes e
sífilis e, em administrações mensais, na profilaxia da febre reumática. A penicilina V ou fenoximetilpenicilina é um derivado da penicilina G
resistente ao pH ácido do estômago sendo, por
isso, possível a sua administração por via oral.
Não é, contudo, recomendada a sua utilização
no tratamento de infecções graves, uma vez que
a sua actividade bactericida é bastante inferior à
da penicilina G e a sua biodisponibilidade bastante variável.
■ BENZILPENICILINA OU PENICILINA G
Indicações: Infecções por agentes penicilino-sensíveis, nomeadamente faringite, amigdalite,
otite média, endocardite estreptocócica,
meningite meningocócica e pneumocócica,
pneumonia.
23
Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade incluindo febre, urticária, dores articulares; angioedema. Leucopenia e trombocitopenia, usualmente transitórias. Choque anafilático apenas em doentes com hipersensibilidade às penicilinas.
Contra-indicações e precauções: História de
hipersensibilidade às penicilinas. Reduzir a
Posologia no doente com insuficiência renal.
Interacções: O probenecide inibe competitivamente a secreção tubular das penicilinas originando concentrações séricas mais elevadas e
mantidas.
Posologia: [Adultos] – Via IV (perfusão intermitente) ou IM: 300 000 a 1 200 000 UI/dia, a
administrar de 3/3 ou de 4/4 horas.
Via IV (perfusão intermitente ou perfusão
contínua): 10 000 000 a 24 000 000 UI/dia, a
administrar a intervalos de 2/2 horas ou por
perfusão contínua, no tratamento de infecções
graves.
Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal (Clcr ≤ 50 ml/min).
Via intratecal – não recomendada.
[Crianças] – Via IV: Idade inferior a 12 anos:
25 000 a 400 000 UI/kg/dia, a administrar de
4/4 ou de 6/6 horas. •
■ FENOXIMETILPENICILINA
(PENICILINA V)
Indicações: Profilaxia e tratamento de amigdalites, otite média, erisipela, febre reumática e
infecções pneumocócicas.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. penicilina G.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 a 750 mg
de 6/6 horas.
[Crianças] – Até 1 ano de idade: 62,5 mg de
6/6 horas; de 1 aos 5 anos: 125 mg de 6/6
horas; dos 6 aos 12 anos: 250 mg de 6/6
horas. Para a profilaxia de infecções pneumocócicas e febre reumática consultar recomendações específicas. •
■ PENICILINA BENZATÍNICA
Indicações: Infecções devidas a estreptococos
pyogenes, sífilis e profilaxia da febre reumática.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. penicilina G
Posologia: [Adultos] – Via IM: 600 000 a 1 200 000
UI em dose única; 2 400 000 UI em dose única
semanal, durante 3 semanas no tratamento da
sífilis diagnosticada tardiamente.
24
[Crianças] – Via IM: Idade inferior a 12 anos:
300 000 a 600 000 UI em dose única.
LENTOCILIN S
Lab. Atral; inj. acção prolongada; 1,2 MUI; 1;
365$00; 70%.
LENTOCILIN S
Lab. Atral; inj. acção prolongada; 2,4 MUI; 1;
437$00; 70%.
PENADUR LA
Wyeth Lederle; inj. acção prolongada; 1,2
MUI; 1;
437$00; 70%.
PENADUR LA
Wyeth Lederle; inj. acção prolongada; 2,4
MUI; 1;
491$00; 70%. •
■ PENICILINA PROCAÍNA
Indicações: Infecções devidas a Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum e outros microorganismos sensíveis à penicilina.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. penicilina G. A penicilina procaína se inadvertidamente administrada intra- arterialmente pode causar lesões
vasculares e neurológicas. Reacções psicóticas
agudas devidas à procaina são transitórias.
Posologia: [Adultos] – Via IM: 600 000 a 1 000 000
UI/dia; 2 400 000 UI/dia, durante 10 a 14 dias
no tratamento da neurosífilis como alternativa à penicilina G e em associação com probenecide.
[Crianças] – Via IM: Idade inferior a 12 anos:
25 000 a 50 000 UI/kg/dia. •
■ PENICILINA BENZATINICA + PENICILINA
PROCAÍNA + PENICILINA G POTÁSSICA
PENADUR 6-3-3
Wyeth Lederle; inj. acção prolongada;
(600 + 300 + 300) x 1000 UI;
411$00 70%. •
■ PENICILINA G CLEMIZOL
Indicações, reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Penicilina
procaína (com excepção das reacções devidas
à procaína).
Posologia: [Adultos] – Via IM: 4 000 000 UI/dia,
eventualmente 2 milhões.
[Crianças] – Via IM: 400 000 UI/dia.
PREVECILINA FORTE
Lab. Grünenthal; inj. acção prolongada;
(200 + 800) x 1 000 UI; 439$00; 70%.
PREVECILINA MEGA
Lab. Grünenthal; inj. acção prolongada;
3,6 MUI + 400 000 UI; 765$00; 70%. •
1.1.1.2 Aminopenicilinas
As aminopenicilinas são penicilinas semi-sintéticas resistentes ao pH ácido do estômago, o
que permite a sua administração por via oral.
Possuem um espectro de actividade mais amplo,
incluindo alguns microorganismos gram negativos. São inactivadas pelas penicilinases produzidas pelos estafilococos aureus e epidermidis e
por alguns gram negativos. Actualmente uma
percentagem significativa de E. coli são já resistentes à ampicilina e amoxicilina pelo que,
quando da sua prescrição (terapêutica empírica)
a doentes com infecção urinária, o conhecimento
do padrão de sensibilidade aos antimicrobianos
deverá ser considerado. A ampicilina foi o primeiro fármaco deste grupo a ser comercializado
sendo as suas principais indicações terapêuticas
o tratamento das exacerbações da bronquite crónica e otites, habitualmente devidas a estreptococos ou Haemophilus influenzae e ainda infecções urinárias e gonorreia.
A amoxicilina difere da ampicilina apenas pela
presença de um grupo hidroxilo na sua molécula.
É melhor absorvida do que a ampicilina quando
administrada per os e a sua biodisponibilidade
não é alterada pelos alimentos, apresentando-se
assim como tendo vantagens sobre a ampicilina.
O seu espectro de actividade é idêntico ao da
ampicilina. A ampicilina e a amoxicilina induzem frequentemente erupções cutâneas que não
são, contudo, descritas como resultado de uma
verdadeira alergia às penicilinas. A bacampicilina e a pivampicilina são ésteres da ampicilina
que apresentam uma biodisponibilidade superior
e induzem diarreia com menor frequência.
■ AMOXICILINA
Indicações: V. ampicilina. Profilaxia da endocardite bacteriana. Tratamento da úlcera péptica
(erradicação do Helicobacter pylori) em associação com outros antimicrobianos e inibidores da secreção ácida gástrica (V. capítulo 6).
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. ampicilina.
de 8/8 horas. 3 g de 12/12 horas nas infecções
graves.
Via IM ou IV: 500 mg de 8/8 horas (via IM);
500 mg a 1g de 8/8 horas ou de 6/6 horas (via
IV).
[Crianças] – Via oral: Até aos 10 anos: 125 a
250 mg de 8/8 horas; dos 2 aos 5 anos: 750 mg
de 12/12 horas; dos 5 aos 10 anos: 1,5 g de
12/12 horas nas infecções respiratórias graves.
Via IM ou IV: 50 a 100 mg/kg/dia, a administrar de 8/8 ou de 6/6 horas.
AMOXICILINA SUSPENSÃO ORAL
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Lab. Cipan; pó (cart.); 3000; 2;
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1 333$00; 70%.
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1 168$00 (73$00); 70%.
25
FLEMOXIN SOLUTAB
Yamanouchi Pharma; comprimidos; 1000;
16;
1 972$00 (123$20); 70%.
MOXADENT
Lab. Vitória; comprimidos; 1000; 16;
1 742$00 (108$90); 70%.
MOXADENT
Lab. Vitória pó solv. susp. oral; 100; 100;
1 045$00 (10$50); 70%.
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Dakota Pharma cápsulas; 500; 16;
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MOXIPEN
Dakota Pharma; sol. oral; 50; 100;
1 020$00 (10$20); 70%.
MOXIPEN
Dakota Pharma; sol. oral; 100; 100;
1 784$00 (17$80); 70%.
MOXIPEN
Dakota Pharma comprimidos; 1000; 16;
2 555$00 (159$70); 70%.
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ORAMINAX
Wyeth Lederle; pó solv. susp. oral; 100; 100;
1 854$00 (18$50); 70%.
ORAMINAX
Wyeth Lederle; comprimidos; 1000; 16;
2 114$00 (132$10) 70%.
OSPAMOX
Novartis; comp. revestidos; 500; 16;
992$00 (62$00); 70%.
OSPAMOX
Novartis; comp. revestidos; 1000; 16;
1 597$00 (99$80); 70%.
PENAMOX
Tecnimede; cápsulas; 500; 16;
584$00 (36$50) 70%
PENAMOX
Tecnimede comprimidos; 1000; 8;
1 034$00 (129$30) 70%
PENAMOX
Tecnimede; comprimidos; 1000; 16;
1 728$00 (108$00); 70%. •
■ AMPICILINA
Indicações: Bronquite crónica. Otite média.
Sinusite. Infecções urinárias. Infecções a salmonella. Gonorreia.
Reacções adversas: Náuseas e diarreia. Erupções
cutâneas.
26
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade às penicilinas.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 mg a 1 g de
6/6 horas, a administrar 30 minutos antes das
refeições; 500 mg de 8/8 horas nas infecções urinárias; 2 a 3,5 g como dose única na gonorreia.
Via IM ou IV: 500 mg a 1g de 6/6 ou de 4/4
horas.
[Crianças] – Via oral: Idade inferior a 10 anos:
metade da dose do adulto.
Via IM ou IV: Idade inferior a 10 anos: metade da dose do adulto.
AMPLIFAR
994$00 (62$10); 70%.
AMPLIFAR
1 588$00 (99$20); 70%.
AMPLIFAR
Tecnifar; susp. oral; 50; 100 ml;
746$00 (7$50); 70%.
AMPLIFAR
1 167$00 (11$70); 70%.
BRITACIL
Wyeth Lederle; cápsulas; 500; 16;
1 061$00 (66$30); 70%.
BRITACIL
1 791$00 (111$90); 70%.
HIPERBIÓTICO
Lab. Atral; cápsulas; 250; 16;
676$00 (42$20); 70%.
HIPERBIÓTICO
924$00 (57$80); 70%.
HIPERBIÓTICO
Lab. Atral; comprimidos; 1000; 16;
1 047$00 (65$40); 70%.
HIPERBIÓTICO
Lab. Atral; susp. oral; 50; 100 ml;
747$00(7$50) 70%
HIPERBIÓTICO
1 057$00 (10$60); 70%.
HIPERBIÓTICO
Lab. Atral; sol. injectável; 250;
184$00; 70%.
HIPERBIÓTICO
248$00; 70%.
HIPERBIÓTICO RETARD IM
1 182$00; 70%.
279$00; 70%.
459$00; 70%. •
■ BACAMPICILINA
Indicações: V. ampicilina
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. ampicilina.
de 12/12 ou de 8/8 horas.
[Crianças] – Via oral: Idade superior a 5 anos:
200 mg de 8/8 horas.
BACAMPICIN
Pharmacia & UpJohn comprimidos; 800; 16;
2 571$00 (160$70) 70%. •
1.1.1.3. Isoxazolilpenicilinas
São as penicilinas resistentes às β lactamases –
penicilinases – sintetizadas por grande número
de estafilococos aureus e epidermidis. O tratamento de infecções devidas a estas estirpes bacterianas constitui a sua única indicação terapêutica. A flucloxacilina é, deste grupo farmacológico, a que apresenta maior biodisponibilidade
quando administrada por via oral sendo considerada a isoxazolilpenicilina de eleição para
administração per os.
■ DICLOXACILINA
Indicações: V. flucloxacilina
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. benzilpenicilina
de 6/6 horas.
[Crianças] – Via oral: Recém-nascidos: 4 a 8
mg/kg de 6/6 horas; 12,5 a 25 mg/kg/dia em
crianças com peso inferior a 40 kg.
DICLOCIL
Bristol-Myers Squibb; cápsulas 500; 16;
1 616$00 (101$00); 0%. •
■ FLUCLOXACILINA
Indicações: Infecções devidas a estirpes de estafilococos produtoras de penicilinases, incluindo
otite externa, pneumonia, impetigo, celulite e
endocardite estafilocócica.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. benzilpenicilina.
de 6/6 horas, a administrar 30 minutos antes
das refeições.
Via IM: 250 a 500 mg de 6/6 horas.
Via IV: 250 mg a 1 g de 6/6 horas. Doses até
8 g/dia têm sido usadas no tratamento de
infecções graves.
[Crianças]: Via oral: Idade inferior a 2 anos:
um quarto da dose do adulto; dos 2 aos 10
anos: metade da dose do adulto.
Via IM: Idade inferior a 2 anos: um quarto da
dose do adulto; dos 2 aos 10 anos: metade da
dose do adulto.
Via IV: Idade inferior a 2 anos: um quarto da
dose do adulto; dos 2 aos 10 anos: metade da
dose do adulto.
27
nosso país, não está disponível no mercado farmacêutico.
■ AZLOCILINA
Indicações, reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. piperacilina
Posologia: [Adultos] – Via IV: 225 a 350 mg/kg/
/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas.
[Crianças] – Via IV: 100 a 450 mg/kg/dia, a
Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina.
■ CARBENICILINA
FLOXAPEN
Beecham cápsulas; 500; 16;
1 831$00 (114$40); 70%
FLOXAPEN
Beecham pó solv. susp. oral; 50; 100 ml;
1 421$00 (14$20) 70%
FLOXAPEN
Beecham pó solv. sol. inject.; 500;
298$00 70%
FLOXIL
Tecnimede cápsulas; 500; 16
1634$00 (102$10); 70%. •
1.1.1.4. Penicilinas antipseudomonas
Frequentemente designadas por penicilinas de
largo espectro ou penicilinas anti-pseudomonas,
este grupo de penicilinas inclui as carboximetilpenicilinas – carbenicilina e ticarcilina e as ureidopenicilinas – azlocinina, mezlocilina e piperacilina. Activas contra numerosas estirpes de
Enterobactereaceae resistentes às aminopenicilinas e contra algumas estirpes de Pseudomonas
aeruginosa, a sua grande utilidade terapêutica é,
precisamente, no tratamento de infecções graves,
normalmente infecções nosocomiais devidas a
gram negativos multirresistentes. A carbenicilina
foi o 1º antibiótico deste grupo a ser introduzido
na prática clínica. Actualmente, muitas estirpes
de Pseudomonas aeruginosa já se tornaram resistentes a este antibacteriano que já não se encontra, por isso, comercializado em vários países.
As ureidopenicilinas são mais activas contra a
Pseudomonas aeruginosa do que a ticarcilina.
Há, contudo, várias estirpes de Pseudomonas
que se mantêm resistentes. No tratamento de
infecções graves como a sepsis é recomendada a
associação de um aminoglicosideo. A azlocilina
e a mezlocilina não se encontram licenciadas em
Portugal. A ticarcilina, embora registada no
Indicações: Infecções devidas a Pseudomonas
aeruginosa.
Reacções adversas: V. benzilpenicilina. Estão
também descritas hipocaliemia e alterações da
função plaquetar.
Contra-indicações e precauções e interacções:
V. benzilpenicilina
Posologia: [Adultos] – Via IM: 2 g de 6/6 horas.
Via IV: 5 g de 4/4 ou de 6/6 horas.
[Crianças] – Via IM: 50 a 100 mg/kg/dia, a
Via IV: 250 a 400 mg/kg/dia, a administrar de
4/4 ou de 6/6 horas.
■ MEZLOCILINA
Indicações, reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. piperacilina.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 200 a 350
mg/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas.
[Crianças] – Via IM ou IV: 150 a 300 mg/kg/dia,
a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas.
■ PIPERACILINA
Indicações: Infecções graves devidas a gram
negativos multirresistentes incluindo a Pseudomonas aeruginosa.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. benzilpenicilina.
Posologia: [Adultos] – Via IV: 200 a 300 mg/kg/
/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. Nas
infecções graves, 12 a 18 g/dia.
28
Via IM: 100 a 150 mg/kg/dia, a administrar
de 4/4 ou de 6/6 horas. Não administrar doses
únicas superiores a 2 g.
■ TICARCILINA
Indicações: V. piperacilina.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. benzilpenicilina
Posologia: [Adultos] – Via IM: 3 a 4 g/dia, a
administrar em doses divididas apenas no tratamento de infecções urinárias.
Via IV: 15 a 20 g/dia, a administrar em doses
divididas.
[Crianças] – Via IM: 50 a 100mg/kg/dia, a
administrar em doses divididas apenas no tratamento de infecções urinárias.
Via IV: 200 a 300 mg/kg/dia, a administrar em
doses divididas.
1.1.1.5 Amidinopenicilinas
O seu espectro de acção antibacteriana é restrito apenas a bactérias aérobias gram negativas
não incluindo, contudo, a P. aeruginosa. O pivmecilinam é o único antimicrobiano deste grupo
que se encontra actualmente comercializado.
■ PIVMECILINAM
Indicações: Infecções urinárias. Gastroenterites
bacterianas.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: As das penicilinas. Os
antiácidos são susceptíveis de reduzir a absorção do pivmecilinam.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg a 800
mg/dia, a administrar em doses divididas.
SELECID
Leo Farmaceuticals; comprimidos; 200; 16;
1498$00 (93$60); 70%. •
1.1.2. Cefalosporinas
As cefalosporinas são antibióticos β lactâmicos, estrutural e farmacologicamente relacionados com as penicilinas. Antibióticos bactericidas, as cefalosporinas, tal como as penicilinas,
actuam inibindo a síntese da parede bacteriana;
apresentam uma boa difusão nos diferentes teci-
dos do organismo e são eliminadas, na sua maioria, por via renal, sendo recomendados ajustamentos posológicos em doentes com insuficiência renal moderada a grave (usualmente para
Clcr ≤ 50 ml/min). O seu perfil de efeitos adversos é também bastante favorável. Os efeitos
adversos descritos com as cefalosporinas são, em
geral, semelhantes e incluem: efeitos gastrintestinais – náuseas, vómitos e diarreia sobretudo com
doses elevadas; efeitos hematológicos – eosinofilia, agranulocitose e trombocitopenia ocorrem
raramente; alteração das enzimas hepáticas e
icterícia colestática estão também descritas mas
ocorrendo muito raramente. Tal como as penicilinas, as cefalosporinas são susceptíveis de induzir reacções de hipersensibilidade caracterizadas
habitualmente por erupções cutâneas, urticária,
prurido e artralgias e reacções anafilácticas,
embora muito raramente. Sabe-se que cerca de
10% dos doentes que apresentam hipersensibilidade às penicilinas desenvolvem também reacções de hipersensibilidade às cefalosporinas. As
cefalosporinas que contêm o grupo químico
tetrazoltiometil – cefamandole, cefmetazole,
cefonicide, cefoperazona e cefotetam – estão
associadas com um risco aumentado de desenvolvimento de efeitos hemorrágicos (hipoprotrombinemia) e reacções tipo dissulfiram.
Em geral, as cefalosporinas são activas in vitro
contra muitas bactérias aeróbias gram positivas
e gram negativas e alguns anaeróbios. Contudo,
existem diferenças substanciais entre as várias
cefalosporinas no que respeita ao seu espectro e
grau de actividade bactericida relativamente a
micoorganismos susceptíveis. As cefalosporinas
actualmente disponíveis são usualmente classificadas em 4 classes – 1ª, 2ª, 3ª e 4ª gerações – de
acordo com o seu espectro de actividade. As cefalosporinas de 1ª geração possuem um espectro
de actividade essencialmente para gram positivos, sendo limitada a sua actividade para alguns
gram negativos; à medida que se avança nas diferentes gerações, o espectro para gram negativos
amplia-se – as cefalosporinas de 4ª geração são
as mais activas – mas perde-se alguma actividade
para os gram positivos. As cefamicinas e carbacefemes são habitualmente classificadas no grupo
das cefalosporinas como resultado da sua grande
semelhança farmacológica.
Chama-se a atenção para o excesso de oferta
terapêutica neste capítulo e insiste-se na necessidade de o médico limitar a sua prescrição apenas a alguns poucos membros desta família de
medicamentos.
Cefalosporinas de 1ª geração (1.1.1.2.)
Cefadroxil
Cefalexina
Cefalotina
Cefapirina
Cefazolina
Cefradina
As cefalosporinas de 1ª geração são normalmente activas contra cocos gram positivos
incluindo os estafilococos produtores de β lactamases. A sua actividade contra gram negativos é
limitada embora muitas estirpes de E. coli, Klebsiella pneumoniae, e Proteus sp sejam susceptíveis. Nenhuma das cefalosporinas de 1ª geração
é activa contra os enterococos, estafilococos
resistente à meticilina e P. aeruginosa.
Cefaclor
Cefamandol
Cefmetazole (cefamicina)
Cefonicide
Ceforanide
Cefotetam (cefamicina)
Cefoxitina (cefamicina)
Cefprozil
Cefuroxima
Loracarbefe (carbacefeme)
As cefalosporinas de 2ª geração são usualmente activas contra os microorganismos susceptíveis às cefalosporinas de 1ª geração, apresentando um espectro de actividade mais alargado para gram negativos. São geralmente mais
activas do que as cefalosporinas de 1ª geração
contra bactérias gram negativas (o cefaclor é
uma excepção) e são activas contra a maioria das
estirpes de Haemophilus influenzae, incluindo as
estirpes resistentes à ampicilina. A cefoxitina,
cefotetam, cefmetazole e cefamandole são activas contra os Bacteróides fragilis. Tal como as
cefalosporinas de 1ª geração, nenhuma das cefalosporinas de 2ª geração é activa contra o enterococos, estafilococo resistente à meticilina e
Pseudomonas aeruginosa.
Cefixima
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefpodoxima
Ceftazidima
Ceftibuteno
Ceftizoxima
Ceftriaxona
As cefalosporinas de 3ª geração são usualmente menos activas, in vitro, do que as cefalosporinas de 1ª geração em relação aos estafilococos susceptíveis mas apresentam um espectro de
actividade muito mais alargado para bactérias
29
gram negativas quando comparado com as cefalosporinas de 1ª e 2ª geração. São, em geral, activas contra os gram negativos susceptíveis às
cefalosporinas de 1ª e 2ª geração e cobrem ainda
muitas estirpes de gram negativos considerados
como multirresistentes – Citrobacter, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Serratia e outros. Tal como as cefalosporinas de 1ª
e 2ª geração, nenhuma das cefalosporinas de 3ª
geração é activa contra os enterococos e estafilococos resistentes à meticilina. Algumas são activas contra a Pseudomonas aeruginosa, sendo a
ceftazidima a que apresenta maior actividade
intrínseca. A cefixima, a cefpodoxima e o ceftibuteno são cefalosporinas de 3ª geração que
podem ser administradas por via oral; são, contudo, inactivas contra a maioria das estirpes de
Enterobacter e de Pseudomonas aeruginosa e
têm uma actividade limitada contra anaeróbios.
A cefixima é, ainda, inactiva contra a maioria
dos estafilococos. A cefotaxima, a ceftriaxona e
a ceftizoxima têm espectros de actividade idênticos e boa difusão no SNC. A ceftriaxona apresenta uma T1/2 plasmática mais longa podendo
ser administrada uma vez por dia. As cefalosporinas de 3ª geração são usualmente utilizadas no
tratamento de infecções graves nosocomiais.
Cefepima
As cefalosporinas de 4ª geração, tal como as
cefalosporinas de 3ª geração, têm um espectro de
actividade alargado contra bactérias gram negativas comparativamente às cefalosporinas de 1ª e
2ª geração. Contudo, as cefalosporinas de 4ª
geração são activas in vitro contra algumas bactérias gram negativas, incluindo a Pseudomonas
aeruginosa e algumas Enterobactereaceae que
são geralmente resistentes às cefalosporinas de 3ª
geração. A cefepima apresenta uma actividade
semelhante à da ceftazidima contra a Pseudomonas aeruginosa mas é mais activa do que as cefalosporinas de 3ª geração contra as Enterobactereaceae produtoras de β lactamases indutíveis.
Tal como todas as outras cefalosporinas, a cefepima não é activa contra os enterococos e estafilococos resistentes à meticilina. É utilizada no
tratamento de infecções nosocomiais graves.
1.1.2.1. Cefalosporinas de 1ª geração
■ CEFADROXIL
Indicações: Infecções devidas a microorganismos
gram positivos e gram negativos susceptíveis
nomeadamente infecções urinárias, faringites,
30
sinusites, infecções respiratórias, infecções da
pele e tecidos moles e amigdalites.
O cefadroxil não é muito activo contra o H.
influenzae.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia.
Reacções alérgicas incluindo erupções cutâneas, urticária, prurido e artralgias.
hipersensibilidade às cefalosporinas e penicilinas. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal.
Interacções: O probenecide inibe competitivamente a secreção tubular da maioria das cefalosporinas originando concentrações séricas
mais elevadas e mantidas.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 a 2 g/dia, a
administrar de 12/12 horas ou em dose única
(infecções urinárias)
[Crianças] – Via oral: até 1 ano: 25 mg/kg/dia;
dos 1 aos 6 anos: 250 mg de 12/12 horas;
mais de 6 anos: 500 mg de 12/12 horas.
CEFORAL
Sanofi Winthrop; susp. oral; 100; 80 ml;
2 700$00 (33$80); 70%.
CEFORAL
Sanofi Winthrop; pó (cart.) 100; 16;
1 568$00 (98$00); 70%.
CEFORAL
Sanofi Winthrop; comprimidos; 1000; 16;
5 018$00 (313$60); 70%. •
BIOFAXIL
Teramed (Bioty); cápsulas; 500; 16;
2 416$00 (151$00); 70%.
BIOFAXIL
Teramed (Bioty); comprimidos; 1000; 16
4 304$00 (269$00); 70%.
BIOFAXIL
Teramed (Bioty); sol. oral; 100; 80 ml;
2 288$00 (28$60); 70%.
BIOFAXIL
Teramed (Bioty); sol. oral; 500; 16 ml;
2 555$00 (159$70); 70%.
CEFACILE
Bristol-Myers Squibb; cápsulas; 500; 16;
2 859$00 (178$70); 70%.
CEFACILE
Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 1000; 16;
5 141$00 (321$30); 70%.
CEFACILE
Bristol-Myers Squibb; susp. oral; 100; 80 ml;
2 706$00 (33$80); 70%.
CEFADROXIL MERCK
Merck Genéricos; comprimidos; 1000; 16;
2 573$00 (160$80); 70%.
CEFADROXIL MERCK
Merck Genéricos; cápsulas; 500; 16;
1 507$00 (94$20); 70%.
CEFADROXIL MERCK
Merck Genéricos; susp. oral; 100; 60 ml;
1 685$00 (28$10); 70%.
CEFORAL
Sanofi Winthrop; cápsulas; 500; 16;
2 842$00 (177$60); 70%.
CEFORAL
Sanofi Winthrop; susp. oral; 50; 80 ml;
1 568$00 (19$60); 70%.
CEFLAX
Hikma; cápsulas; 500; 16;
1 885$00 (117$80); 70%.
CEFLAX
Hikma; susp. oral; 50; 100 ml;
1 492$00 (14$90); 70%.
CEFLAX
Hikma; comprimidos; 1000; 16;
3 400$00 (212$50); 70%.
CEPOREX
Glaxo Wellcome: cápsulas; 500; 16;
1 687$00 (105$40); 70%.
CEPOREX FORTE
Glaxo Wellcome; comprimidos; 1000; 16;
3 155$00(197$20); 70%.
KEFLEX
Lilly Farma; cápsulas; 500; 16
2 097$00 (131$10); 70%.
KEFLEX
Lilly Farma; susp. oral; 50; 100 ml;
1 471$00(14$70); 70%. •
■ CEFALEXINA
Indicações: V. cefadroxil
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cefadroxil
Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 mg de 6/6
horas a 500 mg de 8/8 ou 12/12 horas; 1 a 1,5
g de 6/6 ou de 8/8 horas nas infecções graves.
[Crianças] – Via oral: até 1 ano: 125 mg de
12/12 horas; dos 1 aos 5 anos: 125 mg de 8/8
horas; dos 6 aos 12 anos: 250mg de 8/8 horas.
■ CEFATRIZINA
Indicações: V. cefadroxil.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cefadroxil
[Crianças] – Via oral: 20 a 40 mg/kg de 8/8
horas.
MACROPEN
Lab. Sanitas; cápsulas; 500; 16;
5 544$00 (346$50); 70%.
MACROPEN
Lab. Sanitas; susp. oral; 50; 100 ml;
3 341$00 (33$40); 70%. •
■ CEFRADINA
Indicações: V. cefadroxil. Profilaxia cirúrgica
(boa actividade contra estafilococos produtores de ß lactamases)
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cefadroxil.
de 6/6 horas ou 500 mg a 1 g de 12/12 horas.
Via IM ou IV: 500 mg a 1 g de 6/6 horas. Até
8 g /dia nas infecções graves.
[Crianças] – Via oral: 25 a 50 mg/kg/dia, a
administrar em doses divididas.
Via IM ou IV: 50 a 100 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 horas.
CEFRADUR
2 368$00 (148$00); 70%.
CEFRADUR
1 764$00 (17$60); 70%.
CEFRADUR
2 907$00 (29$10); 70%.
CEFRADUR
3 884$00 (242$80); 70%.
VELOSEF
1 994$00 (124$60); 70%.
VELOSEF
Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 1000;
16;
3 549$00 (221$80); 70%. •
■ CEFACLOR
gram positivos e gram negativos susceptíveis,
nomeadamente infecções urinárias, faringites,
sinusites, infecções respiratórias, infecções da
pele e tecidos moles e amigdalites. O cefaclor
apresenta uma boa actividade contra o H.
influenzae.
Reacções adversas: Nauseas, vómitos e diarreia.
31
hipersensibilidade às cefalosporinas e penicilinas. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal.
de 8/8 horas. Até 4 g/dia nas infecções graves.
[Crianças] – Via oral: de 1 mês a 1 ano: 62,5
mg de 8/8 horas; dos 1 aos 5 anos: 125 mg de
8/8 horas; idade superior a 5 anos: 250 mg de
8/8 horas. Estas doses podem duplicar no tratamento de infecções graves.
CECLOR
Lilly Farma; cápsulas; 500; 16;
3 473$00 (217$10); 70%.
CECLOR
1 458$00 (14$60); 70%.
CECLOR
2 290$00 (22$90); 70%.
CECLOR
2 873$00 (28$70); 70%.
■ CEFOXITINA
Indicações: Infecções abdominais e profilaxia em
cirurgia colo-rectal (boa actividade contra
gram negativos e anaeróbios da flora intestinal incluindo Bacteróides fragilis).
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefaclor
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 a 2 g de
6/6 a 8/8 horas. Até 12 g/dia nas infecções
graves.
[Crianças] – Via IM ou IV: idade superior a 1
mês: 20 a 40 mg/kg de 6/6 a 8/8 horas. Até
200 mg/kg/dia nas infecções graves (crianças
de idade superior a 3 meses: dose máxima –
12 g/dia).
MEFOXIN IV
Roche Farmacêutica; pó solv. sol. inject.;
1000; 1;
1 792$00; 70%.
MEFOXIN IM
Roche Farmacêutica; pó solv. sol. inject.;
1000; 1;
1 792$00; 70%. •
32
■ CEFPROZIL
Indicações: V. cefaclor
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefaclor
[Crianças] – Via oral: 15 a 30 mg/kg/dia.
PROCEF
6 809$00 (425$60); 70%.
PROCEF
Bristol-Myers Squibb; pó. susp. oral; 50; 60;
3 143$00 (52$40); 70%. •
ZOREF
GlaxoWellcome; comprimidos; 500; 14;
6 148$00 (439$10); 70%.
ZOREF
GlaxoWellcome; susp. oral; 25; 100 ml;
2 950$00 (29$50); 70%.
ZOREF
GlaxoWellcome; granulado; (cart.); 125; 14;
2 066$00 (147$60); 70%.
ZOREF
GlaxoWellcome; granulado (cart.); 250; 14;
4 134$00 (295$30); 70%. •
■ CEFETAMET PIVOXIL
■ CEFUROXIMA
Indicações: V. Cefaclor. A cefuroxima é mais
activa contra o Haemophilus influenzae e
Neisseria gonorrhoeae.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefaclor.
de 12/12 horas (cefuroxima axetil).
Via IM ou IV: 750 mg de 6/6 a 8/8 horas; 1,5
g de 8/8 horas nas infecções graves. Doses únicas superiores a 1,5 g apenas por via IV.
[Crianças] – Via oral: idade superior a 3
meses: 125 mg de 12/12 horas. Em crianças
de idade superior a 2 anos, esta dose pode
duplicar no tratamento de infecções graves
(otite média)
CUROXIME
GlaxoWellcome; pó e solv. sol. inject.; 750; 1;
1 196$00; 70%.
ZIPOS
Lab. Normal; comprimidos; 250; 14;
3 450$00(246$40); 70%.
ZIPOS
6 025$00 (430$40); 70%.
ZIPOS
Lab. Normal; susp. oral; 25; 100 ml;
2 949$00 (29$50); 70%.
ZIPOS
Lab. Normal; pó susp. oral (cart.); 125; 14;
2 065$00 (147$50); 70%.
ZIPOS
Lab. Normal; pó susp. oral (cart.); 250; 14;
3 983$00 (284$50); 70%.
ZOREF
3 521$00 (251$50); 70%.
Indicações: Pneumonia. Exacerbações agudas da
bronquite crónica. Sinusite. Amigdalites.
Infecções urinárias. Uretrites gonocócicas.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cefixima.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 mg a 1 g de
12/12 horas no tratamento de infecções respiratórias; 2 g como dose única no tratamento
de infecções urinárias; 2 g de 24/24 horas,
durante 10 dias no tratamento de infecções
graves do trato urinário.
CEFEC
3 453$00 (57$60); 70%.
CEFEC
5 421$00 (387$20); 70%.
GLOBOCEF
Roche Farmacêutica; susp. oral; 50; 60 ml;
3 453$00 (57$60); 70%.
GLOBOCEF
Roche Farmacêutica; comprimidos; 500; 14;
5 421$00 (387$20); 70%. •
■ CEFIXIMA
Indicações: Otite média. Infecções respiratórias.
Infecções urinárias. Outras infecções graves
refractárias à terapêutica convencional. A
cefixima pode ser administrada por via oral.
V. introdução.
hipersensibilidade às cefalosporinas e penicilinas. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. V. introdução.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 a 400 mg/
/dia, em dose única ou de 12/12 horas.
[Crianças] – Via oral. 8 mg/kg/dia, em dose
única ou de 12/12 horas.
TRICEF
Bialfar; comprimidos; 400; 8;
5 538$00 (692$20); 70%.
TRICEF
Bialfar; susp. oral; 20; 100 ml;
4 279$00 (42$80); 70%. •
■ CEFODIZIMA
Indicações: Infecções respiratórias e infecções
urinárias graves refractárias à terapêutica convencional. V. introdução.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefixima.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 a 4 g/dia,
em dose única ou de 12/12 horas. Doses únicas superiores a 1 g apenas por via IV.
MODIVID
Hoechst; sol. injectável; 1000; 1;
2 439$00; 70%.
MODIVID (c/lidocaína)
Hoechst; sol. injectável; 1000; 1;
2 439$00; 70%.
MODIVID
Hoechst; sol. injectável; 2000;
4 211$00; 70%. •
■ CEFOTAXIMA
Indicações: Infecções graves particularmante
devidas a bactérias gram negativas multirresistentes. V. introdução.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 a 2 g de 8/8
horas. Até 2 g de 4/4 horas nas infecções graves.
[Crianças] – Via IM ou IV: 100 a 150 mg/kg/dia,
a administrar de 6/6 a de 12/12 horas. Até 200
mg/kg/dia nas infecções graves.
RALOPAR 1G IM
Hoechst; sol. inject.; 1000;
2 424$00; 70%.
RALOPAR 1G IM/IV
Hoechst; sol. inject.; 1000;
2 424$00; 70%. •
33
■ CEFTAZIDIMA
Indicações: Infecções graves particularmante
devidas a bactérias gram negativas multirresistentes e infecções devidas a Pseudomonas
aeruginosa.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 g de 8/8
horas; 2 g de 8/8 horas nas infecções graves.
[Crianças] – Via IV: idade inferior a 2 meses:
25 a 60 mg/kg/dia de 12/12 horas; idade superior a 2 meses: 30 a 100 mg/kg/dia de 12/12
ou de 8/8 horas.
CEFORTAM
GlaxoWellcome; pó solv. sol. inject.; 500; 1;
1 761$00; 70%.
CEFORTAM
GlaxoWellcome; pó solv. sol. inject.; 1000; 1;
3 155$00; 70%. •
■ CEFTIBUTENO
Indicações: V. cefixima.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg/dia, em
dose única diária.
[Crianças] – Via oral: idade superior a 6
meses: 9 mg/kg/dia, em dose única diária.
CAEDAX
Schering-Plough; cápsulas; 200; 14;
4 742$00 (338$70); 70%.
CAEDAX
Schering-Plough; cápsulas; 400; 7;
4 742$00 (677$40); 70%.
CAEDAX
Schering-Plough; susp. oral; 36; 60 ml;
4 378$00 (73$00); 70%. •
■ CEFTIZOXIMA
Indicações: V. cefotaxima.
ou de 12/12 horas; 2 g de 8/8 ou de 12/12
horas nas infecções graves.
meses: 30 a 60 mg/kg/dia de 6/6 ou de 12/12
horas; 100 a 150 mg/kg/dia nas infecções graves.
CEFIZOX IV
Hikma; sol. inject.; 1000; 1;
2 174$00; 70%.
34
CEFIZOX IV
3 857$00 (1928$50); 70%.
CEFIZOX IM
2 182$00; 70%.
CEFIZOX IM
3 878$00 (1 939$00); 70%. •
■ CEFTRIAXONA
Indicações: V. cefotaxima. A ceftriaxona está
indicada no tratamento da meningite por
gram negativos.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV:1 g/dia, a
administrar em dose única diária; 2 a 4 g/dia
de 12/12 horas.Doses superiores a 1 g por via
IM devem ser administradas separadamente.
semanas: 20 a 50 mg/kg/dia em dose única; 80
mg/kg/dia em dose única nas infecções graves.
Doses superiores a 50 mg/kg apenas por via IV.
MESPORIN IM
Mepha; pó solv. sol. inject.; 1000; 1;
2 659$00; 70%.
MESPORIN IV
Mepha; pó solv. sol. inject.; 1000; 1;
2 570$00; 70%.
ROCEPHIN IM
Roche Farmacêutica; sol. inject.; 250; 1;
1 193$00; 70%.
ROCEPHIN IM
2 182$00; 70%.
ROCEPHIN IM
3 971$00; 70%.
ROCEPHIN IV
3 971$00; 70%.
ROCEPHIN IV
7 502$00; 70%. •
1.1.2.4 Cefalosporinas de 4ª geração
■ CEFEPIMA
Indicações: Infecções graves devidas a microorganismo resistentes às cefalosporinas de 3ª
geração.
hipersensibilidade às cefalosporinas e penicilinas. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal.
Posologia: [Adultos] – Via IV: 1 g de 12/12 horas;
2 g de 12/12 horas nas infecções muito graves.
Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. •
1.1.3. Monobactâmicos
São antibióticos β lactâmicos monocíclicos
que actuam também por inibição da síntese da
parede bacteriana. O aztreonam é, até à data, o
único representante deste grupo. O seu espectro
de actividade é restrito a bactérias aeróbias gram
negativas sendo a sensibilidade da Pseudomonas
aeruginosa variável. O seu perfil de efeitos
adversos é semelhante ao dos outros antibióticos
β lactâmicos, estando descrita hipersensibilidade
cruzada parcial.
■ AZTREONAM
Indicações: Infecções graves devidas a gram
negativos.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia e
dores abdomonais. Icterícia e hepatite. Neutropenia e trombocitopenia. Erupções cutâneas e urticária.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade aos antibióticos ß lactâmicos. Insuficiência hepática.
horas ou 2 g de 12/12 horas; 2 g de 6/6 ou de
8/8 horas nas infecções graves. Doses superiores a 1 g apenas por via IV.
anos: 50 mg/kg de 6/6 ou de 8/8 horas.
AZACTAM
Bristol-Myers Squibb; pó solv. sol. inject.;
1000;
5 780$00; 70%. •
1.1.4. Carbapenemes
São também antibióticos β lactâmicos e apresentam um espectro de actividade muito amplo.
Resistentes à maioria das β lactamases, cobrem
gram positivos, gram negativos e anaeróbios.
Contudo, os estafilococos resistentes à meticilina não são, de um modo geral, susceptíveis ao
imipenem nem ao meropenem e a susceptibilidade da Pseudomonas aeruginosa é variável. O
imipenem é um pouco mais activo do que o
meropenem contra os gram positivos acontecendo o inverso com o meropenem. O imipenem
encontra-se comercializado em associação com a
cilastatina, composto que inibe a metabolização
do imipenem pelas dipeptidases renais e prolonga as suas concentrações séricas, permitindo
uma administração a intervalos de 6 horas. O
perfil de efeitos adversos dos carbapenemes é
idêntico ao dos outros β lactâmicos. O imipenem
é, porém, susceptível de induzir toxicidade central, particularmente convulsões, quando da utilização de doses elevadas, terapêuticas prolongadas ou em doentes com insuficiência renal.
35
■ MEROPENEM
Indicações: V. imipenem. Meningite bacteriana.
Reacções adversas: V. imipenem. A probabilidade de induzir convulsões é menor do que a
observada com o imipenem.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade aos β lactâmicos. Reduzir a Posologia no
doente com insuficiência renal.
Interacções: V. imipenem. Não estão descritas
interacções entre o meropenem e a teofilina e
ganciclovir.
Posologia: [Adultos] – Via IV: 500 mg a 1 g de
8/8 horas; 2 g de 8/8 horas no tratamento de
meningites bacterianas.
[Crianças] – Via IV: 20 mg/kg de 8/8 horas;
40 mg/kg de 8/8 horas no tratamento de
meningites bacterianas.
Nota: os medicamentos deste grupo não se encontraram disponíveis em farmácia de oficina. •
■ IMIPENEM
Indicações: Infecções nosocomiais graves devidas a microorganismos multirresistentes gram
positivos, gram negativos ou anaeróbios.
Alterações hematológicas. Reacções alérgicas –
erupções cutâneas, prurido, urticária e reacções
anafilácticas. Elevação das enzimas hepáticas.
Convulsões e confusão mental, particularmente
quando da utilização de doses elevadas.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade aos β lactâmicos. Doenças do SNC,
nomeadamente epilepsia. Gravidez e amamentação. Reduzir a Posologia no doente com
insuficiência renal.
Interacções: O probenecide reduz a depuração
plasmática do imipenem, determinando um
aumento significativo das suas concentrações
séricas. O imipenem pode reduzir a resposta
imunológica à vacinação (vacina viva; administração oral) contra a salmonella typhi
(recomenda-se aguardar 24 horas ou mais
entre a administração da última dose do imipenem e a vacinação). A administração concomitante de teofilina e imipenem pode
aumentar o risco de toxicidade central. A
coadministração de imipenem e ganciclovir
determina o aparecimento de convulsões
generalizadas.
Posologia: [Adultos] – Via IV ou IM: 1 g de 8/8
horas; 2 g de 6/6 ou de 8/8 horas nas infecções graves. Doses superiores a 1 g apenas por
via IV.
[Crianças] – Via IV: idade superior a 2 anos:
50 mg/kg de 6/6 ou de 8/8 horas. •
1.1.5. Associações de penicilinas com
inibidores das lactamases β
A associação de penicilinas a compostos inibidores das lactamases ß permite o alargamento
do espectro de actividade dos antimicrobianos já
que as β lactamases produzidas por muitas estirpes de bactérias deixarão, deste modo, de inactivar os antimicrobianos em causa. A susceptibilidade da Pseudomonas aeruginosa continua, contudo, a ser limitada, uma vez que a resistência
da P. aeruginosa aos antimicrobianos é, na maioria dos casos, mediada por alterações da permeabilidade da membrana e não pela produção de β
lactamases.
Os três principais inibidores das lactamases β
utilizados na clínica são o ácido clavulânico, o
sulbactam e o tazobactam. Estas associações
podem ser particularmente úteis no tratamento
de infecções polimicrobianas que incluam aeróbios gram positivos, gram negativos e anaeróbios.
A associação da ampicilina com o sulbactam
não se encontra disponível entre nós e a ticarcilina associada ao ácido clavulânico, embora
licenciada no nosso país, não se encontra comercializada.
■ AMOXICILINA E ÁCIDO CLAVULÂNICO
Indicações: V. ampicilina. Pode ser útil no tratamento de infecções respiratórias por H.
influenzae resistentes à ampicilina/amoxicilina, particularmente em doentes com DPOC.
36
Reacções adversas: V. ampicilina. A incidência
de diarreia é maior quando se utilizam doses
mais elevadas de ácido clavulânico. Língua
negra e disfunção hepática são efeitos que têm
sido atribuídos ao ácido clavulânico.
Contra-indicações e precauções: V. ampicilina.
Insuficiência hepática.
Interacções: V. ampicilina.
de 8/8 ou de 6/6 horas
Via IV: 1 g de 8/8 horas; até 2 g de 6/6 horas
nas infecções mais graves.
[Crianças] – Via oral: Idade inferior a 6
anos:125 mg de 8/8 horas; dos 6 aos 12 anos:
250 mg de 8/8 horas.
Via IV: 25 mg/kg de 8/8 horas; 25 mg/kg de
6/6 horas nas infecções mais graves.
Nota: as doses são expressas em mg ou g de
amoxicilina.
AMOCLAVAM
Laborterapia; comp. revestidos; 500 + 125; 16;
3 006$00 (187$90); 70%.
AMOCLAVAM
Laborterapia; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml;
1 371$00 (13$70); 70%.
AMOCLAVAM FORTE
Laborterapia; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml;
2 347$00 (23$50); 70%.
AUGMENTIN
Beecham; comp. revestidos; 500 + 125; 16;
3 338$00 (208$60); 70%.
AUGMENTIN
Beecham; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml;
1 523$00 (15$20); 70%.
AUGMENTIN
Beecham; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml;
2 613$00 (26$10); 70%.
AUGMENTIN
Beecham; pó solv. sol. inject.; 500 + 50; 1;
518$00; 70%.
AUGMENTIN
Beecham; pó solv. sol. inject. perf.; 1000 +
+ 100; 1;
984$00; 70%.
AUGMENTIN
Beecham; pó solv. sol. inject.; 1000 + 200; 1;
1067$00; 70%.
AUGMENTIN
Beecham; pó solv. sol. inject. perf.; 2000 +
+ 200; 1;
1 587$00; 70%.
AUGMENTIN 875/125
Beecham; comp. revestidos; 875 + 125; 16;
4 367$00 (272$90); 70%.
BETAMOX
Lab. Cipan; comp. revestidos; 500 + 125; 16;
3 006$00 (187$90); 70%.
BETAMOX
Lab. Cipan; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml;
1 371$00 (13$70); 70%.
BETAMOX
Lab. Cipan; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml;
2 347$00 (23$50); 70%.
CLAVAMOX 125
Lab. Bial; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml;
1 371$00 (13$70); 70%.
CLAVAMOX 250
Lab. Bial; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml;
2 347$00 (23$50); 70%.
CLAVAMOX 500
Lab. Bial; comprimidos; 500 + 125; 16;
3 006$00 (187$90); 70%.
CLAVAMOX DT
4 443$00 (277$70); 70%.
CLAVEPEN
Clintex; cápsulas; 500 + 125; 16;
1 802$00 (112$60); 70%.
CLAVEPEN
Clintex; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml;
617$00 (6$20); 70%.
CLAVEPEN FORTE
Clintex; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml;
1 128$00 (11$30); 70%.
PENILAN
Lab. Vitória; comp. revestidos; 500 + 125; 16;
3 009$00 (188$10); 70%.
PENILAN
Lab. Vitória; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml;
1 373$00 (13$70); 70%.
PENILAN FORTE
Lab. Vitória; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml;
2 351$00 (23$50); 70%. •
1.1.6. Cloranfenicol e Tetraciclinas
O cloranfenicol é um antibiótico de largo
espectro que apresenta uma toxicidade hematológica significativa. Deve, por isso, ser utilizado
apenas no tratamento de infecções graves causadas por H influenzae e na febre tifóide quando
as alternativas terapêuticas estão contraindicadas.
As tetraciclinas são também antibióticos de
largo espectro cuja utilidade terapêutica tem
vindo a diminuir como consequência do desenvolvimento de resistências. Permanecem, contudo, como fármacos de 1ª escolha nas infecções
causadas por Chlamydia, Rickettsia (incluindo a
febre Q), Brucella e Borrelia burgdorferi (doença
de Lyme). São também usadas no tratamento do
acne, doenças periodontais, exacerbações da
bronquite crónica e leptospirose em doentes alér-
gicos à penicilina. As tetraciclinas depositam-se
no tecido ósseo em crescimento e nos dentes
onde se ligam aos iões cálcio causando manchas
e, ocasionalmente, hipoplasia dental. Não
devem, assim, ser administradas a crianças de
idade inferior a 10-12 anos e a grávidas ou
mulheres que amamentem. A sua absorção é
reduzida pelo leite (excepto doxiciclina e minociclina), antiácidos, cálcio, ferro e sais de magnésio. Podem, com excepção da doxiciclina e da
minociclina, agravar uma insuficiência renal préexistente. Dado o seu perfil de reacções adversas
e características farmacocinéticas, a doxiciclina
é geralmente considerada como a tetraciclina de
eleição.
■ CLORANFENICOL
Indicações: Febre tifóide e infecções graves devidas a H. influenzae.
O cloranfenicol é também utilizado em oftalmologia (V. capítulo 14).
Reacções adversas: Anemia aplástica e outras alterações hematológicas irreversíveis. Nevrite periférica e óptica. Náuseas, vómitos e diarreia.
Contra-indicações e precauções: Gravidez e
amamentação. Porfíria. Evitar administrações
prolongadas e repetidas. Ajustar a posologia
na insuficiência renal ou hepática. Monitorizar periodicamente os parâmetros hematológicos.
Interacções: O cloranfenicol pode aumentar as
concentrações séricas da varfarina e dicumarol, fenitoína e sulfonilureias (1ª geração) com
risco de desenvolvimento de toxicidade. O
fenobarbital e a rifampicina reduzem as concentrações séricas do cloranfenicol, podendo
comprometer a sua eficácia terapêutica.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 50 mg/kg/dia, a
administrar de 6/6 horas.
Via IV: 50 mg/kg/dia, a administrar de 6/6
horas. Nas infecções graves como sepsis ou
meningite esta dose pode duplicar mas deverá
ser reduzida logo que clinicamente possível.
[Crianças] – Via oral ou IV: 50 a 100 mg/kg/dia,
a administrar de 6/6 horas.
CLORANFENICOL MADE
Lab. Esfar; comp. revestidos; 250; 16;
668$00 (41$80); 70%.
CLORANFENICOL MADE
Lab. Esfar susp. oral; 24 60 ml
422$00 (7$00); 70%.
KEMICETINE SUCCINATO
Pharmacia & UpJohn; pó solv. sol. inject.;
1000;
1 389$00; 70%. •
37
■ CLORANFENICOL
+ FETALILSULFATIAZOL + PECTINA
CLORANPECTINA
Lab. Basi; susp. oral; 55,3 + 40 + 15; 60 ml;
320$00 (5$30); 70%. •
■ TETRACICLINA
Indicações: Exacerbações da bronquite crónica,
infecções devidas a Chlamydia, Rickettsia,
Mycoplasma, Brucella e doença de Lyme.
Acne vulgaris. Tratamento da úlcera péptica
(erradicação do Helicobacter pylori) em associação com outros antimicrobianos e inibidores da secreção ácida gástrica (V. Capítulo 6).
A tetraciclina é também utilizada em oftalmologia e dermatologia (V. Capítulos 14 e 12).
Eritema. Dores de cabeça e alterações visuais.
amamentação. Crianças de idade inferior a 12
anos. Insuficiência renal. Lupus eritematoso
sistémico.
Interacções: As tetraciclinas quelatam os catiões
bi e trivalentes presentes nos antiácidos com
alumínio, magnésio ou cálcio, laxantes com
magnésio, sais de ferro e sucralfato, reduzindo
a biodisponibilidade própria e a dos fármacos
referidos. Pela mesma razão está contra-indicada a ingestão simultânea de leite As tetraciclinas potenciam o efeito dos anticoagulantes
orais. O caulino e o salicilato de bismuto
reduzem a absorção das tetraciclinas.
Via IV: 500 mg de 12/12 horas. Dose máxima
– 2 g/dia.
CICLOBIÓTICO
305$00 (19$10); 70%.
CICLOBIÓTICO
500$00 (31$20); 70%.
NEOCICLINA
Upsifarma cápsulas; 500; 16;
783$00 (48$90); 70%. •
■ TETRACICLINA + VITAMINA B1
+ VITAMINA B2
NEOCICLINA VITAMINADA
Upsifarma cápsulas; 250 + associação; 16;
620$00 (38$80); 70%. •
38
■ DOXICICLINA
1.1.7. Aminoglicosídeos
Indicações: V. tetraciclina.
Reacções adversas: V. tetraciclina. V. introdução.
Contra-indicações e precauções: V. tetraciclina.
Pode ser utilizada no doente com insuficiência renal.
Interacções: V. tetraciclina. Os barbitúricos, a
fenitoína e a carbamazepina reduzem as concentrações séricas da doxiciclina. O leite não
interfere com a absorção da doxiciclina.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 a 200
mg/dia, a administrar de 12/12 horas ou em
dose única diária (100 mg); 50 mg/dia durante
6 a 12 semanas no tratamento do acne.
Os aminoglicosideos são antibióticos bactericidas activos contra a maioria das bactérias
aeróbias gram negativas incluindo a Pseudomonas aeruginosa. Desempenham um papel relevante no tratamento das infecções nosocomiais
graves. A estreptomocina é activa contra o
Mycobacterium tuberculosis. Não são absorvidos quando administrados por via oral, sendo
as vias IM ou IV utilizadas sempre que se pretende obter un efeito sistémico. A neomicina é
usada por via oral quando se pretende reduzir a
flora microbiana intestinal, por exemplo na preparação para intervenções cirúrgicas e na encefalopatia hepática. Os aminoglicosideos são eliminados por via renal sendo necessário um ajustamento posológico (aumento do intervalo de
administração) nos doentes com insuficiência
renal. Recomenda-se a monitorização das concentrações séricas uma vez que são fármacos
com uma margem terapêutica estreita. A administração dos aminoglicosideos em dose única
diária parece ser tão ou mais eficaz e tão ou
menos tóxica que os regimes convencionais em
doses múltiplas. Todos os aminoglicosideos são
nefro e ototóxicos e podem, embora raramente,
induzir bloqueio neuromuscular; a ototoxicidade pode manifestar-se tardiamente. A isepamicina é o aminoglicosideo mais recentemente
introduzido na clínica. Deve ser utilizada apenas
nas infecções devidas a microorganismos resistentes à amicacina e foi já desenvolvida no contexto de administração em dose única diária.
Não se encontra disponível nas farmácias comunitárias.
DOXYTREX
Lab. Bioty; cápsulas; 100; 16;
1 610$00 (100$60); 70%.
PLURIDOXINA
Asta Médica; cápsulas; 100; 16;
1 901$00 (118$80); 70%.
SIGADOXIN
Lab. J. Neves; cápsulas; 100; 16;
1 687$00 (105$40); 70%.
VIBRAMICINA
Lab. Pfizer sol. oral; 10; 60 ml;
809$00 (13$50); 70%.
VIBRAMICINA
Lab. Pfizer comp. dispersiveis; 100; 16;
1 684$00 (105$20); 70%.
VIBRAMICINA
Lab. Pfizer; cápsulas; 100; 16;
1 793$00 (112$10); 70%. •
■ MINOCICLINA
■ GENTAMICINA
Indicações: V. tetraciclina. Portadores de meningococos.
Reacções adversas: V. tetraciclina. Tonturas e
vertigens. Erupções cutâneas exfoliativas; pigmentação da pele, por vezes irreversível. Disfunção hepática.
Contra-indicações e precauções: V. doxiciclina.
Interacções: V. tetraciclina.
Posologia: [Adultos] – Via oral. 100 mg de 12/12
horas; 50 mg de 12/12 horas durante pelo
menos 6 semanas no tratamento do acne.
MINOCIN
Wyeth Lederle; comp. revestidos; 100; 16;
2 254$00 (140$90); 70%.
MINOTREX
Hikma; cápsulas; 100; 16;
1 808$00 (113$00); 70%. •
Indicações: Infecções graves devidas a aeróbios
gram negativos incluindo a P. aeruginosa.
A gentamicina é também utilizada em oftalmologia e dermatologia (V. capítulos 12 e
14).
Reacções adversas: Nefrotoxicidade (geralmente
reversível). Ototoxicidade (geralmente irreversível). Bloqueio neuromuscular.
Contra-indicações e precauções: Miastenia gravis. Gravidez. Ajustar a Posologia e monitorizar as concentrações séricas nos doentes
com insuficiência renal incluindo o doente
idoso.
Interacções: A administração concomitante de
outros fármacos nefro ou ototóxicos – cisplatina, vancomicina, anfotericina B, ciclosporina e diuréticos da ansa – aumenta o risco de
desenvolvimento de nefrotoxicidade e de oto-
39
toxicidade. A gentamicina pode potenciar o
efeito dos bloqueadores neuromusculares.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 2 a 5 mg/
/kg/dia, a administrar de 8/8 ou de 12/12
horas. A administração em dose única diária
é preferível.
[Crianças] – Via IM ou IV: De 2 semanas aos
12 anos: 2 mg/kg de 8/8 horas; 5 mg/kg em
dose única diária.
■ BACITRACINA + ESTREPTOMICINA
+ NEOMICINA
GARALONE
Schering-Plough; sol. injectável; 10; 1;
137$00; 70%.
GARALONE
394$00; 70%.
GARALONE
606$00; 70%.
GARALONE URO
916$00; 70%. •
DIMICINA
Codilab; comprimidos; 2500 UI + 18,25; 20;
677$00 (33$80); 40%. •
■ AMICACINA
Indicações: Infecções graves devidas a aeróbios
gram negativos, incluindo a P. aeruginosa,
resistentes à gentamicina.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. gentamicina.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 15 mg/kg/
/dia, a administrar de 12/12 horas. A administração em dose única diária é preferível.
BICLIN
Bristol-Myers Squibb; sol. injectável; 500; 1;
1 978$00; 70%. •
■ NEOMICINA
Indicações: Redução da flora intestinal.
Não se justifica a associação da bacitracina à
neomicina pois o seu espectro de acção antibacteriana é restrito a bactérias gram positivas.
A neomicina é também utilizada em oftalmologia, otorinolaringologia, dermatologia e
ginecologia (V. capítulos 14, 13, 12 e 7).
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. gentamicina. A neomicina é demasiado tóxica para administração
sistémica. Evitar a sua utilização no doente
com insuficiência renal.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 g de 4/4 horas.
ENEVIS
Cosmofarma; colírio; 5; 5 ml;
248$00 (49$60); 40%. •
TRI-SINERGE
Atral; cápsulas; 2500 UI + 250 + 25; 10;
210$00 (21$00); 0%. •
■ BACITRACINA + NEOMICINA
■ NETILMICINA
Indicações: V. gentamicina.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. gentamicina.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 4 a 6
mg/kg/dia a administrar de 12/12 horas, de
8/8 horas ou em dose única diária preferencialmente.
[Crianças] – Via IM ou IV: 2 a 2,5 mg/kg de
8/8 horas.
NETROMICINA
Schering Plough; sol. injectável; 15;
380$00; 70%.
NETROMICINA
Schering Plough; sol. injectável; 50;
950$00; 70%.
NETROMICINA
Schering Plough; sol. injectável; 100; 1;
1 556$00; 70%.
NETROMICINA
Schering Plough sol. injectável; 150;
2 227$00; 70%.
NETROMICINA
Schering Plough; sol. injectável; 200; 1;
2 397$00; 70%. •
■ TOBRAMICINA
Indicações: V. gentamicina. A tobramicina é
ligeiramente mais activa do que a gentamicina
contra a P. aeruginosa.
A tobramicina é também utilizada em oftalmologia (V. capítulo 14).
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. gentamicina
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 3 a 5 mg/
/kg/dia, a administrar de 8/8 horas. A administração em dose única diária é preferível.
[Crianças] – Via IM ou IV: 2 a 2,5 mg/kg de
8/8 horas.
40
DISTOBRAM
Lilly Farma; sol. injectável; 100; 1;
1 102$00; 70%.
DISTOBRAM
Lilly Farma; sol. injectável; 150; 1;
1 407$00; 70%. •
1.1.8. Macrólidos
Os macrólidos são antibióticos que actuam
por inibição da síntese proteica sendo bactericidas quando utilizados em doses altas. São activos contra numerosos cocos e bacilos gram positivos e contra alguns cocos e bacilos gram negativos, incluindo o Haemophilus influenzae,
Legionella pneumophila, Brucella, Mycoplasma
pneumoniae e outros. As Enterobactereaceas e a
Pseudomonas aeruginosa são resistentes. Os
macrólidos são úteis no tratamento de infecções
devidas a estreptococos e enterococos constituindo uma alternativa às penicilinas bem como
nas infecções respiratórias por Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila (primeira escolha) e infecções devidas a espiroquetas. A claritromicina e azitromicina são ainda activas contra o Mycobacterium
avium. Os efeitos adversos graves induzidos
pelos macrólidos são raros. A eritromicina (estolato de eritromicina) é o macrólido que apresenta efeitos gastrintestinais com maior incidência. A claritromicina e a azitromicina são usualmente melhor toleradas. A claritromicina é ligeiramente mais activa do que a eritromicina e
atinge concentrações tecidulares mais elevadas.
A azitromicina é ligeiramente menos activa do
que a eritromicina contra gram positivos e ligeiramente mais activa contra alguns gram negativos. Os macrólidos apresentam algumas interacções medicamentosas clinicamente significativas.
■ ERITROMICINA
Indicações: Tratamento de infecções devidas a
Streptococcus spp, Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Uretrites não gonocócicas. Acne vulgaris.
A eritromicina é também utilizada em dermatologia (V. Capítulo 12).
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia,
mais frequentemente descritos com o estolato
de eritromocina. Disfunção hepática. As erupções cutâneas, urticária e outras reacções alérgicas ocorrem muito raramente.
Contra-indicações e precauções: Disfunção
hepática. Doentes medicados com terfenadina
ou astemizol (prolongamento do intervalo QT
no ECG).
Interacções: A eritromicina aumenta as concentrações séricas, com potencial desenvolvimento de toxicidade, da carbamazepina, teofilina, digoxina, varfarina, ciclosporina, astemizol e terfenadina.
de 6/6 horas ou 500 mg a 1 g de 12/12 horas.
Via IV: 50 mg/kg /dia, a administrar de 6/6
horas.
[Crianças] – Via oral: idade inferior a 2 anos:
125 mg de 6/6 horas; dos 2 aos 8 anos: 250
mg de 6/6 horas; idade superior a 8 anos:
Posologia do adulto.
Via IV: 25 mg/kg/ dia, a administrar de 6/6
horas; 50 mg/kg/dia nas infecções graves.
ERITROCINA
Abbot Laborat.; comprimidos; 500; 16;
999$00 (62$40); 70%.
ERITROCINA
Abbot Laborat.; grânulos sol. oral; 50; 100;
1 073$00 (10$70); 70%.
ERITROCINA FORTE
Abbot Laborat.; grânulos sol. oral; 100; 100;
1 911$00 (19$10); 70%.
E.S.E.
Abbot Laborat. comprimidos; 500; 16;
1 424$00 (89$00); 70%.
E.S.E. SACHETS
Abbot Laborat.; granulado(cart.); 1000; 12;
2 106$00 (175$50); 70%.
ERITINA
1 591$00 (99$40); 70%. •
■ AZITROMICINA
Indicações: Infecções respiratórias. Otites médias.
Infecções genitais não complicadas devidas a
Chlamydia spp.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. eritromicina.
Interacções: Os alimentos reduzem a biodisponibilidade da azitromicina. A azitromicina não
afecta as concentrações plasmáticas da teofilina e da varfarina após administração de uma
única dose. A administração de doses múltiplas
poderá aumentar o risco de aparecimento de
toxicidade induzida pela teofilina ou varfarina.
horas durante 3 dias; 1 g como dose única nas
infecções genitais por Chlamydia spp.
[Crianças] – Via oral: idade superior a 6 meses,
10 mg/kg de 24/24 horas durante 3 dias.
ZITHROMAX
3 233$00 (538$80); 70%.
ZITHROMAX
Lab. Pfizer; pó (cart.); 200; 3;
1 620$00 (540$00); 70%.
ZITHROMAX
2 355$00 (785$00); 70%.
ZITHROMAX
3 129$00 (1 043$00); 70%.
ZITHROMAX
Lab. Pfizer; susp. oral; 40; 15 ml;
1 466$00 (97$70); 70%. •
■ CLARITROMICINA
Indicações: Infecções respiratórias. Infecções da
pele e tecidos moles. Tratamento da úlcera péptica (erradicação do Helicobacter pylori) em
associação com outros antimicrobianos e inibidores da secreção ácida gástrica (V. Capítulo 6).
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. eritromicina.Gravidez e amamentação. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal.
Interacções: V. eritromicina.
horas; 500 mg de 12/12 horas nas infecções
graves.
Via IV: 500 mg de 12/12 horas.
[Crianças] – Via oral: idade inferior a 1 ano
(peso < 8kg): 7,5 mg/kg de 12/12 horas; dos 1
aos 2 anos (8 a 11 kg): 62,5 mg de 12/12
horas; dos 3 aos 6 anos (12 a 19 kg): 125 mg
de 12/12 horas; dos 7 aos 9 anos (20 a 29 kg):
187,5 mg de 12/12 horas; dos 10 aos 12 anos
(30 a 40 kg): 250 mg de 12/12 horas.
Via IV: não recomendada.
KLACID
Abbot Laborat.; comprimidos; 250; 16;
5 336$00 (333$10); 70%.
KLACID PEDIÁTRICO
Abbot Laborat.; susp. oral; 25; 100 ml;
3 014$00 (30$10); 70%. •
■ ESPIRAMICINA
Indicações: V. eritromicina. A espiramicina pode
constituir uma alternativa à eritromicina em
doentes com intolerância gastrointestinal ou
doentes medicados com teofilina ou ciclosporina. Tratamento prenatal da toxoplasmose
congénita.
41
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. eritromicina. Os efeitos
gastrintestinais induzidos pela espiramicina
são menos frequentes. A espiramicina não
interage com a teofilina nem com a ciclosporina.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 g de 12/12 ou
de 8/8 horas.
ROVAMYCINE
Rhône Poulenc; comprimidos; 500; 16;
1 244$00 (77$80); 70%. •
■ MIOCAMICINA
Indicações: V. eritromicina.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: V. eritromicina.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 900 mg a 1,8 g
MIOCACIN
Lab. Roussel; comp. revestidos; 600; 16;
5 102$00 (318$90); 70%.
MIOCACIN
Lab. Roussel; sol. oral; 50; 100 ml;
2 6660$00 (26$60); 70%. •
■ ROXITROMICINA
Indicações: V. eritromicina.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. eritromicina. Reduzir a
Posologia em doentes com insuficiência renal
ou insuficiência hepática graves.
horas ou 300 mg de 24/24 horas durante 10
dias.
[Crianças] – Via oral: 2,5 a 5 mg/kg de 12/12
horas durante 10 dias.
RULIDE
Lab. Roussel; comprimidos; 150; 16;
5 266$00 (329$10); 70%.
RULIDE PEDIÁTRICO
3 230$00 (201$90); 70%. •
1.1.9. Sulfonamidas e suas associações
As sulfonamidas foram os primeiros antimicrobianos a serem utilizados na prática clínica.
42
O desenvolvimento de estirpes resistentes e o
facto de apresentarem uma toxicidade significativa têm limitado a sua utilidade terapêutica. Os
principais efeitos adversos das sulfonamidas
incluem erupções cutâneas frequentes, síndroma
de Stevens-Johnson, discrasias sanguíneas,
nomeadamente agranulocitose e depressão
medular, e insuficiência renal. As associações de
outros antimicrobianos às sulfonamidas visa
obter um efeito sinérgico minimizando o desenvolvimento de estirpes resistentes. O cotrimoxazol, associação do sulfametoxazol com o trimetoprim, é a mais utilizada.
■ COTRIMOXAZOL
(Associação fixa de sulfametoxazol
e trimetoprim)
Indicações: Infecções urinárias. Infecções devidas a salmonellas spp. Prostatites. Infecções
devidas a Pneumocystis carinii.
Reacções adversas: Erupções cutâneas (muito frequentes). Síndrome de Stevens-Johnson. Discrasias sanguíneas, nomeadamente agranulocitose
e depressão medular. Insuficiência renal, particularmente com as formulações menos solúveis.
crianças de idade inferior a 6 semanas. Insuficiência renal e insuficiência hepática. Reduzir
a Posologia no doente com insuficiência renal
grave. Doenças hematológicas. Porfíria. História de hipersensibilidade às sulfonamidas.
Interacções: O cotrimoxazol pode potenciar o
efeito dos anticoagulantes orais, fenitoína,
sulfonilureias e metotrexato.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 960 mg a 1,44 g
de 12/12 horas nas infecções graves; 120 mg/
/kg/dia, a administrar de 6/6 ou de 8/8 horas
nas infecções devidas a Pneumocystis carinii.
Via IV: 960 mg a 1,44 g de 12/12 horas nas
infecções graves.
[Crianças] – Via oral: de 6 semanas aos 5
meses: 120 mg de 12/12 horas; dos 6 meses
aos 5 anos: 240 mg de 12/12 horas; dos 6 aos
12 anos: 480 mg de 12/12 horas.
Via IV: 36 mg/kg/dia, a administrar de 12/12
horas; 54 mg/kg/dia nas infecções graves.
Nota: 480 mg de cotrimoxazol correspondem a
400 mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimetoprim.
BACTRIM
Roche Farmacêutica; susp. oral; 480; 100 ml;
636$00 (6$40); 70%.
BACTRIM FORTE
667$00 (66$70); 70%.
BACTRIM FORTE
1 075$00 (53$80); 70%.
COTRIMOXAZOL COMP
Farmatrading; comprimidos; 480; 10;
263$00 (26$30); 70%.
COTRIMOXAZOL COMP
514$00 (25$70); 70%.
COTRIMOXAZOL COMP
424$00 (42$40); 70%.
COTRIMOXAZOL COMP
785$00 (39$20); 70%.
COTRIM FORTE
Ratiopharm; comprimidos; 960; 20;
691$00 (34$60); 70%.
METOMIDE
Farmalabor; susp. oral; 48; 100 ml;
486$00 (4$90); 70%.
METOMIDE FORTE
Farmalabor; comprimidos; 960; 20;
1 167$00 (58$40); 70%.
SEPTRIN
Lab. Wellcome; comprimidos; 480; 20;
643$00 (32$20); 70%.
SEPTRIN
Lab. Wellcome; susp. oral; 48; 100 ml;
490$00 (4$90); 70%.
SEPTRIN DS
984$00 (49$20); 70%. •
■ COTRIMAZINA
(Associação fixa de sulfadiazina e trimetoprim)
Indicações: V. cotrimoxazol.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: V. cotrimoxazol. Náuseas,
vómitos e diarreia.
horas ou 1 g de 24/24 horas.
[Crianças] – Via oral: 17 mg/kg/dia, a administrar de 12/12 horas.
Nota: 500 mg de cotrimazina correspondem a 410
mg de sulfadiazina e 90 mg de trimetoprim.
BACLISE
Lab. Sanitas; comprimidos; 600; 20;
873$00 (43$60); 70%.
BACLISE
Lab. Sanitas; susp. oral; 60; 100 ml;
582$00 (5$80); 70%.
BACLISE 1000
1 157$00 (57$90); 70%. •
■ SULFADIAZINA
Indicações: Meningite meningocócica. Profilaxia
da febre reumática recorrente em doentes
alérgicos às penicilinas.
A sulfadiazina é também utilizada em dermatologia (V. Capítulo 12).
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. cotrimoxazol. Evitar no doente com
insuficiência renal. Manter hidratação adequada (risco de cristalúria)
Interacções: A sulfadiazina inibe o metabolismo
da fenitoína e reduz as concentrações sanguíneas da ciclosporina.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 4 g/dia, a administrar de 6/6 horas.
[Crianças] – Via oral: dose inicial: 75 mg/kg,
seguida de 150 mg/kg/dia, a administrar de
4/4 ou de 6/6 horas; 500 mg/dia em crianças
com peso < 30 kg e 1 g/dia em crianças com
peso > 30 kg, na profilaxia da febre reumática.
LABDIAZINA
Lab. LAB; comprimidos; 500; 20;
425$00 (21$20); 70%. •
1.1.10. Quinolonas
As quinolonas são antimicrobianos estruturalmente relacionados com o ácido nalidíxico. A
sua actividade bacterícida resulta da inibição da
girase do ADN, enzima essencial à replicação e
transcrição do ADN. Apresentam um espectro
de actividade que abrange muitos microorganismos gram positivos e gram negativos incuindo
os estafilococos resistentes à meticilina e a Pseudomonas aeruginosa. A ciprofloxacina é de todas
as quinolonas a que apresenta maior actividade
contra a P. aeruginosa. A norfloxacina é a que
possui menor biodisponibilidade sendo, por isso,
preferencialmente utilizada no tratamento de
infecções urinárias. Possuem uma boa difusão
tecidular e o seu perfil de efeitos adversos é muito
favorável, sendo raros os efeitos adversos graves.
Podem ser administradas por via oral. Embora
algumas quinolonas apresentem in vitro alguma
actividade contra o Streptococcus pneumoniae,
nenhuma das quinolonas actualmente disponíveis deve ser usada no tratamento de infecções
respiratórias devidas a pneumococos. Nenhuma
das quinolonas actualmente comercializadas é
activa contra anaeróbios. A utilização generalizada das quinolonas levou ao aparecimento de
uma percentagem significativa de resistências. A
literatura refere que, hoje em dia, virtualmente,
os estafilococos resistentes à meticilina são já
resistentes às quinolonas bem como cerca de
43
20% das estirpes isoladas de Pseudomonas aeruginosa. Apesar da sua actividade contra as Enterobactereaceae ser ainda considerada muito boa,
alguns estudos demonstraram que, após 5 anos
de utilização, 28% das E. coli tinham adquirido
resistência. A resistência cruzada entre as diferentes quinolonas tem sido descrita. Em geral, as
novas quinolonas em investigação e em vias de
comercialização apresentam uma actividade
aumentada contra o Streptococcus pneumoniae
e algumas são activas contra os anaeróbios. A
possibilidade de algumas das novas quinolonas
induzirem hepatotoxicidade significativa poderá,
contudo, limitar a sua utilidade terapêutica bem
como a fotossensibilidade que determinam num
número importante de doentes. Com excepção
da pefloxacina, todas as quinolonas necessitam
de ajustamento da posologia nos doentes com
insuficiência renal. Todas as quinolonas apresentam interacções medicamentosas clinicamente
significativas: a sua absorção é significativamente
reduzida pelos fármacos com catiões bi e trivalentes como os antiácidos com alumínio, magnésio ou cálcio, suplementos com ferro ou zinco e
sucralfato; podem aumentar a T1/2 plasmática da
teofilina (com excepção da lomefloxacina) e prolongar o tempo de protrombina nalguns doentes
medicados com anticoagulantes orais; o probenecide pode aumentar as concentrações plasmáticas das quinolonas. Não é recomendada a sua
utilização em crianças e adolescentes até aos 18
anos de idade, uma vez que são susceptíveis de
induzir erosão das cartilagens em crescimento.
■ CIPROFLOXACINA
gram positivos e gram negativos.
Erupções cutâneas e prurido. Artralgias e
mialgias. Eosinofilia, leucopenia e trombocitopenia. Hematúria. Estão também descritos
disfunção hepática e efeitos centrais – alterações do sono, confusão mental, convulsões,
alucinações e depressão.
amamentação. Crianças e adolescentes até aos
18 anos de idade. Doentes com epilepsia ou
história de doença convulsiva. Reduzir a
posologia no doente com insuficiência renal
grave.
Interacções: Os fármacos com catiões bi e trivalentes como os antiácidos com alumínio, magnésio ou cálcio, suplementos com ferro ou
zinco e o sucralfato reduzem a absorção da
ciprofloxacina, podendo comprometer a sua
eficácia terapêutica.
44
A ciprofloxacina pode aumentar a T1/2 plasmática da teofilina e da cafeína e prolongar o
tempo de protrombina nalguns doentes medicados com anticoagulantes orais. A ciprofloxacina reduz as concentrações séricas da fenitoína. A coadministração de ciprofloxacina e
ciclosporina aumenta o risco de nefrotoxicidade.
de 12/12 horas.
Via IV: 200 a 400 mg de 12/12 horas.
CARMICINA
Synthelabo Medicor; comprimidos; 250; 10;
2 712$00 (271$20); 70%.
CARMICINA
7 273$00 (454$60); 70%.
CIFLAN
Quimedical; comprimidos; 750; 16;
9 923$00 (620$20); 70%.
CIFLAN 250
Quimedical; cápsulas; 250; 16;
3 372$00 (210$80); 70%.
CIFLAN 500
7 171$00 (448$20); 70%.
CIPLOX
Cipan; comp. revestidos; 250; 16;
3 055$00 (190$90); 70%.
CIPLOX
5 932$00 (370$80); 70%.
CIPLOX
8 214$00 (513$40); 70%.
CIPROFLOXACINA MERCK
Merck Genéricos; comp. revestidos; 500; 8;
3 076$00 (384$50); 70%.
5 832$00 (364$50); 70%.
8 044$00 (502$80); 70%.
CIPROQUINOL
Farmorcore; comp. revestidos; 250; 16;
3 376$00 (211$00); 70%.
CIPROQUINOL
Farmorcore; comp. revestidos; 500; 16;
7 175$00 (448$40); 70%.
CIPROXINA
Bayer Portugal; comprimidos; 250; 8;
2 749$00 (343$60); 70%.
CIPROXINA
4 912$00 (307$00); 70%.
CIPROXINA
9 679$00 (604$90); 70%.
CIPROXINA
1 4762$00 (922$60); 70%.
FLOXACIPRON BA
Farma comprimidos; 500; 16;
6 477$00 (404$80); 70%.
GIROFLOX
3 989$00 (249$30); 70%.
GIROFLOX
7 900$00 (493$80); 70%.
GIROFLOX
9 928$00 (620$50); 70%.
KEEFLOXIN
Lab. Bioty; comp. revestidos; 250; 10
3 140$00 (314$00); 70%.
KEEFLOXIN
Lab. Bioty; comp. revestidos; 250; 16;
4 524$00 (282$80); 70%.
KEEFLOXIN
5 756$00 (575$60); 70%.
KEEFLOXIN
8 239$00 (514$90); 70%.
MEGAFLOX
Medilusa; comprimidos; 500; 16;
6 988$00 (436$80); 70%.
NIVOFLOX
Farmalabor; cápsulas; 250; 16;
4 841$00 (302$60); 70%.
NIVOFLOX
8 785$00 (549$10); 70%.
NIVOFLOX
12 435$00 (777$20); 70%.
NIXIN
Mepha; comprimidos; 250; 8;
1 871$00 (233$90); 70%.
NIXIN
3 233$00 (202$10); 70%.
NIXIN
6 471$00 (404$40); 70%.
XORPIC
Laquifa Merck; cápsulas; 250; 16;
3 389$00 (211$80); 70%.
XORPIC
Laquifa Merck; cápsulas; 500; 16;
7 286$00 (455$40); 70%.
XORPIC
Laquifa Merck; comprimidos; 750; 16;
10 039$00 (627$40); 70%. •
■ ENOXACINA
Indicações: V. ciprofloxacina.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. ciprofloxacina.
Interacções: V. ciprofloxacina. A enoxacina pode
aumentar as concentrações plasmáticas da
digoxina e da cafeína.
de 12/12 horas.
VINONE
Hikma; comp. revestidos; 200; 16;
2 372$00 (148$20); 70%.
VINONE
Hikma; comp. revestidos; 400; 16;
4 029$00 (251$80); 70%. •
45
A norfloxacina é também utilizada em oftalmologia (V. capítulo 14).
Interacções: V. ciprofloxacina. A coadministração
de norfloxacina e ciclosporina aumenta o risco
de desenvolvimento de nefrotoxicidade. A norfloxacina e a nitrofurantoína são antagonistas.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg de12/12
horas.
NOROXIN
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 400; 20;
5 024$00 (251$20); 70%.
QUINOFLEX
Mepha; cápsulas; 400; 20;
2 567$00 (128$40); 70%.
TAFLOX
2 972$00 (148$60); 70%.
UROFLOX
Medibial; comprimidos; 400; 20;
4 987$00 (249$40); 70%. •
■ LOMEFLOXACINA
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. ciprofloxacina. A lomefloxacina induz
fotossensibilidade com maior frequência.
Interacções: V. ciprofloxacina. A lomefloxacina
parece não afectar as concentrações plasmáticas da teofilina.
horas.
MAXAQUIN
Lab. Searle; comprimidos; 400; 8;
5 309$00 (663$60); 70%.
MAXAQUIN
Lab. Searle; comprimidos; 400; 16;
9 557$00 (597$30); 70%.
MONOQUIN
Zambon; cápsulas; 400; 8;
4 758$00 (594$80); 70%.
MONOQUIN
Zambon; cápsulas; 400; 16;
8 563$00 (535$20); 70%.
UNIQUIN
Medinfar; comp. revestidos; 400; 8;
5 284$00 (660$50); 70%.
UNIQUIN
Medinfar; comp. revestidos; 400; 16;
9 238$00 (577$40); 70%. •
■ OFLOXACINA
A ofloxacina é também utilizada em oftalmologia (v. Capítulo 14).
Interacções: V. ciprofloxacina.
de 12/12 horas.
Via IV: 400 mg de 12/12 horas.
APAZIX
Pierre Fabre; comprimidos; 200; 16;
4 846$00 (302$90); 70%.
BACTOFLOX
Probios; comprimidos; 200; 16;
5 032$00 (314$50); 70%.
BIOQUIL
5 400$00 (337$50); 70%.
OFLOCET
5 457$00 (341$10); 70%.
TARIVID
Hoechst; comprimidos; 200; 16;
5 513$00 (344$60); 70%. •
1.1.11. Outos Antibacterianos
■ NORFLOXACINA
Indicações: Infecções urinárias e gonorreia.
Os antimicrobianos incluidos neste grupo
constituem um grupo heterogéneo de antibióti-
46
cos que apresentam mecanismos de acção distintos e têm indicações terapêuticas específicas. Dos
glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina), a
vancomicina continua a ser o fármaco de referência e, embora não se encontre comercializado
em Portugal, é largamente utilizado em meio
hospitalar (adquirido por importação).
■ ÁCIDO FUSÍDICO
Indicações: Infecções devidas a estafilococos
resistentes às penicilinas, particularmente
osteomielites (boa difusão no tecido ósseo) e
infecções da pele e tecidos moles. A associação de outro antimicrobiano é recomendada.
O ácido fusídico é também utilizado em oftalmologia e dermatologia (V. Capítulos 12 e 14).
Reacções adversas: Náuseas e vómitos. Erupções
cutâneas. Disfunção hepática – icterícia, usualmente reversível.
Contra-indicações e precauções: Monitorizar
função hepática. Reduzir a Posologia no
doente com insuficiência hepática.
horas.
Via IV: 480 mg de 8/8 ou de 6/6 horas.
[Crianças] – Via IV: 16,6 mg/kg/dia a administrar de 8/8 horas. •
■ BACITRACINA
A bacitracina deve ser utilizada exclusivamente em aplicação tópica em oftalmologia,
otorrinolaringologia e dermatologia (V. Capítulos 12, 13 e 14).
A associação da bacitracina à estreptomicina
e/ou neomicina para administração por via
oral, com o objectivo de reduzir a flora intestinal, não tem interesse terapêutico, uma vez
que o seu espectro de acção antibacteriana é
restrito a bactérias gram positivas. •
■ BACITRACINA + NEOMICINA
DIMICINA
Codilab; comprimidos; 2500 UI + 18,25; 20;
677$00 (33$80); 40%. •
■ BACITRACINA + ESTREPTOMICINA
+ NEOMICINA
TRI-SINERGE
Atral; cápsulas; 2500 UI + 250 + 25; 10;
210$00 (21$00); 0%. •
■ CLINDAMICINA
Indicações: Infecções ósseas e articulares devidas a estafilococos. Infecções abdominais
(activa contra muitos anaeróbios). Acne.
A clindamicina é também utilizada em dermatologia e ginecologia (V. Capítulos 12 e 7).
Colite pseudomembranosa, geralmente após
administração oral. Disfunção hepática – elevação das enzimas hepáticas e icterícia. Neutropenia, agranulocitose, eosinofilia e trombocitopenia.
amamentação. Doença hepática. Reduzir a
Posologia no doente com insuficiência hepática. Diarreia. Interromper a administração se
ocorrer diarreia grave.
Interacções: A clindamicina potencia o efeito dos
bloqueadores neuromusculares.
de 6/6 horas.
Via IM ou IV: 600 mg a 2,7 g /dia, a administrar de 6/6 ou de 12/12 horas. Dose máxima
– 4,8 g /dia. Doses únicas superiores a 600 mg
apenas por via IV.
[Crianças] – Via oral: 3 a 6 mg/kg de 6/6
horas.
DALACIN C
Pharmacia & UpJohn; cápsulas; 150; 16;
783$00 (48$90); 70%. •
■ COLISTINA
Indicações: Infecções devidas a Pseudomonas
aeruginosa ou outros aeróbios gram negativos quando não existem outras alternativas
terapêuticas. A colistina não é absorvida após
administração oral.
A colistina é também utilizada em oftalmologia e otorrinolaringologia (V. Capítulos 14 e
13).
Reacções adversas: Nefrotoxicidade. Neurotoxicidade. Apnea. Vertigens, confusão mental e
psicoses.
amamentação. Miastenia gravis. Insuficiência
renal. Reduzir a posologia no doente com
outros fármacos nefrotóxicos ou neurotóxicos potencia a probabilidade de desenvolvimento de nefrotoxicidade ou de bloqueio neuromuscular, respectivamente.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 1,5 a 3 milhões
UI de 8/8 horas (redução da flora intestinal).
Via IM ou IV: 2 milhões UI de 8/8 horas. Ajustar a posologia no doente com insuficiência
renal.
COLIMICINA
Biofranco; comprimidos; 1,5 MUI; 8;
1 002$00 (125$20); 70%. •
■ ESPECTINOMICINA
Indicações: Infecções gonocócicas não complicadas em doentes alérgicos às penicilinas ou que
não toleram as tetraciclinas.
Reacções adversas: Erupções cutâneas. Hematúria. Disfunção hepática (icterícia colestática).
amamentação.
Interacções: A espectinomicina pode aumentar o
risco de toxicidade induzida pelo lítio e potenciar o bloqueio neuromuscular induzido pela
toxina botulínica.
Posologia: [Adultos] – Via IM: 2 a 4 g (dose
única).
[Crianças] – Via IM: 40 mg/kg (dose única).
47
positivos e anaeróbios. A lincomicina é menos
activa do que a clindamicina.
Reacções adversas: Erupções cutâneas. Leucopenia, agranulocitose e trombocitopenia. Arritmias e paragem cardíaca. Disfunção hepática
(icterícia). Insuficiência renal. Colite pseudomembranosa.
amamentação. Diarreia. Interromper a administração se ocorrer diarreia grave. Doença
hepática. Reduzir a posologia na insuficiência
renal grave.
Interacções: O caulino reduz a biodisponibilidade da lincomicina em cerca de 90%. A lincomicina potencia o efeito dos bloqueadores
neuromusculares.
ou de 8/8 horas.
Via IM ou IV: 600 mg a 1 g de 12/12 ou de
24/24 horas (via IM) e de 8/8 ou de 12/12
horas (via IV).
TROBICIN
Pharmacia & UpJohn; pó susp. injectável;
2000; 1;
909$00; 70%. •
LINCOCINA
Pharmacia & UpJohn; cápsulas; 500; 16;
1 114$00 (69$60); 70%.
LINCOCINA
Pharmacia & UpJohn; sol. injectável; 600; 1;
401$00; 70%. •
■ FOSFOMICINA
■ METRONIDAZOL
Indicações: Infecções urinárias baixas. Profilaxia nas intervenções transuretrais.
Reacções adversas: Náuseas e diarreia. Erupções
cutâneas.
Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência renal grave. Idoso.
Interacções: Os anti-ácidos, sais de cálcio e
metoclopramida reduzem significativamente a
biodisponibilidade da fosfomicina.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 3 g (dose única).
Indicações: Infecções devidas a anaeróbios,
nomeadamente infecções abdominais e ginecológicas. Tratamento da colite pseudomembranosa. Tratamento da úlcera péptica (erradicação do Helicobacter pylori) em associação
com outros antimicrobianos e inibidores da
secreção ácida gástrica (V. capítulo 6). Infecções devidas a protozoários (V. capítulo 7).
O metronidazol é também utilizado em dermatologia (V. capítulo 12).
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e epigastralgias. Alterações do paladar. Erupções cutâneas e urticária. Urina escura. As cefaleias,
vertigens e ataxia ocorrem raramente. Neuropatia periférica e convulsões epileptiformes
quando da utilização de doses altas ou terapêuticas prolongadas.
amamentação. Insuficiência hepática. Monitorização da função hepática (terapêuticas
superiores a 10 dias).
Interacções: O metronidazol inibe o metabo-
MONURIL
Zambon; granulado (cart.); 3000; 1;
1 096$00; 70%.
MONURIL
Zambon; granulado (cart.); 3000; 2;
1 847$00 (923$50); 70%. •
■ LINCOMICINA
Indicações: Infecções devidas a aeróbios gram
48
lismo dos anticoagulantes orais e da fenitoína,
aumentando as suas concentrações plasmáticas com potencial desenvolvimento de toxicidade. O fenobarbital reduz as concentrações
do metronidazol, podendo comprometer a
sua eficácia terapêutica. A cimetidina inibe o
metabolismo do metronidazol. A coadministração de etanol e metronidazol acarreta o
risco de aparecimento de reacções do tipo dissulfiram.
de 8/8 horas.
Via IV: 500 mg de 8/8 horas (tratamento de
infecções por anaeróbios); 1 g antes da intervenção (na profilaxia de infecções por anaeróbios durante cirurgia abdominal, ginecológica, da anca).
[Crianças] – Via oral e IV: 7,5 mg/kg de 8/8
horas.
FLAGYL
545$00 (27$20); 70%. •
■ TEICOPLANINA
Indicações: Infecções graves devidas a cocos
gram positivos, nomeadamente estafilococos
resistentes à meticilina.
Erupções cutâneas e reacções anafiláticas.
Broncospasmo. Eosinofilia, leucopenia e trombocitopenia. Disfunção hepática. Nefrotoxicidade e ototoxicidade.
Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência renal e doença hepática. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. Monitorizar a função auditiva.
Interacções: A coadministração de fármacos
nefro e/ou ototóxicos poderá aumentar o risco
de nefrotoxicidade e/ou de ototoxicidade.
Posologia: [Adultos] – Via IV: Dose inicial: 400
mg seguida de 200 mg/dia; 400 mg de 12/12
horas durante 3 dias, seguidos de 400 mg/dia
nas infecções graves.
[Crianças] – Via IV: 10 mg/kg de 12/12 horas
(3 primeiras doses), seguidas de 6 mg/kg/dia.
TARGOSID
Marrion Merrel; sol. injectável; 200; 1;
8 138$00; 70%. •
■ TINIDAZOL
Indicações: V. metronidazol. O tinidazol possui
um espectro de actividade e perfil de efeitos
adversos idênticos ao metronidazol mas apresenta uma duração de acção mais longa.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. metronidazol. Reacções
alérgicas, que podem ser graves.
Posologia: [Adultos] – Via oral: Dose inicial: 2
g/dia (dose única), seguida de 1 g/dia ou 500
mg de 12/12 horas.
FASIGYN
Lab. Pfizer; comp. revestidos; 500; 4;
702$00 (175$50); 70%. •
1.1.12. Antituberculosos
Os fármacos antituberculosos ou antibacilares
são usados no tratamento da tuberculose e de
algumas outras micobacterioses. A isoniazida,
etambutol, rifampicina, pirazinamida e estreptomicina são os fármacos mais frequentemente utilizados e vulgarmente designados por antibacilares primários. A isoniazida é muito eficaz e deve
ser incluida em qualquer regime terapêutico da
tuberculose a não ser que existam contra-indicações específicas. O mesmo acontece com a rifampicina. Durante os dois primeiros meses de terapêutica com estes fármacos é possível observar
elevação das enzimas hepáticas que, usualmente,
não implica interrupção da sua administração. A
pirazinamida é activa apenas contra o Mycobacterium tuberculosis que se encontra em fase de
divisão activa no interior da célula. É bactericida
e a sua utilização é particularmente importante
nos primeiros 2-3 meses de terapêutica. Atravessa
a barreira hematoencefálica e é essencial no tratamento da meningite tuberculosa. O etambutol
é incluido nos regimes antituberculosos sempre
que se suspeita de estirpes resistentes. A estreptomicina, embora útil, é cada vez menos utilizada
devido à sua ototoxicidade e via de administração (intramuscular). Os regimes iniciais devem
associar 3 ou 4 antituberculosos e a duração do
tratamento é no mínimo de 6 meses. Outros antibacilares como a capreomicina, etionamida,
ácido aminossalicílico e cicloserina são considerados fármacos de 2ª linha a usar apenas quando
se desenvolve resistência aos antituberculosos de
1ª escolha. Nos doentes com VIH prèviamente
infectados ou recentemente expostos ao BK, a
probabilidade de desenvolver tuberculose é muito
maior e os regimes terapêuticos iniciais devem
incluir 4 ou mesmo 6 fármacos. Nestes doentes é
também frequente a infecção por Mycobacterium
avium e Mycobacterium intracellulare (Mycobacterium avium complex), estirpes que são habitualmente resistentes à maioria dos antibacilares
disponíveis. Em todos os casos, o cumprimento
rigoroso da terapêutica é indispensável à cura da
doença. A associação dos principais antibacilares
na mesma formulação farmacêutica pode facilitar o cumprimento da terapêutica por parte do
doente. Os regimes posológicos podem ser variáveis ao longo do tempo e devem ser sempre instituídos por clínicos experientes.
■ ESTREPTOMICINA
Indicações: Tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Aminoglicosideos.
Posologia: [Adultos] – Via IM: 1 g/dia; 500 a
750 mg/dia no idoso ou nos doentes com peso
< 40 kg; 1 g, 3 vezes por semana nos regimes
intermitentes.
[Crianças] – Via IM: 15 a 20 mg/kg/dia; 15 a
20 mg/kg, 3 vezes por semana nos regimes
intermitentes.
ESTREPTOMICINA AZEVEDOS
Lab. Azevedos; sol. injectável; 1000; 1;
401$00; 70%. •
■ ETAMBUTOL
Reacções adversas: Nevrite óptica (visão desfocada, alterações do campo visual, alterações
da visão cromática, principalmente para o
vermelho e verde). Nevrite periférica.
Contra-indicações e precauções: Gravidez.
Crianças de idade inferior a 12 anos. Nevrite
óptica. Doentes com visão deficiente. Reduzir
a posologia no doente com insuficiência
renal.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 25 mg/kg/dia na
fase inicial, seguidos de 15 mg/kg/dia; 30
mg/kg, 3 vezes por semana ou 45 mg/kg, 2
vezes por semana nos regimes intermitentes.
TURRESIS
Dakota Farma; comprimidos; 400; 60;
1 324$00 (22$10); 70%. •
■ ISONIAZIDA
Indicações: Profilaxia e tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares.
Reacções adversas: Náuseas e vómitos. Nevrite
periférica. Nevrite óptica. Convulsões e episódios psicóticos. Reacções de hipersensibilidade. Agranulocitose e hepatite (raramente).
49
As reacções adversas mais frequentes (nevrites) são evitadas pela administração de piridoxal (vitamina B6).
amamentação. Doença hepática. Doença
renal. Alcoolismo. Epilepsia. História de
doença psiquiátrica. Porfíria.
Interacções: O hidróxido de alumínio reduz a
absorção da isoniazida. Os corticóides reduzem as concentrações plasmáticas da isoniazida. A isoniazida inibe o metabolismo da carbamazepina e da fenitoína, com potencial
desenvolvimento de toxicidade.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 300 mg/dia em
dose única; 15 mg/kg, 3 vezes por semana nos
regimes intermitentes.
HIDRAZIDA ZIMAIA
Lab. Zimaia; comprimidos; 50; 20;
95$00 (4$80); 40%.
HIDRAZIDA ZIMAIA
237$00 (4$00); 40%. •
■ ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA
+ RIFAMPICINA
TUBEREN
Upsifarma; cápsulas; 50 + 300 + 120; 60;
2 523$00 (42$10); 0%. •
■ PIRAZINAMIDA
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e anorexia.
Disfunção hepática (febre, hepatomegalia e
icterícia). Insuficiência hepática. Artralgias.
Anemia sideroblástica.
Contra-indicações e precauções: Doença hepática. Porfíria. Insuficiência renal. Monitorizar
função hepática.
Interacções: A coadministração de pirazinamida
e isoniazida aumenta o risco de desenvolvimento de hepatotoxicidade. A pirazinamida
antagoniza os efeitos do probenecide e da sulfimpirazona.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 1,5 g/dia em
dose única; 2 g, 3 vezes por semana nos regimes intermitentes.
[Crianças] – Via oral: 35 mg/kg/dia; 50 mg/kg,
3 vezes por semana nos regimes intermitentes.
PIRAZIDE
Upsifarma; comprimidos; 500; 60;
1 660$00 (27$70); 40%.
50
Capítulo 1 | 1.2. Medicamentos antifúngicos
PRAMIDE
Dakota Farma; cápsulas; 500; 60;
1 4908$00 (24$80); 40%. •
■ RIFAMICINA
Indicações: Tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares. A rifamicina
possui uma actividade antimicrobiana idêntica à da rifampicina. Não é absorvida após
administração oral sendo administrada por
via IM ou IV.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. rifampicina.
Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 250 mg de
8/8 horas ou de 12/12 horas.
RIFOCINA
Marion Merrel; sol. injectável; 250; 1;
339$00; 70%. •
RIFADIN
Marion Merrel; susp. oral; 20; 60 ml;
747$00 (12$40); 70%.
RIFEX
Dakota Farma; cápsulas; 300; 16;
1 798$00 (112$40); 70%. •
1.1.13. Antilepróticos
A dapsona é ainda considerada como um fármaco essencial ao tratamento da lepra. O desenvolvimento de resistências levou a OMS a publicar recomendações específicas no sentido de
minimizar este problema, sendo os fármacos
antilepróticos a utilizar em associação a dapsona, a rifampicina e a clofazimina. A etionamida só deverá ser utilizada se não existir alternativa terapêutica (induz hepatotoxicidade significativa).
■ RIFAMPICINA
■ DAPSONA
Anorexia. Erupções cutâneas e urticária. Síndromes de tipo gripal. Disfunção hepática
(icterícia e elevação das enzimas hepáticas).
Eosinofilia, leucopenia e púrpura trombocitopénica. Coloração avermelhada da urina,
saliva e de outras secreções do organismo.
amamentação. Icterícia. Porfíria. Reduzir a
dose no doente com insuficiência hepática.
Monitorizar função hepática e parâmetros
hematológicos.
Interacções: A rifampicina é um indutor do citocromo P450, reduzindo as concentrações plasmáticas dos anticoagulantes orais, corticosteróides, estrogéneos (contraceptivos orais),
fenitoína e sulfonilureias, comprometendo a
sua eficácia terapêutica.
Os antiácidos reduzem a absorção da rifampicina. O cetoconazol e o itraconazol, a didanosina, outros antiretrovíricos e o fenobarbital são susceptíveis de reduzir as concentrações plasmáticas da rifampicina.
dose única; 600 a 900 mg, 3 vezes por semana
nos regimes intermitentes.
[Crianças] – Via oral: 10 mg/kg/dia; 15 mg/kg,
3 vezes por semana nos regimes intermitentes.
Indicações: Tratamento da lepra em associação
com outros fármacos.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e anorexia.
Dermatites alérgicas. Anemia. Agranulocitose. Taquicardia. Hepatite. Neuropatia. Os
efeitos adversos são dependentes da dose e
relativamente raros com as dose usadas para
o tratamento da lepra.
amamentação. Anemia. Doença cardíaca ou
pulmonar. Porfíria.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 mg/dia.
RIFADIN
Marion Merrel; cápsulas; 300; 12;
1 563$00 (130$20); 70%.
SULFONA ZIMAIA
407$00 (6$80); 0%. •
■ RIFAMPICINA
V. Antituberculosos. •
1.2. Medicamentos Antifúngicos
A anfotericina B é ainda o antifúngico de mais
largo espectro de actividade desmpenhando um
papel relevante no tratamento das infecções fúngicas sistémicas em meio hospitalar. O cetoconazol, comercializado no início dos anos 80, foi o
primeiro de um grande grupo de antifúngicos –
os azóis – que permitiu, após administração por
via oral, tratar com sucesso infecções fúngicas
1.2. Medicamentos antifúngicos
sistémicas. Os triazóis – fluconazol e itraconazol
– apresentam, relativamente ao cetoconazol, um
espectro de actividade mais amplo e um perfil de
efeitos adversos mais favorável sendo o cetoconazol considerado, actualmente, como antifúngico de 2ª linha. Podem ser administrados por
via oral ou parentérica. O itraconazol possui,
relativamente ao fluconazol, maior actividade
contra o Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma
e Sporotrychum schenckii mas o seu perfil de
efeitos adversos e potencial de interacções medicamentosas são mais desfavoráveis. Outros derivados do imidazol como o clotrimazol são demasiado tóxicos para uso sistémico, estando reservados, exclusivamente, para utilização tópica.
Todos os azóis actuam por alteração da síntese e
permeabilidade da membrana da célula fúngica.
A griseofulvina, a nistatina e a terbinafina pertencem a grupos químicos distintos e têm indicações terapêuticas específicas.
51
FRISOLAC
Farma; comprimidos; 200; 10;
1 514$00 (151$40); 70%.
FRISOLAC
Farma; comprimidos; 200; 30;
3 861$00 (128$70); 70%.
NIZORAL
Janssen-Cilag; comprimidos; 200; 10;
2 282$00 (228$20); 70%.
NIZORAL
Janssen-Cilag; comprimidos, 200; 30;
5 714$00 (190$50); 70%.
RAPAMIC
Cipan; comprimidos; 200; 10;
1 748$00 (174$80); 70%.
RAPAMIC
4 384$00 (146$10); 70%.
TEDOL
Lab. Edol; comprimidos; 200; 10;
1 394$00 (139$40); 70%. •
■ CETOCONAZOL
■ CLOTRIMAZOL
Indicações: Micoses sistémicas. Micoses gastrointestinais resistentes. Candidíases mucocutâneas resistentes. Candidíases vaginais
resistentes. Infecções da pele ou dos dedos das
mãos devidas a Dermatophytes. V. introdução.
O cetoconazol é também utilizado em dermatologia e ginecologia (V. capítulos 12 e 7).
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e epigastralgias. Erupções cutâneas, prurido e urticária. Disfunção hepática grave. Ginecomastia.
amamentação. Insuficiência hepática. Monitorizar função hepática.
Interacções: Os antiácidos, antagonistas H 2, inibidores da bomba de protões e sucralfato
reduzem significativamente a absorção do
cetoconazol. A carbamazepina, fenitoína,
fenobarbital e rifampicina induzem o metabolismo do cetoconazol, reduzindo as suas concentrações plasmáticas. O cetoconazol potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de
outros cumarínicos bem como os efeitos da
fenitoína e da ciclosporina por inibição do seu
metabolismo. O cetoconazol aumenta significativamente as concentrações plasmáticas da
terfenadina e do astemizol, também por inibição do seu metabolismo, com prolongamento
do intervalo QT e risco de arritmias graves.
horas (tomar com as refeições) durante 14
dias; 400 mg/dia, durante 5 dias na candidíase
vaginal resistente.
[Crianças] – Via oral: 3 mg/kg/dia.
O clotrimazol é utilizado em aplicação tópica
em dermatologia e ginecologia (V. capítulos
12 e 7). •
■ FLUCONAZOL
Indicações: Candidíases vaginais agudas ou
recorrentes. Candidíases mucocutâneas resistentes. Candidíases sistémicas. Infecções criptocócicas, incluinda a meningite. Profilaxia
das infecções fúngicas nos doentes imunodeprimidos.
Reacções adversas: Náuseas, epigastralgias, flatulência e diarreia. As erupções cutâneas e
alteração das enzimas hepáticas são raras.
amamentação. Crianças e adolescentes de
idade inferior a 16 anos. Disfunção hepática.
Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal.
Interacções: O fluconazol potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de outros cumarínicos bem como os efeitos da fenitoína. O fluconazol aumenta significativamente as concentrações plasmáticas da terfenadina e do
astemizol, com prolongamento do intervalo
QT e risco de arritmias graves.
Posologia: [Adultos] – Via oral: Dose inicial: 400
mg, seguida de 200 mg de 24/24 horas nas
infecções sistémicas; 50 mg/dia, durante 2 a 4
semanas nas infecções da pele; 150 mg em
dose única nas candidíases vaginais.
52
Capítulo 1 | 1.2. Medicamentos antifúngicos
Via IV: Dose inicial: 400 mg, seguida de 200
mg ou 400 mg de 24/24 horas, nas infecções
sistémicas graves.
DIFLUCAN
6 601$00 (943$00); 70%.
DIFLUCAN
Lab. Pfizer; pó susp. oral; 40; 35 ml;
18 404$00 (525$80); 70%.
DIFLUCAN 150
Lab. Pfizer cápsulas; 150; 1;
3 182$00; 70%.
DIFLUCAN 150
5 689$00 (2844$50); 70%. •
■ GRISEOFULVINA
Indicações: Infecções da pele, couro cabeludo e
unhas devidas a Dermatophytes ou Sporotrychum schenckii que não responderam à terapêutica convencional.
Cefaleias. Agranulocitose e leucopenia. Erupções cutâneas, fotossensibilidade.
amamentação. Insuficiência hepática. Porfíria. Lupus eritematoso sistémico.
Interacções: A griseofulvina induz o metabolismo da varfarina e de outros cumarínicos
bem como dos contraceptivos orais, com
redução do seu efeito.O fenobarbital reduz as
concentrações plasmáticas da griseofulvina.
dose única ou repartida (de 8/8 ou de 12/12
horas); 1 g/dia nas infecções graves.
[Crianças] – Via oral: 10 mg/kg/dia em dose
única ou repartida (de 8/8 ou de 12/12 horas).
FULCIN
Zeneca; comprimidos; 125; 20;
371$00 (18$60); 70%.
FULCIN
2 076$00 (34$60); 70%.
GRISOMICON
1 097$00 (54$90); 70%.
GRISOMICON
2 827$00 (47$10); 70%.
GRISOVIN FP
3 141$00 (52$40); 70%. •
■ ITRACONAZOL
Indicações: Candidíases da orofaringe e vulvovaginais. Infecções devidas a Dermatophytes.
Erupções cutâneas e prurido. Elevação das
enzimas hepáticas. Ginecomastia e impotência (possível).
amamentação. Insuficiência hepática. Neuropatia periférica. Insuficiência renal. Não é
recomendada a sua administração a crianças
e idosos.
Interacções: Os antiácidos, antagonistas H2, inibidores da bomba de protões e sucralfato bem
como a didanosina reduzem significativamente
a absorção do itraconazol. O itraconazol
potencia o efeito anticoagulante da varfarina e
de outros cumarínicos bem como os efeitos de
muitos outros fármacos que são metabolizados pelo citocromo P450 (CYP3A4), com potencial desenvolvimento de toxicidade. São, neste
contexto, clinicamente relevantes as interacções com: alprazolam, midazolam e triazolam;
digoxina; sulfonilureias, com risco importante
de ocorrência de hipoglicemia; estatinas,
nomeadamente a lovastatina e simvastatina;
felodipina; ciclosporina e tacrolimus. O itraconazol, também por inibição do seu metabolismo, aumenta significativamente as concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol, com prolongamento do intervalo QT e
risco de arritmias graves. A coadministração
do itraconazol com os inibidores da protease,
indinavir ou ritonavir, afecta as concentrações
plasmáticas de ambos os fármacos.
A carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, e
a rifampicina e isoniazida induzem o metabolismo do itraconazol podendo comprometer a
sua eficácia terapêutica.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 mg/dia; 200
mg de 12/12 horas, durante 1 dia no tratamento da candidíase vulvovaginal.
SPORANOX
Janssen-Cilag; cápsulas; 100; 4;
2 192$00 (548$00); 70%.
SPORANOX
6 661$00 (444$10); 70%.
SPORANOX
Janssen-Cilag cápsulas; 100; 28;
11 509$00 (411$00); 70%. •
■ NISTATINA
Indicações: Profilaxia e tratamento de candidía-
1.3. Medicamentos antivíricos
ses orais, esofágicas e intestinais (utilização
exclusivamente tópica).
A nistatina é também utilizada em dermatologia e ginecologia (V. capítulos 12 e 7).
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. As erupções cutâneas e o prurido ocorrem muito raramente.
amamentação.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 000 U, 4
vezes por dia na profilaxia da candidíase oral;
500 000 U a 1 000 000 U de 6/6 horas no tratamento das candidíases esofágicas e intestinais.
[Crianças] – Via oral: 100 000 U de 6/6 horas
no tratamento das candidíases esofágicas e
intestinais.
MYCOSTIN
Bristol Myers-Squibb; susp. oral; 100.000 UI;
30 ml;
387$00 (12$90); 40%. •
■ TERBINAFINA
Indicações: Infecções das unhas devidas a Dermatophytes e onicomicoses, quando se justificar terapêutica oral.
A terbinafina é também utilizada em dermatologia (V. capítulo 12).
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. Erupções cutâneas e urticária,
ocasionalmente com artralgias ou mialgias.
Fotossensibilidade. Síndrome de StevensJohnson. Disfunção hepática – icterícia, colestase e hepatite, descritas muito raramente.
amamentação. Insuficiência hepática. Insuficiência renal. Não é recomendada a sua administração a crianças.
Interacções: A cimetidina inibe o metabolismo
da terbinafina. A rifampicina reduz as concentrações plasmáticas da terbinafina, podendo
comprometer a sua eficácia terapêutica.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 mg/dia
durante 2 a 6 semanas na tinea pedis; 2 a 4
semanas na tinea cruris; 4 semanas na tinea
corporis; 6 semanas a 3 meses nas infecções
das unhas.
LAMISIL
Novartis Farma; comprimidos; 250; 14;
6 657$00 (475$50); 70%.
LAMISIL
12 608$00 (450$30); 70%. •
53
1.3. Medicamentos Antivíricos
A terapêutica antivírica específica é, em geral,
pouco eficaz. De facto, a replicação viral é usualmente máxima antes do aparecimento dos sintomas clínicos o que impossibilita, na maioria dos
casos, uma intervenção terapêutica em tempo
útil. Contudo, grande parte das viroses são de
curta duração e benignas para o doente. A síndrome da imunodeficiência humana adquirida é
uma excepção.Todos os antivíricos inibem a
replicação viral actuando numa ou em várias
fases do processo replicativo: adsorção, penetração na célula hospedeira, síntese de proteínas
não estruturais como as polimerases dos ácidos
nucleicos, síntese dos ácidos nucleicos, síntese de
proteínas estruturais, maturação das partículas
virais e libertação da célula hospedeira. Os antivíricos que se encontram disponíveis no mercado
para utilização em regime ambulatório são apenas o aciclovir e a isoprinosina. A vidarabina,
comercializada entre nós ùnicamente na forma
injectável, é utilizada em meio hospitalar no tratamento das encefalites a herpes simplex e nas
infecções a herpes simplex ou herpes zoster do
recém-nascido. O ganciclovir e o foscarnet têm
indicação específica no tratamento das infecções
por citomegalovírus, pelo que são também utilizados exclusivamente em meio hospitalar. Os
antiretrovíricos com actividade específica contra
o vírus da imunodeficiência humana (VIH),
actualmente disponíveis apenas através das farmácias hospitalares, serão abordados como
grupo.
■ ACICLOVIR
Indicações: Profilaxia e tratamento das infecções
devidas a herpes simplex, incluindo o herpes
genital primário e recidivante. Tratamento das
infecções devidas ao vírus varicella-zoster.
O aciclovir é também utilizado em oftalmologia e dermatologia (V. capítulos 14 e 12).
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. Erupções cutâneas. Elevação,
usualmente transitória, das enzimas hepáticas, bilirrubina, ureia e creatinina. Redução
dos índices hematológicos. Astenia. Cefaleias,
tonturas e vertigens. Reacções inflamatórias
após administração IV.
amamentação. Reduzir a posologia na insuficiência renal grave. Hidratação adequada.
Interacções: O probenacide reduz a excreção
renal do aciclovir, aumentando as suas concentrações plasmáticas.
54
Capítulo 1 | 1.3. Medicamentos antivíricos
Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 mg, 5 vezes
por dia, durante 5 dias no tratamento das
infecções por herpes simplex; 200 mg, 4 vezes
por dia ou 400 mg, 2 vezes por dia na profilaxia das infecções por herpes simplex, com
interrupção após 6 a 12 meses de terapêutica;
800 mg, 5 vezes por dia, durante 7 dias no
tratamento da varicela-zoster.
Via IV: 5 mg/kg de 8/8 horas; 10 mg/kg de 8/8
horas no doente imunodeprimido
metade da dose do adulto; Idade superior a 2
anos: dose do adulto.
Via IV: Idade inferior a 3 meses: 10 mg/kg de
8/8 horas; dos 3 meses aos 12 anos: 250 mg/m2
de 8/8 horas; 500 mg/m2 no doente imunocomprometido e na encefalite a herpes simplex.
Reacções adversas: Náuseas e vómitos. Elevação
dos níveis sanguíneos de ácido úrico.
gota ou hiperuricemia. Insuficiência renal.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 g, 4 vezes por
dia, durante 7 a 14 dias.
ACICLOSINA
7 115$00 (284$60); 70%.
CICLOVIRAL
Lab. Medinfar; comprimidos; 200; 25;
5 212$00 (208$50); 70%.
HERMIX-SOFEX
Sofex; comprimidos; 200; 25;
4 794$00 (191$80); 70%.
HERMOCIL
Lab. Edol; cápsulas; 200; 25;
5 620$00 (224$80); 70%.
ZOV 800
1 4515$00 (725$80); 70%.
ZOVIRAX
7 977$00 (319$10); 70%.
ZOVIRAX
5 776$00 (57$80); 70%.
ZOVIRAX
10 397$00 (52$00); 70%. •
Os antirretrovíricos com actividade específica
contra o VIH classificam-se actualmente em dois
grandes grupos de acordo com o seu mecanismo
de acção. Os inibidores da transcriptase reversa,
que podem ou não ser análogos dos nucleosídeos, são a didanosina, estavudina, lamivudina,
zalcitabina, zidovudina (análogos dos nucleosídeos) e nevirapina (não nucleosídeo); a delavirdina e o efavirenz são dois novos não nucleosídeos que ainda não se encontram disponíveis
entre nós. Os análogos dos nucleosídeos só exercem a sua acção antivírica depois de fosforilados
a nível intracelular. A nevirapina é activa apenas
contra o VIH-1. Os inibidores da protease
incluem o indinavir, nelfinavir, ritonavir e saquinavir. Ao contrário dos análogos dos nucleosídeos, não necessitam de ser convertidos intracelularmente em metabolitos activos e são eficazes
contra a infecção pelo VIH em estado latente. O
abacavir, adefovir e amprenavir são antirretrivíricos que se encontram em fase final de investigação clínica
A associação de inibidores da protease com
inibidores da transcriptase reversa permite
aumentar grandemente a eficácia terapêutica e
retardar, ou mesmo prevenir, a emergência de
estirpes resistentes. A terapêutica tripla – dois
análogos dos nucleosidos mais um inibidor da
protease ou dois nucleosídeos mais um inibidor
da transcriptase reversa não nucleosídeo – é susceptível de determinar uma redução importante
na morbilidade e mortalidade dos doentes
mesmo quando em fase avançada da doença. Em
investigação encontram-se os regimes de associação incluindo 4 ou 5 fármacos.
Os antirretrovíricos com actividade específica
contra o VIH possuem um perfil farmacológico
muito complexo. Todos são susceptíveis de induzir reacções adversas graves e todos apresentam
interacçõs medicamentosas clinicamente signifi-
■ INOSINA-PRABONEX (ISOPRINOSINA)
Indicações: Herpes simplex mucocutâneo. Terapêutica adjuvante nas infecções por herpes
genital. A inosina-prabonex ou isoprinosina
tem sido também utilizada como imunomodulador, nomeadamente no tratamento da
panencefalite esclerosante subaguda, mas a
sua eficácia terapêutica não se encontra ainda
inequivocamente demonstrada (a isoprinosina detém, actualmente, para esta indicação
terapêutica – panencefalite esclerosante subaguda – a designação de fármaco orfão nos
EUA).
ISOVIR
Synthelabo Fidelis; comprimidos; 500; 24;
1 925$00 (80$20); 70%.
ISOVIR
Synthelabo Fidelis; sol. oral; 50; 100 ml;
1 309$00 (13$10); 70%. •
Antirretrovíricos com actividade específica contra o VIH
cativas que são, na sua maioria, de carácter
farmacocinético. O ritonavir, por exemplo, é
um potente inibidor do CYP3A e indutor do
CYP1A4 sendo, provavelmente, o fármaco que
maior número de interacções medicamentosas
determina. Algumas destas interacções são favoráveis numa perspectiva clínica permitindo a utilização de doses menores e/ou de intervalos de
administração mais prolongados com a consequente redução dos custos.Os regimes posológicos podem, pois, ser bastante diferentes dos inicialmente recomendados em monoterapia. O
cumprimento da terapêutica é indispensável para
uma boa resposta e, procurando simplificar os
regimes terapêuticos, encontram-se já comercializadas algumas associações fixas de antirretrovíricos.
■ DIDANOSINA
Indicações: Tratamento de doentes com infecção
sintomática pelo VIH que não tolerem ou que
não responderam à terapêutica com zidovudina.
Pancreatite. Neuropatia periférica. Hiperuricemia assintomática. Erupções cutâneas e prurido. Astenia. Febre e calafrios. Cefaleias, confusão mental e convulsões. Insónia.
amamentação. História de pancreatite, neuropatia periférica ou hiperuricemia. Insuficiência hepática. Reduzir a posologia no doente
com insuficiência renal. Monitorizar função
hepática.
Interacções: A didanosina (a didanosina é formulada com um tampão que contém iões Al3+
e Mg2+) reduz a absorção do indinavir, itraconazol (cápsulas), cetoconazol, quinolonas e
tetraciclinas, pelo que estes fármacos deverão
ser administrados 2 horas antes ou depois da
didanosina; as quinolonas, preferencialmente,
8 horas depois da didanosina.
A coadministração de ganciclovir e didanosina determina um aumento nas concentrações plasmáticas da didanosina e uma redução nas concentrações do ganciclovir.
A administração concomitante de fármacos
susceptíveis de induzir pancreatite ou neuropatia periférica aumenta o risco destas patologias.
horas para um peso corporal < 60 kg; 200 mg
de 12/12 horas para um peso corporal ≥ 60
kg. Tomar com o estômago vazio.
[Crianças] – Via oral: 200 mg/m2/dia a administrar de 12/12 horas. Não é recomendada a
55
sua utilização em crianças de idade inferior a
6 meses.
Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. •
■ ESTAVUDINA
pelo VIH em associação com outros fármacos
antirretrovíricos.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia
ou obstipação. Dores abdomonais. Pancreatite. Disfunção hepática. Neuropatia periférica. Erupções cutâneas. Astenia. Cefaleias.
Sintomas de tipo gripal – febre, tremores,
sudação, dificuldade respiratória. Dores musculares e artralgias. Insónia. Irritabilidade.
Alterações dos parâmetros hematológicos.
amamentação. História de pancreatite. Neuropatia periférica. Reduzir a Posologia na
fármacos susceptíveis de induzir neuropatia
periférica aumenta o risco de neuropatia.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 30 a 40 mg de
12/12 horas. Administrar 1 hora antes das
refeições.
[Crianças] – Não é recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior a 12 anos.
■ INDINAVIR
pelo VIH, em associação com outros fármacos antirretrovíricos.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias, flatulência e diarreia. Disfunção hepática. Insuficiência hepática. Insuficiência
renal. Hiperglicemia. Cefaleias, tonturas e
insónia. Erupções cutâneas e reacções alérgicas graves. Alopécia. Pigmentação da pele.
Lipodistrofia. Aumento da tendência para
hemorragias nos doentes hemofílicos.
renal. História de alergias. Diabetes. Hemofilia. Hidratação adequada.
Interacções: Os antiácidos podem reduzir a
absorção do indinavir (administrar com 1 a 2
horas de intervalo).
O indinavir aumenta as concentrações plasmáticas das benzodiazepinas – alprazolam,
midazolam e triazolam – prolongando o seu
efeito sedativo, bem como da terfenadina,
56
astemizol e cisapride com potencial desenvolvimento de toxicidade cardíaca – prolongamento do intervalo QT e arritmias graves.
As concentrações plasmáticas do indinavir são
reduzidas para níveis subterapêuticos pelos
indutores enzimáticos – carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, rifampicina e rifabutina
(muito significativamente). Os inibidores enzimáticos – azóis (com excepção do fluconazol),
claritromicina, cotrimoxazol, isoniazida e
ritonavir – aumentam as concentrações plasmáticas do indinavir.
A coadministração de indinavir e nelfinavir
determina uma elevação significativa das concentrações plasmáticas dos 2 fármacos; a
administração concomitante de ritonavir origina um aumento das concentrações do indinavir. O indinavir determina um aumento
muito significativo nas concentrações do
saquinavir. A didanosina reduz a absorção do
indinavir (administrar os 2 fármacos a intervalos de 2 horas). A nevirapina reduz as concentrações plasmáticas do indinavir, comprometendo a sua eficácia terapêutica.
horas. Administrar 1 hora antes ou 2 horas
depois das refeições.
[Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças.
■ LAMIVUDINA
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias. Pancreatite. Erupções cutâneas e urticária. Edema das pálpebras, lábios e face. Cefaleias. Tosse e dificuldade respiratória. Astenia. Dores musculares e artralgias. Elevação
das enzimas hepáticas. Pancitopenia.
amamentação. Doença hepática. Reduzir a
posologia no doente com insuficiência renal.
Interacções: O trimetoprim aumenta em cerca
de 40% as concentrações plasmáticas da lamivudina. O ganciclovir e o foscarnet não deverão ser coadministrados sem que se consulte
informação actualizada.
horas.
[Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior a 12 anos.
A posologia para crianças de idade superior a
12 anos é igual à do adulto.
■ NELFINAVIR
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, flatulência
e diarreia. Erupções cutâneas. Leucopenia.
Elevação das enzimas hepáticas, ureia e creatinina. Hiperglicemia. Hiperlipidemia. Ginecomastia. Lipodistrofia. Aumento da tendência para hemorragias nos doentes hemofílicos.
amamentação. Insuficiência hepática. Insuficiência renal. Hemofilia.
Interacções: O nelfinavir reduz as concentrações
plasmáticas dos contraceptivos orais, devendo
as doentes ser aconselhadas a usar métodos
anticoncepcionais alternativos.
O nelfinavir aumenta as concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol e cisapride, com potencial desenvolvimento de toxicidade cardíaca – prolongamento do intervalo
QT e arritmias graves. O nelfinavir pode também inibir o metabolismo da amiodarona,
aumentando o risco de aparecimento de arritmias cardíacas.
A rifampicina reduz muito significativamente
as concentrações plasmáticas do nelfinavir. A
coadministração de rifabutina e nelfinavir
determina uma redução nas concentrações do
nelfinavir e um aumento nas concentrações da
rifabutina. A administração concomitante de
ritonavir e nelfinavir determina um aumento
superior a 100% nas concentrações plasmáticas do nelfinavir e um aumento pouco significativo das do ritonavir. A coadministração de
nelfinavir e saquinavir origina uma elevação
de quase 400% nas concentrações plasmáticas do saquinavir e um aumento pouco
importante nas concentrações do nelfinavir. A
administração simultânea do nelfinavir e indinavir determina uma elevação importante nas
concentrações plasmáticas dos 2 fármacos.
horas (3 vezes por dia).
25 a 30 mg/kg, 3 vezes por dia.
■ NEVIRAPINA
Reacções adversas: Náuseas. Febre. Cefaleias.
Erupções cutâneas. Exantema, que pode ser
grave. Disfunção hepática. Hepatite.
Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença hepática. Doença renal.
Monitorizar função hepática.
Interacções: A nevirapina reduz, com compromisso da sua eficácia clínica, as concentrações
plasmáticas da fenitoína, glicocorticóides,
cetoconazol e contraceptivos orais (as doentes
devem ser aconselhadas a usar métodos anticoncepcionais alternativos). As concentrações
plasmáticas do cloranfenicol, cimetidina,
doxiciclina, eritromicina, pentamidina, vincristina e varfarina são também reduzidas
pela nevirapina.
As concentrações plasmáticas da nevirapina
são significativamente reduzidas pela rifampicina e rifabutina. Os macrólidos e a cimetidina podem elevar as concentrações da nevirapina. A administração concomitante de trimetoprim e de antibióticos associados ao
ácido clavulânico aumenta o risco de erupções
cutâneas. A coadministração de nevirapina e
saquinavir determina uma redução nas concentrações plasmáticas do saquinavir, não
sendo alteradas as concentrações da nevirapina. A nevirapina pode reduzir os níveis sanguíneos do indinavir.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 mg/dia,
durante os primeiros 14 dias, seguidos de 200
mg, 2 vezes por dia.
■ RITONAVIR
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. Alterações do paladar. Astenia. Neuropatia periférica. Erupções cutâneas
e urticária. Lipodistrofia. Aumento da tendência para hemorragias nos doentes hemofílicos.
amamentação. Doença hepática grave.
Interacções: O ritonavir determina um aumento
das concentrações plasmáticas, com potencial
aparecimento de toxicidade, de vários analgésicos – piroxicam, propoxifeno e meperidina,
de antiarritmicos – amiodarona, disopiramida, propafenona e outros, de antidepressi-
57
vos, de antagonistas do cálcio, de neurolépticos – clozapina, da ergotamina e seus derivados e de várias benzodiazepinas – alprazolam,
clorazepato, diazepam, flurazepam, midazolam, triazolam e outras. O ritonavir aumenta
significativamente as concentrações plasmáticas da terfenadina, astemizol e cisapride, com
potencial desenvolvimento de toxicidade cardíaca – prolongamento do intervalo QT e
arritmias graves. A coadministração de claritromicina e ritonavir determina um aumento
importante nas concentrações plasmáticas da
claritromicina (± 75%) e uma ligeira elevação
dos níveis sanguíneos do ritonavir. O fluconazol e a fluoxetina estão na origem de um
aumento, que poderá ser importante, das concentrações plasmáticas do ritonavir. A administração concomitante de metronidazol e dissulfiram aumenta o risco de ocorrência de
reacções do tipo dissulfiram. O ritonavir reduz
as concentrações séricas, com compromisso
da sua eficácia clínica, da teofilina, do sulfametoxazol e dos contraceptivos orais (as
doentes deverão ser aconselhadas a usar
métodos anticoncepcionais alternativos).
A coadministração de ritonavir e rifabutina
determina um aumento muito significativo
das concentrações plasmáticas da rifabutina.
A rifampicina reduz as concentrações do ritonavir.
O ritonavir inibe o metabolismo dos outros
inibidores da protease originando um
aumento das suas concentrações plasmáticas
com aparecimento de sinais de toxicidade. A
administração simultânea de ritonavir e zidovudina determina uma redução nas concentrações da zidovudina, com provável compromisso da sua eficácia terapêutica.
horas.
■ SAQUINAVIR
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. Elevação das enzimas hepáticas. Pancreatite. Anorexia. Anemia. Neutropenia. Erupções cutâneas. Exantema. Astenia.
Dores musculares. Tonturas, irritabilidade e
depressão. Neuropatia periférica.
58
renal.
Interacções: O saquinavir aumenta as concentrações plasmáticas dos antagonistas do cálcio, clindamicina, dapsona e triazolam;
aumenta ainda as concentrações da terfenadina, astemizol e cisapride, com potencial
desenvolvimento de toxicidade cardíaca –
prolongamento do intervalo QT e arritmias
graves.
Os indutores enzimáticos como a carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina e
rifabutina reduzem, por vezes muito sinificativamente, as concentrações do saquinavir
podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. Os inibidores enzimáticos como os azóis,
eritromicina, claritromicina podem aumentar
as concentrações plasmáticas do saquinavir.
A coadministração de indinavir e saquinavir
está na origem de um aumento importante das
concentrações do saquinavir. A administração
concomitante do nelfinavir determina uma elevação de quase 400% nas concentrações plasmáticas do saquinavir e um aumento pouco
importante nas concentrações do nelfinavir. A
administração simultânea do saquinavir e ritonavir está na origem de uma elevação significativa nos níveis séricos do saquinavir.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 600 mg, 3 vezes
por dia.
[Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças e adolescentes de idade inferior a 16 anos.
■ ZALCITABINA
sintomática pelo VIH que não tolerem ou que
não responderam à terapêutica com zidovudina.
Reacções adversas: Neuropatia periférica e pancreatite, que podem ser graves. Náuseas,
vómitos, epigastralgias, diarreia ou obstipação. Disfagia. Anorexia. Úlceras orais. Erupções cutâneas e prurido. Cefaleias e tonturas.
Astenia. Dores musculares e artralgias. Anemia. Leucopenia, trombocitopenia e eosinofilia. Elevação das enzimas hepáticas. Hipertensão arterial. Dor torácica. Taquicardia e fibrilhação auricular. Cardiomiopatia.
amamentação. Neuropatia periférica. Pancreatite. Cardiomiopatia e insuficiência cardíaca congestiva. Insuficiência hepática. Insuficiência renal.
Interacções: A coadministração de fármacos susceptíveis de induzir neuropatia – etionamida,
isoniazida, dapsona, fenitoína, metronidazol,
nitrofurantoína, cisplatina e vincristina –
aumenta o risco de desenvolvimento de neuropatia. A administração concomitante de fármacos susceptíveis de induzir pancreatite –
didanosina, etanol, pentamidina e ácido valpróico – aumenta a probabilidade de ocorrência desta patologia.
O trimetoprim determina uma elevação das
concentrações plasmáticas da zalcitabina.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 0.75 mg de 8/8
horas.
■ ZIDOVUDINA
Reacções adversas: Anemia. Neutropenia, leucopenia e pancitopenia, que podem ser graves.
Náuseas, vómitos, epigastralgias, flatulência e
diarreia. Anorexia. Elevação das enzimas hepáticas e da bilirrubina. Hepatomegalia grave.
Mialgias e miopatias. Acidose láctica. Cefaleias,
tonturas, confusão mental. Ansiedade, depressão e insónia. Dispneia e tosse. Erupções cutâneas, prurido e urticária. Pigmentação da pele e
unhas. Síndrome de tipo gripal.
Contra-indicações e precauções: Gravidez (até
às 14 semanas). Recém-nascidos com hiperbilirrubinemia ou transaminases com um valor
5 vezes superior ao limite máximo normal.
Anemia ou leucopenia graves. Hepatomegalia
grave com esteatose.
Interacções: A rifampicina reduz significativamente as concentrações plasmáticas da zidovudina. A administração concomitante de
anfotericina B, dapsona, flucitosina, pentamidina e ganciclovir aumenta o risco de mielossupressão. A coadministração de cotrimoxazol aumenta o risco de aparecimento de anemia e neutropenia.
A administração simultânea de sulfadiazina/
/pirimetamina eleva as concentrações de zidovudina, aumentando o risco de ocorrência de
toxicidade medular; o efeito da pirimetamina
é reduzido pela zidovudina.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 a 600 mg/
Via IV: 1 a 2 mg/kg, a administrar de 4/4
horas.
1.4. Medicamentos antiparasitários
[Crianças] – Via oral: Dos 3 meses aos 12
anos: 360 a 400 mg/m2/dia, a administrar de
6/6 ou de 8/8 horas.
Via IV: 80 a 160 mg/m2 de 6/6 horas.
1.4. Medicamentos Antiparasitários
De acordo com a classificação oficial, este
grupo inclui os fármacos anti-helmínticos, os
fármacos antimaláricos e outros antiparasitários.
1.4.1. Anti-helmínticos
Os fármacos anti-helmínticos são altamente
eficazes no tratamento das infecções causadas
por céstodos, nemátodos e tremátodos sendo,
contudo, obrigatória a associação de medidas de
higiene individual, do agregado familiar e da
própria comunidade, nas zonas endémicas, capazes de quebrar o ciclo de auto-infecção. Os antihelmínticos actualmente mais utilizados na clínica são os novos benzimidazóis – albendazol,
mebendazol e flubendazol. São preferencialmente usados nas infecções por céstodos e nemátodos. A piperazina, susceptível de induzir neurotoxicidade e obrigando a uma terapêutica mais
prolongada, não é considerada como fármaco de
1ª escolha. O pirantel é tão eficaz quanto o
mebendazol no tratamento da ascaridíase, enterobíase e ancilostomíase mas, porque o seu perfil de efeitos adversos não é tão favorável, não é
habitualmente considerado como fármaco de 1ª
linha. O praziquantel, que não se encontra
comercializado entre nós mas está disponível nas
farmácias hospitalares, é usado em muitas infecções por céstodos e tremátodos, sendo considerado como fármaco de eleição na maioria das
infestações causadas por tremátodos.
O mebendazol, activo contra a maioria dos
céstodos e de muitos nemátodos, apresenta uma
biodisponibilidade muito baixa. Os seus efeitos
adversos são essencialmente gastrintestinais e
pouco frequentes. O albendazol possui uma actividade idêntica à do mebendazol e é considerado
como o fármaco de eleição no tratamento das
infecções sistémicas por nemátodos e, em altas
doses, no tratamento do quisto hidático e neurocisticercose. Embora apresente, tal como o
mebendazol, uma baixa biodisponibilidade, o
seu metabolito é farmacologicamente activo e
tem uma T1/2 plasmática longa. O seu perfil de
efeitos adversos é semelhante ao do mebendazol.
O flubendazol é também usado em medicina
veterinária.
59
■ ALBENDAZOL
Indicações: Tratamento das parasitoses causadas por: Ascaris lumbricóides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis (oxiúros),
Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Hymenolepsis nana, Taenia spp, Strongyloides stercoralis, Opisthorchis viverrini e O.
sinensis. V. introdução.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. mebendazol
Interacções: Os alimentos e o praziquantel aumentam significativamente, embora sem implicações clínicas, a biodisponibilidade do albendazol. A dexametazona aumenta as concentrações
séricas do albendazol (albendazol sulfóxido)
em cerca de 50%. A cimetidina e o ritonavir
são susceptíveis de inibir o metabolismo do
albendazol, aumentando o risco de efeitos
adversos induzidos pelo albendazol. A coadministração de albendazol e teofilina pode determinar um aumento das concentrações séricas
da teofilina (monitorizar as teofilinemias).
Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg – dose
única; se ocorrer re-infestação deve ser administrada uma 2ª dose 2 a 3 semanas depois;
400 mg – dose única diária, a administrar
durante 3 dias consecutivos no tratamento
das parasitoses causadas por Taenia spp,
Strongyloides ou H. nana; 10 a 15 mg/kg/dia,
durante 1 mês no tratamento do quisto hidático (V. recomendações específicas).
posologia igual à do adulto. Não recomendada a sua utilização em crianças de idade
inferior 2 anos.
ZENTEL
SmithKline; comprimidos; 200; 2;
461$00 (230$50); 40%.
ZENTEL
SmithKline; susp. oral; 20; 20 ml;
573$00 (28$60); 40%. •
■ MEBENDAZOL
Indicações: Tratamento das parasitoses causadas por: Ascaris lumbricóides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis (oxiúros),
Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Echinococcus granulosus e Echinococcus
multilocularis (hidatidose). V. introdução.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e dores
abdominais. Cefaleias. Elevação das enzimas
hepáticas, depressão medular e reacções alérgicas graves (apenas quando da utilização de
doses elevadas no tratamento da hidatidose).
60
Capítulo 1 | 1.4. Medicamentos antiparasitários
amamentação. Monitorizar função hepática e
parâmetros hematológicos no tratamento da
hidatidose. Reduzir a posologia no doente
com insuficiência hepática.
Interacções: A coadministração de carbamazepina e fenitoína reduz as concentrações plasmáticas do mebendazol (indução enzimática).
A cimetidina inibe o metabolismo do mebendazol potenciando os seus efeitos farmacológico (estas interacções só são clinicamente significativas quando de terapêuticas prolongadas).
Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 mg – dose
única; se ocorrer re-infestação deve ser administrada uma 2ª dose 2 a 3 semanas depois;
100 mg, 2 vezes por dia durante 3 dias consecutivos ou 500 mg – dose única, no tratamento da ascaridíase e ancilostomíase; 40
mg/kg/dia,durante1 a 6 meses ou 1,2 g a 1,8
g/dia, durante 21 a 30 dias no tratamento do
quisto hidático (V. recomendações específicas).
posologia igual à do adulto. Não recomendada a sua utilização em crianças de idade
inferior 2 anos.
amamentação. Epilepsia. Doença neurológica.
Doença hepática. Doença renal grave.
Interacções: A piperazina pode potenciar os efeitos adversos das fenotiazinas. A piperazina e
o pirantel são antagonistas.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 65 mg/kg/dia, a
administrar em dose única durante 7 dias no
tratamento da enterobíase; 3,5 g, a administrar em dose única diária durante 2 dias no
tratamento da ascaridíase.
65 mg/kg/dia, a administrar em dose única
durante 7 dias no tratamento da enterobíase
(dose do adulto); 75 mg/kg/dia durante 2 dias
consecutivos no tratamento da ascaridíase.
PANTELMIN
493$00 (82$20); 40%.
PANTELMIN 500
3 787$00 (189$40); 40%.
PANTELMIN
SmithKline; susp. oral; 20; 30 ml;
617$00 (20$60); 40%.
TOLOXIM
Laquifa; comprimidos; 10; 6;
505$00 (84$20); 40%.
TOLOXIM
1 116$00 (62$00); 40%.
TOLOXIM
Laquifa; susp. oral; 20; 30 ml;
550$00 (18$30); 40%. •
Indicações: Tratamento das parasitoses causadas por: Ascaris lumbricóides, Enterobius vermicularis (oxiúros), Ancylostoma duodenale,
Necator americanus e Trichostrongylus colubriformis e orientalis. V. introdução.
dores abdominais. Anorexia. Cefaleias, tonturas e insónia. Erupções cutâneas. Elevação das
enzimas hepáticas.
amamentação. Disfunção hepática. Anemia.
Má nutrição.
Interacções: O pirantel e a piperazina são antagonistas não sendo, por isso, recomendada a
sua coadministração.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 5 mg/kg – dose
única no tratamento da ascaridíase; 10 mg/kg
– dose única no tratamento da enterobíase
(dose máxima – 1 g; se necessário repetir 2
semanas depois; 10 mg/kg – dose única diária
durante 3 dias consecutivos no tratamento da
ancilostomíase.
[Crianças] – Via oral: Idade superior a 6
meses: posologia igual à do adulto.
■ PIPERAZINA
Indicações: Tratamento das parasitoses causadas por: Ascaris lumbricóides e Enterobius
vermicularis (oxiúros). V. introdução.
dores abdominais. Reacções alérgicas incluindo
broncospasmo e urticária. Tonturas e confusão mental. Descoordenação motora. Angiedema e síndrome de Stevens-Johnsons (descritos raramente).
LOMBRIMADE
Lab. Esfar; xarope; 150; 60 ml;
236$00 (3$90); 40%
LOMBRIMADE
Lab. Esfar; comprimidos; 300; 20;
212$00 (10$60); 40%. •
■ PIRANTEL
COMBANTRIN
Lab. Pfizer; comprimidos; 250; 3;
582$00 (194$00); 40%.
COMBANTRIN
Lab. Pfizer; susp. oral; 50; 15 ml;
620$00 (41$30); 40%. •
1.4.2. Antimaláricos
Recomendações específicas, relativas à profilaxia e tratamento da malária nas várias regiões
do globo, encontram-se publicadas na literatura
médica (OMS, CDC, outras). Actualmente, o
Plasmodium falciparum (malária maligna) é na
sua grande maioria resistente à cloroquina. A
mefloquina, é considerada neste contexto como
o antimalárico de eleição. A cloroquina e a
hidroxicloroquina são referidas como fármacos
de primeira escolha no tratamento da malária
benigna habitualmente causada pelo Plasmodium vivax e mais raramente pelo Plasmodium
ovale (já foram isoladas algumas estirpes de P.
vivax resistentes à cloroquina). A hidroxicloroquina é usada como alternativa à cloroquina; o
seu perfil de efeitos adversos é semelhante
(alguns estudos referem menor toxicidade ocular). A halofantrina é um dos fármacos recomendados para o tratamento da malária quando há
resistência à cloroquina. A sua utilidade terapêutica é, contudo, limitada pelo facto de apresentar uma biodisponibilidade muito variável e cardiotoxicidade significativa. Nunca deve ser utilizada em profilaxia. A doxiciclina (V. secção 6
deste capítulo) é também útil para a profilaxia e
terapêutica adjuvante da malária por P. falciparum. O cloroguanido (proguanil), a pirimetamina-sulfadoxina, a quinina e a quinidina são
outros antimaláricos importantes para profilaxia e tratamento da malária por P. falciparum,
sendo o seu uso no tratamento restrito ao meio
hospitalar.
■ CLOROQUINA
Indicações: Profilaxia e tratamento da malária.
V. introdução.
dores abdominais. Anorexia. Cefaleias. Alterações da visão cromática. Retinopatias. Erupções cutâneas e fotosensibilidade. Alterações
do ECG. Agranulocitose, trombocitopenia e
anemia aplástica (muito raramente).
Contra-indicações e precauções: Gravidez. Insuficiência hepática e insuficiência renal (ajustar
posologia). História de epilepsia, psoríase,
miastenia gravis. Deficiência em desidrogenase da glicose-6-fosfato. Monitorização oftalmológica.
Interacções: Os antiácidos reduzem a absorção
da cloroquina. A cimetidina inibe o metabolismo da cloroquina aumentando as suas concentrações plasmáticas com potencial desenvolvimento de toxicidade. A coadministração
de corticóides pode exacerbar miopatias pre-
61
existentes. A administração concomitante de
outros antimaláricos – mefloquina, quinina,
amodiaquina ou fansidar – pode antagonizar
o efeito da cloroquina contra o P. falciparum.
A coadministração de cloroquina e mefloquina aumenta o risco de desenvolvimento de
convulsões.
Posologia: [Adultos] – Via oral: Profilaxia: 5
mg/kg de 7/7dias (dose única), durante 4 a 6
semanas; iniciar 1 a 2 semanas antes do início
da deslocação. V. recomendações específicas.
Tratamento: Dose inicial: 10 mg/kg seguida
de 5 mg/kg 6 a 8 horas depois e 5 mg/kg/dia
nos 2 dias seguintes.
[Crianças] – Via oral: Profilaxia e tratamento:
posologia igual à do adulto.
ARALEN
211$00 (21$10); 70%.
RESOCHINA
251$00 (12$60); 70%. •
■ HALOFANTRINA
Indicações: Tratamento da malária causada por
Plasmodium falciparum ou Plasmodium
vivax resistente à cloroquina. V. introdução.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia
e dores abdominais. Elevação das enzimas
hepáticas. Erupções cutâneas e prurido.
Hemólise intravascular. Arritmias ventriculares graves.
Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença cardíaca. História familiar
de síndrome do QT longo e outras situações
clínicas associadas com prolongamento do
intervalo QT (hipocaliemia, hipomagnesiemia
e outras alterações electrolíticas).
Interacções: A coadministração de fármacos susceptíveis de prolongar o intervalo QT – cloroquina, mefloquina, antidepressivos tricíclicos,
antipsicóticos, antiarritmicos, terfenadina e
astemizol, ou de induzir outro tipo de arritmias, aumenta grandemente o risco de arritmias graves.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 1500 mg, a
administrar a intervalos de 6 horas (3 doses
de 500 mg); repetir após 1 semana de intervalo.
[Crianças] – Via oral: 24 mg/kg, a administrar
em 3 doses com intervalos de 6 horas.
HALFAN
Smithkline & French; comprimidos; 250; 6;
2 420$00 (403$30); 70%.
62
Capítulo 1 | 1.4. Medicamentos antiparasitários
HALFAN
Smithkline & French; susp. oral; 20; 30;
1 133$00 (37$80); 70%. •
■ HIDROXICLOROQUINA
Indicações: Profilaxia e tratamento da malária.
V. introdução.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cloroquina.
Posologia: [Adultos] – Via oral: Profilaxia: 400
mg/semana (dose única), durante 4 a 6 semanas; iniciar 1 a 2 semanas antes do início da
deslocação. V. recomendações específicas.
Tratamento: Dose inicial: 800 mg, seguida de
400 mg 6 a 8 horas depois e de 400 mg/dia
nos 2 dias seguintes.
[Crianças] – Via oral: Profilaxia: 5 mg/kg/
/semana (dose única), durante 4 a 6 semanas;
iniciar 1 a 2 semanas antes do início da deslocação. Não exceder a dose do adulto. V. recomendações específicas. Tratamento: Dose inicial: 10 mg/kg (dose máxima – 620 mg de
hidroxicloroquina base), seguida de 3 a
5mg/kg (dose máxima – 310 mg de hidroxicloroquina base), 6 horas depois; 3ª dose de 5
mg/kg, a administrar 18 horas depois da 2ª
dose; 4ª dose de 5 mg/kg, a administrar 24
horas depois da 3ª dose.
Nota: 400 mg de hidroxicloroquina são equivalentes a 310 mg de hidroxicloroquina base.
PLAQUINOL
1 041$00 (52$00); 70%. •
■ MEFLOQUINA
Indicações: Profilaxia e tratamento da malária
causada por Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax resistente à cloroquina.
dores abdominais. Vertigens e alterações do
equilíbrio. Cefaleias. Ansieade, depressão, pesadelos, psicoses e insónia. Alterações visuais.
Erupções cutâneas e prurido. Disfunção hepática. Muito raramente ocorrem: bradicardia,
mialgias, leucopenia e trombocitopenia.
amamentação. História de epilepsia ou de
doença psiquiátrica. Doença hepática grave.
História de arritmias.
Interacções: A coadministração de fármacos cardioactivos – quinina, bloqueadores β adrenérgicos e outros, aumenta o risco de desenvolvimento de arritmias. A mefloquina reduz as
concentrções séricas dos anti-epilépticos.
Posologia: [Adultos] – Via oral. Profilaxia: 250
mg/semana (dose única); iniciar 1 a 2 semanas antes da data de partida e continuar por 4
semanas após regresso da área endémica. V.
recomendações específicas. Tratamento: 20
mg/kg (mefloquina base) em dose única ou a
administrar em 2 doses com intervalo de 6 ou
8 horas. Dose máxima – 1,5 g.
[Crianças] – Profilaxia: Dos 2 aos 5 anos: um
quarto da dose do adulto; dos 6 aos 8 anos:
metade da dose do adulto; dos 9 aos 11 anos:
três quartos da dose do adulto. Tratamento:
250 mg/10 kg de peso em dose única. Não
recomendada a sua administração a crianças
com peso inferior a 15 kg.
MEPHAQUIN LACTAB
Mepha; comp. revestidos; 250; 6;
3 772$00 (628$70); 0%. •
1.4.3. Outros Antiparasitários
Os fármacos incluidos neste grupo são apenas
os antiprotozoários de largo espectro usados em
medicina humana – os nitroimidazóis. A atovaquona e a pentamidina, utilizadas no tratamento
da pneumonia por Pneumocystis carinii são, por
isso mesmo, de uso exclusivo hospitalar. Muitos
outros fármacos são usados preferencialmente
em medicina veterinária. Os nitroimidazóis inibem selectivamente várias oxidases de muitos
protozoários sendo, de um modo geral, bem
tolerados pelo homem. O metronidazol, para
além da sua eficácia no tratamento das infecções
por anaeróbios, é considerado o fármaco de eleição no tratamento das amebíases agudas, giardíases e tricomoníases vaginais. Os efeitos adversos que induz são essencialmente gastrintestinais
e pouco frequentes. Todos os nitroimidazóis disponíveis apresentam um espectro de actividade e
um perfil de efeitos adversos idênticos aos do
metronidazol. O tinidazol possui uma maior
duração de acção. O ornidazol pode ser administrado por via oral, IV e tópica; entre nós
existe comercializada apenas a forma para administração oral. O secnidazol é um nitroimidazol
de longa duração de acção (T1/2 – 20 horas). Os
estudos comparativos entre os vários nitroimidazóis são ainda escassos.
■ METRONIDAZOL
Indicações: Tratamento da amebíase intestinal
invasiva e hepática, tricomoníase urogenital e
giardíase. Infecções por anaeróbios (V. secção
1.1.11. deste capítulo)
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e epigastralgias. Alterações do paladar. Erupções cutâneas
e urticária. Urina escura. Cefaleias, vertigens e
ataxia (raramente). Neuropatia periférica e
convulsões epileptiformes quando da utilização
de doses altas ou terapêuticas prolongadas.
amamentação. Insuficiência hepática (reduzir
a Posologia). Monitorizar função hepática
(terapêuticas superiores a 10 dias).
Interacções: O metronidazol inibe o metabolismo dos anticoagulantes orais e da fenitoína,
aumentando as suas concentrações plasmáticas com potencial desenvolvimento de toxicidade. O fenobarbital reduz as concentrações
do metronidazol podendo comprometer a sua
eficácia terapêutica. A cimetidina inibe o
metabolismo do metronidazol. A coadministração de etanol e metronidazol aumenta o
risco de aparecimento de reacções do tipo dissulfiram.
horas, durante 5 dias no tratamento da amebíase intestinal invasiva; 400 a 800 mg de 8/8
horas, durante 5 a 10 dias no tratamento da
amebíase hepática; 200 mg de 8/8 horas ou
400 mg de 12/12 horas, durante 7 dias ou 2 g
em dose única no tratamento da tricomoníase
urogenital; 2 g/dia, durante 3 dias ou 400 mg
de 8/8 horas, durante 5 dias no tratamento da
giardíase.
[Crianças] – Via oral: 40 a 50 mg/kg/dia,
durante 5 dias no tratamento da amebíase
intestinal invasiva e durante 5 a 10 dias no
tratamento da amebíase hepática; dos 1 aos 3
anos: 500 mg/dia; dos 3 aos 7 anos: 600 a 800
mg/dia; dos 7 aos 10 anos: 1 g/dia, durante 3
dias no tratamento da giardíase.
FLAGYL
545$00 (27$20); 70%. •
■ ORNIDAZOL
Indicações: V. metronidazol. V. introdução.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. metronidazol. O ornidazol parece não interagir com o etanol.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 g a 1,5 g (dose
única), no tratamento da giardíase e tricomoníase; 1,5 g/dia (dose única diária), durante 3
dias no tratamento da amebíase intestinal.
[Crianças] – Via oral: 40 mg/kg/dia (dose
única), no tratamento da giardíase; 40 mg/kg/
/dia (dose única diária), durante 3 dias no tratamento da amebíase intestinal.
63
TIBAL
Roche Farmacêutica; comp. revestidos; 500; 3;
713$00 (237$70); 40%.
TIBAL
Roche Farmacêutica comp. revestidos; 500; 10;
1 732$00 (173$20); 40%. •
■ SECNIDAZOL
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. metronidazol.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 2 g como dose
única ou a administrar de 12/12 horas, no tratamento da amebíase intestinal, giardíase e tricomoníase; 1,5 g/dia ou a administrar de
12/12 horas durante 5 dias no tratamento da
amebíase hepática.
[Crianças] – Via oral: 30 mg/kg como dose
única no tratamento da amebíase intestinal e
giardíase; 30 mg/kg/dia (dose única diária),
hepática.
FLAGENTYL
817$00 (204$20); 40%.
FLAGENTYL
1 305$00 (163$10); 40%. •
■ TINIDAZOL
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. metronidazol. Reacções
alérgicas, que podem ser graves.
Posologia: [Adultos] – Via oral: 2 g/dia (dose
única diária), durante 2 a 3 dias no tratamento da amebíase intestinal; 1,5 a 2 g/dia
(dose única diária), durante 3 a 5 dias no tratamento da amebíase hepática; 2 g como dose
única no tratamento da giardíase.
[Crianças] – Via oral: 50 a 60 mg/kg/dia
intestinal; 50 a 60 mg/kg/dia durante 5 dias
no tratamento da amebíase hepática; 50 a 75
mg/kg como dose única no tratamento da
giardíase e tricomoníase.
FASIGYN
702$00 (175$50); 40%.
FASIGYN
955$00 (238$80); 40%. •
Sistema
Nervoso Central
2
Sistema Nervoso Central
2.1. Anestésicos gerais
2.2. Anestésicos locais
2.3. Relaxantes musculares de acção
periférica
2.4. Antiparkinsónicos
2.4.1. Anticolinérgicos
2.4.2. Dopaminérgicos
2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes
Os anestésicos locais (AL) causam um bloqueio reversível da condução nervosa. De um
modo geral a sua acção restringe-se ao local de
aplicação e termina quando o anestésico se
difunde. As propriedades químicas e farmacológicas de cada fármaco determinam a sua utilização clínica. Os fármacos pertencentes a este
grupo variam substancialmente no que se refere
a potência, toxicidade, duração de acção, estabilidade, solubilidade e capacidade de penetrar as
mucosas. Estas variações determinam a aplicabilidade dos diferentes princípios activos às potenciais vias de administração, tópica, infiltração,
epidural ou bloqueio espinal.
A administração destes fármacos pressupõe o
ajustamento da dose máxima segura tendo em
conta a taxa de absorção e de excreção bem
como a potência de cada fármaco. A idade, o
peso, a patologia em causa e o grau de vascularização do local de administração são factores que
devem ser considerados na determinação da dose.
Os anestésicos locais não dependem da circulação sanguínea para o início da sua acção mas
aquela é importante para o fim da mesma. A
vasoconstrição prolonga, obviamente, a duração
da acção de um anestésico local. No entanto,
todos os anestésicos locais com excepção da
cocaína provocam vasodilatação. Existem por
isso formulações que associam ao anestésico local
um vasoconstritor, por exemplo adrenalina, para
diminuir o fluxo sanguíneo local, reduzir a taxa
de absorção e prolongar o efeito local. Nesta circunstâncias é necessário ter particular atenção à
dose total de adrenalina administrada para evitar
o risco de necrose isquémica. A adrenalina não
Sistema Nervoso
Central
Esta classificação corresponde à classificação farmacoterapêutica dos medicamentos de
acordo com o despacho nº 6914/98 (2ª série).
Atendendo a que os anestésicos gerais só podem
ser utilizados em meio hospitalar, por pessoal
especializado, não serão detalhados neste prontuário. A mesma decisão se aplica aos medicamentos curarizantes.
Por razões pragmáticas, os analgésicos que
pertencem ao grupo dos anti-inflamatórios não
esteróides (AINES) serão abordados no capítulo
do sistema músculo-esquelético (Capítulo 9). Por
outro lado, no subcapítulo 2.11. consideram-se
dois grupos de aparecimento recente, que não
foram discriminados na classificação mencionada acima, os medicamentos com acção na
demência e os medicamentos com acção na
doença do neurónio motor.
2.6. Antieméticos e antivertiginosos
2.7. Analépticos
2.8. Psicofármacos
2.8.1. Ansiolíticos, sedativos, hipnóticos
2.8.2. Psicodepressores e antipsicóticos
2.8.3. Antidepressivos
2.9. Analgésicos e antipiréticos
2.9.1. Ácido acetilsalicílico, cetoprofeno,
propifenazona
2.10. Analgésicos estupefacientes
2.11 Outros medicamentos com acção no
sistema nervoso central
2.11.1. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático das alterações
das funções cognitivas
2.11.2. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático da doença do
neurónio motor
deve ser utilizada nos dedos. Quando se usa adrenalina a concentração final deve ser 1.200000
(5 µg/ml). No caso dos tratamentos dentários
pode usar-se uma concentração final de 1:80000
(12,5 µg/ml). A dose total de adrenalina administrada não deve exceder 500 µg.
Em relação a reacções adversas é importante
reconhecer que os anestésicos locais além de bloquearem a condução nervosa no local da administração têm potencial para interferir em qual-
66
Capítulo 2 | 2.3. Relaxantes musculares de acção periférica
quer orgão onde ocorra transmissão ou condução de impulsos. Nesta perspectiva, os órgãos
em maior risco são o sistema nervoso central, o
sistema nervoso autónomo, as junções neuromusculares e os diferentes tipos de músculo.
Quando ocorrem reacções adversas estas são
habitualmente consequência do atingimento de
concentrações plasmáticas excessivas. Os sintomas mais frequentes são sensação de embriaguez
ou de cabeça oca, seguida de sedação, parestesias perorais e contraturas musculares. Em casos
graves podem acontecer convulsões.
As reacções de hipersensibilidade aos anestésicos locais são mais frequentes com as moléculas de tipo éster, isto é, benzocaína, cocaína, procaína em relação às moléculas de tipo amida (lignocaína, bupivicaína, prilocaína e ropivacaína).
■ BUPIVICAÍNA
Indicações terapêuticas: Anestesia local nas
seguintes modalidades: infiltração, bloqueio
de nervo periférico e bloqueio epidural. Não
está indicada para anestesia regional intravenosa (Bloqueio de Bier). A bupivicaína distingue-se dos outros AL porque tem a duração
de acção mais longa; o início de acção também é lento (30 min).
Reacções adversas: As descritas na introdução.
A longa duração de acção pode determinar
depressão miocárdica ou arritmias ventriculares particularmente difíceis de corrigir.
Contra-indicações e precauções: Hipovolémia e
bloqueio cardíaco completo.
Posologia: Infiltração local: 0,25% máximo de
60 ml; Bloqueio de nervo periférico: de 0,25%
(max. 60 ml) a 0,50% (max. 30 ml); bloqueio
epidural: cirurgia lombar 0,5 a 0,75% (max.
20 ml), cirurgia caudal 0,5% (max. 30 ml),
parte lombar 0,25 a 0,50% (max. 12 ml),
parte caudal de 0,25% a 0,50% (max. 20 ml).
MARCAÍNA 0,25%
Lab. Esfar; sol. injectável; 2,5; 5;
5 435$00 (1 087$00); 0%.
MARCAÍNA 0,5%
Lab. Esfar; sol. injectável; 5; 5;
5 780$00 (1 156$00); 0%. •
■ LIDOCAÍNA
Indicações terapêuticas: Arritmias ventriculares;
Anestesia local nas seguintes modalidades:
tópica, infiltração, bloqueio de nervo periférico,bloqueio epidural, anestesia regional
intravenosa (bloqueio de Bier). No caso da
associação lidocaína (2,5%) + prilocaína
(2,5%), creme EMLA, aplicado na pele intacta,
a anestesia atinge 5mm de profundidade.
Reacções adversas: As descritas na introdução.
Contra-indicações e precauções: Hipovolémia e
bloqueio cardíaco completo.
Posologia: Tratamento das arritmias (V. antiarrítmicos – Capítulo 3); na aplicação tópica as
concentrações podem variar entre 2 e 4%.
Para infiltração a concentração não deve
exceder 1%.
XYLOCAINA 1%
3 375$00 (67$50); 0%.
XYLOCAINA 2%
4 310$00 (86$20); 0%.
XYLOCAINA
Lab. Esfar; aerossol; 10 mg/dose; 80 doses;
2 883$00 (36$00); 0%.
XYLOCAINA
Lab. Esfar; pomada; 50; 35;
1250$00 (35$70); 0%.
XYLOCAINA GELE 2%
Lab. Esfar; gele; 20; 30;
6 465$00 (215$50); 0%. •
2.3. Relaxantes musculares de acção
periférica
Na classificação farmacoterapêutica legalmente em vigor este grupo é designado por relaxantes musculares de acção periférica, o que não
é correcto na medida em que o mecanismo de
acção de vários dos elementos deste grupo não
depende de uma acção periférica, mas sim de um
efeito no sistema nervoso central. Verdadeiramente relaxantes musculares de acção periférica
são as substancias curarizantes (bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes) que
incluem o Atracurium, Pancurónio e Vancurónio; estes actuam por bloquearem a transmissão
a nível da junção neuromuscular. Em relação a
este grupo não serão dados mais pormenores
porque a sua utilização carece de local e técnicos
especializados. Além destes, o dantroleno também actua a nível periférico, neste caso directamente sobre o mecanismo de contracção muscular uma vez que interfere com a disponibilidade
de cálcio no interior das miofibrilhas.
Os restantes elementos deste grupo (baclofeno, carisoprodol, ciclobenzaprina, clormezanona, orfenadrina, tiocolquicosido, tizanidina)
constituem um grupo heterogéneo com mecanismos de acção complexos a nível do sistema nervoso central e que não estão totalmente elucida-
2.3. Relaxantes musculares de acção periférica
dos. Têm indicação no tratamento da espasticidade associada a diferentes lesões do sistema
nervoso central, nomeadamente esclerose múltipla, traumatismos cranianos e/ou medulares, acidentes vasculares cerebrais. No entanto deve
notar-se que nestas indicações apenas o baclofeno, a tizanidina e o já mencionado dantroleno
têm eficácia estabelecida. O baclofeno é um agonista dos receptores GABA B e actua por deprimir a transmissão nervosa a nível da medula
espinal e provavelmente também a nível de centros nervosos mais altos. A administração deste
fármaco pode ser por via oral ou por via intratecal. A tizanidina é um agonista dos receptores
a2 adrenérgicos que exerce a sua acção sobretudo a nível da espinal medula. A orfenadrina é
um anticolinérgico com utilidade semelhante à
de outros anticolinérgicos no tratamento da
doença de Parkinson e síndromas parkinsónicos
e será analisada nesse capítulo.
O carisoprodol, a ciclobenzaprina, a clormezanona e o tiocolquicosido são fármacos cuja
utilidade clínica como relaxantes musculares
nunca foi inequivocamente estabelecida. Estes
princípios activos existem comercialmente quer
isoladamente quer em associação com outros; no
entanto, a sua utilização não é recomendada.
■ BACLOFENO
Indicações terapêuticas: Espasticidade associada
à esclerose múltipla e a outras lesões do sistema nervoso central
Reacções adversas: Excesso de depressão do
SNC, nomeadamente sonolência, e tonturas;
tremor, insónia e convulsões; alterações gastrintestinais e cardiovasculares. A capacidade
para conduzir automóveis ou outras máquinas pode ser afectada.
Contra-indicações e precauções: Cuidado com
insuficiência renal, na epilepsia ou em circunstância que reduzem o limiar epileptogénio;
hipersensibilidade ao fármaco. O medicamento não deve ser interrompido bruscamente
porque pode desencadear-se disautonomia.
Posologia: Na administração oral a dose inicial
é de 15 mg em 3 administrações diárias; a
dose pode ser aumentada lentamente até optimização, a dose máxima diária é 100 mg.
Para administração intratecal consultar RCM.
LIORESAL
620$00 (31$00); 40%.
LIORESAL
1 367$00 (22$80); 40%.
67
LIORESAL
2 795$00 (46$60); 40%. •
■ TIZANIDINA
Indicações terapêuticas: Espasticidade associada
à esclerose múltipla e a outras lesões do sistema nervoso central
Reacções adversas: Sonolência e alterações gastrintestinais
Contra-indicações e precauções: Devem excluir-se sistematicamente nos primeiros meses de
tratamento alterações hepáticas; insuficiência
hepática grave.
Posologia: Dose inicial diária 2 mg, em dose
única que pode ser aumentada 2 mg de 3 em
3 dias até optimização ou dose máxima total
de 24 mg/dia em 3 ou 4 tomas diárias.
SIRDALUD
396$00 (39$60); 40%.
SIRDALUD
1 336$00 (26$70); 40%.
SIRDALUD MR
Novartis Farma; cáps. acção prolongada; 6;
30;
4 137$00 (137$90); 0%. •
■ DANTROLENO
Indicações terapêuticas: Espasticidade grave da
musculatura esquelética. O início da acção
terapêutica pode ter uma latência de algumas
semanas.
Reacções adversas: Lesão hepática; a função
hepática deve ser monitorizada sistematicamente durante o tratamento. Sonolência,
fadiga, diarreia, obstipação, outras alterações
gastrintestinais.
Contra-indicações e precauções: Insuficiência
hepática; espasmos musculares agudos.
Posologia: Dose inicial 25 mg/dia, que pode ser
aumentada semanalmente até à dose máxima
de 100 mg, 4 vezes/dia; não está recomendado
nas crianças.
DANTRIUM
Lab. Normal; cápsulas; 25; 20;
585$00 (29$20); 40%.
DANTRIUM
1 117$00 (22$30); 40%. •
68
Capítulo 2 | 2.4. Antiparkinsónicos
■ CICLOBENZAPRINA
Indicações terapêuticas: Relaxante muscular; a
sua utilidade clínica é duvidosa.
Reacções adversas: A ciclobenzaprina tem uma
estrutura próxima dos antidepressivos tricíclicos e partilha com estes o perfil de reacções
adversas (V. antidepressivos triciclícos).
Contra-indicações e precauções: Ver antidepressivos triciclícos
Posologia: 10 mg, 3 vezes/dia; dose máxima diária 60 mg. O tratamento não deve exceder no
máximo 3 semanas.
FLEXIBAN
Lab. Chibret; comprimidos; 10; 20;
1 410$00 (70$50); 40%.
FLEXIBAN
3 007$00 (60$10); 40%. •
■ TIOCOLQUICOSIDO
Indicações terapêuticas: Relaxante muscular; a
sua utilidade clínica é duvidosa.
Reacções adversas: Diarreia, gastralgias, reacções cutâneas alérgicas; reacções comportamentais paradoxais (excitação ou obnubilação) para a forma injectável.
Contra-indicações e precauções: Miastenia gravis.
Posologia: Dose máxima diária 32 mg.
COLTRAMYL
Lab. Diamant; comprimidos; 4; 20; 1
394$00 (69$70); 40%.
COLTRAMYL
Lab. Diamant; comprimidos; 4; 60;
3 461$00 (57$70); 40%.
COLTRAMYL
Lab. Diamant; sol. injectável; 4; 6;
872$00 (145$30); 40%. •
sonismo à terapêutica dopaminomimética constitui mesmo uma prova diagnóstica.
O tratamento da doença de Parkinson é ainda
exclusivamente sintomático e os objectivos desse
tratamento podem ser classificados da seguinte
forma:
a) controlo dos sintomas característicos da
síndroma parkinsónica (tremor, rigidez,
bradicinésia);
b) controlo das complicações que surgem no
contexto do tratamento com levodopa (flutuações da resposta motora, movimentos
involuntários);
c) prevenção/retardamento do aparecimento
das complicações referidas em b).
Tradicionalmente, de acordo com uma visão
simplista mas útil da fisiopatologia da doença de
Parkinson, dividiam-se os medicamentos utilizados no seu tratamento em anticolinérgicos e
dopaminomiméticos. Hoje sabemos que outros
sistemas de neurotransmissão são relevantes,
nomeadamente o sistema glutamatérgico, mas é
ainda útil utilizar a divisão em anticolinérgicos e
dopaminomiméticos, embora este último grupo
contenha vários subgrupos distintos.
Historicamente, estes foram os primeiros
medicamentos a mostrar alguma utilidade no
controlo dos sintomas de Parkinsonismo. Actualmente a sua utilização é limitada mas pertinente
nalguns casos (por exemplo, quando há predomínio de tremor). As limitações resultam essencialmente do perfil de segurança destes medicamentos determinar uma má tolerabilidade, quer
pela interferência a nível dos processos mnésicos, quer pela capacidade de induzir quadros
confusionais, quer por outros sintomas e sinais,
previsíveis pela interferência no sistema nervoso
autónomo.
O Parkinsonismo é a síndroma que pode ser
determinado pela Doença de Parkinson (DP)
idiopática ou por outros distúrbios cuja caracterização transcende o âmbito deste livro. É
importante salientar que a grande diferença
entre a doença de Parkinson e outros Parkinsonismos é a possibilidade de naquela os sintomas
poderem ser razoavelmente controlados com
medicamentos e no caso dos parkinsonismos os
sintomas serem total ou parcialmente resistentes
à medicação. A resposta dos sintomas de parkin-
■ ANTICOLINÉRGICOS
Indicações terapêuticas: Parkinsonismo; reacções distónicas agudas, síndromas extrapiramidais iatrogénicos.
Reacções adversas: Xerostomia; confusão mental, desorientação, alucinações, sintomas psicóticos, alterações da memória, taquicárdia,
palpitações e hipotensão; náuseas, vómitos,
obstipação, úlcera duodenal; retenção urinária, hesitação urinária e disúria; fraqueza
muscular, cãibras; pode ocorrer um efeito inibitório da lactação e ainda: aumento da temperatura, flushing, parestesias dos dedos,
diminuição da sudação, dificuldade em conseguir ou manter a erecção.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a qualquer componente; glaucoma de
angulo fechado; idade superior a 60 anos;
hipertrofia prostática ou outra situação que
determine retenção urinária; acalásia, megacolón, miastenia gravis; obstrução pilórica ou
duodenal. Ocasionalmente estes medicamentos são utilizados por toxicodependentes para
indução de euforia e experiências psicadélicas.
Interacções medicamentosas: Amantadina (potenciação dos efeitos anticolinérgicos), levodopa, fenotiazinas e haloperidol (redução do
efeito terapêutico), digoxina. •
■ BENZATROPINA
Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos.
Reacções adversas: Ver anticolinérgicos.
Contra-indicações e precauções: Ver anticolinérgicos.
Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgicos.
Posologia: Por via oral: dose inicial 0,5 a 1 mg/d;
dose de manutenção 1 a 4 mg/dia, dose
máxima 6 mg/d; por via intramuscular ou iv
1 a 2 mg/administração.
COGENTIN
339$00 (6$80); 100%. •
■ BIPERIDENO
Contra-indicações e precauções: Ver anticolinérgicos. A administração iv pode causar hipotensão; deve ser feita de forma lenta.
Posologia: Por via oral: dose inicial 1 a 2 mg/d
(em 2 tomas); dose de manutenção 2 a 6
mg/dia (em 2 ou 3 tomas); por via intramuscular ou iv 2.5 a 5 mg/administração (até 4
administrações/dia).
AKINETON
Knoll Lusitana; comprimidos; 2; 20;
303$00 (15$10); 100%.
AKINETON
657$00 (13$10); 100%.
69
AKINETON RETARD
Knoll Lusitana; comprimidos revestidos; 4; 10;
278$00 (27$80); 100%.
AKINETON RETARD
Knoll Lusitana; comprimidos revestidos; 4; 30;
690$00 (23$00); 100%.
AKINETON
Knoll Lusitana; sol. injectável; 5; 6;
534$00 (89$20); 100%. •
■ ORFENADRINA
Contra-indicações e precauções: Ver anticolinérgicos. Pode provocar insónia; é mais euforizante que a benzotropina.
Posologia: 150 mg/dia (em várias administrações); dose máxima 400 mg/dia.
NORFLEX
3-M Riker; sol. injectável; 60; 3;
757$00 (252$30); 40%.
NORFLEX
3-M Riker; comp. acção prolongada; 100; 20;
539$00 (27$00); 40%. •
■ TRI-HEXIFENIDILO
Contra-indicações e precauções: Ver anticolinérgicos.
Posologia: Dose inicial 1 mg/dia; Doses de
manutenção de 2 a 15 mg/dia (várias administrações).
ARTANE
252$00 (12$60); 100%.
ARTANE
649$00 (10$80); 100%.
ARTANE
401$00 (20$10); 100%.
ARTANE
979$00 (16$30); 100%. •
2.4.2. Dopaminomiméticos
A revolução no tratamento da doença de Parkinson aconteceu com a introdução da levodopa,
70
Capítulo 2 | 2.4. Antiparkinsónicos
que ainda hoje é o medicamento mais eficaz no
controlo dos sintomas de Parkinsonismo. Inicialmente a utilidade da levodopa estava limitada
pelo espectro florido de reacções adversas periféricas que induzia, mas a associação da levodopa a um inibidor da descarboxilase dos aminoácidos (carbidopa ou benzerazida) praticamente abole esse tipo de reacções adversas.
Actualmente a levodopa isolada já não está no
mercado. Apesar de ser o medicamento mais eficaz no tratamento dos sintomas, a utilização crónica da levodopa no contexto da doença de Parkinson está associada ao desenvolvimento de flutuações motoras e movimentos involuntários, o
que tem determinado a defesa de várias estratégias para minimizar a exposição dos doentes a
estes inconvenientes. Nomeadamente, a utilização de agonistas da dopamina nas fases iniciais
da doença e a utilização precoce de associações
entre a levodopa e um agonista, de forma a possibilitar a redução das doses daquela. Nenhuma
destas estratégias tem utilidade comprovada, até
à data são meramente empíricas.
a) Precursores da dopamina
A levodopa só esta disponível comercialmente
em associação com inibidores da descarboxilase
dos aminoácidos. Existem formulações de libertação controlada de levodopa mais inibidor da
descarboxilase dos aminoácidos que apresentam
algumas vantagens em doentes que já têm flutuações motoras de fim de dose ou naqueles que
têm problemas de mobilidade nocturna. No
entanto, a titulação destas formulações não é
fácil e deve ser reservada a médicos com experiência no tratamento da doença de Parkinson.
■ LEVODOPA + INIBIDOR
DA DESCARBOXILASE DOS AMINOÁCIDOS
Indicações terapêuticas: Doença de Parkinson e
outros Parkinsonismos, enquanto mantém
resposta sintomática.
Reacções adversas: Movimentos involuntários
coreiformes ou distónicos; alterações psiquiátricas, ansiedade, sonhos perturbantes, euforia, fadiga, depressão; hipotensão ortostática,
arritmias cardíacas, flebites; blefarospasmo,
visão turva, diplopia, midríase ou miose, crises oculogiras, salivação excessiva; xerostomia, náuseas, vómitos, alteração do gosto,
perda de peso, diarreia, dores abdominais;
frequência ou retenção urinária, incontinência urinária, priapismo; anemia hemolítica,
trombocitopénia, leucopenia, agranulocitose;
hepatotoxicidade.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a qualquer dos componentes; glaucoma
de angulo fechado; melanoma maligno; falência renal ou hepática graves; úlcera péptica;
patologia psiquiátrica; enfarte miocárdico
com arritmias associadas, asma brônquica,
enfisema, doenças endócrinas.
Interacções medicamentosas: A associação com
outros fármacos anti-parkinsónicos produz
geralmente efeitos sinérgicos positivos. A
associação com anti-epilépticos, benzodiazepinas ou antipsicóticos reduz o efeito terapêutico da levodopa; a associação com antihipertensores pode produzir um efeito hipotensor
excessivo; a metildopa pode antagonizar o
efeito terapêutico da levodopa; os anestésicos
podem causar arritmias (a medicação deve ser
suspensa 12h antes da cirurgia) .
Posologia: Inicialmente a dose deve ser lentamente titulada até dose diária de levodopa de
300 mg. A dose máxima é de 1500 mg. A proporção do inibidor da descarboxilase em relação à levodopa é variável com as formulações.
Nas terapêuticas iniciais deve-se utilizar a formulação com relação mais elevada (1:4). As
formulações de libertação controlada são de
utilização difícil, em doentes já previamente
medicados, e devem ser utilizadas apenas por
especialistas. •
■ LEVODOPA + BENSERAZIDA
MADOPAR 250
Roche Farmacêutica; comprimidos; 200 + 50;
20;
1 042$00 (52$10); 100%.
MADOPAR 250
Roche Farmacêutica; comprimidos; 200 + 50;
30;
1 344$00 (44$80); 100%.
MADOPAR HBS
Roche Farmacêutica; cápsulas; 100 + 25; 30;
1 095$00 (36$50); 100%. •
■ LEVODOPA + CARBIDOPA
SINEMET 25/100
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 100 +
+ 25; 20;
1 073$00 (53$60); 100%.
SINEMET 25/100
+ 25; 60;
2 487$00 (41$40); 100%.
SINEMET 25/250
+ 25; 60;
2 818$00 (47$00); 100%.
SINEMET CR
+ 50; 60;
4 344$00 (72$40); 100%. •
b) Agonistas da dopamina
Estes medicamentos actuam, como o nome
indica, a nível dos receptores da dopamina. A
sua eficácia no controlo dos sintomas da doença
de Parkinson e na melhoria das flutuações motoras associadas à levodopa está bem demonstrada. Actualmente estão descritos 5 receptores
diferentes da dopamina: D1, D2, D3, D4, D5 e a
afinidade dos diferentes agonistas para os vários
receptores da dopamina não é idêntica. Pensa-se
que estes diferentes perfis de afinidades se possam traduzir por diferentes perfis de acção clínica, que ainda não foram consubstanciados em
ensaios clínicos. Os agonistas da dopamina partilham um perfil de segurança que pode ser considerado típico da classe mas diferem, entre si,
na intensidade e na frequência com que determinadas reacções adversas se manifestam. Os agonistas da dopamina podem ainda ser classificados em ergolínicos e não ergolínicos (ropinirole,
pramipexole). Pensou-se que esta diferença química fundamental tivesse uma tradução no perfil de segurança destas duas subclasses mas os
dados obtidos em ensaios clínicos não confirmaram essa hipótese.
■ AGONISTAS DA DOPAMINA
Indicações terapêuticas: No tratamento sintomático da doença de Parkinson. Alguns estão
indicados em monoterapia, todos estão indicados como terapêutica adjuvante da levodopa.
Reacções adversas: Dor abdominal, náuseas,
vómitos, cefaleias, astenia, dor torácica, síndroma gripal, obstipação, diarreia, anorexia,
xerostomia, discinésias, alucinações, distonia,
confusão, sonolência, depressão, rinite, dispneia, rash, alterações da visão e edema periférico.
Contra-indicações e precauções: Hipotensão
sintomática. É necessário monitorizar o possível desenvolvimento de fibrose pulmonar, pelo
menos nos derivados ergolínicos.
Interacções medicamentosas: Antagonistas da
dopamina, metoclopramida.
71
■ BROMOCRIPTINA
Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático da doença de Parkinson, quer em monoterapia, quer como adjuvante da levodopa.
Reacções adversas: Ver agonistas da dopamina.
Contra-indicações e precauções: Ver agonistas
da dopamina.
Interacções medicamentosas: Ver agonistas da
dopamina.
Posologia: A dose inicial deve ser baixa (por ex:
1,25 mg/dia) e posteriormente titulada. As
doses máximas são muito variáveis (podem
atingir 120 mg mas na maioria dos casos são
de 30 mg).
PARLODEL
Novartis Farma; comprimidos; 2,5; 10;
720$00 (72$00); 100%.
PARLODEL
1 623$00 (54$10); 100%.
PARLODEL
2 046$00 (102$30); 100%.
PARLODEL
5 109$00 (85$20); 100%.
PARLODEL
3 517$00 (175$80); 100%. •
■ PERGOLIDE
Indicações terapêuticas: Terapêutica adjuvante
da levodopa na doença de Parkinson.
Reacções adversas: Ver agonistas da dopamina.
Contra-indicações e precauções: Ver agonistas
da dopamina.
Interacções medicamentosas: Ver agonistas da
dopamina.
Posologia: A dose inicial deve ser baixa (por ex:
0,15 mg/dia) e posteriormente titulada. A
dose máxima diária estudada em ensaios clínicos e toxicológicos é de 5 mg.
PERMAX
Lilly Farma; comprimidos; 0,05; 20;
323$00 (16$20); 100%.
PERMAX
705$00 (14$10); 100%.
PERMAX
2 827$00 (56$50); 100%.
PERMAX
Lilly Farma; comprimidos; 1; 30;
7 011$00 (233$70); 100%. •
72
Capítulo 2 | 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes
c) Inibidores selectivos da monoaminoxidase tipo B
A inibição da MAO B permite prolongar a
permanência da dopamina na sinapse, o que tem
utilidade demonstrada em ensaios clínicos no
controlo das flutuações motoras de fim de dose.
Em 1995 foram publicados os resultados de um
ensaio sugerindo que associação da levodopa
com a selegilina poderia aumentar o risco de
morte. Dadas as deficiências metodológicas não
é possível por agora saber se há um risco de
morte aumentado nos doentes medicados com
esta associação.
aguardando-se a conclusão de estudos em curso
sobre o mecanismo da hepatotoxicidade.
e) Outros
A amantadina é um fármaco antigo cujo
mecanismo de acção nunca foi bem esclarecido e
cuja descoberta para a doença de Parkinson foi
ocasional. É um fármaco útil no tratamento da
influenza tipo A; recentemente descobriu-se que
a amantadina é eficaz no controlo das discinésias na doença de Parkinson e que este efeito é
provavelmente dependente da actividade antiglutamatérgica.
■ SELEGILINA
■ AMANTADINA
Indicações terapêuticas: No tratamento sintomático da doença de Parkinson, quer em
monoterapia, quer como adjuvante da terapêutica com levodopa.
Reacções adversas: Obstipação, diarreia, náuseas, vómitos, xerostomia, estomatite, hipotensão, depressão, confusão, psicose, agitação, cefaleias, lombalgias, cãibras, dores articulares, retenção urinária, reacções cutâneas,
aumento das transaminases.
Contra-indicações e precauções: Úlcera gástrica
e duodenal; hipertensão não controlada, arritmias, angina de peito, psicose, gravidez, aleitamento; os efeitos próprios da levodopa
podem ser exacerbados; a dose de levodopa
pode ter que ser reduzida.
Interacções medicamentosas: Petidina (hiperpirexia, confusão, coma); hipertensão e excitabilidade do SNC com antidepressivos SSRI.
Posologia: 10 mg/d.
JUMEX
2 203$00 (110$20); 100%.
JUMEX
5 606$00 (93$40); 100%. •
d) Inibidores da catecol-orto-metil-transferase (COMT)
A inibição da COMT é outra forma de prolongar o tempo de permanência da dopamina na
sinapse. Existem actualmente dois inibidores da
COMT que mostraram ser úteis na redução das
flutuações motoras dos doentes com doença de
Parkinson, o tolcapone e o entacapone. O tolcapone mostrou ser hepatotóxico e a sua comercialização encontra-se actualmente suspensa,
Indicações terapêuticas: Doença de Parkinson.
Influenza tipo A.
Reacções adversas: Anorexia, náuseas, irritabilidade, insónia, tonturas, convulsões, alucinações, visão turva, perturbações gastrintestinais, livedo reticular, edema periférico; leucopénia, rash.
renal ou hepática; insuficiência cardíaca congestiva (pode exacerbar o edema). Evitar a
suspensão brusca da medicação. Epilepsia,
ulcera gástrica, gravidez (toxicidade demonstrada nos animais), amamentação.
Interacções medicamentosas: Anticolinérgicos,
hidroclorotiazida + triamtereno (diminui a
excreção urinária de amantadina).
Posologia: 200 mg/dia (2 administrações). Dose
máxima cerca de 600 mg/dia.
PARKADINA
Lab. Basi; cápsulas; 100; 20;
406$00 (20$30); 100%.
PARKADINA
988$00 (16$50); 100%. •
2.5. Antiepilépticos e anticonvulsivantes
Medicamentos com acção anti-epiléptica/anticonvulsivante
A epilepsia é uma doença polimórfica que se
caracteriza pela recorrência periódica de crises
epilépticas com ou sem convulsões. A classificação das várias formas de epilepsia é complexa e
a sua sistematização está fora do âmbito deste
prontuário. As crises epilépticas também são
objecto de uma classificação que é particular-
mente relevante para a escolha da terapêutica
medicamentosa anti-epiléptica. Assim, as crises
epilépticas classificam-se em parciais (quando
têm um início localizado/focal), generalizadas,
não-classificadas e estado de mal (crises prolongadas parciais ou generalizadas sem recuperação
entre as crises). As parciais ainda podem ser simples (sem perturbação da consciência), complexas (com perturbação da consciência) ou com
generalização secundária.
Os mecanismos fisiopatológicos das crises epilépticas ainda não foram completamente esclarecidos. No entanto sabe-se que a génese das crises
epilépticas esta relacionada com a instabilidade
eléctrica das membranas celulares de um ou mais
neurónios. Este excesso de excitabilidade propaga-se localmente originando crises parciais, ou
globalmente, originando crises generalizadas. A
causa do aumento da condutividade da membrana tem sido atribuída a diferentes mecanismos moleculares, todos passíveis de modificação
farmacológica, nomeadamente: alterações da
condutância do potássio, defeito nos canais de
cálcio dependentes da voltagem ou uma deficiência nas ATPases membranares necessárias ao
transporte iónico.
Existem vários grupos de medicamentos que
demonstraram ser eficazes no controlo de diferentes formas de epilepsia. A eficácia da terapêutica anti-epiléptica depende em parte do tipo de
crises. Alguns medicamentos estão indicados
apenas num tipo de crise e não noutros, podendo
mesmo agravá-los.
Os mecanismos de acção dos medicamentos
anti-epilépticos podem ser sistematizados em 3
categorias principais. Os medicamentos eficazes
no controlo das crises mais comuns, isto é, as
parciais e as generalizadas tonico-clónicas,
actuam quer por promover o estado inactivado
dos canais de sódio, quer por potenciar a transmissão inibitória mediada pelo ácido gama-aminobutírico (GABA). Os medicamentos úteis no
controlo das crises menos frequentes, como é o
caso das ausências, interferem com os canais de
cálcio dependentes da voltagem, de tipo T.
O conjunto dos medicamentos anti-epilépticos divide-se nos seguintes grupos: fenitoínas,
barbitúricos (fenobarbital, primidona), iminostilbenos (carbamazepina, oxicarbamazepina),
succinimidas (etosuximida), ácido valproico/valproato de sódio, oxazolidinedionas (trimetadiona), benzodiazepinas (diazepam, clonazepam,
clorazepato de potássio) e outros (gabapentina,
lamotrigina, vigabatrina, acetazolamida e felbamato). Deve notar-se, que tal como nem todos
os barbitúricos têm uma acção anti-epiléptica
específica, a maioria das benzodiazepinas também a não tem. É abusivo reclamar acção anti-
73
epiléptica para uma determinada benzodiazepina
que não demonstrou possuir especificamente
esse efeito. De uma forma geral o efeito ansiolítico das benzodiazepinas é útil no tratamento de
doentes epilépticos mas esta circunstância não é
suficiente para justificar a classificação das mesmas como medicamentos anti-epilépticos. O diazepam, o clonazepam e o clorazepato de potássio acima mencionados cumprem o requisito de
terem uma acção anti-epiléptica específica. Todas
as benzodiazepinas serão apresentadas no capítulo dos ansiolíticos-hipnóticos.
Além dos medicamentos acima mencionados,
a acetazolamida e o piracetam têm acção em
tipos específicos de epilepsias. A acetazolamida
é um diurético do grupo dos inibidores da anidrase carbónica e será tratado no grupo respectivo. O piracetam têm efeito terapêutico em
doses elevadas (20 mg/dia) no tratamento das
mioclonias de causa anóxica (ver em Outros).
A fenitoína ou hidantina é o fármaco protótipo do grupo das fenitoínas e em Portugal o seu
único representante. Noutros países existem a
mefenitoína e a fosfenitoína, que é um pro-fármaco da fenitoína de administração parentérica.
O tratamento da epilepsia deve obedecer a
princípios gerais que se sintetizam a seguir:
1. Sempre que possível deve persistir-se na
monoterapia.
2. O fármaco com a melhor potencial relação
risco-benefício deve ser escolhido em função das características das crises e do
doente.
3. A dose do medicamento escolhido deve ser
titulada até ao controlo das crises ou até
surgirem sinais de intolerância. O doseamento dos níveis plasmáticos é um instrumento útil neste processo.
4. Se não se conseguir o controlo da situação
clínica com o fármaco escolhido deve ser
considerado outro fármaco. Neste caso o
novo fármaco deve ser titulado enquanto
que o fármaco utilizado primariamente deve
ser descontinuado de forma progressiva.
5. As associações medicamentosas só deverão
ser consideradas quando a monoterapia
insistentemente tentada não resultou. As
associação fixas de medicamentos, isto é,
as formulações medicamentosas com 2 ou
mais princípios activos NUNCA devem ser
utilizadas no tratamento da epilepsia.
Por lapso, houve especialidades farmacêuticas
que foram classificadas como medicamentos
anti-epilépticos e que surgem nesse capítulo em
publicações várias. Assim, as especialidades farmacêuticas cujo princípio activo é o ácido g-
74
-amino-butírico (GABA) ou o ácido g-hidroxi-amino-butírico (GABOB) ou que contenham
estas substâncias NÃO devem ser utilizadas
como anti-epilépticos porque não têm eficácia
comprovada. Aliás qualquer destas substâncias
não têm utilidade terapêutica inequivocamente
demonstrada.
Os diferentes medicamentos com acção antiepiléptica estão associados a reacções adversas,
algumas específicas de molécula, outras específicas de classe. É de salientar que para qualquer
anti-epiléptico a interrupção brusca da administração pode desencadear crises ou mesmo estado
de mal, pelo que não deve ser praticada.
■ ÁCIDO VALPROICO
E VALPROATO DE SÓDIO
Indicações terapêuticas na epilepsia: em monoterapia ou como terapêutica adjuvante no tratamento de crises parciais complexas, ausências ou crises de tipo misto. Tem também
acção sobre o humor nas psicoses maníaco-depressivas e pode ser útil na profilaxia da
enxaqueca.
Reacções adversas: A reacção adversa potencialmente mais grave é a hepatotoxicidade, particularmente nas crianças com menos de 2 anos
que tomam mais do que um anti-epiléptico,
que têm alterações metabólicas congénitas,
que apresentam epilepsias graves ou que têm
lesões cerebrais orgânicas. A função hepática
deve ser avaliada antes do início da medicação e posteriormente a intervalos curtos, pelo
menos nos primeiros seis meses. Outras reacções adversas estão descritas, de que se
salienta as náuseas e vómitos pela sua frequência e a trombocitopénia pela potencial
gravidade.
Contra-indicações e precauções: Doença hepática ou disfunção hepática significativa, hipersensibilidade ao ácido valproico.
Interacções medicamentosas: O álcool e outros
depressores do SNC potenciam os efeitos
depressores; outros anticonvulsivantes e os
barbitúricos sofrem aumento dos seus níveis
plasmáticos com risco de toxicidade; com o
ácido acetilsalicílico, dipiridamol e varfina há
risco de hemorragia; com clonazepam podem
precipitar-se crises de ausências; os salicilatos
e a cimetidina podem aumentar os níveis de
ácido valproico; a colestiramina reduz a
absorção.
Posologia: Dose inicial: 600 mg/d em 2 administrações, preferencialmente após a ingestão de
alimentos; a dose pode ser aumentada ao
ritmo de 200 mg/d, cada 3 dias até à dose
máxima de 2,5 g/dia. A dose mediana é 1 a 2
g/d (20 a 30 mg/kg). Nas crianças com menos
de 20 k g a dose pode atingir 20 mg/kg/d distribuída por várias administrações. Sob controlo dos níveis plasmáticos pode-se atingir a
dose de 40 mg/kg/d. Nas crianças com mais
de 20 Kg a dose inicial pode ser de 400 mg/dia
podendo atingir os 35 mg/kg/d.
Em injecção endovenosa lenta ou em infusão
as doses diárias são semelhantes às descritas
para a via oral.
DEPAKINE CHRONO 300
Sanofi Winthrop; comp. acção prolongada;
87 + 199,8; 20;
1 352$00 (67$60); 100%.
DEPAKINE CHRONO 300
87 + 199,8; 60;
3 448$00 (57$50); 100%.
DEPAKINE CHRONO 500
145 + 333; 60;
5 407$00 (90$10); 100%. •
■ CARBAMAZEPINA
Indicações terapêuticas na epilepsia: crises parciais e crises tónico-clónicas secundariamente
generalizadas; como estabilizador do humor
nas psicoses maníaco-depressivas; nevralgia
do trigémeo.
Reacções adversas: Estão descritas numerosas
reacções adversas relacionadas essencialmente
com o tubo digestivo, a pele e o sistema nervoso central. Salienta-se pela sua gravidade o
risco de anemia aplástica e agranulocitose que
é cerca de 5 a 8 vezes superior ao da população não tratada. Deve fazer-se controlos
hematológicos antes e durante o tratamento;
as reacções cutâneas de base imunológica
podem ser graves. De salientar que a carbamazepina tem também acção anticolinérgica,
podendo desencadear ou agravar situações de
glaucoma. A mesma acção anticolinérgica
pode desencadear síndromas confusionais em
doentes idosos.
Contra-indicações e precauções: Alterações da
condução auriculo-ventricular não controladas por pacemaker; história de depressão da
medula óssea; porfíria.
Interacções medicamentosas: As concentrações
séricas dos outros anticonvulsivantes podem
ser reduzidas, o verapamil e a eritromicina
podem aumentar os níveis de carbamazepina;
redução do efeito dos anticoagulantes; redução do efeito dos anticonceptivos orais; a
nefazodona aumenta os níveis de carbamazepina.
Posologia: Na epilepsia: dose inicial de 400 mg/d
distribuída por pelo menos 2 administrações
e que pode ser aumentada em incrementos de
200 mg/d em cada semana até ao máximo de
1 200 mg/d; excepcionalmente a dose de 1 600
mg/d pode ser usada em adultos. Nas crianças
a dose máxima diária é: até 1 ano 100-200
mg, de 1 a 5 anos 200-400 mg, de 5 a 10 anos
400-600 mg, de 10 a 15 anos 0.6 a 1g.
Na nevralgia do trigémeo: dose diária inicial de
200 mg até à dose máxima de 1 200 mg.
TEGRETOL
585$00 (29$20); 100%.
TEGRETOL
1 535$00 (25$60); 100%.
TEGRETOL
2 456$00 (40$90); 100%.
TEGRETOL
Novartis Farma; sol. oral; 20; 200 ml;
845$00 (4$20); 100%.
TEGRETOL CR
Novartis Farma; comp. revestidos; 200; 60;
1 535$00 (25$60); 100%.
TEGRETOL CR
2 456$00 (40$90); 100%. •
■ FENITOÍNA
Indicações terapêuticas na epilepsia: nas crises
parciais e nas crises tónico-clónicas. Nevralgia do trigémeo.
Reacções adversas: Está descrita um elevado
número de reacção adversas relacionadas
essencialmente com o tubo digestivo, o sistema endócrino e o sistema nervoso central.
Deve salientar-se as seguintes reacções adversas: hirsutismo, hiperplasia gengival, disfunção hepática e síndroma semelhante ao lúpus
eritematoso.
Contra-indicações e precauções: Gravidez (a
teratogenicidade está demonstrada), disfunção hepática e porfíria.
Interacções medicamentosas: O álcool diminui
os efeitos da fenitoína; os outros anticonvulsivantes podem aumentar ou diminuir os seus
níveis, a fenitoína pode aumentar a absorção e o metabolismo dos anticoagulantes,
aumenta o metabolismo dos corticosteróides,
dos anticonceptivos orais e da nisoldipina; a
amiodarona, o cloranfenicol, o omeprazol e a
75
ticlopidina aumentam os níveis de fenitoína;
os tuberculostáticos reduzem os seus níveis.
Posologia: Deve salientar-se que a fenitoína tem
um cinética não linear o que torna a titulação
da dose delicada (pequenos incrementos
podem determinar grandes elevações dos níveis
séricos). Dose inicial nos adultos 300 mg/d em
1 ou 2 administrações, dose máxima 600 mg.
Nas crianças dose inicial 5 mg/kg/d em 2 administrações até à dose máxima de 300 mg.
HIDANTINA
266$00 (13$30); 100%.
HIDANTINA
674$00 (11$20); 100%. •
■ FENITOÍNA + FENOBARBITAL
+ METILFENOBARBITAL
Indicações terapêuticas: Esta associação medicamentosa NÃO deve ser utilizada na clínica.
Reacções adversas: A dos componentes.
Contra-indicações e precauções: As dos componentes.
Interacções medicamentosas: As dos componentes.
COMITAL L
Bayer Portugal; comprimidos; associação; 20;
181$00 (9$10); 100%.
COMITAL L
Bayer Portugal; comprimidos; associação; 30;
252$00 (8$40); 100%. •
■ FENITOÍNA + FENOBARBITAL
+ VITAMINA C
Indicações terapêuticas: Esta associação medicamentosa NÃO deve ser utilizada na clínica.
Reacções adversas: A dos componentes.
Contra-indicações e precauções: As dos componentes.
Interacções medicamentosas: As dos componentes.
HIDANTINA COMPOSTA
Lab. Vitória; comprimidos; associação; 20;
266$00 (13$30); 100%.
HIDANTINA COMPOSTA
Lab. Vitória; comprimidos; associação; 50;
674$00 (13$50); 100%. •
■ FENOBARBITAL
Indicações terapêuticas: Todos os tipos de crises
excepto ausências; estado de mal-epiléptico;
76
como ansiolítico e hipnótico (actualmente são
indicações com pouca utilidade), medicação
pré-anestésica.
Reacções adversas: Grande número de manifestações, particularmente relativas ao sistema
nervoso central. Salienta-se o desenvolvimento de tolerância e/ou dependência física
ou psicológica. Alterações da capacidade de
conduzir máquinas.
Contra-indicações e precauções: Porfíria; disfunção hepática; doença respiratória com dispneia ou obstrução evidente.
Interacções medicamentosas: O álcool e outros
depressores do SNC potenciam os efeitos
depressores; o fenobarbital pode reduzir a
absorção e os efeitos dos anticoagulantes;
aumenta o metabolismo dos corticosteróides,
anticonceptivos orais, outros anticonvulsivantes e digitoxina; os antidepressores podem
agravar os efeitos adversos do fenobarbital; a
griseofulvina diminui a sua absorção.
Posologia: Adultos: até 200 mg/d, por via oral,
em 3 ou 4 administrações ou numa administração única nocturna. Nas crianças 3 a 6
mg/kg/d, por via oral. Por via parentérica (im
ou iv) até 320 mg cada 6h no estado de malepiléptico, dose máxima diária 600 mg; nas
crianças 4 a 6 mg/kg/d.
BIALMINAL
Lab. Bial; comprimidos; 100; 60;
432$00 (7$20); 100%.
BIALMINAL FORTE
526$00 (8$80); 100%.
FENOBARBITAL UNITAS
190$00 (9$50); 100%.
LUMINAL
83$00 (8$30); 100%.
LUMINALETAS
83$00 (2$80); 100%. •
■ GABAPENTINA
Indicações terapêuticas: Como terapêutica adjuvante no tratamento das crises parciais com
ou sem generalização em adultos.
Reacções adversas: Sonolência; tonturas; ataxia;
fadiga; nistagmo, rinite, diplopia, ambliopia e
tremor.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao fármaco.
Interacções medicamentosas: Os antiácidos e a
cimetidina interferem com a gabapentina; a
gabapentina interfere com os anticonceptivos
orais.
Posologia: A dose efectiva varia entre 900 e 1800
mg/d; a dose terapêutica deve ser titulada aproximadamente 300 mg por cada 24h; a dose
diária total pode ser dividida em 2 ou 3 administrações. As doses iniciais devem ser administradas ao deitar para minimizar as reacções
adversas. A dose máxima é de 2 400 mg/d.
NEURONTIN
Warner-Lambert; cápsulas; 300; 50;
6 351$00 (127$00); 100%.
NEURONTIN
8 313$00 (166$30); 100%. •
■ GABOB
Indicações terapêuticas: Este medicamento
NÃO é um anti-epiléptico nem tem quaisquer
indicações terapêuticas em que a eficácia clínica esteja demonstrada. Não deve ser utilizado.
Reacções adversas: Vidé indicações terapêuticas.
Contra-indicações e precauções: Vidé indicações
terapêuticas.
Interacções medicamentosas: Vidé indicações
terapêuticas.
Posologia: Vidé indicações terapêuticas.
GABOMADE
675$00 (33$80); 100%.
GABOMADE
1 517$00 (25$30); 100%.
GABOMADE
Lab. Esfar; sol. oral; 100; 200 ml;
1 750$00 (8$80); 100%.
GAMIBETAL
Seber Portuguesa; comprimidos; 250; 60;
1 251$00 (20$80); 100%.
GAMIBETAL
Seber Portuguesa; sol. oral; 50; 100 ml;
703$00 (7$0); 100%. •
■ GABOB + EXTRACTOS VEGETAIS
Indicações terapêuticas: Este medicamento NÃO
é um anti-epiléptico, nem tem quaisquer indicações terapêuticas em que a eficácia clínica
esteja demonstrada. Não deve ser utilizado.
Reacções adversas: Vidé indicações terapêuticas.
Contra-indicações e precauções: Vidé indicações
terapêuticas.
Interacções medicamentosas: Vidé indicações
terapêuticas.
Posologia: Vidé indicações terapêuticas.
GABISEDIL PEDIÁTRICO
Seber Portuguesa; xarope; associação; 100 ml;
671$00 (6$70); 100%. •
■ PIRACETAM
Indicações terapêuticas: Adjuvante do tratamento das mioclonias corticais.
Reacções adversas: Diarreia; aumento de peso,
sonolência, insónia, nervosismo, depressão,
hipercinésia, rash.
Contra-indicações e precauções: Evitar a interrupção súbita do tratamento; insuficiência
hepática ou renal grave; gravidez ou aleitamento.
Interacções medicamentosas: Não relevantes.
Posologia: Dose inicial 7 200 mg, em 2 a 3 administrações. Incrementos de 4800 mg cada 3
dias até dose máxima aproximada de 20 g.
ACETAR
Labesfal; comprimidos; 1,2 g; 20;
697$00 (34$80); 40%.
ACETAR
Labesfal; comprimidos; 1,2 g; 60;
1 645$00 (27$40); 40%.
NOOSTAN
UCB Pharma; comprimidos; 1,2 g; 60;
3 173$00 (52$90); 40%.
NOOSTAN
UCB Pharma; sol. oral; 333; 120 ml;
1 863$00 (15$50); 40%.
NOOSTAN
UCB Pharma; amp. bebíveis; 125; 20;
1 882$00 (94$10); 40%.
NOOSTAN
UCB Pharma; pó (cart.); 1,6 g; 20 cart.;
1 389$00 (69$40); 40%.
NOOSTAN
UCB Pharma; sol. injectável; 1 g; 6;
738$00 (123$00); 40%.
NOOSTAN
728$00; 40%.
NOOSTAN
1 169$00; 40%.
NOOTROPIL
Vedim Pharma; comprimidos; 800; 60;
1 548$00 (25$80); 40%.
NOOTROPIL
Vedim Pharma; comprimidos; 1,2 g; 60;
2 094$00 (34$90); 40%.
77
NOOTROPIL
Vedim Pharma; sol. oral; 333; 120 ml;
1 271$00 (10$60); 40%.
NOOTROPIL
Vedim Pharma; amp. bebíveis; 125; 20;
1 402$00 (70$10); 40%.
OXIBRAN
Prospa; comprimidos; 800; 20;
894$00 (44$70); 40%.
OXIBRAN
2 009$00 (83$50); 40%.
OXIBRAN
Prospa; comprimidos; 1,2 g; 60;
2 091$00 (33$50); 40%.
PIRACETAM COMP REV.
Ratiopharma; comp. revestidos; 1,2 g; 20;
804$00 (40$20); 40%.
PIRACETAM COMP REV.
Ratiopharma; comp. revestidos; 1,2 g; 60;
1 890$00 (31$50); 40%.
PIRACETAM COMP REV.
Farmatrading; comp. revestidos; 800; 60;
1 238$00 (20$60); 40%.
PIRACETAM COMP REV.
Farmatrading; sol. injectável; 1 g; 10;
519$00 (51$90); 0%.
STIMUBRAL
Instituto Luso-Fármaco; comprimidos; 1,2 g;
60;
2 942$00 (49$00); 40%.
STIMUBRAL
Instituto Luso-Fármaco; amp. bebíveis; 1,2 g;
20;
1 760$00 (88$00); 40%.
STIMUBRAL
Instituto Luso-Fármaco; sol. injectável; 1 g; 6;
783$00 (130$50); 40%.
STIMUBRAL
Instituto Luso-Fármaco; sol. injectável; 6 g; 1;
742$00; 40%. •
■ PRIMIDONA
Indicações terapêuticas: Todas as formas de epilepsia excepto ausências; geralmente como
terapêutica adjuvante mas também em monoterapia. Tremor essencial.
Reacções adversas: As dos barbitúricos em geral
(a primidona é transformada em 2 metabolitos principais, fenobarbital e feniletilmalonamida). Incluem ataxia, vertigem, fadiga, irritabilidade, perturbações emocionais, diplopia, nistagmo, sonolência, alterações da personalidade e do humor, paranóia, náusea,
anorexia, vómito, anemia megaloblástica,
trombocitopénia, impotência, rash cutâneos
78
Capítulo 2 | 2.6. Antieméticos e antivertiginosos
morbiliformes ou maculopapulares, cristalúria.
Contra-indicações e precauções: Porfíria; hipersensibilidade ao fenobarbital.
Interacções medicamentosas: Os barbitúricos
desenvolvem múltiplas interacções medicamentosas. Salienta-se que reduzem as concentrações de carbamazepina, clonazepam, lamotrigina, fenitoína, etosuximida e aumentam as
concentrações de valproato .
Posologia: A dose máxima diária no adulto é de
1,5 g, distribuída em 3 administrações. A dose
de manutenção deve ser atingida através de
uma titulação lenta com incrementos de 62,5
a 125 mg/dia. Crianças: menos de 2 anos –
dose máxima diária 500 mg, 2-5 anos – dose
máxima diária 750 mg, 6-9 anos dose máxima
diária 1000 mg.
MYSOLINE
246$00 (12$30); 100%.
MYSOLINE
625$00 (10$40); 100%. •
■ VIGABATRINA
Indicações terapêuticas: Como terapêutica adjuvante nas epilepsias de difícil controlo. Em
monoterapia no tratamento da síndroma de
West (espasmos infantis).
Reacções adversas: Alteração dos campos
visuais que pode determinar amaurose; sonolência, fadiga, tonturas, nervosismo, irritabilidade, agitação, depressão, alterações do comportamento, quadros confusionais, alterações
do humor.
renal, idosos; evitar a interrupção súbita da
medicação, controlar os campos visuais.
Interacções medicamentosas: Reduz as concentrações de fenitoína e por vezes também as de
fenobarbital e as de primidona.
Posologia: Em associação com outros anti-epilépticos iniciar com 1 g/dia em 1 ou 2 administrações e depois aumentar em incrementos de 500
mg; a dose habitual situa-se entre 2 e 4 g/dia, a
dose máxima é 6 g/dia. Nas crianças a dose inicial é de 40 mg/kg/dia que pode ser incrementada até 80 a 100 mg/kg/dia; no síndroma de
West a dose inicial é de 60 a 100 mg/kg/dia
podendo ser aumentada até 150 mg/kg/dia.
SABRIL
Marion Merrel; comp. revestidos; 500; 60;
1 1442$00 (190$70); 100%. •
2.6. Antieméticos e antivertiginosos
Como já referimos, a classificação fármaco-terapêutica que utilizamos não resolve todas as
questões de ordenação como, aliás, nenhum sistema classificativo o faz. Assim, este grupo de
medicamentos pretende incluir os antieméticos e
os antivertiginosos porque na clínica estes 2 tipos
de medicamentos são frequentemente utilizados
simultaneamente, já que a vertigem se acompanha de náuseas e vómitos, e também porque
algumas acções farmacológicas, particularmente
o bloqueio dos receptores dopaminérgicos, são
necessárias quer para a acção antiemética quer
para a acção antivertiginosa. No entanto, a utilização dos antieméticos transcende em muito o
tratamento da vertigem. O aparecimento recente
de medicamentos com novos mecanismos de
acção (bloqueadores dos receptores 5-HT3 da
serotonina) leva a que seja considerado mais
apropriado discutir os antieméticos também em
outros capítulos (V. Capítulos 6 e 15).
Por isso, descrevemos os antivertiginosos.
Salientamos, no entanto, que até à data não existem medicamentos com acção antivertiginosa
específica. O controlo sintomático da vertigem é
conseguido com medicamentos que bloqueiam
os receptores da dopamina (neurolépticos) e/ou
com antagonistas dos receptores H1 da histamina de 1ª geração, isto é, aqueles que penetram
significativamente a barreira hemato-encefálica.
Deve-se, ainda acrescentar que a utilização destes tratamentos sintomáticos retarda o desenvolvimento dos mecanismos fisiológicos de compensação que conduzem à resolução da vertigem. Por este motivo os tratamentos com medicamentos devem ser curtos. A sua suspensão
deve ser efectuado assim que a intensidade dos
sintomas se tenha reduzido a um nível aceitável
pelo doente, de forma a ser possível iniciar um
programa de reabilitação física (exercícios vestibulares) que é a terapêutica mais eficaz . Conclui-se, assim, que não existem actualmente
medicamentos que tenham uma acção antivertiginosa específica, Todos os medicamentos utilizados neste contexto são descritos noutros capítulos (V. anti-histamínicos-Capítulo 10 e antipsicóticos – secção 2.8.2. deste capítulo) com excepção da beta-histidina.
Importa ainda distinguir vertigem de tontura
e/ou instabilidade da marcha. A vertigem é uma
alucinação de movimento. Pode ter várias causas
que são pragmaticamente divididas nas que afectam o sistema nervoso central e nas periféricas,
isto é, externas ao SNC. Como é óbvio, a abordagem terapêutica da vertigem implica a correcta
avaliação diagnóstica e a equação de uma abor-
2.8. Psicofármacos
dagem etiológica. Como já dissemos, os medicamentos mencionadas como anti-vertiginosos pretendem minimizar os sintomas de vertigem mas
não são um tratamento etiológico. Por outro
lado, a tontura e/ou instabilidade da marcha são
semiologicamente diferentes da vertigem e os
doentes que delas sofrem não devem ser medicadas como se de vertigens se tratasse. Este erro
conduz à manutenção de tratamentos com medicamentos com acção anti-dopaminérgica e sedativos, o que aumenta significativamente o risco
de iatrogenia, em especial na população idosa.
Acrescenta-se que neste contexto não há qualquer justificação para utilização de especialidades farmacêuticas constituídas por associações
fixas de princípios activos.
■ BETA-HISTIDINA
Indicações terapêuticas: Vertigem de causa periférica, incluindo síndroma de Meniére.
Reacções adversas: Perturbações gastrintestinais,
cefaleias e rash cutâneos.
Contra-indicações e precauções: A beta-histidina é um análogo da histamina: a sua administração a doentes asmáticos ou com úlcera
péptica ou antecedentes de doença péptica
não é recomendada.
Interacções medicamentosas: Os antagonistas
dos receptores H1 da histamina interferem
negativamente com a acção terapêutica.
Posologia: Dose inicial: 48 mg/dia distribuídas
em 3 administrações; dose de manutenção: 24
a 48 mg/dia em 3 administrações.
BETASERC
Solvay Farma; comprimidos; 16; 20;
833$00 (41$60); 40%.
BETASERC
1 969$00 (32$80); 40%. •
2.7. Analépticos
A designação analéptico é mais um anacronismo da actual classificação fármaco-terapêutica. Esta denominação refere-se aos estimulantes de acção não selectiva sobre o sistema nervoso central. Costuma considerar-se, ainda,
neste grupo os estimulantes respiratórios, usados com a intenção de estimular o impulso respiratório em doentes com depressão do SNC,
mas que actualmente são considerados sem utilidade terapêutica.
O protótipos dos estimulantes do SNC são as
anfetaminas que apesar de terem indicações tera-
79
pêuticas específicas (algumas formas de síndroma de hiperactividade nas crianças e narcolepsia no adulto) não estão licenciadas em Portugal. A sua utilização restringe-se a consultas
de especialidade mediante importação directa
pelas farmácias hospitalares.
A cafeína é também um estimulante do SNC e
não está licenciada como especialidade farmacêutica enquanto princípio isolado. Faz parte,
no entanto, de algumas associações fixas dirigidas ao tratamento da dor ou da sintomatologia
das síndromas gripais, cuja utilização é desaconselhada. De facto a dose de cafeína necessária
para potenciar o efeito analgésico nunca é atingida nessas associações, mas a presença da
cafeína pode desencadear reacções adversas,
nomeadamente ansiedade, palpitações e insónia.
Os medicamentos indicados como anoréxigenos, se exceptuarmos a dextrofenfluramina (isomeride) que recentemente foi retirada do mercado pelos fabricantes com base na suspeita de a
sua utilização poder estar associada ao desenvolvimento de valvulopatias cardíacas, são derivados das anfetaminas e consequentemente estimulantes do SNC, duvidando-se que tenham uma
acção específica sobre a inibição do apetite. No
entanto, também estes estão suspensos por
razões de segurança. A avaliação da sua relação
risco/benefício à luz de novos dados obtidos
pelos sistemas de farmacovigilância europeus
determinará se serão definitivamente retirados
do mercado ou re-introduzidos.
Abusivamente, muitos dos medicamentos
habitualmente utilizados no tratamento das disfunções cognitivas inespecíficas do idoso são
«arrumados» neste sub-grupo dos analépticos.
Embora a utilização desses medicamentos nessa
hipotética indicação seja desaconselhada, uma
vez que não existe evidência científica que
demonstre qualquer utilidade, detalhamos algumas das suas características no subcapítulo:
outros.
2.8. Psicofármacos
2.8.1. Ansiolíticos, sedativos, hipnóticos
Nesta secção descrevem-se os medicamentos
que têm como principal indicação o tratamento
dos síndromas de ansiedade, primários ou secundários e/ou a indução ou manutenção do sono.
Diferentes grupos farmacológicos têm estas
acções: os barbitúricos, as benzodiazepinas,
novas substâncias, quimicamente diferentes das
benzodiazepinas (zopiclone e zolpidem), azopironas (buspirona), alguns extractos de plantas
cujo mecanismo de acção não está elucidado
80
Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos
(valeriana), e medicamentos, hoje obsoletos, com
estruturas químicas diversas mas que provocam
depressão do SNC dependente da dose, como os
brometos e o hidrato de cloral.
cos do SNC e existem alternativas com eficácia
igual ou superior e melhor tolerabilidade. Além
desta posição de caracter geral salienta-se ainda
a existência de associações fixas de princípios
activos cuja utilidade terapêutica não está
demonstrada e que colocam particulares problemas de segurança.
a) Barbitúricos
Os barbitúricos são medicamentos eficazes
como ansiolíticos ou hipnóticos, mas o riscos
determinados pela possibilidade de depressão
grave do SNC indo até coma e morte e a existência de alternativas mais seguras (benzodiazepinas) faz com que a sua utilização deva ser diminuta e reservada a casos especiais (insónia refractária) . Alguns barbitúricos, os de longa duração
de acção, têm acção anti-epiléptica (V. anti-epilépticos) e outros, os de acção curta, são utilizados em anestesia.
Em Portugal estão comercializadas duas especialidades farmacêuticas, em cuja composição
entram barbitúricos, com indicação no tratamento da ansiedade e insónia. Ambas as especialidades farmacêuticas são associações fixas de
princípios activos. A associação amobarbital
com secobarbital é uma associação justificável;
já a associação de dois barbitúricos com a hidroxizina carece de racionalidade terapêutica e de
evidência científica, pelo o que seu uso é desaconselhado.
■ BRALOBARBITAL + HIDROXIZINA
+ SECOBARBITAL
Indicações terapêuticas: A utilização desta associação está desaconselhada.
Reacções adversas: As dos barbitúricos e da
hidroxizina.
Contra-indicações e precauções: As dos barbitúricos e da hidroxizina.
Interacções medicamentosas: As dos barbitúricos e da hidroxizina.
VESPARAX
UCB Pharma; comprimidos; 50 + 50 + 50; 10;
309$00 (30$90); 40%. •
■ BROMETO DE K + EXTRACTOS
DE MEIMENDRO + HIDRATO DE CLORAL
Indicações terapêuticas: A utilização desta associação é desaconselhada.
Reacções adversas: A dos componentes da associação.
Contra-indicações e precauções: A dos componentes da associação.
Interacções medicamentosas: A dos componentes da associação.
BROMIDIA
Estab. Barral; xarope; associação; 60 ml;
90$00 (1$50); 40%. •
■ BROMO GLUCONATO DE CÁLCIO
Indicações terapêuticas: Ver introdução.
Reacções adversas: Sonolência, anorexia, obstipação, confusão mental, reacções cutâneas.
Há ainda o risco de intoxicação crónica por
brometos.
Contra-indicações e precauções: A condução de
máquinas pode ser perturbada. Está contraindicado na gravidez e aleitamento; insuficiência renal. Vigiar o ritmo cardíaco.
Interacções medicamentosas: Potenciação de
qualquer medicamento com efeito depressor
do SNC. Risco de interacção com os digitálicos.
Posologia: A dose diária de bromo não deve
exceder 10 mg/kg/dia.
BROMOCALCIUM
Estab. Barral; sol. injectável; 1 g; 6;
121$00 (20$20); 40%. •
■ BROMO-GLUTARATO DE MAGNÉSIO
b) Brometos, hidrato de cloral, etomidato e meprobamato
Nesta secção arrumam-se várias substâncias
com estruturas químicas diferentes, com acção
ansiolítica e hipnótica, cuja utilização não é
aconselhada porque são depressores inespecífi-
Indicações terapêuticas: Ver introdução.
Reacções adversas: Sonolência, anorexia, obstipação, confusão mental, reacções cutâneas.
Há ainda o risco de intoxicação crónica por
brometos.
Contra-indicações e precauções: A condução de
máquinas pode ser perturbada. Está contra-
2.8. Psicofármacos
indicado na gravidez e aleitamento; insuficiência renal. Vigiar o ritmo cardíaco.
Interacções medicamentosas: Potenciação de
qualquer medicamento com efeito depressor
do SNC. Risco de interacção com os digitálicos.
Posologia: A dose diária de bromo não deve
exceder 10 mg/kg/dia.
PSICO-SOMA
Prospa; cápsula; 250; 60;
1 562$00 (26$00); 40%.
PSICO-SOMA
Prospa; sol. oral; 60; 150 ml;
1 048$00 (7$00); 40%. •
■ METAQUALONA + DIFENIDRAMINA
Indicações terapêuticas: A utilização desta associação está desaconselhada.
Reacções adversas: Semelhantes às dos barbitúricos, incluindo o risco de dependência no
caso da metaqualona. Ver difenidramina.
Contra-indicações e precauções: Semelhantes às
dos barbitúricos, incluindo o risco de dependência no caso da metaqualona. Ver difenidramina.
Interacções medicamentosas: Ver difenidramina.
Posologia: A dose máxima diária de metaqualona é 300 mg.
81
car o sono desde que se atinjam doses eficazes.
O que as distingue, contudo, é que as benzodiazepinas ditas hipnóticas são fármacos potentes
que podem por isso modificar as condições do
sono em doses relativamente baixas, enquanto
que as benzodiazepinas ditas ansiolíticas são
menos potentes, o que permite a existência de
uma «janela terapêutica» em que é possível obter
uma acção ansiolítica sem interferir significativamente com o sono.
É importante notar que todas as benzodiazepinas têm potencial para induzir tolerância,
dependência física e psíquica e que este potencial
tem sido menosprezado, até porque durante largos anos foi desconhecido. A existência deste
potencial deve ser motivo para uma utilização
cuidadosa destes medicamentos. As benzodiazepinas de curta duração de acção são as que têm
maior potencial de induzir dependência. Por
outro lado, a tolerância para os efeitos hipnóticos das benzodiazepinas desenvolve-se rapidamente, pelo que os tratamentos que têm como
objectivo o tratamento da insónia devem ser de
curta duração.
A tabela I sumaria as características das várias
benzodiazepinas.
TABELA I
■ BENZODIAZEPINAS
c) Benzodiazepinas
As benzodiazepinas são um grupo de substâncias químicas relacionadas estruturalmente que
actuam selectivamente em vias polissinápticas do
SNC. Os mecanismos e os locais de acção precisos não estão ainda totalmente esclarecidos. Do
ponto de vista molecular o receptor das benzodiazepinas, situado na estrutura de um dos
receptores do GABA designado por GABA A,
está bem caracterizado e sabe-se que as benzodiazepinas modulam a acção do próprio GABA,
promovendo a hiperpolarização das células onde
actuam, por favorecer a abertura do canal de
cloro.
As benzodiazepinas distinguem-se entre si,
essencialmente, pelas suas propriedades farmacocinéticas. Do ponto de vista farmacodinâmico
ainda não é possível fazer distinções sistemáticas. Deve-se notar no entanto que numa perspectiva pragmática as benzodiazepinas distinguem-se entre hipnóticas e ansiolíticas. Esta distinção
é de alguma forma artificial na medida em que
todas são ansiolíticas e que todas podem modifi-
Indicações terapêuticas: Ansiedade; insónia;
adjuvante da anestesia, relaxação muscular
(apenas algumas – diazepam, clorazepato e
clorodiazepóxido) e anticonvulsivantes (apenas algumas – diazepam, clonazepam, clorazepato e lorazepam parentérico).
Reacções adversas: Sonolência e incoordenação
motora, alterações gastrintestinais, obstipação, diarreia, vómitos e alterações do apetite;
alterações visuais e irregularidades cardiovasculares; alteração da memória a curto prazo,
confusão, depressão, vertigem.
O uso prolongado pode causar dependência e
síndroma de abstinência quando a medicação
é interrompida.
Contra-indicações e precauções: As doses nos
indivíduos idosos devem ser em geral menores do que no adulto jovem; nas crianças, tal
como no idoso, podem desencadear-se reacções paradoxais. Ter atenção na miastenia
gravis.
Interacções medicamentosas: Potenciação do
álcool e outros depressores do SNC.
82
■ ALPRAZOLAM
Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; ataques de pânico.
Reacções adversas: As das benzodiazepinas.
Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas.
Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas.
Posologia: 0,25 a 0,5 mg 3 vezes /dia; nos idosos
ou em indivíduos debilitados 0,25 mg 3 vezes/
/dia. Não se recomenda nas crianças.
ALPRONAX
Merck Farma Química; comprimidos; 0,5;
20;
469$00 (23$40); 40%.
ALPRONAX
Merck Farma Química; comprimidos; 0,5;
60;
1 197$00 (20$00); 40%.
ALPRONAX
Merck Farma Química; comprimidos; 1; 60;
1 695$00 (28$20); 40%.
PAZOLAM
Lab. Atral; comprimidos; 0,25; 20;
534$00 (26$70); 40%.
PAZOLAM
1 182$00 (19$70); 40%.
PAZOLAM
1 476$00 (24$60); 40%.
PAZOLAM
2 657$00 (44$30); 40%.
PRAZAM
Euro-Labor; comprimidos; 0,25; 60;
1 182$00 (19$70); 40%.
PRAZAM
Euro-Labor; comprimidos; 0,5; 60;
1 498$00 (25$00); 40%.
PRAZAM
Euro-Labor; comprimidos; 1; 60;
1 706$00 (28$40); 40%.
UNILAN
Laquifa-Merck; comprimidos; 0,25; 60;
846$00 (14$10); 40%.
UNILAN
Laquifa-Merck; comprimidos; 0,5; 60;
1 393$00 (23$20); 40%.
UNILAN
Laquifa-Merck; comprimidos; 1; 60;
1 712$00 (28$50); 40%.
XANAX
Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 0,25; 20;
665$00 (33$20); 40%.
XANAX
1 418$00 (23$60); 40%.
XANAX
1 721$00 (28$70); 40%.
XANAX
Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 1; 60;
2 975$00 (49$60); 40%. •
■ BROMAZEPAM
Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos.
Posologia: 3 a 18 mg/dia divididas por várias
administrações; não se recomenda nas crianças.
BROMALEX
Lab. Vitória; comprimidos; 1,5; 20;
308$00 (15$40); 40%.
BROMALEX
Lab. Vitória; comprimidos; 1,5; 60;
762$00 (12$70); 40%.
BROMALEX
889$00 (14$80); 40%.
BROMALEX
1 220$00 (20$30); 40%.
LEXOTAN 1,5
Roche Farmacêutica; comprimidos; 1,5; 30;
459$00 (15$30); 40%.
LEXOTAN 3
524$00 (17$50); 40%.
LEXOTAN 12
1 184$00 (39$50); 40%.
ULTRAMIDOL
Synthelabo Fidelis; comprimidos; 1,5; 20;
264$00 (13$20); 40%.
ULTRAMIDOL
Synthelabo Fidelis; comprimidos; 1,5; 60;
674$00 (11$20); 40%.
ULTRAMIDOL
756$00 (12$60); 40%.
ULTRAMIDOL
1 742$00 (29$00); 40%. •
2.8. Psicofármacos
■ BROTIZOLAM
Indicações terapêuticas: Hipnótico (indução do
sono).
Posologia: 0,25 mg ao deitar; nos idosos 0,125
mg ao deitar.
LENDORMIN
Boehringer Ingelheim; comprimidos; 0,25; 14;
642$00 (45$90); 40%. •
■ CETAZOLAM
Posologia: Dose média diária 30 mg em 2 administrações; pode-se atingir os 60 mg se necessário.
UNAKALM
888$00 (44$40); 40%.
UNAKALM
2 022$00 (33$70); 40%.
UNAKALM
1 913$00 (63$80); 40%. •
■ CLOBAZEPAM
CASTILIUM
Hoeport; comprimidos; 10; 30;
748$00 (24$90); 40%.
CASTILIUM
1 177$00 (39$20); 40%.
83
URBANIL
1 187$00 (19$80); 40%.
URBANIL
2 050$00 (34$20); 40%. •
■ CLORAZEPATO DE POTÁSSIO
Posologia: Dose média diária 15 mg em 3 administrações ou numa administração única, ao
deitar; pode-se atingir os 80 mg se necessário.
MEDIPAX
291$00 (14$60); 40%.
MEDIPAX
716$00 (11$90); 40%.
MEDIPAX
958$00 (16$00); 40%.
MEDIPAX
1 214$00 (20$20); 40%.
TRANXÉNE
293$00 (14$60); 40%.
TRANXÉNE
724$00 (12$10); 40%.
TRANXÉNE
975$00 (16$20); 40%.
TRANXÉNE
1 226$00 (20$40); 40%. •
■ CLORODIAZEPÓXIDO
Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; adjuvante na síndroma de abstinência alcoólica.
84
LENTOTRAN
Lab. Pátria; cápsulas; 15; 20;
678$00 (33$90); 40%.
LENTOTRAN
1 729$00 (28$80); 40%.
LENTOTRAN
2 011$00 (33$50); 40%.
PAXIUM
JABA Farmacêutica; comp. revestidos; 5; 20;
267$00 (13$40); 40%.
PAXIUM
619$00 (10$30); 40%.
PAXIUM
676$00 (11$30); 40%. •
■ CLOXAZOLAM
Posologia: Dose média diária 3 a 6 mg em 3
administrações; pode-se atingir os 12 mg se
necessário.
CLOXAM
JABA Farmacêutica; comprimidos; 1; 20;
382$00 (19$10); 40%.
CLOXAM
932$00 (15$50); 40%.
CLOXAM
1 041$00 (17$40); 40%.
OLCADIL
461$00 (46$10); 40%.
OLCADIL
1 173$00 (19$60); 40%. •
■ DELORAZEPAM
CIPAXIL
447$00 (14$90); 40%.
CIPAXIL
536$00 (17$90); 40%. •
■ DIAZEPAM
Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; relaxante muscular;
anticonvulsivante.
Posologia: Dose média diária, por via oral, 2 a
10 mg em 3 administrações; pode-se atingir
os 30 mg se necessário. Nas crianças 1 a 5 mg;
por via intramuscular ou endovenosa (injecção lenta < 5 mg/min) 10 mg (não repetir
antes de 4 horas); por via rectal 0,5 mg/kg.
BIALZEPAM 3
Medibial; cápsulas; 3; 60;
551$00 (9$20); 40%.
BIALZEPAM 6
677$00 (11$30); 40%.
BIALZEPAM RETARD
Medibial; cáps. acção prolongada; 10; 60;
988$00 (16$50); 40%.
DIAZEPAM COMP
Ratiopharma; comprimidos; 5; 30;
212$00 (7$10); 40%.
DIAZEPAM COMP
269$00 (9$00); 40%.
METAMIDOL
187$00 (9$40); 40%.
METAMIDOL
479$00 (8$00); 40%.
METAMIDOL
612$00 (10$20); 40%.
METAMIDOL
Synthelabo Fidelis; susp. oral; 0,4; 100 ml;
263$00 (2$60); 40%.
2.8. Psicofármacos
85
STESOLID
Dumex; sol. rectal; 5; 5 enemas;
1 452$00 (290$40); 40%.
STESOLID
Dumex; sol. rectal; 10; 5 enemas
2 359$00 (471$80); 40%.
UNISEDIL
253$00 (12$60); 40%.
UNISEDIL
651$00 (10$80); 40%.
VALIUM 5
320$00 (12$80); 40%.
VALIUM 10
439$00 (17$60); 40%.
VALIUM
Roche Farmacêutica; sol. injectável; 10; 5;
442$00 (88$40); 40%. •
■ FLURAZEPAM
■ ESTAZOLAM
■ HALAZEPAM
Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a
curto prazo).
Reacções adversas: As das benzodiazepinas;
estão descritos casos de agranulocitose.
Posologia: 1 mg ao deitar; se necessário 2 mg;
nos idosos 0,5 mg.
Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; .
administrações, ou numa dose única ao deitar; pode-se atingir os 160 mg se necessário.
KAINEVER
491$00 (17$50); 40%. •
PACINONE
Scherin g Plough; comprimidos; 40; 20;
949$00 (47$50); 40%.
PACINONE
2 169$00 (36$20); 40%.
PACINONE
2 793$00 (93$10); 40%. •
■ FLUNITRAZEPAM
curto prazo).
Posologia: 0,5 a 1 mg ao deitar; se necessário 2
mg; nos idosos 0,5 mg.
ROHYPNOL
320$00 (16$00); 40%.
SEDEX
482$00 (16$10); 40%. •
curto prazo).
Posologia: 15 mg ao deitar; se necessário 30 mg;
nos idosos 15 mg.
DALMADORM
Roche Farmacêutica; cápsulas; 30; 30;
697$00 (23$20); 40%.
MORFEX
510$00 (17$00); 40%.
MORFEX
696$00 (23$20); 40%. •
■ LOFLAZELATO DE ETILO
Posologia: Dose média diária 2 a 4 mg em 1 a 2
administrações; pode-se atingir os 8 mg se
necessário.
86
VICTAN
Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos;
2; 10;
318$00 (31$80); 40%.
VICTAN
2; 60;
1 417$00 (23$60); 40%. •
■ LOPRAZOLAM
curto prazo).
Posologia: 1 mg ao deitar; se necessário 2 mg.
DORMONOCT
897$00 (29$90); 40%. •
■ LORAZEPAM
Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; insónia (tratamento
a curto prazo); terapêutica adjuvante da anestesia; estado de mal epiléptico.
Posologia: Na ansiedade: dose média diária 2 a
6 mg em 2 a 4 administrações; pode-se atingir
os 10 mg, se necessário; na insónia: 2 a 4 mg
ao deitar; nos idosos 0,5 a 1 mg; na anestesia:
0,05 mg/kg im., 2h antes da cirurgia ou 0,044
mg/kg até max. de 2 mg, 15 a 20 minutos
antes da cirurgia; no estado de mal 4 mg injectadas lentamente até 2 mg/min; se necessário
pode-se repetir passados 10 min após a 1ª
infusão.
ANSILOR
Alfredo Cavalheiro; comprimidos; 1; 60;
663$00 (11$10); 40%.
ANSILOR
Alfredo Cavalheiro; comprimidos; 2,5; 60;
1 080$00 (18$00); 40%.
LORENIN
Wyeth Lederle Portugal; comprimidos; 1; 30;
407$00 (13$60); 40%.
LORENIN
Wyeth Lederle Portugal; comprimidos; 2,5; 30;
643$00 (21$40); 40%.
LORSEDAL
298$00 (14$90); 40%.
LORSEDAL
740$00 (12$30); 40%.
LORSEDAL
Prospa; comprimidos; 2,5; 60;
1 103$00 (18$40); 40%.
LORSEDAL
1 597$00 (26$60); 40%.
LORSEDAL
Prospa; sol. oral; 1; 50 ml;
436$00 (8$70); 40%. •
■ LORMETAZEPAM
curto prazo).
Posologia: 1 mg ao deitar; se necessário 2 mg.
NOCTAMID
Schering Lusitana; comprimidos; 1; 30;
538$00 (17$90); 40%. •
■ MEDAZEPAM
Indicações Terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos.
Posologia: Dose média diária 20 a 30 mg em 2 a
3 administrações; nos idosos 10 a 20 mg.
■ MEXAZOLAM
2.8. Psicofármacos
Posologia: Dose média diária 1 a 3 mg, em 1 a 3
administrações; nos idosos a dose máxima
diária é de 1,5 mg.
SEDOXIL
2 410$00 (40$20); 40%. •
■ MIDAZOLAM
Indicações terapêuticas: Preparação da cirurgia;
indução da anestesia; preparação de meios de
diagnóstico invasivos.
Posologia: Sedação consciente: adulto 0,07-0,08
mg/kg im. 30 a 60 minutos antes da intervenção ou 1 a 1,5 mg i.v., podendo repetir-se após
2 minutos; em doentes intubados: 0,05 a 0,2
mg/kg/h por infusão contínua; nas crianças
0,08 mg/kg/dose im.; em doentes intubados
0,002/kg/min em infusão contínua.
DORMICUM
823$00 (58$80); 40%. •
■ NORDAZEPAM
administrações, ou numa dose única ao deitar.
SOPAX
Lab. Zimaia; comp. revestidos; 2,5; 20;
146$00 (7$30); 40%.
SOPAX
Lab. Zimaia; comp. revestidos; 2,5; 60;
374$00 (6$20); 40%.
SOPAX
Lab. Zimaia; comp. revestidos; 10; 20;
261$00 (13$10); 40%.
SOPAX
665$00 (11$10); 40%. •
87
■ OXAZEPAM
SERENAL
332$00 (11$10); 40%.
SERENAL
671$00 (22$40); 40%. •
■ PRAZEPAM
DEMETRIN
Warner-Lambert; comprimidos; 10; 20;
476$00 (23$80); 40%.
DEMETRIN
1 082$00 (18$00); 40%. •
■ QUAZEPAM
curto prazo).
Posologia: 15 a 30 mg ao deitar; nos idosos 15
mg.
PROSEDAR
1 286$00 (42$90); 40%. •
88
■ TEMAZEPAM
Indicações Terapêuticas: Insónia (tratamento a
curto prazo).
Posologia: 10 a 20 mg ao deitar; nos idosos 10
mg.
d) Azopironas
NORMISON
Wyeth Lederle; cápsulas; 20; 30;
728$00 (24$30); 40%. •
A buspirona é uma azopirona, duas outras
(gepirona e isapirona) ainda estão em desenvolvimento. A azopironas são agonistas dos receptores 5-HT1A e reduzem clinicamente os níveis
de ansiedade sem provocar sedação. Além disso,
a buspirona não tem propriedades anticonvulsivantes nem de relaxação muscular.
A buspirona é um ansiolítico eficaz, mas o seu
efeito clínico só se manifesta após um período
de latência, em terapêutica continuada de 3 a 4
semanas. Até a data não foi demonstrado potencial para induzir dependência nem se registaram
casos de síndroma de abstinência.
■ TOFISIOPAM
■ BUSPIRONA
Posologia: Dose média diária 100 a 150 mg, em
3 administrações.
Reacções adversas: Parestesias, tonturas, cefaleias, nervosismo, sonolência, alteração dos
sonhos, diminuição da concentração, excitação, alterações do humor; taquicárdia, palpitações; visão turva, náuseas, vómitos, boca
seca, dor abdominal/gástrica, diarreia, obstipação, frequência e hesitação urinária; artralgias, hiperventilação, rash, edema, prurido,
afrontamentos, queda do cabelo e pele seca,
cefaleias, fadiga e astenia.
Contra-indicações e precauções: Gravidez, lactação, crianças; precaução na insuficiência
renal ou hepática.
Interacções medicamentosas: Inibidores da
MAO; com trazodone risco de aumento das
transaminases; aumento dos níveis séricos do
haloperidol.
Posologia: 7,5 a 15 mg/dia em 2 a 3 administrações, incrementos de 5 mg/dia cada 2 a 3 dias;
dose máxima 60 mg. No idoso 10 mg/dia em
2 administrações, dose máxima 60 mg/d.
GRANDAXIM
339$00 (17$00); 40%.
GRANDAXIM
840$00 (14$00); 40%. •
■ TRIAZOLAM
curto prazo).
Posologia: 0,125 a 0,25 mg ao deitar, máximo
0,5/d; nos idosos 0,0625 a 0,125 mg.
HALCION
Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 0,125;
14;
384$00 (27$40); 40%.
HALCION
491$00 (35$10); 40%. •
ANSITEN 5
Lab. Azevedos; comprimidos; 5; 20;
1 147$00 (57$40); 40%.
ANSITEN 5
2 881$00 (48$00); 40%.
ANSITEN 10
6 151$00 (1 02$50); 40%.
BUSANSIL
L. Lepori; comprimidos; 10; 20;
2 443$00 (122$20); 40%.
BUSANSIL
6 157$00 (102$60); 40%.
2.8. Psicofármacos
BUSCALMA
Euro-labor; comprimidos; 5; 20;
1 149$00 (57$40); 40%.
BUSCALMA
2 887$00 (48$10); 40%.
BUSCALMA
6 155$00 (102$60); 40%.
BUSPAR
1 721$00 (86$10); 40%.
BUSPAR
4 355$00 (72$60); 40%.
BUSPAR
4 807$00 (160$20); 40%.
ESTABLIX
BA Farma; comprimidos; 10; 60;
5 292$00 (88$20); 40%.
ITAGIL
Dumex-Alpharma; comprimidos; 5; 20;
1 032$00 (51$60); 40%.
ITAGIL
2 671$00 (44$50); 40%.
ITAGIL
5 291$00 (88$20); 40%. •
e) Zopiclone e zolpidem
O zopiclone é uma ciclopirrolona e o zolpidem é uma imidazopiridina. Nenhum deles é
uma benzodiazepina mas ambos actuam no
mesmo receptor ou sub-tipos de receptores que
as benzodiazepinas. Ambos tem uma duração de
acção curta. O efeito de ressaca é discreto ou inexistente. Zoplicone não se encontrou disponível
no mercado.
■ ZOLPIDEM
curto-prazo).
Reacções adversas: Diarreia, náuseas, vómitos,
vertigem, tonturas, cefaleias, sonolência, astenia, perturbações da memória, pesadelos, irrequietude nocturna, depressão, confusão, alterações perceptuais ou diplopia, tremor, ataxia
e quedas.
Contra-indicações e precauções: Apneia do sono
obstrutiva, insuficiência pulmonar; depressão
respiratória, miastenia gravis, insuficiência
hepática grave, psicose, gravidez e aleita-
89
mento. Precaução na depressão, história de
abuso de tóxicos, insuficiência hepática ou
renal, idosos.
Interacções medicamentosas: Semelhantes às das
benzodiazepinas.
Posologia: 10 mg ao deitar; nos idosos 5 mg; não
recomendado nas crianças.
CYMERION
Lab. Azevedos; comp. revestidos; 10; 30;
1 046$00 (34$90); 40%.
STILNOX
Synthelabo Farmacêutica; comp. revestidos;
10; 30;
1 045$00 (34$80); 40%. •
f) Extractos de plantas
As plantas medicinais foram a base do desenvolvimento da actual farmacopeia e não é questionável que contêm na sua composição produtos farmacologicamente activos, alguns até
letais. Os avanços da ciência e da tecnologia
durante o século XX permitiram que muitos dos
princípios activos das plantas medicinais tradicionalmente utilizadas fossem isolados e colocados à disposição na forma de medicamentos cuja
composição quantitativa e qualitativa está bem
determinada. Actualmente, por razões sociológicas que não cabe aqui explorar, tem-se verificado
uma preferência nalguns sectores das sociedades
ocidentais pelo consumo de produtos ditos naturais. Estes movimentos tem sido suficientemente
fortes para colocarem um dilema às entidades
governamentais. Estas determinaram que para
protecção da saúde pública os medicamentos
devem demonstrar qualidade, eficácia e segurança; no entanto os produtos naturais, particularmente os extractos, têm uma qualidade variável de lote para lote, nomeadamente a composição quantitativa é sujeita a oscilações e, quase
sempre, não é possível conhecer em detalhe a
composição qualitativa. Por outro lado, a eficácia nunca foi demonstrada em estudos adequados e os elementos para avaliar a segurança são
escassos. Todos estes factores levam a que os
extractos de plantas, de um modo geral, não reunam as condições para poderem ser licenciados
como medicamentos. No entanto, como já foi
dito, a pressão do público tem levado a que as
entidades reguladoras procurem conferir a estes
produtos um estatuto especial. Enquanto este
não é efectivado, algumas firmas têm conseguido
obter para extractos de plantas um licenciamento como medicamentos, enquanto outros
são comercializados sem qualquer licenciamento
considerando-se produtos de consumo corrente.
90
É neste enquadramento que está comercializado,
em Portugal, o extracto de valeriana, havendo
formulações licenciadas como medicamentos às
quais corresponde uma autorização de introdução no mercado com número e outras comercializadas, legalmente, sem qualquer licença.
■ EXTRACTOS DE VALERIANA
Indicações terapêuticas: Ansiedade; insónia de
curta-duração.
Reacções adversas: Cefaleias; síndroma de ressaca matinal, perturbações gastro-intestinais.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a qualquer dos componentes da preparação.
Interacções medicamentosas: Desconhecidas.
Posologia: Varia consoante a origem do extracto.
VALDISPERT
332$00 (22$10); 40%.
VALDISPERT
1 063$00 (17$70); 40%. •
2.8.2. Psicodepressores e antipsicóticos
Neste grupo inclui-se o grupo de fármacos
que revolucionou a prática da psiquiatria, a partir da década de 50, e que na época se designavam por tranquilizantes major. Actualmente a
designação correcta é a de antipsicóticos. Até há
poucos anos atrás todos os antipsicóticos eram
antagonistas dos receptores D2 da dopamina.
Nenhum dos medicamentos disponíveis interactua selectivamente com um único receptor, todos
eles têm várias acções farmacológicas e por isso
a maioria das reacções adversas associadas a
estes medicamentos são previsíveis. Recentemente desenvolveu-se um sub-grupo de antipsicóticos que se caracteriza por os seus elementos
serem simultaneamente antagonistas dos receptores da dopamina e dos da serotonina. Neste
sub-grupo incluem-se as seguintes moléculas: risperidona, olanzapina, sertindole e clozapina. A
clozapina, apesar de tudo, é ainda um medicamento particular, quer pelo seu perfil de afinidade para os diferentes receptores (por exemplo
é o único antipsicótico que se liga com maior afinidade aos receptores D4 do que aos D2), quer
pelo facto de ser o único antipsicótico com eficácia demonstrada no tratamento de doentes
esquizofrénicos resistentes. O principal problema da clozapina é o risco de agranulocitose
que para ser minimizado obriga a controlos frequentes do hemograma. De um modo geral o
sub-grupo dos antagonistas da dopamina e da
serotonina apresenta como principais vantagens,
em relação aos antagonistas da dopamina, o
facto de serem mais eficazes no tratamento dos
sintomas negativos, serem mais bem tolerados e
produzirem menos efeitos extrapiramidais. A
este propósito devemos relembrar que os antipsicóticos se têm classificado em típicos e atípicos
sendo que a distinção entre uns e outros nem
sempre é clara, mas essencialmente tem em consideração a afinidade para os receptores D2 e
consequente risco de indução de efeitos extrapiramidais. Assim, os antipsicóticos típicos são as
que têm elevada afinidade para os receptores D2
e produzem frequentemente efeitos extrapiramidais graves; e os antipsicóticos atípicos são os
que têm menor afinidade para os receptores D2,
particularmente quando considerada relativamente às outras afinidades, tendo menor probabilidade de determinar efeitos extrapiramidais.
Os antipsicóticos, além de serem eficazes no
controlo dos sintomas das psicoses, possuem
outros efeitos farmacológicos que podem ser utilizados com vantagens terapêuticas, por exemplo são antieméticos, anti-vertiginosos e ansiolíticos. É óbvio que a relação risco-benefício da
sua utilização com estas finalidades é muito diferente da relação risco-benefício no tratamento
da psicose. A relação risco-benefício em cada
uma das potenciais indicações terapêuticas terá
que ser ponderada.
■ ANTI-PSICÓTICOS
Indicações Terapêuticas: Esquizofrenia e outras
psicoses; náuseas e vómitos (alguns); ansiedade (casos particulares); alterações do comportamento; tétano (a cloropromazina é efectiva como tratamento adjuvante); porfíria (a
cloropromazina é eficaz no tratamento da dor
abdominal); soluços intratáveis; dor neurogénica (em casos particulares a flufenazina é eficaz como tratamento adjuvante); alergia e
prurido.
Reacções adversas: Sintomas e sinais extrapiramidais (movimentos distónicos, crises oculogiras, síndromas parkinsónicos) desde acatísia
no início da terapêutica até discinésias tardias
após terapêutica prolongada. A distonia aguda
ocorre geralmente no início da terapêutica ou
quando há subida da dose, nas crianças e nos
jovens. Há também o risco de síndroma
maligno dos neurolépticos, que é uma alteração disautonómica idiossincrática cuja taxa
de mortalidade é 30%. Produzem, em graus
2.8. Psicofármacos
variáveis, sedação e efeitos anticolinérgicos,
hipotensão ortostática e arritmias; registamse também náuseas, vómitos, dores abdominais, irritação gástrica, crises convulsivas,
alterações endócrinas, alterações hematológicas, erupções cutâneas e alterações idiossincráticas das transaminases e por vezes icterícia colestática.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a um principio activo ou classe de princípios activos; precaução nos doentes com
patologia cardíaca e em todas as situações
(glaucoma, prostatismo, etc.) que podem ser
agravadas pelos efeitos anticolinérgicos; a
função hepática deve ser monitorizada; a terapêutica não deve ser interrompida subitamente.
Interacções medicamentosas: Alguns antipsicóticos são pro-arritmicos por aumentarem o
intervalo QT (pimozide, sertindole e tioridazina): a utilização em conjunto com outros
medicamentos com o mesmo efeito sobre o
QT deve ser evitada ou proximamente vigiada.
O risco de toxicidade de mielosupressão da
clozapina é potenciado por outros fármacos
com o mesmo potencial (carbamazepina, cotrimozaxol, cloranfenicol, sulfonamidas,
citostáticos, etc.) que não devem ser utilizados em conjunto.
91
SOCIAN
Synthelabo Delagrange; comprimidos; 50; 20;
2 649$00 (132$40); 40%.
SOCIAN
6 654$00 (110$90); 40%.
SOCIAN
Synthelabo Delagrange; amp. bebíveis; 50; 20;
2 649$00 (132$40); 40%. •
■ CIAMEMAZINA
Indicações Terapêuticas: Tratamento sintomáticos das psicoses.
Reacções adversas: Ver antipsicóticos.
Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos.
Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos.
Posologia: Dose média diária 25 a 100 mg.
TERCIAN
1 259$00 (63$00); 40%.
TERCIAN
3 210$00 (53$50); 40%.
TERCIAN
Lab. Vitória; sol. oral; 40; 30 ml;
928$00 (30$90); 40%. •
■ AMISULPIRIDE
■ CLOROPROMAZINA
Indicações Terapêuticas: Esquizofrenia (sintomas positivos e negativos).
Reacções adversas: Ver antipsicóticos; insónia,
ansiedade, agitação, sonolência, alterações
gastrintestinais, hiperprolactinémia (ginecomastia, alterações sexuais); ocasionalmente
bradicárdia, crises convulsivas e prolongamento do intervalo QT.
renal, idosos, gravidez e aleitamento, feocromocitoma e tumores secretores de prolactina.
Posologia: Na psicose aguda 400 a 800 mg/d em
várias administrações; dose máxima 1 200
mg/d. Nos sintomas negativos 50 a 300 mg;
doses até 300 mg podem ser administradas
numa única administração.
AMITREX
5 879$00 (294$00); 40%.
AMITREX
1 4819$00 (247$00); 40%.
Indicações terapêuticas: Esquizofrenia e outras
psicoses; náuseas e vómitos graves; ansiedade
grave; alterações do comportamento; porfíria
aguda intermitente; soluços intratáveis e tratamento adjuvante do tétano.
Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Atenção
particular a icterícia colestática, agranulocitose, ileo paralítico, síndroma maligno dos
neurolépticos e morte súbita.
Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Hipersensibilidade às fenotiazinas; síndromas de abstinência alcoólica, coma, depressão da medula óssea, gravidez, aleitamento e crianças com menos de 6 meses. Precaução na agitação com depressão, epilepsia.
Interacções medicamentosas: Fenobarbital aumenta o metabolismo; os anestésicos gerais
aumentam a excitação e o risco de hipotensão.
Posologia: Psicose, agitação: 100 a 400 mg/dia,
per os, em 3 ou 4 administrações. Dose
máxima: 1000 mg/d, por via im. ou i.v. 25 a
50 mg até 600 mg cada 4 ou 6h. Nas crianças
maiores de 6 meses 0,55 mg/kg, per os, até
92
500 mg/d, nas outras indicações doses menores: 10 a 25 mg/por administração.
LARGACTIL
163$00 (8$20); 40%.
LARGACTIL
412$00 (6$90); 40%.
LARGACTIL
489$00 (16$30); 40%.
LARGACTIL
Lab. Vitória; sol. oral; 40; 30ml;
374$00 (12$50); 40%.
LARGACTIL IM
Lab. Vitória; sol. injectável; 25; 6;
296$00 (49$30); 40%.
LARGACTIL IV
296$00 (59$20); 40%. •
■ CLOZAPINA
Indicações terapêuticas: Esquizofrenia resistente
a outros antipsicóticos.
Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Destacar
o risco de agranulocitose que obriga a monitorização frequente do hemograma.
Posologia: Dose média diária 350 a 450 mg/d
em 3 administrações; iniciar terapêutica com
doses baixas – 25 a 50 mg/d, dose máxima
900 mg/d.
LEPONEX
4 027$00 (80$50); 40%.
LEPONEX
11 996$00 (239$90); 40%. •
■ FLUFENAZINA
Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses.
Posologia: Per os 0,5 a 10 mg/d em 1 a 4 administrações; dose máxima 20 mg/dia. Nos idosos doses de 1,0 a 2,5 mg/d podem ser suficientes. Nas formulações depot: decanoato
12,5 a 25 mg cada 1 a 4 semanas; enantato 25
mg cada 2 semanas.
ANATENSOL DECANOATO
Bristol Myers Squibb; sol. injectável; 25; 1;
671$00; 40%.
ANATENSOL DECANOATO
Bristol Myers Squibb; sol. injectável; 50; 1;
1 054$00; 40%.
CENILENE
Schering Plough; comp. revestidos; 1; 20;
279$00 (14$00); 40%. •
■ FLUPENTIXOL
psicoses. Depressão.
Reacções adversas: Ver antipsicóticos; sintomas
extrapiramidais frequentes.
Contra-indicações e precauções: Precaução. Nos
doentes agitados, estados confusionais e na
porfíria.
Posologia: Dose média diária 6 a 12 mg/d em 2
administrações; dose máxima 18 mg/d; nos
idosos a dose pode ser 1/4 da dos adultos. A
dose no tratamento da depressão é significativamente mais baixa – 1 mg em dose única
matinal até 2 mg se necessário (no idoso
metade), dose máxima 3 mg/d.
FLUANXOL
Dumex; comp. revestidos; 3; 60;
871$00 (14$50); 40%.
FLUANXOL RETARD
Dumex; sol. injectável; 20; 6;
2 095$00 (349$20); 40%.
FLUANXOL RETARD
Dumex; sol. injectável; 100; 1;
1 515$00; 40%. •
■ HALOPERIDOL
Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. Tics e síndroma de Gilles de
la Tourette.
Reacções adversas: Ver antipsicóticos; incidência elevada de efeitos extrapiramidais.
Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos;
com a metildopa pode provocar a precipitação de um quadro demencial.
Posologia: Psicose: per os, 0,4 a 15 mg/d em 2
ou 3 administrações; im. 2 a 5 mg/4horas,
decanoato 50 a 100 mg cada 4 semanas. Nas
2.8. Psicofármacos
crianças 0,5 mg/dia em 2 ou 3 administrações,
dose máxima 0,05 a 0,15 mg/kg/d.
Nas outras indicações as doses são menores:
na demência 0,5 a 1,0 mg/d até 4 mg/d e no
Tourette 0,6 a 10 mg/d, nas crianças 0,05 a
0,07 mg/kg/d.
HALDOL
467$00 (7$80); 40%.
HALDOL
797$00 (13$30); 40%.
HALDOL
1 315$00 (21$90); 40%.
HALDOL
2 210$00 (36$80); 40%.
HALDOL
Janssen-Cilag; sol. oral; 2; 15 ml;
279$00 (18$60); 40%.
HALDOL DECANOATO
Janssen-Cilag; sol. injectável; 50; 1;
985$00; 40%.
HALDOL DECANOATO
Janssen-Cilag; sol. injectável; 100; 1;
1 591$00; 40%.
SERENELFI
Inst. Luso-Fármaco; comprimidos; 1; 60;
757$00 (12$60); 40%.
SERENELFI
1 671$00 (27$80); 40%.
SERENELFI
Inst. Luso-Fármaco; sol. injectável; 2; 5;
369$00 (73$80); 40%.
SERENELFI
521$00 (104$20); 40%. •
93
NOZINAN 100
1 719$00 (28$60); 40%.
NOZINAN
645$00 (21$50); 40%.
NOZINAN
Lab. Vitória; sol. injectável IM; 25; 6;
315$00 (52$50); 40%. •
■ MELPERONA (METILPERONA)
Posologia: Dose média diária 25 a 200 mg, em 1
a 3 administrações.
BUNIL
1 032$00 (20$60); 40%.
BUNIL
1 752$00 (35$00); 40%.
BUNIL
Dumex-Alpharma; sol. injectável; 25; 5;
1 998$00 (399$60); 40%. •
■ OLANZAPINA
Posologia: Dose média diária 25 a 100 mg.
Reacções adversas: Ver antipsicóticos; os efeitos
anticolinérgicos são importantes.
potencia o efeito hipotensor dos antihipertensores; o álcool, a carbamazepina, o omeprazol e a rifampicina podem aumentar o metabolismo e a excreção da olanzapina; a fluovoxamina pode diminuir o metabolismo e a
excreção da olanzapina.
Posologia: Dose inicial 5 a 10 mg/d numa administração única, pode-se aumentar 2,5 a 5 mg
por semana, dose máxima 20 mg/d.
NOZINAN 25
352$00 (17$60); 40%.
NOZINAN 25
867$00 (14$40); 40%.
ZYPREXA
Eli Lilly Nederland; comp. revestidos; 5; 28;
15 997$00 (571$30); 0%.
ZYPREXA
Eli Lilly Nederland; comp. revestidos; 7,5; 58;
47 928$00 (826$30); 0%.
■ LEVOMEPROMAZINA
94
ZYPREXA
31 593$00 (1 128$30); 0%.
ZYPREXA
57 515$00 (1 027$10); 0%. •
Posologia: Dose média diária 400 a 800 mg/dia,
em 2 administrações. Dose máxima 2400 mg.
No idoso iniciar com doses de 100 mg/d.
■ PIMOZIDA
DOGMATIL
Synthelabo Delagrange; cápsulas; 50; 20;
650$00 (32$50); 40%.
DOGMATIL
Synthelabo Delagrange; cápsulas; 50; 60;
1 423$00 (23$70); 40%.
DOGMATIL FORTE
3 961$00 (66$00); 40%.
DOGMATIL
Synthelabo Delagrange; sol. oral; 5; 200 ml;
601$00 (3$00); 40%.
DOGMATIL
Synthelabo Delagrange; sol. injectável; 100; 6;
433$00 (72$20); 40%.
LISOPIRIDE
Synthelabo Fidelis; cápsulas; 50; 20;
671$00 (33$60); 40%.
LISOPIRIDE
Synthelabo Fidelis; cápsulas; 50; 60;
1 505$00 (25$10); 40%.
LISOPIRIDE
4 161$00 (69$40); 40%. •
Indicações terapêuticas: Síndroma de Gilles de
la Tourette.
Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos, precaução na doença cardíaca devido ao
risco de prolongamento do QT, insuficiência
renal ou hepática.
Posologia: Dose inicial 1 a 2 mg/d, em várias
administrações; dose máxima 7 a 16 mg/d. Nas
crianças 0,2 mg/kg/d até máximo de 10 mg/d.
ORAP FORTE
Janssen Farmacêutica; comprimidos; 4; 60;
1 917$00 (32$00); 40%. •
■ RISPERIDONA
psicoses.
a carbamazepina pode reduzir os níveis de risperidona e a clozapina pode aumentá-los.
Posologia: Dose média diária 2 a 12 mg/d, em 2
administrações; iniciar com 2 mg/d e subir
lentamente. Nos idosos, insuficientes renais e
doentes debilitados a dose é de 1 mg/d; subir
até a um máximo de 6 mg/d.
RISPERDAL
9 549$00 (159$20); 40%.
RISPERDAL
19 917$00 (332$00); 40%.
RISPERDAL
29 825$00 (497$10); 40%. •
■ SULPIRIDE
■ SULTOPRIDE
em 2 administrações. Dose máxima 1600 mg.
No idoso iniciar com doses de 100 mg/d.
BARNETIL
3 177$00 (158$80); 40%.
BARNETIL
7 890$00 (131$50); 40%.
BARNETIL
4 048$00 (81$00); 40%.
BARNETIL
838$00 (139$70); 40%. •
2.8. Psicofármacos
95
■ TIAPRIDE
■ ZUCLOPENTIXOL
em 2 a 3 administrações. Dose máxima 1 200
mg. No idoso iniciar com doses de 50 a 100
mg/d.
Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses na fase aguda (acetato de
zuclopentixol) e esquizofrenia e outras psicoses (cloridrato de zuclopentixol).
Posologia: Cloridrato: 20 a 30 mg/d, em várias
administrações até dose máxima de 150 mg/d,
nos idosos 10 a 20 mg inicialmente, até
máximo de 75 mg. Acetato: injecção intramuscular profunda 50 a 150 mg, se necessário repetir após 2 a 3 dias. No idoso injecções
de 50 a 100 mg. Dose cumulativa máxima
400 mg e número máximo de injecções por
tratamento 4.
NORMAGIT
1 647$00 (32$90); 40%.
TIAPRIDAL
951$00 (47$60); 40%.
TIAPRIDAL
2 143$00 (35$70); 40%.
TIAPRIDAL
492$00 (82$00); 40%. •
■ TIORIDAZINA
Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses, ansiedade grave.
Reacções adversas: Ver antipsicóticos; raramente
retinite pigmentar.
Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos; atenção ao risco de hipotensão e prolongamento do intervalo QT.
Posologia: Psicoses: 150 a 800 mg/d, em várias
administrações; na ansiedade grave 30 a 100
mg/d. Nas crianças até 5 anos 1 mg/kg/d,
depois dos 5 anos 75 a 150 mg/d.
MELLERIL
230$00 (11$50); 40%.
MELLERIL
496$00 (9$90); 40%.
MELLERIL
571$00 (11$40); 40%.
MELLERIL
1 604$00 (32$10); 40%.
MELLERIL
Novartis Farma; sol. oral; 30; 50 ml;
966$00 (19$30); 40%. •
CISORDINOL
H. Lundbeck; comprimidos; 10; 60;
1 776$00 (29$60); 0%.
CISORDINOL
H. Lundbeck; comprimidos; 25; 60;
4 075$00 (67$90); 0%.
CISORDINOL
H. Lundbeck; sol. injectável; 50; 1;
2 200$00; 0%.
CISORDINOL
H. Lundbeck; sol. injectável; 200; 1;
1 594$00; 0%. •
2.8.3. Antidepressivos (e psicotónicos)
Mais uma vez a classificação oficial adoptada
neste prontuário perpetua na designação deste
capítulo um termo anacrónico – psicotónico –
que implicitamente sugere a possibilidade de
existirem medicamentos que activem selectivamente funções cerebrais (quer estas estejam ou
não de facto diminuídas). Na realidade estes
medicamentos nunca demonstraram em estudos
experimentais adequadamente conduzidos essas
propriedades, mas tão somente ficou provado
que determinam modificações de alguns parâmetros bioquímicos, psicométricos ou de actividade
neurológica cuja validade como indicadores de
melhoria clínica não está demonstrada. Resta
portanto concluir que à luz dos conhecimentos
actuais estes medicamentos não têm utilidade clínica demonstrada. Estão incluídos neste grupo,
provavelmente por razões administrativas, os
seguintes princípios activos: acamprosato, ciprodenato, citocolina, deanol, pirissudanol, sulbutiamina. De um modo geral o racional para a
96
proposta da sua utilização clínica baseia-se no
pressuposto de que se se aumentar os precursores de neurotransmissores ou de outros componentes essenciais ao funcionamento celular, particularmente a acetilcolina, reconhecidamente
fundamental na mediação dos processos cognitivos, se aumenta a produção desse neurotransmissor e consequentemente as funções dele
dependentes. Este raciocínio é falacioso, basta
lembrarmo-nos que para melhorar a performance de uma orquestra sinfónica não basta
melhorar as propriedades acústicas dos violinos
ou dos baixos, e mesmo que não o fosse carecia
de demonstração experimental.
Ao contrário dos mencionados psicotónicos,
os medicamentos antidepressivos têm demonstrado eficácia no controlo sintomático das perturbações depressivas do humor, quer se trate de
depressão major ou de alteração distímica. Na
verdade o seu desenvolvimento a partir da
década de 50 marcou uma das revoluções terapêuticas na área da saúde mental.
Os antidepressivos de um modo geral interferem com a recaptação sináptica de um ou mais
neurotransmissores. A noradrenalina e a serotonina são os mais relevantes no processo. As
modificações determinadas na cinética sináptica
destes neurotransmissores são ampliadas em cascata, alterando as condições de funcionamento
neuroquímico do SNC. As etapas fundamentais
do processo ainda não estão totalmente esclarecidas. Os primeiros antidepressivos que foram
desenvolvidos foram sintetizados a partir da cloropromazina, um antipsicótico, apresentando
em comum uma estrutura química com 3 anéis
de onde deriva a designação de tricíclicos. Estas
moléculas, para as quais se demonstrou inequivocamente eficácia no tratamento da várias perturbações depressivas do humor, inibem de
forma não selectiva a recaptação da noradrenalina e da serotonina, além de interferirem com
receptores para vários outros neurotransmissores. Posteriormente desenvolveram-se outras
moléculas com as mesmas características farmacológicas mas com diferentes estruturas químicas, surgindo assim o grupo dos tetraciclícos e
grupos com estruturas afins. O conjunto destas
moléculas representa actualmente um grupo
heterogéneo com eficácia reconhecida e um
amplo espectro de reacções adversas potenciais
associadas. Passaremos a designar este grupo por
antidepressivos triciclícos e afins. Os triciclícos e
afins partilham o potencial para determinar
reacções adversas várias que diferem contudo na
intensidade e na frequência de molécula para
molécula. Assim, de um modo global, os triciclícos e afins provocam sedação, efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática. As aminas ter-
ciárias são as que possuem um efeito sedativo
mais potente, mas geralmente ao fim de algumas
semanas desenvolve-se tolerância para este
efeito. A maprotilina e a amoxapina são as que
têm maior potencial proconvulsivante. A desipramina tem, relativamente aos parceiros de
grupo, menos efeitos anticolinérgicos Também
na década de 60 foram desenvolvidas moléculas
que interferiam com a cinética sináptica dos neurotransmissores catecolaminérgicos, por um
mecanismo diferente do da inibição da recaptação. Estas moléculas inibem o metabolismo das
catecolaminas por bloquearem uma enzima que
lhe é essencial – a monoaminoxidase (MAO).
Este bloqueio, quando irreversível, afecta de
forma não selectiva todos os mecanismos de neurotransmissão catecolaminérgica e tem importantes consequências nos mecanismos de controlo da tensão arterial. Os medicamentos com
este mecanismo de acção são designados por inibidores da MAO e têm eficácia, como antidepressores, bem demonstrada; no entanto a dificuldade da sua utilização clínica devido ao risco
de crise hipertensivas quando a dieta adequada
não é fielmente seguida levou a que a sua utilização fosse restrita, nunca tendo sido comercializados em Portugal. Recentemente foram desenvolvidos outros inibidores da MAO que diferem
dos primeiros por produzirem uma inibição
reversível. Nesta circunstâncias os riscos de crise
hipertensiva são muito reduzidos ou mesmo abolidos. O representante deste grupo comercializado em Portugal é a meclobamida.
A tentativa de criar moléculas que mantivessem as propriedades antidepressivas e determinassem menos ou diferentes reacções adversas
em relação aos triciclícos e afins levou ao desenvolvimento dos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) – fluoxetina, fluovoxamina, sertalina – cuja única acção farmacológica
directa é a inibição desta recaptação; distinguem-se dos triciclícos e afins por não terem afinidade significativa para quaisquer receptores.
Outra classe de antidepressivos, de aparecimento
mais recente, é a dos inibidores selectivos da
recaptação da serotonina e da noradrenalina
(ISRSN) que também são desprovidos de afinidade para receptores, o que contribui para a
minimização de reacções adversas a nível do
SNC e do aparelho cardiovascular.
Em termos gerais podemos dizer que os diferentes antidepressivos se distinguem essencialmente pelo seu perfil de reacções adversas e por
propriedades farmacocinéticas, mais do que pelo
padrão de eficácia terapêutica. A discriminação
e caracterização dos critérios de selecção dos
antidepressivos ficam fora do âmbito deste
volume; no entanto pode-se adiantar que são as
2.8. Psicofármacos
características clínicas e a tolerabilidade que presidem a essa selecção.
a) Antidepressores
a1) Triciclícos e afins
■ TRICÍCLICOS E AFINS
Indicações terapêuticas: Depressão major e perturbação dístimica. Alguns têm outras indicações adicionais.
Reacções adversas: Sedação variável com o princípio activo; efeitos anticolinérgicos (retenção
urinária, quadros confusionais, aumento da
pressão intra-ocular, mucosas secas, obstipação); hipotensão ortostática; alterações do
ritmo cardíaco, agravamento de diabetes
preexistente.
Contra-indicações e precauções: A capacidade
para conduzir pode ser afectada; os idosos e
as crianças podem manifestar reacções paradoxais e requerem reduções significativas da
dose; os doentes devem ser avisados dos sinais
e sintomas que previsivelmente poderão apresentar e do seu significado.
Interacções medicamentosas: Com os medicamentos simpaticomiméticos há o risco de
hipertensão arterial; com as hormonais tiroideias, pimozide e anti-arritmicos há o risco de
potenciação do efeito arritmogénico. Há risco
de se verificarem efeitos aditivos nas reacções
adversas já descritas com medicamentos com
efeitos semelhantes: anti-histamínicos, anticolinérgicos, fenotiazinas entre outros.
■ AMITRIPTILINA
Indicações terapêuticas: Depressão, síndromas
de dor crónica.
Reacções adversas: As dos tricíclicos.
Contra-indicações e precauções: Enfarte miocárdico recente, arritmias, fase maníaca da
doença bipolar, doença hepática grave.
Interacções medicamentosas: As dos tricíclicos.
Posologia: Titulação crescente. Dose máxima
diária 150 mg (em administrações fraccionadas ou em dose única ao deitar). Doses inicias
de 10 a 20 mg/dia. Nos idosos a dose deve
situar-se entre 30 a 75 mg.
A.D.T. ZIMAIA
128$00 (6$40); 40%.
97
A.D.T. ZIMAIA
326$00 (5$40); 40%.
A.D.T. ZIMAIA
207$00 (10$40); 40%.
A.D.T. ZIMAIA
529$00 (8$80); 40%.
A.D.T. ZIMAIA
441$00 (22$10); 40%.
A.D.T. ZIMAIA
1 126$00 (18$80); 40%.
BELPAX RETARD
Instituto Luso-Fármaco; cápsulas; 25; 60;
770$00 (12$80); 40%.
BELPAX RETARD
Instituto Luso-Fármaco; cápsulas; 75; 60;
1 534$00 (25$60); 40%.
TRYPTIZOL
483$00 (8$10); 40%.
TRYPTIZOL
663$00 (11$10); 40%.
TRYPTIZOL
1 096$00 (18$30); 40%. •
■ CLOMIPRAMINA
Indicações terapêuticas: Depressão; tratamento
da doença obsessiva-compulsiva; tratamento
da catalepsia associada à narcolepsia.
Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos. Não é recomendado em crianças.
Interacções medicamentosas: As dos triciclícos.
Posologia: Por via oral: dose inicial 10 mg, titulação crescente, dose máxima 30-150 mg dividida por várias administrações ou em dose
única ao deitar; por via intramuscular: dose
diária inicial 25 mg; dose diária máxima 100-150 mg. Por via endovenosa exige vigilância
cuidadosa: dose inicial 25 mg, dose diária
máxima 25 a 75 mg.
ANAFRANIL
404$00 (20$20); 40%.
ANAFRANIL
1 027$00 (17$10); 40%.
ANAFRANIL
Novartis Farma; comp revestidos; 25; 60;
1 894$00 (31$60); 40%.
98
ANAFRANIL
Novartis Farma; comp. acção prolongada; 75;
60;
4 341$00 (72$40); 40%.
ANAFRANIL
Novartis Farma; sol. injectável; 25; 5;
573$00 (114$60); 40%. •
■ DOTIEPINA
Indicações terapêuticas: Depressão.
Reacções adversas: As dos triciclícos.
Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos.
Posologia: Dose inicial 50 (idoso) a 75 mg em
várias administrações ou numa dose única ao
deitar. Dose máxima diária150 mg (no idoso
geralmente 75 mg). Em internamento hospitalar a dose máxima diária pode atingir 225
mg.
PROTIADENE
Knoll Lusitana; comp. revestidos; 75; 20;
1 044$00 (52$20); 40%.
PROTIADENE
2 558$00 (42$60); 40%. •
■ IMIPRAMINA
Indicações terapêuticas: Depressão. Enurese
nocturna nas crianças.
Posologia: Doses iniciais 10 a 75 mg, titulação
crescente, dose máxima diária 150-200 mg.
Possível dose única de 150 mg ao deitar. Nas
crianças 7 anos: 25 mg ao deitar: 8 a 11 anos
25 a 50 mg ao deitar; mais de 11 anos 50 a 75
mg ao deitar. A duração do tratamento não
deve exceder 3 meses incluindo o período de
titulação.
TOFRANIL
178$00 (8$90); 40%.
TOFRANIL
450$00 (7$50); 40%.
TOFRANIL
5 114$00 (85$20); 40%. •
■ LOFEPRAMIDA
Reacções adversas: As dos triciclícos, no entanto
menos sedativo.
Contra-indicações e precauções: Nas crianças
não está recomendado. Alterações graves da
função hepática e renal e as dos triciclícos em
geral.
Posologia: Dose diária de 140 a 210 mg (menores no idoso) repartida por várias administrações.
DEPRIMIL
Merck Portuguesa; comprimidos; 70; 20;
1 235$00 (61$80); 40%.
DEPRIMIL
3 052$00 (50$90); 40%. •
■ MAPROTILINA
Reacções adversas: As dos triciclícos, mas os
efeitos anticolinérgicos são menos expressivos; produz sedação marcada, reduz o limiar
convulsivante.
Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos e história de epilepsia.
Posologia: 25 a 75 mg/dia (nos idosos 30 mg)
em 3 administrações diárias ou numa dose
única ao deitar. Dose máxima diária 150 mg.
LUDIOMIL
321$00 (16$10); 40%.
LUDIOMIL
792$00 (13$20); 40%.
LUDIOMIL
3 162$00 (52$70); 40%. •
■ MIANSERINA
Reacções adversas: As dos triciclícos, mas há
também o risco de leucopenia, agranulocitose
e anemia aplástica sobretudo no idoso; e
ainda icterícia, artrite e artralgias. Os efeitos
anticolinérgicos e cardiovasculares são menos
relevantes do que nos triciclícos em geral.
Contra-indicações e precauções: História de epilepsia; deve-se fazer controlo do hemo e leu-
2.8. Psicofármacos
cograma ao fim de 4 semanas nos primeiros 3
meses e depois regularmente.
Interacções medicamentosas: As dos triciclícos e
com os anti-epilépticos porque reduz o limiar
convulsivante e porque acelera o metabolismo
da carbamazepina, hidantina e fenobarbital.
Posologia: Dose inicial 30 a 40 mg; dose máxima
habitual 90 mg.
TOLVON
Organon Portuguesa; comprimidos; 30; 20;
1 985$00 (99$20); 40%.
TOLVON
5 309$00 (88$50); 40%. •
■ MIRTAZEPINA
Reacções adversas: Aumento do apetite e ganho
de peso, aumento das enzimas hepáticas, icterícia (obriga à suspensão do tratamento);
raramente edema, hipotensão postural, exantema, tremor, mioclonos, agranulocitose
reversível, leucopenia e agranulocitose.
Contra-indicações e precauções: Epilepsia, alterações da função hepática e renal, hipotensão,
história de retenção urinária, glaucoma de
ângulo aberto, psicose, história de doença
bipolar, gravidez e aleitamento.
A interrupção abrupta da medicação deve ser
evitada.
Interacções medicamentosas: As dos triciclícos;
potencia o efeito dos sedativos e hipnóticos.
Posologia: Dose inicial 15 mg/d; pode ser
aumentada até 45 mg numa administração
única ao deitar ou subdividida em 2 administrações.
REMERON
6 491$00 (324$60); 40%.
REMERON
9 250$00 (308$30); 40%. •
■ NORTRIPTILINA
Indicações terapêuticas: Depressão, enurese nocturna nas crianças.
Reacções adversas: As dos triciclícos; é menos
sedativa que os triciclícos em geral.
Posologia: Titulação crescente até 75-100 mg/d
em várias administrações; em meio hospitalar
99
até 150 mg. Nos adolescentes e idosos 30 a
50 mg/dia em doses divididas.
Na enurese nocturna: 7 anos – 10 mg, 8-11
anos 10 a 20 mg, mais de 11 anos 25 a 35 mg
à noite; período máximo de tratamento continuado 3 meses.
NORTEROL
339$00 (17$00); 40%.
NORTEROL
719$00 (14$40); 40%.
NORTEROL
Tecnifar; comp. revestidos; 50; 20;
534$00 (26$70); 40%.
NORTEROL
1 102$00 (22$00); 40%. •
■ QUINUPRAMINA
Posologia: 5 a 15 mg/d.
KINUPRIL
7,5; 30;
2 847$00 (94$90); 40%. •
■ TRAZODONE
Reacções adversas: As dos tricíclicos; é muito
sedativo mas a actividade anticolinérgica e
cardiotóxica é menos significativa. Priapismo
(suspender tratamento).
Contra-indicações e precauções: As dos tricíclicos.
Interacções medicamentosas: As dos tricíclicos;
antagoniza o efeito anticonvulsivante dos
anti-epilépticos.
Posologia: Dose inicial 150 mg (100 mg no
idoso) em dose única ao deitar ou dividida em
doses após as refeições. Dose máxima 300
mg/d, em meio hospitalar 600 mg/d.
TRAZONE
766$00 (38$30); 40%.
TRAZONE
1 675$00 (27$90); 40%.
100
TRAZONE
1 180$00 (59$00); 40%.
TRAZONE
2 902$00 (48$40); 40%.
TRITICUM
1 195$00 (59$80); 40%.
TRITICUM
3 036$00 (50$60); 40%.
TRITICUM
L. Lepori; sol. injectável; 50; 5;
696$00 (139$20); 40%. •
■ TRIMIPRAMINA
Contra-indicações e precauções: As dos tricíclicos.
Interacções medicamentosas: As dos tricíclicos.
Posologia: Dose inicial 50 a 75 mg 2 h antes de
deitar ou em 2 doses diárias. Dose máxima
diária 300 mg. Nos idosos as doses podem ser
cerca de metade da do adulto.
SURMONTIL
295$00 (14$80); 40%.
SURMONTIL
644$00 (12$90); 40%.
SURMONTIL
1 956$00 (32$60); 40%. •
■ VILOXAZINA
Reacções adversas: Ver triciclícos; os efeitos
sedativos e anticolinérgicos são menos intensos, a toxicidade cardiovascular é também
menos grave. Náuseas e cefaleias.
Interacções medicamentosas: Álcool, agonistas
a 2, anticoagulantes, outros antidepressores,
antihipertensivos.
Posologia: 300 mg/dia (200 mg de manhã e 100
mg ao almoço); dose máxima diária 400 mg.
Nos idosos a dose deve ser cerca de metade da
dos adultos jovens.
VIVALAN
1 837$00 (36$70); 40%. •
a2) Inibidores da Monoaminoxidase
■ MOCLOBAMIDA
Reacções adversas: Alterações do sono, tonturas, náuseas, cefaleias, agitação, estados confusionais; raramente aumento das transaminases.
Contra-indicações e precauções: Estados confusionais agudos, feocromocitoma.
Interacções medicamentosas: Analgésicos opiáceos e também com o ibuprofeno; risco de
crise hipertensiva com levodopa; anoréxigenos; agonistas 5-HT1 (a dose destes deve ser
reduzida).
Posologia: Dose inicial 300 mg/d em administrações várias após as refeições. Dose máxima
600 mg; variação entre 150 mg e 300 mg.
AURORIX
2 270$00 (113$50); 40%.
AURORIX
5 787$00 (96$40); 40%. •
a3) Inibidores selectivos de recaptação da serotonina (ISRS)
■ FLUOXETINA
Indicações terapêuticas: Depressão, bulimia nervosa, doença obsessiva-compulsiva.
Reacções adversas: Alterações gastrintestinais
são muito comuns (náuseas, vómitos, dispepsia, alterações do trânsito intestinal, anorexia
e perda de peso), reacções de hipersensibilidade de todos os tipos incluindo anafilaxia,
xerostomia, ansiedade e irritabilidade, disfunção sexual; convulsões, doenças do movimento e síndroma maligno dos neurolépticos.
Contra-indicações e precauções: Fase maníaca,
alterações hepáticas e renais, gravidez e aleitamento; doença cardíaca e epilepsia.
Interacções medicamentosas: O efeito dos anticoagulantes é potenciado; antagonismo do
efeito dos anti-epilépticos; aumento das concentrações plasmáticas de clozapina e sertindole; risco de toxicidade dos agonistas 5HT1, aumento da toxicidade do lítio; com
tramadol há aumento do risco de convulsões.
Posologia: Na depressão 20 mg/d; na doença
obsessiva-compulsiva inicialmente 20 mg,
pode ser titulada lentamente até 60 mg; na
bulimia: 60 mg.
2.8. Psicofármacos
DIGASSIM
Lab. Vitória; cápsulas; 20; 20;
3 229$00 (161$40); 40%.
DIGASSIM
7 822$00 (130$40); 40%.
NODEPE
Euro-labor; cápsulas; 20; 20;
3 229$00 (161$40); 40%.
NODEPE
Euro-labor; cápsulas; 20; 60;
7 824$00 (130$40); 40%.
PROZAC
3 472$00 (248$00); 40%.
PROZAC
6 246$00 (223$10); 40%.
PROZAC
Lilly Farma; sol. oral; 4; 70 ml;
2 918$00 (41$70); 40%.
PSIPAX
Merck Farma e Química; cápsulas; 20; 20;
4 524$00 (226$20); 40%.
PSIPAX
Merck Farma e Química; cápsulas; 20; 60;
11 226$00 (187$10); 40%.
TUNELUZ
Farmoquímica Baldacci; cápsulas; 20; 20;
3 076$00 (153$80); 40%.
TUNELUZ
Farmoquímica Baldacci; cápsulas; 20; 60;
7 638$00 (127$30); 40%. •
■ FLUVOXAMINA
Indicações terapêuticas: Depressão, doença obsessiva-compulsiva.
Reacções adversas: Semelhantes às da fluoxetina, evitar a interrupção brusca do tratamento; há casos descritos de galactorreia.
Contra-indicações e precauções: Há risco de
aumento das concentrações de teofilina e aminofilina, pelo que o uso concomitante deve ser
evitado; quando não é possível, a dose de teofilina deve ser reduzida a metade e deve-se utilizar a monitorização dos níveis séricos.
Interacções medicamentosas: Com a teofilina e
aminofilina; antagoniza a acção dos anti-epilépticos; risco de arritmias com a terfenadina.
Posologia: Dose inicial 100 mg/d até dose
máxima de 600 mg (doses superiores a 100 mg
devem distribuídas em várias administrações).
DUMYROX
Solvay Farma; comp. revestidos; 50; 60;
5 919$00 (98$60); 40%.
101
DUMYROX
4 478$00 (149$30); 40%.
DUMYROX
2 721$00 (136$10); 40%. •
■ PAROXETINA
Indicações terapêuticas: Depressão, doença obsessiva-compulsiva; perturbações de pânico.
Reacções adversas: Semelhantes à da fluoxetina.
Os efeitos extrapiramidais, particularmente a
discinésia oro-mandibular, são mais frequentes com este ISRS do que com qualquer dos
outros.
Contra-indicações e precauções: Evitar a interrupção abrupta do tratamento. Na fase inicial
do tratamento de perturbação do pânico pode
haver um agravamento da sintomatologia.
Não está recomendado nas crianças.
Interacções medicamentosas: Cimetidina, digoxina (reduz os níveis plasmáticos).
Posologia: Na depressão a dose inicial é de 20
mg/dia mas pode ser aumentada lentamente
até 50 mg. Na doença obsessiva-compulsiva a
dose inicial também é de 20 mg; pode atingir
60 mg; no idoso a dose máxima é de 40 mg.
Na perturbação do pânico a dose inicial é de
10 mg podendo atingir os 50 mg.
SEROXAT
Beecham; comp. revestidos; 20; 10;
2 481$00 (248$10); 40%.
SEROXAT
Beecham; comp. revestidos; 20; 30;
6 691$00 (223$00); 40%. •
■ SERTALINA
Reacções adversas: Semelhantes às da fluoxetina.
Contra-indicações e precauções: Semelhantes às
da fluoxetina. Evitar a interrupção abrupta
do tratamento.
Interacções medicamentosas: Ver fluoxetina.
Posologia: Dose inicial de 50 mg que pode ser titulada em incrementos de 50 mg até dose máxima
200 mg; doses superiores a 150 mg não devem
ser mantidas durante mais de 8 semanas. A
dose de manutenção habitual é 50 mg .
ZOLOFT
3 227$00 (230$50); 40%.
102
ZOLOFT
5 495$00 (196$20); 40%. •
a4) Inibidores selectivos da recaptação da serotonina e da novadrenalina
(ISRSN)
STABLON
Servier Portugal; comp. revestidos; 13; 60;
3 549$00 (59$20); 40%. •
b) Estabilizadores do humor
b1) Lítio
■ VENLAFAXINA
■ LÍTIO
Reacções adversas: Náuseas, cefaleias, insónias,
sonolência, tonturas e hipotensão, xerostomia, astenia, irritabilidade, convulsões; aumento das transaminases e do colesterol.
enfarte do miocárdio ou doença cardíaca
recente; controlo da tensão arterial se a dose
utilizada for superior a 200 mg; epilepsia,
insuficiência renal e hepática; história de
abuso de drogas; evitar a interrupção súbita
do tratamento.
Interacções medicamentosas: Cimetidina; outros
medicamentos activos no SNC.
Posologia: Dose inicial 75 mg repartida por 2
administrações; se necessário pode-se aumentar ao fim de algumas semanas para 150 mg.
Dose máxima diária 375 mg.
Indicações terapêuticas: Tratamento e profilaxia
da mania, doença bipolar e depressão recorrente; no comportamento agressivo ou automutilante.
Reacções adversas: Alterações gastrintestinais,
tremor fino, poliúria, polidipsia, aumento de
peso e edema; os sinais de intoxicação incluem
visão turva, aumento das perturbações gastrintestinais, fraqueza muscular, aumento das alterações do SNC (sonolência, disartria, ataxia).
Contra-indicações e precauções: As litémias
devem ser medidas regularmente; a função
tiroideia deve ser monitorizada; a ingestão de
líquidos e sódio deve ser adequada; insuficiência renal, doença cardíaca e doenças endócrinas com alterações do equilíbrio do sódio;
aleitamento, idosos, tratamento com diuréticos, miastenia, cirurgia.
Interacções medicamentosas: IECAS, analgésicos, antihipertensores, cisapride, diuréticos,
agonistas 5HT1, metoclopramida, domperidona, relaxantes musculares, parassimpaticomiméticos, teofilina.
Posologia: A dose deve ser ajustada para que a
concentração sérica de lítio seja de 0,4 a
1 mmol/l 12h após a administração entre o 4º
e o 7º dia de tratamento. Corresponde a aproximadamente 0,4 a 1,2 g/dia numa dose única
ou em 2 administrações diárias.
EFEXOR
3 351$00 (167$60); 40%.
EFEXOR
8 545$00 (142$40); 40%. •
a5) Outros
■ TIANEPTINA
Reacções adversas: Gastralgias, dores abdominais, xerostomia, anorexia, náuseas, vómitos,
obstipação, flatulência; taquicárdia, extra-sístoles, pré-cordialgia; vertigem, cefaleias, lipotímias, tremores, mialgias, lombalgias.
Contra-indicações e precauções: Idoso, insuficiente renal, anestesia.
Interacções medicamentosas: Com os inibidores
não selectivos da MAO (não estão comercializados em Portugal).
Posologia: Dose média diária 37,5 mg. No idoso
a dose média diária é 25 mg.
STABLON
1 109$00 (73$90); 40%.
PRIADEL
Antº Pacheco Agostinho; comprimidos; 400; 100;
902$00 (9$00); 40%. •
b2) medicamentos com acção específica
nas perturbações do ciclo sono-vigília
■ MODAFINIL
Indicações terapêuticas: narcolepsia.
Reacções adversas: Anorexia, dor abdominal,
cefaleias, alterações da personalidade, estimulação do SNC incluindo insónia, euforia, irritabilidade; boca seca, palpitações, taquicárdia,
hipertensão, tremor; alterações gastrintestinais
incluindo náuseas e desconforto gástrico; rash,
prurido, discinésia oromandibular, aumento
da fosfatase alcalina dependente da dose.
renal e hepática; hipertensão (monitorizar TA
e frequência cardíaca nos doentes hipertensos); possibilidade de dependência; gravidez e
aleitamento; história de hipertrofia ventricular esquerda ou alterações isquémicas no
ECG, dor torácica, arritmia, ou prolapso da
válvula mitral associados ao uso de estimulantes do SNC.
Posologia: 200 a 400 mg/dia em 2 doses (1 de
manhã, outra ao almoço) ou em dose única
(de manhã). Nos idosos a dose inicial deve ser
100 mg. Não está recomendado em crianças.
MODIODAL
Lab. L. Lafon; comprimidos; 100; 30;
22 556$00 (751$90); 40%. •
103
gismo entre eles. Assim, de um modo geral devemos considerar que as associações fixas de fármacos deste grupo dos analgésicos/antipiréticos
não são de utilizar na clínica. Acresce que também é frequente existirem associações fixas de
analgésicos/antipiréticos com anti-histamínicos
e/ou vasoconstrictores. Estas formulações tem
como alvo os diversos sintomas da síndroma gripal ou da constipação vulgar. No entanto, a sua
utilização não é recomendada, particularmente
quando contêm vasoconstrictores que podem
determinar graves problemas de segurança,
nomeadamente hipertensão.
Agrupamos os diferentes princípios activos
que são analgésicos e antipiréticos em classes
definidas pela proximidade das acções farmacológicas.
2.9.1. Ácido acetilsalicílico, cetoprofeno,
propifenazona
Neste grupo descrevem-se os medicamentos
que têm acção analgésica e/ou antipirética mas
que não interferem com os receptores dos opióides e cuja actividade anti-inflamatória quando
existe é reduzida ou moderada, não representando a principal acção do medicamento. O
grupo dos medicamentos anti-inflamatórios não
esteróides (AINES), em geral, é desenvolvido no
capítulo do sistema músculo-esquelético (Capítulo 9).
Consideram-se neste Capítulo 4 subgrupos. O
primeiro refere-se ao ácido acetilsalicílico, cetoprofeno e a propifenazona, o segundo refere-se
ao paracetamol, o terceiro à clonixina, flupirtino
e nefopam e finalmente o quarto agrupa fármacos com características farmacológicas homogéneas e com uma indicação típica: o tratamento
das crises de enxaqueca, os triptanos (naratriptano, sumatriptano, zolmitriptano).
Dois fármacos que pertencem a este grupo, a
aminopirina e o metamizol ou dipirona são
demasiado tóxicos para que a sua utilização clínica seja recomendada e não serão por isso descritos.
Deve-se notar ainda que muitos dos princípios
activos não se encontram isolados nas formulações fixas mas sim em associações fixas, muitas
das quais carecem de justificação terapêutica. As
associações que contêm cafeína, porque a dose
de cafeína que contêm não é suficiente, estão
nestas circunstâncias, bem como as associações
fixas de ácido acetilsalicílico e paracetamol, ou
as associações fixas de dois analgésicos quando
não se demonstrou a existência de um siner-
Estes três princípios activos têm propriedades
analgésicas, anti-inflamatórias e antipiréticos, no
entanto a sua utilização clínica explora fundamentalmente as propriedades analgésicas e antipiréticas. A propifenazona não existe isolada,
mas apenas como componente de associações
fixas que já acima foram desaconselhadas. Além
dos motivos expostos acresce que a propifenazona tem um perfil de reacções adversas que a
tornam um medicamento a excluir. São particularmente de referir as erupções cutâneas e a
nefrotoxicidade.
■ ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)
Indicações terapêuticas: Dor ligeira a moderada;
pirexia.
Reacções adversas: Irritação gástrica, perda gastrintestinal de sangue assintomática, aumento
do tempo de hemorragia, rashes, broncospasmo.
Contra-indicações e precauções: Asma, doença
alérgica, insuficiência renal ou hepática, desidratação, gravidez, idosos, história de úlcera
péptica, hemofilia. Nas crianças com menos
de 12 anos e no aleitamento deve ser evitado,
devido ao risco de síndroma de Reye.
Interacções medicamentosas: Os antiácidos aumentam a excreção urinária do AAS; com anticoagulantes aumenta o risco de hemorragia;
aumenta o efeito da fenitoína e do valproato;
com corticosteróides aumenta o risco de hemorragia e ulceração GI; reduz a excreção de
metotrexato; antagoniza o efeito de diuréticos.
104
Capítulo 2 | 2.9. Analgésicos e antipiréticos
Posologia: 500 a 1000 mg/administração. Dose
máxima diária 4000 mg.
ASPIRINA
420$00 (14$00); 40%.
TOLDEX
164$00 (8$20); 40%.
TOLDEX
Lab. Bial; comp. acção prolongada; 650; 60;
864$00 (14$40); 40%. •
■ CETOPROFENO
PANASORBE
Sanofi Winthrop; sol. oral; 32; 120 ml;
452$00 (3$80); 40%.
PANASORBE
Sanofi Winthrop; supositórios; 125; 10;
171$00 (17$10); 40%.
PANASORBE
304$00 (30$40); 40%.
PANASORBE
390$00 (39$00); 40%.
PANASORBE
407$00 (40$70); 40%. •
Ver no capítulo músculo-esquelético (9).
Clonixina, flupirtino, nefopam.
■ PARACETAMOL
Indicações terapêuticas: Dor ligeira a moderada;
pirexia.
Reacções adversas: São raras. Estão descritas
doenças hematológicas, rashes e pancreatite
após utilização prolongada. Na intoxicação o
risco de insuficiência hepática é elevado, a
insuficiência renal também é possível.
hepática ou renal; dependência do álcool.
Interacções medicamentosas: O uso prolongado
de paracetamol aumenta o efeito dos anticoagulantes; domperidona e metoclopramida
aumentam a absorção do paracetamol.
Posologia: 500 a 1 000 mg. Dose diária máxima
4 000 mg.
BEN-U-RON
Neo-Farmacêutica; comprimidos; 500; 20;
280$00 (14$00); 40%.
BEN-U-RON
Neo-Farmacêutica; sol. oral; 40; 100 ml;
653$00 (6$50); 40%.
BEN-U-RON
Neo-Farmacêutica; supositórios; 125; 10;
236$00 (23$60); 40%.
BEN-U-RON
250$00 (25$00); 40%.
BEN-U-RON
264$00 (26$40); 40%.
BEN-U-RON
Neo-Farmacêutica; supositórios; 1 000; 10;
356$00 (35$60); 40%.
PANASORBE
264$00 (13$20); 40%.
Estes três princípios activos estão mal estudados do ponto de vista de ensaios clínicos e a
informação existente em relação a qualquer
deles é escassa. Não têm vantagens terapêuticas
reconhecidas sobre outros analgésicos e/ou antiinflamatórios e por isso devem ser preteridos nas
decisões terapêuticas. A clonixina e o clonixato
de lisina têm acção analgésica, anti-inflamatória
e antipirética.
■ CLONIXINA/CLONIXATO DE LISINA
Indicações terapêuticas: Dor ligeira a moderada.
Reacções adversas: Enfartamento, pirose, náuseas, vómitos; sonolência.
Contra-indicações e precauções: Alterações da
função renal, úlcera péptica activa, gravidez e
aleitamento.
Interacções medicamentosas: Não se encontram
referenciadas.
Posologia: Em cada administração oral 300 mg
de clonixina ou 125 mg de clonixato de lisina.
Dose máxima 1 800 mg/dia de clonixina e 750
mg/dia de clonixato de lisina.
CLONIX
1 061$00 (106$10); 40%.
CLONIX
3 257$00 (81$40); 40%. •
■ FLUPIRTINO
Indicações terapêuticas: Dor ligeira a moderada.
Reacções adversas: Não se encontraram referências.
2.10. Analgésicos e estupefacientes
Contra-indicações e precauções: Não se encontraram referências.
Interacções medicamentosas: Não se encontraram referências.
Posologia: Per os: 300 a 400 mg/dia (3 a 4 administrações de 100 mg); em supositórios 450 a
600 mg/dia (3 a 4 administrações de 150 mg).
Doses máximas 600 mg/dia per os e 900 mg/
/dia em supositórios.
METANOR
Asta Médica; cápsulas; 100; 20;
1 590$00 (79$50); 40%. •
Triptanos
Esta classe de medicamentos caracteriza-se
por serem agonistas dos receptores 5-HT1 da
serotonina e terem eficácia específica no tratamento da fase aguda da enxaqueca.
■ TRIPTANOS
Indicações terapêuticas: Tratamento da fase
aguda da enxaqueca; cefaleia de cluster.
Reacções adversas: Sensação de formigueiros,
calor, peso ou pressão em qualquer parte do
corpo incluindo o tórax e a região pré-cordial;
afrontamentos, tonturas, fraqueza, náuseas e
vómitos.
Contra-indicações e precauções: Doença isquémica cardíaca, enfarte miocárdico anterior,
vasospamo coronário, hipertensão não controlada, disfunção hepática, gravidez e aleitamento. Os triptanos não devem ser utilizados
em associação com outros medicamentos para
a enxaqueca (particularmente ergotamínicos).
Interacções medicamentosas: Risco de toxicidade para o SNC com os inibidores da MAO
incluindo a moclobamida e com os inibidores
selectivos da recaptação da serotonina; com
ergotamina risco acrescido de vasoconstrição;
com lítio, risco aumentado de toxicidade para
o SNC.
■ SUMATRIPTANO
Indicações terapêuticas: Tratamento agudo das
crises de enxaqueca. Cefaleia de cluster (apenas a formulação subcutânea).
Reacções adversas: Tratamento agudo das crises
de enxaqueca; aumento transitório da pressão
arterial, bradicárdia ou taquicárdia, alteração
das provas de função hepática, convulsões
raras mas possíveis.
105
Contra-indicações e precauções: As dos triptanos.
Interacções medicamentosas: As dos triptanos.
Posologia: Per os: 100 mg (por vezes 50 mg é
suficiente) o mais precocemente possível; se a
crise recorrer após alívio inicial a dose pode
ser repetida. O doente que não responde inicialmente não deve repetir. Dose máxima 300
mg/24h. Por via subcutânea 6 mg o mais precocemente possível; se a crise recorrer após
alívio inicial a dose pode ser repetida ao fim
de pelo menos 1h. O doente que não responde
inicialmente não deve repetir. Dose máxima
12 mg/24h. Por via intranasal 20 mg (1 spray)
o mais precocemente possível; se a crise recorrer após alívio inicial a dose pode ser repetida
ao fim de pelo menos 2h. O doente que não
responde inicialmente não deve repetir. Dose
máxima 40 mg/24h.
DILETAN
11 125$00 (5 562$50); 40%.
IMIGRAN
2 708$00 (1 354$00); 40%.
IMIGRAN
Glaxo Wellcome; sol. injectável; 6; 2;
11 125$00 (5 562$50); 40%. •
■ ZOLMITRIPTANO
Indicações terapêuticas: Tratamento agudo das
crises de enxaqueca.
Reacções adversas: As dos triptanos.
Contra-indicações e precauções: As dos triptanos.
Síndroma de Wolfe-Parkinson-White ou arritmias associadas a vias de condução acessórias.
Interacções medicamentosas: As dos triptanos.
Posologia: 2,5 mg o mais precocemente possível;
se a crise recorrer após alívio inicial ou persistir a dose pode ser repetida ao fim de 2h.
Neste caso nas crises seguintes a dose inicial
deve ser de 5 mg. Dose máxima 15 mg/24h.
ZOMIG
Zeneca; Comprimidos; 2,5; 3;
4 571$00 (1 523$70); 0%. •
Analgésicos opiáceos
Os opiáceos podem ser classificados como agonistas, agonistas-antagonistas mistos ou agonistas parciais de acordo com a sua actividade nos
receptores opiáceos, Estão descritas 5 categorias
106
Capítulo 2 | 2.10. Analgésicos e estupefacientes
principais de receptores de opiáceos: mu (µ),
kappa (κ), sigma (Σ), delta (δ), epsilon (ε). As
acções dos analgésicos opiáceos actualmente disponíveis podem ser definidas em função da sua
actividade sobre os receptores mu (µ), kappa (κ),
sigma (Σ). Os receptores mu medeiam a analgesia
supraespinal tipo morfina, euforia, e a depressão
física e respiratória; os receptores kappa medeiam
a analgesia espinal tipo pentazocina, a sedação e
a miose. Os receptores sigma medeiam a disforia,
os efeitos psicomiméticos (ex: alucinações) e a
estimulação respiratória e vasomotora causada
pelos medicamentos com actividade antagonista.
Os opiáceos agonistas, tipo morfina, têm actividade nos receptores mu e kappa, e possivelmente nos sigma. Os agonistas incluem os alcalóides naturais do ópio (morfina e codeína), os
análogos semi-sintéticos (hidromorfona, oximorfona, oxicodona) e os compostos sintéticos
(meperidina, levorfanol, metadona). Os agonistas-antagonistas mistos (nalbufina, pentazocina)
tem actividade agonista nuns receptores e antagonista noutros; por outro lado também existem
os agonistas parciais (butorfanol, buprenorfina).
Os opiáceos apresentam um perfil de reacções
adversas característicos da classe e de que se
salienta o potencial para indução de dependência
física que não deve, no entanto, impedir que os
doentes com quadros dolorosos significativos
sejam adequadamente tratados. As reacções
adversas mais frequentes são as tonturas, sedação, náuseas e vómitos e sudação. Além destes
podem acontecer: euforia, disforia, estados confusionais, insónia, agitação, medo, alucinações,
sonolência, incoordenação dos movimentos, alteração do humor, cefaleias, alterações da visão,
miose, tremor, convulsões, aumento da pressão
intracraniana. A nível do tubo digestivo referem-se dor abdominal, alterações do gosto, boca seca,
anorexia e obstipação. Do aparelho cardiovascular: afrontamentos, calafrios, colapso da circulação periférica, taquicárdia, bradicárdia, arritmias,
hipertensão, hipotensão ortostática e síncope. No
aparelho genito-urinário: espasmos dos esfíncteres, retenção urinária, oligúria, efeito antidiurético, redução da líbido, impotência. Há ainda a
referir reacções de hipersensibilidade, prurido,
urticária, diaforese, laringospasmo. Pode também
mencionar-se a possibilidade de broncospasmo,
redução do reflexo da tosse, alterações da regulação térmica, rigidez muscular, parestesias.
■ BUPRENORFINA
Indicações terapêuticas: Dor pós-operatória
moderada a grave; dor oncológica; nevralgia
do trigémeo; dor traumática; cólica renal.
Reacções adversas: Sedação, sonolência, tonturas, vertigens, cefaleias, amnésia, euforia,
hipotensão, miose, náuseas, vómitos, depressão respiratória, hiperventilação, prurido,
reacção no local da injecção, diaforese.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à buprenorfina; deve-se ter precaução
em doentes com história de utilização de opiáceos, com função respiratória comprometida,
hipotiroidismo, mixedema, doença de Addison, insuficiência renal ou hepática grave,
doentes debilitados e doentes com lesões do
SNC.
Interacções medicamentosas: Álcool, benzodiazepinas e outros depressores do SNC potenciam o efeito; com o diazepam pode causar
colapso respiratório ou cardiovascular.
Posologia: 0,3 mg de 6 em 6 horas, em média.
BUPREX
Schering Plough; comprimidos sublinguais;
0,2; 20;
1 693$00 (84$60); 40%. •
■ DEXTROPROPOXIFENO
Indicações terapêuticas: Dor pouco intensa ou
moderada.
Reacções adversas: As dos opiáceos e ocasionalmente hepatoxicidade.
Contra-indicações e precauções: As dos opiáceos; risco aumentado de intoxicação quando
utilizado em associações medicamentosas.
Interacções medicamentosas: As dos opiáceos.
Posologia: Dose diária média 195 mg em 3
administrações.
ALGIFENE
Ferraz Lynce; sol. injectável; 75; 5;
583$00 (116$60); 40%. •
■ MORFINA
Indicações terapêuticas: Dor intensa; sedação
pré-operatória e adjuvante da anestesia; dor
associada ao enfarte do miocárdio; tratamento adjuvante do edema pulmonar agudo.
Reacções adversas: As dos opiáceos.
Contra-indicações e precauções: As dos opiáceos.
Posologia: Na dor aguda: por injecção subcutânea ou por injecção intramuscular 10 mg cada
4h (se necessário 15 mg em doentes com
grande massa muscular). Nas crianças até 1
mês 150 µg/kg, 1 a 12 meses 200 µg/kg, 1 a 5
anos 2.5 a 5 mg, 6 a 12 anos 5 a 10 mg. Por
injecção intravenosa lenta: de 1/4 a 1/2 da
dose por via intramuscular. No enfarte do
miocárdio por injecção intravenosa lenta (2
mg/min) 10 mg seguidos de mais 10 mg se
necessário. No edema pulmonar agudo por
injecção intravenosa lenta (2 mg/min): 5 a 10
mg.
Na dor crónica, per os ou por via subcutânea
ou por via intramuscular: 5 a 20 mg cada 4h;
as doses devem ser adaptadas às necessidades.
As preparações orais de acção retardada tem
uma posologia muito variável que deve ser
verificada antes da utilização de cada especialidade terapêutica em concreto.
MST 1
Asta Médica; comp. acção prolongada; 10;
30;
1 535$00 (51$20); 40%.
MST 3
30;
3 593$00 (119$80); 40%.
MST 6
30;
7 475$00 (249$20); 40%.
MST 10
30;
11 045$00 (368$20); 40%.
SKENAN
Bristol-Myers Squibb; cáps. acção prolongada; 10; 30;
1 144$00 (38$10); 40%.
SKENAN
2 634$00 (87$80); 40%.
SKENAN
4 467$00 (148$90); 40%.
SKENAN
6 814$00 (227$10); 40%. •
■ PENTAZOCINA
Indicações terapêuticas: Dor moderada a grave.
Actualmente a sua utilização clinica não é
recomendada.
Reacções adversas: As dos opiáceos. Como é um
agonista-antagonista determina síndroma de
107
privação em doentes que consomem outros
opiáceos. Maior susceptibilidade para provocar alucinações.
Contra-indicações e precauções: As dos opiáceos. Esta contraindicada no enfarte do miocárdio porque aumenta a pressão pulmonar e
aórtica; hipertensão pulmonar; insuficiência
cardíaca.
Posologia: Per os: 50 mg cada 3-4h de preferência com alimentos, intervalo de 25 mg a 100
mg.
SOSEGON
987$00 (49$40); 40%.
SOSEGON
Sanofi Winthrop; sol. injectável; 30; 5;
632$00 (126$40); 40%. •
■ TRAMADOL
Indicações terapêuticas: Dor moderada a grave.
Reacções adversas: As dos opiáceos. Além da
hipotensão também acontece ocasionalmente
hipertensão; anafilaxia, alucinações, confusão; de notar que apesar de não ser um opiáceo pode ser utilizado por dependentes dos
opiáceos.
Contra-indicações e precauções: As dos opiáceos.
Posologia: Per os ou via intramuscular 50 a 100
mg cada 4h, não mais de 400 mg/dia; por via
intravenosa lenta 50 mg (também possível a
infusão intravenosa lenta de 100 mg em 2-3
horas).
PAXILFAR
2 415$00 (120$80); 40%.
TRAMAL
Lab. Grünenthal; cápsulas; 50; 20;
1 224$00 (61$20); 40%.
TRAMAL
Lab. Grünenthal; sol. oral; 100; 10 ml;
1 224$00 (122$40); 40%.
TRAMAL
Lab. Grünenthal; supositórios; 100; 5;
682$00 (136$40); 40%.
TRAMAL
Lab. Grünenthal; sol. injectável; 100; 5;
1 302$00 (260$40); 40%. •
108
Capítulo 2 | 2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso
2.11. Outros medicamentos com acção
no sistema nervoso central
2.11.1. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático das alterações das
funções cognitivas
1. Medicamentos utilizados no tratamento
sintomático da demência de Alzheimer
A demência de Alzheimer determina uma síndroma constituído por sintomas e sinais que
abrangem a totalidade das funções nervosas
superiores e também muitas das restantes funções nervosas. Estas alterações manifestam-se
por alterações cognitivas, comportamentais, do
humor e também das funções motoras. Estas
manifestações não são específicas da demência
de Alzheimer e para o seu controlo sintomático
utilizam-se medicamentes não específicos: antipsicóticos, anti-depressivos, ansiolíticos, etc. No
entanto os sintomas cognitivos, particularmente
a perturbação dos processo mnésicos, são o
núcleo da síndroma demencial. Os inibidores da
acetilcolinesterase foram desenvolvidos no sentido de actuarem especificamente no núcleo dos
sintomas cognitivos.
Inibidores da acetilcolinesterase
Os inibidores da acetilcolinesterase com predomínio da acção no SNC foram desenvolvidos
com base no conhecimento de que a integridade
do sistema colinérgico era fundamental para o
funcionamento dos processos mnésicos e que
essa integridade estava gravemente perturbada
nos doentes com doença de Alzheimer. Três
medicamentos pertencentes a estes grupo chegaram recentemente ao mercado após terem
demonstrado em ensaios clínicos produzirem um
efeito estatisticamente significativo na função
cognitiva de doentes com doença de Alzheimer
inicial ou moderada. Além do efeito específico
sobre as funções cognitivas verifica-se também
um efeito sobre funções não-cognitivas. No
entanto, apesar do efeito sobre a cognição observado ser consistente de ensaio para ensaio e de
medicamento para medicamento, a sua dimensão é em média muito pequena pelo que a sua
relevância clínica é de momento questionável.
Admite-se que haja doentes que por possuírem
características individuais, ainda não identificadas, sejam bons respondedores a estes medicamentos, por isso quando se decide utilizá-los o
doente deve ser monitorizado regularmente, quer
para minorar os problemas de segurança, quer
para avaliar da existência de efeito terapêutico.
Se este não for detectável a terapêutica deve ser
suspensa. Geralmente considera-se que um
período de 12 semanas é adequado para avaliar
da existência de benefício terapêutico. Entre os 3
inibidores da acetilcolinesterase que estão disponíveis a tacrina deve ser utilizada apenas em
situações muito particulares e provavelmente
virá a ser abandonada porque os riscos elevados
de hepatoxicidade determinam que ocupe o
ultimo lugar na estratégia de selecção.
É importante salientar que os inibidores da
acetilcolinesterase nunca foram estudados noutras formas de demência que não a de Alzheimer,
pelo que não devem ser prescritos nessas situações.
■ INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE
Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático de formas iniciais ou moderadas da
doença de Alzheimer.
Reacções adversas: Cefaleias, dores generalizadas, fadiga, náuseas, vómitos, anorexia, cãibras, insónia, tonturas, depressão, sonhos
anormais, equimoses, aumento de peso.
Contra-indicações e precauções: Na anestesia
há o risco de exagero da paralisia muscular
do tipo da induzida pela succinilcolina; efeitos vagotónicos; aumento da secreção gástrica; convulsões; deterioração da função cognitiva quando se faz uma suspensão brusca da
terapêutica; história de asma.
Interacções medicamentosas: Anticolinergicos,
colinomiméticos/inibidores da colinesterase.
■ DONEZEPIL
Indicações terapêuticas: Ver inibidores da acetilcolinesterase.
Reacções adversas: Ver inibidores da acetilcolinesterase.
Contra-indicações e precauções: Ver inibidores
da acetilcolinesterase.
Interacções medicamentosas: Ver inibidores da
acetilcolinesterase.
Posologia: Dose única de 5 ou 10 mg ao deitar.
A dose de 10 mg não produz efeitos estatisticamente diferentes da de 5 mg, só deve ser utilizada quando não houve benefício com 5 mg
ao fim de 6 semanas. O donezepil pode ser
administrado com ou sem refeição.
ARICEPT
6 354$00 (907$70); 0%.
2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso
ARICEPT
20 330$00 (726$10); 0%.
ARICEPT
23 557$00 (841$30); 0%. •
■ RIVASTIGMINA
Indicações terapêuticas: Ver inibidores da acetilcolinesterase.
Reacções adversas: Ver inibidores da acetilcolinesterase.
Contra-indicações e precauções: Ver inibidores
da acetilcolinesterase.
Interacções medicamentosas: Ver inibidores da
acetilcolinesterase.
Posologia: Dose inicial 3 mg/dia (2 administrações). A titulação deve ser feita cada 2 semanas com incrementos de 1.5 mg até à dose de
manutenção de 6-12 mg (2 administrações).
A dose máxima diária é de 12 mg.
EXELON
Europharm; cápsula dura; 1,5; 28;
11 195$00 (399$80); 0%.
EXELON
20 151$00 (359$80); 0%.
EXELON
Europharm; cápsula dura; 3; 28;
11 195$00 (399$80); 0%.
EXELON
20 151$00 (359$80); 0%.
EXELON
11 195$00 (399$80); 0%.
EXELON
20 151$00 (359$80); 0%.
EXELON
11 195$00 (399$80); 0%.
EXELON
20 151$00 (359$80); 0%. •
1.2. Outros
Tem-se pretendido que vários princípios activos de estruturas químicas muito diversas e
acções farmacológicas também diversas tenham
eficácia clínica no tratamento de alterações cognitivas associadas a patologias várias ou mesmo
à simples senilidade. Concretamente não existe
109
demonstração válida da eficácia de qualquer destas substâncias em qualquer das hipotéticas indicações terapêuticas que são reclamadas. Não
deve, no entanto, ser esquecido que qualquer
destas substâncias tem acções farmacológicas e
pode determinar reacções adversas bem como
incorrer em interacções medicamentosas. É
curioso salientar, por exemplo, que o GABA não
atravessa a barreira hemato-encefálica, o que
impede a existência de qualquer acção ao nível
do sistema nervoso central. Por outro lado é
importante referir que a L-carnitina, apesar de
não ter qualquer eficácia no sentido de melhorar
as funções cognitivas ou físicas (por exemplo no
caso dos atletas), é fundamental nos défices primários de carnitina, quer na forma generalizada
quer na forma miasténica. Estas doenças são
raríssimas mas fatais caso a terapêutica com Lcarnitina não seja instituída. A L-carnitina também está indicada nos défices secundários de carnitina, consequência das acidúrias orgânicas e
nos défices da oxidação dos ácidos gordos.
Discriminam-se abaixo os princípios activos
que classificamos no grupo das substâncias para
as quais é reclamada uma eficácia terapêutica que
não está demonstrada, apenas a titulo informativo, uma vez que eles se encontram comercializados em Portugal. Deve-se notar que a informação disponível é escassa e necessariamente incompleta, porque os estudos disponíveis tem falhas
metodológicas importantes e geralmente não
estão focados numa questão pertinente.
■ CITICOLINA
Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica
Reacções adversas: Agitação psicomotora; perturbações digestivas, hipotensão, insónia.
Contra-indicações e precauções: Gravidez e aleitamento.
Interacções medicamentosas: Potenciação dos
efeitos da levodopa. meclofenoxato.
Posologia: Não aplicável face às indicações terapêuticas.
HIPERCOL
Helfarma; sol. oral; 100; 50 ml;
4 167$00 (83$30); 40%.
SOMAZINA
Comp. Portuguesa de Higiene; sol. oral; 100;
50 ml;
4 405$00 (88$10); 40%.
SOMAZINA
Comp. Portuguesa de Higiene; sol. injectável;
500; 5;
2 816$00 (563$20); 40%.
110
Capítulo 2 | 2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso
STARTONYL
Seber Portuguesa; sol. oral; 100; 50 ml;
4 409$00 (88$20); 40%.
STARTONYL
Seber Portuguesa; sol. injectável; 500; 6;
4 068$00 (678$00); 40%.
STARTONYL
Seber Portuguesa; sol. injectável; 1000; 3;
4 048$00 (1 349$30); 40%.
TRAUSAN
4 092$00 (81$80); 40%. •
■ DAENOL
Reacções adversas: Agitação psicomotora; náuseas, vómitos.
Contra-indicações e precauções: Epilepsia, hipertensão, hipertiroidismo.
MAO.
Posologia: Não aplicável.
TONIBRAL
Antº Pacheco Agostinho; amp. bebíveis; 20;
20;
771$00 (38$60); 40%. •
■ DAENOL-HEPTAMINOL
Reacções adversas: Ver cada um dos elementos
desta associação.
Contra-indicações e precauções: Ver cada um
dos elementos desta associação.
Interacções medicamentosas: Ver cada um dos
elementos desta associação.
Posologia: Não aplicável.
DEBRUMYL
Pierre Fabre; amp. bebíveis; 250; 20;
798$00 (39$90); 40%. •
■ IDEBENONA
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, anorexia,
epigastralgias, diarreia; agitação psicomotora,
tremores, convulsões, estados confusionais,
alucinações, insónia ou sonolência; elevação
das transaminases; eritrocitopénia e leucoci-
topénia; elevação do colesterol, dos triglicéridos ou da ureia.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a qualquer dos componentes.
Interacções medicamentosas:Não referenciadas.
CERESTABON
5 577$00 (93$00); 40%.
IDECORTEX
Pentafarma; comprimidos; 45; 60;
7 820$00 (130$30); 40%. •
■ PIRITINOL
Reacções adversas: Verificaram-se alguns casos
de hepatoxicidade grave. Alterações do sono,
excitabilidade, cefaleias, fadiga, erupções
cutâneas, prurido, náuseas, vómitos, diarreias, febre, alterações do paladar. Reacções
imunológicas graves da pele; proteinúria e síndroma nefrótico. Redução das plaquetas,
agranulocitose; fraqueza muscular.
Contra-indicações e precauções: Artrite reumatóide e doenças auto-imunes.
Interacções medicamentosas: Potencia a toxicidade dos sais de ouro, levamos e tioprocilamina.
BONIFEN
Merck; xarope; 16; 200 ml;
728$00 (3$60); 40%.
BONIFEN FORTE
Merck; comp. revestidos; 200; 20;
695$00 (34$80); 40%.
BONIFEN FORTE
Merck; comp. revestidos; 200; 60;
1 561$00 (26$00); 40%.
CERBON-6
Produfarma; comp. revestidos; 100; 60;
1 015$00 (16$90); 40%.
DINERFENE
402$00 (20$10); 40%.
DINERFENE
974$00 (16$20); 40%.
DINERFENE FORTE
1 554$00 (25$90); 40%. •
2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso
■ PIRISUDANOL
Reacções adversas: Insónia, agitação, cefaleias,
náuseas, tonturas.
Contra-indicações e precauções: Não referenciadas.
Interacções medicamentosas: Levodopa.
PRIDANA FORTE
1 383$00 (69$20); 40%.
PRIDANA FORTE
3 456$00 (57$60); 40%. •
■ GABA
Reacções adversas: Não referenciadas.
Contra-indicações e precauções: Não referenciadas.
Interacções medicamentosas: Não referenciadas.
MIELOMADE
250$00 (12$50); 100%.
MIELOMADE
642$00 (10$70); 100%.
MIELOMADE
Lab. Esfar; sol. oral; 200; 200 ml;
1 074$00 (5$40); 100%. •
■ SULBUTIAMINA
Reacções adversas: Agitação psicomotora.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade.
Interacções medicamentosas: Não referenciadas.
ARCALION
1 046$00 (52$30); 0%.
ARCALION
2 397$00 (40$00); 0%. •
111
2.11.2. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático da doença do neurónio motor
A doença do neurónio motor é uma doença
degenerativa do sistema nervoso central que
afecta fundamentalmente os neurónios motores do corno anterior da espinal medula. A
morte paulatina destes neurónios determina
uma fraqueza muscular progressiva que vai
afectando toda a massa muscular provocando
incapacidade motora importante e finalmente
a morte por atingimento dos músculos respiratórios. A sobrevida 5 anos após o diagnóstico é
muito baixa. Até ao desenvolvimento do riluzole não existia qualquer opção terapêutica
para esta doença. O riluzole determina um conjunto complexo de acções farmacológicas e por
isso o mecanismo de acção relevante no contexto da doença do neurónio motor não está
bem esclarecido. A sua eficácia terapêutica
também é questionável, pelo menos no que se
refere à sua relevância clínica, uma vez que
aquilo que se demonstrou em ensaios clínicos
foi que o riluzole era capaz de prolongar a vida
do doente ou deferir a necessidade de ventilação mecânica em cerca de 3 meses relativamente ao placebo.
■ RILUZOLE
Indicações terapêuticas: Prolongamento da
sobrevida ou deferimento da necessidade de
ventilação mecânica em doentes com doença
do neurónio motor (a terapêutica só deve ser
iniciada por especialistas).
Reacções adversas: Neutropenia. Náuseas,
vómitos, astenia, taquicárdia, sonolência,
cefaleias, tonturas, vertigens, dores abdominais, parestesias circumorais, alteração das
transaminases.
Contra-indicações e precauções: Alteração da
função hepática. Os doentes devem ser ensinados a reconhecer sinais de neutropenia e
sempre que houver febre deve-se monitorizar
os leucócitos. O riluzole deve ser descontinuado sempre que se detectar neutropenia.
Interacções medicamentosas: O riluzole é extensamente metabolizado pelo fígado, tendo por
isso potencial para interferir com muitos
medicamentos.
Posologia: 100 mg/dia (2 administrações).
RILUTEK
Rhône Poulenc; comp. revestidos; 50; 56;
84 356$00 (1 506$40); 0%. •
Aparelho
Cardiovascular
Aparelho
Cardiovasculasr
Antes de passarmos em revista os fármacos
com interesse no tratamento das doenças de foro
cardiovascular, será conveniente, a título de
introdução, fazer algumas considerações. A primeira diz respeito à metodologia de uma abordagem terapêutica que se quer geral, holística e
integrada; a segunda tem a haver com as dificuldades de classificação farmacológica. À semelhança do que acontece com o tratamento de
situações patológicas inerentes a outros aparelhos e sistemas, também a terapêutica cardiovascular implica em termos genéricos quatro formas
de abordagem: 1. prevenção da situação patológica; 2. remoção da causa precipitante; 3. correcção dos mecanismos de adaptação subjacentes; 4. controlo do estado clínico per se.
Tomando como exemplo a doença coronária, é
pois crucial o controlo dos factores de risco
(hipertensão arterial, tabagismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obesidade, stress), a
redução dos efeitos das concausas (ex: tratamento da insuficiência cardíaca que eventualmente exista; a correcção de uma possível anemia) e o tratamento farmacológico dirigido à
situação clínica, para além de repouso adequado, de uma dieta apropriada, enfim, de um
estilo de vida saudável.
No que respeita à classificação dos fármacos,
é cada vez mais difícil, em termos conceptuais,
confiná-los a grupos estanques. É que um determinado fármaco pode ter várias indicações terapêuticas (ex: inibidores da enzima de conversão
da angiotensina – indicados no tratamento da
hipertensão arterial, insuficiência cardíaca); e,
também é verdade que uma determinada situação clínica pode ter uma abordagem multifarmacológica. É o caso da insuficiência cardíaca
em que, graças a uma melhor compreensão
actual dos seus mecanismos fisiopatológicos, tem
sido possível a utilização de fármacos que não
apenas reduzem a sintomatologia mas também
aumentam a sobrevida. É que a excessiva activação dos mecanismos neuro-humorais vasoconstritores e anti-natriuréticos (sistemas adrenérgico
e renina-angiotensina-aldosterona), em sobreposição aos mecanismos vasodilatadores e natriuréticos (que também estão activados), determinam de forma indelével o prognóstico da insuficiência cardíaca. Admite-se hoje, de acordo com
a evidência dos factos, que se é aceitável administrar medicamentos com inotropismo positivo,
mais importante ainda é a utilização de medicamentos que contrariem a excessiva adaptação
dos mecanismos neuro-humorais vasocontritores e anti-natriuréticos. Aqui reside a importância dos inibidores da E.C.A. Hoje, o tratamento
da insuficiência cardíaca tem como pilares fun-
3
Medicamentos utilizados no tratamento
das doenças do Aparelho Cardiovascular
3.1. Cardiotónicos
3.2. Antiarrítmicos
3.3. Vasopressores
3.4. Antihipertensores
3.4.1. Diuréticos
3.4.2. Modificadores do eixo renina-angiotensina
3.4.2.1. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
3.4.2.2. Bloqueadores dos receptores
da angiotensina II
3.4.3. Bloqueadores da entrada do cálcio
3.4.4. Depressores da actividade adrenérgica
3.4.4.1. Bloqueadores beta
3.4.4.2. Agonistas alfa 2 centrais
3.4.4.3. Selectivos dos receptores
imidazolínicos
3.4.5. Vasodilatadores directos
3.4.6. Outros
3.5. Vasodilatadores
3.6. Venotrópicos
3.7. Antihiperlipidémicos
damentais os diuréticos (melhoram os sintomas),
os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (diminuem a morbilidade, melhoram o
prognóstico e aumentam a esperança de vida) e
os digitálicos (especialmente se houver determinadas perturbações de ritmo, tais como fibrilhação e flutter auriculares).
114
Capítulo 3 | 3.1. Cardiotónicos
3.1. Cardiotónicos
Por cardiotónicos designam-se as substâncias
com efeito inotrópico positivo. Consideram-se
três subgrupos: aminas simpaticomiméticas
(dopamina, dobutamina e ibopamina); inibidores da fosfodiesterase (milrinona) e os digitálicos. Dos simpaticomiméticos com utilização por
via oral, referimos apenas a ibopamina, dado o
facto de a dopamina e a dobutamina apenas
serem utilizadas por via intravenosa, em meio
hospitalar e exigindo monitorização contínua.
Dos inibidores da fosfodiesterase referidos, apenas a milrinona pode ser utilizada por via oral.
Apesar de produzir menos reacções adversas que
a amrinona, ainda assim estas reacções constituem um obstáculo à sua utilização, na medida
em que parecem superar a sua eventual eficácia.
Quanto aos digitálicos, é de realçar que para
além do seu efeito inotrópico positivo reduzem a
taquiarritimia supraventricular associada à insufuciência cardíaca, melhorando a capacidade
dinâmica do coração. A digoxina e a metildigoxina são actualmente os digitálicos mais comummente utilizados.
■ DIGOXINA
Indicações: Insuficiência cardíaca, fibrilhação e
flutter auriculares.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, anorexia
e diarreia. Esses dois últimos efeitos são sintomas precoces num contexto de intoxicação
digitálica.
Nevralgias, cefaleias, tonturas, sonolência,
desorientação e alucinações.
Ginecomastia e diminuição da síntese de
gonadotrofinas.
Diplopia, escotomas, discromatopsia (sugestiva de intoxicação).
Bradicardia sinusal, bloqueios auriculoventriculares, extrassístoles supraventriculares e
ventriculares (muitas vezes em bigeminismo).
As extrassístoles ventriculares multifocais são
muitas vezes precursoras de formas mais graves de arritmias (ex: taquicardia ventricular).
O bloqueio auriculoventricular pode ser de 1º,
2º e 3º grau, implicando, por vezes, nestas
duas últimas situações, o recurso à utilização
de pacemaker provisório.
A intoxicação digitálica é uma situação de
risco, tanto maior quanto mais comprometido
estiver o equilíbrio hidroelectrolítico. Importa
pois, corrigir a desidratação e a hipocaliemia
que eventualmente ocorram. Deve evitar-se o
recurso a aminas simpaticomiméticas e a
administração de cálcio em situações de intoxicação digitálica. Pode haver necessidade de
utilização de fenitoína ou de bloqueadores
beta (no tratamento das extrassístoles e taquicardias), da lidocaína (em situações de taquicardia ventricular), da atropina (na ocorrência de bloqueios auriculoventriculares). É
também de grande interesse o recurso aos Fab
(fragmentos anti-binding).
Contra-indicações e precauções: A digoxina está
contraindicada no síndroma de Wolff-Parkinson-White, na taquicardia ventricular, nos
bloqueios auriculoventriculares de 2º e 3º
grau, na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e ainda em situações de hipercalcemia e
hipocaliemia significativas.
Interacções: Várias substâncias podem modificar as concentrações plasmáticas dos digitálicos, quando administradas concomitantemente. Este aspecto pode ter sérias implicações, atendendo à pequena margem de segurança destes fármacos. Merecem particular
referência as interacções com o verapamil, diltiazem, quinidina, propafenona e amiodarona, que podem provocar uma diminuição
acentuada da excreção renal da digoxina.
Aqueles fármacos, à semelhança de outros
com potencial bradicardizante, tais como diltiazem e bloqueadores beta, obrigam a uma
redução cautelar de dose. Pode ocorrer também um aumento de reacções adversas,
quando em simultâneo são utilizados fármacos depletores de potássio e de magnésio (diuréticos).
Outras substâncias podem agravar as perturbações de ritmo induzidas pelos digitálicos.
São exemplos os antidepressores tricíclicos, as
substâncias simpaticomiméticas e os antiarrítmicos.
Fármacos como os antiácidos e a metoclopramida podem interactuar com a digoxina,
diminuindo a sua absorção.
Não há diferenças significativas entre digitoxina e digoxina, a não ser em termos farmacocinéticos. De facto, a digitoxina sofre excreção fundamentalmente hepática; a excreção
da digoxina é principalmente renal.
Posologia: [Dose de digitalização] – Via oral:
0,75-1,25 mg. Via e.v.: 0,5-1 mg.
[Dose de manutenção] – Via oral: 0,125-0,5 mg
As doses referidas aplicam-se a indivíduos
adultos. Na criança, a dose deve ser ajustada
em função da idade e da superfície corporal.
Na insuficiência renal, a dose deve ser reduzida em função da clearance da creatinina.
DIGOXINA
Upsifarma; comprimidos; 0,25; 60;
440$00 (7$30); 70%.
LANOXIN MD
GlaxoWellcome; comprimidos; 0,125; 20;
155$00 (7$80); 70%.
LANOXIN MD
400$00 (6$70); 70%.
LANOXIN
448$00 (7$50); 70%. •
115
LANITOP
Roche Farmacêutica; sol. oral; 0,6; 10 ml;
452$00 (45$20); 70%.
LANITOP
Roche Farmacêutica; sol. injectável; 0,2; 5;
306$00 (61$20); 70%. •
Outros fármacos tais como a ubidecarrenona
são apontados como cardiotónicos. Não se dispõe porém de provas inequívocas da sua eficácia.
■ IBOPAMINA
Indicações: Insuficiência cardíaca.
Reacções adversas: Epigastralgias, pirose, náuseas. Palpitações.
Contra-indicações e precauções: A ibopamina
está contraindicada em doentes com hipertensão arterial grave e feocromocintoma.
A sua utilização deve ser feita com muita precaução em doentes com doença coronária e
nos que tenham antecedentes de arritmias
ventriculares.
O uso prolongado de ibopamina pode condicionar a ocorrência de arritmias graves. Tal
facto implica que este fármaco seja utilizado
por períodos curtos e na ausência de outras
substâncias que possam modificar significativamente o ritmo cardíaco.
Interacções: A ibopamina é uma substância simpaticomimética, podendo interactuar, por
isso, com diversas outros fármacos, tais como
os bloqueadores beta, fenotiazinas, antidepressores tricíclicos, simpaticomiméticos e inibidores da M.A.O.
Posologia: Via oral: 100 mg, três vezes por dia.
SCANDINE
Zambon; comprimidos; 100; 40;
3 499$00 (87$50); 70%. •
■ METILDIGOXINA
V. digoxina.
A absorção por via oral da metildigoxina é
superior à da digoxina.
Posologia: Via oral: [Dose de digitalização] – 0,3
a 0,6 mg/dia, durante três dias.
[Dose de manutenção] – 0,1 a 0,2 mg/dia.
LANITOP
234$00 (11$70); 70%.
LANITOP
594$00 (9$90); 70%.
As perturbações do ritmo cardíaco ocorrem
com uma frequência bastante elevada. E se, na
maior parte dos casos, são fenómenos inofensivos, noutras situações porém, provocam desconforto, aumentam a morbilidade de situações
patológicas subjacentes ou coexistentes e constituem uma das principais causas de morte súbita,
especialmente quando se apresentam na forma
de taquicardia e fibrilhação ventriculares.
As arritmias podem ser devidas a modificações na frequência, na ritmicidade, na génese e
na condução de impulso. A maior parte das classificações sobre antiarrítmicos incide em considerações com base electrofisiológica. A mais
conhecida é a classificação de Vaughan-Williams. É mais uma classificação de acções antiarrítmicas do que uma classificação de fármacos,
uma vez que alguns destes exibem outros efeitos
farmacológicos, e por isso mesmo, outras indicações terapêuticas. Podemos dividir os antiarrítmicos em quatro grandes grupos:
Grupo I: Bloqueadores dos canais de sódio.
A. Quinidina, disopiramida, cloroprocainamida.
B. Lidocaína, fenitoína.
C. Flecaínida, propafenona.
Grupo II: Bloqueadores beta.
Grupo III: Fármacos que prolongam a repolarização – - amiodarona.
Grupo IV: Bloqueadores dos canais de cálcio
– diltiazem, galopamil, verapamil.
Convém salientar desde já duas importantes
características comuns aos antiarrítmicos:
– Efeito pró-arrítmico potencial.
– Possibilidade de interacção com outros fármacos, especialmente com os da mesma
classe. Tal facto pode acarretar aumento significativo dos efeitos laterais.
116
Capítulo 3 | 3.2. Antiarrítmicos
■ AMIODARONA
Indicações: Fibrilhação e flutter auriculares;
taquicardia supraventricular; síndroma de
Wolff-Parkinson-White; prevenção da recorrência da taquicardia ventricular.
Reacções adversas: Infiltrados e fibrose pulmonares (por vezes de extrema gravidade).
Hipotiroidismo; hipertiroidismo.
Depósitos na córnea; fotofobia; turvação da
visão.
Náuseas, anorexia, obstipação.
Ataxia, tremor, neuropatia periférica.
Bloqueios auriculoventriculares e intraventriculares; efeito inotrópico negativo.
Com a via intravenosa pode ocorrer sudorese
profusa.
Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventricular e sinoauricular.
Bradicardia sinusal.
Hipotensão arterial marcada.
Insuficiência cardíaca grave.
Dado o facto da amiodarona ter uma semivida plasmática longa, que condiciona persistência no organismo de 9 a 44 dias com dose
única e de 25 a 107 dias em tratamento crónico, existe o risco de excessivas concentrações plasmáticas e tecidulares com o inerente
potencial tóxico. Tal facto obriga a ajustamentos terapêuticos regulares.
Interacções: a) Com aumento dos efeitos da
amiodarona: Cimetidina, propafenona, outros
antiarrítmicos.
b) Com redução dos efeitos da amiodarona:
Colestiramina.
c) Com aumento dos efeitos de fármacos usados concomitantemente: Ciclosporina, digoxina, fenitoína, teofilina, varfarina.
Posologia: Via oral: [dose inicial] – 200 mg, 3
vezes/dia (cerca de uma semana).
[dose de manutenção] – 200 mg 1 vez/dia.
Via intravenosa: 300 mg em infusão, numa
solução glicosada de 250 ml durante 20 minutos a 2 horas, após o que se segue uma infusão de 450 a 900 mg (média 600 mg) em 500
ml de soro glicosado durante 24 horas.
Em caso de injecção intravenosa directa (que
deve ser lenta), a dose não deverá ultrapassar
5 mg/kg.
CORDARONE
672$00 (67$20); 70%.
CORDARONE
2 668$00 (44$50); 70%.
CORDARONE
Sanofi Winthrop; sol. injectável; 150; 6;
1 018$00 (169$70); 70%.
MIODRONE
Alter; comprimidos; 200; 60;
2 614$00 (43$60); 70%. •
■ CLOROPROCAINAMIDA
Indicações: Fibrilhação auricular, flutter auricular e taquicardia de reentrada num contexto
de síndroma de Wolff-Parkinson-White.
Reacções adversas: Hipotensão arterial.
Náuseas e vómitos.
Síndroma depressivo, alucinações.
Agranulocitose.
Quadro clínico laboratorial semelhante ao
lúpus eritematoso (especialmente nos acetiladores lentos).
Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventriculares e intraventriculares; síndroma do QT longo.
Hipocaliemia.
Lúpus eritematoso.
Interacções: A ranitidina e a cimetidina reduzem
a sua eliminação
Posologia: Via oral: 250 a 500 mg de 4 em 4
horas.
Via intravenosa: 4 mg/minuto em infusão
durante 2 horas; depois, 2 mg/minuto durante
24 horas.
ISORITMON
Lab. Basi; comp. revestidos; 150; 30;
340$00 (11$30); 70%. •
■ DILTIAZEM
Indicações: Taquiarritmia supraventricular.
Hipertensão arterial.
Angina de peito.
Estas duas últimas indicações são as principais, mormente em doentes que concomitantemente tenham hipertensão pulmonar, claudicação inermitente, síndroma de Raynaud.
Reacções adversas: Bloqueios sinoauricular e
auriculoventricular.
Urticária, edemas maleolares.
Cefaleias, vertigens.
Perturbações digestivas.
Insuficiência cardíaca descompensada.
Interacções: Bloqueadores beta e outros antiarrítmicos.
Posologia: Via oral: 120 a 360 mg/dia. Existem
preparações de acção retardada.
BALCOR RETARD
Farmoquímica Baldacci; cáps. acção prolongada; 90; 60;
2067$00 (34$40); 70%.
BALCOR RETARD
3 209$00 (53$50); 70%.
BALCOR RETARD
5 068$00 (84$50); 70%.
CAL-ANTAGON
Lab. Farmacore; comp. acção prolongada
180; 60;
8 005$00 (133$40); 70%.
DILFAR
Fournier; comprimidos; 60; 10;
770$00 (77$00); 70%.
DILFAR
3 037$00 (50$60); 70%.
DILFAR 180
7 589$00 (135$50); 70%.
DILTIANGINA
Tecnimede; comp. acção prolongada
180; 60;
8 005$00 (133$40); 70%.
DILTIAZEM MERCK
Merck Genéricos; cáps. acção prolongada;
120; 20;
1 384$00 (69$20); 70%.
DILTIAZEM MERCK
120; 60;
3 219$00 (53$60); 70%.
DILTIAZEM MERCK
180; 60;
5 081$00 (84$70); 70%.
DILTIAZEM MERCK
410$00 (41$00); 70%.
DILTIAZEM MERCK
1 043$00 (34$80); 70%.
DILTIAZEM MERCK
Merck Genéricos; comp. acção prolongada;
90; 60;
2 069$00 (34$50); 70%.
DILTIEM
Synthelabo Medicor; cápsulas; 120; 60;
5 814$00 (96$90); 70%.
DILTIEM
8 694$00 (144$90); 70%.
117
DILTIEM
1 814$00 (30$20); 70%.
DILTIEM DUO
Synthelabo Medicor; cáps. acção prolongada;
120 e 180; 60;
6 069$00 (101$10); 70%.
ETIZEM
Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada;
240; 20;
1 813$00 (90$60); 70%.
ETIZEM
240; 60;
4 625$00 (77$10); 70%.
ETIZEM
Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 90;
20;
1 113$00 (55$60); 70%.
ETIZEM
60;
2 835$00 (47$20); 70%.
ETIZEM
120; 20;
1 425$00 (71$20); 70%.
ETIZEM
120; 60;
3 249$00 (54$20); 70%.
ETIZEM
180; 20;
2 021$00 (101$00); 70%.
ETIZEM
180; 60;
5 155$00 (85$90); 70%.
ETIZEM
300; 20;
2 465$00 (123$20); 70%.
ETIZEM
300; 60;
6 286$00 (104$80); 70%.
HERBESSER
Lab. Delta; comprimidos; 60; 60;
3 042$00 (50$70); 70%.
HERBESSER
1 231$00 (61$60); 70%.
HERBESSER
Lab. Delta; comp. acção prolongada; 90; 60;
3 345$00 (55$80); 70%. •
118
Capítulo 3 | 3.2. Antiarrítmicos
HERBESSER SR
Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 120; 20;
1 475$00 (73$80); 70%.
HERBESSER SR
3 833$00 (63$90); 70%.
HERBESSER SR
2 452$00 (122$60); 70%.
HERBESSER SR
6 254$00 (104$20); 70%.
HERBESSER SR
2 845$00 (142$20); 70%.
HERBESSER SR
6 490$00 (108$20); 70%.
PENTILZENO
Farmoz; comp. acção prolongada; 180; 60;
8 005$00 (133$40); 70%.
TIADIL
Lab. Basi; comprimidos; 60; 20;
1 023$00 (51$20); 70%.
TIADIL
2 345$00 (39$10); 70%. •
■ DISOPIRAMIDA
Indicações: Profilaxia das taquicardias paroxísticas supraventriculares e da recorrência da
fibrilhação e flutter auriculares após cardioversão.
Reacções adversas: Epigastralgias, secura de
boca, obstipação.
Diplopia, perturbações da acomodação.
Agravamento da insuficiência cardíaca; torsade de pointe.
Disúria e retenção urinária.
Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventriculares e bibloqueios.
Glaucoma.
Hipertrofia prostática.
Interacções: Outros antiarrítmicos.
Posologia: Via oral: 250 mg, 2 vezes/dia.
RITMODAN
Lab. Roussel; cápsulas; 100; 40;
1 120$00 (28$00); 70%.
RITMODAN
659$00 (33$00); 70%.
RITMODAN
Lab. Roussel; comp. acção prolongada; 250; 30;
2 127$00 (70$90); 70%. •
■ FLECAINIDA
Indicações: Síndroma de Wolff-Parkinson-White;
taquicardia ventricular.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos.
Diplopia, turvação da visão, tonturas.
Agravamento de insuficiência cardíaca, arritmias.
Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventriculares e bloqueios de ramo.
Arritmias ventriculares no período imediato
pós- enfarte.
Interacções: As concentrações plasmáticas da flecaínida aumentam quando a amiodarona é
usada concomitantemente; ficam reduzidas
com a cimetidina.
A flecaínida aumenta as concentrações plasmáticas da digoxina e do propranolol.
Posologia: Via oral: 100 mg, duas vezes/dia
(máximo 200 mg, duas vezes/dia).
Via intravenosa: 2 mg/kg de peso, no máximo
de 150 mg e num período de tempo mínimo
de 10 minutos. Na infusão, 150 mg de flecaínida em soro à velocidade de 1,5 mg/Kg por
hora na 1ª hora e 0,25 mg/Kg por hora nas
horas subsequentes.
APOCARD
Antº Pacheco Agostinho; comprimidos; 100; 20;
2 272$00 (113$60); 0%. •
■ GALOPAMIL
Indicações: Taquicardia paroxistica supraventricular.
Fibrilhação e flutter auriculares.
Angina de peito
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, obstipação.
Vertigens, obnubilação, cefaleias.
Rubor facial, edemas maleolares, reacções
alérgicas.
Mialgias, artralgias, ginecomastia, hiperplasia
gengival.
Aumento das transaminases.
Contra-indicações e precauções: Enfarte agudo
do miocárdio.
Choque cardiogénico.
Interacções: Potenciação de efeitos quando utilizado concomitantemente com fármacos
depressores da condução auriculoventricular.
Posologia: Via oral: 50 mg, duas ou três vezes/
/dia.
CORAPAMIL
2 828$00 (47$10); 70%. •
■ PROPAFENONA
Indicações: Taquicardia supraventricular. Síndroma de Wolff-Parkinson-White.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, alterações
do paladar.
Agravamento de insuficiência cardíaca , actividade pró-arrítmica.
Rubor facial, prurido, tonturas, tremor, turvação visual.
Contra-indicações e precauções: Síndroma de Q
T longo, insuficiência cardíaca descompensada, bloqueios auriculoventriculares de 2º e
3º graus e bloqueios intraventriculares.
Interacções: A cimetidina aumenta as concentrações e as respectivas acções farmacológicas da
propafenona.
A propafenona aumenta as concentrações
séricas e os consequentes efeitos dos bloqueadores beta, da digoxina e da varfarina.
Outros antiarritmicos.
Posologia: Via oral: 450 a 600 mg/dia.
O controlo electrocardiográfico pode ser
importante.O prolongamento do tempo QT
ou do espaço QRS obriga à suspensão do fármaco ou pelo menos a redução de dose.
RYTMONORM
5 096$00 (84$90); 70%.
RYTMONORM
1 195$00 (59$80); 70%.
RYTMONORM
2 944$00 (49$10); 70%. •
■ VERAPAMIL
Indicações: Taquicardia paroxistica supraventricular.
Fibrilhação e flutter auriculares.
Angina de peito
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, obstipação.
Vertigens, obnubilação, cefaleias.
Rubor facial, edemas maleolares, reacções
alérgicas.
Mialgias, artralgias, ginecomastia, hiperplasia
gengival.
Aumento das transaminases.
Contra-indicações e precauções: Enfarte agudo
do miocárdio.
Choque cardiogénico.
Interacções: Potencia os efeitos da carbamazepina, ciclosporina, teofilina, digoxina, lítio.
119
Os seus efeitos são reduzidos pelo fenobarbital, fenitoína e rifampicina.
Posologia: Via oral: Adulto: 120-480 mg/dia (em
fracções).
Crianças com menos de 5 anos: 40-60 mg/dia
(em fracções).
Crianças com mais de 5 anos: 80-240 mg/dia
(em fracções).
Via intravenosa: Adulto: 5 mg, lentamente (no
mínimo 2 minutos) ou em infusão numa solução glicosada (ou em soro fisiológico), à velocidade de 5 a 10 mg/hora num total médio de
100 mg/dia.
Crianças com menos de 1 ano: 0,75-1 mg
(lentamente).
Crianças de 1 a 5 anos: 2-3 mg (lentamente).
Crianças com mais de 5 anos: 2,5-5 mg (lentamente).
ISOPTIN-40
386$00 (19$30); 70%.
ISOPTIN-40
942$00 (15$70); 70%.
ISOPTIN-120
1 844$00 (36$90); 70%.
ISOPTIN-80
1 166$00 (23$30); 70%.
ISOPTIN HTA
2 636$00 (87$90); 70%.
ISOPTIN RETARD
Knoll Lusitana; comp. acção prolongada; 120; 30;
1 103$00 (36$80); 70%.
ISOPTIN
Knoll Lusitana; sol. injectável; 5; 6;
461$00 (76$80); 70%.
VERAPAMIL-RATIOPHARM
237$00 (11$80); 70%.
604$00 (10$10); 70%.
430$00 (21$50); 70%.
1 063$00 (17$70); 70%.
605$00 (30$20); 70%.
1 386$00 (23$10); 70%. •
120
Capítulo 3 | 3.4. Antihipertensores
3.3. Vasopressores
Os vasopressores são substâncias com interesse no tratamento do choque e da hipotensão
arterial sintomática. É bem sabido que nas situações de choque a restauração dos valores da
pressão arterial é crucial para uma adequada
perfusão sanguínea dos órgãos vitais, particularmente do coração, cérebro e rins. É evidente que
o tratamento do choque e da hipotensão sintomática depende da situação subjacente: hemorragia e outros quadros hipovolémicos, hiponatremia, insuficiência suprarrenal, tamponamento
cardíaco, estenose aórtica, enfarte do miocárdio,
certas intoxicações agudas, infecções. Nas situações graves em que é imprescindível o recurso a
vasopressores, tal opção deve ser firme, precoce
e selectiva nos objectivos. As doses a prescrever
devem ser as mais adequadas à situação, o que
implica monitorização e ajustamentos posológicos por vezes frequentes.
Alguns vasopressores são utilizados por via
parentérica em infusão. São disto exemplo a
dopamina e a dobutamina, que implicam monitorização dos parâmetros vitais e uma utilização
de doses variáveis em função do quadro clínico.
Outros, como por exemplo a etilefrina, podem
ser utilizados por via oral, em certos casos de
hipotensão sintomática.
■ MIDODRINE
Indicações: Hipotensão arterial sintomática.
Reacções adversas: Taquicardia, tremores, sudação, ansiedade, angústia, insónias, palpitações, precordialgia e subida da tensão arterial
para valores indesejáveis.
Contra-indicações e precauções: Doença coronária, hipertiroidismo, hipertensão arterial, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, taquiarritmias, glaucoma, hipertrofia prostática com
retenção urinária, feocromocitoma.
Interacções: Pode haver potenciação de efeito, se
a midodrine for administrada simultaneamente
com outras substâncias simpaticomiméticas,
antidepressores tricíclicos, mineralocorticódes.
Em casos de administração concomitante com
digitálicos pode observar-se bradicardia.
Posologia: Via oral: 2,5 mg/dia.
GUTRON
Lab. LAB; comprimidos; 2,5; 20;
582$00 (29$10); 40%.
GUTRON
Lab. LAB; comprimidos; 2,5; 60;
1 375$00 (22$90); 40%.
GUTRON
Lab. LAB; sol. oral; 10; 10 ml;
600$00 (60$00); 40%. •
■ ETILEFRINA
Indicações: Hipotensão arterial sintomática.
Reacções adversas: Taquicardia, tremores, sudação, ansiedade, angústia, insónias, palpitações, precordialgia e subida da tensão arterial
para valores indesejáveis.
Contra-indicações e precauções: Doença coronária, hipertiroidismo, hipertensão arterial,
cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, taquiarritmias, glaucoma, hipertrofia prostática
com retenção urinária, feocromocitoma.
Interacções: Pode haver potenciação de efeito, se
a etilefrina for ministrada simultaneamente
com outras substâncias simpaticomiméticas,
antidepressores tricíclicos, mineralocorticódes.
Posologia: Via oral: 15 a 30 mg/dia (ministração
fraccionada).
Existem preparações de absorção lenta.
EFFORTIL PERLONGUETS
Unilfarma; cáps. acção prolongada; 25; 20;
557$00 (27$80); 40%.
EFFORTIL
Unilfarma; sol. oral; 7,5; 30 ml;
437$00 (14$60); 40%. •
É sabido que a hipertensão arterial constitui
um dos principais factores de risco de doença
coronária, de insuficiência cardíaca, dos acidentes vasculares cerebrais e da nefroangiosclerose.
Daí que os antihipertensores representem um
importante grupo de substâncias na prevenção
da elevada morbilidade e mortalidade associadas a estas situações.
A adopção de estilos de vida saudáveis, tais
como redução de peso, baixo consumo de cloreto
de sódio e de álcool e exercício físico regular constituem importantes medidas na redução dos valores da tensão arterial. Porém, estas atitudes nem
sempre são suficientes, pelo que o recurso aos
antihipertensores é frequentemente necessário.
Considera-se que há hipertensão arterial
quando os valores de tensão são superiores a 140
e/ou 90 mm Hg, respectivamente para a tensão
sistólica e diastólica.
Hipertensão ligeira
Hipertensão moderada
Hipertensão grave
Hipertensão m. grave
Sistólica
140-159
160-179
180-209
> 209
Diastólica
90-99
100-109
110-119
> 119
Podemos considerar os antihipertensores face
ao seu principal mecanismo de acção, em cinco
grandes grupos: diuréticos, modificadores do
eixo renina-angiotensina (inibidores da enzima
de conversão da angiotensina e antagonistas dos
receptores da angiotensina II), bloqueadores da
entrada do cálcio, depressores da actividade
adrenérgica e vasodilatadores directos. Alguns
destes grupos podem ser subdivididos. 1. Diuréticos: tiazidas, diuréticos de ansa, poupadores de
potássio. 2. Modificadores do eixo renina-angiotensina: a) inibidores da enzima de conversão da
angiotensina (IECA): b) bloqueadores dos receptores da angiotensina II. 3. Bloqueadores da
entrada do cálcio: derivados das benzotiazepinas, derivados das difenilalquilaminas, dihidropiridinas. 4. Depressores da actividade adrenérgica: a) bloqueadores beta; b) agonistas alfa 2
centrais; c) selectivos dos receptores imidazolínicos. 5. Vasodilatadores directos. 6. Outros.
Destes grupos e subgrupos, os diuréticos, os
inibidores de conversão da angiotensina, os bloqueadores da entrada do cálcio e os bloqueadores beta são considerados antihipertensores de
1ª linha.
A escolha inicial de um antihipertensor deverá
obviamente recair num de 1ª linha, como por
exemplo, diurético ou bloqueador beta. Se houver necessidade de associar dois antihipertensores, a associação ainda deverá recair em dois de
1ª linha. Em caso de ser necessário juntar um terceiro antihipertensor, optar-se-á pela clonidina,
rilmenidina, hidralazina ou outro de 2ª linha de
eficácia comprovada.
A opção pelo antihipertensor está dependente
da situação concreta do doente. Assim por exemplo, se o doente tem concomitantemente insuficiência cardíaca, a escolha deve recaír preferencialmente num diurético e/ou inibidor da enzima
de conversão; se tem angina de peito deve preferir-se um bloqueador beta ou bloqueador dos
canais do cálcio. Se se trata de uma grávida, a
hidralazina, a metildopa, os bloqueadores beta e
eventualmente os bloqueadores dos canais do cálcio são os antihipertensores mais aconselháveis.
Existem no mercado associações de antihipertensores na mesma preparação farmacêutica,
com o objectivo de uma maior adesão terapêutica por parte do doente. Um dos inconvenientes
destas associações é o aumento das doses de
ambas as substâncias, sempre que se pretende
aumentar a dose de uma delas.
3.4.1. Diuréticos
Este grupo de medicamentos é abordado no
Capítulo 7.
121
É de realçar, porém, que alguns diuréticos, tais
como as tiazidas, mantêm grande interesse no
tratamento da hipertensão arterial. São geralmente eficazes, capazes de reduzir efectivamente
a morbilidade e a mortalidade cardiovasculares,
de baixo custo relativo (aspecto importante no
tratamento de uma doença crónica), de fácil
manejo e bastante bem tolerados, mesmo no
doente idoso, no qual a sua utilização pode ter
também efeitos profiláticos da osteoporose.
Quando utilizados com outros antihipertensores, exibem efeitos aditivos ou mesmo sinérgicos.
Os efeitos laterais mais frequentemente observados prendem-se com alterações bioquímicas e
metabólicas: hiponatremia, hipomagnesemia,
hipocaliemia e hiperuricemia. Podem provocar
ainda aumento do colesterol e dos triglicerídeos,
intolerância à glicose e resistência à insulina, efeitos estes que têm contribuído para alguma perda
de popularidade deste grupo de substâncias
3.4.2. Modificadores do eixo reninaangiotensina
3.4.2.1. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
Os inibidores da enzima de conversão da
angiotensina são antihipertensores de 1ª linha,
capazes de modificarem também favoravelmente
certos parâmetros tais como resistência à insulina e hipertrofia ventricular esquerda.
O seu interesse não se esgota na hipertensão
arterial, uma vez que têm vindo a ser utilizados
com sucesso no tratamento da insuficiência cardíaca, da disfunção ventricular pós-enfarte e na
prevenção da nefropatia diabética.
Não há diferenças significativas entre os diferentes I.E.C.A. disponíveis, exceptuando as referentes a alguns efeitos laterais específicos (disgeusia no caso do captopril), a certos aspectos
de farmacocinética (curta duração de acção para
o captopril; muito longa duração de acção para
o ramipril e o espirapril, que apresentam uma
eliminação trifásica) e ao preço.
Das reacções adversas com estes compostos
são de referir:
Hipotensão arterial (especialmente com a primeira dose), palpitações, taquicardia, tosse e disgeusia (captopril). Podem dar perturbações hematológicas, mormente neutropenia, anemia e trombocitopenia. Em alguns doentes pode ocorrer
proteinúria (por vezes com características nefróticas), hipercaliemia, aumento dos valores da ureia
e da creatinina, especialmente se houver hipoperfusão renal grave, tal como pode acontecer na
insuficiência cardíaca descompensada, na este-
122
nose da artéria renal (bilateral ou unilateral em
doentes com rim único) e na hipotensão marcada.
Podem ocorrer ainda reacções alérgicas, eventualmente na forma de edema angioneurótico.
A estenose da artéria renal (bilateral ou unilateral em doentes com rim único) e a gravidez,
constituem contra-indicações ao uso dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
Recomenda-se precaução quando estes fármacos são utilizados concomitantemente com anti-inflamatórios não esteróides e diuréticos poupadores de potássio (especialmente se houver algum
grau de insuficiência renal); neurolépticos e antidepressores (risco acrescido de hipotensão ortostática); insulina e antidiabéticos orais (possibilidade de diminuição dos valores de glicemia).
■ CAPTOPRIL
V. inibidores da enzima de conversão.
Interacções: V. inibidores da E. C. A.
Posologia: Via oral: 12,5 a 150 mg/dia, em doses
repartidas.
CALPIX 25
2 316$00 (46$30); 70%.
CALPIX 50
4 112$00 (82$20); 70%.
CAPOTEN
1 726$00 (86$30); 70%.
CAPOTEN
4 430$00 (73$80); 70%.
CAPOTEN
7 788$00 (129$80); 70%.
CARENCIL
1 269$00 (63$40); 70%.
CARENCIL
3 041$00 (50$70); 70%.
CARENCIL
5 396$00 (89$90); 70%.
CARENCIL
3 854$00 (192$70); 70%.
CONVERTAL
648$00 (64$80); 70%.
CONVERTAL
2 784$00 (46$40); 70%.
CONVERTAL
4 936$00 (82$30); 70%.
CONVERTAL
1 091$00 (109$10); 70%.
CONVERTAL
9 559$00 (159$30); 70%.
HIPERTIL
1 725$00 (86$20); 70%.
HIPERTIL
4 428$00 (73$80); 70%.
HIPERTIL
7 942$00 (132$40); 70%.
HIPOTENSIL
1 558$00 (77$90); 70%.
HIPOTENSIL
4 154$00 (69$20); 70%.
HIPOTENSIL
7 373$00 (122$90); 70%.
MEREPRINE
Inibsa Portuguesa; comprimidos; 25; 60;
2 958$00 (49$30); 70%.
MEREPRINE
5 343$00 (89$00); 70%.
PRILOVASE
648$00 (64$80); 70%.
PRILOVASE
2 784$00 (46$40); 70%.
PRILOVASE
1 091$00 (109$10); 70%.
PRILOVASE
4 936$00 (82$30); 70%.
PRILOVASE
1 732$00 (172$20); 70%.
PRILOVASE
9 559$00 (159$30); 70%.
TENSOPRIL
1 657$00 (82$80); 70%.
TENSOPRIL
3 545$00 (70$90); 70%.
TENSOPRIL
5 369$00 (107$40); 70%.
VIDAPRIL
Helfarma; comprimidos; 25; 50;
2 395$00 (47$90); 70%.
VIDAPRIL
4 331$00 (86$60); 70%. •
■ CAPTOPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA
LOPIRETIC
Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 50 + 25; 20;
2 950$00 (147$50); 70%.
LOPIRETIC
Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 50 + 25; 60;
7 474$00 (124$60); 70%. •
■ CILAZAPRIL
Interações: V. inibidores da E. C. A.
Posologia: Via oral: 2,5 a 5 mg/dia.
INIBACE
7 004$00 (125$10); 70%.
INIBACE
3 891$00 (139$00); 70%.
INIBACE
4 394$00 (156$90); 70%.
INIBACE
7 896$00 (141$00); 70%.
VASCASE
Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 2,5; 28;
3 891$00 (139$00); 70%.
VASCASE
Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 2,5; 56;
7 004$00 (125$10); 70%.
VASCASE
Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 5; 28;
4 394$00 (156$90); 70%.
VASCASE
7 856$00 (140$30); 70%. •
■ CILAZAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA
INIBACE PLUS
Roche Farmacêutica; comp. revestidos; 5 + 12,5;
14;
1 958$00 (139$90); 70%.
123
INIBACE PLUS
Roche Farmacêutica; comp. revestidos; 5 +
+ 12,5; 56;
6 226$00 (111$20); 70%.
VASCASE PLUS
Pharmacia & UpJohn; comp. revestidos; 5 +
+ 12,5; 14;
1 958$00 (139$90); 70%.
VASCASE PLUS
Pharmacia & UpJohn; comp. revestidos; 5 +
+ 12,5; 56;
6 226$00 (111$20); 70%. •
■ ENALAPRIL
BALPRIL
Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 5; 60;
1 828$00 (30$50); 70%.
BALPRIL
Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 20;
60;
6 460$00 (107$70); 70%.
CETAMPRIL
Labesfal; comprimidos; 5; 60;
1 817$00 (30$30); 70%.
CETAMPRIL
6 273$00 (104$60); 70%.
DENAPRIL
1 669$00 (83$40); 70%.
DENAPRIL
4 214$00 (70$20); 70%.
DENAPRIL
12 027$00 (200$40); 70%.
ENALAPRIL MERCK
1 833$00 (30$60); 70%.
ENALAPRIL MERCK
4 405$00 (146$80); 70%.
HIPTEN
Lab. Farmocore; comprimidos; 20; 60;
7 761$00 (129$40); 70%.
RENITEC
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20;
60;
12 660$00 (211$00); 70%.
RENITEC 5
1 719$00 (86$00); 70%.
124
RENITEC 5
4 435$00 (73$90); 70%.
TENSAZOL
1 669$00 (83$40); 70%.
TENSAZOL
4 214$00 (70$20); 70%.
TENSAZOL
12 027$00 (200$40); 70%. •
■ ENALAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA
ENATIA
Farmoz; comprimidos; 20 + 12,5; 10;
1 325$00 (132$50); 70%.
ENATIA
Farmoz; comprimidos; 20 + 12,5; 60;
5 962$00 (99$40); 70%.
LAPRILEN
Tecnimede; comprimidos; 20 + 12,5; 60;
5 962$00 (99$40); 70%.
RENIDUR
+ 12,5; 20;
3 489$00 (174$40); 70%.
RENIDUR
+ 12,5; 60;
8 767$00 (146$10); 70%. •
LIPRIL 20
Merck Farma e Quimica; comprimidos; 20; 20;
2 590$00 (129$50); 70%.
LIPRIL 20
6 217$00 (103$60); 70%.
LIPRIL 5
942$00 (47$10); 70%.
LIPRIL 5
2 217$00 (37$00); 70%.
PRINIVIL
8 596$00 (143$30); 70%.
PRINIVIL 5
Merck Sharp & Dohme;comprimidos; 5; 20;
1 183$00 (59$20); 70%.
PRINIVIL 5
Merck Sharp & Dohme;comprimidos; 5; 60;
2 945$00 (49$10); 70%.
ZESTRIL
4 509$00 (161$00); 70%.
ZESTRIL
8 026$00 (143$30); 70%.
ZESTRIL 5
928$00 (66$30); 70%.
ZESTRIL 5
2 801$00 (50$00); 70%. •
■ FOSINOPRIL
■ LISINOPRIL + HIDROCOROTIAZIDA
PRINZIDE
+ 12,5; 20;
2 682$00 (134$10); 70%.
PRINZIDE
+ 12,5; 60;
6 987$00 (116$40); 70%.
ZESTORETIC
Zeneca; comprimidos; 20 + 12,5; 14;
1 971$00 (140$80); 70%.
ZESTORETIC
6 520$00 (116$40); 70%. •
FOSITEN
2 754$00 (137$70); 70%.
FOSITEN
4 044$00 (134$80); 70%. •
■ LISINOPRIL
Interacções: Fármacos poupadores de potássio.
A digoxina pode aumentar as concentrações
plasmáticas do lisinopril; este por sua vez
aumenta a semivida da glibenclamida.
A indometacina pode reduzir o efeito antihipertensor do lisinopril.
■ PERINDOPRIL
V. inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
COVERSYL
Servier Portugal; comprimidos; 4; 30;
4 826$00 (160$90); 70%. •
■ QUINAPRIL
V. Inibidores da enzima de conversão.
Lítio.
ACUPRIL
1 930$00 (137$90); 70%.
ACUPRIL
6 986$00 (124$80); 70%. •
■ QUINAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA
ACURETIC
Warner-Lambert; comp. revestidos; 20 + 12,5;
28;
3 257$00 (116$30); 70%. •
■ RAMIPRIL
Quando administrado concomitantemente
com corticosteróides, imunossupressores e
alopurinol há risco aumentado na ocorrência
de alterações hematológicas.
Tem uma eliminação trifásica, sofrendo
extensa distribuição tecidular.
125
TRIATEC COMPOSTO FORTE
Hoechst Portuguesa; comprimidos; 5 + 25;
28;
3 555$00 (127$00); 70%. •
■ TRANDOLAPRIL
V. inibidores de enzima de conversão.
GOPTEN
Knoll Lusitana; cápsulas; 0,5; 56;
1 751$00 (31$30); 70%.
GOPTEN
Knoll Lusitana; cápsulas; 2; 14;
1 945$00 (138$90); 70%.
GOPTEN
Knoll Lusitana; cápsulas; 2; 56;
7 003$00 (125$10); 70%.
ODRIK
Lab. Roussel; cápsulas; 0,5; 14;
524$00 (37$40); 70%.
ODRIK
1 751$00 (31$30); 70%.
ODRIK
1 945$00 (138$90); 70%.
ODRIK
7 003$00 (125$10); 70%. •
3.4.2.2. Bloqueadores dos receptores
da angiotensia II
TRIATEC
Hoeport; cápsulas; 1,25; 28;
1 785$00 (63$80); 70%.
TRIATEC
Hoeport; cápsulas; 2,5; 28;
3 021$00 (107$90); 70%.
TRIATEC
Hoeport; cápsulas; 5; 28;
4 071$00 (145$40); 70%. •
Representam uma nova classe de antihipertensores e bloqueiam os receptores do tipo AT1
da angiotensina II.
São fámacos geralmente bem tolerados.
Podem ocorrer porém, com o seu uso, reacções
adversas tais como cefaleias, tonturas, astenia,
dores musculares e hipercaliemia. Deve evitar-se
o seu uso na gravidez e em doentes que apresentem deplecção de volume.
O uso concomitante destes fármacos com
suplementos de potássio ou com fármacos poupadores de potássio pode agravar o risco de
hipercaliemia.
■ RAMIPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA
■ IRBESARTAN
TRIATEC COMPOSTO
Hoechst Portuguesa; comprimidos; 2,5 + 12,5;
28;
2 475$00 (88$40); 70%.
V. bloqueadores dos receptores da angiotensina
II.
Interacções: V. bloq. dos receptores da angiot. II
126
APROVEL
Sanofi Pharma; comprimidos; 150; 28;
5 149$00 (183$90); 70%. •
■ LOSARTAN
II.
Interacções: V. bloq. dos receptores da angiot. II
COZAAR
Merck Sharp & Dohme; comp. revestidos; 50;
28;
5 645$00 (201$60); 70%.
LORTAAN
Lab. Medinfar; comp. revestidos; 50; 14;
3 110$00 (222$10); 70%.
LORTAAN
Lab. Medinfar; comp. revestidos; 50; 28;
5 598$00 (199$90); 70%. •
■ LOSARTAN + HIDROCLOROTIAZIDA
COZAAR PLUS
Merck Sharp & Dohme; comp. revestidos; 50 +
+ 12,5; 14;
2 985$00 (213$20); 70%.
COZAAR PLUS
Merck Sharp & Dohme; comp. revestidos; 50 +
+ 12,5; 28;
5 489$00 (196$00); 70%. •
■ VALSARTAN
II.
Interacções: V. bloq. dos receptores da angiot.
II.
DIOVAN
Novartis Farma; cápsulas; 80; 14;
2 872$00 (205$10); 70%.
DIOVAN
5 169$00 (184$60); 70%. •
no tocante ao perfil lipídico. Em modelos animais as dihidropiridinas exibem efeito antiaterogénico, que de acordo com alguns trabalhos clínicos efectuados parece ser extensivo ao ser
humano. Parece estar actualmente bem definido
que as vantagens inerentes ao uso das dihidropiridinas no tratamento crónico da hipertensão
arterial são mais manifestas quando se recorre
às de semivida longa (ex: amblodipina, felodipina), ou às que embora sendo de semivida curta
são apresentadas em preparações de absorção
retardada (nifedipina – G. I. T. S.).
Para além da indicação principal, que é a
hipertensão arterial, os bloqueadores da entrada
do cálcio podem ser utilizados no tratamento da
angina de peito (de esforço e espástica).
Como já foi dito, alguns bloqueadores da
entrada do cálcio (verapamil e galopamil) podem
ser utilizados em certas perturbações do ritmo. É
de esperar, com o uso do verapamil e do galopamil, a ocorrência de bradicardia. Ao invés, a
nifedipina e outras dihidropiridinas podem provocar taquicardia.
Com os bloquedores da entrada do cálcio,
especialmente com as dihidropiridinas, podem
ocorrer outros efeitos laterais tais como cefaleias, tonturas, edemas, rubor, astenia, zumbidos
e náuseas.
Estas substâncias estão contraindicadas no
choque, no enfarte agudo do miocárdio e na
estenose aórtica grave.
■ AMBLODIPINA
V. bloqueadores da entrada do cálcio.
Interacções: Não são conhecidas.
Posologia: Via oral: 2,5 a 10 mg/dia, em dose
única.
NORVASC
1 262$00 (126$20); 70%.
NORVASC
3 784$0 (126$10); 70%.
NORVASC
6 979$00 (232$60); 70%. •
■ DILTIAZEM
3.4.3. Bloqueadores da entrada do cálcio
Os bloqueadores da entrada do cálcio continuam a ser considerados antihipertensores de
primeira linha. Não é de esperar com o seu uso
efeitos metabólicos indesejáveis, especialmente
Indicações: Taquiarritmia supraventricular.
Angina de peito.
Estas duas últimas indicações são as principais, mormente em doentes que concomitan-
temente tenham hipertensão pulmonar, claudicação inermitente, síndroma de Raynaud.
Reacções adversas: Bloqueios sinoauricular e
auriculoventricular.
Urticária, edemas maleolares.
Cefaleias, vertigens.
Perturbações digestivas.
Insuficiência cardíaca descompenssada.
Interacções: Bloqueadores beta e outros antiarrítmicos.
Posologia: Via oral: 120 a 360 mg/dia. Existem
preparações de acção retardada.
BALCOR RETARD
2 067$00 (34$40); 70%.
BALCOR RETARD
3 209$00 (53$50); 70%.
BALCOR RETARD
5 068$00 (84$50); 70%.
CAL-ANTAGON
Lab. Farmorcore; comp. acção prolongada;
180; 60;
8005$00 (133$40); 70%.
DILFAR
770$00 (77$00); 70%.
DILFAR
3 037$00 (50$60); 70%.
DILFAR 180
7589$00 (135$50); 70%.
DILTIANGINA
Tecnimede; comp. acção prolongada; 180; 60;
8 005$00 (133$40); 70%.
DILTIAZEM MERCK
120; 20;
1 384$00 (69$20); 70%.
DILTIAZEM MERCK
120; 60;
3 219$00 (53$60); 70%.
DILTIAZEM MERCK
180; 60;
5 081$00 (84$70); 70%.
DILTIAZEM MERCK
410$00 (41$00); 70%.
127
DILTIAZEM MERCK
1 043$00 (34$80); 70%.
DILTIAZEM MERCK
Merck Genéricos; comp. acção prolongada;
90; 60;
2 069$00 (34$50); 70%.
DILTIEM
5 814$00 (96$90); 70%.
DILTIEM
8 694$00 (144$90); 70%.
DILTIEM
1 814$00 (30$20); 70%.
DILTIEM DUO
120 e 180; 60;
6 069$00 (101$10); 70%.
ETIZEM
240; 20;
1 813$00 (90$60); 70%.
ETIZEM
240; 60;
4 625$00 (77$10); 70%.
ETIZEM
20;
1 113$00 (55$60); 70%.
ETIZEM
60;
2 835$00 (47$20); 70%.
ETIZEM
120; 20;
1 425$00 (71$20); 70%.
ETIZEM
120; 60;
3 249$00 (54$20); 70%.
ETIZEM
180; 20;
2 021$00 (101$00); 70%.
ETIZEM
180; 60;
5 155$00 (85$90); 70%.
ETIZEM
300; 20;
2 465$00 (123$20); 70%.
ETIZEM
300; 60;
6 286$00 (104$80); 70%.
128
HERBESSER
3 042$00 (50$70); 70%.
HERBESSER
1 231$00 (61$60); 70%.
HERBESSER
Lab. Delta; comp. acção prolongada; 90; 60;
3 345$00 (55$80); 70%.
HERBESSER SR
1 475$00 (73$80); 70%.
HERBESSER SR
3 833$00 (63$90); 70%.
HERBESSER SR
2 452$00 (122$60); 70%.
HERBESSER SR
6 254$00 (104$20); 705
HERBESSER SR
2 845$00 (142$20); 70%.
HERBESSER SR
6 490$00 (108$20); 70%.
PENTILZENO
B. A. Farma; comp. acção prolongada; 180;
60;
8 005$00 (133$40); 70%.
TIADIL
1 023$00 (51$20); 70%.
TIADIL
2 345$00 (39$10); 70%. •
■ FELODIPINA
Interacções: Pode aumentar as concentracções
plasmáticas da digoxina.
A eritromicina e a cimetidina são capazes de
aumentar as concentracções plasmáticas da
felodipina; pelo contrário, a fenitoína e a carbamazepina diminuem-nas.
PRESLOW
Astra Portuguesa; comp. acção prolongada;
5; 14;
1 282$00 (91$60); 70%.
PRESLOW
5; 28;
2 309$00 (82$50); 70%.
PRESLOW
10; 28;
3 530$00 (126$10); 70%. •
■ ISRADIPINA
Interacções: A rifampicina reduz as concentrações plasmáticas da isradipina; a cimetidina
aumenta-as.
DILATOL SRO
JABA Farmacêutica; cáps. acção prolongada;
5; 30;
3 930$00 (131$00); 70%.
LOMIR
1 004$00 (71$70); 70%.
LOMIR
3 691$00 (65$90); 70%.
LOMIR SRO
3 971$00 (132$40); 70%. •
■ LACIDIPINA
Interacções: A cimetidina pode aumentar as concentracções plasmáticas da lacidipina.
Posologia: Via oral: 4 mg/dia.
LACIPIL
1 765$00 (126$10); 70%.
LACIPIL
3 532$00 (126$10); 70%.
TENS
Unilfarma; comprimidos; 4; 14;
1 763$00 (125$90); 70%.
TENS
3 531$00 (126$10); 70%. •
■ NIFEDIPINA
Interacções: A nifedipina pode aumentar as concentrações plasmáticas da digoxina. A cimetidina e a ranitidina podem aumentar as concentrações plasmáticas da nifedipina.
Existem preparações de absorção lenta
(GITS), que são preferíveis quando a ministração é crónica.
ADALAT
Bayer Portugal; cápsulas; 10; 50;
1 463$00 (29$30); 70%.
ADALAT 5
927$00 (18$50); 70%.
ADALAT 5
442$00 (22$10); 70%.
ADALAT AP
Bayer Portugal; comp. acção prolongada; 20;
50;
3 282$00 (65$60); 70%.
ADALAT AP
20;
1 515$00 (75$80); 70%.
ADALAT CR
14;
1 745$00 (124$60); 70%.
ADALAT CR
28;
3 489$00 (124$60); 70%.
ADALAT CR
28;
6 397$00 (228$50); 70%.
MEDIPINA RETARD
Lab. Medinfar; comp. acção prolongada; 20;
30;
1 172$00 (39$10); 70%.
NIFEDATE
Euro-Labor; cápsulas; 10; 50;
1 451$00 (29$00); 70%.
NIFEDATE
742$00 (37$10); 70%.
NIFEDATE
Euro-Labor; solução oral; 20; 30 ml;
1 620$00 (54$00); 70%.
NIFEDATE AP
Euro-Labor; comp. acção prolongada; 20; 60;
2 686$00 (44$80); 70%.
NIFEDIPINA CAPS
Farmatrading; cápsulas; 5; 60;
807$00 (13$40); 70%.
NIFEDIPINA CAPS
468$00 (23$40); 70%.
NIFEDIPINA CAPS
1 377$00 (23$00); 70%.
129
ZENUSIN 20 SR
Mepha; comp. acção prolongada; 20; 60;
2 262$00 (37$70); 70%. •
■ NITRENDIPINA
FARNITRAN
Faribérica; comprimidos; 20; 20;
1 574$00 (78$70); 70%.
FARNITRAN
Faribérica; comprimidos; 20; 60;
4 725$00 (78$80); 70%.
HIPERDIPINA
1 754$00 (87$70); 70%.
HIPERDIPINA
5 248$00 (87$50); 70%.
HIPERTENOL
1 603$00 (80$20); 70%.
HIPERTENOL
4 763$00 (79$40); 70%. •
3.4.4. Depressores da actividade adrenérgica
3.4.4.1. Bloqueadores beta
Os bloqueadores beta são antihipertensores
bastante eficazes mesmo quando usados em
monoterapia. Embora possuam uma eficácia
muito semelhante entre si (para doses equipotentes), exibem porém diferenças, quer nas reacções
adversas, quer em algumas indicações terapêuticas específicas, facto este que pode ser devido à
diferente selectividade para os receptores, às
características lipofílicas de alguns bloqueadores
beta(ao contrário do atenolol, o propranolol é
bastante lipofílico) e à actividade simpáticomimética intrínseca que vários deles possuem.
Como exemplos paradigmáticos destas características são de referir: 1. Com cardioselectividade
e actividade simpaticomimética intrínseca: acebutolol. 2. Com cardioselectividade e sem actividade simpaticomimética intrínseca: atenolol,
betaxolol, metoprolol. 3. Sem cardioselectividade e com actividade simpaticomimética intrínseca: pindolol. 4. Sem cardioselectividade e sem
actividade simpaticomimética intrínseca: propranolol, labetalol, nadolol, bisopropol, timolol.
Assim, por exemplo, a um doente hipertenso
no pós-enfarte ou com angina de peito, é preferí-
130
vel administrar um bloqueador beta sem actividade simpaticomimética intrínseca. Por outro
lado, os bloqueadores beta com actividade simpaticomimética intrínseca produzem menos bradicardia e menos alterações lipídicas do que os
outros. É também sabido que os cardioselectivos
são menos propensos a provocar ou a facilitar
crises de broncoespasmo.
Em caso de ser necessária a associação de outro
antihipertensor a um bloqueador beta, deve preferir-se um diurético ou um vasodilatador directo.
Alguns bloqueadores beta têm também acção
vasodilatadora directa, particularmente a nível
dos vasos renais (ex: tertalolol).
Para além da hipertensão arterial, os bloqueadores beta estão indicados no tratamento da
angina de peito, certas perturbações do ritmo
cardíaco, hipertiroidismo, cardiomiopatia hipertrófica, certas formas de trémulo.
Alguns bloqueadores beta (ex: carvedilol)
podem ser utilizados, quando acompanhados
por outras medidas terapêuticas (diuréticos), no
tratamento da insuficiência cardíaca.
Quanto às reacções adversas que podem ocorrer com os bloqueadores beta são de referir as
seguintes: Bradicardia sinusal, bloqueios auriculoventriculares; tonturas (eventualmente síncope);
possível agravameno de insuficiência cardíaca;
náuseas, vómitos, alterações do trânsito intestinal,
dores abdominais; depressão, insónia, alucinações.
Podem provocar broncospasmo (mesmo os
cardioselectivos), especialmente em doentes com
antecedentes de asma brônquica.
Os bloqueadores beta podem provocar também alterações metabólicas tais como hipertrigliceridemia, diminuição do colesterol HDL
(excepto para os que têm actividade simpaticomimética intrínseca) e hiperglicemia. Podem
mascarar crises hipoglicémicas
Outros efeitos laterais a considerar são astenia,
alterações visuais, parestesias, agravamento do
síndroma de Raynaud e das crises hipoglicémicas.
São contra-indicações ao uso dos bloqueadores beta as seguintes situações:Bradicardia sinusal clinicamente relevante, bloqueios auriculoventriculares, doença do nódulo sinusal, perturbações graves da circulação periférica, choque,
insuficiência cardíaca descompensada, asma
brônquica e doença pulmonar obstrutiva crónica.
De uma maneira geral os efeitos bradicardizantes dos bloqueadores beta são potenciados
por outros antiarrímicos.
Podem potenciar os efeitos da insulina e dos
antidiabéticos orais.
Interacções: V. bloqueadores beta.
Posologia: Via oral: 200 a 1200 mg.
■ ACEBUTOLOL
BLOKIUM-DIU
Probios; comprimidos; 100 + 25; 30;
1 952$00 (65$10); 70%.
V. bloqueadores beta.
PRENT
2 354$00 (39$20); 70%.
PRENT
1 040$00 (52$00); 70%. •
■ ATENOLOL
Os antiácidos e os anti-inflamatórios não esteróides reduzem as suas acções.
ANCOREN
2 030$00 (33$80); 70%.
ANCOREN
3 340$00 (55$70); 70%.
ATENOLOL COMP REV
815$00 (40$80); 70%.
ATENOLOL COMP REV
1 089$00 (54$40); 70%.
BLOKIUM
1 849$00 (61$60); 70%.
BLOKIUM
1 712$00 (28$50); 70%.
TENORMIN
2 190$00 (78$20); 70%.
TENORMIN MITE
Zeneca; comp. revestidos; 50; 56;
2 076$00 (37$10); 70%.
TENORMIN MITE
Zeneca; comp. revestidos; 50; 14;
746$00 (53$30); 70%.
TESSIFOL
1 090$00 (54$50); 70%.
TESSIFOL
2 573$00 (42$90); 70%. •
■ ATENOLOL + CLOROTALIDONA
TENORETIC
Zeneca; comprimidos; 100 + 25; 28;
2 077$00 (74$20); 70%.
TENORETIC MITE
665$00 (47$50); 70%.
TENORETIC MITE
2 076$00 (37$10); 70%. •
■ BISOPROLOL
■ METOPROLOL
Posologia: Via oral: 5 a 20 mg/dia. Nos doentes
com insuficiência hepática e/ou renal, a dose
não deve ser superior a 10 mg/dia.
CONCOR
Merck Portuguesa; comp. revestidos; 5; 14;
687$00 (49$10); 70%.
CONCOR
2 126$00 (75$90); 70%.
CONCOR
1 144$00 (40$90); 70%. •
■ CARVEDILOL
O carvedilol tem elevada afinidade para as
proteínas plasmáticas, pelo que pode interactuar com fármacos que apresentem também
grande ligação às proteínas, tais como: anticoagulantes orais, digitálicos e alguns antiepilépticos.
DILBLOC
2 516$00 (125$80); 70%.
DILBLOC
6 417$00 (107$00); 70%.
KREDEX
Valfarma; comprimidos; 25; 20;
2 516$00 (125$80); 70%.
KREDEX
Valfarma; comprimidos; 25; 60;
6 417$00 (107$00); 70%. •
■ LABETALOL
131
TRANDATE
1 340$00 (67$00); 70%.
TRANDATE
2 853$00 (57$10); 70%. •
LOPRESOR
971$00 (48$60); 70%.
LOPRESOR
2 188$00 (36$50); 70%.
LOPRESOR RETARD
Novartis Farma; comp. acção prolongada;
200; 30;
2 062$00 (68$70); 70%. •
■ NADOLOL
Fenotiazinas; anti-inflamatórios não esteróides.
ANABET
1 525$00 (25$40); 70%.
ANABET
2 703$00 (45$00); 70%. •
■ PROPRANOLOL
Foi dos primeiros bloqueadores beta a dar
provas da sua utilidade noutras situações tais
como: tremor, ansiedade, enxaqueca (prevenção), hipertiroidismo e hipertensão portal.
Interacções: V. bloqueadores beta
Existem preparações de absorção lenta.
CORPENDOL
529$00 (10$60); 70%.
132
INDERAL
121$00 (6$00); 70%.
INDERAL
264$00 (5$30); 70%.
INDERAL
660$00 (13$20); 70%.
INDERAL
1 075$00 (21$50); 70%.
INDERAL LA 80
Zeneca; cáps. acção prolongada; 80; 28;
800$00 (28$60); 70%.
INDERAL LA
Zeneca; cápsulas; 160; 28;
1 456$00 (52$00); 70%.
PROPRANOLOL RATIOPHARM
240$00 (12$00); 70%.
528$00 (10$60); 70%.
390$00 (19$50); 70%.
830$00 (16$60); 70%.
INDERAL
Zeneca; sol. injectável; 1; 10;
200$00 (20$00); 70%. •
■ TIMOLOL
Interacções: V. bloqueadores beta
BLOCADREN
763$00 (38$20); 70%.
BLOCADREN
1 704$00 (28$40); 70%. •
■ TIMOLOL + AMILORIDE + HIDROCLORO-TIAZIDA
MODUCREN
+ 2,5 + 25; 20;
805$00 (40$30); 70%.
MODUCREN
+ 2,5 + 25; 60;
1 841$00 (30$70); 70%.
MODUCREN FORTE
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20 + 5 +
+ 50; 60;
3 263$00 (54$40); 70%. •
3.4.4.2. Agonistas alfa 2 centrais
■ CLONIDINA
Indicações: Hipertensão arterial.
Reacções adversas: Tonturas, pesadelos, depressão.
Retenção hidrossalina.
Hipotensão ortostática, bradicardia sinusal e
bloqueio auriculoventricular.
Com a sua suspensão brusca pode ocorrer síndroma de abstinência com hiperreactividade
simpática(taquicardia, trémulo, hipersudorese, subida da tensão arterial), dores abdominais, cefaleias. Este síndroma, que aparece
18 a 36 horas após a suspensão, pode exigir,
para além do recurso à clonidina, a utilização
de um bloqueador beta.
Contra-indicações e precauções: Doença do
nódulo sinusal.
Em caso de administração concomitante com
um bloqueador beta, se se tornar necessária a
interrupção deste último, tal deverá ser feito
gradualmente, afim de evitar possível ocorrência de crise hipertensiva.
Interacções: Bloqueadores beta; digitálicos; antidepressores tricíclicos; tranquilizantes.
Posologia: Via oral: 0,15 a 0,3 mg/dia (uma ou
duas vezes/dia).
CATAPRESAN
Unilfarma; comprimidos; 0,150; 20;
451$00 (22$60); 70%.
CATAPRESAN
1 054$00 (17$60); 70%. •
■ METILDOPA
Reacções adversas: Sonolência, sedação, depressão, fadiga.
Secura de boca, congestão nasal, cefaleias.
Bradicardia, retenção hidrossalina.
Disfunção hepática.
Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica.
Positividade do teste de Coombs.
Síndroma semelhante a lúpus eritematoso disseminado.
Raramente pode provocar miocardite, pancreatite, fibrose retroperitoneal.
Contra-indicações: Insuficiência hepática.
Interacções: Favorece a toxicidade do lítio.
Posologia: Via oral: 250 mg, duas ou três vezes
vezes por dia, nos primeiros dias. As doses
podem ser aumentadas até 2 g por dia.
O interesse da metildopa no tratamento da
hipertensão tem vindo a decrescer nos últimos
anos. Dado o seu perfil de toxicidade só raramente se justifica a sua utilização.
ALDOMET
655$00 (32$80); 70%.
ALDOMET
1 463$00 (24$40); 70%.
ALDOMET FORTE
2 551$00 (42$50); 70%.
PREDOPA
1 450$00 (24$20); 70%.
PREDOPA
2 533$00 (42$20); 70%. •
3.4.4.3. Selectivos dos receptores imidazolínicos
■ RILMENIDINA
Reacções adversas: Epigastralgias, secura de
boca, náuseas.
Ansiedade, depressão, insónias.
Astenia, prurido, exantema, edemas.
Palpitações, hipotensão ortostática.
Contra-indicações: Depressão.
Interacções: Os antidepressores reduzem a actividade antihipertensora da rilmenidina.
HYPERIUM
1 768$00 (88$40); 70%.
HYPERIUM
2 497$00 (83$20); 70%. •
3.4.5. Vasodilatadores directos
■ MINOXIDIL
Reacções adversas: Hirsutismo.
133
Retenção hidrossalina (necessidade de associar diurético).
Taquicardia, derrame pericárdico, pericardite.
Náuseas, vómitos, anorexias, cefaleias.
Trombocitopenia, leucopenia.
Contra-indicações: Angina de peito.
Posologia: Via oral: 2,5 a 40 mg, uma ou duas
vezes/dia, sendo feito o aumento de dose com
intervalos de 3 dias.
LONITEN
1 839$00 (61$30); 70%.
LONITEN
1 309$00 (65$40); 70%. •
3.4.6. Outros
■ CETANSERINA
É um bloqueador selectivo dos receptores 5-HT2, facto que não explica o seu efeito antihipertensor.
É considerado um antihipertensor de reduzido
interesse.
Há quem preconize a sua utilização em doentes hipertensos com doença coronária concomitante, pelo facto da cetanserina possuir
algum efeito antiagregante plaquetário.
Reacções adversas: Fadiga, cefaleias, secura de
boca, edemas, arritmias ventriculares (em tratamentos prolongados)
Contra-indicações: Síndroma do QT longo,
hipocaliemia.
Pela sonolência que provoca deve ser evitada
nos condutores de veículos.
Interacções: Aumenta as concentrações de propranolol.
SUFREXAL
6 662$00 (111$00); 70%. •
A propósito dos antihipertensores foram referidos vários fármacos com efeitos vasodilatadores: inibidores da E. C. A., bloqueadores da
entrada do cálcio, vasodilatadores de acção
directa (ex: hidralazina). Para além do seu interesse como antihipertensores, alguns destes fármacos têm dado provas de eficácia no tratamento da insuficiência cardíaca (inibidores da E.
134
Capítulo 3 | 3.5. Vasodilatadores
C. A., hidralazina); outros têm sido utilizados
como antianginosos (bloqueadores da entrada
do cálcio).
É sabido que os sintomas devido à insuficiência cardíaca não resultam apenas da diminuição
do débito cardíaco, mas também e fundamentalmente da activação exagerada dos mecanismos
compensadores que conduzem a um aumento
das resistências periféricas.
Os vasodilatadores arteriolares, tais como a
hidralazina, ao contrariarem aqueles eventos,
são capazes de modificar a evolução natural da
insuficiência cardíaca e aumentar a sobrevida.
A característica dominante da isquemia miocárdica é a dor. Os fármacos utilizados no tratamento sintomático da angina de peito (nas suas
variadas formas: de esforço, variante ou espástica, instável) actuam quer através da redução
da necessidade do oxigénio pelo miocárdio, quer
através de um aumento do débito sanguíneo nas
áreas isquemiadas. No primeiro grupo estão os
que reduzem a actividade cardíaca ou a pressão
arterial (ex: bloqueadores beta); do segundo
grupo fazem parte os que dilatam os vasos coronários (ex: nitratos, bloqueadores da entrada do
cálcio) e os que aumentam a duração da diástole
(ex: bloqueadores beta).
Sobre os bloqueadores da entrada do cálcio
foram feitas referências a propósito dos antihipertensores. São porém de realçar alguns aspectos a seu respeito: são fármacos de eleição no tratamento da angina variante ou espástica, são
geralmente bem tolerados e parece que favorecem a regressão (ou pelo menos dificultam a progressão) da placa aterosclerótica.
Frequentemente o tratamento sintomático da
angina de peito faz-se recorrendo à associação
de antianginosos, sendo a escolha feita em função das características do doente.
Como já foi dito, os nitratos são vasodilatadores coronários e constituem um dos pilares da
angina de peito. Não há diferenças significativas
entre eles, para além de aspectos farmacocinéticos.
Neste subcapítulo, vamos considerar mais
pormenorizadamente os antiginosos e os vasodilatadores com possível interesse no tratamento
da insuficiência arterial periférica.
Antianginosos
■ DINITRATO DE ISOSSORBIDO
Indicações: Angina de peito.
Insuficiência cardíaca.
Edema agudo do pulmão.
Reacções adversas: Cefaleias, tonturas, hipotensão postural, exantema.
As preparações transdérmicas podem provocar irritação local.
A administração crónica do dinitrato de isossorbido provoca tolerância de efeito. Deve
evitar-se a suspensão brusca aquando de tratamentos prolongados.
Contra-indicações: Choque.
Interacções: O etanol aumenta o efeito do dinitrato de isossorbido.
O fenobarbital e a indometacina reduzem as
suas acções.
Via sublingual: 5 a 10 mg, com repetição ao
fim de alguns minutos se houver persistência
de sintomas.
Via percutânea: 50 a 100 mg/dia.
FLINDIX
Lab. Vitoria; comprimidos; 5; 20;
185$00 (9$20); 70%.
FLINDIX
Lab. Vitoria; comprimidos; 5; 60;
473$00 (7$90); 70%.
FLINDIX RETARD
Lab. Vitoria; cápsulas; 20; 60;
856$00 (14$30); 70%.
FLINDIX RETARD
Lab. Vitoria; cápsulas; 40; 60;
1 102$00 (18$40); 70%.
ISOKET
Neo-Farmacêutica; comp. sublinguais; 5; 20;
164$00 (8$20); 70%.
ISOKET
Neo-Farmacêutica; comp. sublinguais; 5; 60;
418$00 (7$00); 70%.
ISOKET RETARD
Neo-Farmacêutica; comp. acção prolongada;
20; 60;
856$00 (14$30); 70%.
ISOPRONT
Ferraz Lynce; cápsulas; 20; 20;
357$00 (17$80); 70%.
ISOPRONT
881$00 (14$70); 70%.
ISOPRONT
1 089$00 (18$20); 70%.
ISOPRONT SPRAY
Ferraz Lynce; sol. pulver. bucal; 1,25; 20 ml;
691$00 (34$60); 70%.
ISOPRONT SPRAY TD
Ferraz Lynce; sol. pulver. cutânea; 30; 25 ml;
1 959$00 (78$40); 70%. •
■ MONONITRATO DE ISOSSORBIDO
A administração crónica de mononitrato de
isossorbido provoca tolerância de efeito. Deve
evitar-se suspensão brusca aquando de tratamentos prolongados.
Interacções: Álcool (diminuição da capacidade
vigil).
AMPLEXOL
20; 20;
545$00 (27$20); 70%.
AMPLEXOL
20; 60;
1 223$00 (20$40); 70%.
AMPLEXOL
40; 60;
2 321$00 (38$70); 70%.
AMPLEXOL
60; 60;
3 573$00 (59$60); 70%.
IMDUR
60; 20;
1 665$00 (83$20); 70%.
IMDUR
60; 60;
4 175$00 (69$60); 70%.
ISMO
1 053$00 (52$60); 70%.
ISMO
2 387$00 (39$80); 70%.
ISMO
Roche Farmacêutica; comp. acção prolongada; 40; 30;
2 033$00 (67$80); 70%.
ISMO
1 053$00 (52$60); 70%.
ISMO
2 387$00 (39$80); 70%.
MONOKET
993$00 (49$60); 70%.
135
MONOKET
2 253$00 (37$60); 70%.
MONOKET
4 004$00 (66$70); 70%.
MONOKET RETARD
Neo-Farmacêutica; comp. acção prolongada;
50; 30;
2 233$00 (74$40); 70%.
MONONITRIL
1 307$00 (21$80); 70%.
MONONITRIL
2 380$00 (39$70); 70%.
MONONITRILRETARD
Farmoquimica Baldacci; cáps. acção prolongada; 50; 60;
2 605$00 (43$40); 70%.
MONOPRONT
Ferraz Lynce; comprimidos; 20; 20;
1 025$00 (51$20); 70%.
MONOPRONT
2 317$00 (38$60); 70%.
MONOPRONT
4 129$00 (68$80); 70%.
MONOPRONT RETARD 50
Ferraz Lynce; comp. acção prolongada; 50; 30;
2 041$00 (68$00); 70%.
ORASORBIL
488$00 (24$40); 70%.
ORASORBIL
1 152$00 (19$20); 70%.
ORASORBIL
2 138$00 (35$60); 70%.
ORASORBIL
2 908$00 (48$50); 70%.
MONOPRONT
Ferraz Lynce; sol. oral; 40; 20 ml;
1 795$00 (89$80); 70%. •
■ NICORANDIL
O nicorandil é um activador dos canais de
potássio.
Reacções adversas: Cefaleias, tonturas, rubor
facial.
Náuseas, vómitos, astenia.
Hipotensão arterial, taquicardia.
136
Capítulo 3 | 3.5. Vasodilatadores
Contra-indicações: Choque, insuficiência cardíaca.
Interacções: Outros vasodilatadores podem
potenciar o efeito hipotensor do nicorandil,
especialmente se combinados com bebidas
alcoólicas.
Posologia: Via oral: 10 a 20 mg, duas vezes/dia.
DANCOR
1 148$00 (57$40); 70%.
DANCOR
2 929$00 (48$80); 70%.
DANCOR
5 620$00 (93$70); 70%.
NIKORIL
2 929$00 (48$80); 70%.
NIKORIL
5 620$00 (93$70); 70%. •
■ NITROGLICERINA
As preparações de libertação transdérmica
podem provocar irritação local.
A administação crónica de nitroglicerina provoca tolerância de efeito. Deve evitar-se a suspensão brusca aquando de tratamentos prolongados.
Interacções: Indometacina.
Posologia: Via sublingual: 0,6 mg no início da
crise.
Via transdérmica: 5 a 15 mg/dia.
NITRADISC
Monsanto Portugal; sist. transdérmico; 5; 30;
4 910$00 (163$70); 70%.
NITRADISC
Monsanto Portugal; sist. transdérmico; 10; 30;
5 360$00 (178$70); 70%.
NITRO-DUR
Schering-Plough; sist. transdérmico; 40; 28;
3 904$00 (139$40); 70%.
NITRO-DUR
Schering-Plough; sist. transdérmico; 80; 28;
4 179$00 (149$20); 70%.
NITRODERM TTS 10
Novartis Farma; sist. transdérmico; 50; 30;
5 360$00 (178$70); 70%.
NITRODERM TTS 5
4 910$00 (163$70); 70%.
NITROMINT
Vitor H. S. Cordeiro; comp. sublinguais; 0,5;
60;
860$00 (14$30); 70%.
PLASTRANIT
JABA Farmacêutica; sist. transdérmico; 5; 30;
5 085$00 (169$50); 70%.
PLASTRANIT
JABA Farmacêutica; sis. transdérmico; 10; 30;
5 767$00 (192$20); 70%. •
Outros Vasodilatadores
■ BENCICLANO
Indicações: Insuficiência arterial periférica.
Reacções adversas: Epigastralgias, náuseas,
vómitos.
Tremores, cefaleias, tonturas.
Contra-indicações: Epilepsia.
Enfarte agudo do miocárdio.
Insuficiência hepática.
Insuficiência renal.
Interacções: Potenciação de efeito quando usado
concomitantemente com bloqueadores alfa.
Posologia: Via oral: 400 a 600 mg/dia, em doses
repartidas.
FLUXEMA
896$00 (22$40); 40%.
FLUDILAT RETARD
Organon Portuguesa; comp. revestidos; 200;
60;
1 976$00 (32$90); 40%.
FLUDILAT
Organon Portuguesa; comp. revestidos; 100;
60;
1 127$00 (18$80); 40%. •
■ BUFLOMEDIL
Reacções adversas: Náuseas, cefaleias, tonturas,
rubor.
Contra-indicações: Hemorragias graves.
BUFLOMEDIL 300 RATIOPHARM
Ratiopharma; comp. revestidos; 300; 20;
1 170$00 (58$50); 40%.
BUFLOMEDIL 300 RATIOPHARM
Ratiopharma; comp. revestidos; 300; 60;
2 973$00 (49$60); 40%.
LOFTYL FORTE
Abbot Laborat.; comp. revestidos; 600; 30;
3 763$00 (125$40); 40%.
LOFTYL 300
Abbot Laborat.; comp. revestidos; 300; 60;
3 576$00 (59$60); 40%.
LOFTYL
Abbot Laborat.; sol. injectável; 50; 5;
434$00 (86$80); 40%. •
■ CICLANDELATO
Reacções adversas: Náuseas, eructações, pirose.
Cefaleias, palpitações, rubor facial, hipersudorese.
Contra-indicações: Doença coronária grave.
Glaucoma.
Diátese hemorrágica.
Posologia: Via oral: 1,2 a 1,6 g/dia, em fracções.
CYCLOSPASMOL
Yamanouchi Farma; cápsulas; 400; 60;
1 580$00 (26$30); 40%. •
■ CINARIZINA
Perturbações labirínticas (V. Capítulo 2).
Reacções adversas: Cefaleias, sonolência, secura
de boca.
Manifestações extrapiramidais.
Sintomas semelhantes aos do lúpus (raramente).
Contra-indicações: Doença de Parkinson.
Interacções: Álcool, benzodiazepinas, antidepressores triciclícos.
Posologia: Via oral: 50 a 150 mg/dia, em fracções.
CINARIZINA 75 RATIOPHARM
Ratiopharm; cápsulas; 75; 20;
412$00 (20$60); 40%.
1 048$00 (17$50); 40%.
CINON FORTE
Lab. Azevedos; cápsulas; 75; 20;
555$00 (27$80); 40%.
CINON FORTE
1 350$00 (22$50); 40%.
137
STUGERON
714$00 (11$90); 40%.
STUGERON FORTE
605$00 (30$30); 40%.
STUGERON FORTE
1 328$00 (22$10); 40%.
STUGERON
Janssen-Cilag; solução oral; 75; 50 ml;
1 082$00 (21$60); 40%. •
■ FLUNARIZINA
Perturbações labirínticas (V. Capítulo 2).
Reacções adversas: Epigastralgias, náuseas,
secura de boca.
Fadiga, sintomas depressivos.
Manifestações extrapiramidais.
Contra-indicações: Depressão.
D. Parkinson.
Deve ser usado com precaução em pessoas
idosas.
Interacções: Álcool, benzodiazepinas.
SIBELIUM
1 044$00 (52$20); 40%.
SIBELIUM
2 206$00 (44$10); 40%.
SIBELIUM
1 361$00 (97$20); 40%.
SIBELIUM
4 208$00 (75$10); 40%.
VASILIUM
4 275$00 (71$20); 40%.
ZINASEN
1 848$00 (92$40); 40%.
ZINASEN
3 967$00 (79$30); 40%. •
■ ISOXSUPRINA
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, dores
abdominais.
Astenia, nervosismo.
Hipotensão arterial, palpitações, taquicardia.
138
Capítulo 3 | 3.7. Antihiperlipidémicos
Contra-indicações: Diátese hemorrágica.
No pós-parto.
Posologia: Via oral: 30 mg, 2 vezes por dia.
DILUM RETARD
Tecnifar; comp. acção prolongada; 30; 20;
524$00 (26$20); 40%.
DILUM RETARD
Tecnifar; comp. acção prolongada; 30; 60;
1 162$00 (19$40); 40%. •
■ NICERGOLINA
Reacções adversas: Perturbações digestivas,
rubor facial, sonolência.
Interacções: Potenciação dos efeitos dos fármacos antihipertensores.
Posologia: Via oral: 60 mg/dia, em fracções.
ERG-XXI
Tecnimede; comp. revestidos; 10; 60;
2 214$00 (36$90); 40%.
ERG-XXI
Tecnimede; comp. revestidos; 30; 60;
4 467$00 (74$40); 40%.
SERMION
3 708$00 (61$80); 40%.
SERMION 30
Pharmacia & UpJohn; comp. revestidos; 30; 60;
4 628$00 (77$10); 40%.
SERMION
Pharmacia & UpJohn; pó solv. sol. oral; 10; 45 ml;
2 727$00 (60$6)0; 40%.
SERMION
Pharmacia & UpJohn; pó solv. sol. inject.; 4; 4;
2 444$00 (611$00); 40%. •
3.6. Venotrópicos
Os venotrópicos são substâncias utilizadas no
tratamento do insuficiência venosa. Quimicamente são flavonóides ou substâncias aparentadas. Alguns venotrópicos (diosmina e troxerutina) parecem actuar na musculatura venosa de
forma selectiva, embora por um mecanismo
ainda mal esclarecido.
■ DIOSMINA
Indicações: Insuficiência venosa (edemas, sensação de peso nas pernas).
exantema.
Contra-indicações: Não são conhecidas (para
além de eventuais reacções de sensibilidade
aos seus constituintes).
Posologia: Via oral: 900 mg/dia, em fracções.
VENEX
Inst. Luso-Fármaco; cápsulas; 300; 20;
1 499$00 (75$00); 40%.
VENEX
3 717$00 (62$00); 40%.
VENEX FORTE
1 905$00 (95$20); 40%.
VENEX FORTE
4 734$00 (78$90); 40%.
VENO V
Inibsa; cápsulas; 300; 20;
1 357$00 (67$80); 40%.
VENO V
2 887$00 (57$70); 40%.
VENO V FORTE
3 898$00 (65$00); 40%. •
■ TROXERRUTINA
Indicações: Insuficiência venosa (edemas, sensação de peso nas pernas).
exantema.
Contra-indicações: Não são conhecidas (para
além de eventuais reacções de sensibilidade
aos seus constituintes).
Posologia: Via oral: 900 mg a 1200 mg/dia, em
doses repartidas.
VENORUTON 300
Novartis C. Health; cápsulas; 300; 50;
1 076$00 (21$50); 40%.
VENORUTON GEL
Novartis C. Health; gele; 20; 100;
469$00 (4$70); 0%. •
Existem outros fármacos tais como ácido
asiático, dobesilato de cálcio e heptaminol,
apontados como venotrópicos. Não se dispõe,
porém, de provas inequívocas de sua eficácia.
O tratamento das dislipidemias e em particular da hipercolesterolemia, assumiu nos últimos
anos uma importância renovada pela introdução
na prática clínica dos inibidores da HMG-COA
redutase (estatinas).
É bem sabido que a hipercolesterolemia (à
custa das LDL) é um importante factor na patogénese das doenças cardiovasculares de natureza
aterosclerótica. Apesar da dieta preconizada e
do exercício físico aconselhado, nem sempre se
consegue uma redução significativa das concentrações do colesterol, pelo que frequentemente é
recomendável o recurso a fármacos. Destes, são
de referir especialmente as estatinas e os fibratos.
Estatinas
As estatinas são um grupo de fármacos para
os quais tem havido nos últimos anos aturada
investigação devido às suas potencialidades no
combate à hipercolesterolemia e suas consequências. Umas são lipofílicas (ex: fluvastatina, lovastatina, simvastatina) e outras hidrofílicas (pravastatina). Para além disto e de outros aspectos
de farmacocinética, interacções e preço, não há
diferenças significativas entre elas.
Estão indicadas no tratamento da hipercolesterolemia e da dislipidemia mista. Das reacções
adversas mais frequentes que podem provocar
são de referir: dores abdominais, náuseas, obstipação, anorexia, flatulência, dispepsia. astenia.
Podem provocar eritema multiforme, perturbações psíquicas, parestesias, aumento dos valores
das transamínases. Com o seu uso pode observar-se aumento dos valores de CK, frequentemente num contexto de interacção medicamentosa (provavelmente mais com as estatinas lipofílicas), e ocasionalmente na forma de miopatia
com eventual significado clínico. Esta parece
ocorrer com maior frequência quando há administração concomitante de inibidores do citocromo P450, tais como eritromicina e ciclosporina.
A doença hepática, a elevação persistente das
transamínases, a gravidez e a lactaçao constituem contra-indicações ao seu uso.
■ ATORVASTATINA
V. estatinas.
Interacções: V. estatinas.
Posologia: Via oral: 10 a 80 mg/dia. Deve começar-se com 10 mg/dia, em toma única.
ZARATOR
Warner-Lambert; comp. revestidos; 10; 28;
6 602$00 (235$80); 40%. •
139
■ FLUVASTATINA
V. estatinas.
A rifampicina administrada concomitantemente reduz as concentrações plasmáticas de
fluvastatina; a cimetidina, a ranitidina e o
omeprazol aumenta-as.
CANEF
Astra Portuguesa; cápsulas; 40; 28;
4 703$00 (168$00); 40%.
CARDIOL
4 703$00 (168$00); 40%.
LESCOL
2 613$00 (186$60); 40%.
LESCOL
4 703$00 (168$00); 40%. •
■ LOVASTATINA
V. estatinas.
Deverão ser feitos controlos laboratoriais
mais apertados a doentes que tomem varfarina, pelo risco de aumento dos efeitos desta
substância.
MEVINACOR
4 320$00 (216$00); 40%.
MEVINACOR
10 490$00 (174$80); 40%.
MEVINACOR
9 876$00 (329$20); 40%.
MEVLOR
Monsanto Portugal; comprimidos; 20; 20;
3 686$00 (184$30); 40%.
MEVLOR
9 334$00 (155$60); 40%.
TECNOLIP
4 262$00 (213$10); 40%.
TECNOLIP
10 489$00 (174$80); 40%. •
140
Capítulo 3 | 3.7. Antihiperlipidémicos
■ PRAVASTATINA
V. estatinas.
PRAVACOL
6 083$00 (304$20); 40%.
PRAVACOL
8 607$00 (286$90); 40%. •
■ SIMVASTATINA
V. estatinas.
Pode potenciar os efeitos da varfarina.
ZOCOR
6 105$00 (305$20); 40%.
ZOCOR
8 640$00 (288$00); 40%. •
Fibratos
Os fibratos constituem um grupo de substâncias com indicação terapêutica no tratamento da
hipertrigliceridemia e da dislipidemia mista. O
clofibrato foi o primeiro composto a ser utilizado. Os que se lhes seguiram são geralmente
considerados como menos litogénicos para um
grau de eficácia semelhante. Entre estes as diferenças não são significativas. Podem provocar
dores abdominais, náuseas, vómitos, mialgias,
exantema, alterações da função hepática e dos
parâmetros hematológicos. Com o seu uso pode
ocorrer risco aumentado de litíase biliar. Estão
contraindicados na litíase biliar, doença hepática
grave e insuficiência renal.
BEZALIP
968$00 (48$40); 40%.
BEZALIP
2 185$00 (36$40); 40%.
BEZALIP RETARD
Roche Farmacêutica; comp. acção prolongada; 400; 30;
2 938$00 (97$90); 40%. •
■ CIPROFIBRATO
V. fibratos.
Interacções: Pode aumentar as acções dos anticoagulantes orais, dos antidiabéticos e da
fenitoína.
LIPANOR
1 433$00 (71$60); 40%.
LIPANOR
3 738$00 (62$30); 40%. •
■ CLOFIBRATO
V. fibratos.
Interacções: Pode aumentar os efeitos dos anticoagulantes, antidiabéticos orais, fenitoína e
furosemida.
Posologia: V. oral: 1,5 a 2 g/dia.
ATROMID-S
289$00 (14$40); 40%.
ATROMID-S
614$00 (12$30); 40%. •
■ ETOFIBRATO
■ BEZAFIBRATO
V. fibratos.
Interacções: Potenciação do efeito dos anticoagulantes orais.
Posologia: Via oral: 300 mg, três vezes/dia. Esta
dose pode ser aumentada até ao dobro.
V. fibratos.
Interacções: Pode potenciar os efeitos dos anticoagulantes e dos antidiabéticos orais.
Posologia: Via oral: 200 mg três vezes/dia.Com
os comprimidos de acção prolongada a dose é
de 400 mg/dia.
LIPO-MERZ
Medinfar; cápsulas; 300; 20;
916$00 (45$80); 40%.
LIPO-MERZ
2 063$00 (34$40); 40%.
LIPO-MERZ RETARD
Medinfar; cáps. acção prolongada; 500; 30;
3 165$00 (105$50); 40%. •
■ FENOFIBRATO
V. fibratos.
Interacções: Potenciação do efeito dos anticoagulantes orais e antidiabéticos orais.
CATALIP
Fournier; cápsulas; 200; 30;
2 379$00 (79$30); 40%.
CATALIP
Fournier; cápsulas; 200; 20;
1 670$00 (83$50); 40%.
LIPANTHYL 250 RETARD
Fournier; cáps. acção prolongada; 250; 30;
1 746$00 (58$20); 40%.
LIPOFEN
607$00 (30$40); 40%.
LIPOFEN
Lab.Vitória; cápsulas; 100; 60;
1 325$00 (22$10); 40%. •
■ GEMFIBROZIL
V. fibratos.
Interacções: Potenciação do efeito dos anticoagulantes orais.
Posologia: Via oral: 1,2 g/dia.
LIPOITE FORTE
Helfarma; comp. revestidos; 600; 60;
2 700$00 (45$00); 40%.
LOPID
1 147$00 (57$40); 40%.
LOPID
2 824$00 (47$10); 40%.
LOPID 600
1 764$00 (88$20); 40%.
LOPID 600
4 498$00 (75$00); 40%. •
Outros
■ COLESTIRAMINA
Indicações: Hipercolesterolemia.
141
Alívio do prurido nas situações de obstrução
parcial da via biliar.
Reacções adversas: Sensação de desconforto
abdominal, flatulência, dispepsia, náuseas,
vómitos, obstipação, anorexia, exantema,
deficiências vitamínicas (A, D e K).
Em doses altas prolongadamente pode provocar acidose hiperclorémica.
Contra-indicações: Obstrução completa da via
biliar.
Interacções: Dificulta a absorção de gorduras,
de vitaminas lipossolúveis e de outros fármacos se administrados concomitantemente.
Posologia: Via oral: 12 a 24 g/dia.
QUANTALAN
Bristol-Myers Squibb; pó p/sol. oral (cart.);
4000; 20;
1 454$00 (72$70); 40%. •
■ COLESTIPOL
Indicações: Dislipidemia.
Reacções adversas: Epigastralgias, náuseas, vómitos, flatulência, diarreia.
Urticária.
Interacções: Gemfibrozil, furosemida, tiazidas,
propranolol.
Estes fármacos sofrem redução de absorção.
Posologia: Via oral: 5 a 30 g/dia (em doses repartidas).
COLESTID
Pharmacia & UpJonh; granulado (cart.); 5000;
20;
2 673$00 (133$60); 40%. •
■ PROBUCOL
Indicações: Hipercolesterolemia.
Reacções adversas: Cefaleias, zumbidos, parestesias
Taquicardia, prolongamento do intervalo QT.
Discrasias sanguíneas, disfunção hepática, litogenicidade.
Contra-indicações e precauções: Cirrose biliar
primária; prolongamento do intervalo QT.
Interacções: Amiodarona, propafenona, antidepressores tricíclicos, fenotiazinas.
Posologia: Via oral: 500 mg, duas vezes/dia.
LISOSTEROL
Sanigen; comprimidos; 500; 20;
1 112$00 (55$60); 40%.
LISOSTEROL
2 523$00 (42$00); 40%.
As anemias que podem beneficiar da administração de fármacos são principalmente aquelas
em que existe deficiência em ferro ou em factores necessários à síntese das nucleoproteínas que
ocorre durante a divisão celular (vitamina B12 e
ácido fólico), embora pontualmente outros compostos sejam utilizados em anemias não deficitárias.
Os défices de ferro podem resultar da ingestão inadequada, de redução da absorção ou utilização, de perdas anormais de sangue (incluindo
a menstruação) ou de aumento das necessidades.
Uma vez confirmado o diagnóstico de défice a
causa deve ser identificada.
A administração de preparados de ferro é
necessária na profilaxia e correcção das anomalias eritropoiéticas que são devidas ao défice de
ferro, mas não estimula a eritropoese nem corrige as alterações da hemoglobina nas anemias
de outra etiologia, situações em que originam
sobrecarga e toxicidade. O ferro alivia também
outros sintomas de défice, como as feridas da língua, a disfagia, a distrofia das unhas e da pele, e
as fissuras dos ângulos dos lábios.
Os compostos de ferro usados no tratamento
das anemias microcíticas e hipocrómicas ou ferripénicas são, de um modo geral, administrados
por via oral, sendo raras as situações em que se
justifica uma terapêutica parenteral. Esta só ocasionalmente pode ser requerida em doentes com
défice de ferro, nos quais a via oral é impraticável ou ineficaz por intolerância, má absorção,
doença gastrintestinal, recusa ou incapacidade
de tomar medicação pela boca ou ainda quando
é necessário repôr, de forma rápida, as reservas
de ferro. Tendo ocorrido algumas reacções anafilácticas graves com as preparações parenterais
de ferro, o ferro dextrano, a forma parenteral de
menor toxicidade, só deve ser usado nos doentes
onde exista uma indicação bem definida para
terapêutica parentérica estabelecida por provas
laboratoriais. O uso profiláctico justifica-se
durante a gravidez nas mulheres com alimentação deficitária, na menorragia, após gastrectomia total ou subtotal, nas crianças com baixo
peso de nascimento, como nos prematuros e nos
recém-nascidos por cesariana. Pode ainda justificar-se em dadores crónicos de sangue e nos doentes submetidos a hemodiálise (nestes, a eritropoetina será mais adequada), nas crianças
durante o surto de crescimento, na puberdade e
com o início da menstruação.
Nos doentes com défice de ferro são absorvidos até 60% de uma dose terapêutica. Todavia,
Sangue
4
Sangue
4.1. Antianémicos
4.1.1. Compostos de ferro
4.1.2. Fármacos usados nas anemias
megaloblásticas
4.1.3. Outros fármacos usados nas anemias hipoplásticas, hemolíticas e
de causa renal.
4.2. Anticoagulantes
4.2.1. Heparinas
4.2.2. Antivitamínicos ou anticoagulantes
orais
4.3. Antiagregantes plaquetares
4.4. Hemostáticos
a absorção pode ser reduzida em presença de alimentos ou de alguns fármacos e também diminui à medida que as reservas de ferro aumentam.
A absorção ocorre ao longo de todo o tubo
digestivo, mas é maior no duodeno e parte proximal do jejuno; os comprimidos de revestimento entérico e algumas preparações de libertação gradual, que libertam de cada fracção unitária o ferro necessário para 24 h, possibilitando
uma toma única diária e baixa incidência de efeitos adversos, transportam o ferro para locais distantes do intestino e originam uma absorção
pobre, só devendo ser usadas se os benefícios
potenciais ultrapassarem as desvantagens do
custo adicional. Os sais ferrosos são melhor
absorvidos que os sais férricos, pelo que aqueles
representam os compostos de escolha. A rapidez
de regeneração da hemoglobina é pouco afectada pelo tipo de sal utilizado desde que se administre uma quantidade de ferro suficiente. A
escolha do preparação terá como base, de um
modo geral, a incidência dos efeitos adversos e
os custos.
Sangue
4.1. Antianémicos
324
Capítulo 4 | 4.1. Antianémicos
Os preparados de ferro para uso oral têm propriedades adstringentes, podendo ocasionar náuseas, dor epigástrica, obstipação, diarreia e fezes
escuras, que persistem durante alguns dias. A
frequência e intensidade dos sintomas de intolerância gastrintestinal depende da quantidade de
ferro elementar presente no preparado e ainda
de factores psicológicos. Podem ser atenuados
pela redução da dose de cada fracção e aumento
do número de tomas durante alguns dias ou pela
ingestão dos compostos após a refeição. Quando
administrados em doses elevadas, os preparados
de ferro podem exercer uma acção corrosiva na
mucosa gastrintestinal, inclusivé com perfuração. As preparações líquidas podem corar temporariamente o esmalte dentário.
As preparações de libertação gradual agravam
a diarreia nos pacientes com doença inflamatória crónica intestinal. Também os idosos, os indivíduos com diverticulose ou com estenoses intestinais deverão ser objecto de uma vigilância cuidada pelo efeito obstipante dos compostos de
ferro.
Nos prematuros, que têm normalmente níveis
séricos reduzidos de vitamina E, os preparados
de ferro podem causar hemólise e anemia hemolítica, pelo que se deve corrigir a deficiência vitamínica.
A administração prolongada de grande quantidade de ferro pode causar hemossiderose, que
é mais provável ocorrer quando se administram
os preparados de ferro por via parenteral, nos
doentes que tomam o ferro por via oral e parentérica e naqueles que são portadores de hemoglobinopatias ou outras anemias refractárias.
Deve evitar-se a medicação por períodos superiores a 6 meses, excepto nas menorragias, nas
gravidezes repetidas ou nos doentes com hemorragias crónicas. Na hemocromatose primária e
nas anemias hemolíticas, o uso do ferro é contraproducente, a menos que haja défice; não
deve administrar-se a doentes que recebem transfusões sanguíneas repetidas dada a quantidade
de ferro contida na hemoglobina dos eritrócitos
transfundidos; a administração simultânea por
via oral e parentérica não se recomenda.
A sobredosagem aguda, calculada para o
adulto, é de 180-300 mg/Kg, mas bastará 1 g de
sulfato ferroso para causar a morte numa
criança pequena. A combinação dos efeitos corrosivos sobre a mucosa gastrintestinal com os
efeitos metabólicos e hemodinâmicos causados
pela presença excessiva de ferro é a responsável
pela toxicidade. A deferroxamina (mesilato) é
um quelante de ferro que liga os iões férricos aos
grupos 3-hidroxâmicos da molécula, sendo eficaz quando administrada precocemente no tratamento da intoxicação aguda. Nos doentes com
sobrecarga crónica de ferro consecutiva a múltiplas transfusões usadas no tratamento da talassemia ou de outras anemias crónicas, utiliza-se
para promover a excreção do ião. Não deve, no
entanto, ser usada em crianças com menos de 3
anos em que a mobilização do ferro pelo quelante é habitualmente pobre (V. Capítulo 16).
Os compostos de ferro inibem a absorção oral
das tetraciclinas e vice-versa, pelo que a administrarem-se conjuntamente, a tetraciclina deverá
ser tomada 3 h depois ou 2 h antes do preparado
de ferro. Diminuem também a absorção do ferro
o cloranfenicol e os antiácidos. O ferro reduz a
absorção de penicilinas; a sua absorção é potenciada pelo ácido ascórbico na proporção de 200
mg deste para 30 mg de ferro elementar.
Numa anemia deficitária a dose diária de
ferro elementar para um adulto deve ser de 100
a 200 mg (menor incidência de efeitos adversos
pela menor quantidade de ferro libertado).
O conteúdo em ferro elementar dos diversos
sais disponíveis em Portugal para a prevenção e
tratamento do défice de ferro é variável. Assim:
200 mg de fumarato ferroso ou sulfato ferroso
anidro correspondem a 65 mg de ferro elementar; 300 mg de sulfato ferroso a 60 mg; 300 mg
de gluconato ferroso ou 100 mg de succinato ferroso comportam apenas 35 mg de ferro.
O aparecimento de efeitos adversos justificará
muitas vezes a redução da dosagem ou a substituição de um sal de ferro por outro. Deve acentuar-se, contudo, que a melhoria da situação se
atribui, em alguns destes casos, ao menor teor
de ferro elementar do substituto.
Em resposta à terapêutica a concentração de
hemoglobina deve subir cerca de 100-200 mg
por 100 ml por dia ou 2 g/100 ml em 3 a 4 semanas. Uma vez atingido o valor normal da hemoglobina, a administração deverá continuar-se
durante mais três meses na tentativa de suprir as
reservas de ferro.
Com o objectivo de melhorar a absorção,
alguns preparados de ferro para uso oral contêm
ácido ascórbico e outros minerais, enquanto
outros se apresentam sob a forma de quelatos.
Em todos os casos a vantagem é mínima e o custo
pode ser mais elevado. A associação com vitaminas do complexo B não tem qualquer justificação, com excepção do ácido fólico na gravidez.
4.1.1. Compostos de ferro
■ SULFATO FERROSO
Indicações: Anemias por défice de ferro. Ver
ainda Introdução.
4.1. Antianémicos
Reacções adversas: As indicadas na Introdução.
Contra-indicações, precauções e interacções:
Reduzem a absorção do ferro administrado
por via oral: o trissilicato de magnésio, as
tetraciclinas, a trientina e o zinco. O sais de
ferro reduzem a absorção de bifosfonatos,
ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina,
tetraciclinas, levodopa e zinco.
Posologia: [Profilaxia] – 200 mg (65 mg de
ferro) 1 vez por dia
[Terapêutica] – 200 mg (65 mg de ferro) 2-3
vezes por dia
[Crianças] – (30 mg de ferro), 1/2 comprimido
por dia antes de uma refeição.
■ PREPARADOS DE LIBERTAÇÃO
MODIFICADA
FERRO-GRADUMET
Lab. Abbot; comp. acção prolongada; 525;
20;
298$00 (14$90); 40%.
FERRO-GRADUMET
Lab. Abbot; comp. acção prolongada; 525;
60;
738$00 (12$30); 40%.
■ FERRO + MUCOPROTEASE
TARDYFERON
Pierre Fabre; comp. revestidos; 80 + 80; 30;
488$00 (16$30); 40%. •
■ GLUCONATO FERROSO
Indicações, reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: Como para o
sulfato ferroso.
Posologia: [Profilaxia] – 600 mg (70 mg de
ferro) em 2 fracções antes das refeições.
[Terapêutica] – 1200 a 1800 mg (140-210 mg
de ferro) em 3 fracções, antes das refeições.
[Crianças] – 6 a 12 anos: 300-900 mg (35-105
mg de ferro por dia).
325
■ FERRO + ÁCIDO FÓLICO
Os preparados que contêm esta associação
são usados para a prevenção dos défices em ferro
e ácido fólico durante a gravidez e não devem
usar-se para profilaxia das malformações do
tubo neural em mulheres que planeiam uma gravidez, nem para o tratamento das anemias megaloblásticas.
Posologia: Sulfato ferroso anidro: 500 mg (50
mg de ferro) + ácido fólico, 1 vez por dia. •
FERRO-FOLSAN
Solvay Farma; comp. revestidos; 30 + 0,85;
60;
935$00 (15$60); 40%.
FERROGRAD FÓLICO
Lab. Abbot; comp. acção prolongada; 525 +
+ 0,35; 60;
751$00 (12$50); 40%.
FERRO FOL HAUSMANN
Ferraz Lynce; comp. mastigáveis; 100 + 0,35;
20;
841$00 (42$10); 40%.
FERRO FOL HAUSMANN
Ferraz Lynce; comp. mastigáveis; 100 + 0,35; 60;
1 944$00 (32$40); 40%.
FOLIFER
Bialport; comp. acção prolongada; 90 + 1; 20;
651$00 (32$60); 40%.
FOLIFER
Bialport; comp. acção prolongada; 90 + 1; 60;
1 796$00 (29$90); 40%. •
■ FERRO + ÁCIDO FÓLICO
+ MUCOPROTEASE
TARDYFERON-FOL
Pierre Fabre; comp. revestidos; 80 + 0,35 +
+ 80; 30;
971$00 (32$40); 40%. •
■ FERRO + VITAMINAS
HEMOTOTAL
Euro-Labor; amp. bebíveis; 300; 20;
1 056$00 (52$80); 40%. •
PRAMET
Lab. Abbot; comp. acção prolongada; 60 +
+ associação; 60;
720$00 (12$00); 40%. •
■ GLUCONATO FERROSO + VITAMINAS
■ FERRO + VITAMINA PP
ANEMITAL
Lab. Basi; amp. bebíveis; 100 + associação; 18;
676$00 (37$60); 40%. •
FERROCUTID
Labocor; sol. oral; (172 + 5) g; 50 ml;
365$00 (7$30); 40%. •
326
■ FERRO + SAIS MINERAIS
COBALTI
Sterling; amp. bebíveis; 21 + associação; 20;
1 298$00 (64$90); 40%. •
■ FERRO FÉRRICO (FE III)
DODEPAR FERRO
Pierre Fabre; amp. bebíveis; 40; 20;
3 436$00 (171$80); 40%.
FERRITIN OTI
Pierre Fabre; cápsulas; 40; 20;
2 634$00 (131$70); 40%.
FERRUM HAUSMANN
867$00 (43$40); 40%.
FERRUM HAUSMANN
1 973$00 (32$90); 40%.
FERRUM HAUSMANN
Ferraz Lynce; sol. oral; 50; 30;
746$00 (24$90); 0%.
FERRUM HAUSMANN
Ferraz Lynce; sol. injectável; 100; 5;
678$00 (135$60); 40%.
FETRIVAL
Probios; amp. bebíveis; 40; 20;
2 935$00 (146$80); 40%. •
4.1.2. Fármacos usados nas anemias
megaloblásticas
A maior parte das anemias megaloblásticas
são devidas a défice de vitamina B12 ou de folatos, sendo fundamental estabelecer em cada caso
qual a deficiência e a causa subjacente. Nas
situações de urgência, sempre que a demora se
torna perigosa, dever-se-ão administrar ambos
os factores após o teste à medula óssea e
enquanto se esperam os resultados do plasma,
embora em condições normais se deva instituir o
tratamento só quando estão disponíveis os resultados dos testes.
A causa mais comum de anemia megaloblástica é a anemia perniciosa, por falta de factor
intrínseco (FI) consecutiva a gastrite autoimune
ou neoplasia invasiva das paredes do estômago,
entre outras, conduzindo a malabsorção de vitamina B12. O mecanismo de transporte do FI é
saturável pelo que quantidades adicionais de
vitamina B12 são absorvidas por difusão passiva
através da parede intestinal, mecanismo que se
torna importante apenas na presença de quantidades muito maiores de vitamina B12 (cerca de
1 mg) do que as presentes na dieta normal (5-
-15 µg). A absorção de vitamina B12 administrada por via oral está diminuída nas lesões
estruturais ou funcionais do estômago ou íleo.
Em doentes com anemia perniciosa, a intensidade de absorção da vitamina é inicialmente
aumentada pela administração concorrente de
factor intrínseco. Todavia, cerca de 50% dos
doentes tratados com esta associação desenvolvem anticorpos intestinais a alguma fracção do
FI, e tornam-se refractários à terapêutica. Além
da anemia, o défice em vitamina B12 origina
lesões gastrintestinais e agressão neurológica que
começa com a incapacidade de produzir mielina
e é seguida pela degenerescência gradual do axónio e das células nervosas. A administração
parentérica de vitamina B12 reverte completamente a anemia megaloblástica e os sintomas
gastrintestinais; o grau de melhoria dos sintomas
neurológicos depende da duração e gravidade
das lesões, embora a progressão das lesões seja
imediatamente suspensa.
A vitamina B12 ocorre no organismo sob as
formas de metilcobalamina (mecobalamina),
adenosilcobalamina (cobamamida) e hidroxicobalamina. As formas de síntese desta vitamina,
com actividade equivalente, são a cianocobalamina e a hidroxicobalamina. A hidroxicobalamina é, em regra, considerada a preparação de
escolha. Absorvida mais lentamente que a cianocobalamina a partir do local de injecção, a sua
captação hepática é maior e, bem assim, a afinidade de ligação para as proteínas específicas no
sangue e nos tecidos. Além de condicionar um
aumento mais duradoiro na concentração plasmática de vitamina B12, a hidroxicobalamina
oferece ainda a vantagem de, em terapêutica de
manutenção, necessitar apenas de 1 injecção,
cada 3 meses. O gel oleoso de cianocobalamina
e monoestearato de alumínio representa uma
forma de absorção retardada, com ele se obtendo
níveis bastante mais prolongados de vitamina
B12.
A cianocobalamina e a hidroxicobalamina
estão indicadas em doentes com malabsorção de
vitamina B12, como o esprue tropical ou não
tropical (esteatorreia idiopática, enteropatia
induzida pelo gluten), na gastrectomia parcial
ou total, enterite regional, gastrenterostomia,
ressecção ileal, neoplasias que envolvam o íleo,
diminuição da secreção de FI por lesões que destroem a mucosa gástrica, nos défices hereditários de transcobalamina II. Quando estão presentes anticorpos para o FI, nos défices de ferro,
quando há malabsorção de vitamina B12 por
competição por bactérias (sindroma de ansa
cega), por administração de fármacos (aminoglicosídeos, anticonvulsivantes, ácido aminossalicílico e seus sais) ou ingestão excessiva de álcool,
4.1. Antianémicos
a absorção de vitamina B12 está diminuída e é
necessário administrar por via parentérica uma
das duas formas sintéticas de vitamina. A cianocobalamina ou hidroxicobalamina são ainda
úteis para prevenir as deficiências em vitamina
B12 nos vegetarianos estritos e nos filhos destas
mulheres amamentados ao seio; em conjunção
com a cianocobalamina-C057 são também usadas no teste de Schilling para estudar a absorção
da vitamina B12.
A dosagem inicial de hidroxicobalamina é de
1 mg i.m., repetida 5 vezes a intervalos de 2 a 3
dias para reabastecer os depósitos do organismo.
Instituir-se-á depois a terapêutica de manutenção: 1000 µg, uma vez por mês, durante o resto
da vida.
A cianocobalamina e a hidroxicobalamina
não são tóxicas mesmo em doses elevadas, mas
não devem ser administradas antes de definido o
diagnóstico.
Uma anemia megaloblástica associada a sindromas de malabsorção resulta de deficiência em
folatos; todavia, o doente pode ser também deficitário em vitamina B12, sendo então desejável a
terapêutica combinada.
O ácido fólico é um precursor de uma coenzima, o ácido tetrahidrofólico, que intervém no
primeiro estadio da síntese dos ácidos nucleicos
e na maturação dos eritrócitos. A sua acção está
ligada à da vitamina C que estimula a formação
de ácido folínico e à de vitamina B12, indispensável ao metabolismo das purinas e pirimidinas.
O défice pode conduzir a uma anemia megaloblástica, com glossite e outros sinais análogos
aos de falta de vitamina B12, mas sem sintomas
neurológicos. O diagnóstico é, em regra, confirmado pela medida de folato no plasma. As
necessidades diárias, da ordem de 50-100 µg,
podem estar aumentadas nas grávidas e mulheres que amamentam.
Está indicado nas anemias macrocíticas nutricionais, na gravidez (para prevenção dos defeitos do tubo neural), nos sindromas de mal absorção, estados hemolíticos crónicos, terapêutica
com antiepilépticos, contraceptivos, metotrexato
e trimetoprim.
Bem tolerado por via oral, poderá ocasionalmente ser causa de reacções alérgicas quando
usado por via parentérica. Em doses elevadas
pode, porém, reduzir a eficácia dos antiepilépticos por competição para o mesmo transportador durante a absorção.
Tem poucas indicações para uso a longo
prazo. Não deve, todavia, ser usado de forma
isolada numa anemia megaloblástica de causa
não identificada, porque pode precipitar a neuropatia, a menos que seja administrado em associação à vitamina B12.
327
A deficiência em folatos ocorre na sequência
de uma alimentação pobre, na gravidez, alcoolismo, terapêutica com metotrexato, trimetoprim, contraceptivos hormonais ou uso crónico
de antiepilépticos. A remissão dos sintomas
poderá ser proporcionada pela administração
oral de 5 mg diários durante 4 meses; nos estados graves de malabsorção podem ser necessários até 15 mg diários. Na criança até um ano é
de 500 µg/Kg/dia e, acima de um ano, a dose é
idêntica à do adulto.
O ácido folínico ou leucovorina é usado para
contrariar a acção antagonista do ácido fólico
exercida pelo metotrexato e possibilitar uma
recuperação mais rápida da supressão medular e
das lesões das mucosas. Administra-se por via
oral 24 h após o metotrexato em dose dependente da deste. Quando usado em associação
com o fluoruracilo no cancro do colon metastizado, observa-se uma resposta clínica mais favorável.
Existem ainda preparações várias contendo
extracto hepático, em regra associado a vitaminas e/ou sais minerais e, em muitos casos, destinadas a administração oral; na ausência de qualquer evidência da sua utilidade terapêutica, não
se recomenda o seu uso.
■ COBALAMINA
Indicações: Tratamento da anemia perniciosa e
outros estados deficitários em vitamina B12.
Reacções adversas: Podem ocorrer raramente
reacções alérgicas.
Contra-indicações e precauções: Não deve ser
administrada a doentes antes da confirmação
do diagnóstico e não deve ser usada para tratar a anemia megaloblástica da gravidez.
Interacções: A absorção da vitamina B12 no
intestino pode ser reduzida por ácido aminossalicílico, aminoglicosídeos, anticonvulsivantes, biguanidas, cloranfenicol, colestiramina,
cimetidina, colquicina, sais de potássio e
metildopa. Os níveis séricos são diminuídos
pelos contraceptivos hormonais.
Posologia: [Na ausência de lesões neurológicas]:
250 a 1000 µg IM em dias alternados durante
1 a 2 semanas; depois 0,250 mg por semana
até normalização das células sanguíneas.
[Manutenção]: 1000 µg cada mês.
Se há lesões neurológicas: 1000 µg em dias
alternados até melhoria.
[Profilaxia] – 250 a 1000 µg IM cada mês.
COBAXID
1 056$00 (17$60); 40%.
328
COBAXID
Tecnifar; cápsulas; 2,5; 60;
1 609$00 (26$80); 40%.
COBAXID
Tecnifar; pó (cart.); 1; 15;
416$00 (27$70); 40%.
COBAXID
Tecnifar; sol. injectável; 5; 6;
1 048$00 (174$70); 40%. •
■ HIDROXICOBALAMINA
Indicações: Ver cobalamina.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: Ver cobalamina.
Posologia: [Se não há envolvimento neurológico]
– de início: 250 µg -1000 µg IM repetido 5
vezes a intervalos de 2-3 dias; a dose de manutenção é de 250 µg por semana até normalização das células sanguíneas.
[Se há lesões neurológicas] – 1000 µg em dias
alternados até ocorrer melhoria; depois 1000
µg cada 3 meses.
[Profilaxia após gastrectomia ou outra patologia de que resulte défice] – 250 a 1000 µg
IM cada 3 meses.
[Crianças] – A mesma dose que o adulto.
ERITRO B12
Alter; sol. injectável; 6;
1 072$00 (178$70); 40%.
NOVOBEDOUZE 10000
Neo-Farmacêutica; sol. injectável; 5; 4;
710$00 (177$50); 40%.
OH B12
JABA Farmacêutica; sol. injectável; 5; 6;
1 005$00 (167$50); 40%.
OH B12
1 320$00 (220$00); 40%. •
JABA B12
1 947$00 (324$50); 40%.
JABA B12
2 850$00 (475$00); 40%.
JABA B12
489$00 (24$50); 40%.
MADE B12
720$00 (180$00); 40%.
PERMADOZE
1 116$00; 40%.
PERMADOZE
3 975$00 (795$00); 40%.
PERMADOZE ORAL
1 170$00 (39$00); 40%. •
■ HEMATOPORFIRINA
+ CIANOCOBALAMINA + GLICINA
ACTIVAROL
Lab. Azevedos; amp. bebíveis; 0,006 + 10 µg +
+ 0,50; 20;
1 121$00 (56$10); 40%. •
■ ÁCIDO FÓLICO
■ CIANOCOBALAMINA
Indicações: Ver introdução.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: Não administrar de forma
isolada na anemia perniciosa e outras situações de défice de vitamina B12 porque pode
desencadear a degenerescência da medula
espinal. Não usar nas doenças malignas porque alguns tumores são dependentes de folatos. Reduz ocasionalmente os níveis plasmáticos de fenitoína.
Posologia: Oral: [Adulto] – Inicialmente 5 mg por
dia durante 4 meses; manutenção 5 mg cada 1
a 7 dias, dependendo da doença subjacente.
Oral: [Criança] – até 1 ano 0,1 mg/dia.
Mais de 1 ano: 0,25-1 mg/dia, em 1 só toma.
Prevenção de deficiência em ácido fólico:
[Adulto] – 0,4 mg/dia; 0,8 mg para grávidas.
[Criança] – < 2,5 Kg ou < 36 semanas: 0,25
mg/dia.
BEDOZE 10.000
Merck; sol. injectável; 10 000 µg; 6;
1 305$00 (217$50); 40%.
FOLICIL
Bialport; comprimidos; 10; 20;
768$00 (38$40); 40%.
■ MECOBALAMINA
ALGOBAZ
Comp. Portuguesa de Higiene; pó sol. injectável; 10; 6;
1 028$00 (171$30); 40%. •
4.1. Antianémicos
329
FOLICIL
Bialport; comprimidos; 10; 50;
1 713$00 (34$30); 40%. •
subida da hemoglobina superior a 2 g/100
ml/mês até um valor estável de 10-12 g/100 ml
no adulto e 9,5 g/100 ml na criança. •
■ FOLINATO DE CÁLCIO + VITAMINAS
■ NANDROLONA
DODEPAR
Pierre Fabre; sol. oral; 0,51 + associação; 20;
1 351$00 (67$60); 40%. •
Indicações: Anemia aplástica; V. ainda Capítulo
8.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: Ver capítulo referente a
hormonas. De notar que o baixo número de
plaquetas existente na anemia aplástica contra-indica o uso do decanoato de nandrolona
por via IM. Prefere-se um anabolizante de
administração oral.
Posologia: 50-100 mg IM cada 2-3 semanas.
■ ÁCIDO FOLÍNICO
Indicações: Ver nota anterior.
Reacções adversas: Raramente febre após uso
parenteral.
Não usar para o tratamento das anemias
megaloblásticas. Evitar a administração simultânea do metotrexato.
Posologia: Como antídoto do metotrexato: 120
mg em 4-6 fracções durante 12-24 h por via
IM, IV ou infusão, seguidos de 12-15 mg IV
ou 15 mg oral cada 6 h nas 48-72 h seguintes.
Hiperdosagem de metotrexato: administrar
uma dose idêntica ou superior.
4.1.3. Outros fármacos usados nas anemias hemolíticas, hipoplásticas e de causa
renal
A informação seguinte deverá ser cruzada
com a contida nos capítulos Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenças
endócrinas (V. Capítulo 8) e Vitaminas e Sais
minerais (V. Capítulo 11).
Na terapêutica das anemias hemolíticas e hipoplásticas, os corticosteróides, os esteróides anabolizantes e a piridoxina ocupam um lugar de relevo.
Os corticosteróides são particularmente úteis
nas anemias hemolíticas autoimunes e nas reacções transfusionais, sendo de menor valor nas
anemias aplásticas. Dos esteróides anabolizantes
é a nandrolona (decanoato) o fármaco mais utilizado no adulto e na criança.
A epoetina (a eritropoietina humana recombinante) é usada na anemia da insuficiência renal
crónica que está associada a um défice de eritropoietina. Apresenta duas formas, a epoietina alfa
e beta que podem ser usadas indiferentemente.
Induz uma subida de pressão arterial na dependência da dose, e pode ser causa de reacções
cutâneas, anafilaxia, convulsões, hipercaliémia,
subida da ureia e dos fosfatos sanguíneos, edema
palpebral e enfarte do miocárdio. O ritmo de
administração IV, não deverá proporcionar uma
DECA-DURABOLIN
Organon Portuguesa; sol. injectável; 25; 1;
781$00; 40%.
DECA-DURABOLIN
Organon Portuguesa; sol. injectável; 50; 1;
1 049$00; 40%. •
4.2.1. Heparinas
A heparina é um anticoagulante de acção imediata, cuja actividade é consecutiva à sua ligação
à antitrombina III, o que potencia a inibição de
vários factores activados de que o Xa e o IIa são
os mais importantes. Em consequência da inibição da trombina, a heparina inibe a activação dos
factores V, VIII, IX e XI. Os derivados de heparina, designados por heparinas de baixo peso
molecular e obtidos por vários métodos, incluindo
despolimerização química ou enzimática com ou
sem purificação cromatográfica, têm pesos moleculares entre 2000 e 5000 D e são heterogéneos
em termos de actividade biológica. Algumas
moléculas têm apenas actividade anti-Xa e outras
possuem actividade anti-Xa e anti-IIa.
A heparina não fraccionada quando administrada por via IV tem uma semi-vida dependente
da dose que não ultrapassa, em regra, 30 minutos. O intervalo de tempo até se atingirem níveis
terapêuticos estáveis pode ser considerável e, em
muitos casos, a terapêutica com heparina IV não
satisfaz. O uso de doses terapêuticas obriga ao
controlo dos parâmetros da coagulação, sendo o
mais usado o tempo de tromboplastina parcial
activada (APTT) que deve ser mantido entre 1,5
e 2,5 vezes o valor dos controlos. Esta forma de
heparina é pouco eficaz na inibição de trombina
330
Capítulo 4 | 4.2. Anticoagulantes
ligada aos coágulos, o que pode conduzir à reactivação da trombose quando se interrompe a
terapêutica, sem substituição por uma anticoagulação oral adequada, ou quando a terapêutica
fibrinolítica liberta a trombina dos coágulos.
A heparina administra-se por via parentérica
para tratamento e profilaxia das afecções tromboembólicas, no embolismo pulmonar e como
adjuvante da terapêutica fibrinolítica. É também
usada para prevenir a coagulação do sangue
para transfusões ou de amostras de sangue para
doseamentos diversos. Usa-se ainda como um
precursor da terapêutica anticoagulante oral e
para prevenir a coagulação durante a hemodiálise e outros procedimentos da circulação extracorporal. Pode ser administrada sob a forma de
um sal sódico ou de cálcio. A heparina sódica é
solúvel e pode ser administrada por via IV, infusão contínua ou SC. A heparina cálcica só se
administra por via SC.
A hemorragia constitui a principal reacção
adversa da heparina; pode estar relacionada com
a dose e ser mediada por efeito directo sobre as
plaquetas. Deve, por isso, usar-se a heparina com
extrema prudência nos doentes com riscos
hemorrágicos. Nas hemorragias o efeito da
heparina pode ser revertido rapidamente pela
infusão IV lenta de sulfato de protamina, uma
proteina básica isolada do esperma de peixes. A
quantidade a usar deve ser de 1 mg de protamina
por 100 UI de heparina (até 50 mg durante 10
min). A protamina pode raramente ocasionar
reacções anafilácticas em doentes com diabetes
mellitus que receberam insulina protamina
zinco.
Um efeito colateral importante da heparina é
a trombocitopenia imune que pode complicar-se
de trombose arterial, gangrena e perda de membros. Outros efeitos colaterais incluem reacções
de hipersensibilidade, efeitos irritantes no local
de injecção e osteoporose, este último surgindo
quando a heparina é usada em doses altas, por
períodos longos. A heparina não atravessa a placenta e não é teratogénica.
As heparinas de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina, reciparina, nadroparina)
são fragmentos de heparina que podem ser tão
eficazes como a heparina não fraccionada na
profilaxia do tromboembolismo pós-operatório
ou nos doentes com acidente vascular cerebral;
constituem um avanço na terapêutica anticoagulante aguda com um mesmo grau de eficácia que
a heparina não fraccionada e uma administração mais simples e fácil.
As fracções de diferentes pesos moleculares
têm propriedades funcionais distintas e não
existe equivalência entre os vários preparados
no que respeita a dosagem.
Todas apresentam uma absorção mais uniforme e melhor biodisponibilidade que a heparina clássica, o que permite atingir facilmente
níveis previsíveis de heparina com injecções subcutâneas de doses altas, e o uso de doses fixas,
baseadas no peso, sem controlo de APTT. A
semi-vida muito mais longa ajuda a libertar
desta monitorização constante, o que se traduz
num tratamento bem sucedido da trombose
venosa aguda com uma ou duas doses diárias
subcutâneas, com vantagens económicas.
As reacções adversas são idênticas às da heparina – hemorragia, trombocitopenia e osteoporose – mas menos frequentes.
As heparinas fraccionadas administram-se por
via parentérica para tratamento e profilaxia das
alterações tromboembólicas em cirurgia abdominal, mas têm uma eficácia mais limitada na
profilaxia da trombose proximal em cirurgia
ortopédica. O seu efeito só é parcialmente revertido pelo sulfato de protamina. Não atravessam
a barreira placentar, pelo que têm sido usadas
durante a gravidez.
■ HEPARINA SÓDICA
Indicações: Ver introdução.
Reacções adversas: Ver introdução.
Precauções, contra-indicações e interacções: Ver
introdução.
Posologia: Doses de 5.000 a 10.000 unidades
cada 4 h ou por infusão contínua de 20.000 a
40.000 U durante 24 h após uma dose de
carga de 5.000 U.
Nas crianças usar-se-á uma dose inicial de 50
U/Kg de peso por via IV seguidas de 100 U/Kg
cada 4 h.
Por via subcutânea, a dose é de 20.000 a
40.000 U/dia em fracções, cada 6 a 12 h. As
doses subcutâneas usadas na profilaxia são de
5.000 cada 2 h, antes da cirurgia e depois
cada 8 ou 12 h durante cerca de 10 dias.
HEPARINA DAKOTA
Sanofi Winthrop; sol. injectável; 25000 UI/
/5ml; 1;
480$00; 70%. •
■ HEPARINA CÁLCICA
Indicações reacções adversas, contra-indicações
e precauções e interacções: Ver introdução.
CALCIPARINA SUBCUTÂNEA
Dakota Farma; sol. injectável; 5000 UI; 2
seringas;
650$00 (325$00); 70%.
Dakota Farma; sol. injectável; 7500 UI; 2
seringas;
746$00 (373$00); 70%.
Dakota Farma; sol. injectável; 12 500 UI; 2
seringas;
865$00 (432$50); 70%.
Dakota Farma; sol. injectável; 20 000 UI; 2
seringas;
1 018$00 (509$00); 70%. •
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR:
■ DALTEPARINA SÓDICA
Indicações: Trombose venosa profunda em fase
aguda, prevenção das complicações tromboembólicas da cirurgia, prevenção da coagulação durante a hemodiálise e hemofiltração.
Reacções adversas: Hematomas nos locais de
injecção, trombocipenia, necrose cutânea e
reacções alérgicas.
Contra-indicações e precauções: Úlcera gastroduodenal, hemorragia cerebral, diáteses
hemorrágicas, endocardite séptica. Usar de
cautela na trombocitopenia, na insuficiência
renal e hepática graves, retinopatia diabética.
Em caso de sobredosagem usar protamina: 1
mg de protamina inibe o efeito de 100 UI
(anti-Xa) de dalteparina.
Interacções: O efeito é reforçado pelo uso concomitante de ácido acetilsalicílico ou outro
anti-inflamatório não esteróide, os antagonistas da vitamina K e dextrano.
Posologia: [Terapêutica]: 200 UI/Kg de peso/dia
SC. Não exceder 18.000 UI/dia. Risco elevado
de hemorragia: 100 UI/Kg, SC, 2 vezes por
dia. Pode iniciar-se de imediato a terapêutica
anticoagulante ou combinada que deve durar,
em regra, 5 dias;
[Profilaxia] – 2500 UI SC, 1-2 h antes da
intervenção cirúrgica, seguidos de 2500 UI/dia,
SC, até completa mobilização do doente (5-7
dias);
[Insuficiência renal] – hemodiálise de 4 h – 5000
UI IV; hemodiálide de duração superior a 4 h –
30-40 UI/Kg IV seguida de 15 UI/Kg/hora.
FRAGMIN
Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 2500
UI; 10 seringas;
5 209$00 (520$90); 40%.
FRAGMIN
Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 5000
UI; 10 seringas;
10 213$00 (1 021$30); 40%. •
331
■ ENOXAPARINA
Indicações, reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: Ver Dalteparina.
Posologia: 20-40 mg (2000 U), 1 vez/dia.
7-10 dias de acordo com o risco de tromboembolismo durante a cirurgia.
LOVENOX
Rhone Poulenc; sol. injectável; 20; 2 seringas;
1 083$00 (541$50); 70%.
LOVENOX
2 556$00 (426$00); 70%.
LOVENOX
1 970$00 (985$00); 70%.
LOVENOX
5 023$00 (837$20); 70%. •
■ NADROPARINA DE CÁLCIO
Indicações e reacções adversas: Ver Dalteparina:
profilaxia da doença tromboembólica venosa.
Contra-indicações e precauções: Ver Dalteparina.
Não administrar por via IM. Não usar durante
a gravidez; contagem das plaquetas antes do
tratamento e depois duas vezes por semana.
Interacções: Pode ser usada em associação com
o ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteróides, com antiagregantes plaquetares, dextrano e antivitamínicos K, mas
com prudência, pela potenciação de efeitos.
Posologia: 3075 UI anti-Xa/dia, 7-10 dias.
Máx: 61,5 UI/Kg/dia ou 100 UI/Kg cada 12
h, 10 dias.
FRAXIPARINA
Sanofi Winthrop; sol. injectável; 7 500 UI; 2
seringas;
2 439$00 (1219$50); 70%.
FRAXIPARINA
seringas;
1 220$00 (610$00); 70%.
FRAXIPARINA
seringas;
3 191$00 (1 595$50); 70%. •
■ REVIPARINA
Indicações, reacções adversas, contra-indicações
e precauções e interacções: Ver Dalteparina.
332
Capítulo 4 | 4.2. Anticoagulantes
Posologia: 1750-3500 UI/dia, (anti-Xa) SC 7-10
dias.
[Cirurgia ortopédica] – 500 UI/Kg/dia.
CLIVARIN
Knoll Lusitana; Sol. injectável; 1 750 UI; 5
seringas;
2 700$00 (540$00); 70%. •
4.2.2. Anti-vitamínicos K ou anticoagulantes orais
Os anticoagulantes orais derivados da 4-hidroxicumarina (dicumarol e varfarina sódica)
e da indano-1,3-diona (anisindiona) são anticoagulantes de acção indirecta que alteram a síntese
hepática dos factores II, VII, IX e X da coagulação, por interferirem com a acção da vitamina
K. Em dosagem adequada, a vitamina K1 ou
fitomenadiona reverte o efeito dos derivados da
cumarina na síntese hepática daqueles factores
da coagulação. Em contraste com a heparina não
possuem efeito anticoagulante in vitro. O fármaco de escolha é a varfarina. Os outros anticoagulantes orais – o dicumarol, o acenocumarol, biscumacetato de etilo e os derivados da
indanodiona utilizam-se com menos frequência.
Os efeitos destes fármacos só se tornam aparentes após a deplecção plasmática dos factores
da coagulação atrás indicados. Em termos práticos, o efeito antitrombogénico dos derivados da
cumarina só ocorre quando as concentrações
funcionais dos factores II, IX e X estão suficientemente diminuídas, o que só acontece 2-7 dias
após o início da terapêutica oral. Estes anticoagulantes não possuem efeito directo sobre os
trombos já estabelecidos e não interferem na
patogénese de um trombo arterial que resulte da
interacção das plaquetas com um vaso anormal.
Como afectam a síntese de factores da coagulação que estão envolvidos na coagulação extrínseca e intrínseca, prolongam o tempo de protrombina (TP), que avalia a integridade do sistema extrínseco e é utilizado para o controlo do
efeito anticoagulante; aumentam ainda o tempo
parcial de tromboplastina activada (ATPT) que
mede a integridade do sistema intrínseco.
O recurso a doses de derivados cumarínicos
superiores às necessárias para afectar a síntese
dos factores IX e X não encurta o início do
efeito, mas pode prolongar a duração de acção
após a interrupção dos fármacos. Deve recordarse que o prolongamento do tempo de protrombina reflecte a depressão das concentrações plasmáticas funcionais do factor VII, mas não está
correlacionado com o efeito antitrombogénico
máximo.
Os derivados da cumarina usam-se no tratamento da trombose venosa profunda e embolismo pulmonar e na prevenção destas condições
em doentes de alto risco, tais como os doentes
com uma história de tromboembolismo, os que
vão ser submetidos a cirurgia complicada ou os
que requerem imobilização prolongada (ex: idoso
após cirurgia ortopédica); utilizam-se ainda no
embolismo associado com doença da válvula
mitral, na fibrilhação auricular, prótese valvular
e no enfarte agudo do miocárdio. Como os efeitos destes fármacos são retardados, a terapêutica
anticoagulante oral, por si só, é inadequada para
o controlo inicial; a heparina é o anticoagulante
de escolha quando se necessita um efeito imediato, utilizando-se os derivados cumarínicos
para manutenção do tratamento quando está
indicada uma acção anticoagulante de longa
duração. Na maioria dos casos a heparina e os
anticoagulantes orais devem iniciar-se simultaneamente, continuando os dois fármacos a sobrepor-se durante um curto período de tempo.
Os efeitos adversos mais comuns dos anticoagulantes são as hemorragias com tradução
clínica diversificada, dependente da sua localização, e que vão desde uma equimose mínima a
grandes episódios hemorrágicos que podem ser
causa de morte. As hemorragias maciças resultam, quer de dosagem excessiva, quer do prolongamento exagerado do tempo de protrombina
ou da presença de lesões ocultas, mesmo quando
o tempo de protrombina está dentro do limiar
terapêutico. Outros efeitos adversos incluem a
necrose e/ou gangrena de pele e outros tecidos
que pode surgir 2-10 dias após o início da terapêutica, a cor arroxeada das faces plantares e
laterais dos dedos dos pés e reacções de hipersensibilidade. O aparecimento destes efeitos
implica a suspensão do fármaco e a sua substituição por heparina. Náuseas, vómitos, anorexia
e cãimbras abdominais têm sido referidas ocasionalmente, bem como dermatite, urticária, alopécia, úlceras da boca e leucopenia. Os anticoagulantes orais atravessam a placenta e são teratogénicos.
Os derivados cumarínicos devem ser usados
com prudência sempre que coexistem com a indicação terapêutica, além de um risco acrescentado
de hemorragia ou necrose, infecções graves,
doença cerebrovascular, oclusão arterial periférica e endocardite bacteriana. Estão contra-indicados durante o primeiro trimestre e nas últimas
semanas de gravidez (pelo risco de hemorragia
fetal ou placentar), na diátese hemorrágica e nos
casos de não adesão à terapêutica.
Os factores que afectam o controlo anticoagulante incluem o nível de vitamina C, o estado
de funcionamento da tiróide e do rim, as dife-
renças de biodisponibilidade entre os vários preparados e as interacções medicamentosas. As
interacções decorrem do aumento (ex: carbamazepina) ou diminuição (ex: cimetidina) do metabolismo do anticoagulante, do aumento do risco
da hemorragia por acção antiagregante plaquetar (ex: ácido acetilsalicílico), por potenciação
da acção anticoagulante (anti-inflamatórios não
esteróides, antihormonas, anti-arrítmicos e
outros).
A medida do TP é utilizada para monitorizar
o efeito da terapêutica com varfarina; deverá ser
efectuada antes do início da terapêutica para
avaliar o risco hemorrágico de cada doente; uma
vez iniciada a terapêutica, o TP é determinado
diariamente até se atingir e manter, pelo menos
em 2 dias consecutivos, o nível útil; depois a
medida deve ser efectuada 2 a 3 vezes por
semana, durante 1 a 2 semanas, após o que a
avaliação será de 1 ou 2 vezes por semana e a
manter-se estável, a intervalos de 4 a 8 semanas.
A dose usual no adulto é de 5-10 mg nos primeiros 2-4 dias, seguida de 4 a 5 mg por dia,
devendo-se atingir um efeito anticoagulante,
estabilizado ao fim de 5 a 7 dias. A dose de
manutenção é variável e depende do tempo de
protrombina, mais recentemente avaliado em
INR (Relação Internacional Normalizada – é a
relação entre o TP do doente e um valor controlo
que foi obtido de forma padronizada, utilizando
uma tromboplastina da OMS).
Para a profilaxia da trombose venosa e cirurgia de alto risco, recomenda-se que o valor do
INR se situe entre 2,0 e 3,0; um limite de 2,5-3,5
é recomendado na profilaxia da cirurgia do colo
do fémur, na trombose venosa profunda, próteses valvulares mecânicas e em doentes com anticorpos antifosfolipídicos. O aparecimento de
uma hemorragia grave deve levar à suspensão da
varfarina durante 1 ou 2 dias e à administração
de 5 mg de vitamina K1 por via venosa lenta e
um concentrado de factores II, IX e X na base de
50 unidades de factor IX/Kg de peso ou de
plasma fresco. Se a hemorragia não é grave, além
da suspensão, injectar-se-ao 0,5 a 2 mg de vitamina K1, que, recorda-se, demora várias horas a
actuar. A hemorragia ligeira pode controlar-se
com vitamina K por via oral na dose de 2 a 20
mg/dia.
■ ACENOCUMAROL
Indicações: Como para a varfarina sódica.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Como para a varfarina sódica.
Posologia: Administração oral, em dose única, à
mesma hora.
333
[Dose inicial] – 1º dia – 8 a 12 mg; 2º dia – 4
a 8 mg.
[Dose de manutenção] – 1 a 8 mg dependendo
da resposta.
SINTRON
511$00 (25$60); 70%. •
■ VARFARINA
Indicações: Profilaxia e tratamento das afecções
tromboembólicas venosas e pulmonares.
Reacções adversas: hemorragias de qualquer
orgão com anemia consecutiva. As hemorragias podem ocorrer não obstante os valores
normais do INR. Podem ainda surgir ocasionalmente necrose cutânea, cor arroxeada dos
dedos dos pés, alopécia, náuseas e diarreia.
Contra-indicações, precauções e interacções: A
varfarina é um teratogéneo reconhecido, causando embriopatia característica, aumento da
frequência de abortos e nado-mortos e de
hemorragias fetais. Não deve ser administrada
a doentes com diáteses hemorrágicas, úlcera
péptica, alterações cerebrovasculares, endocardite bacteriana, insuficiência renal ou
hepática ou hipertensão grave.
As alterações da dosagem devem ser acompanhadas de um controlo regular da coagulação
(TP ou INR) e do estado clínico. As interacções são frequentes com este fármaco e ocorrem por mecanismos diversos. Deverão constituir objecto de vigilância particular os consumidores de álcool, tabaco, analgésicos e de
anti-inflamatórios não esteróides.
Posologia: A administração deve ser feita sempre à mesma hora do dia.
[Dose inicial] – oral, 10 mg/dia, 2 dias.
[Dose de manutenção] – 3 a 9 mg/dia.
VARFINE
Instituto Luso-Fármaco; comprimidos; 5; 60;
729$00 (12$20); 70%. •
Os antagonistas das funções plaquetares têm
sido largamente utilizados para prevenir oclusões trombo-embólicas arteriais agudas e doenças cardiovasculares, por inibirem a agregação
das plaquetas, na sequência de uma disfunção
do endotélio.
O ácido acetilsalicílico é o fármaco de escolha
para um tratamento de longa duração. Ao bloquear de forma duradoira a formação do trombo-
334
Capítulo 4 | 4.3. Antiagregantes plaquetares
xano A2, um indutor lábil da agregação plaquetar
e vasoconstritor potente, mostra uma eficácia
máxima como agente antitrombótico em doses de
100 a 320 mg; em doses mais elevadas inibiria
também a formação de prostaciclina e aumentaria
a toxicidade. Outros anti-inflamatórios estão
sendo usados sem vantagem real sobre a aspirina.
A ticlopidina inibe a agregação plaquetar por
impedir a ligação do fibrinogénio às plaquetas
activadas; impede ainda a retracção do coágulo
e o efeito persiste vários dias após interrupção
da terapêutica. Tem indicação terapêutica semelhante à do ácido acetilsalicílico mas poderá ser
superior na prevenção do acidente vascular cerebral isquémico e na oclusão arterial periférica. É
recomendada nos doentes que não toleram o
ácido acetilsalicílico. As reacções adversas destes
fármacos incluem equimoses, hemorragias náuseas e diarreia; acidentalmente neutropenia e
trombocitopenia. São potenciados nos seus efeitos adversos pelos anticoagulantes, corticosteróides e anti-inflamatórios não esteróides, pelo
que não devem ser usados em simultâneo com
qualquer fármaco deste grupo.
ASPEGIC
Synthelabo Farmacêutica; pó (carteiras); 250;
20;
401$00 (20$10); 40%.
ASPIRINA
420$00 (14$00); 0%.
CARTIA
642$00 (22$90); 0%. •
■ DITAZOL
Indicações, reacções adversas, precauções e
interacções, contra-indicações: Como para o
ácido acetilsalicílico.
Posologia: Oral, 400 mg/dia.
FENDAZOL
L. Lepori; cápsulas; 400; 60;
3 201$00 (53$40); 70%. •
■ INDOBUFENO
■ ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Indicações: Profilaxia do tromboembolismo
arterial (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, isquémia transitória) e angina
instável.
Reacções adversas: Hemorragia gastrintestinal,
conjuntival ou de outra localização, espasmo
brônquico.
Posologia: 100 a 250 mg/dia, oral.
Precauções: Asma, hipertensão não controlada,
gravidez.
Interacções: Evitar a associação com outros anti-inflamatórios não esteróides. Potencia o
efeito da fenitoína e do valproato; com os corticosteróides aumenta-se o risco de hemorragia gastrintestinal e ulceração; reduz o efeito
do probenecid; reduz a excreção do metotrexato.
ASP 100
215$00 (10$80); 40%.
ASP 100
291$00 (4$90); 40%.
ASP 200
268$00 (13$40); 40%.
ASP 200
668$00 (11$10); 40%.
Posologia: 200 mg/dia.
IBUSTRIN
2 740$00 (137$00); 70%.
IBUSTRIN
6 883$00 (114$70); 70%. •
■ SULFIMPIRAZONA
Posologia: 200 mg/dia.
SULFINONA
1 704$00 (34$10); 70%. •
■ TICLOPIDINA (CLORIDRATO)
Indicações: Profilaxia dos complicações tromboembólicas em indivíduos com doença aterosclerótica, incluindo claudicação intermitente.
4.4. Hemostáticos
Reacções adversas: Distúrbios gastrintestinais,
erupções cutâneas, discrasias sanguíneas e
hemorragias; a longo prazo, com consumo
prolongado, aumento dos lípidos sanguíneos,
neutropenia, trombocitopenia ou agranulocitose.
Precauções e interacções, contra-indicações: A
ticlopidina não deve ser administrada a indivíduos portadores de diátese hemorrágica
associada a tempo de hemorragia prolongado,
com úlcera gastroduodenal ou com hemorragia cerebral aguda. Recomenda-se controlo
hematológico regular durante as primeiras 12
semanas de terapêutica.
Não administrar a indivíduos que estão a
tomar ácido acetilsalicílico ou outro anti-inflamatório não esteróide, anticoagulantes
ou corticosteróides.
Posologia: 250 mg, 2 vezes/dia, com as refeições.
PLAQUETAL
Lab. Sanitas; comp. revestidos; 250; 20;
3 014$00 (150$70); 70%.
PLAQUETAL
Lab. Sanitas; comp. revestidos; 250; 60;
7 562$00 (126$00); 70%.
TICLODIX
3 588$00 (179$40); 70%.
TICLODIX
9 060$00 (151$00); 70%.
TIKLYD
Sanofi Winthrop; comp. revestidos; 250; 20;
3 427$00 (171$40); 70%.
TIKLYD
Sanofi Winthrop; comp. revestidos; 250; 60;
8 562$00 (142$70); 70%. •
■ TRIFLUSAL
Indicações, efeitos adversos, precauções, contra-indicações e interacções: Como para o
Posologia: [De início] – 300 mg/dia, via oral.
[Manutenção] – 300 a 900 mg/dia, em 1-3
fracções.
TECNOSAL
3 116$00 (155$80); 70%.
TECNOSAL
8 597$00 (143$30); 70%. •
335
4.4. Hemostáticos
A correcção das hemorragias consecutivas a
um defeito específico da hemostase, obtém-se
pela substituição dos factores em défice com vitamina K ou plaquetas. Nas grandes hemorragias
porém, em que é fundamental a manutenção da
volémia recorre-se à administração de sangue, de
alguns dos seus componentes, de substitutos
coloidais ou de soluções electrolíticas. Se a causa
não puder ser identificada, estão indicados fármacos não transfusionais para ajudar a suster a
perda sanguínea, na impossibilidade de a controlar pela aplicação de medidas directas (aplicação
de pressão, sutura, laqueação de vasos ou electrocoagulação). Muitos fármacos têm sido avaliados mas poucos puderam provar a sua eficácia
clínica de forma inequívoca (ácido aminocaproico, ácido tranexâmico, aprotinina, desmopressina e estrogéneos conjugados). Outros agentes usados no controlo da hemorragia, com eficácia variável, incluem os vasoconstritores, como a
adrenalina e a noradrenalina; a celulose oxidada
e o alginato de cálcio que se constituem em rede
onde a coagulação pode ocorrer; enzimas isoladas do veneno de serpentes que promovem a formação de fibrina a partir do fibrinogénio; e o carbazacromo, um produto de degradação da adrenalina, com eficácia variável, que se usa na preparação de doentes para intervenções cirúrgicas
em que possam ocorrer hemorragias em toalha.
■ ÁCIDO AMINOCAPROICO
Indicações: Agente antifibrinolítico que se usa
no tratamento e profilaxia das hemorragias
associadas a uma fibrinólise excessiva.
Reacções adversas: Distúrbios gastrintestinais,
vertigens, zumbidos, cefaleias, congestão
nasal e conjuntival, erupção cutânea. Com
doses elevadas e uso prolongado podem ocorrer lesões musculares e insuficiência renal. A
administração IV rápida pode causar hipotensão, bradicardia e arritmias.
Precauções e interacções, contra-indicações:
Nos doentes com afecções renais e cardíacas
dever-se-á usar de cautela na administração
do fármaco e, se a terapêutica for prolongada,
controlar os valores da creatinina-fosfocinase.
Reduzir a dosagem na insuficiência renal.
Posologia: Via oral ou infusão IV lenta, após
diluição.
[Dose inicial] – 4 a 5 g seguidos de 1,25 g cada
hora, até 8 horas.
Se for necessário continuar para além das 8 h
a dose total não deverá exceder 30 g.
336
Capítulo 4 | 4.4. Hemostáticos
EPSICAPROM
Lab. Bial; sol. sinjectável; 250 g; 6;
935$00 (155$80); 40%.
EPSICAPROM
Lab. Bial; pó (em carteiras); 3 000; 15;
935$00 (62$30); 40%. •
ADRENOXIL
Comp. Portuguesa de Higiene; sol. injectável;
5; 3;
483$00 (161$00); 40%. •
■ CARBAZOCROMO
REPTILASE
Sociedade J. Neves; sol. injectável; 1; 1;
491$00; 40%.
REPTILASE
Sociedade J. Neves; sol. injectável; 1; 3;
1 093$00 (364$30); 40%. •
ADRENOXIL
10; 20;
515$00 (25$80); 40%. •
■ HEMOCOAGULASE
A tosse, reflexo de defesa em consequência da
irritação das vias aéreas, é um importante mecanismo fisiológico protector.
Não deve ser tratada como sintoma, deve procurar-se a causa e tentar eliminá-la.
Se a causa é desconhecida ou se o tratamento
específico resulta ineficaz no alívio da tosse (por
ex., caso de neoplasia ou de doença intersticial
do pulmão) então o tratamento sintomático,
com recurso a antitússicos, pode ser desejável.
O uso de antitússicos deve restringir-se a circunstâncias especiais, clinicamente ponderadas,
de doentes traumatizados, no pós-operatório
cardiotorácico de aneurismas, de hérnias ou
noutras situações onde a presença da tosse constitua grave incómodo para o doente, em particular nas situações de tosse nocturna.
A terapêutica das patologias tussígenas
depende da presença de uma tosse produtiva ou
não produtiva.
A tosse não produtiva é considerada «inútil»
para o doente e a abordagem inicial para a eliminação deste tipo de tosse é o tratamento da
patologia subjacente.
A tosse produtiva é caracterizada pela presença de esputo e pode ser «útil» como mecanismo fisiológico de protecção.
Quando estiver indicada, a terapêutica com
recurso a fármacos expectorantes e mucolíticos
visa o aumento de volume das secreções e a diminuição da viscosidade do muco, com consequente facilitação da sua remoção.
A adequada hidratação do doente, por ingestão de água ou por inalação de vapor de água, é
de grande importância pela sua acção demulcente e expectorante.
Estão disponíveis numerosas preparações
combinadas de antitússicos e expectorantes que
incluem misturas de antihistamínicos, broncodilatadores, extractos e tinturas vegetais. Não lhes
faremos referência, não só porque não se
incluem nos medicamentos de prescrição médica
obrigatória, mas também porque há pouca evidência da sua eficácia. Estas associações são
«ilógicas» e, por vezes, incluem princípios farmacológicos em concentrações inadequadas.
5.1.1. Antitússicos
Os antitússicos de acção central estupefacientes não estão disponíveis no ambulatório, à
excepção da codeína (fosfato) que é usada isoladamente num único medicamento.
Aparelho
Respiratório
Aparelho
Respiratório
5.1. Antitússicos e expectorantes
5
Aparelho Respiratório
5.1.1. Antitússicos
5.1.2. Expectorantes
5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos
5.2.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos
5.2.1.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos β2 selectivos
5.2.1.2. Outros medicamentos adrenérgicos
5.2.2. Medicamentos anticolinérgicos
5.2.3. Xantinas
5.2.4. Corticosteróides
5.2.5. Antiasmáticos de acção profiláctica
5.2.5.1. Antihistamínicos
5.2.5.2. Antagonistas dos leucotrienos
Existem várias preparações combinadas de
expectorantes com codeína, etilmorfina e fenobarbital, em doses subliminares, não sujeitos a
receita médica especial (embora de prescrição) e
não comparticipados pelo S.N.S..
O uso de associações de antitússicos com
expectorantes é um contrasenso.
Os antitússicos de acção central não estupefacientes aliam um efeito antitússico a uma menor
possibilidade de provocarem reacções adversas.
O dextrometorfano, o butamirato (Sinecod),
o clobutinol (Silomat) e a pentoxiverina, entre
outros, existem em preparações simples ou combinadas, em medicamentos que não se incluem
na lista dos de prescrição médica obrigatória .
Estes supressores da tosse não são recomendados em crianças, em particular nas de idade
inferior a um ano.
Os antitússicos de acção periférica actuam nos
receptores do tracto respiratório. Os demulcentes supõe-se que actuam por mecanismo puramente mecânico contribuindo, juntamente com a
158
Capítulo 5 | 5.1. Antitússicos e expectorantes
saliva, para a formação de uma fina camada protectora ao nível dos receptores sensoriais da
mucosa faríngea, evitando o seu contacto com
substâncias irritantes contidas no ar inspirado.
Incluem-se neste grupo as pastilhas e os líquidos espessos licorosos que incorporam mel, glicerol, essências, gomas e mucilagens.
■ CODEÍNA + ETILMORFINA
+ EUCALIPTOL
■ CODEÍNA
■ CODEÍNA + MEPIRAMINA
+ SULFOGAIACOL
Indicações: Tosse seca, persistente, de grande
incómodo para o doente.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, obstipação, sonolencia; em doentes de maior sensibilidade e se usada em doses altas, pode provocar hipotensão e depressão respiratória.
Contra-indicações: Hipersensibilidade à codeína,
doença hepática, depressão respiratória, antecedentes de abuso de drogas, gravidez e aleitamento.
Precauções: Asma, DPCO, insuficiência hepática
e renal graves, hipersensibilidade a outros
derivados opiáceos (V. Capítulo 2).
Interacções medicamentosas: Álcool, antidepressivos (V. Capítulo 2).
Posologia: Oral: [Crianças] – 5-12 anos, 5-15
mg, três a quatro vezes ao dia.
[Adultos] – 15-30 mg, três a quatro vezes ao
dia.
(Não está recomendada a sua administração
em crianças abaixo de 5 anos de idade).
■ CODEÍNA
CODEISAN
Labocor; comprimidos; 30; 20;
660$00 (33$00); 0%.
FLUIDIN NOCTURNO
Laquifa; sol. oral; xarope; 0,5 + 0,5 + 0,1; 200
ml;
795$00 (4$00); 0%.
HICODAN
Lab. Saúde-Canobbio; sol. oral; associação;
15 ml; 670$00 (44$70); 0%.
■ DIHIDROCODEÍNA
PARACODINA
538$00 (26$90); 0%.
PARACODINA
Knoll Lusitana; sol. oral; 2; 150 ml;
716$00 (4$80); 0%.
PARACODINA N
Knoll Lusitana; sol. oral; 10; 30 ml;
1 064$00 (35$50); 0%.
■ CODEÍNA + EFEDRINA + EXTRACTOS
VEGETAIS
SEDOTUSSE
Helfarma; sol. oral; 450 + 225 + associação;
172 ml;
976$00 (5$70); 0%.
■ CODEÍNA + TRIETANOLAMINA
■ CODEÍNA + FENILTOLOXAMINA
CODIPRONT
Ferraz Lynce; cápsulas; 30 + 10; 10;
687$00 (68$70); 0%.
CODIPRONT
Ferraz Lynce; sol. oral; 2,22 + 0,73; 90 ml;
613$00 (6$80); 0%.
■ CODEÍNA + EFEDRINA + MEPIRAMINA
+ VITAMINA C
EXPECTOFAR
Lab. Esfar; sol. oral; 125 + 0,225 + 200 + 250;
150 ml;
782$00 (5$20); 0%.
TRANSBRONQUINA
Lab. LAB; sol. oral; 1,5 + 25; 200 ml;
783$00 (3$90); 0%.
■ CODEÍNA + AMINOPIRINA
+ BELADONA
XAROPE ANTI-GRIPAL
Lab. Basi; sol. oral; associação; 150 ml;
340$00 (2$30); 0%.
5.1.2. Expectorantes
Os expectorantes são antitússicos de acção
periférica.
Só por coerência para com a codificação da
classificação farmacoterapêutica nacional é que
procedemos a esta artificialidade esquemática.
Vários autores sugerem falta de evidência clínica quanto à eficácia dos expectorantes, ao
nível da função pulmonar, embora lhes reconheçam alguma acção sobre a reologia do muco.
Os expectorantes agrupam-se, por mecanismo
de acção, em três classes: os de acção reflexa, os
de acção directa e os mucolíticos.
No grupo dos expectorantes de acção reflexa
encontram-se os salinos (iodetos, benzoato e
citrato de sódio, cloreto de amónio), o guaiacolato e a ipeca.
Actuam por irritação da mucosa gástrica
levando, por reflexo vagal, a um aumento da
secreção da mucosa brônquica.
Os expectorantes de acção directa, como o
nome sugere, actuam por estimulação directa
das células secretoras ao nível do brônquio.
Incluem-se neste grupo os óleos voláteis e as
essências balsâmicas.
Os mucolíticos são fluidificantes específicos;
actuam sobre a viscosidade e a estrutura do
muco rompendo as ligações sulfuradas das
mucoproteínas sem, no entanto, aumentar o
volume das secreções. A diminuição da viscosidade do muco facilita a sua remoção, quer pela
actividade ciliar do epitélio quer pelo reflexo da
tosse.
Em unidades de reanimação, os mucolíticos
são usados como adjuvantes do tratamento antibacteriano das infecções respiratórias, por provocarem o aumento da penetração do antibiótico na secreção brônquica. No ambulatório esta
associação não tem relevância clínica.
Estão no grupo dos mucolíticos, entre outros,
a acetilcisteína, (derivado do aminoácido cisteína), o ambroxol, (metabolito da bromexina),
a bromexina, o seu derivado brovanexina,
(Bronquimucil, comprimidos, suspensão oral;
Pulmo-San, comprimidos, suspensão oral), a
carbocisteína, o ciclidrol (Mucodox, pó, cápsulas e xarope) e o sobrerol (Broncopulmo, xarope;
Mucolavi, xarope).
■ ACETILCISTEÍNA
Reacções adversas: Broncoconstrição, náuseas,
vómitos, diarreia, estomatite, rinorreia, cefaleias, zumbidos, urticária, angiedema, arrepios e febre.
Raramente têm sido descritas reacções anafilácticas.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à acetilcisteína; doentes com asma e história de úlcera péptica.
159
Interacções medicamentosas: Nitroglicerina
(hipotensão e cefaleias).
Posologia: [Adultos e crianças] – > 12 anos 200
mg, três vezes ao dia ou 400-600 mg/dia de
uma só vez.
FLUIMUCIL
Zambon; comp. efervescentes; 600; 20;
1 312$00 (65$60); 40%.
FLUIMUCIL
Zambon; granulado (cart); 200; 20;
499$00 (25$00); 40%.
FLUIMUCIL
Zambon; sol. injectável; 300; 5;
444$00 (88$80); 40%. •
■ AMBROXOL
Reacções adversas: Fadiga, secura de boca,
rinorreia, obstipação, disúria.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao ambroxol.
Interacções medicamentosas: Não descritas.
Posologia: [Crianças] – 1,5-2 mg/kg/dia, divididos em duas fracções.
[Adultos] – 30-120 mg/dia, divididos em duas
ou três fracções.
BENFLUX
1 079$00 (54$00); 40%.
BENFLUX
Lab. Atral; sol. oral; 3; 200 ml;
1 129$00 (5$60); 40%.
BENFLUX FORTE
Lab. Atral; sol. oral; 6; 150 ml;
1 339$00 (8$90); 40%.
BROMAX
991$00 (49$60); 40%.
BROMAX
Pentafarma; cáps. acção prolongada; 120; 20;
2 156$00 (107$80); 40%.
BROMAX
Pentafarma; sol. oral; 3; 200 ml;
1 103$00 (5$50); 40%.
BROMAX
Pentafarma; sol. oral; 6; 200 ml;
1 925$00 (9$60); 40%.
BRONCHOPRONT
Ferraz Lynce; susp. oral; 3; 100 ml;
545$00 (5$40); 40%.
BRONCHOPRONT
Ferraz Lynce; susp. oral; 3; 200 ml;
980$00 (4$90); 40%.
BRONCHOPRONT
Ferraz Lynce; sol. oral; 7,5; 30 ml;
318$00 (10$60); 40%.
160
Capítulo 5 | 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos
BRONCHOPRONT
Ferraz Lynce; cáps. acção prolongada; 75; 20;
2 077$00 (103$80); 40%.
BRONCOLIBER
981$00 (49$10); 40%.
BRONCOLIBER
Tecnimede; cáps. acção prolongada; 120; 20;
2 412$00 (120$60); 40%.
BRONCOLIBER PEDIÁTRICO
Tecnimede; sol. oral; 3; 200 ml;
1 085$00 (5$40); 40%.
BRONCOLIBER ADULTO
Tecnimede; sol. oral; 6; 200 ml;
1 921$00 (9$60); 40%.
DRENOXOL
Lab.Vitória; comprimidos; 30; 20;
1 040$00 (52$00); 40%.
DRENOXOL
Lab.Vitória; sol. oral; 3; 200 ml;
1 078$00 (5$40); 40%.
DRENOXOL
Lab. Vitória; amp. bebíveis; 3; 20;
928$00 (46$40); 40%.
HIPOTOSSE
1027$00 (51$40); 40%.
HIPOTOSSE
Labesfal; sol. oral; 3; 200 ml;
1 048$00 (5$20); 40%.
MUCODRENOL
Lab. Medinfar; sol. oral; 6; 200 ml;
1 797$00 (9$00); 40%.
MUCOSOLVAN
1 050$00 (52$50); 40%.
MUCOSOLVAN PERLONGUETS
Unilfarma; cáps. acção prolongada; 75; 20;
2 144$00 (107$20); 40%.
MUCOSOLVAN
Unilfarma; sol. oral; 6; 200 ml;
1 880$00 (9$40); 40%.
MUCOSOLVAN
Unilfarma; sol. injectável; 15; 5;
539$00 (107$80); 40%. •
■ BROMEXINA
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia,
dor epigástrica, cefaleias, vertigem, «rash»
cutâneo.
Estão descritos alguns casos de hepatotoxicidade com elevação dos valores séricos da aminotransferase (GOT).
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à bromexina; doentes com história de
úlcera péptica; gravidez e aleitamento.
Posologia: [Crianças] – <5 anos 2 mg, duas vezes
ao dia. 5-10 anos 2 mg, três vezes ao dia.
[Adultos] – 8-16, mg três vezes ao dia.
TOSSEQUE
Lab. LAB; sol. oral; 0,8; 200 ml;
648$00 (3$20); 40%. •
■ CARBOCISTEÍNA
Reacções adversas: Diarreia, náuseas, irritação
ao nível gastro-intestinal, cefaleias, «rash»
cutâneo.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à carbocisteína; doentes com história de
úlcera péptica.
Posologia: [Crianças] – 2-5 anos 62,5-125 mg,
quatro vezes ao dia. 6-12 anos 250 mg, três
vezes ao dia.
[Adultos] – (dose inicial): 750 mg, três vezes
ao dia. (Após resposta ao tratamento): 1,5
g/dia, em fracções divididas.
MUCOLEX
Warner-Lambert; sol. oral; 50; 200 ml;
677$00 (3$40); 40%. •
■ CARBOCISTEÍNA + SOBREROL
BRONQUIAL-OM
OM Portuguesa; cápsulas; 375 + 60; 20;
925$00 (46$20); 40%.
BRONQUIAL-OM
OM Portuguesa; sol. oral; 50 + 8; 20 ml;
1 181$00 (59$00); 40%.
NIFLUX
Alter; cápsulas; 375 + 60; 20;
926$00 (46$30); 40%.
NIFLUX
Alter; sol. oral; 50 + 8; 200 ml;
1 181$00 (5$90); 40%. •
A asma é considerada actualmente como uma
doença inflamatória crónica das vias aéreas a
que se associa a hiperreactividade brônquica e o
broncospasmo.
Mesmo quando os doentes apresentam uma
função pulmonar dentro dos parâmetros normais, a sua árvore respiratória é hiperreactiva a
uma variedade de estímulos inespecíficos como
o ar frio, o exercício físico, fumos ou poeiras,
inalação de gases irritantes, infecções respiratórias, etc.
A hiperreactividade brônquica está relacionada com a inflamação dos brônquios, desgranulação dos mastócitos, alterações do epitélio
brônquico e infiltração de células inflamatórias,
eosinófilos, macrófagos e linfócitos. A broncoconstrição pode manifestar-se por sensação de
opressão torácica, dispneia e tosse.
A asma pode ser classificada em extrínseca e
intrínseca.
A asma do tipo extrínseco é a mais frequente
na criança e no adulto jovem, pode variar com
as estações do ano e está associada a um estímulo externo que pode ser um alergeno específico ou inespecífico. A maioria destes doentes
apresenta uma história de alergia e níveis aumentados de IgE para alergenos específicos.
No processo inflamatório da asma, a causa
mais comum é a hipersensibilidade imediata aos
alergenos sazonais (polens, fungos) ou ácaros,
pó da casa ou animais domésticos.
A asma do tipo intrínseco é mais frequente em
adultos e tem menor variação sazonal, não se
evidenciando um agente etiológico externo.
A fisiopatologia da asma é complexa e vários
mecanismos podem estar envolvidos: o estreitamento das vias aéreas surge em resultado da contracção do músculo liso, da vasodilatação e do
edema resultante da inflamação da mucosa e da
hipersecreção de muco, por vezes muito espesso
e de difícil expulsão.
Há três abordagens essenciais no tratamento
da asma:
– supressão do factor causal, se possível (prevenção da exposição a desencadeantes, vacinação);
– terapêutica anti-inflamatória;
– terapêutica broncodilatadora;
No tratamento da asma há que ter em conta
que a via inalatória é muito importante e tem
requisitos especiais, pelo que é particularmente
relevante a instrução ao doente sobre as técnicas
de uso dos vários tipos de inaladores.
5.2.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos
5.2.1.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos β2 selectivos
Os ataques de asma de grau ligeiro a moderado respondem rapidamente à administração
destes fármacos, na forma farmacêutica de
aerossole. Os ataques de asma de grau severo,
161
com forte obstrução brônquica, poderão exigir
recurso aos meios hospitalares.
A activação dos receptores adrenérgicos β2
inibe a contracção do músculo liso brônquico,
quando existe aumento do tónus.
Estes fármacos não têm efeitos anti-inflamatórios clinicamente relevantes nem modificam a
hiperreactividade brônquica.
O salbutamol, a terbutalina, o fenoterol, o
clembuterol e o tulobuterol são agonistas β2
selectivos mais eficazes que a isoprenalina ou o
seu isómero orciprenalina.
O salmeterol, o formoterol e o procaterol são
agonistas β2 selectivos de longa duração de
acção (8 a 12 horas).
Estes fármacos de longa duração de acção não
são aconselhados numa situação aguda de asma,
mas sim em associação com a terapêutica corticosteróide ou como tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com
sintomas nocturnos. Nestas situações mostram
claro benefício terapêutico, em comparação com
os agonistas β2 de curta duração de acção.
Os agonistas β2 de curta duração de acção
não devem ser prescritos para uso regular nos
períodos intermitentes em doentes com asma de
grau ligeiro a moderado, pois vários estudos
demonstram que este tipo de tratamento não
conduz a benefícios clínicos, em comparação
com um placebo. O uso regular destes fármacos
pode conduzir a taquifilaxia e a sua suspensão
súbita a broncospasmo por efeito «rebound».
É racional a associação de um agonista β2 de
curta duração de acção a um de longa duração
de acção. Nestas situações os doentes devem ser
instruídos para não utilizarem os agonistas de
longa duração de acção no tratamento de agudizações devendo utilizar, nessas circunstancias,
um agonista de curta duração de acção, mantendo o intervalo usual de administração para o
fármaco de longa duração de acção.
A bronquite crónica e o enfisema respondem
parcialmente aos fármacos agonistas β2 ou aos
fármacos anticolinérgicos, apesar de serem situações caracterizadas por maior fixidez da obstrução das vias aéreas.
■ SALBUTAMOL
Indicações: Tratamento do broncospasmo na
asma e na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO).
Também usado no tratamento da bronquite
crónica, do enfisema pulmonar com obstrução
reversível e na prevenção do broncospasmo.
Reacções adversas: Taquicardia, contracções
ventriculares prematuras, palpitações, hipo-
162
tensão, tremor, agitação, nervosismo, cefaleias, tonturas, insónia, hiperglicemia, hipocaliemia, náuseas e vómitos, reacções de hipersensibilidade incluindo broncospasmo paradoxal, urticária e angioedema.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao salbutamol, hipertiroidismo, hipocaliemia, doentes digitalizados, insuficiência
miocárdica, doença coronária, outras doenças
cardiovasculares, diabetes mellitus, arritmias,
hipertensão, feocromocitoma, gravidez e aleitamento.
Na asma aguda grave recomenda-se precaução especial em doentes com hipocaliemia que
pode ser potencialmente grave se, simultâneamente ao tratamento com agonistas β2, o
doente estiver a ser tratado com derivados
xantínicos, corticosteróides e diuréticos. Os
niveis séricos de potássio devem ser monitorizados.
Interacções medicamentosas: Inibidores da MAO.
Posologia: Oral: [Crianças] – < 2 anos 100
µg/kg, quatro vezes ao dia. 2-6 anos 1 a 2 mg,
três a quatro vezes ao dia. 6-12 anos 2 mg,
três a quatro vezes ao dia.
[Adultos] – 4 mg (idosos 2 mg), três a quatro
vezes ao dia.
Aerossole: [Crianças] – 100 µg, até três a quatro vezes ao dia.
Profilaxia do broncospasmo induzido pelo
exercício físico: 100 µg.
Aerossole: [Adultos] – 100-200 µg, até três a
quatro vezes ao dia.
Inalação de pó: [Crianças] – 200 µg, até três a
Inalação de pó: [Adultos] – 200-400 µg, até
três a quatro vezes ao dia.
Inalação de solução respiratória: [Crianças] –
> 18 meses e adultos 2,5-5 mg, três a quatro
vezes ao dia.
Injectável: via sub-cutânea ou I.M. 500 µg,
cada 4 horas, se necessário.
VENTILAN
634$00 (31$70); 70%.
VENTILAN
1 390$00 (23$20); 70%.
VENTILAN
Glaxo Wellcome; sol. oral; 0,4; 200 ml;
977$00 (4$90); 70%.
VENTILAN INALADOR
Glaxo Wellcome; aerossol; 0,4; 200 doses;
1 390$00 (7$00); 70%.
VENTILAN SOLUÇÃO
Respiratória; Glaxo Wellcome; sol. nebulização; 5; 10;
621$00 (62$10); 70%.
VENTILAN ROTACAPS
Glaxo Wellcome; cáps. inalação; 200 µg; 30;
633$00 (21$10); 70%.
VENTILAN RECARGA
633$00 (21$10); 70%.
VENTILAN ROTACAPS
814$00 (27$10); 70%.
VENTILAN RECARGA
Glaxo Wellcome; cáps.inalação; 400 µg; 30;
814$00 (27$10); 70%.
VENTILAN
Glaxo Wellcome; sol. injectável; 0,5; 5;
592$00 (118$40); 70%. •
■ SALBUTAMOL + BECLOMETASONA
VENTAIDE INALADOR
Glaxo Wellcome; aerossol; 0,1 + 0,05; 200
doses;
1330$00 (6$70); 40%. •
■ SALBUTAMOL + GUAIAFENASINA
PROPAVENTE EXPECTORANTE
GlaxoWellcome; sol. oral; 2000 + 10; 200;
586$00 (2$90); 40%. •
■ TERBUTALINA
Indicações: Tratamento do broncospasmo na
asma, na bronquite e na doença pulmonar
obstrutiva crónica (DPCO).
Reacções adversas: Ver salbutamol.
Contra-indicações e precauções: Ver salbutamol;
hipersensibilidade à terbutalina.
Interacções medicamentosas: Ver salbutamol.
Posologia: Oral: [Crianças] – < 7 anos 75 µg/kg,
três vezes ao dia. 7-15 anos 2,5 mg, duas a três
vezes ao dia até um máximo de 7,5 mg/dia.
[Adultos] – 2,5 a 5 mg, três vezes ao dia até
um máximo de 15 mg/dia.
Aerossole: [Crianças] e [Adultos] – 1 a 2 inalações (250 µg cada), cada 6 horas até um
máximo de 8 inalações em 24 horas.
Inalação de pó: [Crianças] e [Adultos] – 500
µg (1 inalação), quatro vezes ao dia.
BRICANYL
Astra Portuguesa; comprimidos; 2,5; 50;
715$00 (14$30); 70%.
BRICANYL
Astra Portuguesa; sol. oral; 0,3; 200 ml;
445$00 (2$20); 70%.
BRICANYL
Astra Portuguesa; aerossol; 0,25; 200;
757$00 (3$80); 70%.
BRICANYL DURULES
7,5; 60;
1 712$00 (28$50); 70%.
BRICANYL TURBOHALER
Astra Portuguesa; aerossol; 0,5; 200 doses;
2 153$00 (10$80); 70%. •
■ FENOTEROL
Indicações: Indicado no broncospasmo agudo,
associado com doença reactiva das vias aéreas.
Prevenção da asma induzida pelo esforço.
Asma brônquica e outras situações de obstrução reversível das vias respiratórias, como a
bronquite obstrutiva crónica.
hipersensibilidade ao fenoterol ou outras aminas simpaticomiméticas, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, disfunção hepática e renal.
Posologia: Oral: [Crianças] – de 1,5-6 anos 0,1
mg/kg, de 6 em 6 horas. 6-14 anos 2,5 mg,
três vezes ao dia.
[Adultos] – 2,5-5 mg, três vezes ao dia.
Aerossole: [Crianças] – 1 inalação (200 µg),
se necessário repetir dentro de 5 minutos
(broncospasmo agudo).
1 inalação duas vezes ao dia., de manhã e à
noite (broncospasmo crónico).
Aerossole: [Adultos] – 1 a 2 inalações (200 µg
cada), se necessário repetir dentro de 5 minutos (broncospasmo agudo).
1 a 2 inalações, duas a quatro vezes ao dia
(broncospasmo crónico).
Nota: a dose (aerossole) não deve exceder 400
µg cada 6 horas ou 1,6 mg em 24 horas.
BEROTEC
320$00 (16$00); 70%.
BEROTEC
676$00 (13$50); 70%.
BEROTEC
Unilfarma; sol. oral; 0,5; 125 ml;
521$00 (4$20); 70%. •
163
■ CLEMBUTEROL
Indicações: Quando indicada a administração
oral no tratamento da asma e da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO) tem vantagens farmacocinéticas sobre outros agonistas
β2: absorção superior e maior semi-vida de
eliminação, o que se traduz numa maior duração de acção (7 a 10 horas).
hipersensibilidade ao clembuterol ou a agonistas β2.
Interacções medicamentosas: Desipramina; Inibidores da MAO.
Posologia: Oral: [Crianças] – entre 5-13 anos 1
µg/kg/dia.
Asma brônquica e profilaxia do broncospasmo
induzido pelo exercício físico: Oral: [Adultos]
Asma brônquica: 20 a 40 µg, duas vezes ao dia.
exercício físico: 20 µg, três vezes ao dia.
Doença crónica obstrutiva: 30 µg, três vezes
ao dia.
BRONCOTEROL
Quimedical; comprimidos; 0,02; 20;
532$00 (26$60); 70%.
BRONCOTEROL
Quimedical; comprimidos; 0,02; 50;
1 102$00 (22$00); 70%.
BRONCOTEROL
Quimedical; sol. oral; 0,001; 200 ml;
886$00 (4$40); 70%. •
■ CLEMBUTEROL + AMBROXOL
CLEMBROXOL
Pentafarma; comprimidos; 30 + 0,02; 60;
2 729$00 (45$50); 40%.
CLEMBROXOL ADULTO
Pentafarma; sol. oral; 3 + 0,002; 200 ml;
1 861$00 (9$30); 40%.
CLEMBROXOL INFANTIL
Pentafarma; sol. oral; 1,5 + 0,001; 200 ml;
1 181$00 (5$90); 40%.
MUCOSPAS
Unilfarma; comprimidos; 30 + 0,02; 20;
1 232$00 (61$60); 40%.
MUCOSPAS
Unilfarma; comprimidos; 30 + 0,02; 60;
3 068$00 (51$10); 40%.
MUCOSPAS ADULTO
Unilfarma; sol. oral; 3 + 0,002; 200 ml;
1 895$00 (9$50); 40%.
MUCOSPAS INFANTIL
Unilfarma; sol. oral; 1,5 + 0,001; 200 ml;
1 068$00 (5$30); 40%.
164
VENTOLIBER
655$00 (65$50); 40%.
VENTOLIBER
3 020$00 (50$30); 40%.
VENTOLIBER ADULTO
Tecnimede; sol. oral; 30 + 0,02; 200 ml;
1 867$00 (9$30); 40%.
VENTOLIBER INFANTIL
Tecnimede; sol. oral; 1,5 + 0,001; 200 ml;
1 055$00 (5$30); 40%. •
■ TULOBUTEROL
Indicações: No tratamento da asma e da doença
pulmonar obstrutiva crónica (DPCO). Não há
estudos suficientes que lhe atribuam vantagens sobre o salbutamol ou outro agonista β2.
hipersensibilidade ao tulobuterol, insuficiência
renal moderada ou grave, disfunção hepática.
MAO.
Posologia: Oral: [Crianças] – entre 6-10 anos 0,5
a 1 mg, duas vezes ao dia. > 10 anos 1 a 2 mg,
duas vezes ao dia.
[Adultos] – 2 mg, duas ou três vezes ao dia .
ATENOS
UCB Pharma; comprimidos; 2; 60;
3 295$00 (54$90); 70%.
ATENOS
UCB Pharma; sol. oral; 0,2; 200 ml;
1 386$00 (6$90); 70%. •
■ SALMETEROL
Indicações: Tratamento da asma, incluindo asma
nocturna e profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico, bronquite crónica e
enfisema.
Nota: alguns autores referem casos de paragem
respiratória por broncospasmo, após administração de salmeterol (broncospasmo paradoxal).
hipersensibilidade ao salmeterol.
Posologia: (não se recomenda o tratamento de
crianças abaixo dos 4 anos).
1. Asma: Inalação de pó e aerossole: [Crianças] ≥ 4 anos, 50 µg (2 inalações ou 1 cápsula), duas vezes ao dia.
[Adultos] – 50 µg (2 inalações ou 1 cápsula),
duas vezes ao dia (obstrução ligeira ou moderada e asma nocturna). 100 µg (4 inalações ou
2 cápsulas), duas vezes ao dia (situações de
obstrução grave).
2. Broncospasmo induzido pelo exercício físico:
50 µg, 30-60 minutos antes do exercício.
3. Asma atópica: 50 µg/dia.
DILAMAX
Bialfar; aerossol; 25 µg; 120 doses;
6 994$00 (58$30); 70%.
BIALFAR
Bialfar; pó inalação; 50 µg; 56 doses;
6 994$00 (58$30); 70%.
DILAMAX DISKUS
7 220$00 (120$30); 70%.
SEREVENT;
Glaxo Wellcome; aerossol; 25 µg; 120 doses;
6994$00 (58$30); 70%.
SEREVENT
Glaxo Wellcome; pó inalação; 50 µg; 20 doses;
2 440$00 (122$00); 70%.
SEREVENT
6 831$00 (122$00); 70%.
SEREVENT
Glaxo Wellcome; pó inalação (recarga); 50 µg;
56 doses;
6 528$00 (116$60); 70%.
SEREVENT DISKUS
7 220$00 (120$30); 70%.
ULTRABETA
Lab. Vitória; aerossol; 25 µg; 120 doses;
6 993$00 (58$30); 70%.
ULTRABETA
Lab. Vitória; pó inalação; 50 µg; 20 doses;
2 441$00 (122$00); 70%.
ULTRABETA
6 832$00 (122$00); 70%.
ULTRABETA
Lab. Vitória; pó inalação (recarga); 50 µg; 56
doses;
6 527$00 (116$60); 70%.
ULTRABETA DISKUS
7 220$00 (120$30); 70%. •
■ FORMOTEROL
Indicações: Tratamento da asma e das doenças
crónicas obstrutivas das vias aéreas, particularmente no controlo dos sintomas da asma
nocturna e na profilaxia do broncospasmo
induzido pelo exercício físico.
Recomenda-se o tratamento com formoterol
associado aos corticoesteróides, por via inalatória, no tratamento da inflamação e na redução do risco de hiperreactividade brônquica.
hipersensibilidade ao formoterol.
Posologia: (não se recomenda o tratamento em
crianças).
Inalação de pó e aerossole: [Adultos] Asma e
DPCO de grau ligeiro a moderado: 12 µg,
duas vezes ao dia.
Asma e DPCO de grau mais severo: 24 µg,
duas vezes ao dia.
12 a 24 µg na profilaxia do broncospasmo
induzido pelo exercício físico.
Oral: [Adultos] – 40 a 160 µg/dia, divididos
em 2 ou 3 tomas (asma): 120 a 240 µg/dia,
divididos em 2 ou 3 tomas (DPCO).
FORADIL
Novartis Farma; cáps. (aerossol); 12 µg; 20;
2 430$00 (121$50); 70%.
FORADIL
Novartis Farma; cáps. (aerossol); 12 µg; 60;
6 989$00 (116$50); 70%. •
■ PROCATEROL
Indicações: Ver formoterol .
hipersensibilidade ao procaterol e às aminas
simpaticomiméticas.
Interacções medicamentosas: ver salbutamol.
Posologia: Oral: [Crianças] – 0,025 a 0,05 mg,
duas vezes ao dia.
[Adultos] – 0,05 a 0,1 mg, duas vezes ao dia.
Aerossole: [Adultos] – 0,01 a 0,02 mg, três
vezes ao dia.
ONSUDIL
JABA Farmacêutica; comprimidos; 50 µg; 20;
1 023$00 (51$20); 70%.
ONSUDIL
JABA Farmacêutica; comprimidos; 50 µg; 60;
2 313$00 (38$60); 70%.
ONSUDIL
JABA Farmacêutica; sol. oral; 5 µg; 200 ml;
1 184$00 (5$90); 70%.
ONSUDIL AEROSSOL
JABA Farmacêutica; aerossol; 10 µg; 200
doses; 1 484$00 (7$40); 70%.
ONSUDIL SOLUÇÃO RESPIRATÓRIA
JABA Farmacêutica; sol. inalação; 100 µg; 15 ml;
1 484$00 (98$90); 70%. •
165
5.2.1.2. Outros medicamentos adrenérgicos
A adrenalina é um agonista α e β usado no
estado de mal asmático, em situações alérgicas
de emergência, em reacções anafilácticas e como
estimulante do miocárdio em reanimação cardiopulmonar.
A sua acção vasoconstritora contribui para a
redução do edema e da permeabilidade capilar
da mucosa brônquica. É um poderoso broncodilatador mas tem efeitos directos no coração e ao
nível da circulação periférica.
A isoprenalina e a efedrina também são fármacos simpaticomiméticos, usados como broncodilatadores no tratamento da asma antes do
aparecimento dos fármacos selectivos β2.
Pelo seu elevado grau de toxicidade, o seu uso
como broncodilatadores é hoje considerado
menos adequado e menos seguro do que o dos
medicamentos adrenérgicos selectivos β2, devido
ao risco de arritmias e outros marcados efeitos
secundários.
Sempre que possível a sua prescrição deve ser
evitada.
Deste grupo de fármacos só a efedrina se
encontra disponível para ser prescrita em ambulatório.
A associação de efedrina com teofilina está
descrita como eficaz no restabelecimento da função respiratória. No entanto, vários estudos
apontam para que formulações combinadas com
a efedrina (como existem em Portugal) resultam
numa alta incidência de efeitos secundários, a
nível gastrointestinal e do SNC, em comparação
com cada um desses fármacos usados isoladamente.
■ EFEDRINA
Indicações: Asma de grau moderado, sub-aguda
e crónica. Não deve ser usada em situações
agudas.
Reacções adversas: Taquicardia, arritmias, ansiedade, insónias, tremor, boca seca, sensação de
frio nas extremidades.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à efedrina ou outras aminas simpaticomiméticas, hipertiroidismo, diabetes mellitus,
doença isquémica cardíaca, hipertensão, insuficiência renal, hipertrofia prostática
MAO.
Posologia: Oral: [Crianças] – 3 mg/kg/dia, em
quatro a seis fracções.
[Adultos] – 25-50 mg, cada três a quatro
horas (dose máxima 150 mg/dia).
166
■ EFEDRINA + FENOBARBITAL
+ TEOFILINA
COSMAXIL
Cosmofarma; comprimidos; 20 + 40 + 200; 20;
381$00 (19$10); 40%.
COSMAXIL ADULTO
Cosmofarma; supositórios; 6,6 + 13,3 + 66; 10;
427$00 (42$70); 40%.
COSMAXIL INFANTIL
Cosmofarma; supositórios; 6,6 + 13,3 + 66; 10;
289$00 (28$90); 40%. •
■ EFEDRINA + FENOBARBITAL
+ IODETO DE POTÁSSIO
PRELUS
Sanofi Winthrop; sol. oral; 0,8 + 0,4 + 10;
200 ml;
553$00 (2$80); 40%. •
■ EFEDRINA + MEPROBAMATO
+ TEOFILINATO DE COLINA
VITASMA
Lab. Basi; comprimidos; 25 + 50 + 100; 20;
257$00 (12$80); 40%.
VITASMA FORTE
Lab. Basi; comprimidos; 50 + 100 + 200; 20;
420$00 (21$00); 40%. •
5.2.2. Medicamentos anticolinérgicos
Estes fármacos antagonizam os efeitos broncoconstritores da estimulação colinérgica.
Esta inibição do tónus vagal provoca a dilatação das vias aéreas centrais de grande calibre e
de pequeno calibre.
A sua acção broncodilatadora, por inibição
da contracção da musculatura lisa brônquica,
resulta do antagonismo competitivo a nível dos
receptores muscarínicos do mediador colinérgico.
A atropina foi o fármaco representante deste
grupo e está hoje abandonada devido aos inúmeros efeitos adversos.
O brometo de ipratrópio é um composto de
amónio quaternário que, usado por via inalatória, tem uma fraca absorção sistémica, o que o
torna desprovido das reacções adversas comuns
aos fármacos anticolinérgicos, quer sistémicas,
quer locais (não aumenta a viscosidade do muco,
nem afecta a sua «clearance»).
O efeito broncodilatador do brometo de ipratrópio é menor que o dos agonistas simpaticomiméticos.
No entanto, no caso do broncospasmo que
pode acompanhar a bronquite crónica, a sua
acção broncodilatadora é igual ou superior à dos
agonistas adrenérgicos.
O brometo de ipratrópio não está indicado no
tratamento do broncospasmo agudo porque tem
um início de acção lento (1,5 a 2 horas), mas
aparece como segunda linha terapêutica nos
casos que não respondem adequadamente aos
agonistas, ou em associação terapêutica com
estes fármacos.Tem uma duração de acção de 4
a 6 horas.
■ BROMETO DE IPRATRÓPIO
Indicações: Na forma de aerossole é usado no
tratamento prolongado da DPCO, na bronquite crónica, no enfisema e no tratamento da
asma (em doentes que não respondem adequadamente aos agonistas adrenérgicos).
O ipratrópio, em inalação nasal, é eficaz no
alívio sintomático dos casos de rinorreia associada com resfriado comum e com rinite alérgica e não alérgica (ver Capítulo 13).
Reacções adversas: Secura de boca, sabor
amargo, retenção urinária, obstipação.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao ipratrópio, atropina e seus derivados.
Glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática, obstrução do colo da bexiga, gravidez.
Interacções medicamentosas: Cisapride, procainamida.
Posologia: Aerossole: [Crianças] – Até 6 anos 1
inalação (20 µg), três vezes ao dia. 6-12 anos
1-2 inalações (20-40 µg), três vezes ao dia.
[Adultos] – 1-2 inalações (20-40 µg), três a
Solução para inalação: [Crianças] – de 3-14
anos 100-500 µg, três vezes ao dia, no máximo.
[Adultos] – 100-500 µg, quatro vezes ao dia,
no máximo.
Spray a 0.03% e 0.06%, em situações de
rinorreia associada à rinite e ao resfriado
comum, respectivamente (ver Capítulo 13).
ATROVENT
Unilfarma; aerossol; 0,02; 200 doses;
995$00 (5$00); 70%.
ATROVENT UNIDOSE
Unilfarma; sol. inalação; 0,25; 20 ml;
1 874$00 (93$70); 70%.
BERODUAL
Unilfarma; aerossol; 0,02; 200 doses;
1470$00 (7$40); 70%. •
5.2.3. Xantinas
Deste grupo terapêutico apenas a teofilina e
seus derivados têm interesse clínico como broncodilatadores, pelo seu efeito relaxante sobre o
músculo liso brônquico.
A sua acção terapêutica na asma deve-se, também, à inibição da libertação de mediadores
pelos mastócitos, à melhoria da contractibilidade
diafragmática, à diminuição da fadiga dos músculos respiratórios e à estimulação do centro respiratório.
O seu mecanismo de acção ainda não está perfeitamente esclarecido (inibição das fosfodiesterases, aumento das concentrações intracelulares
do AMPc ? inibição competitiva dos receptores
de adenosina ?).
Estes fármacos podem ser úteis na prevenção
das crises e no tratamento do ataque agudo de
asma.
A diprofilina apresenta a vantagem de ser
melhor tolerada a nível gastrintestinal (provoca
menos náuseas e menor irritação gástrica) que a
aminofilina e outros compostos alcalinos da teofilina.
Contudo, dado que a sua acção broncodilatadora é significativamente menor que a da teofilina,
o seu uso não é recomendado no tratamento das
crises agudas de broncospasmo e do mal asmático.
A teofilina e a bamifilina estão indicadas
como coadjuvantes da terapêutica inalatória
pelos simpaticomiméticos β2 e da terapêutica sistémica com corticosteróides, no tratamento dos
sintomas da asma crónica e do broncospasmo
reversível associado com outras doenças pulmonares crónicas (ex. DPCO).
Na terapêutica de manutenção e na profilaxia
da asma nocturna têm-se utilizado as formas
orais de libertação prolongada que produzem
concentrações séricas mais estáveis e duradouras, possibilitando uma melhor adesão do doente
à terapêutica.
Com estas formulações conseguem-se concentrações plasmáticas eficazes acima das 12 horas,
pelo que, a toma de uma dose à noite pode ser
útil no controlo da asma nocturna e da respiração sibilante matinal, característica do asmático.
A forma farmacêutica supositórios origina
irregularidade de absorção e efeitos irritantes na
mucosa rectal.
A administração I.V. lenta de aminofilina é
usada em situações agudas graves.
A aminofilina é uma mistura estável de teofilina e etilenodiamina que lhe confere uma solubilidade em água muito superior à da teofilina
isolada.
A «clearance» da teofilina é influenciada por
alimentos, hábitos tabágicos, várias situações
167
fisiológicas (idade) e patológicas (doenças hepáticas, insuficiência cardíaca congestiva, DPCO) e
por fármacos.
A margem entre a dose terapêutica e a dose
tóxica é muito estreita, pelo que a monitorização
dos níveis séricos da teofilina é aconselhável (já
sendo exequível à cabeceira do doente) e permite
o estabelecimento da dose ajustada à obtenção dos
níveis adequados do fármaco (entre 10 e 20 µg/ml).
■ TEOFILINA
Indicações: Ataque agudo de asma; obstrução
reversível das vias aéreas.
Reacções adversas: A nível cardiovascular: taquicardia, palpitações, arritmia ventricular.
A nível do SNC: tremor, insónia, irritabilidade, cefaleias.
A nível gastrintestinal: náuseas, vómitos, diarreia, hemorragia,dispepsia.
Contra-indicações: Hipersensibilidade ás xantinas, enfarte agudo do miocárdio, doença cardíaca grave.
Precauções: Hipertensão, doença cardiovascular,
cor pulmonale, hipertiroidismo, hipocaliemia,
úlcera péptica, insuficiência hepática e renal,
álcoolismo crónico, epilepsia, doença aguda
febril, idosos e recém-nascidos, gravidez e
aleitamento.
As xantinas podem potenciar a hipocaliemia
associada à administração de simpaticomiméticos β2, corticosteróides e diuréticos.
Interacções medicamentosas: Podem modificar
a «clearance» da teofilina: antibióticos macrólidos e quinolonas; antifúngicos: fluconazol;
antivíricos: ritonavir; antidepressivos: fluvoxamina; bloqueadores dos canais de cálcio:
diltiazem, verapamil; antiulcerosos: cimetidina; contraceptivos orais; dissulfiram.
Posologia: Oral: [Crianças] – 7-12 anos 62,5-125 mg, três a quatro vezes ao dia.
[Adultos] – 125-250 mg, três a quatro vezes
ao dia (depois das refeições).
Oral-fórmulas de libertação prolongada:
[Crianças] – 2-6 anos 60-120 mg, cada 12
horas. 7-12 anos 125-250 mg, cada 12 horas.
[Adultos] – 175-500 mg. cada 12 horas.
ASMACALMA
Lab. Pátria; sol. oral; 80; 200 ml;
335$00 (1$70); 70%.
LEPOBRON RETARD
L. Lepori; cáps. acção prolongada; 300; 20;
546$00 (27$30); 70%.
LEPOBRON RETARD
L. Lepori; cáps. acção prolongada; 300; 60;
1 220$00 (20$30); 70%.
168
TEONIBSA
Inibsa; cáps. acção prolongada; 300; 30;
606$00 (20$20); 70%.
TEOVENT
Schering-Plough; cáps. acção prolongada; 125;
30;
371$00 (12$40); 70%.
TEOVENT
Schering-Plough; cáps.acção prolongada; 250;
30;
609$00 (20$30); 70%.
UNICONTIN
20;
1 009$00 (50$40); 70%.
UNICONTIN
60;
2 284$00 (38$10); 70%. •
■ AMINOFILINA
Indicações: Ver teofilina.
Reacções adversas: Ver teofilina.
Contra-indicações e precauções: Ver teofilina. A
hipersensibilidade à etilenodiamina pode causar urticária, eritema e dermatite esfoliativa.
Posologia: Injectável: via I.V. lenta (20 minutos)
250-500 mg (5 mg/kg).
Oral: 100-300 mg, três a quatro vezes ao dia
(depois das refeições).
Oral-fórmulas de libertação prolongada:
[Crianças] – > 3 anos 12 mg/kg/dia (inicialmente) 24 mg/kg/dia, em duas tomas.
[Adultos] – 225 mg, duas vezes ao dia (inicialmente) 450 mg, duas vezes ao dia.
Rectal: 300 mg, uma a três vezes ao dia.
AMINOFILINA AZEVEDOS
Lab. Azevedos; supositórios; 500; 12;
496$00 (41$30); 70%.
AMINOFILINA AZEVEDOS
450$00 (75$00); 70%.
EUFILINA
BYK Portugal; comp.revestidos; 350; 50;
1 248$00 (25$00); 70%.
FILOTEMPO
20;
455$00 (22$80); 70%.
FILOTEMPO
60;
1 098$00 (18$30); 70%. •
■ AMINOFILINA + EFEDRINA
+ FENOBARBITAL
ANTI-ASMÁTICO
0,1 + 0,025 + 0,02; 60;
1 018$00 (17$00); 70%. •
■ DIPROFILINA
Indicações: Ver teofilina.
Reacções adversas: Ver teofilina.
Contra-indicações e precauções: Ver teofilina.
Interacções medicamentosas: Probenecid.
Posologia: 15 mg/kg, cada 6 horas.
Nota: a diprofilina é excretada pela urina na sua
forma inalterada, o que requer especial atenção no ajuste das doses em doentes insuficientes renais.
NEUFIL
1 432$00 (23$90); 70%.
NEUFIL
Lab. Bial; sol. oral; 6,67; 200 ml;
464$00 (2$30); 70%.
NEUFIL
Lab. Bial; supositórios; 500; 12;
524$00 (43$70); 70%.
NEUFIL INFANTIL
Lab. Bial; supositórios; 150; 12;
226$00 (18$80); 70%. •
A asma é uma doença caracterizada por significante componente inflamatória que contribui
para a persistencia de sintomas e, se não for tratada, pode determinar alterações irreversíveis
das funções das vias aéreas.
O tratamento precoce com corticosteróides, por
via inalatória, facilita o rápido controlo dos sintomas e previne a deterioração da função pulmonar.
O recurso a fármacos corticosteróides como
anti-inflamatórios é recomendado para todos os
doentes, excepto em situações de asma com acessos intermitentes muito espaçados.
Os corticosteróides são fármacos eficazes no
tratamento da asma pela sua acção anti-inflamatória ao nível da mucosa brônquica (por inibição da formação, libertação e actividade dos
mediadores da inflamação), por contribuirem
para a redução do edema e da secreção de muco
nas vias aéreas e por serem broncodilatadores
por via indirecta, por aumento da sensibilidade
dos receptores β2 aos simpaticomiméticos.
Por via inalatória intranasal são usados como
fármacos de primeira linha no tratamento da
rinite alérgica sazonal ou permanente da criança
e do adulto e na rinite não alérgica, vasomotora.
(ex. beclometasona e budesonido) (V. Capítulo
10).
Por via inalatória são usados como terapêutica de manutenção em situações de asma de
grau moderado e em terapêutica complementar
com fármacos agonistas β2.
Por via sistémica utilizam-se em situações graves de asma crónica ou de exacerbação aguda de
asma e sempre que o controlo destas situações
não é obtido pela administração inalatória ou
pelo uso de broncodilatadores.
Estes fármacos são também eficazes na agudização da DPCO.
Dado não existir um efeito broncodilatador
directo, a resposta à corticoterapia por via oral
ou inalatória requer um mínimo de 6 horas até
que se atinja o objectivo terapêutico.
Contudo, ao nível da circulação periférica, a
eosinopenia é significativa ao fim de 2 horas, o
que pode contribuir para efeitos na função pulmonar e acção terapêutica dentro das 4 horas
que se seguem ao uso do corticosteróide.
O benefício cumulativo no alívio dos sintomas surge, normalmente, entre o 3º e o 7º dia,
após o início do tratamento.
A suspensão destes fármacos não deve fazerse de forma abrupta.
O propionato de beclometasona, o budesonido, o propionato de fluticasona e a flunisolida aparecem descritos como fármacos de igual
eficácia, sendo clinicamente pouco relevantes as
diferenças de potência.
Os corticosteróides usados por via inalatória
têm muito menos efeitos sistémicos do que
quando usados oralmente, embora os seus efeitos indutores da osteoporose e da supressão
suprarrenal possam surgir após a inalação de
doses altas, em tratamentos prolongados.
■ BECLOMETASONA
Reacções adversas: Por via inalatória intranasal
(V. Capítulo 10); por via inalatória: cefaleias,
faringite, disfonia e irritação brônquica, congestão nasal, candidíase oral, eosinofilia pulmonar (propionato de beclometasona), ligeiro
aumento de risco de glaucoma e cataratas.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao fármaco, tuberculose ou outra patologia infecciosa, mal asmático e outros episódios
agudos de asma (se usados isoladamente).
Os corticosteróides são indutores da osteoporose e podem ter acção supressora ao nível da
169
actividade endócrina das supra renais,
quando usados em altas doses e por período
de tempo prolongado, mesmo que por via
inalatória.
Interacções medicamentosas: Não descritas para
os corticosteróides, por via inalatória.
Posologia: (Na profilaxia e tratamento da rinite
alérgica, ver Capítulos 10 e 13).
(Aerossole): [Crianças] – de 1-12 anos 50-100
µg, duas a quatro vezes ao dia ou 100-200 µg,
duas vezes ao dia.
[Adultos] – 200 µg, duas vezes ao dia ou 100
µg, três a quatro vezes ao dia.
Em situações de maior gravidade pode iniciarse com doses de 600-800 µg/dia.
(Aerossole – alta dosagem): [Adultos] – 250
µg, quatro vezes ao dia ou 500 µg, duas vezes
ao dia, até três a quatro vezes ao dia, se necessário (não recomendado a crianças).
(Inalação de pó): [Crianças] – 100 µg, duas a
quatro vezes ao dia ou 200 µg, duas vezes ao
dia.
[Adultos] – 400 µg, duas vezes ao dia ou 200
µg, três a quatro vezes ao dia.
(Inalação de pó – alta dosagem): [Adultos] –
400 µg, duas vezes ao dia, até 800 µg, duas
vezes ao dia, se necessário (não recomendado
a crianças).
ALDECINA
Schering-Plough; aerossol; 50 µg; 200 doses;
964$00 (4$80); 70%.
BECLOTAIDE
GlaxoWellcome; aerossol; 50 µg; 200 doses;
1 132$00 (5$70); 70%.
BECLOTAIDE FORTE
6 341$00 (31$70); 70%.
BECLOTAIDE RECARGA
GlaxoWellcome; caps. aerossol; 100 µg; 30;
754$00 (25$10); 70%.
BECLOTAIDE RECARGA
981$00 (32$70); 70%.
BECLOTAIDE ROTACAPS
845$00 (28$20); 70%.
BECLOTAIDE ROTACAPS
1 055$00 (35$20); 70%. •
■ SALBUTAMOL + BECLOMETASONA
VENTAIDE INALADOR
GlaxoWellcome; aerossol; 0,1 + 0,05; 200
doses;
1 330$00 (6$60); 40%.
170
■ BUDESONIDO
Reacções adversas: Ver beclometasona.
Contra-indicações e precauções: Ver beclometasona.
Interacções medicamentosas: Ver beclometasona
Posologia: (Na profilaxia e tratamento da rinite
alérgica, ver Capítulos 10 e 13).
Aerossole: [Crianças] – 50-400 µg, duas vezes
ao dia até 800 µg/dia.
[Adultos] – 200 µg, uma a duas vezes ao dia
até 1,6 mg/dia.
Inalação de pó: [Crianças] – 200-800 µg/dia,
em várias fracções até 800 µg/dia.
[Adultos] – 200-800 µg/dia até 1,6 mg/dia, em
várias fracções.
PULMICORT TURBOHALER
Astra Portuguesa; pó inalação oral; 200 µg;
200 doses;
7 129$00 (35$60); 70%.
100 doses;
6 930$00 (69$30); 70%.
PULMICORT NASAL TURBOHALER
Astra Portuguesa; pó inalação nasal; 100 µg;
200 doses; 5176$00 (25$90); 70%.
PULMICORT
Astra Portuguesa; sol. inalação oral; 200 µg;
200 doses;
9 099$00 (45$50); 70%.
PULMICORT NASAL-AQUA
Astra Portuguesa; susp.nebulização; 50 µg;
200 doses;
2 647$00 (13$20); 40%. •
■ FLUNISOLIDA
Interacções medicamentosas: Ver beclometasona.
Posologia: (Aerossole): [Crianças] – de 6-15
anos 500 µg, duas vezes ao dia até 1 mg/dia.
PAFTEC
Unilfarma; sol. nebulização; 250 µg; 120 doses;
3 794$00 (31$60); 70%. •
■ FLUTICASONA
Interacções medicamentosas: Cetoconazol.
Posologia: (Não se recomenda o tratamento de
crianças abaixo dos 4 anos).
[Crianças] – 4-16 anos 50-100 µg, duas vezes
ao dia.
[Adultos] – 100-250 µg, duas vezes ao dia até
1 mg, duas vezes ao dia.
Nota: os inaladores de 250 µg não se recomendam em crianças.
ASMATIL INALADOR
Alter; aerossol; 50 µg; 60 doses;
1 689$00 (28$20); 70%.
ASMATIL INALADOR
Alter; aerossol; 250 µg; 60 doses;
6 142$00 (102$30); 70%.
ASMATIL ROTADISK
Alter; pó inalação; 50 µg; 60 doses;
2 012$00 (33$50); 70%.
ASMATIL RECARGA
2 012$00 (33$50); 70%.
ASMATIL ROTADISK
7 693$00 (128$20); 70%.
ASMATIL RECARGA
7 511$00 (125$20); 70%.
ASMO-LAVI INALADOR
1 689$00 (28$20); 70%.
ASMO-LAVI INALADOR
6 134$00 (102$20); 70%.
ASMO-LAVI ROTADISK
Lab.Vitória; pó inalação; 50 µg; 60 doses;
2 012$00 (33$50); 70%.
ASMO-LAVI RECARGA
2 012$00 (33$50); 70%.
ASMO-LAVI ROTADISK
7 693$00 (128$20); 70%.
ASMO-LAVI RECARGA
7 511$00 (125$20); 70%.
BRISOVENT INALADOR
Bialfar; aerossol; 50 µg; 60 doses
1689$00 (28$20); 70%.
BRISOVENT INALADOR
Bialfar; aerossol; 250 µg; 60 doses;
6 143$00 (102$40); 70%.
BRISOVENT ROTADISK
2 012$00 (33$50); 70%.
BRISOVENT RECARGA
2 012$00 (33$50); 70%.
BRISOVENT ROTADISK
7 600$00 (126$70); 70%.
BRISOVENT RECARGA
7 600$00 (126$70); 70%.
FLIXOTAIDE INALADOR
GlaxoWellcome; aerossol; 50 µg; 60 doses
1 689$00 (28$20); 70%.
FLIXOTAIDE INALADOR
6 143$00 (102$40); 70%.
FLIXOTAIDE ROTADISK
GlaxoWellcome; pó inalação; 50 µg; 60 doses;
2 012$00 (33$50); 70%.
FLIXOTAIDE RECARGA
2 012$00 (33$50); 70%.
FLIXOTAIDE ROTADISK
7 600$00 (126$70); 70%.
FLIXOTAIDE RECARGA
7 600$00 (126$70); 70%.•
5.2.5. Antiasmáticos de acção profiláctica
5.2.5.1. Antihistamínicos
Este grupo de fármacos actua, principalmente,
prevenindo a libertação celular de mediadores
envolvidos nas respostas alérgicas ou inflamatórias.
171
linas é menos eficaz no adulto do que a corticoterapia inalatória; as crianças parecem responder melhor, sobretudo se apresentam asma do
tipo extrínseco.
O cromoglicato de sódio e o nedocromil são
usados na prevenção do ataque de asma induzido pelo exercício, desde que feita uma inalação
meia hora antes.
A terapêutica com estes fármacos não está
indicada no tratamento do ataque de asma
agudo, mas parece eficaz nas situações de rinite
sazonal e de rinite alérgica intermitente.
Se a inalação do pó seco, a partir das cápsulas, causar broncospasmo deve aconselhar-se o
doente a inalar, uns minutos antes, um agonista
selectivo β2 de curta duração de acção.
A solução para inalação está indicada em
crianças muito pequenas que ainda apresentam
dificuldade em manusear quer o aerossole quer
o inalador das cápsulas de pó seco.
O cetotifeno é um fármaco antihistamínico
(V. Capítulo 10) mas que também evidencia uma
acção de estabilização da célula mastocitária e
de outras células inflamatórias e parece neutralizar a taquifilaxia adrenérgica, pelo que é considerado como anti-alérgico análogo dos cromoglicatos.
É absorvido por via oral e está demonstrada a
sua eficácia no controlo profiláctico de situações
de asma de grau ligeiro e moderado e na rinite
alérgica sazonal, particularmente em crianças.
Não está indicado no tratamento do ataque de
asma agudo.
■ CROMOGLICATO DE SÓDIO
As cromolinas (cromoglicato de sódio e nedocromil) e o cetotifeno são fármacos anti-inflamatórios que, ao inibirem a desgranulação dos mastócitos e actuarem sobre outras células (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos) impedem a libertação dos mediadores da resposta inflamatória.
O cromoglicato e o nedocromil só são activos
por via tópica, pelo que devem ser inalados.
São rápidamente excretados pelas vias renal e
biliar, sem metabolização, pelo que os seus efeitos secundários se restringem a efeitos irritantes
inerentes mais à inalação do pó seco do que ao
fármaco em si.
A inalação regular de cromolinas pode reduzir a incidência de ataques de asma e permitir
reduzir gradualmente as doses terapêuticas dos
broncodilatadores e dos corticosteróides, préviamente instituídas.
Nestas situações, a suspensão do tratamento
com cromolinas deve fazer-se com precaução.
De um modo geral a profilaxia com as cromo-
Indicações: Profilaxia da asma brônquica, da
asma alérgica e da asma induzida pelo exercício.
Situações de rinite sazonal e de rinite alérgica
intermitente.
Reacções adversas: Broncospasmo passageiro,
tosse, irritação de garganta e gosto amargo-metálico (após a inalação oral).
Congestão nasal com ardor, comichão,
espirro e, ocasionalmente, epistáxis (após inalação nasal).
Náuseas, vómitos, cefaleias, vertigens e tonturas.
Após o tratamento de várias semanas ou
meses podem ocorrer, mais raramente:
– agravamento da asma existente;
– urticária, «rashes»;
– infiltrados pulmonares com eosinofilia (o
que obriga a descontinuar o tratamento).
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao cromoglicato de sódio. Este fármaco
172
está contra-indicado no tratamento do ataque
de asma agudo.
Deve haver precaução ao descontinuar o tratamento com cromolinas, particularmente em
doentes que reduziram gradualmente a terapêutica com corticoesteróides após o início do
tratamento com o cromoglicato.
Posologia: (Inalação de pó): [Crianças] e [Adultos] – 20 mg, quatro vezes ao dia; até oito
vezes ao dia, em situações graves ou durante
períodos de risco.
Aerossole: [Crianças] e [Adultos] – 5-10 mg,
quatro vezes ao dia; até seis-oito vezes ao dia,
em situações graves ou durante períodos de
risco.
INTAL
Fisons Farmacêutica cápsulas + turbohaler;
20; 30;
1 410$00 (47$00); 70%.
INTAL
Fisons Farmacêutica cápsulas (aerossol); 20;
30;
1 018$00 (33$90); 70%.
INTAL 5
Fisons Farmacêutica aerossol; 5; 112 doses
1 949$00 (17$40); 70%.
RYNACROM
Fisons Farmacêutica sol. nebulização; 20; 13
ml;
840$00 (64$60); 0%.•
■ CROMOGLICATO DE SÓDIO,
XILOMETAZOLINA
RYNACROM COMPOSTO
Fisons Farmacêutica; sol. nebulização; 20 +
+ 25; 13 ml;
1 444$00 (111$10); 0%.•
gradualmente reduzidas, durante pelo menos
duas semanas, após o início do tratamento
com o cetotifeno.
Interacções medicamentosas: Sendo um fármaco
antihistamínico, requer precaução no uso concomitante com outros antihistamínicos, sedativos, hipnóticos e álcool.
O uso de cetotifeno com antidiabéticos orais
(principalmente biguanidas) pode provocar
uma baixa de plaquetas.
Posologia: [Crianças] – > 2 anos, 1 mg, duas
vezes ao dia, com os alimentos.
[Adultos] – 0,5-1 mg, numa só fracção à
noite. 1-2 mg, duas vezes ao dia, com os alimentos.
CIPANFENO
Cipan; cápsulas; 1; 20;
980$00 (49$00); 70%.
CIPANFENO
2 209$00 (36$80); 70%.
CIPANFENO
Cipan; sol. oral; 0,2; 200 ml;
1 544$00 (7$70); 70%.
QUEFENO
Helfarma; cápsulas; 1; 60;
1 808$00 (30$10); 70%.
QUEFENO
Helfarma; sol. oral; 0,2; 200 ml;
1 407$00 (7$00); 70%.
ZADITEN
Norvartis Farma; cápsulas; 1; 20;
852$00 (42$60); 70%.
ZADITEN
1 868$00 (31$10); 70%.
ZADITEN
Norvartis Farma; sol. oral; 0,2; 200 ml;
1 309$00 (6$50); 70%.•
5.2.5.2. Antagonistas dos leucotrienos
■ CETOTIFENO
Indicações: Profilaxia da asma de grau ligeiro e
moderado. Rinite alérgica sazonal.
Reacções adversas: Sonolência marcada (à qual
se manifesta tolerância com a continuação do
tratamento), secura de boca, vertigens,
aumento de peso por estimulação do apetite.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao cetotifeno, gravidez e aleitamento.
Este fármaco está contra-indicado no tratamento do ataque de asma agudo.
Em doentes tratados com antiasmáticos as
respectivas doses devem manter-se, ou serem
Os leucotienos têm um importante papel nos
processos inflamatórios e alérgicos, estando
envolvidos na fisiopatologia da asma.
No grupo dos fármacos antagonistas ou inibidores da síntese dos leucotrienos, desprovidos
de actividade broncodilatadora e com interesse
como profilácticos da asma, encontram-se, entre
nós, disponíveis o montelucaste e o zafirlucaste.
São antagonistas competitivos e selectivos dos
receptores do leucotrieno D4, um dos componentes da S.R.S.-A (slow reacting substance of
anaphylaxis) com potente actividade broncoconstritora.
■ MONTELUCASTE
Indicações: Profilaxia da asma crónica estável e
asma induzida pelo exercício.
Reacções adversas: Embora ainda seja escassa a
experiência clínica existente, têm sido referidas infecções do trato respiratório superior,
perturbações gastrintestinais, cefaleias, astenia, sonolência, tonturas e secura de boca.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao montelucaste, doença hepática.
Está contra-indicado no tratamento do ataque de asma agudo ou como monoterapia na
asma induzida pelo exercício.
Aconselha-se a monitorização dos doentes a
receber montelucaste e que reduziram as
doses sistémicas de corticosteróides (têm sido
notificados casos raros de Síndroma de Churg-Strauss).
Interacções medicamentosa: Fenobarbital, fenitoína, rifampicina.
Posologia: [Crianças] – > 6 anos 5 mg, numa só
fracção à noite.
[Adultos] – 10 mg, numa só fracção à noite.
173
SINGULAIR JÚNIOR
Merck Sharp & Dohme; comp. mastigáveis;
5; 28;
9 230$00 (329$60); 70%.
SINGULAIR
Merck Sharp & Dohme; comp. revestidos; 10; 28;
9 230$00 (329$60); 70%. •
■ ZAFIRLUCASTE
Indicações: Ver montelucaste.
Reacções adversas: Ver montelucaste.
Contra-indicações e precauções: Ver montelucaste.
Interacções medicamentosa: Aspirina, eritromicina, terfenadina, teofilina, varfarina.
Posologia: [Adultos] e [Crianças] – > 12 anos:
20 mg, duas vezes ao dia (1 hora antes ou 2
horas após a refeição).
ACCOLATE
7 290$00 (121$50); 70%. •
Neste capítulo agrupam-se fármacos muito
heterogéneos que partilham utilização terapêutica comum (neutralização da acidez gástrica
e/ou tratamento da úlcera péptica).
A fisiopatologia da úlcera péptica, multifactorial e ainda insuficientemente conhecida, a forte
componente do efeito placebo na melhoria sintomática, a história natural de cicatrização
espontânea e recorrências, são factores que
explicam algumas das «modas terapêuticas»,
que no passado eram frequentes, e de que ainda
sobrevivem alguns resquícios.
Não cabe nos objectivos deste texto a descrição dos mecanismos conhecidos da fisiologia da
secreção gástrica e da fisiopatologia da úlcera
péptica. Referir-se-ão apenas, e a propósito de
cada grupo de fármacos, os factores relevantes
para a sua acção.
É usual considerar a úlcera péptica como a
manifestação clínica comum de um grupo heterogéneo de doenças. As causas podem ser diversas, ou terem preponderância diferente (alguns
doentes têm aumento da secreção clorídrico-péptica, outros alterações nas defesas da mucosa,
por vezes identificam-se factores exógenos, dietéticos ou iatrogénicos, outras vezes existe predisposição genética), mas o tratamento é
comum. A estes factos, bem conhecidos, somouse, nos últimos anos, o reconhecimento de que a
úlcera é frequentemente uma «doença infecciosa», embora os mecanismos patogénicos não
estejam ainda totalmente esclarecidos.
Cerca de 90% dos doentes com úlcera duodenal e cerca de 70% dos doentes com úlcera gástrica tem infecção pelo Helicobacter pylori. As
taxas de recidiva de úlcera reduzem-se muito significativamente quando se consegue erradicar o
Helicobacter pylori.
As úlceras cicatrizam mais rapidamente
quando se evita o contacto da mucosa com ácido
e pepsina.
Este objectivo pode conseguir-se: inibindo a
secreção ácida (bloqueadores dos receptores H2,
pirenzepina, derivados benzimidazólicos, prostaglandinas); pela sua neutralização (antiácidos);
revestindo a cratera ulcerosa e prevenindo a sua
agressão (sucralfato) e aumentando a defesa da
mucosa (carbenoxolona, prostaglandinas).
6.1.1. Critérios de escolha dos antiulcerosos
No tratamento da fase aguda da úlcera gástrica quase todos os fármacos disponíveis são efi-
Sistema
Gastrintestinal
Sistema
Gastrintestinal
6.1. Antiácidos e antiulcerosos
6
Sistema Gastrintestinal
6.1. Antiácidos e antiulcerosos
6.1.1. Critérios de escolha dos antiulcerosos
6.2. Antiácidos
6.3. Modificadores da secreção gástrica
6.3.2. Bloqueadores dos receptores H2
da histamina
6.3.3. Derivados benzimidazólicos
6.3.4. Prostaglandinas
6.3.5. Protectores da mucosa
6.4. Modificadores da bile e da motilidade vesicular
6.4.1. Coleréticos e colagogos
6.5. Modificadores da motilidade gastrintestinal
6.6. Modificadores da motilidade gástrica
6.7. Modificadores da motilidade intestinal
6.7.1. Laxantes e catárticos
6.8. Antidiarreicos
cazes (cimetidina, ranitidina, famotidina, pirenzepina, omeprazol, sucralfato, prostaglandinas)
e as diferenças importantes residem nos efeitos
indesejáveis e no custo.
Na prevenção da recidiva da úlcera gástrica
são eficazes os bloqueadores dos receptores H2,
havendo poucos estudos para outros fármacos.
De igual modo, no tratamento da úlcera duodenal é possível encontrar referências a eficácia
semelhante dos fármacos disponíveis, mas as
comparações bibliográficas deste tipo não são
válidas, apenas se devendo valorizar as comparações directas.
Sabe-se que os bloqueadores H2 e os inibidores da bomba de protões são eficazes na prevenção das recidivas desde que se mantenha a terapêutica indefinidamente, com os consequentes
riscos iatrogénicos.
176
Capítulo 6 | 6.2. Antiácidos
As modalidades terapêuticas clássicas têm
vindo a ser reformuladas, em consequência da
identificação do papel da infecção pelo Helicobacter na patogenia da úlcera péptica. Esta evolução modificou a atitude terapêutica, dado que,
se a úlcera é uma «doença infecciosa», pode ser
curada.
As taxas de recidiva de úlcera péptica diminuem muito significativamente quando se consegue erradicar o H. Pylori. A erradicação não é
exequível com monoterapia. Os tratamentos
associando sais de bismuto com metronidazol e
tetraciclina, claritromicina ou amoxicilina permitem obter taxas de erradicação de 70 a 80%.
A principal limitação destas associações reside
na incidência de efeitos indesejáveis e na incomodidade resultante das tomas múltiplas.
Conseguem-se resultados idênticos associando inibidores da secreção ácida (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões) com
antibióticos. Assim, a associação de omeprazol
com amoxicilina e metronidazol, de omeprazol e
claritromicina, de ranitidina com amoxicilina e
metronidazol ou ranitidina e claritromicina possibilitam erradicações percentualmente sobreponíveis.
6.2. Antiácidos
A base racional da sua prescrição era o clássico aforismo de Schwarz, «sem ácido, não há
úlcera». Os antiácidos removem ou neutralizam
ácido do conteúdo gástrico e assim aliviam a dor.
Quando administrados em quantidade suficiente
para elevar marcadamente o pH gástrico inibem
a actividade péptica, dado que a pepsina é inactivada entre pH 7 e 8. Em doentes com úlcera
duodenal pode verificar-se «ricochete» da acidez
(aumento marcado da acidez no termo do efeito
do antiácido), que se deve à secreção de gastrina,
induzida pela elevação do pH do conteúdo gástrico.
Os antiácidos podem ser absorvidos e o grau
de absorção justifica a sua classificação em sistémicos e não sistémicos. Os sistémicos podem
produzir alterações do equilíbrio ácido-base
(alcalose metabólica) por absorção de catiões.
Os antiácidos não sistémicos dão origem, no
intestino, a compostos básicos insolúveis, não
absorvíveis.
O bicarbonato de sódio é exemplo típico de
antiácido sistémico que, ao neutralizar a acidez
gástrica, poupa bicarbonato intestinal que pode
ser absorvido. Em condições homeostáticas o
excesso de bicarbonato é excretado pelo rim,
alcalinizando a urina e mantendo o equilíbrio
ácido-base.
Quando é ingerido cálcio em simultâneo
(leite, antiácido contendo cálcio, cálcio como
suplemento) pode manifestar-se a sindroma lácteo-alcalina, manifestada por cefaleias, anorexia, náuseas e vómitos, astenia, dores abdominais, obstipação, sede, poliúria. Esta síndroma é
caracterizada por hipercalcemia sem hipercalciúria ou hipofosfatemia, fosfatase alcalina normal,
alcalose, insuficiência renal. Melhora após suspensão da ingestão dos alcalinos absorvíveis e
do cálcio.
A litíase renal pode ser agravada ou desencadeada pelo consumo de antiácidos. A ingestão
crónica de cálcio pode aumentar a incidência de
cálculos renais, a litíase fosfática é favorecida
pela alcalinização persistente da urina e podem
ocorrer cálculos de sílica em doentes tratados
com silicato de magnésio.
O uso prolongado e não controlado de antiácidos pode determinar efeitos indesejáveis significativos. As modificações de trânsito intestinal
são frequentes: os sais de magnésio podem provocar diarreia, os de alumínio obstipação, o carbonato de cálcio uma ou outra. Há risco de oclusão intestinal se se verificar hemorragia digestiva.
As alterações iónicas embora pouco frequentes têm grande relevo clínico.
Com o carbonato de cálcio verifica-se hipercalcemia (e consequentemente aumento da gastrina e da secreção ácida).
O sódio presente nos antiácidos formulados
sob a forma de gel é absorvível e em doentes com
insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva pode agravar a situação clínica.
O risco de hipermagnesemia com hipotensão,
náuseas e vómitos e em casos mais graves diminuição de reflexos osteotendinosos, depressão
respiratória e coma, só se verifica em insuficientes renais.
O hidróxido de alumínio e o hidróxido de
magnésio diminuem a absorção de fósforo. A
depleção do fósforo caracteriza-se por: hipofosfatemia, hipofosfatúria, aumento da absorção
intestinal de cálcio, hipercalciúria, aumento da
reabsorção de cálcio e fósforo dos ossos. Pode
ocorrer osteomalacia.
Os antiácidos podem interferir com a acção
de outros fármacos por vários mecanismos:
– alteração do pH do conteúdo gástrico e intestinal. A alcalinização do conteúdo gástrico
diminui a absorção dos ácidos fracos e
aumenta a absorção dos compostos básicos.
Estas interacções podem dificultar a obtenção
de concentrações eficazes ou determinar toxicidade;
– interferência com a excreção urinária – por
modificação do pH urinário;
6.2. Antiácidos
– alteração do pH plasmático – a ligação às
proteínas plasmáticas pode ser alterada na
alcalose;
– adsorção – os antiácidos que contêm cálcio,
magnésio e alumínio podem adsorver fármacos como a tetraciclina, anticolinérgicos, cloropromazina, dificultando a sua absorção.
Estas interacções podem ter significado clínico
quando os antiácidos são prescritos para prevenir ou tratar efeitos dispépticos ou ulcerogénicos
de outros fármacos (PAS, antibióticos, corticosteróides, etc,), em doentes submetidos a polipragmasia por outras razões.
É difícil indicar uma escolha racional entre
tantos antiácidos. Embora seja possível promover a cicatrização de úlceras utilizando exclusivamente antiácidos (a neutralização contínua de
acidez gástrica é então o alvo), esse não é o
objectivo da terapêutica, pelo custo em efeitos
indesejáveis e incomodidade, que implica. O seu
uso deve restringir-se ao controlo sintomático
(da dor), recomendando-se a sua prescrição 1 e
3 horas após as refeições e ao deitar, ou em função das manifestações sintomáticas.
As preparações liquidas ou em pó, são mais
eficazes do que os comprimidos, provavelmente
por se dispersarem mais rapidamente.
Os mais eficazes (bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio) têm as limitações já descritas.
O óxido e o hidróxido de magnésio actuam rapidamente mas podem determinar diarreia (são
úteis como laxantes). Outras (trisilicato de magnésio, gel de hidróxido de alumínio, sais de bismuto, etc.) são menos eficazes, mas também originam menos efeitos indesejáveis.
Frequentemente estão comercializados em
associação em dose fixa que poderão justificar-se quando uma componente tem efeitos laterais
correctores dos de outra componente (por exemplo efeito laxante do sal de magnésio versus
efeito obstipante do sal de alumínio).
Antiácidos
■ CARBONATO DE CÁLCIO
+ ÓXIDO DE MAGNÉSIO + BELADONA
Indicações, reacções adversas, precauções: Ver
introdução deste subgrupo.
Posologia: 1 colher de chá uma a três horas após
as refeições e ao deitar, ou em função das
manifestações sintomáticas.
SERVETINAL PÓ
Salusif; pó para. susp. oral; 76 + 76 + 6,7; 80 g;
249$00 (3$10); 0%. •
177
■ CARBONATO DE (BI, CA, MG, NA)
+ SILICATO DE ALUMÍNIO
Posologia: 1 colher de chá uma a três horas após
as refeições e ao deitar, ou em função das
manifestações sintomáticas,
GASTROPLEX PÓ
Codilab; pó para susp. oral; 790 + 160; 80 g;
250$00 (3$10); 0%. •
■ HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO + HIDRÓXIDO
DE MAGNÉSIO + SIMETICONE
Posologia: 1 comprimido 1 a 3 horas após as
refeições e ao deitar, ou em função das manifestações sintomáticas.
MAALOX PLUS
Rhone Poulenc; comprimidos; 200 + 200 +
+ 25; 20;
330$00 (16$50); 0%.
MAALOX PLUS
Rhone Poulenc; comprimidos; 200 + 200 +
+ 25; 60;
815$00 (13$60); 0%. •
■ HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO + HIDRÓXIDO
DE MAGNÉSIO
Posologia: Mastigar 1 a 2 comprimidos ou ingerir 1 a 2 carteiras de suspensão oral, 1 a 3
horas após as refeições e ao deitar, ou em função das manifestações sintomáticas.
RIOPAN
BYK Portugal; comprimidos; 800; 20;
645$00 (32$30); 40%.
RIOPAN
BYK Portugal; comprimidos; 800; 50;
1 220$00 (24$40); 0%.
RIOPAN
BYK Portugal; suspensão oral; 800; 20 ml;
1 162$00 (58$10); 0%. •
178
Capítulo 6 | 6.3. Modificadores da secreção gástrica
A secreção gástrica é modulada por inervação
colinérgica. Os anticolinérgicos clássicos não
têm interesse no tratamento da úlcera péptica
por serem pouco eficazes e determinarem uma
incidência elevada de efeitos indesejáveis. É
igualmente de evitar o uso de associações em
dose fixa, de anticolinérgico com ansiolítico ou
sedativo, por não permitirem individualização
da dose.
Após a identificação de subtipos de receptores muscarínicos no tubo digestivo (tipo M1)
tentou dissociar-se os efeitos terapêuticos dos
efeitos anticolinérgicos indesejáveis usando fármacos selectivos para esta subpopulação de
receptores. A pirenzepina e a telenzepina são fármacos deste grupo.
A pirenzepina passa mal a barreira hematoencefálica. Inibe a secreção ácida com doses menores do que as necessárias para determinar efeitos
anticolinérgicos sistémicos. Não está contraindicada em doentes com hipertrofia prostática ou
glaucoma.
Os efeitos adversos mais frequentes raramente
impõem suspensão do tratamento (secura de
boca, visão enevoada, obstipação, diarreia, cefaleias, confusão mental). A incidência de visão
enevoada é dependente da dose (1% na posologia de 100 mg/dia, 5,6% na posologia de 150
mg/dia).
■ PIRENZEPINA
Indicações: Úlcera péptica, gastrite, duodenite.
Reacções adversas e contra-indicações: Ver
Posologia: 50 mg, 2 vezes/dia, antes das refeições, por um período de 4 a 8 semanas.
GASTROZEPINA
1923$00 (96$20); 70%.
GASTROZEPINA
4802$00 (80$00); 70%. •
6.3.2. Bloqueadores dos receptores H2
da histamina
O bloqueio dos receptores H2 da célula parietal do estômago inibe a secreção hidrogeniónica.
A cimetidina e análogos antagonizam os três
secretagogos endógenos, histamina, gastrina e
acetilcolina.
A cimetidina é um inibidor potente da secreção ácida basal e nocturna, diminuindo a concentração hidrogeniónica e o volume de suco
gástrico. É excretada por via renal, cerca de 50 a
70% não metabolizada, em 24 horas.
Em insuficientes renais a semi-vida é prolongada, sendo necessária a redução posológica.
Após ministração endovenosa pode ocorrer
hiperprolactinemia. Estão descritos casos de
ginecomastia.
É frequente a elevação da creatinina no soro.
Em doentes idosos com insuficiência renal e
para doses elevadas, há risco de agitação, confusão mental e coma.
A ranitidina tem maior actividade, peso por
peso, do que a cimetidina, determinando a inibição mais prolongada da secreção ácida.
Com a ranitidina não se têm observado estados de confusão, agitação e delírio, descritos
para a cimetidina em insuficientes renais e em
doentes idosos. Não se têm verificado efeitos
antiandrogénicos nem antidopaminérgicos, não
determinando ginecomastia, disfunção sexual,
nem aumento da prolactina.
A cimetidina interactua com anticoagulantes
orais, com o diazepam, a fenitoína, a teofilina e
o propranolol por inibição de enzimas oxidativas dos microssomas hepáticos, ligando-se ao
citocromo P450. A ranitidina, a famotidina e a
nizatidina não inibem o metabolismo oxidativo
hepático P450.
A famotidina é um bloqueador dos receptores
H2 mais potente que a ranitidina e com longa
duração de acção. Na posologia de 40 mg à
noite a sua eficácia é semelhante. Aparentemente
não interactua com fármacos metabolizados por
enzimas oxidativas.
A nizatidina é semelhante à ranitidina.
■ CIMETIDINA
Indicações: Úlcera péptica, gastrite, duodenite,
esofagite de refluxo, síndroma de Zollinger
Ellison.
Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo.
Interacções: Ver introdução deste subgrupo.
Posologia: Cicatrização de úlcera péptica: 400
mg, 2 vezes/dia, ao pequeno almoço e ao deitar (se necessário 800 mg, 2 vezes ao dia)
Esofagite de refluxo: 400 mg, 2 vezes/dia, ao
pequeno almoço e ao deitar (se necessário 800
mg, 2 vezes ao dia).
Prevenção de recidiva: 400 mg/dia, ao deitar.
CIM
Inst. Luso-Fármaco; comp. efervescentes;
800; 30;
9 026$00 (300$90); 70%.
CIM
1 861$00 (93$10); 70%.
CIM
4 643$00 (77$40); 70%.
CIM
8 688$00 (144$80); 70%.
CIM
8 847$00 (316$00); 70%.
CIM
964$00 (160$70); 70%.
EVICER
4567$00 (76$10); 70%.
EVICER
7 002$00 (116$70); 70%.
TAGAMET
Smith Kline & French; comprimidos; 200; 20;
1 836$00 (91$80); 70%.
TAGAMET
4 577$00 (76$30); 70%.
TAGAMET
8 838$00 (147$30); 70%.
TAGAMET
8 428$00 (301$00); 70%.
TAGAMET
Smith Kline & French; pó para susp. oral
(cart); 400; 20;
2 844$00 (142$20); 70%.
TAGAMET
Smith Kline & French; sol.injectável; 200; 6;
959$00 (159$80); 70%.
ULCERIDINE
1 865$00 (93$20); 70%.
ULCERIDINE
4652$00 (77$50); 70%.
ULCERIDINE
8558$00 (142$70); 70%. •
■ RANITIDINA
Indicações: Úlcera péptica, esofagite de refluxo,
síndroma de Zollinger Ellison.
179
Posologia: Úlcera péptica: A dose habitual é de
300 mg/dia (em duas tomas de 150 ou toma
única de 300 mg à noite) 4 a 6 semanas. Em
casos excepcionais pode usar-se 600 mg/dia.
Esofagite de refluxo: 150 mg/duas vezes ao
dia; a posologia pode ser aumentada até 1200
mg/dia, em quatro tomas de 300 mg.
Síndroma de Zollinger-Ellison: dose variável
podendo ir até 6 gramas/dia.
Prevenção de recidiva de úlcera: 150 mg/dia,
à noite.
GASTRIDINA
4 775$00 (238$80); 70%.
GASTRIDINA
12 227$00 (203$80); 70%.
GASTRIDINA
12 227$00 (407$60); 70%.
GASTROLAV
4 910$00 (245$50); 70%.
GASTROLAV
12 335$00 (205$60); 70%.
GASTROLAV 300
Lab.Vitória; comprimidos; 300; 30;
12 398$00 (413$30); 70%.
PEP-RANI
Medinfar; comprimidos; 150; 20;
3 738$00 (186$90); 70%.
PEP-RANI
9035$00 (150$60); 70%.
PEP-RANI
14 047$00 (234$10); 70%.
PEPTAB
Biofarma; comprimidos; 150; 20;
4 967$00 (248$40); 70%.
PEPTAB
12 481$00 (208$00); 70%.
PEPTAB
5 546$00 (277$30); 70%.
PEPTAB
Biofarma; comprimidos; 300; 60
14 047$00 (234$10); 70%.
PEPTIFAR
Tecnimede; comprimidos; 150; 10
14 12$00 (141$20); 70%.
PEPTIFAR
6 360$00 (106$00); 70%.
180
PEPTIFAR
7 944$00 (264$80); 70%.
PEPTIFAR
13 026$00 (217$10); 70%.
QUARDIN
2 359$00 (118$00); 70%.
QUARDIN
6 085$00 (101$40); 70%.
RAN
Helsinn; comp. revestidos; 150; 20;
3 859$00 (193$00); 70%.
RAN
9 655$00 (160$90); 70%.
RAN
22 386$00 (373$10); 70%.
RANITINE
Pentafarma; comp. revestidos; 150; 20;
3 859$00 (193$00); 70%.
RANITINE
Pentafarma; comp. revestidos; 150; 60;
10 406$00 (173$40); 70%.
STACER
Lab. Atral; comp. revestidos; 150; 20;
3 859$00 (193$00); 70%.
STACER
10 331$00 (172$20); 70%.
STACER
10 331$00 (344$40); 70%.
ULCECUR
Ferring Portuguesa; comp. revestidos; 150;
60;
10 406$00 (173$40); 70%.
ULCECUR
Ferring Portuguesa; comp. revestidos; 300;
60;
13 529$00 (225$50); 70%.
ZANTAC
GlaxoWellcome; comp. revestidos; 150; 20;
4 927$00 (246$40); 70%.
ZANTAC
12 379$00 (206$30); 70%.
ZANTAC
12 474$00 (415$80); 70%.
ZANTAC
GlaxoWellcome; sol. injectável; 50; 5;
10 27$00 (205$40); 70%. •
■ FAMOTIDINA
Contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo.
Posologia: Úlcera péptica: 40 mg à noite, quatro
a seis semanas.
Prevenção de recidiva: 20 mg à noite.
Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg, 2 vezes ao
dia.
Síndroma de Zollinger-Ellison: posologia a
ajustar individualmente podendo ir até 800
mg/dia.
DINUL
8 104$00 (135$10); 70%.
DINUL
8 298$00 (276$60); 70%.
DIPSIN
20; 20;
2 258$00 (112$90); 70%.
DIPSIN
Comp. P ortuguesa de Higiene; comprimidos;
20; 60;
5 169$00 (86$20); 70%.
DIPSIN
40; 30;
4 992$00 (166$40); 70%.
FAMOTIDINA MERCK
2 421$00 (121$00); 70%.
FAMOTIDINA MERCK
5 821$00 (104$00); 70%.
FAMOTIDINA MERCK
5 989$00 (231$90); 70%.
FATIDIN
1 363$00 (136$30); 70%.
FATIDIN
6 131$00 (102$20); 70%.
FATIDIN
6 296$00 (209$90); 70%.
GASTOPRIDE
5 483$00 (91$40); 70%.
GASTOPRIDE
5483$00 (182$80); 70%.
GASTRIFAM
Helsinn; comprimidos; 20; 60;
6 601$00 (110$00); 70%.
GASTRIFAM
6 748$00 (224$90); 70%.
MENSOMA
Farmoquimica Baldacci; comprimidos;
60;
5 900$00 (98$30); 70%.
MENSOMA
30;
5 956$00 (198$50); 70%.
MENSOMA
60;
9 761$00 (162$70); 70%.
NULCERAN
7 569$00 (135$20); 70%.
NULCERAN
7 751$00 (276$80); 70%.
PEPCIDINA
Merck Sharp & Dohme; comprimidos;
56;
9 613$00 (171$70); 70%.
PEPCIDINA
Merck Sharp & Dohme; comprimidos;
28;
9 613$00 (343$30); 70%. •
181
6.3.3. Derivados benzimidazólicos
20;
40;
40;
20;
40;
Os derivados benzimidazólicos lansoprazol,
omeprazol, pantoprazol, picoprazol, e timoprazol inibem a secreção ácida por inibirem a
ATPase de H+ e K+ das células parietais do estômago (inibição da bomba de protões).
O omeprazol, o mais potente, acumula-se nas
células parietais determinando uma inibição prolongada, superior a 24 horas, da secreção ácida.
É eficaz numa toma única diária, na posologia
de 20 a 40 mg/dias. A incidência de efeitos laterais é muito baixa.
A dose usual de lansoprazol é de 300 mg uma
vez por dia. A sua semivida é significativamente
prolongada nos doentes com hepatite e cirrose
hepática.
O omeprazol potencia os efeitos da varfarina,
da fenitoína, do diazepam, reduz a absorção do
cetoconazol e do itraconazol, aumenta as concentrações plasmáticas do tacrolimus e dos digitálicos. O lanzoprazol pode acelerar a metabolização de contraceptivos orais. Não têm sido descritas interacções com o pantoprazol.
No tratamento da úlcera duodenal verifica-se
uma cicatrização mais rápida com o omeprazol
do que com os bloqueadores H2. Há assim diferenças significativas nas percentagens de cicatrização verificadas às duas semanas de tratamento
mas que não se mantêm ao fim de 4 semanas.
Dado que não existe correlação entre o alívio
sintomático da dor e a cicatrização esta diferença
não parece ter grande relevo clínico. Por outro
lado o risco de recidiva é idêntico após a terapêutica com qualquer dos fármacos.
■ NIZATIDINA
■ OMEPRAZOL
Posologia: Úlcera péptica: 300 mg/dia ao deitar,
ou 150 mg duas vezes por dia, de manhã e à
noite, quatro a seis semanas.
Prevenção de recidivas: 150 mg/dia, ao deitar.
Esofagite de refluxo: 150 a 300 mg, 2 vezes
ao dia.
NIZAXID
3 750$00 (133$90); 70%.
NIZAXID
7 459$00 (266$40); 70%. •
Posologia: Úlcera péptica: 20 mg/dia uma toma
única 4 a 6 semanas.
Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg/uma vez por
dia.
Síndroma de Zollinger-Ellison: doses variáveis, até 120 mg/dia.
Doses superiores a 60 mg/dia, devem ser fraccionadas em 2 tomas diárias.
GASEC
4 666$00 (333$30); 70%.
182
GASEC
8 568$00 (306$00); 70%.
LOSEC
7 560$00 (540$00); 70%.
LOSEC
13 596$00 (485$60); 70%.
MEPRAZ
Farmoz; cápsulas; 20; 30;
10 021$00 (334$00); 70%.
MEPRAZ
Farmoz; cápsulas; 20; 60;
14 374$00 (239$60); 70%.
OMEZOLAM
6 684$00 (477$40); 70%.
OMEZOLAM
11 931$00 (426$10); 70%.
PRAZENTOL
Tecnimede; cápsulas; 20; 30;
10 021$00 (334$00); 70%.
PROCLOR
Pentafarma; cápsulas; 20; 30;
10 021$00 (334$00); 70%.
PROCLOR
3 195$00 (319$50); 70%.
PROCLOR ER
15 423$00 (257$00); 70%.
PROTON
Lab. Medinfar; cápsulas; 20; 14;
6 490$00 (463$60); 70%.
PROTON
Lab. Medinfar; cápsulas; 20; 28;
11 734$00 (419$10); 70%. •
■ PANTOPRAZOL
Indicações: Ver introdução deste subgrupo.
Posologia: Úlcera péptica: 40 mg/dia uma toma
única 4 a 6 semanas.
Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg/uma vez por
dia.
Síndroma de Zollinger-Ellison: doses variáveis, até 120 mg/dia.
Doses superioes a 60 mg/dia, devem ser fraccionadas em 2 tomas diárias.
APTON
BYK Portugal; comp. revestidos; 40; 14;
5 355$00 (382$50); 70%.
APTON
9 640$00 (344$30); 70%.
PANTOC
5 355$00 (382$50); 70%.
PANTOC
9 640$00 (344$30); 70%.
ZURCAL
5 355$00 (382$50); 70%.
ZURCAL
9 640$00 (344$30); 70%. •
6.3.4. Prostaglandinas
As prostaglandinas E1 e E2 têm efeito antisecretor e exercem funções na prevenção de
lesões erosivas de antiinflamatórios não esteróides (aumentam o fluxo sanguíneo da mucosa,
estimulam a secreção do muco e bicarbonato).
Os seus análogos metilados, absorvíveis por via
oral têm também efeito antisecretor e de prevenção de hemorragia gastroduodenal em doentes
tratados com AINES e aceleram a cicatrização
de úlcera gástrica e duodenal. Entre nós apenas
está disponível o misoprostol.
A sua inegável utilidade e eficácia clínica é
limitada pelos efeitos adversos (diarreia, cólicas
uterinas, meno e metrorragias, risco de provocarem abortamento).
A sua utilização poderia estar preferencialmente indicada em grupos particulares de doentes (com artrite reumatóide, com úlcera resistente ao tratamento com antagonistas H 2, com
gastrite de refluxo, úlcera de stress). Embora
lógicas fisiopatologicamente, muitas destas indicações não estão comprovadas por ensaios clínicos controlados.
■ MISOPROSTOL
Indicações: Úlcera péptica, prevenção de lesões
gastroduodenais causadas pelos anti-inflamatórios não esteróides.
Contra-indicações: Gravidez.
Posologia: Úlcera péptica: 200 µg/4 x dia, 4 a 6
semanas.
Prevenção de lesão de AINES: 200 µg 2 a 4
vezes ao dia.
CYTOTEC
Monsanto Portugal; comprimidos; 0,2; 20;
2 106$00 (105$30); 70%.
CYTOTEC
Monsanto Portugal; comprimidos; 0,2; 60;
5 267$00 (87$80); 70%. •
6.3.5. Protectores da mucosa
O sucralfato é um sal de octasulfato de sacarose e alumínio que se dissocia em meio ácido
formando uma «pasta viscosa» que adere à proteína da úlcera. O sucralfato não inibe a secreção ácida nem antagoniza o ácido segregado.
É eficaz no tratamento da úlcera duodenal na
posologia de 1 grama 4 vezes ao dia, uma hora
antes de cada refeição e ao deitar. A obstipação
é o efeito adverso mais frequente (2 a 3%). Em
doentes com insuficiência renal pode determinar
aumento marcado dos níveis circulantes de alumínio.
O sucralfato pode interferir com a absorção
de outros fármacos (anticoagulantes orais, cimetidina, difenilhidantoína, digoxina, tetraciclinas). Não se devem associar antiácidos na meia
hora que antecede e na que sucede a sua toma
pois é activado em meio ácido.
■ SUCRALFATO
Indicações: Úlcera péptica.
Posologia: 1 grama, quatro vezes ao dia (1 hora
antes das refeições e ao deitar), quatro e oito
semanas.
CALFATE
2 009$00 (33$50); 70%.
SUCRALFATO MERCK
909$00 (45$40); 70%.
SUCRALFATO MERCK
2 079$00 (34$70); 70%.
SUCRALFATO SUSP. ORAL
Merck Farma e Química; susp. oral. (cart);
1000; 20;
1 059$00 (53$00); 70%.
183
SUCRALFATO SUSP. ORAL
Merck Farma e Química; susp. oral. (cart);
1000; 60;
2 468$00 (41$10); 70%.
SUCRALUM
1 133$00 (56$60); 70%.
SUCRALUM
2 848$00 (47$50); 70%.
ULCERMIN
12 88$00 (64$40); 70%.
ULCERMIN
3 183$00 (53$00); 70%.
ULCERMIN
JABA Farmacêutica; susp. oral. (cart); 1000; 20;
1 364$00 (68$20); 70%.
ULCERMIN
JABA Farmacêutica; susp. oral. (cart); 1000; 60;
3 461$00 (57$70); 70%. •
Os sais de bismuto têm acção antiulcerosa e
têm actividade supressora da proliferação do
Helicobacter pylori.
O subcitrato de bismuto coloidal é a preparação mais estudada, embora não estejam demonstradas diferenças significativas nas acções dos
vários sais de bismuto.
O bismuto é um metal pesado com potencial
neurotóxico, especialmente em doentes com
insuficiência renal. A excreção de bismuto pode
persistir elevada até três meses após o termo de
um período de tratamento de seis semanas. A
absorção é variável com a preparação sendo
menor para o carbonato de bismuto.
A utilização terapêutica dos sais de bismuto é
segura, não se recomendando contudo a administração prolongada.
■ BISMUTO, SUBCITRATO
Indicações: Úlcera péptica.
Reacções adversas: Escurecimento de língua e
fezes pretas.
Contra-indicações: Insuficiência renal, gravidez.
Posologia: 120 mg quatro vezes ao dia ou em
alternativa 240 mg duas vezes por dia, meia
hora antes das refeições, 4 a 6 semanas.
Quando o objectivo da terapêutica é a erradicação do H. pylori deve ser associado a antimicrobianos pois a sua eficácia é muito reduzida.
DE-NOL
1 514$00 (75$70); 70%.
184
Capítulo 6 | 6.4. Modificadores da bile e da motilidade vesicular
DE-NOL
3 758$00 (62$60); 70%. •
6.4. Modificadores da bile
e da motilidade vesicular
6.4.1. Coleréticos e colagogos
Os sais e ácidos biliares aumentam o volume
biliar na medida em que são absorvidos e excretados novamente, não aumentando a excreção
de bilirrubina preformada. São ineficazes e contra-indicados no tratamento da icterícia.
Os ácidos biliares podem causar cólica biliar
se determinarem mobilização de cálculos. Não
está provada a sua eficácia em terapêutica de
substituição.
A florantirona e o tocanfil são fármacos sintéticos com acções similares ao ácido deidrocólico.
Os medicamentos deste grupo são frequentemente prescritos com o objectivo de regularizarem o esvaziamento vesicular em situações diagnosticadas como de discinesia vesicular. Não está
demonstrada a eficácia desta utilização.
■ ÁCIDO DIMECRÓTICO (MG);
Indicações, reacções adversas, precauções, posologia: Ver introdução deste subgrupo.
HEPADODDI
Lab. Sigma; cápsulas; 100; 20;
8 41$00 (42$10); 0%.
HEPADODDI
Lab. Sigma; cápsulas; 100; 50;
1 626$00 (32$50); 0%.
HEPAQUIFA
Laquifa ; cápsulas; 100; 60;
1 898$00 (31$60); 0%. •
■ FEBUPROL
VALBIL
Comp. Portuguesa de Higiene; cápsulas; 100; 10;
328$00 (32$80); 0%.
VALBIL
Comp. Portuguesa de Higiene; cápsulas; 100; 60;
1 364$00 (22$70); 0%. •
■ SILIBINA
LEGALON
Neo-Farmacêutica; comp. revestidos; 140; 60;
2 476$00 (41$30); 0%.
LEGALON
Neo-Farmacêutica; sol. oral; 10; 200 ml;
1 028$00 (5$10); 0%. •
■ TREPIBUTONA
CHOLIATROM
3 506$00 (58$40); 0%. •
6.4.2. Terapêutica da litíase biliar
O ácido quénico e o ácido úrsico são eficazes
(50%) na dissolução de cálculos de colesterol
radiotransparentes, não calcificados, de diâmetro inferior a 2 cm, e em vesículas funcionantes
(contraste vesicular em colecistografia).
A eficácia é maior em doentes não obesos e
quando os cálculos são múltiplos e de pequenas
dimensões. A terapêutica deve ser prolongada
(um a dois anos), sendo aconselhada terapêutica
de manutenção para evitar recidivas.
A bile de doentes com cálculos de colesterol é
supersaturada, o que predispõe para a formação
de cálculos. A supersaturação de colesterol pode
resultar do aumento da sua excreção biliar ou da
diminuição dos ácidos biliares e da lecitina. A
diminuição do pool de ácidos biliares pode ser
modificada com terapêutica de substituição.
O ácido cólico aumenta o pool de ácidos biliares mas não diminui a litogenicidade da bile nem
dissolve cálculos já formados.
O ácido quenodesoxicólico (ácido quénico)
aumenta a solubilidade do colesterol e permite
dissolver cálculos já formados. O ácido quénico
determina aumento da secreção intestinal de sais
e água pela parede intestinal, pelo que a diarreia
é efeito lateral frequente. A flora bacteriana
intestinal converte o ácido quénico em ácido litocólico que é hepatotóxico. Se a elevação de transamínases for inferior a 2 vezes o valor normal,
as alterações são usualmente transitórias e reversíveis, com a suspensão da terapêutica.
O ácido úrsico tem «menor afinidade de
membrana»: não determina aumento das transa-
6.6. Modificadores da motilidade gástrica
mínases, não induz secreção fluida pelo intestino
e não causa diarreia.
Apesar da extensa informação sobre estes dois
fármacos o seu verdadeiro interesse na terapêutica da litíase biliar é muito controverso, quando
avaliada a pequena população susceptível de
beneficiar, a qual necessitará de terapêutica prolongada, com elevada incidência de recidivas 5
anos após a suspensão (50%). A identificação
dos doentes em risco e a limitação do emprego
de fármacos que aumentam a concentração de
colesterol e a prevalência de calculose é provavelmente mais rentável em termos de risco/benefício (estrogeneo, clofibrato, etc.).
■ ÁCIDO ÚRSICO
(ÁCIDO URSODESOXICÓLICO)
Indicações: Litíase biliar.
Posologia: 10 mg/kg/d.
DESTOLIT
Marion Merrell; comprimidos; 150; 40;
1 846$00 (46$20); 0%.
URSOFALK
Biofarma; cápsulas; 250; 20;
3 136$00 (156$80); 0%.
URSOFALK
Biofarma; cápsulas; 250; 60;
7 842$00 (130$70); 0%. •
6.5. Modificadores da motilidade
gastrintestinal
Neste capítulo incluem-se medicamentos de
largo emprego, mas de duvidoso interesse terapêutico, fora de indicações precisas (nomeadamente os laxantes e obstipantes).
Excluem-se deste capítulo medicamentos que
interferem com as funções gastrintestinais por
mecanismo essencialmente localizado a nível dos
centros (por ex: antieméticos) ou que exercem os
seus efeitos por interferência com o sistema nervoso vegetativo (por ex: espasmolíticos com
acção anticolinérgica).
185
O aumento da motilidade deve-se ao bloqueio
de receptores da dopamina de neurónios inibidores localizados nos plexos murais.
Exerce efeito antiemético central por acção
em neurónios dopaminérgicos do centro desencadeador do vómito. O esvaziamento gástrico
também contribui para o efeito antiemético.
Pode ocorrer galactorreia por aumento da
libertação de prolactina.
Os efeitos laterais, normalmente transitórios
e reversíveis com a suspensão da terapêutica, são
mais frequentes e intensos em crianças.
Determina em cerca de 10% dos doentes tratados, sonolência, tonturas, astenia, secura de
boca, alterações de trânsito. Pode ocorrer galactorreia. As manifestações extrapiramidais com
agitação psicomotora e discinesias (espasmos
faciais, trismo, torcicolo, crises oculógiras) desaparecem usualmente 24 a 48 horas após suspensão da terapêutica.
A prescrição pediátrica impõe dosagem cuidadosa (0.5 mg/kg, dose máxima diária, de preferência fraccionada e evitando a via parentérica).
A hipertonia muscular pode determinar erros
de diagnóstico (tétano, meningite, encefalite).
A domperidona é um análogo da metoclopramida que não passa a barreira hematoencefálica
sendo desprovida de acções de tipo extrapiramidal. Tem indicações idênticas às da metoclopramida. Sendo desprovida de efeitos centrais, será
preferível em medicação pediátrica, gerontológica, em associação com neurolépticos, etc.
Parece ser eficaz no controlo de náuseas determinadas pelo L-dopa, sem risco de agravamento
da sintomatologia extrapiramidal. Pode determinar arritmias ventriculares associadas ao alargamento do intervalo QT. Risco aumentado
quando há patologia prévia ou interacções.
Os efeitos do cisapride na motilidade gastrintestinal assemelham-se aos da metoclopramida e
da domperidona. Também aumenta a motilidade
do intestino delgado e do colon, podendo determinar diarreia. Não provoca efeitos extrapiramidais, nem alterações da prolactina. Pode causar
arritmias ventriculares associadas ao alargamento
do intervalo QT. Risco aumentado quando há
patologia prévia ou resultado de interacções.
■ METOCLOPRAMIDA
gástrica
A metoclopramida aumenta o tono de repouso
do esfíncter esofágico inferior e a motilidade do
tracto gastrintestinal, acelerando o esvaziamento
gástrico e o trânsito duodenal e jejunal.
Indicações: Antiemético; gastroparesia diabética; para fins diagnósticos na preparação
para exames digestivos.
Contra-indicações: Deve evitar-se o seu emprego
em epilépticos e grávidas no primeiro trimes-
186
Capítulo 6 | 6.6. Modificadores da motilidade gástrica
tre da gestação. Não deve ser prescrita em
associação com inibidores da monoaminoxídase, anti-depressores tricíclicos, fenotiazinas,
butirofenonas e aminas simpaticomiméticas.
Interacções: Com os agonistas colinérgicos
(potenciação dos efeitos gastrintestinais); com
os anticolinérgicos (antagonizados os seus
efeitos gastrintestinais).
Posologia: Deve ser ministrada antes das refeições ou 15 a 20 minutos antes do início dos
sintomas: 5 a 10 mg por via oral, intramuscular ou intravenosa, até 3 vezes por dia. Nas
crianças até aos 14 anos, 1 a 5 mg, 2 a 3
vezes/dia, em função da idade e peso e não
excedendo os 0,5 mg/kg/dia.
Para fins diagnósticos, 20 mg por via oral, 20
minutos antes do exame, ou 10 a 20 mg por
via parentérica 5 minutos antes.
PRIMPÉRAN
452$00 (22$60); 0%.
PRIMPÉRAN
1 089$00 (18$20); 0%.
PRIMPÉRAN
398$00 (66$30); 0%.
PRIMPÉRAN
524$00 (2$60); 0%.
PRIMPÉRAN
Synthelabo Delagrange; sol. oral; 2,6; 50 ml;
359$00 (7$20); 0%.
PRIMPÉRAN
Synthelabo Delagrange; supositórios; 10; 6;
211$00 (35$20); 0%.
PRIMPÉRAN
Synthelabo Delagrange; supositórios; 20; 6;
258$00 (43$00); 0%.
REGLAN
447$00 (22$40); 0%.
REGLAN
1 079$00 (18$00); 0%.
REGLAN
523$00 (2$60); 0%.
REGLAN
Synthelabo Fidelis; sol. oral; 2,6; 50 ml;
330$00 (6$60); 0%. •
■ DOMPERIDONA
Indicações e contra-indicações: Ver introdução
deste subgrupo.
Posologia: 10 a 20 mg, 15 a 30 minutos antes
das refeições.
MOGASINTE
10; 60;
1 594$00 (26$60); 0%.
MOGASINTE
10; 10;
357$00 (35$70); 0%.
MOTILIUM
Janssen-Cilag; granulado (cart); 10; 20;
823$00 (41$20); 0%.
MOTILIUM
Janssen-Cilag; comp. revestidos; 10; 20;
917$00 (45$80); 0%.
MOTILIUM
Janssen-Cilag; comp. revestidos; 10; 60;
2 094$00 (34$90); 0%.
MOTILIUM
Janssen-Cilag; supositórios; 60; 6;
1 170$00 (195$00); 0%.
MOTILIUM
894$00 (149$00); 0%.
MOTILIUM
407$00 (67$80); 0%.
MOTILIUM
Janssen-Cilag; susp. oral; 1; 200 ml;
1 095$00 (5$50); 0%. •
■ CISAPRIDE
deste subgrupo.
Interacções: Deve evitar-se a administração concomitante de claritromicina, eritromicina, fluconazole, itraconazol, cetoconazol ou miconazol,
por risco de aumento de incidência de arritmias.
Posologia: 5 a 10 mg, 15 a 30 minutos antes das
refeições e, se necessário, ao deitar.
PREPULSID
2 327$00 (38$80); 70%.
PREPULSID
5 136$00 (85$60); 70%.
PREPULSID
Janssen Farmacêutica; susp. oral; 1; 200 ml;
1 683$00 (8$40); 70%. •
6.8. Antidiarreicos
intestinal
As alterações do trânsito intestinal (obstipação ou diarreia) constituem motivação frequente
para procurar o médico e, mais ainda, para
recorrer à automedicação. Na maior parte das
vezes não estará indicada qualquer medicação,
tratando-se de perturbações funcionais, ou de
falsas valorizações do que é variante do normal.
Os medicamentos usados com o objectivo de
acelerar ou retardar o trânsito intestinal são um
grupo heterogéneo. Ao contrário do que se julgou muito tempo, afectam primariamente a
secreção ou absorção de sais e água e só secundariamente a motilidade intestinal.
6.7.1. Laxantes e catárticos
São medicamentos que promovem defecação
e têm aplicação racional restrita.
É difícil estabelecer o padrão de trânsito intestinal normal. Não são usuais menos de 2 dejecções por semana, nem mais de três por dia, mas
há grandes variações individuais sem significado
patológico.
Antes de prescrever um laxante, deve confirmar-se que há obstipação real e que não é causada por doença orgânica susceptível de terapêutica electiva, e tentar solucioná-la por modificações dietéticas. Deve excluir-se a existência de
causa iatrogénica e suspender-se, sempre que
possível, o fármaco implicado.
São exemplo da causa iatrogénica de obstipação: os opiáceos (antitússicos, analgésicos narcóticos), os antidepressores tricíclicos, neurolépticos e antiparkinsónicos com efeitos anticolinérgicos, os antiácidos (hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio), o sulfato ferroso, as resinas
sequestradoras de iões, o sulfato de bário.
O uso de laxantes, com as restrições indicadas, pode justificar-se na preparação para exames endoscópicos ou radiológicos, na preparação para cirurgia gastrintestinal, para evitar o
esforço de defecação em circunstâncias excepcionais, na diverticulose do cólon, em doentes
com perturbações dolorosas ano-rectais, etc.
Como a reactividade difere marcadamente de
pessoa para pessoa, é útil o acerto posológico
pelo próprio. Usualmente não é necessária terapêutica de manutenção e os doentes devem ser
alertados para evitarem «a escalada posológica»
que é frequente, dado que após a dejecção determinada por laxante potente, podem decorrer
vários dias sem nova dejecção, por se ter verificado esvaziamento maciço do cólon.
187
Por comodidade explanativa adopta-se a classificação clássica dos laxantes, com as reservas
acima referidas quanto aos mecanismos de acção.
1. Laxantes amolecedores ou emolientes: docusatos (dioctilsulfossuccinatos de sódio e cálcio), parafina líquida. Têm efeitos sobre a
mucosa semelhantes aos dos laxantes de contacto.
Favorecem a absorção digestiva e/ou captação hepática de outros fármacos (favorecem a
toxicidade hepática da oxifenisatina).
A parafina líquida pode interferir com vitaminas lipossolúveis e não deve ser prescrita a
doentes com alterações do esvaziamento esofágico ou gástrico para evitar o risco de pneumonite de aspiração. Pode ainda dar origem à
formação de granulomas. Em face destas restrições desaconselha-se o seu emprego.
2. Laxantes de contacto ou estimulantes: óleo de
rícino, derivados do difenilmetano (fenolftaleína, bisacodil) e antraquinonas (sene e cáscara-sagrada). Os seus efeitos parecem resultar de acção inespecífica («efeito detergente»)
sobre as membranas celulares. As antraquinonas, em uso prolongada, podem causar pigmentação do cólon.
3. Laxantes salinos e/ou osmóticos: sais de magnésio e outros sulfatos e fosfatos, manitol,
sorbitol, lactulose. O manitol e sorbitol não
são metabolizados e exercem efeito osmótico.
A lactulose é um dissacarídeo semi-sintético
que é metabolizado pelas bactérias do tubo
digestivo. É útil na profilaxia e terapêutica da
encefalopatia hepática.
4. Laxantes expansores do volume fecal: metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados do
psílio, gomas, farelo, bassorina. Este grupo
inclui substâncias só parcialmente digeríveis
em que a porção não digerida é hidrofílica.
Há risco de oclusão intestinal em doentes com
doença inflamatória ou neoplásica digestiva.
6.8. Antiadiarreicos
A terapêutica obstipante só deve ser instituída
após diagnóstico etiológico e se a dieta e medidas de suporte, hidratação e correcção de alterações electrolíticas forem insuficientes.
A duração das diarreias infecciosas pode ser
prolongada e a incidência de complicações
aumentada, pelo uso de antidiarreicos, mesmo
que associados a antibióticos. Na shigelose a utilização de antidiarreicos prolonga o período
febril e atrasa a desaparição dos microrganismos
das fezes. Por outro lado, muitas diarreias são
autolimitadas.
188
Capítulo 6 | 6.8. Antidiarreicos
Os antidiarreicos podem precipitar um quadro de megacolon tóxico, que se acompanha de
mortalidade elevada, nos doentes com colite
ulcerosa ou amebiana. Nos doentes com insuficiência hepática podem desencadear encefalopatia.
Não há demonstração inequívoca de eficácia
de muitos dos antidiarreicos descritos como
adsorventes hidrofílicos (também utilizados
como laxantes formadores de volume) e adsorventes de factores etiológicos, teoricamente destinados a adsorverem bactérias, vírus, enterotoxinas, etc. (caulino, pectina, carvão activado,
hidróxido de alumínio, sais de bismuto). Já as
resinas de troca aniónica, que sequestram ácidos
biliares no lúmen intestinal podem ser eficazes
em circunstâncias particulares. A colestiramina é
eficaz na terapêutica da diarreia determinada
por ácidos biliares (doença ou ressecção cirúrgica do íleo) e na diarreia pós-vagotomia. Em
dosagem excessiva pode causar ou agravar esteatorreia. O uso prolongado pode determinar deficiência em ácido fólico, decréscimo da actividade
de protrombina, acidose, osteomalácia. É potencialmente litogénica, por alterar a composição
da bile.
A colestiramina pode diminuir a absorção
intestinal de fármacos ministrados simultâneamente (digitálicos, vitamina K, varfarina).
Modificadores da motilidade: ópio e derivados, codeína, difenoxilato, difenoxina, loperamida, fluperamida. A codeína e a tintura de ópio
(láudano de Sydenham, 0,5 a 1,5 ml, 3 a 4 vezes
ao dia) ainda são prescritos como antidiarreicos.
Os opiáceos determinam decréscimo da motilidade gástrica, aumento do tono no antro e duodeno. No intestino delgado aumentam as contracções rítmicas, não propulsoras, mas as propulsoras são intensamente diminuídas, tal como
no cólon. A lentidão do percurso favorece a
absorção de água e electrólitos e a diminuição
do volume de fezes.
Procurando separar efeitos intestinais dos centrais foram sintetizados o difenoxilato, a difenoxina, a loperamida e a fluperamida. O difenoxi-
lato é desprovido de acção analgésica e não produz em doses terapêuticas efeitos subjectivos
idênticos aos da morfina. A difenoxina, seu principal metabolito, é 5 vezes mais potente. Está
comercializado em associação em dose fixa com
sulfato de atropina, limitando assim a dose
máxima tolerável e o risco de habituação. Pode
contestar-se esta formulação porque a eficácia
antidiarreica não é aumentada, atribuindo-se à
atropina boa parte da toxicidade em crianças.
A loperamida, mais potente, com maior duração de acção e praticamente sem efeitos centrais,
parece preferível em terapêutica de manutenção
nas diarreias crónicas, por ser de ministração
mais cómoda e haver menor risco de dependência. Tem-se revelado útil nos doentes com débito
excessivo por ileostomia.
Quer o difenoxilato quer a loperamida podem
causar cólicas abdominais. A fluperamida parece
ser equipotente à loperamida.
■ DIFENOXILATO E ATROPINA
Indicações: Ver introdução ao subgrupo.
Efeitos adversos: Ver introdução ao subgrupo.
Posologia: 2,5 a 5 mg, per os de 6 em 6 horas.
LOMOTIL
Monsanto Portugal; comprimidos; 2,5 + 0,025;
20;
403$00 (20$20); 0%. •
■ LOPERAMIDA
Indicações: Ver introdução ao subgrupo.
Efeitos adversos: Ver introdução ao subgrupo.
Posologia: A posologia usual é 4 mg inicialmente, seguida de 2 mg após cada dejecção
não moldada, até 16 mg por dia. A dose de
manutenção usual varia entre 4 e 8 mg/dia.
IMODIUM
Janssen Farmacêutica; cápsulas; 2; 20;
870$00 (43$50); 0%. •
Aparelho
Geniturinário
7
Aparelho Geniturinário
7.1. Fórmulas de aplicação tópica
7.1.1. Estrogénios e progestagénios
A utilização tópica de medicamentos contendo estrogénios é recomendável na menopausa
com o objectivo de melhorar a qualidade do epitélio vaginal. Devem ser usados em períodos curtos (algumas semanas). Para minimizar as possibilidades de absorção, os estrogénios devem ser
usados na menor dose possível. Quando for
necessária a administração prolongada é recomendável a administração concomitante de progestagénios por via oral, e realizar o tratamento
em ciclos de 10 a 14 dias por mês, para prevenir
o aparecimento de hiperplasia e cancro do endométrio.
Estes fármacos são geralmente usados na
forma de creme embora outras formas farmacêuticas, nomeadamente comprimidos vaginais
e sistemas de cedência prolongada, comecem,
também, a estar disponíveis. Entre os estrogénios usados encontra-se o dienoestrol, o estriol e
o promestrieno. O estriol tem, alegadamente,
uma acção selectiva sobre o colo do útero,
vagina e vulva, com poucos efeitos sobre o endométrio.
■ DIENOESTROL
deste subgrupo.
Posologia: Usado na forma de creme a 0,01%.
ORTHO-DIENOESTROL
Janssen-Cilag; creme vaginal; 0,1 g; 78;
717$00 (9$20); 0%. •
■ ESTRIOL
deste subgrupo.
Posologia: Usado na forma de creme de 0,01 a
0,1 % ou óvulos contendo 500 mg.
7.1.1. Estrogénios e progestagénios
7.1.2. Anti-infecciosos
7.2. Medicamentos que actuam no útero
7.2.1. Ocitócicos e prostaglandinas
7.2.2. Simpaticomiméticos e outros tocolíticos
7.3. Anti-infecciosos e anti-sépticos urinários
7.4. Diuréticos
7.4.1. Tiazidas e análogos
7.4.2. Diuréticos da ansa
7.4.3. Poupadores de potássio
7.4.4. Associações de poupadores de
potássio com outros diuréticos
7.4.5. Diuréticos osmóticos
7.5. Outros medicamentos usados em disfunções do aparelho geniturinário
7.5.1. Acidificantes e alcalinizantes urinários
7.5.2. Medicamentos usados em perturbações da micção
7.5.2.1. Medicamentos usados na
retenção urinária
7.5.2.2. Medicamentos usados para a
incontinência urinária
7.5.3. Outros medicamentos usados nas
disfunções do aparelho genital
OVESTIN
Organon Portuguesa; óvulos; 0,5; 10;
567$00 (56$70); 40%.
Aparelho
Geniturinário
Os medicamentos usados na terapêutica hormonal de doenças ginecológicas e os contraceptivos hormonais serão discutidos no Capítulo 8.
As monografias dos anti-infecciosos usados por
via sistémica e anti-sépticos urinários são apresentadas no Capítulo 1.
190
Capítulo 7 | 7.1. Fórmulas de aplicação tópica
OVESTIN
Organon Portuguesa; creme; 1; 15 g;
1 096$00 (73$10); 40%.
PAUSIGIN
L. Lepori; creme vaginal; 0,5; 30 g;
803$00 (26$80); 0%. •
■ PROMESTRIENO
deste subgrupo.
Posologia: Usado na forma de creme ou óvulos.
COLPOTROPHINE
Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 10; 10;
546$00 (54$60); 40%.
COLPOTROPHINE
Synthelabo Fidelis; creme vaginal; 10; 30 g;
1158$00 (38$60); 40%. •
■ PROMESTRIENO + CLOROQUINALDOL
TROPHOSEPTINE
Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 10 + 200;
12;
653$00 (54$40); 40%. •
7.1.2. Anti-infecciosos
Os anti-infecciosos de aplicação tópica são
utilizados no tratamento das infecções vaginais
mais comuns causadas por bactérias, fungos,
protozoários ou virus.
As infecções bacterianas estão, em geral, associadas a lesões ginecológicas. Os antibacterianos
mais vulgarmente utilizados no tratamento de
vaginites ou na sua profilaxia (pré-operatório)
são a clindamicina e o metronidazol. Embora
existam disponíveis associações de antibacterianos a corticosteróides (como por exemplo neomicina + hidrocortisona) para o tratamento de
doenças inflamatórias vaginais, não são conhecidos estudos que justifiquem o seu uso. Pelo contrário, o seu uso deve ser desaconselhado uma
vez que os corticosteróides podem inibir os sintomas de resistência ao antibacteriano. Os antisépticos contendo iodopovidona são também
usados e o seu espectro de acção estende-se também a fungos, virus e protozoários.
A clindamicina é um antibiótico do grupo das
lincosamidas activo principalmente sobre bactérias Gram-positivo. É usada em infecções por
anaeróbios, tendo também acção contra protozoários. O metronidazol exerce um efeito bactericida sendo usado na prevenção ou tratamento
de infecções por anaeróbios. É também um antiinfeccioso activo sobre diversos protozoários,
nomeadamente sobre Trichomonas vaginalis.
Porém, de acordo com as recomendações da
OMS, deve ser administrado por via sistémica.
Apesar de existirem formulações com metronidazol para aplicação local, a abordagem das
reacções adversas, contra-indicações e posologia
é feita no Capítulo 1.
As infecções de origem fúngica, causadas por
Candida albicans, são mais frequentes que as de
causa bacteriana. As vulvites são quase sempre
acompanhadas de vaginites pelo que o tratamento deve considerar um atingimento mais
profundo. O tratamento local implica a introdução profunda de comprimidos vaginais ou de
creme, mesmo durante o período menstrual, e a
aplicação de creme na vulva e em locais externos
também atingidos. Em mulheres sexualmente
activas, o seu parceiro deverá ser tratado, em
simultâneo.
Os fármacos de estrutura imidazólica (cetoconozol, clotrimazol, econazol, isoconazol, fenticonazol, omoconazol, terconazol, tioconazol)
são dos mais vulgarmente utilizados Os períodos de tratamento variam entre 3 e 14 dias. A
nistatina e a mepartricina são outras possibilidades. A nistatina é utilizada isoladamente ou associada a outros anti-infecciosos como, por exemplo, o nifuratel (activo sobre Trichomonas vaginalis e, também, com acção antifúngica). É habitualmente usada em períodos de tratamento
entre 14 e 28 dias. A mepartricina é um fármaco
antifúngico, activo também sobre protozoários.
A possibilidade de recidivas é alta, em particular se o tratamento não foi mantido durante o
período adequado. Há ainda que considerar a
possibilidade das recidivas não se deverem a deficiências na terapêutica mas a exposições a fontes
de contágio da própria (das vias urinárias ou
recto-anal) ou do seu parceiro. O consumo de
alguns medicamentos (anticoncepcionais orais
ou antibióticos) poderá favorecer o aparecimento
de recidivas. A possibilidade de recidivas é também maior durante a gravidez e em diabéticas.
■ CLINDAMICINA
Indicações: Vaginites de origem bacteriana.
Reacções adversas: Irritação local causando cervicites, vaginites ou irritação vulvovaginal;
embora pouco provável, a aplicação tópica de
clindamicina pode causar colite pseudomembranosa.
Contra-indicações: Pode diminuir a resistência
dos preservativos e diafragmas; suspender a
aplicação caso surja diarreia ou colite.
191
Posologia: Uma aplicação intravaginal diária (à
noite) de creme vaginal a 2% (dose correspondente a 100 mg) durante 7 dias.
em pomada a 1%, ou 150 mg em aplicação
única no caso de formulações de acção prolongada.
DALACIN TM CREME VAGINAL
Pharmacia & Upjonh; creme vaginal; 20; 40
g;
2850$00 (71$30); 40%. •
GYNO-PEVARYL
Janssen-Cilag; creme vaginal; 10; 50 g;
1 040$00 (20$80); 40%.
GYNO-PEVARYL
Janssen-Cilag; óvulos; 50; 12;
1 256$00 (104$70); 40%.
GYNO-PEVARYL
Janssen-Cilag; óvulos; 150; 3;
1 047$00 (349$00); 40%.
GYNO-PEVARYL COMBIPACK
Janssen-Cilag; óvulos + creme vaginal; 150 +
+ 10; 3 + 15 g;
1 309$00; 40%. •
■ CLOTRIMAZOL
Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica.
Reacções adversas: Irritação local.
Contra-indicações: Não é conhecida a influência do clotrimazol sobre a resistência dos preservativos e diafragmas.
Posologia: Com comprimidos vaginais, 100
mg/dia durante 6 dias consecutivos, ou 200
mg/dia durante 3 dias consecutivos, ou 500
mg em aplicação única; com creme vaginal, 5
g/dia de creme vaginal a 2% durante 6 dias.
GINO-CANESTEN
Bayer Portugal; comp. vaginais; 100; 6;
754$00 (125$70); 40%.
GINO-CANESTEN
Bayer Portugal; creme vaginal; 10; 50 g;
854$00 (17$10); 40%.
GINO-CANESTEN
Bayer Portugal; comp. vaginal; 500; 1;
811$00; 40%.
GINO-LOTREMINE
Schering-Plough; creme vaginal; 10; 50 g;
977$00 (19$50); 40%.
GINO-LOTREMINE
Schering-Plough; comp. vaginais; 100; 6;
800$00 (133$30); 40%.
PAN-FUNGEX
Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 100; 12;
1 063$00 (88$60); 40%.
PAN-FUNGEX
Synthelabo Fidelis; vaginal; 10; 40 g;
844$00 (21$10); 40%.
PAN-FUNGEX
Synthelabo Fidelis; sol. ginecológica; 10; 20
ml;
447$00 (22$40); 40%. •
■ ECONAZOL
dos preservativos e diafragmas.
Posologia: Aplicar 150 mg/dia durante 3 dias
consecutivos em comprimidos vaginais ou
■ HALAZONA
A halazona é um antiséptico clorado utilizado
em desinfecções de vários tipos. No entanto, não
se conhecem estudos que demonstrem a sua eficácia em afecções vaginais.
SPETON
Alfredo Cavalheiro; comp. vaginais; 10; 12;
442$00 (36$80); 70%. •
■ IODOPOVIDONA
Indicações: Desinfectante e anti-séptico usado
no tratamento de feridas contaminadas e no
pré-operatório, na desinfecção das mucosas e
pele.
Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade; a aplicação de iodopovidona em áreas
extensas e lesadas pode favorecer a absorção
e o aparecimento de acidose metabólica,
hipernatrémia e redução da função renal.
Interacções: O efeito da iodopovidona é reduzido em meio alcalino e pela associação a
medicamentos contendo proteinas.
Posologia: 200 mg, em regra, por aplicação vaginal.
BETADINE
Asta Médica; gele ginecológico; 100; 50 g;
276$00 (5$50); 40%.
BETADINE
Asta Médica; sol. ginecológica; 100; 200 ml;
651$00 (3$30); 40%.
DINASEPTE
Cosmofarma; óvulos; 50; 12;
376$00 (31$30); 40%. •
192
Capítulo 7 | 7.2. Medicamentos que actuam no útero
■ ISOCONAZOL
Contra-indicações: Não é conhecida a influência do isoconazol sobre a resistência dos preservativos e diafragmas.
Posologia: Aplicação única de 600 mg (de preferência à noite) associada à aplicação tópica de
um creme.
GINO-TRAVOGEN
Schering Lusitana; óvulo; 600; 1;
1 245$00; 40%.
GINO-TRAVOGEN
Schering Lusitana; creme vaginal; 10; 40 g;
1 352$00 (33$80); 40%. •
Posologia: Aplicar 100 000 a 200 000 unidades/dia durante 14 dias, sob a forma de comprimidos vaginais ou creme vaginal.
■ NISTATINA + NIFURATEL
DAFNEGIL
L. Lepori; comp. vaginais; 100 000 UI + 250;
12;
788$00 (65$70); 40%.
DAFNEGIL
L. Lepori; pomada vaginal; 40 000 UI + 100;
30 g;
731$00 (24$40); 40%. •
■ SULFACETAMIDA + SULFATIAZOL
■ MEPARTRICINA
Indicações: Vulvovaginites causadas por Candida spp. e por Trichomonas.
Posologia: Utilizado na fórmula de óvulos a
25000 unidades e na forma de creme vaginal.
TRICANDIL
Prospa; óvulos; 25000 U; 12;
712$00 (59$30); 0%. •
■ METRONIDAZOL
Ver introdução deste subgrupo.
FLAGYL
Lab. Vitória; óvulos; 500; 10;
560$00 (56$00); 40%. •
■ NEOMICINA + HIDROCORTISONA
Não são conhecidas provas da eficácia da
associação neomicina e hidrocortisona em afecções vulvovaginais.
LEUCO-HUBBER
Rhône-Poulenc; óvulos; 25 + 10; 5;
315$00 (63$00); 40%. •
■ NISTATINA
Indicações: Profilaxia e tratamento de infecções
por Candida albicans.
Contra-indicações: Algumas formulações podem
diminuir a resistência de preservativos e diafragmas.
Indicações: Prevenção e tratamento de vulvovaginites de causa bacteriana.
SULTRIN
Janssen-Cilag; creme vaginal; 28,6 + 34,2;
50 g;
475$00 (9$50); 40%. •
■ TIOCONAZOL
dos preservativos e diafragmas.
Posologia: Aplicar 100 mg/dia durante 3 dias
consecutivos ou uma aplicação única de 300
mg.
GINO-TROSYD
Lab. Pfizer; creme vaginal; 60; 6 x 4,6 g;
1 669$00 (278$20); 40%.
GINO-TROSYD
Lab. Pfizer; pomada vaginal; 60; 1 x 4,6 g;
1 607$0; 40%.
GINO-TROSYD
Lab. Pfizer; comp. vaginais; 100; 6;
2 443$00 (407$20); 40%.
GINO-TROSYD
Lab. Pfizer; óvulo vaginal; 300; 1;
1 480$00; 40%. •
Os medicamentos usados em obstetrícia são
usados geralmente em ambiente hospitalar sob a
supervisão de especialistas. Por essa razão a
maioria dos medicamentos sai do âmbito deste
livro. Assim, só serão apresentadas informações
de caracter geral. Para informações mais detalhadas deverá ser consultada bibliografia da
especialidade.
7.2.1. Ocitócicos e prostaglandinas
Os fármacos referidos neste grupo são usados
para induzir ou acelerar o trabalho de parto,
para minimizar a perda hemática pós-parto e
para interromper a gravidez. Incluem-se neste
grupo os alcalóides da cravagem (ergometrina e
metilergometrina), a occitocina e as prostaglandinas.
A occitocina, a ergometrina ou a metilergometrina são usadas para minimizar as perdas
hemáticas após o parto. Ao manterem o tónus
uterino aumentado, causam compressão dos
vasos com consequente redução do fluxo sanguíneo. A associação de occitocina a alcalóides da
cravagem não parece apresentar vantagens sobre
o tratamento com os fármacos isolados.
■ METILERGOMETRINA
Indicações: Prevenção de hemorragias pósparto.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos e hipertensão. Em caso de sobredosagem surge vasoconstrição periférica, convulsões, insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda.
Posologia: 0,2 mg por via intramuscular após o
terceiro período do parto, repetindo, se necessário de 2 em 2 ou de 4 em 4 horas. O tratamento pode prolongar-se por via oral, durante
o período de maior risco (máximo 7 dias após
o parto) em doses de 0,2 mg, 3 a 4 vezes por
dia.
METHERGIN
Novartis Farma; comp. revestidos; 0,125; 20;
423$00 (21$20); 40%. •
7.2.2. Simpaticomiméticos e outros
tocolíticos
Os fármacos incluidos neste grupo são usados
para inibir ameaças de ínicio de trabalho de
parto, em particular se ocorrem antes das 28 a
32 semanas de gestação. O objectivo principal é
evitar ou atrasar o recurso a corticosteróides ou
permitir o acesso a meios que aumentem as probabilidades de sobrevivência do prematuro.
Porém, as vantagens desta abordagem farmacológica são muito discutíveis uma vez que ainda
193
não foi demonstrado que o seu uso cause uma
redução significativa da mortalidade perinatal.
Incluem-se neste grupo os agonistas selectivos
dos receptores adrenérgicos β2 (hexoprenalina,
ritodrina, salbutamol e terbutalina), os sais de
magnésio (sulfato de magnésio) e os inibidores da
síntese de prostanóides (indometacina e sulindac).
Os agonistas β2 causam relaxamento da musculatura lisa com consequente redução do tónus
uterino. São administrados por via endovenosa
ou por via oral. A via endovenosa está recomendada para o controlo da ameaça de parto e, só
após o controlo da situação, está recomendada a
via oral.
Os agonistas β2 devem ser usados com precaução em caso de haver suspeita de doença
coronária, hipertensão, hipertiroidismo, hipocalémia e diabetes e ainda em caso de eclampsia.
De um modo geral, os agonistas β2 estão contra-indicados em casos de eclampsia ou preeclampsia grave, infecção intra-uterina ou
hemorragia durante o anteparto.
Os efeitos metabólicos dos agonistas β2
podem ser aumentados pela administração de
corticosteróides. Quando se usam doses altas
surge, com frequência, hipocalémia que pode ser
exacerbada pela administração concomitante de
xantinas, corticosteróides e diuréticos e pode
aumentar o risco do aparecimento de arritmias
quanto há administração concomitante de digitálicos. Os agonistas β2 podem desencadear quadros de edema pulmonar pelo que é importante
evitar sobrecarga hídrica do doente, pelo que,
em caso de necessidade de infusão intravenosa,
esta deve ser feita usando glicose a 5% e deve
vigiar-se a frequência cardíaca.
O sulfato de magnésio exerce um efeito tocolítico por um mecanismo mal conhecido. No
entanto é tão eficaz como os agonistas β2. Pode
ser administrado por via endovenosa e por via
oral, devendo ser seguida a mesma estratégia de
administração recomendada para os agonistas
β2, acompanhada de monitorização dos níveis
plasmáticos de magnésio.
Os inibidores da síntese das prostaglandinas
exercem o seu efeito tocolítico por prevenirem a
formação de prostaglandinas, prevenindo os
seus efeitos sobre o tónus uterino e sobre o colo
do útero. Parecem ser tão eficazes quanto os agonistas β2. Distinguem-se, porém, pela maior incidência de efeitos adversos que podem causar no
feto que parece ser superior nos inibidores que
atravessam (indometacina) do que nos que não
atravessam a barreira placentária (sulindac).
Os bloqueadores dos canais de cálcio de tipo
L (nifedipina) e os nitratos (nitroglicerina) poderão também apresentar um efeito tocolítico e
com uma eficácia semelhante à dos agonistas β2.
194
Capítulo 7 | 7.4. Diuréticos
■ RITODRINA
Indicações: Ameaça de parto prematuro sem
complicações aparentes (ver ainda introdução
deste subgrupo).
Reacções adversas: Ver na introdução deste subgrupo as referências às reacções adversas dos
agonistas β2; pode causar ainda náuseas,
vómitos, sudação, rubefacção e risco de retinopatia em prematuros quando o fármaco foi
usado pela mãe.
Posologia: Infusão intravenosa: 50 µg por ml,
diluida em glucose a 5%, com incrementos de
50 µg cada 10 minutos e de acordo com a resposta da doente (dose máxima recomendada
350 µg por minuto). Quando não há condições
para a administração intravenosa recorre-se à
via intramuscular, com a administração de10
mg repetida com intervalos entre 3 a 8 horas.
O tratamento deve prolongar-se durante 12 a
48 horas após o fim das contracções usando a
mesma forma de administração. O tratamento
deve ser mantido com a administração por via
oral, de 10 a 20 mg, cada 4 a 6 horas (dose
máxima 120 mg/dia) devendo a primeira
toma ser feita 30 minutos antes do fim da
infusão intravenosa.
PRE-PAR
Solvay Farma; sol. injectável; 50; 10;
2 274$00 (227$40); 0%
PRE-PAR
Solvay Farma; cáps. acção prolongada; 40;
30;
3 812$00 (127$10); 40%. •
O ácido nalidixíco (ou os análogos ácido oxilínico, ácido pipemídico ou rosoxacina), a amoxicilina, a ampicilina, o cotrimoxazol, a nitrofurantoina, a nitroxolina ou o trimetoprim são opções
no tratamento de infecções urinárias agudas não
recidivantes, dependendo o fármaco escolhido da
sensibilidade da bactéria infectante. A nitroxolina
apresenta além de acção antibacteriana, uma
acção antifúngica, e tem sido usada isoladamente
ou associada a sulfametiazole, no tratamento de
infecções urinárias. Em caso de resistências a esses
antibióticos, as alternativas são a associação de
amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporinas
por via oral, fluorquinolonas ou fosfomicina. Os
esquemas de tratamento mais comuns compreendem tomas durante 5 a 7 dias, embora existam
protocolos de 3 dias ou de toma única. As infecções recidivantes obrigam a tratamentos mais
prolongados complementados com um período
de profilaxia com doses menores.
As infecções urinárias no homem são menos
frequentes do que na mulher. As prostatites são,
em geral, causadas pelos mesmos agentes que
causam cistite na mulher. São, no entanto, mais
difíceis de tratar pelas dificuldades de penetração do antibiótico. A prostatite bacteriana crónica pode exigir várias semanas de tratamento
com eritromicina, trimetoprim ou com uma fluoroquinolona.
As infecções por Trichomonas vaginalis são,
em geral, infecções baixas das vias urinárias ou
genitais. Obrigam a tratamento sistémico com
metronidazol ou tinidazol.
As infecções víricas são, em geral, causadas
por virus Herpes simplex, sendo a principal
causa de ulceração genital. No tratamento deste
tipo de infecções estão recomendados aciclovir
ou seus análogos.
As monografias dos fármacos aqui referidos
encontram-se no Capítulo 1 onde se referem os
anti-infecciosos disponiveis para uso sistémico.
7.3. Anti-infecciosos e anti-sépticos
urinários
As infecções das vias urinárias são muito
comuns na mulher. São frequentemente de causa
bacteriana, em especial causadas por Escherichia
coli, Staphylococcus ou Pseudomonas. A maioria das infecções urinárias são do tracto inferior
(baixas) cujo tratamento não levanta grandes
dificuldades. Porém, podem surgir recidivas com
o risco de evolução para quadros clínicos mais
complexos com risco de atingimento renal. As
infecções altas podem resultar de um agravamento de uma cistite.
Os antibacterianos usados no tratamento de
infecções das vias urinárias devem sofrer excreção renal e atingir altas concentrações na urina.
7.4. Diuréticos
Os diuréticos são fármacos que promovem a
excreção renal de água e electrólitos com o
objectivo de se obter um balanço negativo de
sódio. São indicados no tratamento de edemas
de várias etiologias, nomeadamente os associados a insuficiência cardíaca ou a doença renal ou
hepática. Porém, o uso de diuréticos deverá ser
acompanhado de outras medidas que potenciem
a eficácia do tratamento (restrição na ingestão
de sódio) ou que facilitem a remoção do edema
(movimento e uso de meias de descanso, no caso
do edema ortostático).
7.4. Diuréticos
Alguns diuréticos (tiazidas e análogos) são
usados como anti-hipertensores, isoladamente
ou em associação, (ver Capítulo 3).
Os inibidores da anídrase carbónica (acetazolamida) são diuréticos fracos sendo usados principalmente com outras indicações: profilaxia da
doença de altitude e, principalmente, no tratamento de glaucoma. Por esta razão estes fármacos serão abordados no Capítulo 14.
Na prescrição de diuréticos é necessário ter
presente que, além de promoverem a excreção
hidrossalina, os diuréticos influenciam o grau de
perfusão renal, obrigando ao ajuste de dosagem
em caso de insuficiência renal (nomeadamente
em idosos); podem causar espoliação de outros
iões (potássio, por exemplo) sendo, por isso,
necessário recorrer frequentemente à administração de suplementos ou à sua associação com
fármacos com efeitos antagónicos sobre a excreção desses iões.
Por uma questão de simplificação, os medicamentos estão agrupados do seguinte modo:
7.4.1. Tiazidas e análogos
Neste subgrupo estão incluidos um conjunto
de fármacos de estrutura tiazídica (altizida, bendrofluazida, clorotiazida, ciclopentiazida, hidroclorotiazida, hidroflumetiazina, politiazida) e
outros fármacos (clorotalidona, indapamida,
metolazona e xipamida) que partilham com as
tiazidas o mesmo mecanismo de acção: inibição
da reabsorção de sódio na porção inicial do
túbulo contornado distal.
Estes fármacos apresentam uma potência
moderada, estando indicados na remoção de
edema causado por insuficiência cardíaca ligeira
ou moderada, desde que não acompanhada de
edema pulmonar grave. São também usados
como anti-hipertensores, isoladamente ou em
associação com outros diuréticos ou anti-hipertensores. As doses habituais para se conseguir o
efeito anti-hipertensor são, em regra, inferiores
às usadas para se conseguir o efeito diurético. A
acção anti-hipertensora parece resultar não só
da redução do volume extracelular (devido ao
efeito diurético) como também, de um efeito
vasodilatador directo. Paradoxalmente, apresentam um efeito antidiurético em doentes com diabetes insipidus.
Os efeitos diuréticos destes fármacos iniciamse 1 a 2 horas após a administração oral, mantendo-se o efeito por 12 a 24 horas. Alguns apresentam períodos de semi-vida superiores,
podendo ser administrados em dias alternados.
São administrados de preferência de manhã,
para a diurese não interferir com o sono.
195
As tiazidas e seus análogos podem causar
alterações metabólicas, algumas potencialmente
graves. Podem causar i) hiperglicemia e glicosúria em diabéticos e em indivíduos predispostos;
ii) hiperuricémia, aumentando o risco de ataques de gota; iii) desequilibrios electrolíticos
vários como alcalose hipoclorémica, hiponatrémia, hipocalémia, hipomagnesémia e inibição
da excreção de cálcio; iv) alterações do perfil
lipídico (aumento das LDL, VLDL, colesterol e
triglicerídeos). Podem ainda causar alterações
hematológicas, diversos tipos de reacções
adversas gastrintestinais, anorexia, cefaleias,
tonturas, reacções de fotossensibilidade, hipotensão postural, parestesias, impotência e alterações da visão. Muitas destas reacções adversas parecem ser dependentes da dose pelo que,
nas doses usadas como anti-hipertensores, a
incidência e gravidade parecem ser modestas.
Não são conhecidas diferenças significativas
quer na eficácia terapêutica quer na incidência
de efeitos adversos entre os diversos fármacos
deste subgrupo.
A administração conjunta de suplementos de
potássio para prevenir a hipocalémia raramente
se justifica.
As tiazidas e seus análogos devem ser usados
com precaução em doentes com insuficiência
hepática (risco aumentado de encefalopatia
hepática), com cirrose hepática (risco aumentado
de hipocalémia), com insuficiência renal (risco
de agravamento da função renal). Se a função
hepática ou renal estiver muito comprometida, o
uso destes diuréticos está contra-indicado.
Devem ainda ser usados com precaução em indivíduos com hipercalcemia, em diabéticos e com
história de ataques de gota.
Podem ocorrer interacções entre tiazidas e
seus análogos com digitálicos (aumento da toxicidade dos digitálicos resultante da hipocalémia),
bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (aumento da actividade), anti-hipertensores (somatório de efeitos). A hipotensão postural
causada pelas tiazidas pode ser potenciada pelo
álcool, barbitúricos e opiáceos; a hipocalémia
pode ser potenciada pelos corticosteróides, corticotrofina, agonistas β2 e pela carbenoxolona.
A associação de tiazidas e seus análogos com sais
de lítio é geralmente contra-indicada pelo
aumento dos níveis plasmáticos de lítio e riscos
de aparecimento de efeitos tóxicos.
■ CLOROTALIDONA
Indicações, reacções adversas e precauções: Ver
Interacções: Redução da actividade anticoagu-
196
lante da varfarina; ver ainda as interacções
referidas na introdução deste subgrupo.
Posologia: Edema: Tratamento inicial: 50 a 200
mg/dia conforme a gravidade; tratamento de
manutenção: 50 a 100 mg/3 vezes por semana
(por apresentar um longo período de semivida, pode ser administrada em dias alternados).
Hipertensão: 25 a 50 mg/dia.
HYGROTON
493$00 (24$60); 70%.
HYGROTON
1 098$00 (18$30); 70%.
■ HIDROCLOROTIAZIDA
interacções: ver introdução deste subgrupo.
Posologia: Edema: tratamento inicial: 25 a 200
mg/dia conforme a gravidade; tratamento de
manutenção: 25 a 50 mg/dia.
Hipertensão: 12,5 a 50 mg/dia.
DICHLOTRIDE
20;
330$00 (16$50); 70%. •
■ INDAPAMIDA
Reacções adversas: Rash cutâneo; ver ainda introdução deste subgrupo embora a indapamida possa causar reacções adversas com uma
frequência menor do que os outros fármacos
deste subgrupo.
Precauções e interacções: Ver introdução deste
subgrupo.
Posologia: Edema: Tratamento inicial: 2,5
mg/dia aumentando até 5 mg/dia após 1
semana de tratamento.
Hipertensão: 2,5 mg/dia.
FLUDEX
Servier Portugal; comp.revestidos; 2,5; 15;
10 25$00 (68$30); 70%.
FLUDEX
Servier Portugal; comp.revestidos; 2,5; 60;
2 891$00 (48$20); 70%.
FLUIDEMA
Farmoquimica Baldacci; cápsulas; 2,5; 20;
746$00 (37$30); 70%.
FLUIDEMA
Farmoquimica Baldacci; cápsulas; 2,5; 60;
1 748$00 (29$10); 70%.
TANDIX
Lab. Azevedos; comp. revestidos; 2,5; 20;
1 178$00 (58$90); 70%.
TANDIX
Lab. Azevedos; comp. revestidos; 2,5; 60;
2 898$00 (48$30); 70%. •
■ METOLAZONA
Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo; pode também causar palpitações,
dores torácicas e calafrios.
Precauções: Ver introdução deste subgrupo.
Interacções: Glibenclamida (potenciação do
efeito hipoglicemiante), ciclosporina (aumento
dos efeitos nefrotóxicos) e captopril (agravamento da função renal); ver ainda introdução
deste subgrupo.
Posologia (*): Edema: Tratamento inical: 5 a 10
mg/dia aumentando até 20 mg/dia após 1
semana de tratamento (max. 80 mg/dia).
Hipertensão: 2,5 a 5 mg/dia; tem sido também
proposta uma dose inicial de 1,25 mg/dia e,
como dose de manutenção 5 mg em dias alternados.
DIULO
1 006$00 (50$30); 70%.
DIULO
2 277$00 (38$00); 70%. •
■ XIPAMIDA
Indicações, reacções adversas, precauções e interacções: Ver introdução deste subgrupo.
Posologia: Edema: Tratamento inical: 40 mg/dia;
tratamento de manutenção: 20 mg/dia, de
acordo com a resposta do doente (em indivíduos resistentes pode ser necessário administrar 80 mg/dia).
Hipertensão: 10 a 20 mg/dia.
(*)
A metolazona, por via oral, apresenta uma biodisponibilidade entre 40 a 65%. Em alguns países existem
formulações especiais com biodisponibilidade melhorada. Não havendo bioequivalência, a mudança de uma
formulação deste tipo para as disponíveis no mercado
português obriga aos ajustes de dosagem adequados.
7.4. Diuréticos
197
DIUREXAN
Asta Médica; comprimidos; 20; 20;
643$00 (32$20); 70%.
DIUREXAN
1 405$00 (23$40); 70%. •
da ansa e cefalosporinas (aumento da nefrotoxicidade), e aminoglicosídeos e outros fármacos
ototóxicos (aumento da ototoxicidade), anti-epilépticos (redução de efeito anti-epiléptico) e
com anti-inflamatórios não esteróides (diminuição do efeito diurético).
7.4.2. Diuréticos da ansa
■ FUROSEMIDA
Neste subgrupo estão incluídos a furosemida,
a bumetanida, o ácido etacrínico e a torasemida.
São diuréticos potentes, causando inibição da
reabsorção de sódio no ramo ascendente da
ansa de Henle.
Estes fármacos estão indicados na remoção
de edema causado por insuficiência cardíaca,
nomeadamente edema pulmonar, e por doenças
hepáticas ou renais. Estão também indicados em
outros tipos de edema, refractários ao tratamento com tiazidas. São usados em doses altas
no controlo da oligúria, em caso de insuficiência renal aguda ou crónica. São também usados
na hipertensão, isoladamente ou associados a
outros anti-hipertensores, e no tratamento
urgente de hipercalcemia, uma vez que promovem excreção urinária de cálcio.
Os diuréticos da ansa causam hipotensão,
depleção de fluidos e desequilíbrios electrolíticos (hipocalémia, aumento da excreção de cálcio e alcalose hipoclorémica), especialmente em
caso de administração prolongada ou em altas
doses que se podem manifestar por cefaleias,
hipertensão e cãibras. Podem causar hiperglicemia e glicosúria, hiperuricemia (com risco de
precipitar ataques de gota). Podem causar ainda
rash cutâneo e reacções de fotossensibilidade
que, embora pouco frequentes, podem ser bastante graves. Com doses elevadas podem causar
também pancreatites, icterícia colestática e surdez.
Os diuréticos da ansa devem ser usados com
precaução em doentes com hiperplasia da próstata (por poderem precipitar retenção urinária
aguda), durante a gravidez (pelo aumento da
excreção de cálcio e riscos de descalcificação),
em prematuros (pelo atraso no encerramento do
ductus arteriosus). Devem ainda ser usados com
precaução em indivíduos com hipercalcemia,
diabéticos e com história de ataques de gota.
Estão contra-indicados em caso de anúria ou
falência renal causada por fármacos nefrotóxicos ou hepatotóxicos e em casos de insuficiência renal associada a coma hepático. Os riscos
de ototoxicidade associados à administração
endovenosa podem ser minorados com a redução na velocidade de infusão.
Podem ocorrer interacções entre os diuréticos
Indicações: Edema, hipertensão e oligúria;ver
ainda introdução deste subgrupo.
Contra-indicações: Estados precomatosos associados a cirrose hepática e em caso de falência renal com anúria; para precauções ver
ainda introdução deste subgrupo.
Posologia: Edema: Por via oral as doses variam
entre 20 e 80 mg/dia ou em dias alternados,
de acordo com a resposta terapêutica (em
situações mais graves a dose diária pode atingir os 600 mg). Por via intramuscular ou
intravenosa lenta (velocidade inferior a 4
mg/min) as doses variam entre 20 e 50 mg.
Para doses superiores é recomendável a infusão intravenosa. Em crianças as doses recomendadas variam entre 1 e 3 mg/Kg peso até
uma dose máxima diária de 40 mg (via oral)
ou entre 0,5 e 1,5 mg/Kg peso, até uma dose
máxima diária de 20 mg (via intramuscular).
Hipertensão: 40 a 80 mg/dia, por via oral.
Oliguria: recorre-se a infusão endovenosa
num fluxo máximo de 4 mg/min e em doses
crescentes de 250 mg a 1 g ajustadas de
acordo com a resposta do doente. A dose
capaz de provocar um volume de urina satisfatório deve ser infundida de 24 em 24 horas.
Os doentes que não respondam a infusão de
furosemida até 1 g provavelmente necessitarão de recorrer a diálise.
AQUEDUX
971$00 (19$4); 70%.
LASIX
524$00 (26$20); 70%.
LASIX
1 158$00 (19$30); 70%.
LASIX
Hoeport; sol. injectável; 20; 5;
405$00 (81$00); 70%.
LASIX RETARD
Hoeport; cáps. acção prolongada; 60; 30;
1 024$00 (34$10); 70%. •
198
7.4.3. Poupadores de potássio
Neste subgrupo estão incluidos os inibidores
da excreção de potássio a nível terminal do
túbulo contornado distal e do túbulo colector
(amiloride e triantereno). São diuréticos fracos,
justificando-se a sua utilização para prevenir a
espoliação de potássio resultante da utilização
prolongada de certos diuréticos (tiazidas e diuréticos da ansa) no tratamento de edema e hipertensão. Estes fármacos podem causar hipercalémia, mais frequente em idosos, diabéticos ou
insuficientes renais; podem ainda causar hiponatrémia, reacções gastrintestinais, parestesias,
rash cutâneo, prurido e tonturas.
Estão contra-indicados em situações de hipercalémia, insuficiência renal grave e devem ser
administrados com precaução em doentes em
risco de apresentarem acidose, em diabéticos e
em doentes com insuficiência hepática ou renal.
Podem aumentar a toxicidade dos digitálicos e
causarem hipercalémia quando associados a inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
Podem ser usados isoladamente em doses de 5 a
20 mg/dia (amiloride) ou 150 a 250 mg/dia
(triantereno). Em Portugal estes fármacos estão
disponíveis apenas associados a diuréticos do
grupo das tiazidas e diuréticos da ansa, pelo que
essas especialidades serão apresentadas no subgrupo seguinte.
Incluem-se também neste subgrupo os antagonistas da aldosterona (espironolactona e o
canrenoato de potássio). A espironolactona é
particularmente eficaz em caso de edemas
refractários em doentes com insuficiência cardíaca, síndroma nefrótico ou cirrose hepática.
É também usada em situações de hiperaldosteronismo primário. O canrenoato de potássio é
usado quando há necessidade de administrar
um antagonista da aldosterona por via injectável.
Em Portugal estes fármacos estão disponíveis
quer isolados quer associados (espironolactona)
a diuréticos do grupo das tiazidas e diuréticos da
ansa. Neste subgrupo serão apresentadas as
especialidades com os fármacos isolados. As
associações serão apresentadas no subgrupo
seguinte.
■ ESPIRONOLACTONA
Reacções adversas: Hipercalémia, desidratação,
hiponatrémia, perturbações gastrintestinais e
neurológicas, rash cutâneo e alterações endócrinas.
Contra-indicações: Hipercalémia e insuficiência
renal grave. Deve ser administrado com precaução em doentes em risco de apresentarem
acidose, diabéticos e em doentes com insuficiência hepática ou renal.
Interacções: Com suplementos de potássio (risco
de hipercalémia), digitálicos (aumento da
toxicidade dos digitálicos) e inibidores da
enzima de conversão da angiotensina (hipercalémia).
Posologia: Edema: 100 mg/dia ajustando a dose
conforme a gravidade (em alguns doentes
pode ser necessário aumentar a dose até 400
mg/dia); cirrose hepática: 100 a 400 mg/dia
conforme a razão sódio/potássio urinários;
hiperaldosteronismo: 100 a 400 mg/dia. Em
crianças a dose diária recomendada é de 3
mg/Kg de peso, em doses divididas.
ALDACTONE
766$00 (38$30); 70%.
ALDACTONE
1 711$00 (28$50); 70%.
ALDACTONE
4 870$00 (81$20); 70%.
ALDONAR
668$00 (33$40); 70%.
ALDONAR
1 457$00 (24$30); 70%.
ALDONAR 100
2 872$00 (47$90); 70%.
NEFROLACTONA
4 836$00 (80$60); 70%. •
7.4.4. Associações de poupadores de
potássio com outros diuréticos
O uso de associações de diuréticos poupadores de potássio com diuréticos espoliadores de
potássio numa mesma formulação é uma prática
que se vulgarizou mas que só encontra justificação na possibilidade de melhorar a adesão do
doente à terapêutica. Porém, além da falta de flexibilidade que estas preparações em dose fixa
apresentam, levam, muito frequentemente, à
toma de diuréticos poupadores de potássio em
situações em que tal não se justifica.
Para consulta da informação de cada um dos
diuréticos, o leitor é convidado a consultar a
7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho geniturinário
informação que consta nos subgrupos anteriores
sobre «Tiazidas e análogos», «Diuréticos da
ansa» e «Poupadores de potássio».
■ AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA
AMILORIDE RATIOPHARMA
Rathiopharma; comprimidos; 5,68 + 50; 20;
499$00 (25$00); 70%.
AMILORIDE RATIOPHARMA
1 143$00 (19$10); 70%.
AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA
626$00 (31$30); 70%.
AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA
Farmatrading; comprimidos; 5,68 + 50; 60;
1 470$00 (24$50); 70%.
CHIBRETICO
Chibret; comprimidos; 5 + 50; 60;
1 649$00 (27$50); 70%.
DIURENE 25
Neo-Farmofer; comprimidos; 2,5 + 25; 20;
318$00 (15$90); 70%.
DIURENE 25
Neo-Farmofer; comprimidos; 2,5 + 25; 60;
783$00 (13$10); 70%.
DIURENE 50
Neo-Farmofer; comprimidos; 5 + 50; 60;
1 472$00 (24$50); 70%.
MODURETIC
+ 50; 20;
804$00 (40$20); 70%.
MODURETIC
+ 50; 60;
1 839$00 (30$60); 70%. •
■ ESPIRONOLACTONA + ALTIZIDA
ALDACTAZINE
Monsanto Portugal; comprimidos; 25 + 15;
20;
1 019$00 (51$00); 70%.
ALDACTAZINE
Monsanto Portugal; comprimidos; 25 + 15; 60;
2 302$00 (38$40); 70%. •
■ ESPIRONOLACTONA
+ HIDROCLOROTIAZIDA
ONDOLEN FORTE
Lab. Sanitas; comprimidos; 50 + 50; 60;
3 281$00 (54$70); 70%. •
199
■ TRIANTERENO
+ HIDROCLOROTIAZIDA
DYASIDE
Smith Kline & French; comprimidos; 50 + 25;
20;
541$00 (27$10); 70%.
DYASIDE
Smith Kline & French; comprimidos; 50 + 25;
60;
1 196$00 (19$90); 70%.
TRIAM TIAZIDA R
Lab.Normal; comprimidos; 100 + 50; 20;
836$00 (41$80); 70%.
TRIAM TIAZIDA R
Lab. Normal; comprimidos; 100 + 50; 60;
1 872$00 (31$20); 70%. •
7.4.5. Diuréticos osmóticos
Os diuréticos osmóticos aumentam a osmolaridade do plasma e do fluido tubular sendo indicados na redução ou prevenção de edema cerebral, na redução da pressão intra-ocular e em
situações de insuficiência renal aguda. Fazem
parte deste subgrupo o isossorbido, o manitol e
a ureia.
7.5. Outros medicamentos usados nas
disfunções do aparelho geniturinário
Incluem-se neste subgrupo um conjunto de
medicamentos utilizados em disfunções urinárias e do aparelho genital. Por uma questão de
simplificação os medicamentos estão agrupados
do seguinte modo:
7.5.1. Acidificantes e alcalinizantes urinários
Acidificantes Urinários: A acidificação da
urina pode ser conseguida com a administração
de ácido ascórbico mas as vantagens e a sua eficácia é discutível. Quando administrado em altas
doses pode causar diarreia e outros distúrbios
gastrintestinais. O ácido ascórbico pode causar
a formação de cálculos renais de oxalato de cálcio. Porém este risco parece ocorrer apenas em
doentes com hiperoxalúria.
Alcalinizantes Urinários: Os alcalinizantes
urinários são recomendados no alívio do desconforto causado por uma cistite, em caso de infecção urinária baixa. A alcalinização da urina
pode ser realizada por sais de citrato (citrato de
sódio ou citrato de potássio). Os sais de hidroge-
200
Capítulo 7 | 7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genitário
nocarbonato (em especial o «bicarbonato» de
sódio) podem também ser usados, embora o seu
uso seja mais indicado para corrigir situações de
acidose, em especial quando a acidose é de causa
metabólica ou de doença renal. O «bicarbonato»
de sódio pode também ser usado para causar
uma diurese alcalina forçada, facilitando a eliminação de fármacos ácidos fracos (barbitúricos
e salicilatos, por exemplo) em caso de intoxicação aguda.
Como alcalinizantes urinários, estes fármacos
são administrados por via oral, em doses repartidas e até cerca de 10 g/dia. As soluções orais
devem ser diluidas em água e tomadas, de preferência, após as refeições.
A utilização prolongada ou em altas doses de
«bicarbonato» pode causar alcalose metabólica,
em particular em doentes com insuficiência
renal. Os riscos de alcalose podem também surgir com o citrato uma vez que, após a sua absorção, o citrato é metabolizado em «bicarbonato».
As consequências para o doente da administração dos sais sódicos ou potássicos têm que ser
também ponderadas.
7.5.2. Medicamentos usados em perturbações da micção
A micção normal é controlada pela acção
coordenada do músculo detrusor da bexiga que
é inervado pelo parassimpático, e pelo esfíncter
externo da bexiga que é inervado pelo simpático.
Durante a micção, a estimulação parassimpática
causa um aumento do tónus do músculo detrusor enquanto que a estimulação simpática é inibida, resultando um relaxamento do esfíncter
externo. Assim, as perturbações da micção
podem resultar quer de factores locais que alterem a reactividade da bexiga ou da uretra, quer
de factores centrais que causem perturbações no
controlo neuronial dos músculos detrusor ou do
esfíncter.
De uma forma simplista, as perturbações da
micção podem ser divididas em perturbações da
armazenagem de urina e perturbações do esvaziamento, do que podem resultar retenção ou
incontinência urinária.
7.5.2.1. Medicamentos usados na retenção urinária
A retenção urinária pode manifestar-se de
forma aguda ou crónica. A retenção urinária
aguda requer cateterização. A retenção urinária
crónica requer a identificação da causa, podendo
ser necessário o recurso a cirurgia e/ou terapêutica medicamentosa.
A retenção urinária pode resultar de um bloqueio da uretra ou dever-se a qualquer factor que
interfira com o tónus do músculo detrusor, do
esfíncter externo ou da uretra. As alterações do
tónus do músculo detrusor e do esfíncter são,
com alguma frequência, de causa iatrogénica. As
perturbações do fluxo urinário a nível da uretra
são muito frequentes no homem e são causadas
por hipertrofia da próstata.
Medicamentos para hipertrofia prostática: A
hipertrofia benigna da próstata é uma patologia
comum cuja incidência aumenta com a idade:
mais de 70% dos homens com mais de 75 apresentam sinais de hiperplasia. A sintomatologia
urinária que acompanha a hipertrofia benigna
da próstata vai desde aumento da frequência/
/urgência de urinar e noctúria até à obstrução
urinária. Esta sintomatologia manifesta-se de
forma instável e a intensidade dos sintomas não
é correlacionável com o volume prostático. O
tratamento farmacológico destina-se ao controlo
da sintomatologia e, se possível, a uma inibição
da velocidade da hipertrofia. É um recurso justificado quando a sintomatologia é moderada e
como forma de atrasar o recurso à cirurgia.
No arsenal terapêutico para o tratamento da
hipertrofia benigna da próstata incluem-se os
antagonistas adrenérgicos α1, os inibidores da
5-reductase, análogos da gonadorelina e os inibidores da aromatase.
Os antagonistas adrenérgicos α1 como, por
exemplo, a doxazosina e a indoramina, produzem um alívio sintomático (melhoram o fluxo
urinário), aparentemente por uma acção sobre o
músculo liso do esfíncter externo da bexiga e
sobre o tecido hiperplásico da próstata. Causam
um amplo leque de reacções adversas desde efeitos periféricos, como hipotensão ortostática,
taquicardia e palpitações, secura de boca, incontinência urinária, até efeitos centrais como sonolência, cansaço, depressão, o que condiciona a
adesão a esta terapêutica. Como reduzem a pressão arterial, a sua associação com outros antihipertensores deve ser vigiada. Pela sonolência
que causam, os antagonistas adrenérgicos α1
podem diminuir a capacidade para condução de
automóveis ou de outras máquinas.
Os inibidores da 5-reductase (finasteride) bloqueiam a conversão de testosterona no seu metabólito mais activo, a di-hidrotestosterona. A inibição do metabolismo da testosterona leva a
uma redução do tamanho da próstata, embora
este efeito nem sempre seja acompanhado por
melhorias sintomáticas no fluxo urinário.
7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genitário
■ FINASTERIDE
Indicações: Hiperplasia benigna da próstata.
Reacções adversas: Inibição da líbido, ginecomastia, impotência e diminuição do volume
do ejaculado.
Contra-indicações: Excluir a existência de uma
patologia maligna uma vez que o finasteride
pode reduzir os valores dos marcadores de
cancro da próstata; por ser potencialmente
teratogénico, é recomendável que o finasteride não seja manipulado por grávidas ou por
mulheres com condições para engravidarem.
Como é excretado pelo sémem, é recomendável o uso de preservativos durante o tratamento com finasteride.
Posologia: 5 mg/dia. A obtenção de resultados
da terapêutica pode ser lenta pelo que a avaliação da eficácia do tratamento deve fazer-se
após um período de tratamento significativo
(6 meses).
PROSCAR
4 582$00 (327$30); 40%.
PROSCAR
8 067$00 (288$10); 40%. •
7.5.2.2. Medicamentos usados para a
incontinência urinária
A incontinência urinária é definida como uma
perda involuntária de urina. As causas podem
ser várias (e mal conhecidas) e conduzem a uma
perda de eficácia do esfincter, a uma instabilidade do tónus do músculo detrusor ou a um
enchimento exagerado da bexiga. Disto resulta
um conjunto de sintomas como necessidade de
urinar muito frequente, noctúria, pequenas perdas de urina e disúria, cuja frequência e intensidade depende do tipo de incontinência.
A abordagem farmacológica da incontinência
urinária tem um sucesso limitado. Na selecção
dos fármacos é necessário ter presente o tipo de
incontinência urinária a tratar. A inibição do
tónus do músculo detrusor pode ser conseguida
com antagonistas muscarínicos («fármacos anticolinérgicos»). No tratamento da enurese nocturna tem sido usado também a desmopressina,
um análogo da hormona antidiurética e alguns
antidepressivos tricíclicos. A incontinência
devida a deficiências do esfincter é dificilmente
tratada com fármacos. No caso de incontinência
resultante de retenção urinária, o tratamento
recomendado é o descrito no subcapítulo ante-
201
rior, podendo justificar-se, também, o recurso a
agonistas muscarínicos ou a análogos de prostaglandinas se a retenção for devida a hipotonicidade do músculo detrusor.
Os antagonistas muscarínicos mais usados
são o flavoxato e a oxibutinina. Estes fármacos
aumentam a capacidade de armazenamento de
urina por inibição das contracções do músculo
detrusor. No entanto, causam as reacções adversas típicas dos fármacos com acção anticolinérgica (boca seca, visão turva, aumento da pressão
intra-ocular). A oxibutinina parece ser mais eficaz. Porém, causa reacções adversas com maior
frequência pelo que o flavoxato é considerado
mais seguro. Os antidepressivos triciclicos são
por vezes usados, sendo a sua eficácia atribuída
à acção antagonista dos receptores muscarínicos.
■ FLAVOXATO
Indicações: Incontinência urinária; indicado
também no alivio sintomático da dor e frequência urinária causados por perturbações
inflamatórias das vias urinárias e na prevenção de espasmos vesico-uretrais resultantes de
cateterização.
Contra-indicações: Em caso de retenção urinária, obstrução ou atonia intestinal, doença
inflamatória intestinal, glaucoma e miastenia
gravis. Não é recomendado o seu uso em
crianças com menos de 12 anos
Posologia: 100 a 200 mg, por via oral, 3 a 4
vezes por dia.
URISPAS
Synthelabo Fidelis; comp. revestidos; 200; 20;
744$00 (37$20); 40%.
URISPAS
Synthelabo Fidelis; comp. revestidos; 200; 60;
1 745$00 (29$10); 40%. •
■ OXIBUTININA
Indicações: Incontinência urinária de causa neurogénica ou por instabilidade do músculo
detrusor.
Contra-indicações: Em caso de retenção urinária, obstrução ou atonia intestinal, doença
inflamatória intestinal, glaucoma e miastenia
gravis. Não deve ser usada durante a gravidez
e a amamentação.
202
Capítulo 7 | 7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genitário
Posologia: 5 mg, por via oral, 2 a 3 vezes por dia
(dose máxima 5 mg, 4 vezes por dia). Em idosos e em crianças com menos de 5 anos de
idade: 2,5 ou 3 mg, 2 vezes por dia que pode
ser aumentada até 5 mg, 2 a 3 vezes por dia,
conforme a resposta e a tolerância.
DITROPAN
1 267$00 (21$10); 40%. •
7.5.3. Outros medicamentos usados nas
disfunções do aparelho genital
Medicamentos para a impotência: A impotência ou disfunção eréctil é definida como incapacidade do homem manter uma erecção satisfatória. Pode resultar de factores psicológicos, orgânicos ou resultar do uso de fármacos. O conhecimento dos mensageiros envolvidos na comunicação autócrina a nível do pénis e dos respectivos mecanismos transdução têm estimulado o
aparecimento de fármacos que, actuando por via
local ou sistémica, facilitam a manutenção de
uma erecção mais satisfatória. O mensageiro que
tem atraído maior atenção é o monóxido de
azoto (NO). O NO causa relaxamento do músculo liso das arteríolas e do músculo liso trabecular do pénis do que resulta acumulação de sangue no pénis e intumescência. O NO actua principalmente por aumento dos níveis intracelulares
de GMPcíclico. O efeito do NO é limitado principalmente pela fosfodiesterase de tipo 5 que, ao
metabolizar o GMPcíclico em GMP, interrompe
a cascata de efeitos iniciada pelo NO.
O alprostadil (prostaglandina E1) é um fármaco com acção vasodilatadora e antiagregante
plaquetar. Tem sido utilizado também, por administração intracavernosa ou intrauretral, para o
diagnóstico de disfunções da erecção e no tratamento de algumas formas de impotência.
A papaverina é um alcalóide do ópio, não
opiáceo, com uma acção relaxante muscular
atribuída a inibição das fosfodiesterases e tem
sido usado por via intracavernosa, no tratamento da impotência.
O sildenafil é um inibidor selectivo da fosfodiesterase de tipo 5, activo por via oral. Da inibição deste subtipo de fosfodiesterase resulta um
aumento do tempo de semi-vida do GMP cíclico
(potenciando o efeito do NO), maior relaxamento muscular e maior intumescência. Como a
libertação de NO está dependente de uma estimulação neuronial, este fármaco tem menores
condições para causar erecção na ausência de
estimulação sexual.
■ ALPROSTADIL
Indicações: Diagnóstico e tratamento da disfunção eréctil.
Reacções adversas: Dor durante a erecção, priapismo e reacções diversas no local de injecção.
Contra-indicações: Não deve ser administrado
em indivíduos com deformidades do pénis ou
com outras patologias que favoreçam erecções
prolongadas.
Posologia: Diagnóstico de disfunções da erecção:
injecção intracavernosa de 5 a 20 µg; impotência: dose inicial 2,5 µg que pode ser
aumentada até se conseguir a dose óptima
(dose normal compreendida entre 10 e 20 µg;
dose máxima: 60 µg). Não deve ser administrada mais do que uma vez por dia nem mais
de três vezes por semana.
CAVERJECT
Pharmacia & Upjohn; pó solv. sol. inj.; 10 µg; 1;
2 043$00; 0%.
CAVERJECT
Pharmacia & Upjohn; pó solv. sol. inj.; 20 µg; 1;
3 118$00; 0%. •
■ SILDENAFIL
Indicações: Tratamento da disfunção eréctil.
Reacções adversas: Cefaleias, rubefacção, dispepsia e congestão nasal. Para doses altas
podem surgir alterações da visão. O risco de
causar priapismo parece ser muito baixo.
Contra-indicações: Insuficiência hepática grave,
hipotensão (valores da tensão arterial inferiores
a 90/50 mmHg), história recente de acidente
cardiovascular, doenças degenerativas da retina
e em indivíduos com deformidades do pénis ou
com outras patologias que favoreçam erecções
prolongadas. Não são conhecidos os efeitos de
sildenafil em mulheres e em homens com menos
de 18 anos. Pela limitada experiência com o
uso deste medicamento e pelo risco de utilização indevida, é recomendável que o seu uso se
faça sob vigilância médica.
Interacções: Com nitratos orgânicos ou dadores
de NO, com risco de causar hipotensão
aguda; com fármacos que interferem com a
isoforma CYP3A4 do citocromo P450 (como,
por exemplo a cimetidina e a eritromicina),
pelo risco de aumento marcado dos níveis de
sildenafil.
Posologia: 50 mg como dose inicial que pode ser
aumentada até 100 mg ou reduzida até 25 mg
de acordo com a resposta. Em indivíduos mais
idosos ou com insuficiência hepática a dose
inicial deve ser 25 mg. Deve ser tomado cerca
7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genitário
de 1 hora antes da altura prevista para o acto
sexual e nunca mais de 1 toma diária.
VIAGRA
6 578$00 (1 644$50); 0%.
VIAGRA
11 840$00 (1 480$00); 0%.
VIAGRA
16 774$00 (1 397$80); 0%.
VIAGRA
7 678$00 (1 919$50); 0%.
VIAGRA
13 820$00 (1 727$50); 0%.
VIAGRA
19 579$00 (1 631$60); 0%.
VIAGRA
9 371$00 (2 342$80); 0%.
VIAGRA
16 771$00 (2 096$40); 0%.
VIAGRA
23 758$00 (1 979$80); 0% •.
203
A libertação de hormonas e a interdependência do hipotálamo, da hipófise, de glândulas de
secreção interna e dos tecidos periféricos que
delas dependem são determinantes básicas para
a manutenção da homeostase.
8.1.1. O lóbulo anterior da hipófise (hipófise anterior, adeno-hipófise ou adenipófise)
segrega, por influência hipotalâmica, seis hormonas que regulam a função de orgãos muito
diversos; duas gonadotrofinas, a gonadotrofina
estimulante do folículo (FSH) e a hormona luteinizante (LH); a somatotropina ou hormona do
crescimento (GH); a tirotrofina ou hormona estimulante da tiróide; a corticotrofina ou hormona
adrenocorticotrófica (ACTH); e a prolactina.
Estas hormonas são sintetizadas em cinco tipo
de células independentes, as células gonadotróficas para as gonadotrofinas, as células somatotróficas, tirotróficas, corticotróficas e lactotróficas para as hormonas correspondentes. As células corticotróficas podem ainda sintetizar duas
melanotropinas e duas lipotropinas cujas funções se encontram, actualmente, por esclarecer.
Como indica a sua designação, a função principal destas hormonas é a de regular o crescimento
e o trabalho de certos orgãos, que por sua vez
segregam outras hormonas; tal é o caso das
gonadotrofinas que contribuem para regular as
hormonas gonadais, da corticotrofina que regula
a secreção de corticosteróides e da tirotrofina
que estimula a secreção de tiroxina. Em todos os
casos, as hormonas segregadas em glândulas
«periféricas específicas» têm a capacidade de
controlar a secreção da sua correspondente hormonal adeno-hipofisária através de um sistema
de retroalimentação, em que participam células-alvo existentes nesses orgãos, sejam eles os ovários, os testículos, o cortex suprarrenal ou a
tiróide.
O interesse farmacológico de todo este conjunto de hormonas é evidente. Em primeiro
lugar, pela possibilidade de substituição da hormona endógena quando esta se encontra deficitária; em segundo, pelo aparecimento crescente
de análogos de síntese, semelhantes às próprias
hormonas; em terceiro, pelo aparecimento de
antagonistas que permitem bloquear e frenar
uma produção hormonal exagerada e por
último, porque existem fármacos que interferem
no controlo da regulação hipotalâmica-hipofisária aumentando ou diminuindo a secreção hormonal.
Hormonas
8
Hormonas e medicamentos usados
no tratamento das doenças endócrinas
8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias
8.2. Corticosteróides
8.3. Hormonas da Tiróide e medicamentos
anti-tiroideus
8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio
8.4.1. Calcitonina
8.4.2. Bifosfonatos
8.5. Insulinas , antidiabéticos orais e glicagina
8.5.1. Insulina
8.5.2. Antidiabéticos orais
8.5.3. Glicagina
8.6. Hormonas sexuais
8.6.1 Estrogéneos e progestagéneos
8.6.2. Anticoncepcionais
8.6.3. Androgéneos e anabolizantes
Apresentam-se em seguida algumas referências sobre os medicamentos que incluem hormonas de origem natural ou de síntese que pelas
suas características farmacológicas justificam
uma utilização na terapêutica ambulatória.
As gonadotrofinas incluem a hormona foliculo estimulante (FSH) e a hormona luteinizante
(LH), duas glicoproteínas segregadas, nos dois
sexos, pelo lóbulo anterior da hipofise. Estão
indicadas em casos de infertilidade por anovulação, na mulher e em casos de oligospermia com
origem em insuficiência hipotalâmico-hipofisária, no homem. Nos adolescentes são usadas em
situações de hipogonadismo, igualmente de ori-
Hormonas
8.1. Hormonas Hipotalâmicas
e Hipofisárias
206
Capítulo 8 | 8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias
gem hipotalâmico-hipofisária. Podem provocar
ovulações múltiplas, que em alguns casos se
complicam com o aparecimento de quistos ováricos e ainda aumentam o risco de gravidez múltipla. Como outros efeitos laterais descrevem-se,
na literatura médica, reacções alérgicas nos adultos e ginecomastia reversível nos adolescentes.
■ GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA
Tem actividade biológica semelhante à hormona luteinizante, é segregada pela placenta e
pelos tumores trofoblásticos. Actua no início e
na regulação da gametogénese, regulando a
maturação do folículo e a formação do corpo
amarelo no ovário, na espermatogénese e no
desenvolvimento do tecido interstícial do testículo. Nas suas proveniências encontram-se referenciadas fontes diversas, desde as metodologias
mais recentes por recombinação do ADN, concretamente a folitropina alfa e beta recombinada, até à sua obtenção a partir da urina de
mulheres pós-menopáusicas contendo principalmente FSH ou da urina de mulheres grávidas
contendo essencialmente a hormona coriónica
humana.
Usa-se em ginecologia para reproduzir o pico
pré-ovulatório da hormona luteinizante (LH) na
indução da ovulação e no atraso da puberdade;
no sexo masculino, para estimular a produção
da testosterona endógena.
Indicações: As descritas acima.
Reacções adversas: Aparecimento de edemas
(particularmente nos homens, aconselhando-se em tais situações redução da posologia);
cefaleias e alteração do humor; ginecomastia;
reacções alérgicas. Com doses elevadas existe,
nos jovens, a possibilidade de puberdade precoce.
Contra-indicações e precauções: Para além das
indicadas no texto, deve ter-se cuidado em
doentes com insuficiências cardíaca ou renal,
doentes asmáticos, epilépticos ou com enxaqueca. Está contra-indicada em doentes com
puberdade precoce, carcinoma da próstata
ou outra neoplasia dependente de androgéneos.
Posologia: Injecção por via intramuscular ou
subcutânea de acordo com a situação clínica e
a resposta do doente. A dosagem e os regimes
posológicos são muito variáveis e devem ser
cuidadosamente individualizados em função
da situação clínica, da idade e das caracteristícas do doente. Podem variar entre 500 a
10 000 UI/dia.
❑ GONADOTROFINA CORIÓNICA
PREGNYL
Organon Portuguesa; pó solv. sol. inject.;
1500; 3;
919$00 (306$30); 40%.
PREGNYL
Organon Portuguesa; pó solv. sol. inject.;
5000; 3;
2 319$00 (773$00); 40%.
PROFASI HP
Serono; pó solv. sol. inject.; 2500 UI; 3;
1 033$00 (344$30); 40%.
❑ GONADOTROFINA HIPOFISÁRIA
HUMEGON
Organon Portuguesa; pó solv. sol. inject.; 75
UI; 5;
8 327$00 (1 665$40); 40%. •
■ FOLITROPINA ALFA E FOLITROPINA BETA
É a hormona estimulante do folículo ou FSH
humana recombinante, preparada por biotecnologia. Enquanto as formulações farmacêuticas
de preparação mais grosseira só podem administrar-se por via intramuscular, os medicamentos
contendo FSH altamente purificada e FSH
recombinada podem ser administrados por via
subcutânea.
Indicações: Ver as notas anteriores apresentadas
na introdução das gonadotrofinas. Usam-se
em situações de anovulação em mulheres que
não responderam a outros medicamentos ou
para estimulação do desenvolvimento multifolicular em doentes onde se pretende uma
superovulação por estarem submetidas a técnicas de reprodução medicamente assistida,
tais como a fertilização in vitro.
Reacções adversas: Iguais às das gonadotrofinas.
Contra-indicações e precauções: Na gravidez,
no aleitamento, no carcinoma do útero, do
ovário ou da mama. Nas malformações dos
orgãos sexuais incompatíveis com a gravidez
e afecções ginecológicas.
Posologia: Injecção sub-cutânea de acordo com
a respostas dos doentes, variável entre 75 a
225 UI /dia e durante 5 a 20 dias de acordo
com a situação clínica.
❑ FOLITROPINA ALFA
GONAL-F
Serono; sol. inject.; 75UI; 1;
8 421$00; 40%.
8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias
GONAL-F
Serono; sol. inject.; 75 UI; 3;
25 263$00 (8 421$00); 40%.
❑ FOLITROPINA BETA
PUREGON
Organon Portuguesa; sol. inject.; 50 UI; 3;
16 842$00 (5 614$00); 40%.
PUREGON
Organon Portuguesa; sol. inject.; 100 UI; 3;
33 684$00 (11 228$00); 40%. •
■ UROFOLITROFINA OU UROFOLITROPINA
É uma gonadotrofina obtida de FSH purificada a partir de urina de mulheres menopáusicas, sem LH ou do extracto da urina de mulheres pós-menopaúsicas, que contém derivados
urinários da FSH. Usa-se no tratamento da infertilidade, por via injectável, após reconstituição
com solventes adequado.
Indicações: Ver notas referidas para as gonadotrofinas.
Reacções adversas: Ver notas referidas para as
gonadotrofinas.
administrada a mulheres grávidas. Deve evitar-se, se existirem lesões intracraneanas, perturbações da tiróide ou das suprarrenais, quistos ou aumento do volume do ovário. Se existir hiperprolactinemia pode verificar-se uma
redução do efeito terapêutico.
Posologia: Injecção por via intramuscular ou
subcutânea de acordo com a situação clínica e
a resposta do doente e algumas vezes dependente de resposta anterior à gonadotrofina.
❑ UROFOLITROPINA
METRODIN HP
4 711$00; 40%.
METRODIN HP
12 423$00 (4 141$00); 40%. •
207
estrogénica e antiprogestagénica. É usado no tratamento da endometriose, na displasia mamária
ou fibrose quística do seio e na ginecomastia, em
situações de comprovada falta de eficácia de
outras terapêuticas. Foi usado na menorragia e
noutros distúrbios menstruais mas devido aos
efeitos laterais frequentes e variados devem preferir-se outros fármacos.
Indicações: As descritas atrás.
Reacções adversas: Náuseas; reacções cutâneas
(fotossensibilidade e dermatites esfoliativas);
ansiedade, alterações do humor, vertigens,
cefaleias; aumento de peso; distúrbios menstruais e secura vaginal; efeitos androgénicos
que incluem acne, pele oleosa, edema e hirsutismo.
Precauções: Insuficiêncas cardíaca, renal e hepática. Cuidados especiais em doente idosos,
doentes com epilepsia, diabetes mellitus;
hipertensão; enxaqueca; distúrbios lipoproteicos ou doença tromboembólica. Os doentes
devem ser vigiados, por ser possível o aparecimento de sinais de virilização.
Contra-indicações: Em doentes com hemorragia
genital anormal e em situação de gravidez.
Posologia: Em situações de endometriose 800
mg/dia, em 2 fracções. Reduzir gradualmente
até ao nível suficiente para manter a amenorreia.
Na fibrose quística dos seios 100 a 400 mg/dia,
em 2 fracções, até 6 meses se necessário.
❑ DANAZOL
DANATROL
4 794$00 (239$70); 40%.
DANATROL
12 092$00 (201$50); 40%.
MASTODANATROL
2 362$00 (118$10); 40%.
MASTODANATROL
5 916$00 (98$60); 40%. •
■ SOMATOTROPINA
■ DANAZOL
(INIBIDOR DAS GONADOTROFINAS)
Suprime o eixo hipotalâmico-hipofisário inibindo as gonadotrofinas hipofisárias; combina a
actividade androgénica com as actividades anti-
Hormona do crescimento sintética que estimula o crescimento somático e actua sobre os
mecanismos intermediários do metabolismo,
estimulando o anabolismo proteico e a lipólise.
Nas situações de um balanço de azoto negativo
a sua acção promove um aumento na síntese
208
Capítulo 8 | 8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias
proteica e induz o balanço positivo de azoto; tem
acção lipolítica e modifica o metabolismo dos
hidratos de carbono.
Deve ser reservada para o tratamento de atrasos do crescimento. No adulto, as acções farmacológicas provocam aumento da massa muscular e diminuição do tecido adiposo. Utiliza-se na
terapêutica a somatotropina humana recombinante e nos seus efeitos laterais referem-se edemas, dores articulares e após doses elevadas um
aumento da glicémia
Indicações: As referidas acima.
Reacções adversas: Cefaleias, problemas visuais,
náuseas, vómitos. Retenção hídrica com edemas periféricos, artralgias e mialgias.
Contra-indicações e precauções: Na diabetes
mellitus (pode ser necessário o ajuste da terapêutica antidiabética); e no aleitamento. Deve
evitar-se na gravidez.
Contra-indicações: Em doentes com hemorragia
genital anormal e em situação de gravidez.
Posologia: Dosagem ajustada a cada doente,
entre 0,5 a 1 UI/Kg/semana, dada em 6-7 fracções semanais por via subcutânea, escolhendo-se rotativamente locais diferentes para
a administração. Por via intramuscular administram-se 2-3 fracções por semana.
■ CORTICOTROFINA (CORTICOTROPINA
OU HORMONA
ADRENOCORTICOTRÓFICA OU ACTH)
É a hormona responsável pela biossíntese e
secreção dos glico e mineralocorticóides do cortex suprarrenal e dos androgéneos por esta produzidos. Os seus níveis apresentam um ritmo circadiano bem evidente, com níveis mais elevados
às primeiras horas da manhã e mínimos à noite.
Usa-se na clínica tanto para diagnóstico de
alterações das suprarrenais, como para tratamento de situações onde sejam necessários níveis
elevados de glucocorticóides e não se deseje
induzir uma atrofia suprarrenal. A dosagem deve
ser adaptada ao doente e deve ser a mais baixa
possível. Os barbitúricos, a fenitoína, e a rifampicina podem aumentar o metabolismo e reduzir
o efeito da corticotrofina. A administração
simultânea de fármacos ulcerogénicos, como os
salicilatos ou a indometacina, pode aumentar o
risco de ulceração gástrica.
cortex supra-renal.Uma quebra na concentração
plasmática de cortisol obtida depois da administração, por via intramuscular, do fármaco indica
uma insuficiência adrenocortical. Os doentes
sujeitos ao teste devem ser vigiados mais de 1 a
3 horas após a injecção pois podem surgir reacções de hipersensibilidade.
Tanto a corticotrofina como o tetracosactido
foram usados como alternativas aos corticosteróides em situações de doença de Crohn ou
artrite reumatóide; contudo, por se verificarem
respostas terapêuticas imprevisíveis, deixaram
de ser aconselhadas.
Indicações: As atrás indicadas.
Contra-indicações, precauções e reacções adversas: Como as que se apresentam para a corticotrofina.
Posologia: 250 mg numa dose única por via
intramuscular ou intravenosa.
SYNACTHEN DEPOSITO
Novartis Farma; susp. inj.; 1; 1;
689$00; 40%. •
8.1.2. No lóbulo posterior da hipófise (hipófise posterior ou neuripófise), estrutura constituída por tecido nervoso, ficam armazenadas e
são libertadas à medida das exigências orgânicas
duas hormonas, a vasopressina (hormona antidiurética ou ADH) e a occitocina.
A vasopressina libertada actua principalmente
a nível renal, pelo que as suas indicações antidiuréticas serão também abordadas no capítulo
7 referente ao Aparelho Genito-Urinário. A
vasopressina, de aplicação nasal, desapareceu da
terapêutica e foi substituída pela desmopressina,
usada no tratamento da diabetes insípida.
■ DESMOPRESSINA (ACETATO DE)
■ TETRACOSACTIDO OU TETRACOSATRINA
É um análogo da hormona antidiurética com
menor capacidade pressora. Administra-se por
via intravenosa em situações de hemorragia por
hepatopatias graves,alguns casos de cirurgia cardíaca ou em trombopatias provocadas por fármacos (salicilados e ticlopidina).
Tem a sua principal indicação no tratamento
da diabetes insípida, tal como a vasopressina
(hormona antidiurética, ADH) e os seus análogos. É um fármaco com maior duração de acção
do que a vasopressina.
É um análogo de síntese da corticotrofina
(ACTH) que se utiliza para avaliar a função do
Indicações: Na diabetes insípida e em outras
situações atrás descritas.
8.2. Corticosteroides
Reacções adversas: Vasodilatação periférica com
aparecimento de rubor facial; cefaleias, taquicardia, retenção hídrica e hiponatrémia. Também dores de estomago, naúseas, vómitos.
Precauções e contra-indicações: Na insuficiência cardíaca e na hipertensão. Usar com cuidado em doentes com mais de 65 anos e em
casos de fibrose quística; também na epilepsia, enxaqueca ou condições de retenção
hídrica.
Posologia: Por via oral, intranasal ou injectável
de acordo com a idade e a situação clínica do
doente. O doente deve ser cuidadosamente
instruido no uso adequado da via intranasal
por forma a obterem-se bons resultados terapêuticos. Todavia, a desmopressina não deve
ser usada por via nasal se existirem ulcerações, inflamação ou outras condições que tornem irregulares a absorção do fármaco.
DESMOSPRAY
Ferring Portuguesa; sol. nasal; 0,1; 2,5 ml;
3 196$00 (1 278$40); 100%.
DDAVP DESMOPRESSIN
Ferring Portuguesa; sol. nasal; 0,1; 2,5 ml;
3 235$00 (1 294$00); 100%. •
■ OCCITOCINA
A occitocina provoca a contracção das fibras
musculares do útero e da glândula mamária. A
resposta do útero à contracção está dependente
da presença de estrogéneos e de progestagéneos,
aumentando a contracção com o aumento de
estrogéneos e diminuindo com a administração
de progestagéneos. Não desencadeia o trabalho
de parto, mas uma vez iniciado, é produzida em
quantidades apreciáveis que vão provocar contracções que conduzem à expulsão do feto.
Apresenta-se na forma injectável e também
em aerossol nasal. Aumenta as contracções
depois de iniciado o trabalho de parto e auxilia
a expulsão da placenta.
É também a hormona imprescíndivel à lactação. Para a administração com o fim de expulsar
o leite segregado, na altura das mamadas, usa-se
a forma de aerossol nasal.
A introdução das prostaglandinas na terapêutica, nomeadamente da prostaglandina F2alfa,
veio limitar o uso da occitocina.
Indicações: Ver texto apresentado atrás.
associada a hidrolisados de proteínas para
perfusão. É incompatível com as soluções
injectáveis de fibrinolisina, de bitartarato de
noradrenalina e de varfarina sódica. A admi-
209
nistração nasal está contra-indicada durante a
gravidez.
Posologia: As doses por via intravenosa, ou
intramuscular são variáveis com as situações
clínicas. Em aerossol: 1 inalação nas duas
narinas 3 minutos antes do amamentar ou de
retirar o leite com bomba.
SYNTOCINON
Novartis Farma; aerossol; 40 UI; 5 ml;
934$00 (186$80); 40%. •
8.2. Corticosteróides
(hormonas da supra-renal)
A informação que se segue deve ser completada e cruzada com a apresentada nos capítulos
9 – Aparelho musculo-esquelético e 12 – Pele.
As glândulas supra-renais são responsáveis
pela síntese de várias hormonas de natureza esteróide, cuja produção se relaciona com distintas
porções destas glândulas. As mineralocorticóides (aldosterona) produzidas na zona glomerular, as glicocorticóides (cortisol, corticosterona),
produzidas na zona fascicular; e as sexoesteróides (di-hidroepiandrosterona, androstenodiona
e testosterona) produzidas na zona reticular.
A síntese de corticosteróides, no cortex supra-renal, faz-se a partir do colesterol, por controlo
da hormona adrenocorticotrófica (ACTH) através de uma longa série de mecanismos enzimáticos, envolvendo muitas reacções de oxidação.
Os glicocorticóides têm efeitos a quase todos
os níveis, a sua libertação ante situações de
«stress» faz parte da resposta fisiológica compensatória e tem como finalidade evitar que os
mecanismos orgânicos de defesa saiam fora do
controlo endógeno. Quando se administram corticosteróides exógenos estamos a aumentar os
níveis de controlo hormonal de acordo com as
possíveis exigências orgânicas. São medicamentos que têm potentes efeitos anti-inflamatórios e
imunossupressores; produzem efeitos a nível
metabólico com aumento da glicose e alterações
a nível do metabolismo dos lípidos; como consequência das acções metabólicas podem condicionar a debilidade muscular e a osteoporose; no
sistema nervoso central provocam alterações no
comportamento; e a nível gastrintestinal aumentam a produção de ácido clorídrico e pepsina. De
toda esta variedade de efeitos, resultam indicações terapêuticas diversas que tanto podem estar
ligadas a doenças endócrinas como doenças não
endócrinas que estejam dependentes da acção
210
Capítulo 8 | 8.2. Corticosteroides
directa dos efeitos anti-inflamatórios e imunosupressores dos glicocorticóides.
Os glicocorticóides disponíveis diferem entre
si pelas sua actividade e duração de acção, assim
como pelo grau de actividade mineralocorticóide
coexistente. Assim, na selecção dos glicocorticóides deve atender-se à sua duracção de acção.
Os de acção curta ou intermédia são seleccionados para tratamentos de urgência em casos agudos ou em tratamentos de substituição, em casos
de insuficiências endócrinas. Os de acção prolongada, em tratamentos crónicos, como a
artrite reumatóide ou a colite ulcerosa.
São medicamentos responsáveis por numerosos efeitos secundários, principalmente quando
as doses fisiológicas são ultrapassadas e quando
o tratamento é de longa duração. A retenção de
sódio, por vezes responsável por edemas e hipertensão, depende da sua actividade mineralocorticóide.
Após um tratamento prolongado ou após
doses elevadas, é indispensável reduzir progressivamente a posologia.
Nos efeitos laterais referem-se: fraqueza muscular e alterações do ritmo cardíaco, sintomatologia da síndroma de Cushing, miopatias, hiperglicémia, osteoporose (risco maior nas mulheres
menopaúsicas), diminuição da resistência a
todos os agentes infecciosos, alterações digestivas com aumento da incidência de hemorragias
ou perfuração, euforia, agitação, insónia, cefaleias e reacções psicóticas. Podem também provocar aumento da pressão intraocular e glaucoma. Nas crianças, em tratamento crónico,
podem produzir atrasos de crescimento e perturbações oculares (como desenvolvimento de cataratas).
As contra-indicações absolutas ou relativas
dos corticosteróides são a hipertensão, a insuficiência cardíaca congestiva, a insuficiência renal,
a osteoporose, a epilepsia mal controlada, a
úlcera gastroduodenal, a tuberculose e as infecções virais ou micóticas. Nos diabéticos, devido
às suas acções metabólicas, por diminuírem a
tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina,
só devem usar-se em caso de absoluta necessidade. O mesmo deve ser de considerar durante a
gravidez.
Os corticosteróides são esteróides com 21 atomos de carbono, organizados de forma a condicionar a sua relação estrutural com as actividades farmacológicas. Algumas das modificações
introduzidas nas suas moléculas permitem a classificação em corticosteróides de primeira,
segunda e terceira geração, que associam uma
maior actividade anti-inflamatória com as hipó-
teses de menores efeitos laterais (por redução da
actividade mineralocorticóide ou por supressão
completa dessa actividade ou ainda por menor
interferência no metabolismo do cálcio ou dos
hidratos de carbono).
Os corticosteróides de 1ª geração obtêm-se
por introducção duma dupla ligação no C1 e C2,
com o que se reduz a actividade mineralocorticóide e aumenta a actividade glicocorticóide
(prednisona, prednisolona e metil-prednisolona).
Os corticosteróides de 2ª geração são derivados halogenados. A introdução de fluor em posição C9 aumenta a actividade glico e mineralocorticóide (fluorcortisona), mas se introduzidas
substituições em C16, hidroxilos ou metilos,
suprime-se por completo a actividade mineralocorticóide (dexametasona, betametasona).
Os corticosteróides de 3ª geração são corticosteróides onde se introduziu um anel de condensação em C16-C17; exemplo a referir, o deflazacorte, que tem menor potência anti-inflamatória
que a prednisona, não apresenta acção mineralocorticóide e modifica em menor grau o metabolismo do cálcio e dos hidratos de carbono.
O uso de corticosteróides com actividade
mineralocorticóide acompanha-se de retenção de
sódio, hipocaliémia e edemas, que serão especialmente graves em doentes com hipertensão e
doenças vasculares.
Com excepção da aplicação tópica por períodos curtos de uso, os corticosteróide interactuam
com vários medicamentos. Os analgésicos
aumentam o risco de hemorragias e ulceração
gástrica. A rifampicina acelera o metabolismo
dos corticosteróides com a consequente redução
do efeito terapêutico; o mesmo se verifica com
antiepilépticos (carbamazepina, barbitúricos e
fenítoina). Os antidiabéticos antagonizam os
efeitos hipoglicemiantes. Os anti-hipertensores
antagonizam os efeitos hipotensores destes medicamentos. Os diuréticos (acetazolamida, tiazidas
ou diuréticos da ansa) aumentam o risco de
hipocaliémia.
■ CORTISOL OU HIDROCORTISONA
(ACETATO DE); HIDROCORTISONA SÓDICA
Serve como padrão para comparar outros
esteróides. Os efeitos tóxicos surgem após suspensão terapêutica brusca ou na sequência do
uso contínuo de doses elevadas.
Indicações: Na insuficiência adrenocortical; em
reacções de hipersensibilidade tais como choque anafilático e angiedema; doença inflamatória do intestino; doença reumática; doenças
de pele.
8.2. Corticosteroides
Reacções adversas: As indicadas no texto acima.
Ver a descrição apresentada no texto acima.
Posologia: 50 a 100 mg cada 6 a 8 horas na
doença asmática. 100 mg cada 8 horas na
insuficiência suprarrenal aguda.
❑ ACETATO DE HIDROCORTISONA
HYROCORTONE
25;
398$00 (15$90); 40%.
HYROCORTONE
25;
694$00 (27$80); 40%.
❑ HIDROCORTISONA SÓDICA
FLEBOCORTID
Marion Merrel; sol. injectável; 100; 1;
364$00; 0%. •
■ METILPREDNISOLONA;
METILPREDNISOLONA (ACETATO DE);
(SUCCINATO DE)
E METILPREDNISOLONA + LIDOCAÍNA
Os derivados da metilprednisolona são corticosteróides classificados de 1º geração, associando um potência de actividade glucocorticóide 5 vezes superior à hidrocortisona e uma
actividade mineralocorticóide considerada
pouco relevante. O acetato de metilprednisolona
é absorvido lentamente, não sendo indicado
quando se pretende um efeito imediato.
Indicações: Controlo de doenças inflamatórias e
alérgicas; edema cerebral; doença reumática.
Reacções adversas: As indicadas no texto acima.
Ver a descrição apresentada no texto acima.
Posologia: Por via oral 10 a 80 mg, 1 vez/dia ou
7 vezes a dose diária, 1 vez/semana. Por via
intramuscular ou por via intravenosa com
injecção lenta, dose de 10 a 500 mg até 1 g diário, durante 3 dias, de acordo com a situação.
MEDROL
563$00 (28$20); 40%.
MEDROL
781$00 (26$00); 40%.
211
MEDROL
2 042$00 (72$90); 40%. •
❑ METILPREDNISOLONA (ACETATO)
DEPO-MEDROL
Pharmacia & Upjohn; susp. injectável; 40; 3;
2 042$00 (680$70); 40%.
DEPO-MEDROL
688$00; 40%.
❑ METILPREDNISOLONA (SUCCINATO)
SOLU-MEDROL
Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 40; 1;
412$00; 40%.
SOLU-MEDROL
Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 62,5; 1;
847$00; 40%.
❑ METILPREDNISOLONA + LIDOCAÍNA
DEPO-MEDROL COM LIDOCAINA
Pharmacia & Upjohn; susp. injectável; 40 +
+ 10; 3;
1 082$00 (360$70); 40%. •
■ PREDNISOLONA (ESTEAGLATO DE);
(SUCCINATO DE)
É um corticosteróide de síntese usado principalmente pelas suas propriedades anti-inflamatórias. A dosagem e frequência de administração
dependem do grau e localização da inflamação.
Potência anti-inflamatória 4 vezes superior à da
hidrocortisona e relativamente a esta baixa actividade mineralocorticóide.
Indicações: Ver as indicações apresentadas anteriormente para o cortisol.
Reacções adversas: Semelhantes aos medicamentos anteriores.
Semelhantes aos medicamentos anteriores
incluindo-se ainda o cuidado com as doenças
hepáticas.
Posologia: 5 a 60 mg/dia ajustadas à situação clínica e à resposta terapêutica do doente.
LEPICORTINOLO
Marion Merrel; comprimidos; 5; 60;
671$00 (11$20); 40%.
212
Capítulo 8 | 8.2. Corticosteroides
LEPICORTINOLO
1 098$00 (18$30); 40%.
NISCOLONE
616$00 (30$80); 40%.
NISCOLONE
1 517$00 (25$30); 40%. •
❑ PREDNISOLONA (ESTEAGLATO)
SINTISONE
805$00 (40$20); 40%.
SINTISONE
1 800$00 (30$00); 40%.
SINTISONE
Pharmacia & Upjohn; susp. oral; 7; 10ml;
401$00 (40$10); 40%. •
❑ PREDNISOLONA (SUCCINATO)
SOLU-DACORTINA
Merck Portuguesa; sol. injectável; 10; 6;
950$00 (158$30); 40%.
SOLU-DACORTINA
1 119$00 (186$50); 40%.
SOLU-DACORTINA
1 812$00 (302$00); 40%.
SOLU-DACORTINA
3 880$00 (1293$30); 40%.
SOLU-DACORTINA
54 530$00; 40%. •
■ PREDNISONA
Corticosteróide de síntese de 1ª geração, de
potência anti-inflamatória 4 vezes superior à da
hidrocortisona e relativamente a esta, baixa actividade mineralocorticóide.
Indicações: Na síndroma nefrótico e na asma,
como anti-inflamatório e como inumossupressor.
Reacções adversas: As mesmas dos outros corticosteróides.
Contra-indicações, precauções e interacções: As
mesmas dos corticosteróides.
Posologia: 60 a 120 mg/dia, em 3-4 fracções,
cada 6-8 horas ou como dose única às 8 horas
da manhã.
CORTIOL
204$00 (10$20); 40%.
CORTIOL
585$00 (9$80); 40%.
METICORTEN
Schering-Plough; comprimidos; 5; 20;
206$00 (10$30); 40%.
METICORTEN
296$00 (9$90); 40%. •
■ BETAMETASONA
Corticocosteróide halogenado, classificado de
2ª geração o que significa ausência de acção mineralocorticóide e com actividade glicocorticóide
20 a 25 vezes mais potente que a hidrocortisona.
Indicações: Controlo de doenças inflamatórias e
alérgicas; edema cerebral; hiperplasia adrenal;
ainda em processos inflamatórios no globo
ocular e ouvidos.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: Semelhantes às anteriores.
Posologia: 0,5 a 9 mg/dia em 2-4 fracções, por
via oral. Em terapêutica de urgência 4-20 mg
em dose única, por via injectável.
BETNASOL
Glaxo Wellcome; comprimidos; 0,5; 20;
407$00 (20$40); 40%.
BETNASOL
Glaxo Wellcome; comprimidos; 0,5; 60;
988$00 (16$50); 40%.
CELESTONE
Schering-Plough; comprimidos; 0,5; 20;
298$00 (14$90); 40%.
CELESTONE
Schering-Plough; comprimidos; 0,5; 30;
423$00 (14$10); 40%.
CELESTONE
Schering-Plough; sol. oral; 0,5; 30ml;
423$00 (14$10); 40%.
CELESTONE RETARD
Schering-Plough; comp. revestidos; 1; 30;
785$00 (26$20); 40%.
CELESDEPOT
819$00 (273$00); 40%.
DIPROFOS DEPOT
Schering-Plough; susp. injectável; 14; 1;
1 337$00; 40%. •
8.3. Hormonas da Tiroide e medicamentos anti-tiroideus
■ DEXAMETASONA (FOSFATO)
Corticosteróide de síntese, mais potente que a
prednisolona, com ausência de acção mineralocorticóide e com actividade glicocorticóide 20 a
25 vezes maior que a hidrocortisona.
Indicações: É usada para inibir a secreção cortico-suprarrenal em testes funcionais. No
adulto com síndroma adrenogenital e em certos casos de hirsutismo na mulher. Restantes
indicações ver as apresentadas para o cortisol.
Reacções adversas; contra-indicações, precauções e interacções: Como os anteriores.
Posologia: Por via oral 0,5 a 10 mg/dia. Por via
injectável 0,5 a 10 mg /dia, intramuscular ou
endovenosa adaptada à situação clínica do
doente.
DECADRON
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 0,5;
20;
481$00 (24$00); 40%.
DECADRON
Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 0,5;
60;
1 093$00 (18$20); 40%.
DECADRON
Merck Sharp & Dohme; sol. injectável; 8; 1;
433$00; 40%. •
■ DEFLAZACORTE
Corticosteróide, classificado de 3ª geração,
que mantém as propriedades anti-inflamatórias
da prednisona mas apresenta a vantagem de
poupar o metabolismo do osso e dos glúcidos,
isto é, induz menor reabsorção óssea e tem efeito
diabetogénico reduzido.
Indicações: No controlo de doenças inflamatórias e alérgicas; edema cerebral; doença reumática em doentes idosos.
Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: Como nos medicamentos
anteriores e ainda o facto de os antiácidos
reduzirem a absorção do fármaco.
Posologia: 6 a 90 mg/dia, em 1-2 fracções de
acordo com a patologia, o doente e a evolução clínica. Dose de manutenção 3 a 18 mg/
/dia. Nas crianças 0,25 –1,5 mg por dia ou em
dias alternados.
ROSILAN
2 722$00 (136$10); 40%.
213
ROSILAN
5 277$00 (527$70); 40%.
ROSILAN
Marion Merrel; susp. oral; 23; 13ml;
3 364$00 (258$80); 0%. •
8.3. Hormonas da Tiróide
e medicamentos anti-tiroideus
As hormonas da tiróide, a tiroxina e a liotironina (ou tri-iodotironina) são aminoácidos iodados, que regulam os processos oxidativos celulares e intervêm no crescimento. Utilizam-se como
terapêutica substitutiva em estados de hipofunção tiroideia, no hipotiroidismo ou mixedema,
raquitismo e em certas formas de bócio, de tiroidite e no carcinoma da tiróide. Nas situações
neonatais de hipotiroidismo é de toda a conveniência um tratamento rigoroso para que se consiga um desenvolvimento normal do recém-nascido. Prescrevem-se por vezes associados a fármacos anti-tiroideus no hipertiroidismo com o
objectivo principal de auxiliar o reequilíbrio nos
processos fisiológicos.
Como efeitos laterais indica-se uma estimulação metabólica ou cardíaca exagerada, por
sobredosagem ou em doentes com patologia cardiovascular. Podem surgir palpitações, arritmias
ou crises anginosas.
A escolha entre as diversas preparações farmacêuticas deve ser feita em função da doença e
do tipo de resposta a obter.
A tiroxina sódica (levotiroxina sódica) é a
hormona de escolha na terapêutica de manutenção. Tem uma absorção rápida, com uma semi-vida de 6 a 7 dias, facto que permite que a sua
actividade possa persistir por semanas, mesmo
após a suspensão do tratamento. A dose inicial
não deve exceder 100 µg por dia e nos idosos ou
doentes com problemas cardíacos não deve exceder 25 a 50 µg, de preferência antes do pequeno
almoço. Estas doses, podem aumentar-se a intervalos de pelo menos 4 semanas até se atingirem
as doses de manutenção. A dose única, diária,
no adulto, para manutenção, é de 100 a 200 µg,
para substituição hormonal no hipotiroidismo.
Nas crianças a dose diária é de 5 µg/kg de peso
até ao máximo de 100 µg por dia; a idade da
criança pode interferir neste valor e se até aos 5
anos não se deve ultrapassar os 100 µg por dia,
até aos 12 podem atingir-se os 200 µg por dia.
Estes máximos estão contudo dependentes da
resposta clínica e dos resultados do doseamento
plasmático da tiroxina (TH) e da hormona estimulante da tiróide (TSH).
214
Capítulo 8 | 8.3. Hormonas da Tiroide e medicamentos anti-tiroideus
A liotironina tem uma acção terapêutica
semelhante à da tiroxina mas é mais rapidamente metabolizada; 20 µg de liotironina são
equivalentes a 100 µg de tiroxina. A semi-vida é
de menos de 2 dias mas a resposta biológica consegue-se poucas horas após absorção, pelo que é
usada nas situações de hipotiroidismo grave
quando se deseja uma resposta rápida.
As hormonas da tiróide aumentam o consumo
de oxigénio e aceleram o ritmo cardíaco, factos
que exigem cuidado especial em doentes idosos e
cardíacos. Também como interacções há que ter
em conta que alguns farmacos usados em associação podem ter uma acção indutora enzimática; tal é o caso dos antiepiléptico (carbamazepina, barbitúricos, fenitoína e primidona) e também os bloqueadores adrenérgicos beta, o que
exigirá acertos de posologia.
■ TIROXINA SÓDICA
(LEVOTIROXINA SÓDICA)
Indicações: Hipotiroidismo.
Reacções Adversas: A sobredosagem pode provocar angor, arritmias, palpitações, taquicardia, cãibras musculares, diarreia, vómitos,
excitabilidade, insónia, enxaqueca, perda de
peso e fraqueza muscular.
Contra-indicações e precauções: Tirotoxicose.
Interacções e posologia: Ver texto acima.
LETEQUATRO
258$00 (12$90); 70%.
LETEQUATRO
658$00 (11$00); 70%.
LETTER
Fisons Farmacêutica; comprimidos; 0,1; 20;
500$00 (25$00); 70%.
LETTER
Fisons Farmacêutica; comprimidos; 0,1; 60;
1 015$00 (16$90); 70%.
THYRAX
Organon Portuguesa; comprimidos; 25 µg; 60;
268$00 (4$50); 70%.
THYRAX
Organon Portuguesa; comprimidos; 0,1; 60;
706$00 (11$80); 70%.
■ LIOTIRONINA (TRI-IODOTIRONINA)
Indicações, reacções adversas, contra-indicações e interacções: Em tudo semelhantes à
tiroxina mas com efeito mais rápido.
Posologia: Hipotiroidismo ligeiro: 25-75 µg/dia
em dose única. Hipotiroidismo grave: 5 µg/dia
em dose única, aumentar 5-10 µg cada 2
semanas até ao efeito desejado (pode ir até
100 µg/dia). Bócio simples: 5 µg/dia no início,
aumentar 5-10 µg/dia com intervalos de 1-2
semanas até 75 µg/dia.
NEO-TIROIMADE
Lab. Esfar; comprimidos; 5 µg; 60;
276$00 (4$60); 70%.
NEO-TIROIMADE
Lab. Esfar; comprimidos; 25 µg; 60;
437$00 (7$30); 70%.
Os medicamentos anti-tiroideus são usados
nas situações de hipertiroidismo, tanto na preparação dos doentes para tiroidectomia, como
para tratamento, a longo prazo, da situação clínica.
A administração de iodo diminui temporariamente a secreção tiroideia, a hipervascularização
e o volume do bócio na doença de Basedow. Está
contra-indicada quando se prevê, a curto prazo,
um tratamento com iodo radioactivo.
Os isótopos radioactivos de iodo usam-se em
doses baixas como meio de diagnóstico e em
doses elevadas no tratamento de certos hipertiroidismos ou em carcinomas da tiróide, sendo o
hipotiroidismo um efeito lateral dependente da
dose utilizada. A gravidez é uma contraindicação absoluta a esta terapêutica.
O carbamizol (do grupo das tioamidas) e o
propiltiouracilo (grupo das tioureias) inibem a
síntese das hormonas tiroideas através da inibição do passo metabólico da transformação do
iodeto em iodo e são os medicamentos indicados
para o tratamento de doentes jovens. Durante o
tempo de latência entre o início do tratamento e
os primeiros sinais de resposta clínica surgem
sintomas de hipertiroidismo, entre outros, arritmias, taquicardia, ansiedade ou debilidade muscular, pelo que se podem associar ao tratamento
bloqueadores adrenérgicos beta como o propranolol, nadolol ou o sotalol.
Em situações de tratamento prolongado é
importante controlar os níveis hormonais porque pode surgir hipotiroidismo iatrogénico e,
nesse caso, é conveniente associar hormonas da
tiróide para a correcção dos níveis hormonais e
evitar hipertofia da tiróide, consequente a uma
estimulação pela hormona estimulante da tiróide
(TSH).
Como nota de alerta fundamental sobre o uso
destes medicamentos, podem surgir com eles
casos de agranulocitose, o que justifica a necessária vigilância hematológica. O doente deve ser
avisado que deve contactar o médico sempre que
surja febre ou qualquer infecção faríngea, sintomas de apresentação da agranulocitose.
Embora possam produzir hipotiroidismo, em
situações de imprescindibilidade terapêutica
poderão ser usados durante a gravidez e o aleitamento, desde que se administre a menor dose eficaz. Contudo, atravessam a barreira placentar e
em doses elevadas podem causar efeitos tóxicos
no feto ou no recém-nascido. Recomenda-se
pois, nestas situações, cuidado na escolha das
doses a administrar.
■ CARBAMIZOL
Indicações: Hipertiroidismo.
Precauções: Bócio, perturbações hepáticas, gravidez e aleitamento. Deverá suspender-se a
medicação em caso de evidência analítica de
neutropenia.
Reacções adversas: Naúseas; perturbações gastrintestinais ligeiras; enxaqueca; erupções
cutâneas e prurido; artralgias; e raras mas graves situações de agranulocitose.
Contra-indicações e precauções: para além das
referidas atrás deve ter-se atenção ao seu uso
no bócio, perturbações hepáticas, gravidez e
aleitamento. Deverá suspender-se a medicação em caso de evidência analítica de neutropenia.
Posologia: A terapêutica depois de iniciada prolonga-se normalmente até 18 meses: 20 a 60
mg por dia durante as primeiras 4 semanas.
Depois reduzir, de forma progressiva até uma
dose de manutenção entre 5 a 15 mg por dia.
Nas crianças: dose inicial de 15 mg por dia e
com ajuste progressivo de acordo com a resposta terapêutica.
NEO-MERCAZOLE
490$00 (8$20); 70%. •
215
PROPYCIL
1 282$00 (21$40); 70%. •
■ TIAMAZOL
Indicações: Agente antitiroideu com acções e
precauções como para o carbimazol.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Como no carbamizol.
Posologia: Hipertiroidismo: dose inicial, por via
oral, 5-20 mg cada 8 horas, ao fim de 1 a 2
meses, reduzir a dose de manutenção para 5-10 mg de 6 meses até 2 anos.
METIBASOL
Sanóbia; comprimidos; 5; 60;
350$00 (5$80); 70%. •
8.4. Medicamentos que actuam
no metabolismo do cálcio
A informação que se segue deve ser cruzada
com a apresentada nas secções sobre cálcio, fósforo e vitamina D do capítulo 11 – Vitaminas e
Sais Minerais, e «Estrogéneos na osteoporose
pós-menopaúsica» deste capítulo.
O cálcio é um elemento imprescíndivel ao
organismo, no qual representa, no adulto, 2%
do peso corporal. Intervém em numerosos processos biológicos e mantém no organismo um
estreito equilíbrio entre as concentrações plasmáticas (2,25 a 2,75 mM ou 9-11 mg/100 mL) e
tecidulares em especial com o tecido ósseo. Na
homeostasia do cálcio intervêm a paratormona e
a vitamina D que actuam como hipercalcemiantes e a calcitonina ou hormona hipocalcemiante.
8.4.1. Calcitonina
■ PROPILTIOURACILO
Indicações: Iguais às do carbamizol.
Precauções: As mesmas do carbamizol; e ainda
se recomenda a redução da dose em insuficientes renais.
Reacções adversas: Urticária, rash cutâneo;
trombocitopenia; anemia aplástica; alterações
hepáticas.
Posologia: Dose de 300 a 600 mg por dia em
adultos até controlo clínico da situação e
depois reduzir gradualmente até à dose de
manutenção de 50 a 100 mg diários.
A calcitonina é uma hormona polipeptídica
directamente envolvida com a paratiróide na
regulação da absorção óssea, na manutenção do
balanço de cálcio e na homeostase. É usada na
terapêutica para baixar a concentração de cálcio
em alguns doentes com hipercalcemia vulgarmente associada a doença maligna. É eficaz na
redução da hipercalcemia e na concentração de
fosfatos em doentes com hiperparatiroidismo,
hipercalcemia idiopática na criança, intoxicação
por vitamina D e em metastases ósseas.
É eficaz ainda nas doenças em que se verifica
um aumento da reabsorção e formação óssea,
216
Capítulo 8 | 8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio
como na doença de Paget ou nas fases evolutivas
desta doença, que podem corresponder a dores
intensas, não atribuíveis a uma doença osteoarticular, associada a valores elevados de fosfatases alcalinas no soro e complicações neurológicas.
A calcitonina é sobretudo utilizada no tratamento da osteoporose; embora exerça efeito
anti-álgico e tenha eficácia nas fases de reabsorção óssea intensa, não há provas convincentes
que justifiquem o seu uso a longo prazo nas formas correntes de osteoporose.
A calcitonina utilizada na terapêutica é de origem sintética; só tem actividade quando administrada por via parentérica ou nasal; corresponde à calcitonina humana ou de salmão.
As perturbações da paratiróide e do metabolismo do cálcio e que causam hipocalcemia são
tratadas com gluconato de cálcio ou outro sal de
cálcio por via endovenosa seguido da administração oral de calciferol, por forma a conseguir
a normocalcemia.
■ CALCITONINA DE SALMÃO
Indicações: Hipercalcemia, doença de Paget.
Reacções adversas: Congestão facial, parastesias, naúseas, vómitos e por vezes reacções
locais de hipersensibilidade.
Posologia: Em hipercalcemia administrar por via
subcutânea ou intramuscular 5 a 10 Unidades/Kg/dia até um máximo de 400 U., a intervalos de 6 a 8 horas, com acerto posológico
de acordo com os dados clínicos e os parâmetros bioquímicos.
Na doença de Paget administra-se por via subcutânea ou intramuscular doses de 50 U., 3
vezes por semana.
Na doença neoplásica com dores ósseas 200
U. de 6 em 6 horas ou 400 U. de 12 em 12
horas.
BIONOCALCIN
Lab. Delta; sol. injectável; 50 UI; 5 ml;
2 513$00 (502$60); 70%.
BIONOCALCIN
Lab. Delta; sol. injectável; 100 UI; 5 ml;
4 402$00 (880$40); 70%.
BIONOCALCIN
Lab. Delta; aerossol; 50 UI; 14 doses;
5 119$00 (365$60); 70%.
CALCIMON
BYK Portugal; aerossol; 50 UI; 14 doses;
4 281$00 (305$80); 70%.
CALOGEN
Probios; sol. injectável; 100 UI; 6;
5 155$00 (859$20); 70%.
CALOGEN
Probios; sol. nasal; 50 UI; 1ml;
5 119$00; 70%.
CALOGEN
Probios; sol. nasal; 100 UI; 1 ml;
4 767$00; 70%.
CALSYN
Rhône-Poulenc; sol. injectável; 100 UI; 6;
6 466$00 (1 077$70); 70%.
CALSYN MONOSPRAY
Rhône-Poulenc; sol. nasal; 100 UI; 14 doses;
9 450$00 (675$00); 70%.
MIACALCIC
Novartis Farma; sol. injectável; 100 UI; 5;
6 347$00 (1 269$40); 70%.
MIACALCIC 50
Novartis Farma; sol. injectável; 50 UI; 5;
3 568$00 (713$60); 70%.
MIACALCIC 50
Novartis Farma; sol. nasal; 50 UI; 2 ml;
8 613$00 (4 306$50); 70%.
MIACALCIC 100
Novartis Farma; aerossol; 100 UI; 14 doses;
11 923$00 (851$60); 70%.
OSSEOCALCINA 50
Lab. Normal; aerossol; 50 UI; 14 doses;
8 721$00 (622$90); 70%.
OSSEOCALCINA 100
Lab. Normal; aerossol; 100 UI; 14 doses;
1 1862$00 (847$30); 70%.
OSTOSALM
Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 50 UI; 5;
2 876$00 (575$20); 70%.
OSTOSALM
Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 100 UI; 5;
5 000$00 (1 000$00); 70%.
OSTOSALM
Pharmacia & Upjohn; aerossol; 50 UI; 14
doses;
6 141$00 (438$60); 70%.
SALCAT
Monsanto Portugal; aerossol; 50 UI; 14 doses;
4 026$00 (287$60); 70%.
SALCAT
Monsanto Portugal; aerossol; 100 UI; 14 doses;
5 991$00 (427$90); 70%.
SALCAT
Monsanto Portugal; sol. injectável; 100 UI; 5;
3 655$00 (731$00); 70%.
TONOCALTIN 100
Zambon; aerossol; 100 UI; 14 doses;
8 523$00 (608$80); 70%. •
■ CALCITONINA HUMANA
Com as indicações e reacções adversas semelhantes à calcitonina de salmão. O risco de hiper-
sensibilidade é menor com a calcitonina humana
do que com a de salmão.
Posologia: Na doença de Paget 0,5 mg, 3 vezes/
/semanas. Noutras situações as doses são
iguais às da calcitonina de salmão.
CIBACALCINA
Novartis Farma; pó solv. sol. injectável; 0,25; 5;
3 593$00 (718$60); 70%.
CIBACALCINA
Novartis Farma; pó solv. sol. injectável; 0,5; 5;
6 447$00 (1289$40); 70%.
8.4.2. Bifosfonatos
Os bifosfonatos são usados principalmente no
tratamento da doença óssea de Paget, nas mesmas situações referidas para a calcitonina e
ainda na osteoporose pós-menopausa sintomática.
São compostos obtidos por síntese, depositam-se sobre os cristais celulares de hidroxiapatite sendo inibidores potentes da reabsorção
óssea osteoclástica. Têm uma absorção oral
muito baixa, pelo que o doente deve estar em
jejum nas duas horas anteriores e durante meia
hora após a toma do medicamento.Como efeitos
laterais estão descritas perturbações gastrintestinais (sintomatologia de doença esofágica, duodenite ou úlceras), diarreia e febre após administração endovenosa.
Aconselha-se a ingestão dos comprimidos, em
jejum, sempre com água em abundância, com o
estômago vazio, pelo menos 30 minutos antes
do pequeno almoço e sem qualquer medicação
concomitante. O doente deve manter-se de pé
(ou se sentado, ter a preocupação de conservar
uma postura com o tronco bem na vertical) pelo
menos 30 minutos e só depois deste intervalo de
tempo ingerir alimentos. Ter em atenção e recomendar que a medicação nunca deve ser feita
com o doente deitado.
■ ALENDRONATO
(SAL SÓDICO DO AC. ALENDRÓNICO)
Indicações: Tratamento da osteoporose pós-menopausa e doença de Paget.
Reacções adversas: Náuseas, diarreia ou obstipação, dores abdominais; cefaleias; alterações
sanguíneas.
Precauções: Podem surgir perturbações a nível
do equilíbrio do cálcio e da vitamina D (hipocalcemia e deficiência vitamínica).
217
Contra-indicações: Anormalidades funcionais a
nível esofágico; hipocalcemia; insuficiência
renal; gravidez e aleitamento.
Interacções: Redução da absorção com antiácidos, sais de calcio e ferro.
Possível aumento dos efeitos gastrintestinais
com os AINEs. Aumento do risco de hipocalcemia com os aminoglicosídeos.
Posologia: 10 mg por dia, por via oral, 30 minutos antes do pequeno almoço e tendo em atenção as indicações referidas na introdução
sobre os bifosfonatos.
ADRONAT
4 669$00 (333$50); 70%.
ADRONAT
8 404$00 (300$10); 70%.
FOSAMAX
4 570$00 (326$40); 70%.
FOSAMAX
8 404$00 (300$10); 70%. •
■ ETIDRONATO DISSÓDICO
Indicações: Ver as apresentadas no alendronato.
Contra-indicações: em doentes com insuficiência renal.
Precauções: À semelhança do que foi descrito
para o alendronato deve evitar-se alimentação
antes e depois da medicação. Recomenda-se
neste caso pelo menos 2 horas antes e depois
não ingerir qualquer produto que contenha
cálcio, particularmente o leite; evitar também
ferro, suplementos minerais e anti-ácidos.
Deve também monitorizar-se os fosfatos séricos, a fosfatase alcalina e, se possível, avaliar
a hidroxiprolina urinária antes de iniciar a
tratamento e depois de 3 em 3 meses.
Interaccções: Iguais às do alendronato.
Posologia: Por via oral, 5-10 mg/kg/dia, em dose
única ou 3 fracções até 6 meses. Os cursos da
doença devem ser separados por períodos
livres de 3 meses. Na osteoporose prefere-se
geralmente o alendronato, dotado de menor
risco de perturbações da mineralização.
ETIFOS
1 468$00 (36$70); 0%.
Para além dos bifosfonatos podem ainda
interferir no equilíbrio do cálcio as várias formas de vitamina D; de entre elas as mais impor-
218
Capítulo 8 | 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina
tantes são o calciferol, o calcitriol e o calcifediol.
O calciferol é usado no tratamento da hipocalcemia associada a situações de raquitismo e osteomalácia, em doses que podem ir a 5 mg (2 000 000
Unidades) por dia, por via oral, até conseguir
concentrações de calcemia normais e após tratamento endovenoso com sais de cálcio.
O calcitriol é considerada a forma mais activa
da vitamina D e é usada por via oral ou endovenosa em doses que variam entre 0,25 a 2 µg/dia.
O calcifediol é um metabolito do colecalciferol usado nos défices de vitamina D, com o tratamento limitado a 7 dias, salvo casos excepcionais. •
8.5. Insulinas, antidiabéticos orais
e glicagina
Cerca de 25% dos doentes diabéticos requerem tratamento com insulina (são insulinodependentes); para além daqueles que apresentam acetoacidose, a insulina é necessária em quase todos
os doentes com uma manifestação súbita de sintomas tais como perda de peso, fraqueza física e
algumas vezes vómitos associados com acetonúria.
A maioria dos diabéticos não insulinodependentes e que são obesos podem ser tratados com
a restrição de hidratos de carbono, mas que permita um certo consumo de energia, com actividade física satisfatória, e/ou com a administração de medicamentos hipoglicemiantes. Nos
doentes não obesos e sem carência de insulina,
as medidas dietéticas podem resolver as situações. De um modo geral, o regime dietético é
estabelecido de acordo com as necessidades e
restrições calóricas do diabético e constitui também uma alternativa terapêutica.
A selecção dos medicamentos deve ser feita
em função do tipo da diabetes e da situação clínica do doente não devendo contudo, esquecer-se as recomendações sobre os cuidados alimentares, o exercício físico e os aspectos de higiene
individual.
As situações diabéticas diagnosticadas em
crianças necessitam de tratamento com insulina
desde o seu início.
8.5.1. Insulina
A insulina desempenha no organismo um
papel fundamental na regulação dos hidratos de
carbono, lípidos e metabolismo proteico.
A diabetes mellitus é devida a uma deficiência
na síntese e secreção da insulina ou a uma resistência dos tecidos periféricos à acção da insu-
lina.Os doentes são geralmente designados por
diabéticos insulinodependentes (Tipo I) ou não-insulinodependentes (Tipo II), embora muitos
dos últimos necessitem insulina para manter um
controlo satisfatório da sua situação clínica.
A insulina é uma hormona polipeptídica de
estrutura complexa, extraída principalmente do
pâncreas de porco e purificada por cristalização.
Obtém-se também biossintéticamente por tecnologia do DNA recombinante a partir da Escherichia coli ou semi-sinteticamente por modificação enzimática. Todas as preparações são em
maior ou menor extensão imunogénicas no
Homem, mas a resistência imunológica ás acções
da insulina são raras.
As preparações disponíveis diferem quanto à
sua duração de acção, podendo esta ser prolongada através do recurso a artificios de cristalização, à junção de zinco ou à fixação sobre uma
proteina, como a protamina. De acordo com as
características cinéticas as insulinas são classificadas em insulinas de acção rápida, intermédia,
lenta e ultra-lenta.
A insulina é inactivada pelas enzimas gastrintestinais e por isso só administrada por injecção.
A via subcutânea é a ideal por várias razões.
Injecta-se habitualmente na parte superior dos
braços, coxas, ancas ou abdomen. Pode aumentar-se a absorção nos membros (superiores ou
inferiores) se estes forem préviamente sujeitos a
um exercício enérgico, imediatamente antes da
injecção. É mais facilmente administrada através
de aparelhos de injecção subcutânea (canetas)
que contêm a insulina num reservatório (cartucho) e medem a dose necessária.
As seringas convencionais e as agulhas continuam contudo a ser preferidas por muitos doentes e por isso estão disponíveis insulinas para
esta utilização.
As injecções subcutâneas de insulina não causam problemas, embora em alguns doentes obesos
possam ocorrer situações de lipodistrofia no local
da injecção. Para evitar que tal aconteça, deve
recomendar-se a rotação dos locais de injecção.
A insulina pode também ser administrada por
via endovenosa ou por perfusão contínua,
usando-se uma bomba de perfusão, com insulina
solúvel. Esta técnica tem sido pouco divulgada
por exigir uma monitorização rigorosa da glicose no sangue e um aconselhamento médico
muito frequente.
Os efeitos laterais da insulina podem ser
metabólicos, imunológicos e locais. Para obter
um aumento na eficácia terapêutica da insulina e
diminuir os risco da sua utilização devem os
doentes ser devidamente informados dos cuidados e preocupações com a sua medicação e tornados colaboradores administrando a si pró-
8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina
prios a insulina. Deve haver uma preocupação
especial com a administração de insulina nos
doentes predispostos a hipoglicemia, nos submetidos a terapêutica com bloqueadores adrenérgicos beta e nos indivíduos com doença coronária
ou cerebrovascular assim como nos alcoólicos.
Nas recomendações de utilização sobre o
medicamento é importante informar sobre as
condições de conservação e sobre as exigências
de controlo da glicémia. Como consequência de
um mau seguimento da terapêutica podem surgir situações de hiperinsulinemia, hipoglicemia
ou hiperglicemia.
■ INSULINA HUMANA
A introdução da insulina humana sintética na
terapêutica não resolveu por completo o problema da imunogenicidade. Também a nova tecnologia usada na sua preparação não permitiu
mudar a estrutura dos residuos de aminoácidos
que a compõem, de modo a transformá-la numa
insulina mais adequada à via subcutânea. Contudo deu lugar ao desenvolvimento de análogos
da insulina que apresentam farmacocinética diferente da insulina humana regular, classificando-os em insulina de acção rápida, de acção intermédia e de acção prolongada, como já se referiu
anteriormente.
Nas insulinas de acção rápida incluem-se as
insulinas solúveis. Têm o início de acção entre
15-30 minutos, a actividade máxima entre 3 a 5
horas, terminando o seu efeito 6 a 8 horas após
a administração. Foi recentemente introduzida
na terapêutica um análogo da insulina humana,
a insulina lispro, que apresenta um início de
acção mais rápido que as insulina solúveis e pode
ser administrada imediatamente antes de uma
refeição, o que confere aos doentes maior flexibilidade e liberdade nas actividades diárias.
Indicações: Diabetes mellitus; cetoacidose diabética.
Reacções adversas: Vejam-se as referências do
texto atrás apresentado tendo em atenção as
reacções locais provocadas pelas injecções.
Dose elevadas podem provocar hipoglicemia.
Precauções: Vejam-se as referências do texto
atrás apresentado. Reduzir a dose em situações de insuficiência renal.
Interacções: Com os IECAs, bloqueadores adrenérgicos beta, alcool, IMAOs, testosterona,
esteróides anabolizantes observa-se potenciação dos efeitos hipoglicemiantes.
Posologia: Por via subcutanea, intramuscular ou
intravenosa de acordo com a situação clínica
do doente.
219
ACTRAPID HM
Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI; 10 ml;
2 954$00 (295$40); 100%.
ACTRAPID HM PENFILL
Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI; 5;
2 585$00 (517$00); 100%.
ISUHUMAN RAPID
Hoeport; sol. injectável; 100 UI; 1;
1 359$00; 100%.
Nas insulinas de acção intermédia e acção
prolongada incluem-se as que têm um início de
acção entre 1 a 2 horas, um efeito máximo de 4
a 12 horas e uma duração de acção que se prolonga de 16 a 35 horas, consoante a preparação
farmacêutica, o local de injecção e as características individuais do doente. Nelas se incluem a
insulina isofane, a suspensão de insulina zinco e
a insulina com protamina.
Insulina Humana (isofane), é uma suspensão
de insulina com protamina que tem sido usada
em situações particulares no início de regimes
terapêuticos de duas administrações por dia.
A insulina com protamina é usualmente dada
uma vez por dia em conjunto com insulina solúvel de curta duração de acção.
A incorporação de zinco à suspensão de insulina (insulina zinco) permite aumentar a duração
de acção e obter uma insulina de acção mais prolongada.
interacções: Iguais às da Insulina Humana
apresentadas acima.
Posologia: De acordo com o tipo de insulina e
com a situação clínica a tratar.
❑ INSULINA HUMANA (ISOFANE)
HUMULIN REGULAR
Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml;
2 419$00 (241$90); 100%.
HUMULIN NPH
2 419$00 (241$90); 100%.
HUMULIN M1
2 419$00 (241$90); 100%.
HUMULIN M2
2 419$00 (241$90); 100%.
HUMULIN M3
2 419$00 (241$90); 100%.
HUMULIN M4
2 419$00 (241$90); 100%.
220
HUMULIN LENTA
2 419$00 (241$90); 100%.
HUMULIN ULTRALENTA
2 419$00 (241$90); 100%.
INSULATARD HM
2 846$00 (284$60); 100%.
MIXTARD 30
2 960$00 (296$00); 100%.
MIXTARD 30 PENFILL
Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x
x 1,5 ml;
3 388$00 (677$60); 100%.
MIXTARD 40 PENFILL
x 1,5 ml;
3 221$00 (644$20); 100%.
MIXTARD 50 PENFILL
x 1,5 ml;
3 221$00 (644$20); 100%.
❑ RECARGAS (P/CANETAS)
❑ INSULINA PROTAMINA
HUMULIN REGULAR
Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 1 x 1,5 ml;
2 537$00; 100%.
HUMULIN NPH
Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 1,5
ml;
3 250$00 (650$00); 100%.
HUMULIN M1
ml;
3 169$00 (633$80); 100%.
HUMULIN M2
ml;
3 169$00 (633$80); 100%.
HUMULIN M3
ml;
3 169$00 (633$80); 100%.
HUMULIN M4
ml;
3 169$00 (633$80); 100%.
HUMULIN REGULAR
Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 3 ml;
5 408$00 (1 081$60); 100%.
HUMULIN NPH
5 408$00 (1 081$60); 100%.
HUMULIN M2
5 408$00 (1 081$60); 100%.
HUMULIN M3
5 408$00 (1 081$60); 100%.
INSULATARD NOVOLET
x 1,5 ml;
3 365$00 (673$00); 100%.
MIXTARD 20 PENFILL
x 1,5 ml;
3 221$00 (644$20); 100%.
ISUHUMAN BASAL
Hoeport; susp. injectável; 100 UI/ml; 1 x 5 ml;
1 306$00; 100%.
ISUHUMAN BASAL (OPTIPEN)
7 384$00 (1476$80); 100%.
ISUHUMAN COMB25
1 361$00; 100%.
ISUHUMAN COMB25 (OPTIPEN)
7 384$00 (1476$80); 100%.
❑ INSULINA ZINCO
MONOTARD HM
2 960$00; 100%.
ULTRATARD HM
2 846$00; 100%. •
8.5.2. Antidiabéticos orais
Os antidiabéticos orais estão reservados para
o tratamento da diabetes Tipo II estável do
adulto, sem complicações por cetoacidose. De
um modo geral, nos diabéticos não insulinodependentes consegue-se um controlo satisfatório da glicémia com os antidiabéticos orais. Para
além do controlo da glicose com a redução dos
níveis de glicémia são também importantes na
prevenção das complicações associadas a esta
doença tais como: doença cardiovascular,
cegueira, insuficiência renal e amputação dos
membros inferiores.
As sulfonilureias exercem a sua acção hipoglicemiante por estimulação da secreção da insulina residual endógena, pelo que são eficazes em
doentes com um mínimo de função pancreática.
221
Está também associada a elas uma acção a longo
prazo aumentando a resposta metabólica à insulina circulante. A hipoglicemia é o acidente mais
grave nos idosos que seguem esta terapêutica e
está associada ao uso das sulfonilureias de longa
duracção de acção pelo que devem preferir-se,
neste grupo etário, fármacos de acção curta
como a glicazida ou a tolbutamida em vez da
cloropropamida ou a glibenclamida.
A selecção cuidada da medicação é o único
modo de assegurar a eficácia e diminuir a toxicidade. Após a sua escolha, a terapêutica deve
começar com a dose mais baixa disponível e
aumentar progressivamente se necessário. Se não
for conseguido um controlo metabólico com a
dose máxima da sulfonilureia escolhida, esta
deve ser substituida por uma mais potente ou
por insulina em associação com os antidiabéticos orais, ou em sua substituição.
Todas as sulfonilureias se ligam às proteinas
plasmáticas e, como tal, a sua acção hipoglicemiante pode ser modificada quando há interacção a este nível com outros medicamentos. São
fármacos metabolizados pelo figado e eliminados por via renal. Com excepção da glipizida,
todas podem dar origem a metabolitos activos,
pelo que esta deverá ser a sulfonilureia de eleição, em doentes com insuficiência renal.
efeito hipoglicemiante. Também os fármacos
indutores enzimáticos como os barbitúricos
ou a rifampicina ou a ingestão crónica de
alcool reduzem a actividade das sulfonilureias. Os esteróide anabolizantes, os bloqueadores adrenérgicos beta e os anti-inflamatórios não esteróides potenciam o efeito das sulfonilureias.
Posologia: Início 5 mg/dia, ajustada de acordo
com a resposta até ao máximo de 15 mg/dia,
tomada com o pequeno almoço.
Recentemente, foi permitido, pela Food and
Drug Administration o uso da rosiglitazona,
para o tratamento da diabetes tipo II. A rosiglitazona é um farmaco antidiabético oral, pertencente a uma nova familia química, das denominadas glitazonas, uma classe de fármacos que
visam tratar a resistência à insulina – uma causa
determinante na diabetes de tipo II – ou seja a
incapacidade do organismo de responder adequadamente aos seus níveis de insulina. Na
sequência de uma rigorosa análise de dados
sobre a segurança e eficácia deste medicamento
foi indicado o seu uso quer em monoterapia,
quer em associação com a metformina. As dose
indicadas são de 4 a 8 mg/dia em monoterapia
ou em associação. Os efeitos laterais mais frequentes são cefaleias, vertigens, fadiga muscular,
nauseas e vómitos.
■ GLICLAZIDA
■ GLIBENCLAMIDA
Indicações: Diabetes mellitus.
Reacções adversas, precauções: Ver texto anterior.
Interacções: Ver texto apresentado para a insulina. Com os corticosteróides, contraceptivos
orais (estrogéneos e progestagéneos), diuréticos (da ansa e tiazidas) há antagonismo do
DAONIL
1 309$00 (21$80); 100%.
EUGLUCON
1 218$00 (20$30); 100%.
SEMI-DAONIL
Hoeport; comprimidos; 2,5; 20;
894$00 (44$70); 100%.
SEMI-EUGLUCON
349$00 (17$40); 100%.
SEMI-EUGLUCON
857$00 (14$30); 100%. •
Reacções adversas, precauções e interacções: Ver
texto anterior apresentado para a glibenclamida. Ter ainda em consideração a possibilidade de risco de hipoglicemia, em doentes
idosos, por excesso de dosagem ou por omissão de alimentação frequente.
Posologia: Inicialmente, 40-80 mg por dia, ajustada de acordo com a resposta, até ao
máximo de 160 mg em dose única, com o
pequeno almoço.Doses até um máximo de
320 mg/dia divididas em 3 fracções, antes das
refeições.
DIAMICRON
Servier Portugal; comprimidos; 2,5; 20;
916$00 (45$80); 100%.
DIAMICRON
Servier Portugal; comprimidos; 2,5; 60;
2 063$00 (34$40); 100%. •
■ GLIPIZIDA
Reacções adversas, precauções e interacções: Ver
texto apresentado no medicamento anterior.
222
Posologia: Inicialmente, 2,5-5 mg/dia, em dose
única antes do pequeno almoço, ajustada de
acordo com a resposta. Se a dose ultrapassar
15 a 20 mg/dia, dividir em 2-3 fracções a
administrar antes das refeições. A dose
máxima diária é de 50 mg.
MINIDIAB
1 178$00 (19$60); 100%.
■ GLIQUIDONA
Indicações: Diabetes mellitus
Reacções adversas, precauções e interacções:
Iguais aos anteriores, ver textos apresentados
para as sulfonilureias referidas anteriormente.
Posologia: Inicialmente, 15 mg/dia, em dose
única antes do pequeno almoço, ajustada de
acordo com a resposta. Se necessário aumentar de 45 a 60 mg/dia, dividida por 2 a 3
doses. Máxima por dia é de 180 mg.
GLURENOR
595$00 (29$80); 100%.
GLURENOR
1 392$00 (23$20); 100%.
As biguanidas não modificam a secreção de
insulina; inibem a absorção gastrintestinal de glicose, a neoglicogénese hepática e aumentam a
utilização periférica da glicose. Actuam na presença de insulina endógena, pelo que, à semelhança das sulfonilureias, só são eficazes em diabéticos com pâncreas endócrino ainda funcionante. São fármacos úteis nos doentes obesos em
que tenha havido falha terapêutica das sulfonilureias ou em complemento destas, por possuirem um mecanismo de acção diferente delas.
Em situações particulares, podem também ser
administradas concomitantemente com a insulina, em doentes de difícil controlo hormonal,
conseguindo-se por vezes reduzir a dose de insulina e melhorar o controlo da glicémia. Nas reacções adversas indicam-se situações hematológicas (redução da agregação plaquetar), de acidose
láctica, gastrintestinais (vómitos, naúseas, anorexia, diarreia e flatulência), de má absorção
(quer de aminoácidos, vitamina B12 ou ácido
fólico) e ainda reacções alérgicas. •
■ FENFORMINA (CLORIDRATO)
É uma biguanida usada como hipoglicemiante.
Induz acidose láctica com frequência e há refe-
rências a pancreatites agudas, bem como aumento
da mortalidade cardiovascular em doentes medicados com este hipoglicemiante.
Indicações: Na diabetes em doentes obesos em
que tenha havido falência terapêutica das sulfonilureias.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Ver o texto apresentado atrás. Não deve
administrar-se na gravidez.
Posologia: 100-200 mg, 2 vezes por dia, 30
minutos antes das principais refeições.
DEBEÍNA
50; 40;
590$00 (14$80); 100%.
LENTOBETIC
Lab. Pátria; cáps. acção prolongada; 25; 20;
488$00 (24$40); 100%.
LENTOBETIC
Lab. Pátria; cáps. acção prolongada; 25; 60;
1 202$00 (20$00); 100%.
LENTOBETIC
Lab Pátria; cáps. acção prolongada; 50; 60;
1 936$00 (32$30); 100%. •
■ METFORMINA
É o medicamento de escolha no diabético
obeso, podendo ser associada uma sulfonilureia
e/ou acarbose se o controlo metabólico não for
satisfatório.É parcialmente absorvida por via oral
e eliminada por via renal sem ser metabolizada.
Indicações: Nos diabéticos obesos em que as sulfonilureias falharam terapêuticamente; como
adjuvante do tratamento com sulfonilureias
ou em associação com insulina.
Reacções adversas: Anorexia, náuseas, vómitos
e diarreia. Produz menor incidência de situações de acidose láctica que a fenformina e dificilmente provoca hipoglicemia.
Precauções e contra-indicações: Na insuficiência renal, hepática, respiratória e cardíaca
porque pode desencadear acidose láctica. Não
deve administrar-se na gravidez.
Posologia: 500 mg todas as 8 horas ou 850 mg
de 12 em 12 horas com ou depois das refeições. Máximo de 3 g por dia.
GLUCOPHAGE
Lab. Sigma; comprimidos; 500; 50;
564$00 (11$30); 100%.
RISIDON
435$00 (21$80); 100%.
RISIDON
1 050$00 (17$50); 100%.
STAGID
Merck Farma e Química; comprimidos; 700;
20;
572$00 (28$60); 100%.
STAGID
Merck Farma e Química; comprimidos; 700;
60;
1 263$00 (21$00); 100%.
Os inibidores da glucosidase alfa intestinal,
tal como a acarbose, retardam a digestão do
amido e da sacarose de uma refeição que contenha hidratos de carbono, reduzindo a sua absorção e condicionam consequentemente, atraso e
redução nos níveis de glicémia pós-prandial. O
seu efeito resulta da acção local da acarbose no
intestino, pelo que só é activa se administrada
por via oral e ingerida antes das refeições. Apesar de permitir a redução das doses de outros
antidiabéticos quando se lhes associa, não os
substitui. Nos efeitos laterais referem-se situações gastrintestinais (flatulência, aerofagia, diarreia e distensão abdominal), hepáticas (aumento
das transaminases) e de hipocaliémia quando se
associa às sulfonilureias. Há ainda referências
ocasionais a sonolência, tonturas, cefaleias e
redução da trigliceridemia.
223
Os medicamentos hipoglicemiantes de qualquer tipo não devem ser administrados durante
a gravidez ou aleitamento. A insulina é o único
medicamento indicado, nestas situações, sempre
com cuidado e seguimento rigoroso.
8.5.3. Glicagina
A glicagina ou glucagon, como vulgarmente é
designada, é uma hormna pancreática com
acções várias, sendo as mais estudadas as da
homeostase da glicose. Libertada para a corrente
sanguínea, tem uma acção ao nível do figado,
elevando rapidamente a glicemia por mobilização do glicogénio hepático.
Nas hipoglicemias graves é a produção desta
hormona que leva ao pronto restabelecimento
da glicemia, podendo evitar as lesões cerebrais
da hipoglicemia prolongada, pelo que se comporta como a hormona anti-stress. É usada terapêuticamente nessas situações. Induz também
uma estimulação e um aumento da calcitonina e
do cálcio. Como todos os polipeptídeos, é uma
substância alergizante. Actua ainda sobre a
medula supra-renal provocando a libertação de
adrenalina.
Ainda que nas situações de hipoglicemia a
administração de glicose seja frequentemente
usada, a glicagina por via endovenosa, subcutânea ou intramuscular é a alternativa em situações hipoglicémicas de emergência, em doentes
diabéticos ou em coma por choque insulínico.
■ ACARBOSE
Indicações: Diabetes mellitus inadequadamente
controlada pela dieta ou pela dieta e antidiabéticos orais.
Reacções adversas, precauções: Ver texto anterior.
Interacções: Iguais às da insulina e ainda com a
neomicina e colestiramina que potenciam o
efeito hipoglicemiante da acarbose.
Posologia: 50-200 mg 3 vezes por dia, no início
das refeições. Máximo de 600 mg/dia.
Diabéticos insulino-dependentes com hipoglicemia nocturna: administrar 100 mg em dose
única antes do jantar.
GLUCOBAY
Centrofarma; comprimidos; 50; 20;
788$00 (39$40); 100%.
GLUCOBAY
1 595$00 (31$90); 100%.
GLUCOBAY
2 078$00 (41$60); 100%.
■ GLICAGINA (CLORIDRATO)
Indicações: Ver notas acima descritas.
Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia,
hipocaliémia e nalguns casos reacções de
hipersensibilidade.
Contra-indicações e precauções: Está contra-indicada em situações de feocromocitoma,
por conduzir à libertação de catecolaminas
com a consequente subida da pressão arterial.
Deve ser usado com prudência nos doentes
com história de insulinoma, porque pode surgir hipoglicémia por efeito da libertação de
insulina desencadeada pelo fármaco. Em
doses elevadas pode potenciar o efeito anticoagulante da varfarina.
Posologia: Em adultos 0,5-1 mg por via injectável; repetir depois de 10 a 20 minutos se o
doente não recuperar.
GLUCAGEN
Novo Nordisk; sol. injectável; 1; 1 ml;
2 620$00; 40%.
224
Capítulo 8 | 8.6. Hormonas sexuais
A informação que se segue deve ser cruzada
com a apresentada no capítulo 7 e na secção
sobre cálcio e fósforo do capítulo 11.
No campo da actividade das gónadas e das
suas capacidades produtivas de hormonas
sexuais específicas, deve atender-se não só ao seu
efeito directo no organismo, mas também à
interligação entre os mecanismos de produção
das hormonas hipofisárias, hipotalâmicas e
suprarrenais. As hormonas sexuais femininas,
masculinas, assim como os corticosteróides,
apresentam uma via biossintética comum e uma
semelhança molecular (são todos compostos
esteróides) que permite compreender que na síntese de uma dessas hormonas se libertem compostos intermediários que constituem outras
hormonas, e que uma glândula produtora de um
tipo de esteróides possa dar origem a outro tipo
de esteróides. Como exemplo, refira-se a produção pelos testículos de estrona e estradiol ou de
esteróides androgénicos pelos ovários.
8.6.1.Estrogéneos e progestagéneos
Os estrogéneos naturais, estradiol, estrona e
estriol são hormonas que para além da sua actividade ao nível dos orgãos sexuais femininos têm
também o perfil terapêutico adequado para o
tratamento hormonal de substituição ou terapêutica hormonal de substituição. São pouco eficazes por via oral devido à sua rápida metabolização digestiva e hepática.
Os estrogéneos sintéticos, etinilestradiol, mestranol e dietilestibestrol que se assemelham aos
naturais, condicionam, contudo, um aumento no
risco de cancro do endométrio. São fármacos
bem absorvidos através da pele e mucosas pelo
que a sua aplicação local permite atingir concentrações plasmáticas elevadas. A administração
transdérmica está a ser muito utilizada na terapêutica de substituição e tem demonstrado ser
uma via eficaz e segura.
A terapêutica com estrogéneos faz-se de forma
cíclica ou contínua num número variado de situações ginecológicas. Em terapias de longa duração
é conveniente a associação de um progestagéneo
para diminuir o risco de hiperplasia do endométrio e possível transformação em cancro.
Não devem ser administrados durante a gravidez e aleitamento; nos carcinomas dependentes dos estrogéneos; nas tromboflebites ou desordens tromboembólicas; nas afecções hepáticas
ou hemorragias vaginais de causa desconhecida.
Os estrogénios são responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção dos orgãos genitais
femininos estando associadas acções metabólicas, como o equilibrio no balanço de azoto, a
regulação de cálcio, sódio, potássio e água, e a
intervenção no metabolismo lipídico, entre
outras.
Desde há muitos anos que a eficácia dos estrogéneos é reconhecida na prevenção dos sintomas
de instabilidade vasomotora e atrofia vaginal da
menopausa, na osteoporose pós-menopausa, na
menopausa precoce ou cirúrgica. Muitos dos sintomas atrás referidos aliviam-se com doses baixas de estrogéneos e existe evidência clínica de
que, na mulher, são medicamentos úteis na prevenção e diminuição da osteoporose, de ataque
cardíaco ou enfarte de miocárdio. Em todos os
casos deve usar-se a dose mínima eficaz e recomendar-se o exame periódico do endométrio.
A terapêutica hormonal de substituição a
longo prazo é aceite como mais favorável em termos de risco/benefício para as mulheres menopaúsicas sem útero porque não requer terapia
concomitante com progestagéneos. Pode ser
mantida por cerca de 10 anos, mas deverá ter-se
cuidado com o cancro da mama. A situação é
menos clara para as mulheres menopaúsicas com
útero, porque a necessidade da administração de
progestagéneos pode impedir o efeito protector
das pequenas doses de estrogéneo contra o
enfarte de miocárdio e ataque cardíaco. Contudo, os factores de risco da osteoporose devem
ser tidos em consideração antes do início da terapêutica e da instituição do esquema posológico.
Nos factores de risco incluem-se as terapias anteriores com corticosteróides, as doenças de predisposição para a osteoporose, os antecedentes
genéticos, a falta de exercício, o alcoolismo, os
hábitos tabágicos ou a fractura da anca antes dos
65 anos.
A aplicação vaginal de estrogéneos não acarreta, geralmente, risco sistémico e pode corrigir
eficazmente os sintomas de atrofia vaginal pós-menopausa.
■ ESTRADIOL (BENZOATO)
É um estrogénio que se usa em terapêutica de
substituição e no tratamento da amenorreia primária, no atraso da puberdade, no controlo das
perturbações vasomotoras da pós-menopausa.
Indicações: As descritas acima.
Reacções adversas: Naúseas e vómitos, alterações de peso, tensão mamária, retenção de
sódio, hipercalcemia, alterações na função
hepática, cefaleias, enxaqueca, depressão e
vertigens; reacções cutâneas de hipersensibilidade nas formas farmacêuticas de aplicação
transdérmica.
Precauções e contra-indicações: Para além das
indicadas nos textos anteriores deve ser usado
com precaução nos doentes com epilesia,
doença cardíaca e renal. Está contra-indicado
na gravidez, nos doentes com história familiar ou pessoal de neoplasia do seio ou do
tracto genital, nas doenças tromboembólicas
e cardiovasculares,na hemorragia vaginal,
endometriose ou herpes genital.
Interacções: Os estrogéneos antagonizam os efeitos hipotensores dos IECA’s e outros anti-hipertensores. Com a rifampicina, os barbitúricos e os antiepilépticos: por indução enzimática observa-se a redução da actividade dos
estrogéneos. Podem também causar alterações
nos testes da função tiroideia e da função
hepática.
Posologia: 1 a 2 mg/dia em fracção única, de 1 a
3 semanas de acordo com a situação clínica, a
resposta terapêutica e a forma farmacêutica.
CLIMARA
Schering Lusitana; sist. transdérmico; 3,9; 4;
1 910$00 (477$50); 0%.
DERMESTRIL 25
Lab. Delta; sist. transdérmico; 2; 8;
1 182$00 (147$80); 40%.
DERMESTRIL 25
2 935$00 (122$30); 40%.
DERMESTRIL 50
1 546$00 (193$20); 40%.
DERMESTRIL 50;
3 835$00 (159$80); 40%.
DERMESTRIL 100
1 837$00 (229$60); 40%.
DERMESTRIL 100
4 558$00 (189$90); 40%.
ESTRADERM MX
1 463$00 (243$80); 40%.
ESTRADERM MX
1 626$00 (271$00); 40%.
ESTRADERM MX
2 097$00 (262$10); 40%.
ESTRADERM MX
1 944$00 (324$00); 40%.
225
ESTROFEM
Novo Nordisk; comprimidos; 2; 28;
1 996$00 (71$30); 0%.
ESTRONAR GEL
Lab. Sanitas; gele; 0,6; 120g;
656$00 (5$50); 0%.
MENOREST 37,5
Rhône-Poulenc; sist. transdérmico; 3,29; 8;
1 446$00 (180$80); 40%.
MENOREST 50
1 446$00 (180$80); 40%.
MENOREST 75
1 759$00 (219$90); 40%. •
■ ESTRIOL (SUCCINATO)
Estrogéneo natural com acções, usos e reacções adversas semelhantes ao estradiol.
Indicações, reacções adversas, precauções e interacções: Iguais às do estradiol.
Posologia: De 0,250 a 1 mg/dia de acordo com a
situação clinica e a resposta do doente.
OVESTIN
334$00 (16$70); 40%.
OVESTIN
Organon Portuguesa; creme vaginal; 1; 15 g;
1 096$00 (73$10); 40%.
SYNAPAUSA
447$00 (22$40); 40%. •
Estrogéneos conjugados e estrogéneos
esterificados
Usam-se nas mesmas situações clínicas apresentadas para o estradiol, sendo digna de registo
a diversidade química dos compostos que se
incorporam em cada medicamento. Pode tratar-se de conjugações entre estrogéneos ou corresponderem a misturas de sais de sódio e esteres
de sulfato das substâncias estrogénicas, em particular da estrona.
A dosagem deve ser individualizada de acordo
com a doença a tratar e com a resposta da
doente.
A progesterona e os progestagéneos exercem
a sua acção sequencialmente à acção prévia dos
estrogéneos e por isso se encontram muitas vezes
associados a este grupo de compostos. Para além
226
do seu uso como anticoncepcionais, pode justificar-se o seu emprego em alterações menstruais
como endometrioses, dismenorreias e metrorragias funcionais ou em situações de cancro. Como
efeitos indesejáveis citamos hepatotoxicidade,
tromboembolismo, naúseas, vómitos, cefaleias,
perturbações do equilíbrio, alterações da mucosa
uterina e algumas acções androgénicas, tais
como pigmentação da pele e diminuição da
líbido.
■ PROGESTERONA
A progesterona é uma hormona natural sem
efeitos androgénicos usada nas hemorragias uterinas disfuncionais e no aborto repetido. Pode
interferir com os testes da função tiroideia e com
as provas da função hepática.
Indicações: As indicadas nos textos anteriores.
Aplica-se também localmente, em certas formas de mastopatia fibrocistica, na forma de
gele.
Reacções adversas: Para além das descritas
acima, ainda se pode verificar acne, urticária,
alterações do peso, depressão, insónia e alopécia.
Precauções e contra-indicações: Nas situações
de depressão grave, diabetes, enxaqueca, epilepsia, hipertensão e doença cardíaca. Deve
evitar-se nas alterações hepáticas renais e no
aleitamento. Está contra-indicada nas hemorragias vaginais não diagnosticadas e nas porfiria hepáticas.
Interacções: Com a rifampicina e barbitúricos,
que provocam indução enzimática e mais
intenso metabolismo, pelo que deve considerar-se a redução do efeito terapêutico. Inibe o
metabolismo da ciclosporina, elevando os
níveis plasmáticos desta.
Posologia: Por via intramuscular na amenorreia
dose de 5-10 mg/dia, 6 a 8 dias, a iniciar antes
do início previsto da menstruação. Na hemorragia uterina 5 a 10 mg/dia, por 6 dias ou uma
dose única de 50 a 100 mg de acordo com a
situação clínica.
UTROGESTAN
JABA Farmacêutica; cápsulas; 100; 30;
1 573$00 (52$40); 40%.
PROGENAR
Lab. Sanitas; gele; 10; 80g;
679$00 (8$50); 40%.
PROGESTOGEL
Quimedical; gele; 10; 80g;
604$00 (7$60); 40%. •
■ DIDROGESTERONA
É um progestagéneo com propriedades e efeitos adversos muito semelhantes à progesterona.
Não tem actividade estrogénica ou androgénica.
Encontram-se referidas na literatura médica anomalias do tracto genito-urinário numa criança
cuja mãe havia tomado didrogesterona durante
a gravidez.
Indicações: Tratamento da amenorreia, síndroma
pré-menstrual, endometriose e em hemorragias funcionais.
Reacções adversas precauções e contra-indicações: Iguais às da progesterona.
Posologia: Na amenorreia 10 mg, por via oral, 2
vezes por dia do 11º ao 25º dia do ciclo menstrual após estrogenoterapia. Na síndroma pré-menstrual 10 mg, por via oral, 2 vezes por
dia do 12º ao 26º do ciclo. Na endometriose
10 mg, por via oral, 2 a 3 vezes/dia do 5º ao
25º dia do ciclo. Em situação de ameaça de
aborto 40 mg cada 8 horas até 1 semana
depois do desaparecimento dos sintomas.
DUPHASTON
674$00 (67$40); 40%.
DUPHASTON
1 829$00 (45$70); 40%.
■ MEDROXIPROGESTERONA
É um composto que reproduz os efeitos farmacológicos e toxicológicos da progesterona
pelo que todas as informações apresentadas para
ela deverão ser tidas em consideração.
DEPOPROVERA 150
514$00; 70%.
DEPOPROVERA 500
1 168$00; 40%.
DEPOPROVERA 1000
2 017$00; 40%.
PROVERA
407$00 (20$40); 40%.
PROVERA
712$00 (17$80); 40%. •
■ GESTRINONA
É um progestagéneo com acções e uso terapêuticos semelhantes aos outros progestagéneos,
mas usado mais frequentemente na endometriose, por via oral na dose de 2,5 a 5 mg, 2 vezes
por semana.
DIMETRIOSE
19 732$00 (1 973$20); 40%. •
227
funcionais da pré-menopausa, síndroma pré-menstrual e outras. Deve interromper-se o tratamento se surgirem cefaleias e/ou perturbações
oculares. Contra-indicado na gravidez, na hipertensão ou em doentes com antecedentes de tromboflebites.
LUTENYL
987$00 (98$70); 40%.
■ LEVONORGESTREL
■ NORETISTERONA
É um progestagéneo usado em associação
com estrogéneos como contraceptivo hormonal.
Está autorizado para implantação terapêutica
um sistema intra-uterino de levonorgestrel, com
uma taxa de libertação inicial de levonorgestrel
de cerca de 20µg/24 horas. Considera-se o sistema efectivo por 5 anos e recomenda-se um
exame rigoroso antes da aplicação, 6 a 12 semanas após a implantação, e posteriormente uma a
duas vezes por ano.
É um progestagéneo com fracas propriedades
estrogénicas e androgénicas, usado como contraceptivo hormonal de longa duração de acção,
no tratamento da amenorreia, hemorragia funcional uterina e na endometriose. Antes de se iniciar, a mulher deve efectuar um exame ginecológico e mamário minucioso e deve excluir-se a
existência de gravidez. A administração simultânea e regular de barbitúricos, fenitoína, rifampicina e fenilbutazona pode reduzir, por indução
enzimática, a eficácia do fármaco. A posologia
pode variar de 5 a 25 mg/dia de acordo com a
situação clínica ainda que como anticoncepcional possa estar compreendida entre 50 a 350
mg/dia.
MIRENA
Leiras OY FIN; dispositivo intra-uterino; 52; 1;
29 828$00; 0%. •
■ LINESTRENOL
É outro progestagéneo usado como contraceptivo hormonal de baixa dosagem. Podem
ocorrer com ele hemorragias irregulares e redução da eficácia quando é usado em simultâneo
com antiepilépticos e rifampicina, provávelmente devido à indução enzimática. O carvão
activado e alguns laxantes reduzem a biodisponibilidade e diminuem a eficácia. Pode reduzir a
tolerância à glicose e aumentar as exigências de
insulina ou de antidiabéticos orais nas doentes
diabéticas.
EXLUTON
832$00 (29$70); 70%.
ORGAMETRIL
534$00 (17$80); 70%.
■ NOMEGESTROL (ACETATO)
É um progestagéneo usado para corrigir as
alterações menstruais, as hemorragias uterinas
PRIMOLUT-NOR
442$00 (22$10); 40%.
PRIMOLUT-NOR
505$00 (25$20); 40%. •
■ PROMEGESTONA
É um progestagéneo usado nas perturbações
menstruais, na síndroma pré-menstrual, mastodinia e na menopausa. Contra-indicada na insuficiência hepática, na diabetes, gravidez e antecedentes de tromboflebites. O seu uso durante o
aleitamento e a existência de hemorragias uterinas obriga a uma vigilância mais atenta da
doente. Por via oral administra-se 0,125 a 0,5
mg entre o 16º e o 25º dia do ciclo.
SURGESTONE
Schering Lusitana; comprimidos; 0,25; 40;
3 959$00 (99$00); 40%.
SURGESTONE
Schering Lusitana; comprimidos; 0,5; 20;
2 892$00 (144$60); 40%. •
228
■ TIBOLONA
É um esteróide de síntese que combina propriedades progestagénicas e estrogénicas com
uma actividade androgénica fraca utilizado no
tratamento da sintomatologia vasomotora e
atrófica da pós-menopausa que, por não produzir nenhum estímulo endometrial, não provoca
hemorragia periódica. Não está demonstrado
que tenha qualquer efeito benéfico sobre o risco
de osteoporose, nem que actue como contraceptivo.
Indicações: No tratamento dos sintomas vasomotores da menopausa e com algumas hipóteses de uso na profilaxia da osteoporose.
Reacções adversas: Alterações no peso, edema
dos tornozelos, dermatite seborreica, hemorragia vaginal, dores abdominais, perturbações
gastrintestinais, depressão, artralgias e perturbações visuais.
Precauções e contra-indicações: Deve usar-se
com cuidado na insuficiência renal, epilepsia,
diabetes, hipercolesterolemia e doença tromboembólica. Contra-indicado na gravidez, no
aleitamento e nas doenças cardiovasculares
ou cerebrovasculares e na doença hepática.
Interacções: Com a rifampicina e barbitúricos,
que provocam indução enzimática, o seu metabolismo é mais intenso, pelo deve considerar-se a redução do efeito terapêutico que poderá
verificar-se.
Posologia: 2,5 mg/dia por via oral.
LIVIAL
4 116$00 (147$00); 0%.
LIVIAL
10 498$00 (125$00); 0%. •
8.6.2. Anticoncepcionais
A contracepção é um tema no qual competirá
ao médico prestar as informações adequadas à
situação concreta de cada utente, por forma a
que desse conhecimento se possa optar pelo
método mais indicado.
A diversidade dos métodos anti-concepcionais
existentes permitem uma selecção que pode ser
influenciada não só pelas opções individuais,
mas também pelas possíveis contra-indicações
ou efeitos laterais do método escolhido.
Nos medicamentos disponíveis identificados
como anticoncepcionais encontram-se combinações de estrogéneos (etinilestradiol ou mestranol) com progestagéneos, derivados da 17-alfa-
hidroxiprogesterona (di-hidroprogesterona ou
medroxiprogesterona) ou da 19-nortestosterona
(desogestrel, gestodeno, levonorgestrel ou linestreno).
Estes medicamentos apresentam, para além
da diversidade na sua estrutura química, igual
variedade na dosagem dos componentes activos
que os constituem. Os seguimentos terapêuticos
são feitos por ciclos, iniciados de acordo com o
ciclo menstrual, podendo nalguns casos justificar-se uma pausa.
Entre os efeitos laterais, que por vezes desaparecem ao fim de alguns ciclos, atribuem-se aos
estrogéneos: cefaleias, irritabilidade, fadiga, naúseas e vómitos, cólicas abdominais, retenção
hídrica, congestão varicosa e ainda tensão
mamária. Aos progestagéneos atribuem-se: tendências depressivas, hirsutismo, diminuição da
líbido, aumento de peso e aparecimento de acne.
Os estrogéneos podem aumentar o risco de litíase
biliar;os tumores benignos do figado (hepatomas) são raros mas de consequências graves.
O teor de estrogéneos e progestagéneos das
preparações provoca também modificações nos
níveis plasmáticos de triglicerídeos e de lipoproteinas de alta densidade. Ainda que menos frequentes, mas com gravidade, encontram-se as
alterações cardiovasculares, como as tromboflebites e os riscos de enfarte do miocárdio, que se
agravam com o uso do tabaco.
Existem diferentes combinações de estrogéneos e progestagéneos que passamos a descrever:
a) Combinações monofásicas: são as mais utilizadas, mais eficazes e melhor toleradas. Contêm doses muito baixas de estrogéneos (de
0,02 mg a 0, 15 mg) e de progesterona. Administra-se um comprimido durante 21 dias a
partir do 5º dia do início da menstruação. A
administração seguinte começa 7 dias depois
da última dose. Existem disponíveis no mercado farmacêutico embalagens calendário e
embalagens com comprimidos para um mês
de tratamento ou seja três semanas com os
anticoncepcionais e com uma semana de
medicação com ferro ou com placebo, para
uma toma diária independentemente do
período menstrual.
b) Combinações multifásicas: nestas, mantém-se
fixa a dose de estrogéneos que se acompanham de doses variáveis de progesterona ao
longo do ciclo menstrual.
Das associações várias de estrogéneos e progestagéneos como anticoncepcionais existem à
disposição dos médicos vários compostos dos
quais apresentamos:
■ ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL
NEOMONOVAR
Wyeth Lederle; comp. revestidos; 0,03 + 0,15;
21;
407$00 (19$40); 70%.
MICROGINON
Schering Lusitana; comp. revestidos; 0,03 +
+ 0,15; 21;
407$00 (19$40); 70%. •
■ ETINILESTRADIOL + GESTODENO
GYNERA
Schering Lusitana; comp. revestidos; 0,03
+ 0,075; 63;
2 517$00 (40$00); 70%.
GYNERA
Schering Lusitana; comp. revestidos; 0,03
+ 0,075; 21;
1 096$00 (52$20); 70%.
MINULET
Wyeth Lederle; comp. revestidos; 0,03
+ 0,075; 63;
2 517$00 (40$00); 70%.
MINULET
Wyeth Lederle; comp. revestidos; 0,03
+ 0,075; 21;
1 096$00 (52$20); 70%. •
+
+
+
229
Como combinações trifásicas encontramos
formas farmacêuticas em embalagens calendário
para 21 dias de tratamento e com composição
variável nesse intervalo de tempo.
■ ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTROL
Etinilestradiol 0,03 mg + Levonorgestrol 0,05
mg (6 drageias);
Etinilestradiol 0,04 mg + idem 0,075 mg (5
drageias);
Etinilestradiol 0, 03 mg + idem 0,125 mg (10
drageias)
TRIQUILAR
Schering Lusitana; comp. revestidos; ver em
cima; 21;
490$00 (23$30); 70%.
TRINORDIOL
Wyeth Lederle; comp. revestidos; ver em
cima; 21;
488$00 (23$20); 70%. •
■ ETINILESTRADIOL + GESTODENO
+
■ ETINILESTRADIOL + DESOGESTREL
MARVELON
Organon Portuguesa; comp. revestidos; 0,03 +
+ 0,15; 21;
859$00 (40$90); 70%.
MARVELON
+ 0,15; 63;
1 924$00 (30$50); 70%.
MERCILON
+ 0,15; 21;
1 117$00 (53$20); 70%.
MERCILON
+ 0,15; 63;
2 627$00 (41$70); 70%. •
Etinilestradiol 0,03 mg + Gestodeno 0,05 mg
(6 drageias);
Etinilestradiol 0,04 mg + idem 0,07 mg (5
drageias);
Etinilestradiol 0, 03 mg + idem 0,1 mg (10
drageias);
TRI-GYNERA
Schering Lusitana; comp. revestidos; ver em
cima; 21;
954$00 (45$40); 70%.
TRI-MINULET
Wyeth Lederle; comp. revestidos; ver em
cima; 21;
954$00 (45$40); 70%.
■ ETINILESTRADIOL
+ ACETATO DE CIPROTERONA
Existem também métodos que se podem considerar unitários e que consistem na administração de estrogéneos ou progestagéneos isoladamente. Entre os progestagéneos são usados o
norgestrel na dose de 1 mg/dia e o linestrenol na
dose de 0,5 mg/dia por via oral ou a medroxiprogesterona por via intramuscular na dose de
150 mg de 3 em 3 meses (uma das posibilidades
terapêuticas de contracepção de longa duração
de acção).
DIANE-35
Schering Lusitana; comp. revestidos; 0,035 + 2;
21;
1 055$00 (50$20); 70%. •
Os anti-estrogéneos, clomifeno e tamoxifeno
são usados no tratamento da infertilidade feminina devido a oligomenorreia ou amenorreia.
Induzem a libertação de gonadotrofina que
230
ocupa os receptores de estrogéneos no hipotálamo, interferindo por um mecanismo de retroalimentação negativo. Como reacções laterais descrevem-se: perturbações visuais, hiperestimulação ovárica, naúseas, vómitos, depressão, insónia, cefaleias, endometriose, aumento de peso e
queda de cabelo.
O tamoxifeno é um dos anti-estrogéneo que
também inibe a síntese e libertação de factores
de crescimento celular. Usa-se na terapêutica
adjuvante endócrina do cancro do seio. Também
pode ser usado para estimular a ovulação na
mulher com infertilidade por anovulação, no
entanto deve ser usado com prudência, principalmente, nas doentes com leucopenia ou trombocitopenia (ver Capítulo 15).
O clomifeno usado como citrato de clomifeno
é o anti-estrogéneo mais usado na infertilidade
feminina. Não deve usar-se na gravidez. A dose
indicada é de 50 mg/dia durante 5 dias a iniciar-se no 2º dia da menstruação.
8.6.3. Androgéneos e anabolizantes
Os androgéneos realizam ao longo das várias
etapas da vida funções distintas. Na fase intrauterina virilizam o tracto urogenital do embrião
masculino. Na puberdade promovem as características sexuais masculinas. O seu uso principal
está ligado, no sexo masculino, à reparação das
deficiências androgénicas do desenvolvimento
ou manutenção das caracteristiscas sexuais.
Estão indicados no hipogonadismo primário
quando existe uma produção testicular deficiente
das hormonas androgénicas. Quando o hipogonadismo se deve a um deficite hipofisário prefere-se o tratamento com gonadotrofinas hipofisárias ou coriónicas.
Os esteróides androgénicos (testosterona,
metiltestosterona e fluoximesterona) são usados
pela sua grande actividade androgénica. São
indicadas como terapêutica de substituição no
hipogonadismo masculino, não aumentam a
espermatogénese nem a potência sexual no
homem normal. São também usadas em certas
anemias aplásticas.
O fármaco mais representativo é a testosterona e ainda que seja bem absorvida por via oral
é pouco eficaz por esta via devido ao facto de
sofrer um efeito importante na primeira passagem pelo fígado e ser inactivada com grande
rapidez. É também rapidamente metabolizada
por via parentérica pelo que se procuraram compostos de síntese para prolongar a actividade,
melhorar a biodisponibilidade oral e seleccionar
a actividade anabolizante, dissociando-a da
acção androgénica virilizante. Contudo, a disso-
ciação entre o efeito androgénico e anabolizante
é sempre parcial e variável segundo as preparações farmacêuticas e as doses que se utilizam.
Mais recentemente foram apresentados para
implantação subcutânea «pellets» de testosterona que podem ser aplicados com injector adequado ou com incisão cirúrgica na região
infraescapular ou na linha axilar posterior.
Nos efeitos laterais merecem particular atenção as alterações hepáticas. O uso prolongado
aumenta o risco de carcinoma hepático e prostático ou de hipertrofia benigna da próstata. Na
mulher e nos adolescentes pode surgir a acção
virilizante, após tratamento mesmo com doses
baixas destes compostos. Os outros efeitos
secundários descritos são: aumento da líbido,
atrofia testicular, hipercalcemia, modificação dos
lípidos sanguíneos e retenção hidrossalina. Não
deve ser usada durante a gravidez por provocar
virilização fetal.
■ TESTOSTERONA
(ENANTATO E UNDECANOATO)
É a principal hormona androgénica usada no
hipogonadismo, puberdade retardada nos rapazes, na osteoporose e alguns carcinomas do seio
após a menopausa.
Indicações: No hipogonadismo como terapêutica de substituição. Na mulher menopaúsica
como adjuvante da terapêutica estrogénica.
Reacções adversas: Cefaleias, depressão, ansiedade; hemorragias gastrintestinais; perturbações hidro-electrolíticas com retenção de
sódio, edemas e hipercalcemia; anormalidades prostáticas; precocidade sexual nos
jovens; supressão da espermatogénese no
homem e virilismo na mulher.
Precauções e contra-indicações: Na insuficiência
cardíaca, renal ou hepática. Na hipertensão e
enxaqueca. Nos idosos devem fazer-se exames
regulares à prostata. Contra-indicada no cancro da próstata, tumores do fígado, hipercalcemia e ainda na gravidez e aleitamento.
Interacções: Pode potenciar o efeito dos anticoagulantes. Com os antidiabéticos é possível o
aumento dos efeitos hipoglicemiantes.
Posologia: No hipogonadismo masculino: 10-25
mg de propionato, 2 a 3 vezes por semana por
via intramuscular, ou 50 a 100 mg de enantato
ou undecanato por cada 2 semanas de acordo
com a situação e com a resposta terapêutica.
ANDRIOL
Organon Portuguesa; cápsulas; 40; 20;
1 070$00 (53$50); 40%.
231
ANDRIOL
Organon Portuguesa; cápsulas; 40; 60;
2 425$00 (40$40); 40%.
TESTOVIRON DEPOT
Schering Lusitana; sol. injectável; 250; 1;
434$00; 40%. •
Todos os esteróides anabolizantes têm uma
actividade androgénica mas causam na mulher
menor acção virilizante que os androgéneos. São
usados como «drogas ilícitas e dopantes» pelos
atletas que pretendem aumentar as suas capacidades em resistência física e massa muscular.
■ MESTEROLONA
■ NANDROLONA (DECANOATO)
Indicações: Iguais às da testosterona mas com
menor efeito inibidor sobre a função testicular.
Reacções adversas, precauções e contra-indicações: Iguais às apresentadas para a testosterona.
Posologia: 25 mg, 3 a 4 vezes por dia 1 a 3 meses
com reduções de acordo com a resposta terapêutica até uma dose de manutenção de 25
mg/dia numa só vez. Não se recomenda na
criança.
Indicações: No tratamento de algumas anemias
aplásticas (ver Capítulo 4-Sangue para completar a informação) e para reduzir os incómodos da obstrução biliar crónica. No tratamento da osteoporose como complemento de
outras terapêuticas especificas. Ver ainda as
apresentadas atrás.
Reacções adversas, precauções e contra-indicações: Ver as apresentadas para a testosterona.
Posologia: 25 a 50 mg, uma vez por semana.
PROVIRON
945$00 (47$20); 40%. •
■ METILTESTOSTERONA
Indicações: Terapêutica de manutenção após
administração de testosterona intramuscular
com fins androgénicos.
Reacções adversas, precauções e contra-indicações: Iguais às apresentadas para a testosterona.
Posologia: 10 a 50 mg/dia por via oral no hipogonadismo ou 10 mg/dia por 4 a 6 meses no
atraso da puberdade masculina.
TESTORMON
Lab. Unitas; comprimidos; 10; 20;
326$00 (16$30); 40%. •
Os esteróides anabolizantes são compostos
sintéticos, com pouca actividade androgénica e
usados pela sua actividade anabolizante. Os de
maior interesse terapêutico são: a nandrolona, a
formebolona, o metandril, a metelona, o etilestrenol, a oxandrolona,e a testolactona. Aumentam o anabolismo e diminuiem o catabolismo
proteico.
DECA-DURABOLIN
Organon Portuguesa; sol. injectável; 25; 1 ml;
781$00; 40%.
DECA-DURABOLIN
Organon Portuguesa; sol. injectável; 50; 1 ml;
1 049$00; 40%. •
Como complemento da informação anterior,
referem-se ainda os fármacos que bloqueiam a
acção dos androgéneos nos orgãos alvos, identificados como anti-androgéneos. A sua natureza
é variável. Os estrogéneos ao terem acção oposta
aos androgéneos podem antagonizar as suas
acções; igualmente os derivados progestagénicos
têm acção anti-androgénica ainda que de entre
eles só a ciproterona, que se comporta como
antagonista competitivo da di-hidro-testosterona, tenha utilidade clínica.
O acetato de ciproterona é um anti-androgénico usado no tratamento da hipersexualidade e
nos desvios sexuais masculinos. Inibe a espermatogénese e produz infertilidade reversível, mas
não é um contraceptivo masculino. Devido à frequência do aparecimento de tumores hepáticos
nos estudos feitos com animais, deve considerar-se, obrigatoriamente, a relação risco/benefício
antes do início do tratamento. Pode ser um complemento terapêutico a usar no cancro da próstata e no tratamento do acne e do hirsutismo na
mulher.
Verifica-se grande variabilidade individual na
resposta aos anti-inflamatórios não esteróides.
Com este conhecimento cada médico deve constituir o seu «formulário», sabendo que deve
manusear 5 a 6 fármacos. Pode ser necessário o
uso sequencial de vários anti-inflamatórios não
esteróides, até encontrar o mais adequado, para
cada doente num determinado momento, quer
em eficácia terapêutica, quer em tolerabilidade.
É previsível que no termo de 1 a 2 semanas de
terapêutica, com doses correctas de um antiinflamatório, se possa concluir da adequação da
escolha. Pode ser necessário ensaiar 3 a 4 fármacos até completar esta selecção. Esta deve ter em
conta a experiência prévia do doente com o uso
de anti-inflamatórios.
Estão contra-indicadas as associações de antiinflamatórios não esteróides.
Os anti-inflamatórios não esteróides têm múltiplos mecanismos de acção, para além da inibição da síntese de prostaglandinas, que contribuem seguramente para o efeito terapêutico e
eventualmente para o seu perfil de efeitos indesejáveis. Entre estas acções incluem-se a interferência com a adesão dos neutrófilos às células
endoteliais, a interferência com a activação dos
neutrófilos, a diminuição da expressão de moléculas sinalizadoras dos locais de migração leucocitária, a prevenção da expressão da sintetase
induzível do monóxido de azoto, a facilitação da
apoptose.
De qualquer modo, a sua acção principal é a
que resulta da inibição da síntese das prostaglandinas. Esta inibição é também responsável por
efeitos indesejáveis, fundamentalmente gastrintestinais e renais. Contudo, a sensibilidade das
cicloxigénases aos anti-inflamatórios não esteróides é bastante variável de tecido para tecido.
Recentemente, com a identificação das isoenzimas da cicloxigénase (tipo 1, constitutiva,
interveniente na regulação fisiológica, nomeadamente digestiva e renal; tipo 2, induzível, interveniente nos processos inflamatórios) ressurgiu
grande interesse científico por este campo, dada
a possibilidade de no futuro inibir selectivamente
a cicloxigénase tipo 2, poupando a de tipo 1
(estão em fase avançada de estudo, fase 3 do
ensaio clínico, vários fármacos com estas características e que são muito promissores, mas não
estão ainda aprovados para uso terapêutico). É
sabido que a incidência de complicações (hemorragia/perfuração gástrica) não é igual para todos
os anti-inflamatórios não esteróides já disponíveis. Tem-se procurado explicar essas diferenças
Sistema
Músculo
Esquelético
Sistema Músculo
Esquelético
9.1. Anti-inflamatórios não esteróides
9
Sistema Músculo Esquelético
9.1. Anti-inflamatórios não esteróides
9.1.1. Derivados do ácido antranílico
9.1.2. Derivados do ácido acético
9.1.3. Derivados do ácido propiónico
9.1.4. Derivados pirazolónicos
9.1.5. Derivados do indol e do indeno
9.1.6. Oxicams
9.3. Compostos não acídicos
9.4. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais
com base na «selectividade parcial» para a inibição da cicloxigénase tipo 2. Devem manter-se
reservas sérias quanto a muitas dessas informações que se baseiam muitas vezes numa única
determinação e em condições muito particulares
de ensaio. De qualquer modo, de entre os antiinflamatórios disponíveis há evidência segura de
inibição preferencial da cicloxigénase tipo 2,
para o meloxicam, a nabumetona e o nimesulide.
Há no entanto outros anti-inflamatórios não
esteróides que determinam baixa incidência de
efeitos gastrintestinais e que não apresentam esta
«selectividade relativa».
Não há nenhum anti-inflamatório não esteróide que permita evitar totalmente os riscos das
complicações gástricas e duodenais. Nos doentes
em risco pode ser justificado o recurso a fármacos para a prevenção (ver Capítulo 6).
Como é usual na utilização de medicamentos
com características semelhantes são frequentemente invocados aspectos menores ou laterais
como justificativos do estabelecimento de critérios de selecção. De entre estes os mais frequentemente invocados para os anti-inflamatórios:
semi-vida, «protecção» da cartilagem, acções
específicas (por exemplo «inibição da produção
de radicais livres»), características físico-químicas (acídico/não acídico, hidrossolúvel/lipossolúvel, sais sódicos/sais potássicos), novas formula-
248
Capítulo 9 | 9.1. Anti-inflamatórios não esteroides
ções, correspondem quase todos a diferenças
promocionais, sem real relevo clínico, não se justificando a escolha preferencial com base exclusiva nessas características.
As acções antipirética, analgésica e anti-inflamatória próprias destes fármacos requerem concentrações crescentes, por esta ordem, para se
manifestarem. Por essa razão é mais fácil utilizar
variações posológicas adequadas a cada um destes usos com anti-inflamatórios não esteróides
pouco potentes (peso por peso). No entanto,
sempre que não haja contra indicações e não seja
necessário o efeito anti-inflamatório, é preferível
usar como antipiréticos e/ou analgésicos outros
fármacos. Exemplo típico é o do recurso ao
paracetamol como antipirético ou analgésico.
Em conclusão, no uso racional dos anti-inflamatórios deve estar presente que não há diferenças importantes na eficácia terapêutica. O uso é
empírico, devendo o médico avaliar periodicamente a eficácia e a tolerabilidade, não esquecendo medidas complementares («tratamento de
fundo» nas doenças inflamatórias reumatismais,
terapêutica analgésica, correcções posturais,
fisioterapia, intervenções ortopédicas, etc), escolhendo os fármacos com o conhecimento da história pregressa da terapêutica e tendo em conta
o custo/benefício. A este propósito é norma elementar valorizar o custo/dia de tratamento e não
simplesmente o «preço por embalagem».
Uso tópico
São escassos os ensaios clínicos controlados
destinados a avaliar o uso tópico dos anti-inflamatórios não esteróides. Teoricamente os lipossolúveis seriam preferíveis por permearem
melhor a barreira cutânea (melhor biodisponibilidade transcutânea). Há no entanto documentação, para muitos dos anti-inflamatórios não esteróides comercializados, da obtenção de concentrações eficazes nos tecidos inflamados subjacentes ao local da aplicação e mesmo na sinóvia e
líquido sinovial de articulações (por exemplo no
joelho).
Não deve ser esquecido que se o objectivo do
uso tópico é o de evitar efeitos sistémicos do
anti-inflamatório não esteróide, este deve ser
ponderado na usual relação custo/benefício. Por
outras palavras, a boa torerabilidade só é importante se se acompanhar de eficácia terapêutica.
O efeito placebo e mesmo o alívio antiálgico
provocado pela massagem durante a aplicação
não devem ser ignorados (efeito de «encerramento do portão da dor» por convergência de
estímulos na região medular de processamento
da dor).
Uso parentérico
A administração parentérica visa dois objectivos – obtenção mais rápida e de maior magnitude de efeitos terapêuticos com menor incidência de efeitos indesejáveis gastrintestinais. Em
relação a estes não devemos esquecer-nos de que
com o recurso à via parentérica apenas se evitam
os efeitos «irritantes» directos sobre a mucosa
mas não os que resultam da inibição da síntese
de prostaglandina na parede digestiva que são
usualmente os mais importantes. Por outro lado,
os anti-inflamatórios não esteróides de semivida
muito longa têm um início de acção lento, pelo
que a instalação do efeito analgésico após a primeira injecção não satisfaz o objectivo enunciado da obtenção rápida de efeitos.
O uso de anti-inflamatórios não esteróides
hidrossolúveis por via endovenosa ou intramuscular no tratamento da dor da cólica renal é
racional.
A utilização empírica de miorrelaxantes injectáveis em associação com anti-inflamatórios não
esteróides previamente misturados numa mesma
seringa, não tem suporte em ensaios clínicos controlados, não sendo pois defensável.
9.1.1. Derivados do ácido antranílico
Os principais compostos deste grupo são o
ácido mefenâmico, o ácido flufenâmico, o ácido
niflúmico e a glafenina. Provocam com frequência perturbações digestivas. Deve ser evitado o
uso sistémico prolongado da generalidade dos
fármacos deste grupo, dado o risco de toxicidade
renal e hematológica. O etofenamato é um fármaco pertencente a este grupo, cujas características de lipofilia facilitam a absorção cutânea.
9.1.2. Derivados do ácido acético
O diclofenac é o principal derivado do ácido
acético. Os efeitos indesejáveis são semelhantes
aos dos outros anti-inflamatórios. Apesar da
intensa ligação às proteínas plasmáticas não
parece interferir com os antidiabéticos ou com
os anticoagulantes orais. O risco de hemorragia
digestiva, em doentes hipocoagulados, é no
entanto considerável devido ao seu efeito antiagregante plaquetar. O aceclofenac é semelhante
ao diclofenac.
9.1.3. Derivados do ácido propiónico
Estão comercializados entre nós o ibuprofeno,
9.2. Compostos acídicos
o naproxeno, o flurbiprofeno, o cetoprofeno, o
fenoprofeno, o fenbufeno, o oxaprozim e o ácido
tiaprofénico As principais diferenças residem na
potência (peso por peso) e duração de efeito.
A tolmetina é outro derivado arilalcanoico
semelhante ao ibuprofeno que em alguns estudos determina maior incidência de efeitos indesejáveis.
249
9.2. Compostos não acídicos
A nabumetona é o exemplo de um composto
deste grupo. Todavia, oferece grandes semelhanças com os derivados acídicos, pelo que não será
tratada separadamente.
■ ÁCIDO FLUFENAMICO + HEPARINÓIDE
9.1.4. Derivados pirazolónicos
Entre os derivados pirazolónicos incluem-se a
fenilbutazona, a dipirona, a azapropazona.
A fenilbutazona e a oxifenilbutazona são antiinflamatórios muito potentes mas cujo uso deve
ser evitado dado o risco de determinarem, para
além dos efeitos adversos comuns aos outros
anti-inflamatórios, modificações hematopoiéticas
muito mais frequentes, nomeadamente agranulocitose. Não é recomendável o uso como analgésico ou antipirético de escolha de fármacos deste
grupo. A toxicidade da azapropazona é muito
inferior à da fenilbutazona, sendo no entanto frequentes as complicações gastrintestinais.
9.1.5. Derivados do indol e do indeno
A indometacina tem acções farmacológicas
idênticas às da fenilbutazona mas não possui
acção uricosúrica e determina menor retenção de
sódio e água. Os efeitos adversos são frequentes,
nomeadamente as cefaleias, mas estão descritas
outras manifestações neurológicas e psiquiátricas. O sulindac é um derivado do indeno que
determina menor incidência de efeitos digestivos
e cefaleias estando no entanto descritas hepatotoxicidade e depressão medular. A acemetacina é
um éster da indometacina, mais potente, que
determina menor incidência de efeitos indesejáveis. O etodolac também pertence a este grupo.
9.1.6 Oxicams
O piroxicam e o tenoxicam têm semivida
longa sendo de utilização cómoda em uma toma
única diária. Determinam incidência apreciável
de complicações digestivas e dermatológicas.
O meloxicam é um anti-inflamatório não esteróide que inibe preferencialmente a cicloxigenase
de tipo 2. O nimesulide exerce efeitos inibitórios
preferenciais sobre a Cox2 in vitro mas nas concentrações atingidas em terapêutica não se verifica selectividade.
A nabumetona é um pró-fármaco com selectividade parcial na inibição da COX2.
Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver subgrupo.
MOBILISIN
Sankyo Pharma; gele; 30 + 2; 100 g;
1 053$00 (10$50); 40%.
MOBILISIN
Sankyo Pharma; creme; 30 + 2; 100 g;
1 053$00 (10$50); 40%. •
■ ÁCIDO FLUFENAMICO + MIRTECAÍNA
+ SALICILATO
LATESIL
Solvay Farma; creme; 30 + 10 + 10; 100;
1 328$00 (13$30); 40%. •
■ ÁCIDO MEFENÂMICO
Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo.
Posologia: 250 a 500 mg, 2 a 3 vezes/dia.
PONSTAN
676$00 (33$80); 70%.
PONSTAN
1 536$00 (25$60); 70%.
PONSTAN
Warner-Lambert; supositórios; 500; 12;
633$00 (52$80); 70%. •
■ ÁCIDO NIFLÚMICO
Posologia: 250 mg, 3 vezes/dia, por via oral.
NIFLURIL
415$00 (20$80); 70%.
250
Capítulo 9 | 9.2. Compostos acídicos
NIFLURIL
1 015$00 (16$90); 70%.
NIFLURIL
Bristol-Myers Squibb; pomada; 30; 100 g;
658$00 (65$60); 40%.
NIFLURIL
Bristol-Myers Squibb; supositórios; 700; 12;
835$00 (69$60); 70%.
NIFLURIL
Bristol-Myers Squibb; gele gengival; 30; 30 g;
391$00 (13$00); 0%. •
■ ACEMETACINA
Posologia: 60 a 90 mg, 1 a 2 vezes/dia, por via
oral.
■ ÁCIDO SALICÍLICO + HEPARINÓIDE
+ PREDNISOLONA
RANTUDIL
Lab. Bial; cápsulas; 60; 20;
1 881$00 (94$10); 70%.
RANTUDIL
Lab. Bial; cápsulas; 60; 60;
4 755$00 (79$20); 70%.
RANTUDIL
Lab. Bial; cáps. acção prolongada; 90; 60;
4 086$00 (68$10); 70%. •
■ AZAPROPAZONA
MOBILAT
Luitpold de Portugal; creme; 20 + 2 + 0,2; 100 g;
1 078$00 (10$80); 40%.
MOBILAT
Luitpold de Portugal; gele; 20 + 2 + 0,2; 100 g;
888$00 (8$90); 40%. •
■ ÁCIDO TIAPROFÉNICO
oral.
SURGAM
4 748$00 (79$10); 70%.
SURGAM
Lab. Roussel; sol. injectável; 200; 6;
1 255$00 (209$20); 70%. •
Posologia: 600 a 1.200 mg, 1 a 2 vezes/dia, por
via oral.
PROLIXAN 600
Sociedade J. Neves; comprimidos; 600; 20;
2 606$00 (130$30); 70%.
PROLIXAN 600
Sociedade J. Neves; comprimidos; 600; 60;
6 518$00 (108$60); 70%. •
■ BENZADAC (SAL LISINA)
Posologia: 500 mg, 2 a 3 vezes/dia, por via oral.
BENDALINA
4 101$00 (136$70); 40%. •
■ ACECLOFENAC
Posologia: 100 mg, 1 a 2 vezes/dia, por via oral.
AIRTAL
2 249$00 (75$00); 70%.
AIRTAL
809$00 (80$90); 70%.
BIOFENAC
U.C.B. Pharma; comprimidos; 100; 30;
2 114$00 (70$50); 70%. •
■ CETOPROFENO
oral.
KETOFENE
Alter; supositórios; 100; 12;
738$00 (61$50); 70%.
KETOFENE
Alter; pó solv. sol. inject.; 50; 6;
822$00 (137$00); 70%.
KETOFENE FORTE
Alter; cápsulas; 100; 20;
796$00 (39$80); 70%.
KETOFENE
Alter; cápsulas; 100; 60;
1 866$00 (31$10); 70%.
PROFENID
1 119$00 (56$00); 70%.
PROFENID
2 114$00 (44$00); 70%.
PROFENID
1 464$00 (244$00); 70%.
PROFENID
Lab. Vitória; supositórios; 100; 12;
859$00 (71$60); 70%.
PROFENID
Lab. Vitória; gele; 2500; 100;
995$00 (10$00); 40%.
PROFENID ENTÉRICO
Lab. Vitória; comp. revestidos; 100; 20;
1 061$00 (53$10); 70%.
PROFENID ENTÉRICO
Lab. Vitória; comp. revestidos; 100; 60;
2 506$00 (41$80); 70%.
PROFENID RETARD
Lab. Vitória; caps. acção prolongada; 200;
30;
2 583$00 (86$10); 70%. •
■ CETOPROFENO (SAL LISINA)
Posologia: 160 a 320 mg/dia.
ARTROFENE
Sankyo Pharma; cáps. acção prolongada; 320;
30;
2 633$00 (87$80); 70%.
ARTROFENE
Sankyo Pharma; supositórios; 160; 12;
992$00 (82$70); 70%.
ARTROFENE
Sankyo Pharma; pó solv. sol. inject.; 160; 6;
1 068$00 (178$00); 70%.
ARTROFENE
Sankyo Pharma; gele; 50; 100g;
1 481$00 (14$80); 40%.
DEFLOGIX
Vedim Pharma; gele; 50; 100g;
1 544$00 (15$40); 40%.
DEFLOGIX
Vedim Pharma; pó solv. sol. inject.; 160; 6;
1097$00 (182$80); 70%. •
251
■ DICLOFENAC
FLAMERIL D
Lab. Normal; comp. dispersiveis; 50; 10;
1 023$00 (102$30); 0%.
CATAFLAM
Bykmed; comp. revestidos; 50; 20;
1 009$00 (50$40); 70%.
CATAFLAM
Bykmed; comp. revestidos; 50; 60;
2 351$00 (39$20); 70%.
VOLTAREN RAPID
999$00 (50$00); 70%.
VOLTAREN RAPID
2 362$00 (39$40); 70%.
VOLTAREN RAPID
Novartis Farma; suspensão oral; 15; 20;
1 370$00 (68$50); 0%.
DICLOFENAC.50 RATIOPHARM
Ratiopharm; comprimidos; 50; 60;
1 094$00 (18$20); 70%.
DICLOFENAC MERCK
Merck Genéricos; cápsulas; 100; 30;
1 588$00 (52$90); 70%.
DICLOFENAC RETARD RATIOPHARM
1 592$00 (53$10); 70%.
DICLOFENAC SUP.
Ratiopharm; supositórios; 100; 10;
375$00 (3$80); 70%.
DIFNAN
Hikma Farmacêutica; sol. injectável; 75; 6;
251$00 (41$80); 70%.
DORCALOR
Lab. B.A.Farma; comp. revestidos; 50; 60;
1 180$00 (19$70); 70%.
FENIL. V. DISPERSÍVEL
921$00 (46$10); 70%.
FENIL.V. DISPERSÍVEL
2 175$00 (36$20); 70%.
FENIL. V. GEL
Lab. Vitória; gele; 10; 100g;
939$00 (9$40); 40%.
FENIL. V.
981$00 (49$10); 70%.
FENIL. V.
2 239$00 (37$30); 70%.
252
FENIL. V.
876$00 (146$00); 70%.
FENIL. V.
1 089$00 (90$80); 70%.
FENIL. V. RETARD
2 094$00 (69$80); 70%.
FLAMERIL
Lab. Normal; sol. injectável; 75; 5;
852$00 (170$40); 70%.
FLAMERIL
Lab. Normal; supositórios; 12; 12;
264$00 (22$00); 70%.
FLAMERIL
448$00 (37$30); 70%.
FLAMERIL
1 270$00 (105$80); 70%.
FLAMERIL
Lab. Normal; comp. revestidos; 50; 20;
1 047$00 (52$40); 70%.
FLAMERIL
2 372$00 (39$50); 70%.
FLAMERIL EMULGEL
Lab. Normal; gele; 10; 100g;
2 060$00 (20$60); 40%.
FLAMERIL RETARD
2 831$00 (94$40); 70%.
OLFEN
Mepha; supositórios; 100; 12;
565$00 (47$10); 70%.
OLFEN
110$00 (11$00); 70%.
OLFEN
493$00 (8$20); 70%.
OLFEN
1 180$00 (19$70); 70%.
OLFEN
Mepha; sol. injectável; 75; 6;
253$00 (42$20); 70%.
OLFEN 100 SR
Mepha; cáps. acção prolongada; 100; 30;
1 841$00 (61$40); 70%.
PAINEX
Confar; comp. revestidos; 50; 10;
293$00 (29$30); 70%.
PAINEX
Confar; comp. revestidos; 50; 60;
1 180$00 (19$70); 70%.
VOLTAREN
Novartis Farma; sol. injectável; 75; 5;
852$00 (170$40); 70%.
VOLTAREN
1 046$00 (52$30); 70%.
VOLTAREN
2 368$00 (39$50); 70%.
VOLTAREN
Novartis Farma; supositórios; 100; 12;
1 270$00 (105$80); 70%.
VOLTAREN EMULGEL
Novartis Farma; gele; 10; 100g;
2 060$00 (20$60); 40%.
VOLTAREN RETARD
2 381$00 (79$40); 70%. •
■ DICLOFENAC + MISOPROSTOL
Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver diclofenac.
ARTHROTEC
Monsanto Portugal; comprimidos; 50 + 0,2;
20;
1 897$00 (94$80); 40%.
ARTHROTEC
Monsanto Portugal; comprimidos; 50 + 0,2;
60;
4 830$00 (80$50); 40%.
DICLOTEC
L. Lepori; comprimidos; 50 + 0,2; 20;
1 867$00 (93$40); 40%.
DICLOTEC
L. Lepori; comprimidos; 50 + 0,2; 60;
4 762$00 (79$40); 40%. •
■ DIFLUNISAL
Posologia: 1 000 a 1 500 mg/dia.
DOLOBID
12;
889$00 (74$10); 70%.
DOLOBID
30;
1 762$00 (58$70); 70%.
FLUNIDOR
1 269$00 (63$40); 70%.
253
FLUNIDOR
3 138$00 (52$30); 70%. •
SODOLAC
Sofex; cápsulas; 400; 60;
6 775$00 (112$90); 70%. •
■ ETODOLAC
■ ETOFENAMATO
Posologia: Uma ampola intramuscular por dia.
Gele, loção e creme para uso tópico.
ACUDOR
Lab. Farmorcore; cápsulas; 400; 60;
4 763$00 (79$40); 70%.
ARTICULAN
634$00 (63$40); 70%.
ARTICULAN
3 423$00 (57$10); 70%.
DUALGAN
Ferraz Lynce; comp. revestidos; 300; 20;
2 097$00 (104$80); 70%.
DUALGAN
Ferraz Lynce; comp. revestidos; 300; 60;
5 349$00 (89$20); 70%.
ETOSSIN
Vida-Produtos Farmacêuticos; cápsulas; 200; 20;
1 305$00 (65$20); 70%.
ETOSSIN
Vida-Produtos Farmacêuticos; cápsulas; 200;
60;
2 904$00 (48$40); 70%.
LODINE
2 119$00 (106$00); 70%.
LODINE
5 628$00 (93$80); 70%.
LODINE RETARD
Wyeth Lederle; comp. acção prolongada; 600;
30;
4 218$00 (140$60); 70%.
METAZIN
Labesfal; cápsulas; 300; 20;
1 509$00 (75$40); 70%.
METAZIN
3 746$00 (62$40); 70%.
METAZIN
2 104$00 (105$20); 70%.
METAZIN
4 745$00 (79$10); 70%.
SODOLAC
Sofex; cápsulas; 400; 20;
2 365$00 (118$20); 70%.
FENOGEL
Lab. Basi.; gele; 50; 100 g;
939$00 (9$40); 40%.
REUMON
Lab. Bial; sol. injectável; 1000; 5;
1 211$00 (242$20); 70%.
REUMON GEL
Lab. Bial; gele; 50; 100 g;
1 437$00 (14$40); 40%.
REUMON
Lab. Bial; loção; 100; 200 ml;
3 896$00 (19$50); 40%.
REUMON CREME
Lab. Bial; creme; 100; 100 g;
2 186$00 (21$90); 40%. •
■ FENBUFENO
Posologia: 300 mg, 2 a 3 vezes ao dia, por via
oral.
BIFENE
Sanigen; cápsulas; 300; 20;
961$00 (48$10); 70%.
BIFENE
2 160$00 (36$00); 70%.
REUGAST
2 277$00 (38$00); 70%. •
■ FENILBUTAZONA
Posologia: Administração sistémica não recomendada.
BASIREUMA
569$00 (14$20); 70%.
254
BASIREUMA
319$00 (16$00); 70%.
BASIREUMA
Lab. Basi; supositórios; 250; 12;
492$00 (41$00); 70%.
FENILBUTAZONA
Lab. Basi; pomada; 100; 30 g;
738$00 (24$60); 70%. •
■ FENTIAZAC
Posologia: 100 a 200 mg, 1 a 2 vezes ao dia, por
via oral.
DONOREST
786$00 (39$30); 70%.
DONOREST
1 758$00 (29$30); 70%.
IDR
Asta Médica; comp. revestidos; 200; 20;
852$00 (42$60); 70%.
IDR
1 908$00 (31$80); 70%.
IDR
Asta Médica; creme; 50; 100 g;
1 098$00 (11$00); 40%.
IDR
Asta Médica; suspensão oral; 10; 200 ml;
516$00 (2$60); 70%.
IDR
Asta Médica; supositórios; 400; 10;
894$00 (89$40); 70%.
NORVEDAN
1 890$00 (31$50); 70%.
NORVEDAN
479$00 (28$80); 70%.
NORVEDAN E
460$00 (28$80); 70%. •
■ FLURBIPROFENO
via oral.
FROBEN
1 720$00 (28$70); 70%.
FROBEN
1 538$00 (51$30); 70%.
FROBEN
Knoll Lusitana; supositórios; 100; 12;
873$00 (72$80); 70%.
FROBEN SR
Knoll Lusitana; cáps. acção prolongada; 200; 30;
4267$00 (142$20); 70%.
REUPAX
Comp. Portuguesa de Higiene; comp. revestidos; 100; 10;
696$00 (69$60); 70%.
REUPAX
Comp. Portuguesa de Higiene; supositórios;
100; 12;
1043$00 (86$90); 70%.
REUPAX
Comp. Portuguesa de Higiene; comp. revestidos; 100; 60;
3184$00 (53$10); 70%.
TRANSACT LAT
Knoll Lusitana; emplastros; 40; 10;
2295$00 (229$50); 70%. •
■ IBUPROFENO
via oral.
BRUFEN
Knoll Lusitana; grânulos efervescentes (cart.);
600; 20;
1 052$00 (52$60); 70%.
BRUFEN
1 109$00 (18$50); 70%.
BRUFEN
767$00 (38$40); 70%.
BRUFEN
1 713$00 (28$60); 70%.
BRUFEN
Knoll Lusitana; supositórios; 500; 12;
675$00 (56$20); 70%.
BRUFEN
Knoll Lusitana; creme; 100; 100g;
1 072$00 (10$70); 40%.
BRUFEN
1 062$00 (53$10); 70%.
255
BRUFEN
2 406$00 (40$10); 70%.
BRUFEN SUSPENSÃO
Knoll Lusitana; suspensão oral; 20; 200 ml;
486$00 (2$40); 70%.
MOTRIN
Pharmacia & Upjonh; comprimidos; 600; 60;
1 607$00 (26$80); 70%.
MOTRIN
673$00 (33$60); 70%.
MOTRIN
2 020$00 (33$70); 70%. •
INDOCID
Merck Sharp & Dohme; cápsulas; 25; 60;
1 000$00 (16$70); 70%.
INDOCID RETARD
2 985$00 (49$80); 70%.
REUMACIDE
740$00 (61$70); 70%. •
■ IBUPROFENO (ESTER GUAIACOL)
ATRILON
3 147$00 (62$90); 70%.
ATRILON
3 991$00 (79$80); 70%. •
BELEP
L. Lepori; comp. revestidos; 300; 15;
852$00 (56$80); 0%. •
■ INDOMETACINA
via oral.
AUTRITIS
Pentafarma; spray; 10; 200 ml;
2 060$00 (10$30); 40%.
DOLOVIN
416$00 (20$80); 70%.
DOLOVIN
Lab. Atral; supositórios; 100; 12;
803$00 (66$90); 70%.
ELMETACIN
Sankyo Pharma; spray; 10; 100 ml;
1 094$00 (10$90); 40%.
INDOCID
Merck Sharp & Dohme; gele; 10; 100 g;
800$00 (8$00); 40%.
INDOCID
Merck Sharp & Dohme; supositórios; 100;
12;
792$00 (66$00); 70%.
INDOCID
403$00 (20$20); 70%.
■ LONAZOLAC (CA)
via oral.
■ MELOXICAM
Posologia: 7,5 a 15 mg, uma vez ao dia, por via
oral.
MOVALIS
1 825$00 (91$20); 70%.
MOVALIS
4 640$00 (77$30); 70%.
MOVALIS
Boehringer Ingelheim; comprimidos; 15; 20;
3 620$00 (181$00); 70%.
MOVALIS
Boehringer Ingelheim; comprimidos; 15; 60;
9 047$00 (150$80); 0%. •
■ NABUMETONA
Posologia: 500 a 1000 mg por dia, uma toma
diária.
BALMOX
Beecham Portuguesa; comp. revestidos; 500;
10;
825$00 (82$50); 70%.
256
BALMOX
Beecham Portuguesa; comp. revestidos; 500; 60;
4 463$00 (74$40); 70%.
BALMOX
Beecham Portuguesa; comp. revestidos; 500; 60;
4 646$00 (77$40); 70%.
BALMOX
Beecham Portuguesa; suspensão oral; 100;
200 ml;
3 569$00 (17$80); 70%.
■ NAPROXENO
via oral.
[Crianças] – 10 mg por dia, em 2 tomas, em
crianças com mais de 5 anos.
NAPROSYN
Janssen Cilag; comprimidos; 250; 20;
1 109$00 (55$40); 70%.
NAPROSYN
2 517$00 (42$00); 70%.
NAPROSYN
4 583$00 (76$40); 70%.
NAPROSYN
Janssen Cilag; supositórios; 250; 12;
866$00 (72$20); 70%.
NAPROSYN
Janssen Cilag; supositórios; 500; 12;
1 313$00 (109$40); 70%.
NAPROSYN
Janssen Cilag; granulado (cart); 500; 20;
1 837$00 (91$80); 70%.
NAPROSYN
Janssen Cilag; gele; 100; 100 g;
1 531$00 (15$30); 40%.
NAPROSYN EC
1 781$00 (89$10); 70%.
NAPROSYN EC
4 541$00 (75$70); 70%.
NAPROXENO COMP
886$00 (44$30); 70%.
NAPROXENO COMP
2 014$00 (33$60); 70%.
NAPROXENO COMP
1 469$00 (73$40); 70%.
NAPROXENO COMP
3 666$00 (61$10); 70%.
REUXEN
Tecnifar; gele; 100; 100 g;
1 268$00 (12$70); 40%.
REUXEN
1 109$00 (55$40); 70%.
REUXEN
2 545$00 (42$40); 70%.
REUXEN
1 837$00 (91$80); 70%.
REUXEN
4 608$00 (76$80); 70%.
REUXEN
Tecnifar; supositórios; 250; 12;
866$00 (72$20); 70%.
REUXEN
Tecnifar; supositórios; 500; 12;
1 313$00 (109$40); 70%. •
■ NICOTINATO BENZILO + SALICILATO
GLICOLILO
DM-TERMO
BYK Portugal; linimento; 40 + 40 + 30; 100;
991$00 (9$90); 40%.
■ NIMESULIDE
via oral.
AULIN
2 551$00 (127$60); 70%.
AULIN
6 403$00 (106$70); 70%.
AULIN
Helsinn; supositórios; 200; 10;
1 646$00 (164$60); 70%.
AULIN
Helsinn; granulado (cart.); 100; 20;
2 164$00 (108$20); 70%.
DONULIDE
Wyeth Lederle; granulado (cart.); 100; 20;
1 839$00 (92$00); 70%.
DONULIDE
2 325$00 (116$20); 70%.
DONULIDE
5 891$00 (98$20); 70%.
JABASULIDE
923$00 (46$20); 70%.
JABASULIDE
2 351$00 (39$$20); 70%.
NIMED
Rhone Poulenc; comprimidos; 100; 20;
2 594$00 (129$70); 70%.
NIMED
Rhone Poulenc; comprimidos; 100; 60;
6 415$00 (106$90); 70%.
NIMED
Rhone Poulenc; granulado (cart.); 100; 20;
2 164$00 (108$20); 70%.
SULIMED
951$00 (47$60); 70%.
SULIMED
2 496$00 (41$60); 70%.
■ PICETOPROFENO
PICALM
Euro-Labor; creme; 18; 60 g;
872$00 (14$50); 40%.
PICALM
Euro-Labor; creme; 18; 100 g;
1 444$00 (14$40); 40%.
PICALM
Euro-Labor; sol. nebulização; 20; 100 ml;
1 454$00 (14$50); 40%. •
■ PIPROXENO
ARTRIXEN
Lab. LAB; cápsulas; 300; 20;
1 085$00 (54$20); 70%.
257
ARTRIXEN
Lab. LAB; cápsulas; 300; 60;
2 696$00 (44$90); 70%.
NUMIDE
1 125$00 (56$20); 70%.
NUMIDE
2 270$00 (37$80); 70%. •
■ PIROXICAM
Posologia: 10 a 20 mg por dia, por via oral, uma
toma única.
BREXIN
1 979$00 (99$00); 70%.
BREXIN
5 047$00 (84$10); 70%.
BREXIN
Euro-Labor; granulado(cart); 20; 20;
2 040$00 (102$00); 70%.
FELDENE DM
1 098$00 (137$20); 70%.
FELDENE
3 216$00 (107$20); 70%.
FELDENE
Lab. Pfizer; supositórios; 20; 12;
1 552$00 (129$30); 70%.
FELDENE
3 068$00 (102$30); 70%.
FELDENE
Lab. Pfizer; injectável; 20; 5;
945$00 (189$00); 70%.
FELDENE
Lab. Pfizer; gele; 5; 60 g;
1 482$00 (24$70); 40%.
FLEXAR
Lab. Sanitas; sol. injectável; 20; 6;
785$00 (130$80); 70%.
FLEXAR
2 077$00 (103$80); 70%.
FLEXAR
5 188$00 (86$50); 70%.
FLEXAR
Lab. Sanitas; supositórios; 20; 12;
1 069$00 (89$10); 70%.
258
Capítulo 9 | 9.3. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais
FLOGOCAN 20
1 953$00 (97$60); 70%.
FLOGOCAN 20
4 881$00 (81$40); 70%.
PIROXICAM RATIOPHARM
Ratiopharma; cápsulas; 20; 24;
1 530$00 (63$80); 70%.
821$00 (41$10); 70%.
1 530$00 (31$90); 70%.
Ratiopharma; supositórios; 20; 12;
823$00 (68$60); 70%.
REUMOXICAN
2 559$00 (85$30); 70%.
REUMOXICAN
1 156$00 (115$60); 70%.
REUMOXICAN
5 189$00 (86$50); 70%.
REUMOXICAN
Medinfar; supositórios; 20; 12;
1 480$00 (123$30); 70%.
REUMOXICAN
Medinfar; creme; 10; 100 g;
3 036$00 (30$40); 40%.
ROXAZIN
2 213$00 (73$80); 70%.
ROXAZIN
Lab. Basi; supositórios; 20; 12;
1 360$00 (113$30); 70%.
■ PROGLUMETACINA (MALEATO)
■ SULINDAC
Posologia: 200 mg, 1 a 2 vezes ao dia.
ARTRIBID
1 354$00 (67$70); 70%.
ARTRIBID
3 425$00 (57$10); 70%. •
■ TENOXICAM
Posologia: 20 mg por dia, uma toma única.
BIOREUCAM
1 847$00 (92$40); 70%.
BIOREUCAM
4 713$00 (78$60); 70%.
CALIBRAL
4 274$00 (85$50); 70%.
CALIBRAL
1 305$00 (130$50); 70%.
DOXICAN
2 180$00 (109$00); 70%.
DOXICAN
5 107$00 (85$10); 70%.
TILCOTIL
1 189$00 (118$90); 70%. •
Posologia: 200 a 400 mg por dia.
PROTAXIL
Lab. Delta; supositórios; 200; 10;
1 122$00 (112$20); 70%. •
PROTAXIL
2 307$00 (115$40); 70%.
PROTAXIL
5 809$00 (96$80); 70%.
PROTAXIL
Lab. Delta; pomada; 50; 30 g;
615$00 (20$50); 40%. •
9.3. Terapêutica de fundo das doenças
reumatismais
Alguns fármacos, sais de ouro, penicilamina,
hidroxicloroquina, sulfassalazina, imunossupressores (metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina), são úteis na terapêutica de
doenças reumatismais inflamatórias crónicas,
suprimindo a actividade da doença (terapêutica
de fundo, terapêutica modificadora). A sua prescrição requer ponderação cuidada da relação
risco-benefício, devendo ser reservada a quem
9.3. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais
tenha formação específica. À excepção dos sais
de ouro, encontram-se descritos noutros capítulos (ver Capítulo 15).
Os sais de ouro podem ser administrados por
via intramuscular ou por via oral. A auranofina
(sais de ouro orais) é moderadamente eficaz e
259
determina frequentemente efeitos indesejáveis
gastrintestinais.
A formulação parentérica é mais eficaz; o seu
uso adequado requer a realização de controlo
analítico periódico (função renal e hepática, vigilância hematológica).
Os anti-histamínicos são antagonistas competitivos dos receptores H1 da histamina e as suas
acções são previsíveis com base nas acções da
histamina mediadas por aqueles receptores.
Todavia, mesmo em doses terapêuticas as acções
noutros receptores podem contribuir para o uso
limitado destes agentes no tratamento das doenças alérgicas e outras afecções. As diferenças na
capacidade de penetração dos antagonistas dos
receptores H1 no SNC constituem a base da sua
classificação em compostos de primeira geração
(sedativos) ou da segunda geração (não sedativos).
A escolha de um anti-histamínico H1 com ou
sem actividade sedativa depende de ser ou não
vantajosa a sedação. De qualquer modo, desenvolve-se tolerância aos efeitos sedativos ao fim
de alguns dias.
Os anti-histamínicos são eficazes no alívio
sintomático e na prevenção das reacções de
hipersensibilidade causadas pela libertação de
histamina. Não são curativos e constituem apenas uma terapêutica paliativa. As reacções alérgicas graves requerem o uso de adrenalina para
reverter a hipotensão, o edema laríngeo e a broncoconstrição, representando os anti-histamínicos
uma terapêutica adjuvante, uma vez conseguido
o controlo das manifestações agudas.
Além das propriedades antialérgicas, os antihistamínicos manifestam em grau variável actividade sedativa, anti-nauseosa, antiemética, antiparkinsónica, antitússica e anestésica local.
Alguns destes fármacos são usados apenas por
uma ou outra das propriedades referidas e não
propriamente pela acção anti-alérgica no tratamento de reacções não complicadas.
As reacções alérgicas que respondem melhor
aos anti-histamínicos H1 são a rinite sasonal e a
perene, a conjuntivite, a urticária e, ainda, as
reacções de hipersensibilidade a medicamentos.
O edema é mais resistente e a doença do soro
não é beneficiada. Alguns anti-histamínicos aliviam ainda o prurido que acompanha a dermatite atópica e a dermite de contacto, o prurido
anal ou vulvar e as picadas de insectos. Também
se administram profilacticamente a doentes com
uma história de reacção às transfusões, mas não
devem ser dados de forma rotineira aos doentes
que vão receber sangue.
No resfriado banal não encurtam o curso da
afecção, apenas proporcionam alívio sintomático da rinorreia e dos espirros, mas são ineficazes no lacrimejamento e no ardor ocular. Não
está demonstrado que as associações de 2 ou
Antialérgicos
10
Antialérgicos
10.1. Anti-histamínicos
10.1.1. Anti-histamínicos H1 de primeira
geração ou sedativos
10.1.2. Anti-histamínicos H1 de segunda
geração ou não sedativos
10.2. Anti-inflamatórios
10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas
mais anti-histamínicos sejam mais eficazes do
que as doses terapêuticas de um só. Os preparados de uso oral que contêm, além de um anti-histamínico, um analgésico antipirético e/ou um
descongestionante nasal; um analgésico antipirético, um antitússico e um descongestionante
nasal, podem ser úteis se cada um dos constituintes for eficaz e estiver presente na dose terapêutica. O uso destas associações pode condicionar
o alívio dos sintomas concorrentes (rinorreia,
congestão nasal, tosse) que estão muitas vezes
presentes na rinite alérgica e no resfriado
comum, permitindo ao doente o uso de um só
medicamento, em vez de múltiplos preparados.
Não se consideram, no entanto, apropriadas as
combinações de um anti-histamínico com um
expectorante e um agente anticolinérgico ou
broncodilatador.
Na asma alérgica não são de valor, mas
podem ser úteis nos asmáticos com rinite, conjuntivite ou dermatoses alérgicas. Acredita-se
que os efeitos anticolinérgicos destes fármacos,
por conduzirem à redução da secreção nasal e ao
espessamento das secreções brônquicas, agravam
a obstrução brônquica.
A clorfeniramina e prometazina sob forma
injectável, são de algum valor na fase aguda da
anafilaxia e angioedema em associação com a
adrenalina; conjuntamente com os corticosteróides previnem a recaída destas situações.
São ainda usados pelo seu efeito sedativo no
controlo da insónia e na pré-medicação anestésica. Alguns anti-histamínicos, como a cetirizina,
Antialérgicos
264
Capítulo 10 | 10.1. Anti-histamínicos
a difenidramina, o dimenidrato, a meclizina e a
prometazina, com efeitos antinauseosos e antivomitivos, estão indicados no enjôo do movimento (cinetose), nos vómitos do pós-operatório
ou da uremia e, associados a outros anti-eméticos, nos vómitos por quimioterapia ou por
radioterapia, pelo efeito sedativo que aumenta a
eficácia dos outros compostos. Os anti-histamínicos derivados das fenotiazinas são mais eficazes do que os outros compostos no alívio das
náuseas e vómitos não relacionados com a estimulação vestibular. O dimenidrato e a meclizina
têm sido usados no tratamento sintomático da
vertigem associada a doenças que afectam o sistema vestibular (por exemplo, labirintite e
doença de Ménière) e no controlo dos sintomas
associados à enxaqueca. A ciproheptadina e a
flunarizina têm-se mostrado úteis na profilaxia
da enxaqueca, em particular na criança.
A difenidramina em aplicação tópica alivia
temporariamente o prurido e a dor associados a
várias afecções cutâneas, incluindo as queimaduras ligeiras, queimaduras solares, golpes
pequenos ou arranhadelas e picadas de insectos;
a fraca actividade anestésica local contribui para
o seu efeito. Deve acentuar-se que o uso tópico
de anti-histamínicos não deve ser encorajado
devido às reacções de sensibilização que podem
originar. A serem usados localmente como antipruginosos a aplicação deverá ser de curta duração, não superior a 7 dias, pelo risco crescente
de reações de sensibilidade em uso prolongado
ou repetido. Os anti-histamínicos são mais eficazes se o prurido é generalizado e é menos previsível causarem reacções de sensibilidade se a
administração é sistémica.
Os efeitos adversos causados por todos os
anti-histamínicos variam em incidência e gravidade para cada um dos compostos. Os indivíduos manifestam uma susceptibilidade variável
aos efeitos adversos, os quais podem mesmo
desaparecer, não obstante o uso continuado do
fármaco, com a redução da dosagem. Os idosos
podem ser particularmente sensíveis às tonturas,
sedação e hipotensão.
A sedação é comum mas pode ser útil no tratamento das alergias; tonturas, cansaço muscular e coordenação física alterada surgem de igual
modo e podem perturbar o controlo de máquinas e a condução automóvel. Os doentes deverão ser avisados desta possibilidade e ainda de
que não é recomendado o consumo de bebidas
alcoólicas enquanto tomam os anti-histamínicos.
O astemizol e a terfenadina parecem ser os
menos responsáveis por efeitos adversos no
SNC, incluindo as actividades psicomotoras e a
reactividade. As crianças tratadas com anti-histamínicos podem manifestar reacções parado-
xais com insónia, tremores, euforia, delírio e,
por vezes, convulsões. Os anti-histamínicos
podem também precipitar convulsões em doentes com lesões focais no cortex cerebral. Reacções distónicas agudas com disartria e incoordenação motora têm sido referidas ocasionalmente.
O risco de arritmias ventriculares poderá
ocorrer para o astemizol, a terfenadina e a loratadina, se forem associados entre si ou com
outros antiarrítmicos: amiodarona, disopiramido, procainamida e quinidina; antimaláricos
(halofantrina e quinina); antivirais (ritonavir);
antidepressivos tricíclicos (que acrescem os efeitos antimuscarínicos e sedativos), inibidores da
MAO; outros anti-histamínicos; bloqueadores
adrenérgicos beta (sotalol); diuréticos (por hipocaliemia); docetaxel.
O efeito sedativo é potenciado pelo uso simultâneo de álcool, ansiolíticos e sedativos. A cimetidina pode aumentar os níveis plasmáticos de
loratadina. As biguanidas e o cetotifeno em uso
concomitante com anti-histamínicos podem originar trombopenia.
10.1.1. Anti-histamínicos H1 de primeira geração ou sedativos
Os fármacos que integram este grupo são a
cinarizina, ciclizina, clorfeniramina, clorfenoxamina, desclorfeniramina, difenidramina, dimetindeno, feniramina, hidroxizina, mepiramina,
mequitazina, oxatomida, prometazina, tripelenamina e triprolidina, entre outros.
Os problemas comuns a todos os representantes da primeira geração são o efeito sedativo, que
decorre do antagonismo de receptores histamínicos H1 centrais, pela capacidade de atravessarem a barreira hemato-encefálica, e alguns sintomas não específicos consecutivos ao bloqueio
dos receptores muscarínicos M1, adrenérgicos
α, serotoninérgicos e inibição do influxo de cálcio (cinarizina). Os efeitos adversos que originam em grau variável no sistema nervoso central
são a sonolência, cefaleias, diminuição da agilidade e da capacidade de condução automóvel ou
aumento do tempo de controlo de maquinaria, e
ainda redução da função cognitiva. Os compostos com maior actividade sedativa são o dimenidrato, a prometazina e a trimeprazina. Aqueles
que mostram menor actividade nesta área são a
ciclizina, a clorfeniramina e a mequitazina.
Os anti-histamínicos do tipo da prometazina
podem bloquear ou inverter o efeito vasopressor
da adrenalina. Se os doentes a tomar fenotiazinas necessitam de um agente vasopressor, usar
então a noradrenalina ou a fenilefrina, mas não
a adrenalina.
Relativamente aos antagonistas H1 da primeira geração não existem provas de que um
seja superior aos outros, apresentando os doentes respostas variáveis com os diversos compostos. Eles diferem na duração de acção e na frequência de efeitos adversos. A maior parte dos
fármacos deste grupo tem duração de acção
curta, mas alguns, como a prometazina, vêem o
seu efeito prolongar-se até 12 horas. Estes compostos continuam ainda a ser utilizados porque
são eficazes e pouco dispendiosos.
Os doentes com disfunção hepática, alterações
cardíacas, hipocaliemia ou hipomagnesemia são
particularmente sensíveis aos efeitos adversos
cardiovasculares dos anti-histamínicos H1.
Os anti-histamínicos devem ainda ser usados
com vigilância clínica redobrada na epilepsia,
hipertrofia prostática, retenção urinária e glaucoma. Alguns estão contraindicados na porfiria
(a clorfeniramina e a ciclizina seriam seguros
nesta afecção).
Os efeitos antimuscarínicos referidos com
mais frequência são boca seca, visão turva,
retenção urinária, impotência e ainda desconforto gastrintestinal, aumento da pressão do cárdia (ciclizina), ocasionalmente aumento de peso,
podendo ainda surgir reacções de fotossensibilidade e, nas crianças, excitação paradoxal, em
particular com doses elevadas.
Os anti-histamínicos H1 não devem ser prescritos a crianças com asma, doença hepática, epilepsia ou glaucoma. Não existe informação suficiente quanto à utilização segura dos antagonistas H1 durante a gravidez e a lactação. O mais
seguro parece ser a tripelenamina, que nunca foi
tido como teratogénico quer em estudos animais
ou humanos.
■ AZATADINA (MALEATO)
Anti-histamínico H1 de longa duração de
acção com propriedades anti-serotoninérgicas.
Indicações: Alívio sintomático de reacções de
hipersensibilidade, incluindo rinite alérgica
sasonal e perene, urticária crónica, prurido e
picadas de insectos.
Efeitos adversos: Reproduz os efeitos adversos
dos outros anti-histamínicos H1.
Precauções: Não há evidência de efeitos mutagénicos, carcinogénicos ou teratogénicos. Não
existindo contudo estudos controlados na
mulher grávida, não se recomenda o seu uso
durante a gravidez a não ser em situações
absolutamente necessárias.
Posologia: Oral: [Adultos] – 1 mg, 2 vezes/dia.
Se necessário usar 2 mg, 2 vezes/dia.
265
[Crianças] – 1 a 6 anos: 0,25 mg, 2 vezes/dia;
6 a 12 anos: 0,5 mg, 2 vezes/dia; mais de 12
anos: 1 mg, 2 vezes/dia.
■ AZATADINA E PSEUDOEFEDRINA
CONGESTAN
Schering-Plough; comp. revestidos; 1 + 120;
20;
844$00 (42$20); 40%.
CONGESTAN
Schering-Plough; sol. oral; 0,2 + 6; 200 ml;
1 074$00 (5$40); 40%. •
■ CINARIZINA
É um anti-histamínico H1 e um bloqueador
dos canais de cálcio.
Indicações: Náuseas, vertigens da doença de
Ménière e náuseas das alterações vestibulares;
prevenção e tratamento do enjôo das viagens.
Usa-se ainda nas perturbações vasculares periféricas e cerebrais.
Reacções adversas: Sonolência, erupção, irritação gástrica, eventualmente icterícia colestática e sintoma extrapiramidais.
Contra-indicações, precauções: Não administrar em casos de hipersensibilidade ao fármaco.
Interacções: Os depressores do sistema nervoso
central, incluindo o álcool e os antidepressivos tricíclicos, não devem ser associados porque em uso simultâneo podem ser potenciados os efeitos depressores sobre o SNC.
Posologia: Vertigem e alterações vestibulares:
Oral: [Adulto] – 30 mg, 3 vezes/dia.
[Crianças] – 5-12 anos: 15 mg, 3 vezes/dia.
Enjôo das viagens: [Adulto] – 30 mg, 2 h antes
da viagem e 15 mg cada 8 h, durante o dia.
[Crianças] – 5-12 anos: 15 mg, 3 vezes/dia.
Perturbações vasculares cerebrais: [Adulto] –
75 mg, 1-3 vezes/dia.
Perturbações vasculares periféricas: [Adulto]
– 75 mg, 2-3 vezes/dia.
412$00 (20$60); 40%.
1 048$00 (17$50); 40%.
CINON FORTE
555$00 (27$80); 40%.
266
CINON FORTE
1 350$00 (22$50); 40%.
STUGERON
714$00 (11$90); 40%.
STUGERON
Janssen-Cilag; sol. oral; 75; 50 ml;
1 082$00 (21$60); 40%.
STUGERON FORTE
605$00 (30$20); 40%.
STUGERON FORTE
1 328$00 (22$10); 40%. •
■ CIPROHEPTADINA
É um anti-histamínico H1 e antagonista da
serotonina.
Indicações: Rinite alérgica e urticária provocada
pelo frio; usa-se ainda na enxaqueca, anorexia e controlo da diarreia no sindroma carcinóide.
Efeitos adversos: Comuns aos dos anti-histamínicos H1: sedação e efeitos antimuscarínicos.
Pode causar aumento do apetite e do peso.
Precauções: A segurança e eficácia não foi definida para crianças com menos de 2 anos e
como os outros anti-histamínicos, não deve
ser usada no recém-nascido e no prematuro.
Posologia: Via oral: [Adulto] – 4 mg, 3-4
vezes/dia; a dose pode variar entre 4 e 20
mg/dia; máx. diário = 32 mg
[Criança] – Não recomendado antes dos 2
anos; 2-6 anos: 2 mg, 2-3 vezes/dia; máx. diário = 12 mg; 7-14 anos: 4 mg, 2-3 vezes/dia;
máx. diário = 16 mg.
PERIACTIN
423$00 (21$20); 0%.
SUPERSAN
370$00 (18$50); 0%.
SUPERSAN
Laquifa; sol. oral; 0,4; 200 ml;
492$00 (2$50); 0%.
TRIMETABOL
Lab. Zimaia; sol. oral.; 0,525; 100 ml;
700$00 (7$00); 0%.
dema e prurido. É um componente dos preparados para a tosse e constipação.
Reacções adversas: Contra-indicações e precauções: têm sido descritas discinésias faciais.
Produz tolerância.Ver introdução a este capítulo.
Posologia: Oral: [Adulto] – 4 mg cada 4-6 horas
até 24 mg/dia; preparações de libertação gradual: 8-12 mg, 2 vezes/dia.
[Crianças] – 1 a 2 anos: 1 mg, 2 vezes/dia ou
0,35 mg/Kg/dia; 2 a 5 anos: 1 mg cada 4 a 6 h
(máx: 6 mg/dia); 6 a 12 anos: 2 mg cada 4 a 6
h (máx: 12 mg/dia).
Preparações de libertação gradual: 6-12 anos:
8 mg uma vez/dia. •
■ CLORFENIRAMINA
+ FENILPROPANOLAMINA
RINOGAN
Produfarma; cápsulas; 12 + 75; 12;
592$00 (49$30); 40%. •
■ DEXCLORFENIRAMINA (MALEATO)
Indicações: Alívio sintomático da urticária,
angioedema e prurido. É ainda um dos componentes dos preparados para tratamento da
tosse e da constipação.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Ver introdução a este capítulo.
Posologia: Oral: [Adultos] – 2 mg cada 4 – 6
horas.
Preparações de libertação gradual: 4-6 mg à
noite ou com 8-10 h de intervalo durante o dia.
[Crianças] – 2 a 5 anos: 0,5 mg cada 4-6 h; 6-12 anos: 1 mg cada 4-6 h.
Preparações de libertação gradual: 6-12 anos:
4 mg/dia, à noite.
TRENELONE
Schering-Plough; comp. revestidos; 6; 20;
365$00 (18$20); 40%.
TRENELONE
Schering-Plough; sol. oral; 0,4; 200 ml;
447$00 (2$20); 40%. •
■ DIMETINDENO (MALEATO)
É um anti-histamínico H1, com propriedades
estimulantes dos mastócitos.
■ CLORFENIRAMINA (MALEATO)
Indicações: Alívio sintomático das reacções de
hipersensibilidade, incluindo urticária, angioe-
hipersensibilidade, tais como urticária e
angioedema, rinite e afecções cutâneas pruri-
ginosas; usa-se ainda para alívio da tosse e dos
resfriados comuns.
Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Ver introdução a este capítulo.
Posologia: Oral: [Adulto] – 1-2 mg, 3 vezes/dia
ou 4 mg, 1 vez/dia para preparados de libertação gradual.
Tópico: gel 0,1%, aplicação 3 vezes/dia.
NEOSTIL
720$00 (72$00); 0%.
NEOSTIL
1 280$00 (64$00); 0%.
NEOSTIL
Novartis C. Health; comp. revestidos; 1; 20;
326$00 (16$30); 40%.
NEOSTIL
Novartis C. Health; sol. oral; 1; 20 ml;
407$00 (20$40); 40%. •
■ HIDROXIZINA (CLORIDRATO)
Indicações: Usa-se como ansiolítico, anti-emético e no controlo do prurido.
Reacções adversas: Como para os anti-histamínicos em geral. A injecção intramuscular provoca dor no local de injecção.
Contra-indicações e precauções: Como para os
anti-histamínicos em geral. Não se deve usar
por via venosa pela possibilidade de hemólise.
Posologia: Oral: Prurido: [Adulto] – 25 mg à
noite; aumentar, se necessário, para 25 mg, 3-4 vezes/dia.
[Crianças] – até 6 anos: 5-15 mg, à noite; se
necessário, aumentar até 50 mg/dia, em 3-4
fracções; mais de 6 anos: 15-25 à noite; se
necessário, aumentar até 50-100 mg/dia, em
3-4 fracções.
Ansiolítico: [Adulto] – 50-100 mg, 4 vezes/dia
por períodos curtos.
[Criança] (pré ou pós-operatório): 600 µg/Kg
de peso.
Intramuscular: Ansiolítico: [Adulto] – 50-100
mg, a repetir, se necessário cada 4 ou 6 h.
Outras indicações: [Adulto] – 25-100 mg.
[Crianças] – 1,1 mg/Kg de peso.
ATARAX
265$00 (26$50); 40%.
ATARAX
557$00 (2$80); 40%
ATARAX
UCB Pharma; sol. injectável; 100; 6;
562$00 (93$70); 40%. •
267
■ MEQUITAZINA
Indicações: Alívio sintomático da rinite e conjuntivite alérgicas, urticária e prurido.
Contra-indicações e precauções: Como para os
anti-histamínicos H1 com acção sedativa.
Reacções adversas: Como para os antihistamínicos H1 com acção sedativa. Ocorre sedação
com doses de 10 mg, 2 vezes/dia
Posologia: Via oral: [Adulto] – 5-10 mg, 2 vezes/
/dia.
[Criança] – mais de 12 anos: 5 mg, 2 vezes/
/dia.
Não recomendado antes dos 12 anos.
PRIMALAN
Pierre Fabre; comprimidos; 5; 20;
902$00 (45$10); 40%.
PRIMALAN
Pierre Fabre; sol. oral; 0,5; 100 ml;
578$00 (5$80); 40%. •
■ OXATOMIDA
É um anti-histamínico H1 com propriedades
estabilizadoras dos mastócitos.
Indicações: Alívio sintomático da rinite e conjuntivite alérgica e urticária.
Reacções adversas: Ver introdução.
Precauções: Deve ser administrada com prudência nos doentes com insuficiência hepática,
situação em que se recomenda utilizar metade
da dose.
Posologia: Oral: [Adulto] – 30 a 60 mg, 2 vezes/
/dia.
[Idosos] – 30 mg, 2 vezes/dia.
[Crianças] – 6 a 14 anos: 15 a 30 mg, 2 vezes/
/dia.
TINSET
Janssen-Cilag; comprimidos; 30 mg; 20;
1 050$00 (52$50); 40%.
TINSET
Janssen-Cilag; susp. oral; 2,5; 200 ml;
628$00 (3$10); 40%. •
■ PROMETAZINA (CLORIDRATO)
hipersensibilidade, incluindo angioedema e
urticária; controlo das náuseas, vómitos e vertigens; como sedativo e hipnótico. É um componente comum de preparações para alívio
sintomático da tosse e constipação banal.
Efeitos adversos: Como para os anti-histamíni-
268
cos em geral. Após injecção podem surgir efeitos cardiovasculares com taquicardia, hipotensão ocasional, icterícia e efeitos extrapiramidais; a injecção endovenosa pode causar
trombose. Em dose elevada tem sido responsabilizada pela síndroma de morte súbita nas
crianças. Pode produzir sensibilização cutânea em aplicação tópica.
Contra-indicações e precauções: Não usar em
crianças antes de 1 ano. A injecção IV deve
ser lenta, evitando a extravasação e inadvertida injecção arterial.
Posologia: Oral e rectal: Reacções de hipersensibilidade: [Crianças] – 2 a 5 anos: 5 a 15 mg/
/dia; 5 a 10 anos: 10 a 25 mg/dia.
[Adulto] – 10 a 25 mg/dia.
Como sedativo, à noite: 25 a 75 mg/dia em 2-3 fracções.
Enjôo das viagens: [Crianças] – 2 a 5 anos: 5
mg; 5 a 10 anos: 10 mg, à noite, antes da viagem.
[Adulto] – 25 mg à noite, antes da viagem.
Intramuscular: Todas as indicações, excepto
náuseas e vómitos.
[Adulto] – 25 a 50 mg; não exceder 100 mg/
/24 h.
Náuseas e vómitos: [Adulto] – 12,5 a 25 mg a
intervalos superiores a 4 h; não exceder 100
mg/24 h.
[Crianças] – 5 a 10 anos: 6,25 a 12,5 mg.
Tópico: creme a 2%.
FENERGAN
Rhône-Poulenc; comp. revestidos; 25; 20;
233$00 (11$60); 40%.
FENERGAN
Rhône-Poulenc; sol. oral; 10; 125 ml;
350$00 (2$80); 40%.
FENERGAN
Rhône-Poulenc; sol. injectável; 50; 5;
292$00 (58$40); 40%. •
■ TRIPROLIDINA (CLORIDRATO)
Indicações: Alívio sintomático da rinite e conjuntivite alérgicas, urticária e prurido. Usa-se,
em combinação com a pseudoefedrina para
tratamento das rinites e em preparados compostos para alívio da tosse e constipação.
Efeitos adversos, contra-indicações, interacções,
precauções: Ver introdução a este capítulo.
Posologia: Oral: [Adultos] – 2,5 a 5 mg, 3 vezes/
/dia.
Preparados da libertação gradual: 10-20 mg,
1 vez/dia.
❑ TRIPROLIDINA + PSEUDOEFEDRINA
ACTIFED
Warner-Lambert; comprimidos; 2,5 + 60; 20;
265$00 (13$20); 40%.
ACTIFED
Warner-Lambert; sol. oral; 0,25 + 6; 100 ml;
305$00 (3$00); 40%.
DINAXIL
Tecnifar; comprimidos; 2,5 + 60; 20;
411$00 (20$60); 40%.
DINAXIL
Tecnifar; sol. oral; 0,25 + 6; 100 ml;
527$00 (5$30); 40%. •
10.1.2. Anti-histamínicos H1 de segunda
geração ou não sedativos
Incluem, entre outros, a acrivastina, o astemizol, a azelastina, a cetirizina, a ebastina, a levocabastina, a loratadina e a terfenadina e têm, de
um modo geral, menor actividade sedativa e psicomotora e menos efeitos não específicos, por
penetrarem mal na barreira hemato-encefálica.
Todavia, em doses superiores às recomendadas,
as funções do SNC podem ser alteradas, ocasionando insónias e outros sintomas de estimulação; a maior parte dos compostos mais recentes
não potenciam os efeitos do álcool e das benzodiazepinas.
O astemizol e o cetotifeno podem estimular o
apetite e levam a um aumento inadequado de
peso. A azelastina intranasal pode causar irritação da mucosa (mas não induz sensibilização em
tratamentos de curta duração) e um sabor
amargo ou metálico transitório. Raramente a terfenadina e o astemizol originam acidentes cardiovasculares graves ou mesmo fatais. Em administração concomitante com macrólidos, como a eritromicina e a claritromicina, antifúngicos derivados do imidazol, como o cetoconazol ou o itraconazol ou outros fármacos que inibam o sistema
do citocromo P450 de oxidases hepáticas de função mista podem prolongar o intervalo QT ou
originar taquicardia ventricular polimórfica
(«torsades de pointe») ou outra arritmia cardíaca.
Em situações de hiperdosagem com astemizol
ou terfenadina, deve induzir-se o vómito e administrar-se carvão activado para se reduzir a
absorção do fármaco. A maior parte dos antagonistas H1 da segunda geração não são dializáveis. O doente deve ser monitorizado com ECG
contínuo ou até normalização do intervalo QT,
recorrendo-se eventualmente à cardioversão ou
implantação de um pacemaker, uma vez que a
maior parte dos anti-arrítmicos estão contraindicados.
Embora os antagonistas H1 não sedativos
causem menos efeitos depressores no sistema
nervoso central por dificuldade na travessia da
barreira hemato-encefálica, pode observar-se
redução da vigília em alguns doentes, que afecta
a qualidade da condução e/ou o controlo de
máquinas, enquanto tomam os fármacos. Deve
recomendar-se ao doente que o uso concorrente
de álcool ou outros depressores do SNC deve ser
evitado.
■ ASTEMIZOL
Anti-histamínico H1 de duração de acção
longa.
Indicações: Rinite e conjuntivite alérgicas e prurido.
Efeitos adversos: Arritmias ventriculares têm
sido associadas com a elevação dos níveis
plasmáticos de astemizol. Se surgir síncope
suspender de imediato e avaliar o doente pela
possibilidade de arritmia.
Interacções: Em administração concomitante
com fármacos que inibam o metabolismo
hepático do astemizol como os antibióticos do
grupo dos macrólidos (eritromicina, claritromicina) e antifúngicos imidazólicos (itraconazol, cetoconazol) as concentrações plasmáticas de astemizol elevam-se e podem surgir
arritmias ventriculares.
Precauções e contra-indicações: Não deve ser
usado em doentes em que exista prolongamento do intervalo QT, hipocaliemia ou outro
distúrbio electrolítico. A administração concomitante de antibióticos macrólidos, antifúngicos imidazólicos, agentes potencialmente
arritmogénicos, tais como antiarrítmicos,
antidepressivos tricíclicos, fluvoxamina,
antipsicóticos, sotalol, halofantrine, terfenadina ou diuréticos que produzem hipocaliémia, deve ser evitada.
Deve evitar-se durante a gravidez (em doses
elevadas é tóxico nos animais). Nas mulheres
em idade de procriar deve ser excluída a possibilidade de uma gravidez, enquanto tomam
o astemizol e mesmo vários meses após suspensão.
Posologia: Via oral: [Adultos] – 10 mg, uma
vez/dia.
[Crianças] – 6 a 12 anos: 5 mg, uma vez/dia
ou 0,2 mg/Kg/dia.
Não é recomendado antes dos 6 anos. Administrar 1 hora antes ou 2 horas após uma
refeição.
Nota: O medicamento de marca comercial HISMANAL foi recentemente retirado pela firma.
269
PERIFER H1
1 245$00 (62$20); 40%. •
■ AZELASTINA (CLORIDRATO)
Anti-histamínico H1 e inibidor da libertação
de mediadores inflamatórios dos mastócitos.
Indicações: Rinite alérgica sasonal e perenial.
Efeitos adversos: Irritação da mucosa nasal, alteração do gosto, sonolência e fadiga; menos
frequentemente secura da boca e narinas,
aumento do apetite e do peso, náuseas, vómitos, dor epigástrica, epistáxis e erupção.
Contra-indicações e precauções: Não foram
referidas até ao presente em administração
tópica.
Posologia: Tópica: [Adulto e crianças] – mais de
6 anos: 140 µg (um «spray» nasal) em cada
narina, 2 vezes/dia.
Oral: [Adulto] – profilaxia e terapêutica de
manutenção: 2-4 mg, 2 vezes/dia.
[Crianças] – mais de 6 anos com asma brônquica: 1-2 mg, 2 vezes/dia.
Doentes com sintomas nocturnos e ao levantar: 8 mg em dose única ao deitar.
ALLERGODIL
Asta-Médica; spray nasal; 1; 10 ml;
1 694$00 (169$40); 40%.
AZEP
Probios; spray nasal; 1; 10 ml;
1 659$00 (165$90); 40%. •
■ CETIRIZINA (CLORIDRATO)
É um antagonista H1, metabolito da hidroxizina, com longa duração de acção.
Indicações: Rinite alérgica, outras reacções de
hipersensibilidade e urticária crónica.
Efeitos adversos: Produz pouca sedação e não
tem actividade antimuscarínica.
Precauções e contra-indicações: Como os antihistamínicos H1, em geral. Reduzir a dose a
metade na insuficiência renal; a sonolência e
os efeitos antimuscarínicos têm uma incidência reduzida.
Posologia: Oral: [Adultos] – 5-10 mg, uma
vez/dia ou 5 mg, 2 vezes/dia.
[Crianças] – mais de 6 anos: 5-10 mg, uma
vez/dia ou 5 mg, 2 vezes/dia; 2 a 6 anos: 5 mg,
uma vez/dia ou 2,5 mg, 2 vezes/dia.
270
VIRLIX
1 587$00 (79$40); 40%.
ZYRTEC
1 621$00 (81$10); 40%.
ZYRTEC
1 328$00 (8$80); 40%. •
■ FENOXIFENADINA (CLORIDRATO)
Anti-histamínico H1, metabolito activo da
terfenadina, não sedativo.
Indicações: Rinite alérgica sasonal, urticária
idiopática crónica.
Reacções adversas: Cefaleias, irritação da orofaringe, infecção viral, náuseas, dismenorreia,
tonturas, dispepsia, fadiga.
Precauções, contra-indicações, interacções: Ver
introdução a este capítulo.
Posologia: Via oral: Rinite alérgica: [Adulto] –
60 mg, 2 vezes/dia ou 120 mg, uma vez/dia.
Urticária idiopática crónica: [Adulto] – 180
mg, uma vez/dia.
TELFAST 120
Marion Merrel; comp. revestidos; 120; 20;
1 655$00 (82$80); 40%. •
■ LORATADINA
Anti-histamínico H1 de longa duração de
acção.
Indicações: Alívio sintomático da rinite crónica
e urticária crónica.
Efeitos Adversos: São os comuns aos anti-histamínicos H1. Não há problemas com a sedação ou os efeitos anti-muscarínicos.
Precauções: A posologia deve ser reduzida ou os
intervalos entre as administrações aumentados na insuficiência hepática.
Interacções: Os antibióticos macrólidos, os antifúngicos imidazólicos e mesmo a cimetidina
são capazes de inibir o metabolismo hepático
da loratadina, mas não em doses terapêuticas.
Contra-indicações: Não deve ser usada durante
a gravidez (toxicidade animal em doses altas)
e o aleitamento (excreta-se no leite).
Posologia: Via oral: [Adultos] – com insuficiência hepática: 10 mg/uma vez/dia em dias alternados.
[Crianças] – 2 a 12 anos: menos de 30 Kg de
peso: 5 mg, uma vez/dia; mais de 30 Kg de
peso: 10 mg, uma vez/dia.
ALERTRIN
Plough Farma; comprimidos; 10; 20;
1 353$00 (67$60); 40%.
CLARITINE
1 565$00 (78$20); 40%.
CLARITINE
Schering-Plough; sol. oral; 1; 100 ml;
1 274$00 (12$70); 40%. •
■ LORATIDINA + PSEUDOEFEDRINA
CLARIDON
20;
1 174$00 (58$70); 0%.
CLARIDON
14;
923$00 (65$90); 40%. •
■ MIZOLASTINA
Indicações: Alívio sintomático da rinoconjuntivite alérgica sazonal (febre dos fenos), rinoconjuntivite alérgica perene e urticária.
Efeitos adversos: Sonolência e astenia por vezes
transitória. Sedação nos idosos; pode prolongar o intervalo QT. Aumento do apetite e do
peso. Xerostomia, dispepsia, diarreia ou cefaleias. Existe referência a broncospasmo.
Contra-indicações: Prevenção: hipersensibilidade ao fármaco. Não administrar concomitantemente com antibióticos macrólidos e
antifúngicos imidazólicos em uso sistémico.
Não se recomenda o uso em insuficientes
hepáticos graves, nos indivíduos com afecção
cardíaca clinicamente significativa ou arritmias sintomáticas, com bradicardia significativa, diagnóstico de prolongamento do segmento QT ou hipocaliemia. Os idosos são
particularmente sensíveis. Deve ser evitada
durante a gravidez, em especial durante o primeiro trimestre e também durante a lactação,
por se excretar no leite.
Recomenda-se verificar a resposta individual
antes de conduzir veículos ou desempenhar
tarefas complicadas. Não associar a outros
anti-histamínicos H1.
Interacções: Em administração concomitante
com antibióticos macrólidos (eritromicina) e
antifúngicos imidazólicos (cetoconazol) sistémicos, podem surgir arritmias com prolongamento do intervalo QT por aumento da concentração plasmática da mizolastina. Os
antiarrítmicos das classes I e III, por prolon-
garem o intervalo QT, aumentam a possibilidade de arritmias se associados à mizolastina.
O uso concomitante de mizolastina com os
outros inibidores potentes da oxidação hepática do fármaco pelo citocromo P450 3A4,
tais como a ciclosporina, cimetidina e nifedipina, deve fazer-se com precaução. Não se
verificou potenciação do efeito sedativo e da
inibição motora causada pelo álcool.
Posologia: Via oral: [Adultos e idosos] – 10 mg,
1 vez/dia.
[Crianças] – 12 ou mais anos: 10 mg, 1 vez/
/dia.
MIZOLLEN
Synthelabo Farmacêutica; comprimidos; 10;
20;
1637$00 (81$80); 40%. •
■ TERFENADINA
Indicações: Alívio sintomático das manifestações
de alergia na febre dos fenos, urticária.
Efeitos adversos: Ver introdução; reduzida incidência de efeitos anti-muscarínicos e sonolência; eritema multiforme e galactorreia; arritmias ventriculares.
Precauções e contra-indicações: Ver introdução.
Contra-indicada nos insuficientes hepáticos,
afecções cardíacas associadas a um aumento
do intervalo QT e desordens metabólicas, tais
como hipocaliemia e hipomagnesemia. Se
ocorrer síncope durante a medicação, interromper e avaliar o doente quanto a potenciais
arritmias. Não associar antibióticos macrólidos, antifúngicos derivados do imidazol, fluoxetina e fluvoxamina.
Interacções: A toxicidade da terfenadina aumenta
quando se associa a fármacos ou alimentos
(sumo de uva) que inibem o seu metabolismo
hepático. Os antibióticos macrólidos, eritromicina e claritromicina, os antifúngicos imidazólicos, itraconazol e cetoconazol levam à
acumulação da terfenadina com prolongamento do intervalo QT e possibilidade de
arritmias (torsades de pointe). A fluoxetina
em uso concomitante com a terfenedina também origina cardiotoxicidade.
Posologia: Via oral: [Adulto] – 60 mg/dia
(aumentar se necessário até 120 mg) em dose
única ou 2 fracções.
[Criança] – 3-6 anos, 15 mg 2 vezes/dia; 7-12
anos, 30 mg 2 vezes/dia.
TRILUDAN
1 073$00 (53$60); 40%.
271
TRILUDAN
Marion Merrel; susp. oral; 6; 120 ml;
599$00 (5$00); 40%. •
10.2. Anti-Inflamatórios
O uso de anti-inflamatórios na rinite e conjuntivite alérgicas baseia-se na sua poderosa
acção sobre as respostas inflamatória e imunológica que sempre acompanham a reacção alérgica. Com esta finalidade utilizam-se os corticosteróides e os anti-inflamatórios não esteróides
(AINE), sob forma oral ou de aplicação tópica,
esta última representando uma alternativa eficaz, além de evitar os efeitos sistémicos consecutivos à administração oral, em especial nos tratamentos prolongados.
Os corticosteróides têm um efeito benéfico no
tratamento da conjuntivite alérgica. Previnem ou
suprimem o desenvolvimento da fase precoce da
resposta inflamatória: inibem o edema, a deposição da fibrina, a dilatação capilar, a migração
dos leucócitos e a fagocitose e ainda os fenómenos mais tardios (a proliferação capilar e a deposição do colagéneo). Suprimem ainda a resposta
imunológica, inibindo o recrutamento dos leucócitos, a sua proliferação e diferenciação, a
libertação de citocinas e a actividade fagocitária.
O uso de corticosteróides na alergia ocular
deve restringir-se ao uso tópico, aos casos graves
e durante um período de tratamento que não
ultrapasse os 5 dias, e na menor dose útil, devido
aos efeitos locais bem conhecidos (catarata,
glaucoma e facilitação de infecção da córnea). É
prudente limitar o uso de corticosteróides a um
período curto e aceitar um grau ligeiro de inflamação ou de sintomatologia, em vez de tentar
suprimir todos os sinais da doença com o uso
prolongado de esteróides (V. Capítulo 8).
Os preparados para uso oftalmológico,
incluem solução de fosfato de dexametasona,
betametasona, clobetasona e prednisona (associados com frequência a hipertensão ocular). A
hidrocortisona, medrisona e desonido são menos
eficazes, mas são causa de menor número de efeitos adversos.
Os corticosteróides de uso intranasal são a
beclometasona, o budesonido, o flunisolido, a fluticasona e a triancinolona (acetonido). Todos
demonstram uma actividade anti-inflamatória
potente e reduzida actividade sistémica. O alívio
dos sintomas nasais é superior ao dos anti-histamínicos e cromoglicato. São eficazes no tratamento da rinite alérgica sasonal e perenial quando
administrados em dose única diária, bem tolerados na maioria dos doentes e com uma reduzida
incidência de efeitos adversos (V. Capítulo 13).
272
Capítulo 10 | 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas
■ BECLOMETASONA (PROPIONATO)
■ MEDRISONA
BECONASE
Glaxo-Wellcome; susp. inalação; 50 µg; 200
doses;
1 097$00 (5$50); 40%. •
MEDRISOCIL
Oftalder; colírio; 10; 5 ml;
445$00 (89$00); 40%. •
■ PREDNISOLONA (ACETATO)
■ BUDESONIDO
200 doses;
7 129$00 (35$60); 70%.
100 doses;
7 080$00 (70$80); 70%.
200 doses;
5 122$00 (25$60); 40%.
PULMICORT
200 doses;
9 296$00 (46$50); 70%.
Astra Portuguesa; susp. nebulização; 50 µg;
200 doses;
2 647$00 (13$20); 40%. •
■ FLUNISOLIDA
PAFTEC
Unilfarma; sol. nebulização; 250 µg; 120 doses;
3794$00 (31$60); 70%. •
■ FLUOROMETOLONA
FLUROP
Davi Farmacêutica; colírio; 1; 10 ml;
617$00 (61$70); 40%. •
■ FLUOROMETOLONA E NEOMICINA
NEO-PREOCIL
Oftalder; colírio; 1 + 14; 5 ml;
676$00 (135$20); 40%. •
■ FLUOROMETOLONA E ÁLCOOL
POLIVINÍLICO
FML-LIQUIFILM
Allergan; colírio, suspensão; 1 + 14; 5 ml;
198$00 (39$60); 40% •
FRISOLONA FORTE
Allergan; colírio; 10; 5 ml;
718$00 (143$60); 40%.
PREDNIOCIL
Oftalder; pomada oftálmica; 5; 3,5 g;
354$00 (101$10); 40%. •
Os AINE parecem representar uma alternativa eficaz aos corticosteróides porque associam
a uma poderosa actividade anti-inflamatória um
reduzido número de efeitos adversos em aplicação tópica. Tem sido preconizado o ácido acetilsalicílico em solução a 1% (1 gota cada 4 h), o
flurbiprofeno sódico em solução a 0,03%, etc.
■ DICLOFENAC (SÓDICO)
VOLTAREN
Novartis Farma; colírio; 1; 5 ml;
965$00 (193$00); 40%.
■ FLUORBIPROFENO (SÓDICO)
EDOLFENE
Ofaltder; colírio; 0,3; 5 ml;
1 103$00 (220$60); 40%.
OCUFLUR
Allergan; colírio; 0,3; 5 ml;
1 044$00 (208$80); 40%. •
■ INDOMETACINA
INDOCOLLYRE
Lab. Chauvin; colírio; 1; 5 ml;
808$00 (161$60); 40%. •
10.3. Fármacos usados nas urgências
alérgicas
A adrenalina é a hormona da medula supra-renal que é usada como simpaticomimético de
acção directa. Tem efeitos mais acentuados sobre
os receptores adrenérgicos beta do que nos
receptores alfa. Pode originar uma grande variedade de efeitos adversos, a maior parte dos quais
reproduzem a estimulação exagerada do sistema
nervoso simpático. Os efeitos centrais incluem
medo, ansiedade, agitação, tremor, insónia, confusão, irritabilidade; náuseas e vómitos. No sistema cardiovascular induz vasoconstrição e
hipertensão que pode originar hemorragia cerebral e edema pulmonar; taquicardia e arritmias
cardíacas, dor anginosa, palpitações e até paragem cardíaca. Os doentes hipertireoideus e os
portadores de cardiopatia isquémica, arritmias,
aneurismas ou hipertensão, são particularmente
sensíveis à adrenalina.
As vias de administração usadas são a subcutânea, a intramuscular e a intravenosa. Quando
o choque anafiláctico se manifesta, a via intramuscular é a via de escolha, embora se recomende aos doentes que fazem reacções alérgicas
graves a picadas de insectos que tragam sempre
consigo seringas prontas para injecção por via
subcutânea ou inaladores de adrenalina. Todavia, se o choque progride, a via intravenosa tornar-se-á necessária por impossibilidade de absorção por outra via.
A adrenalina é o fármaco de escolha no tratamento de urgência das reacções agudas de anafilaxia e das reacções anafilactóides (reacções com
sintomas semelhantes aos do choque anafilático,
mas causadas por libertação directa de histamina
e em que o factor desencadeante é habitualmente
um fármaco). Sintomas como a urticária, o prurido, o angioedema e o edema das pálpebras, dos
lábios e da língua, que podem resultar de reacções a medicamentos, soros, picadas de insectos
ou outros alergenos, podem ser aliviadas pela
adrenalina. Os anti-histamínicos, a isoprenalina,
os corticosteróides e mesmo a adrenalina inalada
quando não são associados à adrenalina injectável não são capazes de curar ou prevenir o choque anafiláctico. Os efeitos cardiovasculares da
adrenalina são principalmente observados
quando a adrenalina é utilizada em doses elevadas e por via intravenosa. Quando a reacção
anafiláctica se manifesta, a via de administração
pode ser subcutânea ou intramuscular (forma
auto-injectável), permitindo uma resolução mais
rápida. As doses do adulto são de 0,3 a 0,5 mg,
ou seja, 0,3 a 0,5 ml de uma solução de adrenalina 1:1000. As doses a utilizar na criança são:
100 a 500 µg, dependendo da idade; com menos
de 1 ano de idade usar 50 µg; em caso de persistência do colapso, as injecções devem ser repetidas a intervalos de 10 a 30 minutos, de acordo
com a pressão sanguínea e o pulso e até que
ocorra melhoria. Só em 10% dos doentes é
necessária uma segunda injecção. O indivíduo
deve ser mantido em decúbito e, se há necessidade de aumentar a volemia, esta medida constitui uma atitude imediata. Em situações de
273
extrema urgência a adrenalina (0,3 a 0,5 mg ou
5-8 µg/Kg de peso corporal) pode ser usada por
via intravenosa, após diluição a 1:10 da solução
milesimal, o que necessita, em serviço de reanimação, de uma vigilância cardíaca contínua. A
oxigenoterapia luta contra a anoxia por hipoventilação. Em caso de edema laríngeo persistente ou de espasmo brônquico recorrer-se-á a
um simpaticomimético β2, como o salbutamol
ou a terbutalina (ver Capítulo 5) e até, se necessário, a traqueotomia.
A injecção de um anti-histamínico por via
parentérica, como o dimetindeno (4 mg) ou a
prometazina (25 mg), e ainda de um corticosteróide, como o cortisol (100-500 mg), imediatamente após a adrenalina e repetidas passadas 24
a 48 h, pode diminuir a duração e a gravidade
dos sintomas e prevenir a recaída.
O tratamento preventivo da anafilaxia assenta
na identificação do agente causal e das suas possibilidades de evicção. Os riscos de recaídas
devem ser indicados ao doente, aos seus familiares e colegas de trabalho e recomendar-se-á
transportar consigo adrenalina auto-injectável,
com respeito pelas condições de conservação e
prazo de validade ou então um corticóide e um
anti-histamínico.
■ ADRENALINA
(TARTARATO OU CLORIDRATO)
Indicações: Tratamento de urgência do choque
anafiláctico, angioedema e ressuscitação cardiopulmonar.
Efeitos adversos: Ansiedade, taquicardia, tremor, arritmias, extremidades frias, hipertensão (risco de hemorragia cerebral) e edema
pulmonar (com dosagem excessiva ou grande
sensibilidade); náuseas, vómitos, suores frios,
cansaço e tonturas.
Precauções: Deve usar-se de cuidados redobrados no hipertiroidismo, doença cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensão, idade avançada, gravidez. Nos indivíduos com isquemia
do miocárdio pode produzir angina de peito.
Recomendar que a injecção seja feita apenas
na coxa, a fim de evitar a injecção intravascular que poderia originar hemorragia cerebral
por elevação súbita de pressão arterial.
Interacções: Os doentes submetidos a terapêutica com bloqueadores adrenérgicos beta
podem não responder à injecção de adrenalina, recomendando-se então a injecção de salbutamol i.v. 250 mg, a repetir, se necessário.
Os doentes a tomar antidepressivos tricíclicos
ou inibidores da monoaminoxidase são mais
susceptíveis a arritmias, pelo que se deve
274
adoptar uma dose bastante menor de adrenalina.
Posologia: Via intramuscular ou subcutânea:
Anafilaxia aguda: [Adulto] – 0,3 ml a repetir
cada 10 minutos até melhoria.
[Crianças] – menos de 1 ano: 0,05 ml; 1 ano:
0,1 ml; 2 anos: 0,2 ml; 3-4 anos: 0,3 ml; 5
anos: 0,4 ml; 6-12 anos: 0,5 ml.
Às crianças de qualquer idade com baixo peso
dever-se-á administrar metade das doses indicadas. Tendo presente que a dosagem mais
baixa para auto-injecção disponível é de 0,15
ml, repetir-se-á, se necessário, a intervalos de
10 a 30 minutos até melhoria.
DYSPNÉ-INHAL
Angelo HV Pinto; sol. nebulização; 40 mg/g;
10 ml;
1 682$00 (168$20); 40%. •
Fármacos profilácticos
Os compostos usados como profilácticos na
conjuntivite e rinite alérgicas estabilizam as
membranas dos mastócitos, previnem a libertação de histamina e de outros mediadores e, consequentemente, muitos dos sinais e sintomas
associados com aquelas afecções. Como estabilizadores celulares, os seus efeitos são devidos a
modificações na permeabilidade ao ião cálcio ou
a inibição da fosfodiesterase dependente do
monofosfato cíclico de adenosina. Todos os efeitos destes fármacos são estrictamente dependentes da dose.
Estes fármacos têm um mínimo de efeitos
adversos oculares e demonstraram já o seu valor
terapêutico quando se iniciam antes do aparecimento dos sintomas e se mantêm durante o
período de polinização. São muitas vezes combinados com agentes vasoconstritores (descongestionantes) e anti-histamínicos H1 por via oral,
administrados durante a exposição aos alergenos; os sintomas mais graves requerem corticosteróides tópicos, 3 a 4 vezes ao dia, durante 5 a
7 dias; também os anti-inflamatórios não esteróides são adequados nestas condições e o uso
como alternativa evita os efeitos adversos, bem
conhecidos, dos corticosteróides. Os fármacos
incluídos nesta designação são o cromoglicato
de sódio, o nedocromil, o cetotifeno, a lodoxamida e levocabastina.
O cromoglicato de sódio é útil na prevenção
da reacção alérgica, não possuindo efeito vasoconstritor, broncodilatador, anti-histamínico ou
anti-inflamatório. Só é eficaz em administração
tópica por ser insolúvel nos lípidos e demora
entre 2 a 5 dias a produzir efeitos clínicos apreciáveis. Alivia os sinais e sintomas de conjuntivite e reduz a necessidade de anti-histamínicos
orais e de corticosteróides oculares. Não têm
sido referidas reacções sistémicas ou reacções
adversas locais graves com o cromoglicato de
sódio, mesmo após tratamentos prolongados. A
sensação de queimadura e picadas locais descritas para este fármaco tem sido atribuída a um
preservante. O cromoglicato de sódio é útil nos
casos ligeiros; nas situações mais graves associam-se ao cromoglicato os anti-histamínicos
orais e os agentes vasoconstritores ou os antiinflamatórios não esteróides. Quando a sintomatologia ocular é grave e combinada com rinite
e/ou asma, a imunoterapia constitui uma escolha adequada. A imunoterapia específica deve
ser considerada quando a hipersensibilidade tem
a maior relevância nos sintomas e na gravidade
da doença alérgica. A polinose e alergia induzida
por ácaros são as indicações específicas, em especial quando os sintomas são persistentes e só
parcialmente controlados por medicamentos. O
objectivo é aumentar a tolerância clínica do
doente a um alergeno pela administração regular (mediante injecções subcutâneas, inalação ou
solução oral) de doses crescentes do alergeno.
Um tratamento eficaz deve durar pelo menos 3 a
5 anos. A imunoterapia específica é principalmente vantajosa nas crianças e adultos jovens
com rinoconjuntivite e asma.
O nedocromil, sal dissódico do ácido dicarboxílico piranoquinolino, é mais potente que o
cromoglicato de sódio. Impede a activação das
diferentes células inflamatórias (neutrófilos,
eosinófilos, macrófagos, mastócitos e plaquetas)
e afecta o recrutamento das células inflamatórias secundárias no local da inflamação; inibe
ainda a secreção dos mediadores e antagoniza a
sua acção.
O cetotifeno, um anti-histamínico H1 de
segunda geração com propriedades estabilizadoras dos mastócitos, é um agente profiláctico
activo por via oral. Produz uma melhoria acentuada dos sintomas oculares e nasais na maioria
dos doentes com asma e conjuntivite sasonal e
perene, sendo a melhoria mais acentuada na
criança com sintomas sasonais. É bem tolerado;
os efeitos adversos traduzidos por sedação, tonturas, boca seca e náuseas surgem em 10 a 20%
dos doentes, mas reduzem-se ao fim de 1 a 2
semanas de uso continuado.
Indicações: Profilaxia da asma, rinite e conjuntivite alérgicas.
Reacções adversas: Broncospasmo, tosse, congestão nasal e irritação da orofaringe por
efeito directo do pó; sabor amargo-metálico,
tonturas, edema articular. Em uso intranasal
pode surgir irritação da mucosa, espirros e
epistaxis. Com o uso ocular, sob a forma de
gotas, foram referidos ardor e picadas. Erupção cutânea, urticária e infiltrados pulmonares podem ser observados nos tratamentos de
longa duração.
Iniciar o tratamento uma semana antes de
exposição ao alergeno; a dose deve ser aumentada gradualmente durante uma semana. A
interrupção do uso deve ser gradual, em especial nos doentes previamente medicados com
corticosteróides e que os suprimiram, mesmo
de forma gradual.
Posologia: Rinite alérgica: [Adulto] – 10 mg em
insuflação nasal em cada narina até 4 vezes/dia
ou 2,5 a 5 mg sob a forma de sol. a 2 ou 4%
em gotas ou spray nasal até 6 vezes/dia.
Conjuntivite alérgica: [Adulto] – aplicar gotas
de sol. 2 a 4%, 4-6 vezes/dia ou pomada a
4%, aplicada 2-3 vezes/dia.
CROMEX
Dávi Farmacêutica; colírio; 20; 10 ml;
937$00 (93$70); 40%.
CROGLINA F
1 217$00 (121$70); 40%.
CROGLINA
1 039$00 (103$90); 40%.
CUSICROM OFTÁLMICO
Alcon; colírio; 20; 10 ml;
547$00 (54$70); 40%.
CUSICROM FORTE OFÁLMICO
671$00 (67$10); 40%.
FENOLIP
L. Lepori; colírio; 20; 10 ml;
613$00 (61$30); 40%.
INTAL
Fisons Farmacêutica; cápsulas + turbohaler;
20; 30;
1 410$00 (47$00); 70%.
INTAL
Fisons Farmacêutica; cápsulas (aerossol); 20;
30;
1 040$00 (34$70); 70%.
INTAL 5
Fisons Farmacêutica; aerossol; 5; 112 doses;
1 991$00 (17$80); 70%.
OPTICROM
Fisons Farmacêutica; colírio; 20; 10 ml;
1 113$00 (111$30); 40%.
275
RYNACROM
Fisons Farmacêutica; sol. nebulização; 20; 13
ml;
840$00 (64$60); 0%. •
+ XILOMETAZOLINA (CLORIDRATO)
RYNACROM COMPOSTO
Fisons Farmacêutica; sol. nebulização; 20 +
+ 0,25; 13 ml;
1 413$00 (108$70); 0%. •
■ NEDOCROMIL SÓDICO
Indicações: Profilaxia da asma, rinite e conjuntivite alérgica.
Efeitos adversos: Cefaleias, náuseas e gosto
amargo-metálico.
Contra-indicações, precauções e interacções: É,
de um modo geral, bem tolerado; não são
conhecidas interacções.
Posologia: Aerossol doseado: [Adulto] – 4 mg
intranasal, 2 vezes/dia.
Via conjuntival: [Adulto] – aplicar gotas de
sol. 2%, 4 vezes/dia.
TILAVIST
Rhône-Poulenc; colírio; 20; 5 ml;
1 380$00 (276$00); 0%. •
■ CETOTIFENO (FUMARATO)
Indicações: Profilaxia da asma, rinite e conjuntivite alérgicas.
Reacções adversas: Sonolência, aumento do apetite, ganho de peso, boca seca, tonturas e náuseas, em 10 a 20% dos doentes. Desaparecem
ao fim de 1 a 2 semanas de uso continuado.
Em doses elevadas pode originar impotência.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao fármaco durante a gravidez e o aleitamento; não usar nas crises agudas de asma.
Evitar a administração concomitante com os
antidiabéticos orais, em especial as biguanidas.
Interacções: Trombopenia reversível em associação com os antidiabéticos orais (biguanidas).
Potenciação do efeito sedativo quando associado a outros anti-histamínicos H1, álcool,
hipnóticos e outros depressores do SNC.
Posologia: Via oral: [Adulto] – 1 mg, 2 vezes/dia
276
com os alimentos; pode aumentar-se até 2 mg,
2 vezes/dia; iniciar com 0,5-1 mg nos primeiros 5 dias para evitar a sonolência.
[Crianças] – 6 meses a 2 anos: 0,5 mg, 2 vezes/
/dia; mais de 2 anos: 1 mg, 2 vezes/dia.
CIPANFENO
980$00 (49$00); 70%.
CIPANFENO
2 209$00 (36$80); 70%.
CIPANFENO
Cipan; sol. oral; 0,2; 200 ml;
1 544$00 (7$70); 70%.
QUEFENO
Helfarma; cápsulas; 1; 60;
1 808$00 (30$10); 70%.
QUEFENO
Helfarma; sol. oral; 0,2; 200 ml;
1 407$00 (7$00); 70%.
ZADITEN
852$00 (42$60); 70%.
ZADITEN
1 908$00 (31$80); 70%.
ZADITEN
Norvartis Farma; sol. oral; 0,2; 200 ml;
1 337$00 (6$70); 70%. •
As vitaminas são substâncias orgânicas de origem natural que intervêm em importantes processos metabólicos; não são sintetizadas no organismo ou são-no em quantidade insuficiente.
É muito restrita a sua aplicação na terapêutica.
Na ausência de qualquer deficiência vitamínica demonstrável, a ingestão suplementar de
vitaminas é provavelmente inútil em termos terapêuticos.
Apesar disso, o seu uso está profundamente
implantado na opinião pública que vê à sua disposição uma variedade imensa de associações de
vitaminas e sais minerais, em medicamentos não
sujeitos a prescrição médica obrigatória e, como
tal, passíveis de publicidade.
As deficiências em vitaminas resultam de uma
dieta inadequada, de uma situação física que
requer um aporte suplementar (gravidez e aleitamento, esforço físico excessivo, recém nascidos e
idosos) ou de uma deficiência patológica ou
induzida por fármacos.
Para além destas situações é regra geral que
pessoas saudáveis, com uma dieta equilibrada,
não necessitam de suplementos vitamínicos.
Faremos referência às vitaminas que são usadas clinicamente para prevenção ou tratamento
de estados de deficiência vitamínica específica.
A toma de doses excessivas de vitaminas do
grupo hidrossolúvel (complexo B e vitamina C)
pode ser nociva e é desprovida de efeito terapêutico devido à rápida excreção, através da urina;
a toma de doses excessivas de vitaminas do
grupo lipossolúvel (vitaminas A, D, E e K) é
potencialmente perigosa, por acumulação no
organismo.
11.1.1 Vitamina A
É uma vitamina lipossolúvel essencial ao crescimento, desenvolvimento e manutenção do
tecido epitelial e mucosas e da visão.
A deficiência em vitamina A (retinol), por
dieta inadequada, está associada a defeitos oculares (xeroftalmia e cegueira), ao aumento da
susceptibilidade às infecções e à alteração da pele
e membranas mucosas.
As deficiências em vitamina A são mais frequentes em crianças do que nos adultos, mas são
raras nos países desenvolvidos.
Indicações: No tratamento e prevenção da deficiência em vitamina A, na xeroftalmia, nas
11
Vitaminas
e Sais Minerais
Vitaminas e Sais Minerais
11.1. Vitaminas
11.1.1. Vitamina A
11.1.2. Vitamina D
11.1.3. Vitamina E
11.1.4. Vitamina K
11.1.5. Complexo B
11.1.5.1. Vitamina B1 (Tiamina)
11.1.5.2. Vitamina B6
11.1.5.3. Vitamina B12 (Cianocobalamina) e Ácido Fólico
11.1.6. Vitamina PP
11.1.7. Vitamina C
11.2. Sais Minerais
11.2.1. Cálcio e Magnésio
11.2.1.1. Suplementos de Cálcio e
Hipercalcemia
11.2.1.2. Suplementos de Magnésio
11.2.2. Fosfatos
11.2.3. Flúor
11.2.4. Outros Sais Minerais
perturbações da pele como o acne e a psoríase
e na retinite pigmentosa.
Os suplementos de vitamina A são usados em
doentes com cirrose biliar primária ou doença
colestática crónica.
Reacções adversas: As crianças e adultos com
doença hepática são mais susceptíveis aos
efeitos da vitamina A.
A intoxicação aguda ocorre com altas doses e
caracteriza-se por sedação, vertigens, náuseas
e vómitos, eritema, prurido e descamação.
(Os sintomas desaparecem descontinuando a
ingestão de vitamina A).
A hipervitaminose A pode conduzir a fadiga,
irritabilidade, anorexia e perda de peso, vómitos e outras perturbações gastrintestinais;
temperatura corporal baixa, hepatosplenome-
Vitaminas
e Sais Minerais
11.1. Vitaminas
262
Capítulo 11 | 11.1. Vitaminas
galia, alterações da pele e dos tecidos sub-cutâneos, alopécia, cabelo seco, lábios secos e gretados, anemia, cefaleias, hipercalcemia, dores
nos ossos e articulações, aumento da sedimentação eritrocitária e aumento das concentrações séricas de cálcio e de fosfatase alcalina.
Sintomas de toxicidade crónica, em crianças,
incluem aumento da pressão intracraneana,
papiledema, zumbidos, perturbações visuais e
dor ao nível dos ossos longos.
As doses elevadas de vitamina A são potencialmente teratogénicas.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à vitamina A; gravidez; doentes com síndroma de má absorção das gorduras; hepatite
colestática.
Interacções medicamentosas: Neomicina, colestiramina, parafina líquida
Posologia: Na terapêutica substitutiva 50.000
UI; na prevenção da xeroftalmia 200.000 UI
cada 3 a 6 meses, por via oral (metade da dose
em crianças abaixo de 1 ano de idade); no tratamento da xeroftalmia 200.000 UI repetidas
no dia seguinte e 4 semanas depois, por via
oral (metade da dose em crianças abaixo de 1
ano de idade).
Reacções adversas (estão relacionadas com os
sintomas de hipervitaminose): Anorexia, cansaço, cefaleias, náuseas e vómitos, diarreia,
perda de peso, poliuria, sede, suores, vertigens, aumento das concentrações de cálcio e
fosfatos no sangue e urina.
Contra-indicações: Hipersensibilidade às vitaminas do grupo D, hipercalcemia, hipercalciuria e calcificação metastática.
Precauções: Monitorização do cálcio sérico,
especialmente em doentes a tomar digitálicos
ou insuficientes renais, sujeitos a doses elevadas de vitamina D; ajuste correcto das doses,
sobretudo em crianças; mulheres em período
de amamentação.
Interacções medicamentosas: Anticonvulsivantes (fenobarbital e fenitoína).
Posologia: Carência ligeira 400 UI/dia (10 µg);
má absorção intestinal ou doença hepática
crónica 40.000 UI/dia (1 mg); hipocalcemia/
/hipoparatiroidismo 100.000 UI/dia (2,5 mg);
raquitismo 50.000-300.000 UI/dia (1,25 mg a
7,5 mg).
A-VITE
Lab. J. Neves; cápsulas; 50000 UI; 20;
304$00 (15$20); 40%. •
ROCALTROL
Roche Farmacêutica; cápsulas; 0,25 g; 20;
1 226$00 (61$30); 40%.
ROCALTROL
Roche Farmacêutica; cápsulas; 0,25 g; 30;
1 718$00 (57$30); 40%. •
11.1.2. Vitamina D
11.1.3. Vitamina E
O conjunto de compostos lipossolúveis incluídos nas vitaminas do grupo D são o ergocalciferol (vit. D2), o colecalciferol (vit. D3), o dihidrotaquisterol, o alfacalcidol e o calcitriol.
As deficiências em vitamina D são excepcionais no adulto e só se verificam quando não haja
suficiente exposição da pele aos raios solares ou
na presença de fenómenos de má absorção intestinal ou de doença hepática crónica.
O quadro clínico clássico de carência de vitamina D, sobretudo em lactentes e crianças, manifesta-se pelo raquitismo. Situações de hipocalcemia, incluindo as decorrentes do hipoparatiroidismo, são também manifestações de deficiência
em vitamina D.
A hipervitaminose pode surgir, sobretudo em
crianças e grávidas, por excesso de ingestão de
vitamina D quer na dieta quer na terapêutica.
Os sintomas de intoxicação são inespecíficos
(ver reacções adversas) e de diagnóstico difícil.
Nas vitaminas do grupo E entram vários compostos lipossolúveis, naturais e sintéticos, os
tocoferóis, sendo o α-tocoferol o único usado em
terapêutica.
As necessidades diárias em vitamina E estimam-se entre os 3-12 mg/dia. Estes limites
aumentam se a dieta for rica em ácidos gordos
não saturados.
No adulto a deficiência em vitamina E é rara
sendo pouco evidente qualquer indicação terapêutica válida.
Contudo, os sintomas mais significativos de
deficiência em vitamina E manifestam-se por perturbações miopáticas e neurológicas que respondem à sua administração, por via parentérica.
Em crianças, prematuros de muito baixo peso
ou com alterações patológicas congénitas como
a fibrose quística, deficiente transporte dos lipideos ou má absorção biliar dos mesmos, podem
surgir deficiências em vitamina E.
Indicações: Nas situações que se manifestem por
carência de vitamina D; na profilaxia vitamínica do recém-nascido.
Indicações: Prevenção das deficiências em vitamina E.
Reacções adversas: Doses acima de 1 g/dia
11.1. Vitaminas
podem provocar diarreia, dor abdominal e
outras perturbações gastrintestinais, fadiga e
cansaço. Após aplicação tópica podem surgir
dermatites de contacto.
Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade à vitamina E; predisposição a tromboses; risco aumentado de enterocolite necrosante em crianças prematuras com peso inferior a 1,5 kilos.
Interacções medicamentosas: Anticoagulantes.
Posologia: Como antioxidante: 100-200 mg/dia.
Na fibrose quística: [Crianças] – até 1 ano: 50
mg/dia; > 1 ano: 100 mg/dia;
[Adultos] – 100-200 mg/dia.
Na abetalipoproteinemia: [Crianças] e [Adultos] – 50-100 mg/kg/dia.
Na colestase crónica: [Crianças] – 150-200
mg/kg/dia.
VE 150
526$00 (26$30); 40%. •
11.1.4. Vitamina K
As vitaminas do grupo K incluem vários derivados naftoquinónicos lipossolúveis.
A vitamina K é necessária à biossíntese de factores de coagulação do sangue e à função das
proteinas, como a osteocalcina, presente na normal calcificação dos ossos.
As deficiências em vitamina K são raras no
adulto mas podem surgir por fenómenos de má
absorção dos lipideos, por obstrução biliar ou
doença hepática, ou em doentes tratados com
anticoagulantes cumarínicos, que interferem
com o metabolismo desta vitamina.
As deficiências em vitamina K manifestam-se
por perturbações da hemostase e pela tendência
para hemorragias, por baixa da protrombina e
consequente aumento do tempo de coagulação
do sangue.
Está indicada no tratamento e prevenção de
hemorragias associadas à deficiência em vitamina K e na doença hemorrágica do recém nascido. A fitomenadiona é usada para aumentar os
valores de protrombina no sangue e inverter o
efeito hemorrágico causado por dose excessiva
de anticoagulantes cumarínicos.
Actualmente o seu uso está restringido ao
meio hospitalar.
11.1.5. Complexo B
As vitaminas do complexo B fazem parte do
grupo de vitaminas hidrossolúveis e incluem a
263
tiamina (vitamina B1), a riboflavina (vitamina
B2), a piridoxina (vitamina B6), a cianocobalamina (vitamina B12) e outras substâncias como
o ácido fólico, a nicotinamida, o ácido pantoténico e a biotina.
De um modo geral, as carências em vitaminas
do complexo B são plurifactoriais e a sintomatologia diversa, embora possa predominar a de
uma hipovitaminose específica.
11.1.5.1. Vitamina B1 (Tiamina)
É uma vitamina essencial no metabolismo dos
hidratos de carbono.
A deficiência em vitamina B1 desenvolve-se
quando a dieta é inadequada e pode causar síndromas neuromusculares como o beribéri.
A avitaminose B1 que conduz ao beribéri
«seco» caracteriza-se por neuropatia periférica,
adinamia, parestesias, paralisias, perturbações
psíquicas e bradicárdia (quadro clássico de patologia em países da Ásia); o beribéri «húmido» é
caracterizado pelo edema por cardiomiopatia.
A acentuada deficiência em vitamina B1
resulta em graves síndromas neuromusculares
como a encefalopatia de Wernicke-Korsakoff,
particularmente nos alcoólicos e em situações
prolongadas de fome ou de vómitos persistentes.
Indicações: No tratamento e prevenção das deficiências em vitamina B1, em situações raras
de doenças metabólicas congénitas.
Por via parentérica é recomendada em situações de coma de etiologia desconhecida, bem
como na intoxicação alcoólica ou na síndroma de privação.
Reacções adversas: Raramente ocorrem após
administração oral. Por via parentérica
podem surgir reacções de hipersensibilidade
de grau ligeiro a moderado e, ocasionalmente,
choque anafiláctico.
alergia às preparações contendo tiamina.
Interacções medicamentosas: não descritas.
Posologia: Na deficiência crónica ligeira até 30
mg/dia, numa só toma ou em fracções; na
deficiência grave até 300 mg/dia.
TRIFOSFANEURINA
360$00 (18$00); 40%.
TRIFOSFANEURINA
847$00 (14$10); 0%.
TRIFOSFANEURINA
L. Lepori; sol. injectável; 17,2; 10;
249$00 (24$90); 40%. •
264
Capítulo 11 | 11.2. Sais minerais
11.1.5.2. Vitamina B6 (Piridoxina)
Piridoxina, piridoxal e piridoxamina são compostos naturais, designados por vitamina B6, que
se encontram presentes na dieta normal, pelo que
são raras as deficiências nesta vitamina.
A piridoxina é uma vitamina hidrossolúvel interveniente no metabolismo dos aminoácidos, dos
hidratos de carbono e dos lípidos. A sua presença é
também necessária à formação da hemoglobina.
Para o Homem adulto os requisitos diários de
piridoxina situam-se entre 1,5 e 2 mg e tendem a
aumentar quando a ingestão proteica aumenta.
As situações de hipovitaminose podem ser de
causa iatrogénica como, por exemplo, durante a
terapêutica com isoniazida.
A utilização inadequada de piridoxina afecta
o sistema nervoso central em certos erros genéticos do metabolismo.
A deficiência em piridoxina afecta o sistema
nervoso central na criança e, no adulto, conduz
ao desenvolvimento de neurites periféricas.
O uso da piridoxina no tratamento da depressão e de outros sintomas associados com a síndroma pré-menstrual e o uso de contraceptivos
orais tem sido, em termos de eficácia, questionado.
Indicações: No tratamento e prevenção das deficiências em vitamina B6, nas síndromas piridoxina dependentes, na anemia sideroblástica
e como suplemento durante a gravidez e aleitamento.
Reacções adversas: A administração prolongada
de grandes doses (2 g/dia) de piridoxina está
associada ao desenvolvimento de graves neuropatias periféricas.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à piridoxina.
Interacções medicamentosas: Levodopa (excepto
na presença de um inibidor da dopa descarboxilase).
Posologia: Nas situações de dificiência geral até
150 mg/dia, em doses repartidas; na anemia
sideroblástica idiopática até 400 mg/dia, em
doses repartidas
Nota: não existem no mercado português medicamentos sujeitos a receita médica contendo
esta substância activa.
11.1.5.3. Vitamina B12 (Cianocobalamina) e Ácido Fólico
A cianocobalamina e o ácido fólico são vitaminas do grupo B fundamentais para a síntese
do ácido nucleico e para vários outros processos
metabólicos.
A deficiência nestas vitaminas conduz a situações de anemia megaloblástica.
A deficiência de vitamina B12 causa degenerescência combinada sub-aguda da medula e
neuropatias.
O importante papel que desempenham na
terapêutica, como antianémicos, remete as suas
monografias para o Capítulo 4.
11.1.6. Vitamina PP
A nicotinamida ou vitamina PP intervem, sob
a forma de dinucleotídeos (NAD e NADP),
como coenzima em reacções de oxidação e redução, na cadeia respiratória, na glicólise e na síntese lipídica.
A deficiência em vitamina PP desenvolve-se
quando a dieta é hipoproteica, pobre em triptofano, à base de cereais (sobretudo milho) e conduz a um quadro clássico de carência designado
por pelagra.
Este quadro manifesta-se por lesões na pele
(hiperpigmentação e hiperqueratinização), especialmente nas áreas expostas, por diarreia e
estado demencial.
Situações clínicas semelhantes à pelagra
podem desencadear-se, por deficiência secundária de vitamina PP, nos alcoólicos crónicos ou na
síndroma de mal absorção.
Indicações: No tratamento e prevenção da pelagra.
Reacções adversas: Sem significado, nas doses
abaixo indicadas.
Contra-indicações: Hipersensibilidade ao fármaco ou a qualquer componente da preparação que contem a vitamina PP, doença hepática, úlcera péptica em actividade.
Precauções: História de doença hepática ou de
úlcera péptica, gota, diabetes e doença vesicular. Monitorização dos níveis plasmáticos de
ácido úrico.
Interacções medicamentosas: Carbamazepina.
Posologia: Como suplemento alimentar 10-20
mg/dia; na pelagra 300-500 mg/dia, em doses
repartidas.
MICRIL PP
Estab. Barral; sol. injectável; 100; 5;
85$00 (17$00); 40%.
VITAMINA PP AZEVEDOS
191$00 (31$80); 0%. •
11.1.6. Vitamina C (Ácido Ascórbico)
É uma vitamina hidrossolúvel, essencial à síntese do colagénio e de material intercelular.
Na espécie humana a dieta alimentar é a fonte
11.2. Sais minerais
de ácido ascórbico, dada a incapacidade de ele
ser sintetisado pelo organismo.
As deficiências em vitamina C são raras no
adulto, mas podem surgir em crianças, alcoólicos, fumadores e idosos. Traduzem-se em fragilidade capilar, hemorragias dos pequenos vasos,
petéquias, gengivites, fracturas espontâneas e
perda de dentes.
O único quadro clínico bem definido de carência de vitamina C é o escorbuto.
Não está demonstrado que a ingestão de doses
diárias de ácido ascórbico conduza à prevenção
dos resfriados ou à redução da sua duração.
Indicações: Na deficiências em vitamina C e
como acidificante do tracto urinário.
Reacções adversas: Em doses elevadas pode surgir diarreia, obstrução gastrintestinal, esofagite, hemólise, hiperoxalúria e insuficiência
renal.
Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao ácido ascórbico, hemocromatose,
talassémia, anemia sideroblástica, pré-existência de cálculos renais e doentes com deficiência em desidrogenase do 6-fosfato de glicose.
Interacções medicamentosas: Antiácidos com
alumínio; ácido acetilsalicílico em doses elevadas; deferroxamina; estrogéneos; aminoglicosideos e varfarina.
Nota: a presença de ácido ascórbico interfere
com testes laboratoriais, praticados no plasma,
fezes ou urina, que envolvam reacções de oxidação-redução.
Posologia: Em situações de carência ligeira:
[Crianças] – 30-60 mg/dia.
[Adultos] – 100-500 mg/dia.
Na acidificação da urina: 3-12 g/dia, em doses
repartidas cada 4 horas.
Na terapêutica do escorbuto: 100 mg, três
vezes ao dia durante 1 semana e 100 mg/dia
até à eliminação dos sintomas.
VITAMINA C-R
Alter; cáps. acção prolongada; 500; 20;
742$00 (37$00); 40%. •
11.2. Sais Minerais
11.2.1. Cálcio e magnésio
11.2.1.1. Suplementos de cálcio e
hipercalcemia
Os suplementos de cálcio são usados em situações de hipocalcemia e na prevenção e trata-
265
mento de patologias resultantes de uma carência
em cálcio. A administração de suplementos de
cálcio justifica-se, em geral, em situações em que
há um aumento nas necessidades de cálcio
(infância, gravidez, lactação), quando há deficiências na absorção de cálcio (idosos) ou como
medida parcial de terapêutica na osteoporose.
Os sais de cálcio são normalmente administrados por via oral mas, em situações mais graves, são administrados por via parentérica (por
via subcutânea, intramuscular ou intravenosa).
A administração por via oral pode causar perturbações gastrintestinais, nomeadamente irritação e obstipação. O cloreto de cálcio é considerado como o mais irritante dos sais de cálcio
não sendo, por isso, normalmente utilizado por
via oral. A administração parentérica pode causar desde irritação a necrose no local da injecção; pode ainda ocorrer calcificação de tecidos
moles.
A hipercalcemia pode surgir por uma administração exagerada de sais de cálcio. É mais frequente com a administração parentérica mas não
é de excluir a possibilidade de ocorrer por administração oral. A probabilidade de ocorrer está
aumentada em indivíduos com insuficiência
renal ou que tomem vitamina D.
A hipercalcemia manifesta-se por anorexia,
náuseas e vómitos, dor abdominal, obstipação,
fraqueza muscular, perturbações mentais, polidipsia, poliúria, nefrocalcinose, cálculos renais;
em situações mais graves podem surgir arritmias
cardíacas e coma.
Uma hipercalcemia grave pode ter várias causas mas é sempre uma situação de emergência
médica. A hidratação do doente deve ser assegurada de imediato por via oral ou por via intravenosa. Em situações mais graves deve recorrer-se
a uma «expansão» do fluido extracelular com
administração endovenosa de cloreto de sódio a
0,9% combinada com diuréticos da ansa para se
aumentar a excreção renal de cálcio. Os diuréticos da família das tiazidas estão contra-indicados por causarem hipercalcemia. Se estas medidas se mostrarem ineficazes, pode recorrer-se à
administração de bifosfonatos (que inibem a
mobilização de cálcio do tecido ósseo), de corticosteróides (especialmente se a hipercalcemia se
deve a sarcoidose ou a a intoxicação por vitamina D). Como medida de recurso pode recorrer-se a hemodiálise.
Após a estabilização deve identificar-se a
causa da hipercalcemia e avaliar as possibilidades de a tornear ou minorar, mantendo sempre
sob vigilância o estado de hidratação do doente.
266
■ SAIS DE CÁLCIO
Indicações: Carência de cálcio, osteoporose
(como complemento de outras terapêuticas,
ver Capítulo 8).
Reacções adversas: Ver na introdução deste subgrupo.
Contra-indicações: Insuficiência renal, hipervitaminose D, sarcoidose; evitar a extravasão
durante a administração intravenosa.
Interacções: Com os digitálicos (potenciação do
efeito dos digitálicos com risco de intoxicação); com fluoreto, fluorquinolonas, tetraciclinas (redução da absorção destes fármacos);
com tiazidas (inibição da excreção renal de
cálcio com risco de hipercalcemia).
Posologia: Carência ligeira: administrar, por via
oral, uma quantidade de sal de cálcio correspondente a 50 mmol/dia, em doses divididas.
Carências graves: administrar, por via intravenosa lenta, 1 a 2 g (correspondente a 2,25 a
4,5 mmol de cálcio) repetindo-a se necessário.
❑ CARBONATO DE CÁLCIO
CARBONATO CALCIO SALUSIF
Salusif; cápsulas; 500; 100;
1 004$00 (10$00); 0%.
❑ FOSFATO DE CÁLCIO
DAGRAVIT D CALCIUM
Asta Médica; comprimidos; 100 UI + 500; 20;
159$00 (8$00); 40%.
CALCIUM WYETH
748$00 (37$40); 40%.
CALCIUM WYETH
1 723$00 (28$70); 40%.
❑ GLUCONATO DE CÁLCIO
CALCIO VITAMINA C ZIMAIA
Lab. Zimaia; sol. injectável; associação; 12;
1 040$00 (86$70); 0%. •
11.2.1.2. Suplementos de magnésio
Os suplementos de magnésio são usados em
situações de hipomagnesemia e na prevenção e
tratamento de patologias resultantes de uma
carencia em magnésio. A hipomagnesemia pode
resultar de uma dieta pobre em magnésio ou ser
o resultado de perturbações na sua absorção
intestinal. Pode também ser devida a uma perda
exagerada pela urina ou pelas fezes, em caso de
diarreia crónica, de quadros de alcoolismo ou
resulta do uso de alguns fármacos (diuréticos da
família das tiazidas e aminoglicosídeos).
A hipomagnesemia geralmente ocorre associada a outras alterações electrolíticas (hipocalcemia, hiponatrémia e hipocalemia) pelo que é
difícil descrever como se manifesta. Parece ser
acompanhada de náuseas, vómitos, fraqueza
muscular e disfunções neuromusculares (por
exemplo, parestesias, tremores e cãibras) e cardíacas (taquicardia e arritmias).
Os sais de magnésio têm ainda outras possíveis indicações. É proposta também a sua utilização em situações de anestesia (para prevenir
alterações hemodinâmicas associadas com a
intubação), no tratamento ou prevenção de arritmias, no tratamento da eclampsia ou preeclampsia, na prevenção do parto prematuro e
em doenças obstrutivas respiratórias.
Os sais de magnésio não são bem absorvidos
por via oral, razão que justifica o uso de sais de
magnésio para acção local como laxantes. O
magnésio é excretado pelos rins podendo também ocorrer uma considerável eliminação através das secreções gastrintestinais.
Os sais de magnésio podem ser administrados
por via oral para o tratamento de carência de
magnésio crónica ou assintomática. Em situações menos complexas, a dose recomendada é de
50 mmol/dia.
■ SAIS DE MAGNÉSIO
Indicações: Carência de magnésio (ver introdução deste subgrupo).
Reacções adversas e contra-indicações: Ver na
Posologia: Carência ligeira: administrar, por via
oral, uma quantidade de sal de magnésio correspondente a 50 mmol/dia. Em doentes que
não tolerem os sais de magnésio ou com limitações na absorção, deve recorrer-se à administração parentérica, por via intravenosa ou
intramuscular. Em carências agudas e sintomáticas, pode ser necessário o recurso imediato à administração intravenosa, com monitorização da magnesemia. Nestas situações, a
dose recomendada é, no primeiro dia, 35 a 75
mmol por infusão intravenosa lenta em glicose a 5%, seguindo-se 25 mmol/dia nos dias
seguintes.
11.2. Sais minerais
❑ ASPARTATO DE MAGNÉSIO
MAGNESIOCARD
Tecnimede; granulado; 122; 20;
1 132$00 (56$60); 40%.
MAGNESIOCARD
Tecnimede; sol. injectável; 738; 6;
1 104$00 (184$00); 40%.
267
Devido à incompatibilidade entre fosfatos e
cálcio, a utilização de fosfatos em altas doses
pode levar à formação de depósitos ectópicos de
fosfato de cálcio. Em caso de hiperfosfatémia
pode recorrer-se à administração de anti-ácidos
com sais de alumínio ou de cálcio. Os sais de alumínio são os recomendados em caso de insuficiência renal ou em caso de hipercalcemia ou
hipercalciuria.
❑ ASPARTATO DE MAGNÉSIO
+ ASPARTATO DE POTÁSSIO
11.2.3. Flúor
MIOSTENIL
1 024$00 (17$10); 0%.
❑ CLORETO DE MAGNÉSIO + FLUORETO
DE MAGNÉSIO
MAGNORAL
Lab. Medinfar; amp. bebíveis; 102 + 84; 20;
1 142$00 (57$10); 40%.
❑ LACTATO DE MAGNÉSIO
MAGNESPASMIL
1 297$00 (7$20); 0%.
❑ PIDOLATO DE MAGNÉSIO
MAGNESONA
Lab. Vitória; amp. bebíveis; 1500; 20;
1 193$00 (59$60); 40%. •
11.2.2. Fosfatos
Os suplementos de fosfatos por via oral, são
usados em situações de hipofosfatémia e em
situações resultantes de uma carência em fosfatos, nomeadamente em casos de raquitismo, de
alcoolismo, de acidose diabética ou de administração prolongada de compostos contendo alumínio. São recomendadas doses até 100 mmol/
/dia.
O principal efeito adverso dos fosfatos é o
aparecimento de diarreia. Este efeito sobre a
motilidade intestinal constitui a base para a utilização de fosfatos como laxantes. Os fosfatos
podem ser também usados por via intravenosa,
em doses máximas na ordem das 9 mmol de 12
em 12 horas.
O flúor é habitualmente administrado sob a
forma de fluoreto de sódio. É utilizado como
complemento da higiene oral, para a prevenção
das cáries dentais. Parece aumentar a resistência
do esmalte aos ácidos e, também, promover a
remineralização e/ou inibir a formação de ácidos
de origem microbiana que são agressivos para o
esmalte.
O fluoreto de sódio pode ser administrado
através da fluoretação das águas de consumo ou
do «sal de cozinha», ou através de suplementos
administrados por via oral. Na fluoretação das
águas a concentração recomendada é entre 0,6 e
1,2 ppm de acordo com o consumo previsível
(em períodos ou em regiões em que se prevê
maior ingestão de água poder-se-á usar concentrações menores). Na fluoretação do «sal de
cozinha» a concentração recomendada é de 200
mg de fluoreto por Kg.
Na administração de suplementos de flúor
sob a forma de comprimidos ou solução, é necessário ponderar as contribuições das outras fontes de flúor. Em geral não devem ser administrados quando o teor em fluoretos na água de consumo for superior a 0,7 ppm. Quando o teor em
fluoretos for inferior a 0,3 ppm, é recomendável
a administração de 0,55 mg de fluoreto de sódio
por dia em crianças com idade compreendida
entre os 6 meses e os 2 anos; 1 mg por dia em
crianças com idade entre os 2 e os 4 anos; em
crianças com mais de 4 anos, 2,2 mg por dia.
Para teores de flúor compreendidos entre o 0,3
ppm e os 0,7 ppm, as doses de suplemento que
são recomendadas são metade das referidas para
teores de 0,3 ppm. A administração de flúor sob
a forma de dentífricos, elixires ou de vernizes são
alternativas que só podem ser utilizadas após a
erupção dos dentes e tendo sempre presentes os
riscos que podem resultar de uma ingestão acidental, por deglutição, destes produtos.
O fluoreto de sódio tem também sido usado
para aumentar a densidade óssea em caso de
osteoporose, sendo controversa a sua utilidade
clínica.
268
■ FLUORETO DE SÓDIO
MEDUSIT
Euro-Labor; comp. revestidos; 40; 60;
1 073$00 (17$90); 40%.
ZYMAFLUOR
Novartis C. Health; comprimidos; 1; 250;
526$00 (2$10); 40%.
ZYMAFLUOR
Novartis C. Health; comprimidos; 0,25; 250;
330$00 (1$30); 40%. •
Embora estejam descritos síndromas resultantes da carência de alguns desses micronutrientes,
só em casos de carências dietéticas graves ou de
solicitações metabólicas muito aumentadas
(como por exemplo na gravidez) é que se justifica o recurso a suplementos desses micronutrientes. As formulações contendo ferro são
apresentadas dentro do âmbito dos anti-anémicos (V. Capítulo 4). Os outros micronutrientes
encontram-se geralmente em associações contendo, também, vitaminas.
11.2.4. Outros sais minerais
■ SAIS MINERAIS + VITAMINAS
Além dos sais minerais referidos nos pontos
anteriores, existe um conjunto de outras substâncias inorgânicas, presentes em pequenas
quantidades nos tecidos e que são necessárias em
diversos processos metabólicos. Estas substâncias são por vezes designadas por micronutrientes e incluem, entre outros, o cobalto, o cobre, o
ferro, o iodo, o manganésio e o selénio. O ferro
participa no transporte e acumulação muscular
de oxigénio; o iodo é necessário para a síntese
das hormonas da tiróide e outros microelementos participam como cofactores enzimáticos.
CENTRUM, Fórmula avançada
Home Products; comprimidos; associação;
30;
2 141$00 (71$40); 0%.
PRENATAL
Wyeth Lederle; comp. revestidos; associação;
30;
1 420$00 (47$30); 0%.
PRENATAL
Wyeth Lederle; comp. revestidos; associação;
60;
2 560$00 (42$70); 0%.•
Veículos
Tanto o veículo como a substância activa são
importantes no tratamento das lesões dermatológicas. De facto, é cada vez mais reconhecido
que o veículo isolado pode possuir mais que um
mero efeito placebo, ao modificar o grau de
hidratação da pele, ao possuir um efeito moderadamente anti-inflamatório, ou ao facilitar a
penetração da substância activa.
O veículo pode conferir ao fármaco a forma
de pó, solução, suspensão, óleo, emulsão,
pomada, pasta, creme, cola ou verniz.
O clínico deverá estar devidamente familiarizado com as diversas formas que o mesmo princípio activo pode assumir, já que a escolha adequada dessa forma determinará um maior benefício terapêutico.
Afecções
Cutâneas
12
Medicamentos utilizados no tratamento
das afecções cutâneas
12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na
pele
12.1.1. Antibacterianos
12.1.2. Antifúngicos
12.1.2.1. Derivados imidazólicos
12.1.2.2. Outros antifúngicos
12.1.3. Antivíricos
12.1.4. Antiparasitários
12.1.5. Antissépticos e desinfectantes
12.2. Emolientes e protectores (redutores)
12.2.1. Emolientes
12.1.2. Preparações-barreira
12.1.3. Pós
12.3. Adjuvantes da cicatrização
12.4. Medicamentos queratolíticos e antipsoriásicos
12.4.1. Eczema
12.4.2. Dermatite seborreica
12.4.3. Psoríase
12.5. Medicamentos usados no tratamento do
acne
12.5.1. Rosácea
12.5.2. Acne
12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica
12.7. Outros medicamentos utilizados na pele
12.1. Anti-infecciosos de aplicação
tópica na pele
Ainda que esteja disponível um grande grupo
de antibacterianos apresentados sob a forma de
12.7.1. Preparações de acção enzimática
e produtos aparentados
12.7.2. Anestésicos locais e antiprurugunosos
12.7.3. Preparações para os calos, verrugas e condilomas
Afecções
Cutâneas
A pele revela-se particularmente adequada
para a aplicação tópica de fármacos uma vez que
se estabelece um contacto íntimo entre estes e o
tecido-alvo a tratar, registando-se, por via de
regra, um mínimo de efeitos sistémicos.
Convirá porém lembrar-se que potencialmente todas as substâncias aplicadas na pele ou
mucosas podem provocar reacções alérgicas,
registando-se numerosos casos de sensibilidade
cruzada entre substâncias quimicamente aparentadas. Importa ainda referir-se que estas reacções
não são exclusivamente devidas aos princípios
activos (antihistamínicos, anestésicos locais, neomicina, sulfamidas, etc.), mas também aos excipientes, agentes conservantes ou substâncias aromáticas.
Daí que preparações com o mesmo princípio
activo possam ser diferentemente toleradas, por
força dos veículos utilizados na preparação do
fármaco.
Uma vez que a etiopatogenia de numerosas
doenças cutâneas não está ainda bem delimitada,
o tratamento causal é muitas das vezes impossível, ficando o clínico remetido para a prescrição
de um tratamento estritamente sintomático.
As associações de vários princípios activos
não são por via de regra recomendadas, tornando-se até frequentemente supérfluas.
270
Capítulo 12 | 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele
preparação tópica, a verdade é que os resultados
da sua utilização são frequentemente aleatórios, tornando-se geralmente desnecessários se
forem tomadas medidas higiénicas adequadas, e
nomeadamente se se fizer recurso aos antissépticos.
Carece actualmente de qualquer fundamento
a utilização de sulfamidas tópicas, com excepção para a sulfadiazina-prata que se revela particularmente adequada no tratamento de queimaduras infectadas.
Acresce que nem todas as situações dermatológicas que se apresentem húmidas, encrostadas
ou pustulosas estão efectivamente infectadas.
Ainda assim, nos casos em que seja justificada
a sua utilização, e a fim de se minimizar o desenvolvimento de organismos resistentes, é adequado que nos limitemos à prescrição dos fármacos que não têm utilização sistémica. Infelizmente, alguns destes (a neomicina, por exemplo), podem causar sensibilização e possuem sensibilidade cruzada com outros aminoglicosídeos
tais como a gentamicina. Se vastas áreas da pele
estão a ser tratadas, a ototoxicidade é outro risco
associado ao uso dos aminoglicosídeos (e também da polimixina), particularmente nas crianças, nos velhos e nos insuficientes renais.
Os antibióticos tópicos não devem ser utilizados nas úlceras de perna a não ser quando sejamos confrontados com infecções bem definidas
e a sua utilização seja limitada a um tempo
escasso. Não sendo este o caso, o tratamento da
colonização bacteriana é geralmente inapropriado.
O impétigo pode ser tratado com aplicações
locais de ácido fusídico, ainda que na realidade
da prática clínica portuguesa esteja generalizado
o tratamento sistémico, preferencialmente com
flucloxacilina ou eritromicina por via oral.
Antissépticos como a iodopovidona usam-se
para remover as crostas e para reduzir a produção de exsudado.
Em muitas das infecções cutâneas, tais como
a erisipela e as celulites, o tratamento antibiótico
sistémico é o tratamento de escolha, já que a
infecção é mais profunda, não sendo possível
uma penetração adequada das preparações tópicas, sendo frequente até o recurso ao internamento por risco de sépsis (V. Capítulo 1). A
mupirocina não está relacionada com qualquer
outro antibiótico, sendo particularmente efectiva nas lesões dérmicas devidas a agentes Gram
positivos, mas é ineficaz na infecção por Pseudomonas. Apesar de se terem vindo a declarar estirpes de Staphylococcus aureus com baixo nível
de resistência à mupirocina, ela continua particularmente útil quando haja resistência às infecções. A fim de se prevenir o desenvolvimento
dessas resistências, não deve ser utilizada por
mais que dez dias e o seu uso em ambiente hospitalar deve ser evitado.
Os antibióticos utilizados no tratamento do
acne serão objecto de abordagem no capítulo
próprio. (V. Capítulo 1).
Não se recomenda o uso de associações de
antibacterianos, entre si ou com corticosteróides;
caso estejam indicados, devem ser utilizados
separadamente, o que permite flexibilidade posológica. Em geral, porém, não há indicação válida
para este tipo de associação.
Indicações: Infecções dérmicas por estafilococo.
Reacções adversas: Hipersensibilidade local,
rara; evitar o contacto com os olhos.
Contra-indicações: Hipersensibilidade.
Posologia: Aplicar 3 a 4 vezes por dia.
FUCIDINE
Leo Pharmaceuticals; creme; 20; 15 g;
644$00 (42$90); 40%.
FUCIDINE
Leo Pharmaceuticals; pomada; 20; 15 g;
690$00 (46$00); 40%. •
■ GENTAMICINA (SULFATO)
Indicações: Infecções dérmicas.
Reacções adversas: Hipersensibilidade local e
ototoxicidade se aplicada repetidamente em
áreas alargadas.
GARALONE
Schering-Plough; creme; 1; 30 g;
365$00 (12$20); 40%.
GENTOCIL
Oftalder; pomada; 1; 15 g;
458$00 (30$50); 40%. •
Associações
❑ BACITRACINA(ZN) + NEOMICINA
(SULFATO)
BACIDERMA
Produfarma; pomada; 2 5000 UI + 0,5 g; 10 g;
295$00 (29$50); 0%.
12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele
❑ BACITRACINA + NEOMICINA
DERMOBIÓTICO
Davi Farmacêutica; pomada; 500 UI + 3500 UI;
30 g;
369$00 (12$30); 40%.
❑ GENTAMICINA + BETAMETASONA
DIPROGENTA
Schering-Plough; pomada; 0,5 + 1; 30 g;
523$00 (17$40); 40%.
DIPROGENTA
Schering-Plough; creme; 0,5 + 1; 30 g;
523$00 (17$40); 40%.
EPIONE
771$00 (25$70); 40%.
EPIONE
771$00 (25$70); 40%.
EPIONE
Schering-Plough; pomada oftálmica; 1 + 3; 10 g;
668$00 (66$80); 40%.
❑ BETAMETASONA + GENTAMICINA
+ TOLNAFTATO
QUADRIDERME
Schering-Plough; creme; 500 µg + 1 + 10; 30 g;
1 289$00 (43$00); 40%.
QUADRIDERME
Schering-Plough; pomada; 500 µg + 1 + 10; 30 g;
1 289$00 (43$00); 40%.
❑ NEOMICINA + BETAMETASONA
BETNOVATE N
GlaxoWellcome; creme; 5 + 1; 30 g;
678$00 (22$60); 40%.
BETNOVATE N
GlaxoWellcome; pomada; 5 + 1; 30 g;
678$00 (22$60); 40%.
❑ NEOMICINA + FLUOCINOLONA
SYNALAR N
Janssen-Cilag; creme; 3,5 + 0,25; 30 g;
670$00 (22$30); 40%.
❑ NEOMICINA + HIDROCORTISONA
+ NATAMICINA
PIMAFUCORT
Yamanouchi Farma; creme; 3500 g + 10 + 10;
30 g;
595$00 (19$80); 40%.
271
PIMAFUCORT
Yamanouchi Farma; pomada; 3500 g + 10 +
+ 10; 30 g;
595$00 (19$80); 40%.
PIMAFUCORT
Yamanouchi Farma; solução cutânea; 3500 g +
+ 10 + 10; 50 ml;
826$00 (16$50); 40%.
❑ OXITETRACICLINA + HIDROCORTISONA
CORTICIL T
Oftalder; pomada; 0,3 + 0, 1; 10 g;
401$00 (40$10); 40%.
❑ TETRACICLINA + PREDNISONA
CICLOBIÓTICO C/ PREDNISONA
Atral; pomada; 10 + 2,5; 15 g;
123$00 (8$20); 40%. •
12.1.2. Antifúngicos
Idealmente, este tipo de situações aconselha a
que seja realizada colheita de escamas da pele
lesada para exame directo e cultura, com vista à
subsequente confirmação diagnóstica, antes que
seja instituída qualquer terapêutica. As dermatomicoses extensas, ungueais ou refractárias à terapêutica tópica devem ser sujeitas a tratamento
sistémico.
A maioria das infecções, incluída a tinea pedis,
podem ser adequadamente tratadas com preparações tópicas de derivados do imidazol. O clotrimazol, o econazol e o miconazol são efectivos
sendo os fármacos mais frequentemente utilizados.
A amorolfine (cloridrato) é um antifúngico de
introdução mais recente, que difere quimicamente
dos outros antifúngicos. É comercializada sob a
forma de verniz para utilização nas onicomicoses.
A terbinafina, disponível por via sistémica (V.
Outros Antifúngicos), existe também sob a
forma de creme.
As associações de antifúngicos com antibióticos não se justificam, salvo se o clínico é confrontado com infecção microbiana associada. As
associações de imidazóis e corticosteróides de
baixa potência podem ser utilizadas no tratamento do intertrigo eczematoso, caso se suspeite
de sobre-infecção fúngica e nos primeiros dias
de tratamento de uma lesão fúngica severamente
inflamada.
A pitiríase versicolor pode ser tratada com aplicação tópica de selénio ou de derivados do imida-
272
zol, nomeadamente o cetoconazol, podendo recorrer-se também ao clotrimazol, e ao miconazol.
Pode utilizar-se igualmente a terbinafina tópica.
Em lesões mais extensas é adequado o recurso ao
tratamento sistémico com o cetoconazol, itraconazol ou fluconazol. A recidiva é comum, especialmente em indivíduos imunodeprimidos.
As candidíases cutâneas são electivamente tratadas com preparações tópicas de nistatina,
ainda que por vezes possa ter que se recorrer à
terapêutica sistémica a fim de se eliminar a fonte
de infecção de sede gastrintestinal. Não existe de
momento qualquer preparação tópica disponível
no mercado português. Há quem utilize antifúngicos de largo espectro, nomeadamente clotrimazol, econazol e miconazol. Recorda-se que a
nistatina não é efectiva nem sobre os dermatófitos, nem na pitiríase versicolor.
As loções de antifúngicos são as preparações
habitualmente utilizadas em lesões em áreas
pilosas.
Os unguentos são preferíveis em superfícies
húmidas, devido às suas propriedades oclusivas.
As soluções ungueais podem ser efectivas nas
distrofias fúngicas ungueais recentes e devem ser
prescritas quando não mais que duas unhas estejam afectadas ou quando a terapêutica sistémica
seja contra-indicada.
Os pós antifúngicos não têm lugar no tratamento das dermatomicoses porque são desprovidos de efeito terapêutico efectivo e podem causar irritação da pele.
As preparações orais de alguns antifúngicos
estão disponíveis devendo porém ser reservadas
ao tratamento de determinadas dermatomicoses,
nomeadamente se extensas, resistentes ou perante
situações de intolerância às preparações tópicas.
Convirá porém lembrar os riscos de hepatotoxicidade amplamente demonstrados pelo cetoconazol.
12.1.2.1. Derivados do Imidazol
■ BIFONAZOL
Indicações: Dermatomicoses e onicomicoses.
Reacções adversas: Rubor local passageiro e irritação no rebordo ou leito ungueal.
Posologia: Aplicar uma vez por dia.
TOPICAL
Tecnimede; creme; 10; 15 g;
799$00 (53$30); 40%.
TOPICAL
Tecnimede; solução alcoólica; 10; 50 ml;
1 978$00 (39$60); 40%. •
■ CETOCONAZOL
Indicações: Dermatomicoses.
Reacções adversas: Irritação dérmica ocasional
ou sensibilidade.
Contra-indicações: Hipersensibilidade e disfunção hepática.
Posologia: Aplicar 2 a 3 vezes por dia, continuando mais 14 dias após cura clínica das
lesões.
FRISOLAC
B.A. Farma; creme; 20; 30 g;
873$00 (29$10); 40%.
NIZORAL
Janssen-Cilag; creme; 20; 30 g;
1 085$00 (36$20); 40%.
TEDOL
Oftalder; creme; 20; 30g;
827$00 (27$60); 40%.
TEDOL
Oftalder; champô; 20; 120 ml;
1 717$00 (14$30); 0%.
TEDOL
Oftalder; solução capilar; 20; 100 ml;
2 044$00 (20$40); 0%. •
■ CLOTRIMAZOL
Reacções adversas: Irritação cutânea ocasional
ou sensibilidade.
Posologia: Aplicar 2 a 3 vezes por dia, continuando mais 14 dias após cura clínica das
lesões.
CLOTRIMAZOL CR
Lab. Bial; creme; 10; 50 g;
720$00 (14$40); 0%. •
■ ECONAZOL (NITRATO)
MYCOSPOR
Bayer Portugal; creme; 10; 15 g;
1 062$00 (70$80); 40%.
MYCOSPOR
Bayer Portugal; solução aquosa; 10; 15 ml;
1 092$00 (72$80); 40%.
Reacções adversas: Irritação dérmica ocasional
ou sensibilidade.
Posologia: Aplicar 2 a 3 vezes por dia, conti-
nuando mais 14 dias após cura clínica das
lesões.
273
Posologia: Nas infecções ungueais, aplicar nas
unhas e área circundante por seis a doze meses.
PEVARYL
Janssen-Cilag; creme; 10; 30 g;
818$00 (27$30); 40%.
PEVARYL
Janssen-Cilag; loção; 10; 30 ml;
801$00 (26$70); 40%.
PEVARYL
Janssen-Cilag; spray; 10; 30 ml;
101$00 (3$40); 40%.
PEVARYL
Janssen-Cilag; champô; 10; 3 saquetas;
861$00 (287$00); 40%.
PEVARYL
Janssen-Cilag; champô; 10; 70 ml;
1 575$00 (22$50); 40%. •
TROSYD
Lab. Pfizer; creme; 10; 30 g;
1 665$00 (55$50); 40%.
TROSYD
Lab. Pfizer; pó; 10; 30 g;
1 883$00 (62$80); 40%.
TROSYD
Lab. Pfizer; spray; 10; 15 ml;
1 264$00 (84$30); 40%.
TROSYD
Lab. Pfizer; solução aquosa; 280; 12 ml;
5 934$00 (494$50); 40%. •
■ OMOCONAZOL (NITRATO)
■ AMOROLFINE (CLORIDRATO)
Reacções adversas: Desconhecidas.
Contra-indicações: Hipersensibilidade e disfunção hepática.
Indicações: Micoses cutâneas e onicomicoses.
Reacções adversas: Sensação transitória de queimadura, eritema e prurido.
Contra-indicações: Gravidez e aleitamento; evitar
o contacto com os olhos, ouvidos e mucosas.
Posologia: Aplicar uma vez por dia por pelo
menos 2-3 semanas (mais de 6 semanas para
a micose dos pés), continuando-se mais 3-5
dias após a remissão das lesões; nas infecções
ungueais, aplicar nas unhas infectadas uma a
duas vezes por semana; deixar secar aproximadamente durante três minutos. Nas unhas
da mão aplicar durante seis meses e nas dos
pés, seis a nove meses.
AFONGAN
Lab. Galderma; creme; 10; 15 g;
581$00 (38$70); 40%.
AFONGAN
Lab. Galderma; creme; 10; 30 g;
977$00 (32$60); 40%. •
■ SERTOCONAZOL (NITRATO)
12.1.2.2. Outros Antifúngicos
Contra-indicações: Hipersensibilidade ao sertoconazol.
LOCETAR
Lab. Galderma; verniz; 50; 3 ml;
6 939$00 (2313$00); 0%. •
DERMOFIXE
Lab. Azevedos; pó (em frasco); 20; 30 g;
1 505$00 (50$20); 40%.
DERMOFIXE
Lab. Azevedos; solução alcoólica; 20; 30 ml;
1 598$00 (53$30); 40%. •
■ TERBINAFINA
■ TIOCONAZOL
Reacções adversas: Irritação local, habitualmente na primeira semana de tratamento; descontinuar a terapêutica se surgir reacção de
sensibilidade.
Reacções adversas: Rubor e irritação cutânea;
reacções alérgicas raras que cedem descontinuando o tratamento; evitar o contacto com
os olhos.
Contra-indicações: Gravidez e amamentação;
não recomendável para crianças; hipersensibilidade à terbinafina.
Posologia: Uma a duas vezes por dia durante
sete dias na tinea pedis e de uma a duas semanas na tinea corporis e na tinea cruris; aplicar
durante duas semanas na candidíase cutânea
e na pityriasis versicolor, revendo-se ao fim
deste período.
274
LAMISIL
Novartis Farma; creme; 10; 15 g;
1 102$00 (73$50); 40%. •
A solução de idoxuridine (5% dimetil sulfóxido) não tem eficácia comprovada como terapêutica antiviral.
■ TOLCICLATO
■ ACICLOVIR
Contra-indicações: Desconhecidas.
Posologia: 2 a 3 aplicações diárias.
Indicações: Infecções herpéticas labiais e genitais em estadio prodrómico.
Reacções adversas: Sensação de queimadura e
picadas transitórios.
Contra-indicações: Posologia: Aplicar de 4 em
4 horas (5 vezes por dia), durante cinco dias.
TOLMICEN
Pharmacia & UpJohn; pó; 5; 30 g;
480$00 (16$00); 40%.
TOLMICEN
Pharmacia & UpJohn; creme; 10; 30 g;
907$00 (30$20); 40%.
TOLMICEN
Pharmacia & UpJohn; loção; 10; 150 ml;
2 795$00 (18$60); 40%.
Associações
❑ BIFONAZOL + UREIA
MYCOSPOR
Bayer Portugal; pomada; 10 + 400; 10 g;
3 451$00 (345$10); 40$
❑ BETAMETASONA + GENTAMICINA
+ TOLNAFTATO
QUADRIDERME
Schering-Plough; creme; 500 g + 1 + 10; associação; 30 g;
1 289$00 (43$00); 40%.
QUADRIDERME
Schering-Plough; pomada; 500 g + 1 + 10;
associação; 30 g;
1 289$00 (43$00); 40%. •
Nas infecções iniciais e recorrentes de herpes
simplex, labiais ou genitais, o aciclovir por via
tópica é o fármaco recomendado, devendo o tratamento ser iniciado muito precocemente, se
possível na fase prodrómica.
Nas infecções bucais e vaginais instaladas a
terapêutica sistémica torna-se necessária.
Esta via terapêutica é também a adequada na
infecção por herpes zoster.
ACICLOSINA
Cipan; creme; 50; 15 g;
3 117$00 (207$80); 40%.
ACICLOSINA
Cipan; creme; 50; 2 g;
906$00 (453$00); 40%.
HERMIX-SOFEX
Sofex; creme; 50; 10 g;
2 072$00 (207$20); 40%.
HERMIX-SOFEX
Sofex; creme; 50; 2 g;
630$00 (315$00); 40%.
HERMOCIL
Oftalder; pomada; 50; 10 g;
1 938$00 (193$80); 40%.
ZOVIRAX
Lab. Wellcome; creme; 50; 2 g;
991$00 (495$50); 40%.
ZOVIRAX
Lab. Wellcome; creme; 50; 10 g;
3 259$00 (325$90); 40%. •
■ IDOXURIDINA
Indicações: Sem eficácia comprovada no tratamento das infecções herpéticas.
Reacções adversas: Evitar o contacto com os
olhos, mucosas, membranas e têxteis; dá mau
sabor ao leite materno; prurido na aplicação e
alterações do sabor; o uso repetido pode provocar maceração dos tecidos.
Contra-indicações: Gravidez (toxicidade em
experiências com animais); não usar na boca.
Posologia: Aplicar de 4 em 4 horas (5 vezes por
dia), durante cinco dias.
VIREXEN
Ferraz Lynce; solução aquosa; 50; 5 ml;
1 832$00 (366$40); 40%.
VIRUNGUENT FORTE
Boots Healthcare; solução aquosa; 50; 5 ml;
1 657$00 (331$40); 40%. •
12.1.4. Antiparasitários
As quantidades de antiparasitário a prescrever
por cada aplicação num adulto, em função de
cada uma das situações abaixo discriminadas, são:
Couro cabeludo – piolho:
Loções: 50 ml.
Loções cremosas 50-100 ml.
Corpo – sarna:
Cremes dérmicos: 30-60 g;
Loções: 100 ml
Corpo – pediculose:
Cremes dérmicos: 30-60 g.
Loções: 100 ml
Sarcoptose (Sarcoptes Scabiei – sarna)
Actualmente é contrariada a recomendação
clássica de se proceder à aplicação dos acaricidas após um banho quente. Mantêm-se porém
as recomendações de o tratamento ser efectuado
por todos os elementos do agregado familiar, de
ser feito a todo o corpo, com particular atenção
às pregas dos dedos dos pés e das mão e de se
esfregar a loção nas extremidades sub-ungueais.
Nas crianças, velhos e imunodeprimidos e nos
doentes com tratamento prévio sem sucesso, a
aplicação do fármaco deve agora estender-se ao
couro cabeludo, pescoço, face e orelhas.
As soluções aquosas são preferíveis às alcoólicas já que não possuem efeito irritativo na pele
escoriada e nos orgãos genitais.
Os acaricidas mais utilizados são o benzoato
de benzilo, o lindano, a crotamitona e o permetrim.
O benzoato de benzilo não deve ser já encarado como uma primeira escolha por manifestar
frequentemente uma acção irritativa marcada,
não sendo recomendado o seu uso nas crianças.
Relativamente ao lindano está descrita a possibilidade de absorção sistémica e a decorrente
intoxicação do sistema nervoso central, muito
especialmente nas crianças até aos dois anos.
Prefere-se por isso a crotamitona e o permetrin, lamentando-se porém que este não esteja
disponível no mercado português já que se revela
bastante mais eficaz que a crotamitona.
O benzoato de benzilo e a crotamitona podem
necessitar de mais que uma aplicação. Quando
se opte pelo lindano o tratamento deverá consistir numa aplicação simples.
É importante instruir-se os doentes de que,
após a aplicação, não devem lavar as mãos, caso
contrário, terão que proceder à reaplicação do
produto nas mãos.
A utilização nocturna de um anti-histamínico
sedante, por via oral, pode revelar-se adequada
275
no combate ao prurido, que ainda assim pode
persistir após o tratamento adequado desta
infestação.
Pediculose (Pediculus Capitis – piolhos)
O lindano e o malatião são igualmente efectivos no tratamento da pediculose sob a forma de
loção, líquido ou loção cremosa. Os champôs
são muito menos efectivos devido ao seu elevado
grau de diluição. As formulações aquosas são
preferíveis nos asmáticos e nas crianças pequenas, para evitar os vapores de álcool. Uma aplicação durante doze horas ou durante uma noite
é recomendada caso se utilizem loções ou líquidos. O tratamento de duas horas já não é hoje
encarado como suficiente por não garantir a
morte dos ovos (lêndeas).
O tratamento deve geralmente consistir em
duas aplicações com um intervalo de sete dias, a
fim de se prevenir a sobrevivência de alguns ovos
após a primeira aplicação.
Recorda-se uma vez mais o risco de neurotoxicidade do lindano, especialmente em crianças,
sendo mais uma vez indicado nestas o recurso ao
permetrin que, recorda-se novamente, não está
disponível em Portugal. A associação de piretrinas com o butóxido de piperonilo constitui por
isso uma boa alternativa ao lindano.
Pthirus Pubis
Também aqui o lindano, com as reservas já
apontadas, e o malatião se revelam efectivos. A
solução aquosa deve ser aplicada a todas as partes do corpo (não exclusivamente à virilha e à
axila) durante 12 horas ou durante uma noite.
Deve ser feito um segundo tratamento no prazo
de uma semana para prevenir recidiva decorrente
de ovos que tenham entretanto sobrevivido. As
soluções alcoólicas, porque são irritativas, não
são recomendadas, principalmente se aplicadas
sobre pele escoriada ou nos órgãos genitais.
■ LINDANO
Indicações: Acaricida, pediculicida.
Reacções adversas: Neurotoxicidade.
Contra-indicações: Crianças até aos dois anos.
Posologia: Aplicar em todo o corpo e repetir
uma semana após.
SARCODERMA
Alfredo Cavalheiro; creme; 5; 30 g;
212$00 (7$10); 40%.
SARCODERMA
Alfredo Cavalheiro; solução alcoólica; 10;
100 ml;
425$00 (4$20); 40%. •
276
Capítulo 12 | 12.2. Emolientes e protectores
12.1.5. Antissépticos e desinfectantes
Produtos iodados
Os antissépticos impedem a multiplicação de
germes patogénicos na pele e nas mucosas.
O termo desinfectante aplica-se exclusivamente às substâncias antimicrobianas utilizadas
nos materiais inertes (instrumentos cirúrgicos,
por exemplo). A separação entre estes dois termos nem sempre é linear e certas substâncias
podem ser utilizadas tanto como antisséptico
como desinfectante.
A maioria dos antissépticos influenciam
exclusivamente a flora dita transitória, tendo
pouca actividade sobre a flora «residente». Os
antissépticos devem restringir-se a objectivos de
profilaxia da infecção cutânea, sendo preferidos
aos antibióticos de aplicação local devido à resistência e às reacções alérgicas que do uso destes
últimos pode advir.
Os principais efeitos indesejáveis dos antissépticos são a acção irritante sobre a pele e as mucosas e a hipersensibilidade que podem provocar.
Deve evitar-se o contacto com os olhos e a
ingestão ou inalação acidental de certos antissépticos e desinfectantes, já que podem provocar
problemas graves, que por vezes conduzem a um
desfecho fatal.
A eleição do antisséptico a utilizar depende da
situação a tratar. Assim, para as lesões descamativas é preferível a utilização de um unguento
emulsificante ou outro que não irrite a pele.
A solução de cloreto de sódio a 9% é adequada para a limpeza geral da pele e das feridas.
A cetrimida, que possui acção detergente, a
clorhexidina e a solução de permanganato de
potássio a 1:10 000 são úteis na limpeza da pele.
Como antisseptico a iodopovidona é preferida
relativamente às soluções cloradas tais como o
soluto de Dakin (solução de hipoclorito de
sódio) já que estas são muito irritantes, sendo
por isso menos recomendadas.
As soluções adstringentes, tais como o permanganato de potássio, são úteis nas reacções
com eczema exsudativo. A loção de nitrato de
prata já é raramente utilizada porque tinge a pele
de negro e pode causar toxicidade se usada por
longos períodos.
Para certas preparações impõe-se proceder-se
à sua diluição prévia.
A fim de se evitarem queimaduras convém
que sistematicamente se proceda a consulta a fim
de se confirmar a diluição adequada.
■ IODOPOVIDONA
BETADINE
Asta Médica; pomada; 100; 100 g;
387$00 (3$90); 40%.
BETADINE
Asta Médica; pomada; 100; 30 g;
140$00 (4$70); 40%.
BETADINE
Asta Médica
gele ginecológico; 100; 50 ml;
276$00 (5$50); 40%.
BETADINE
Asta Médica; solução ginecológica; 100; 200
ml;
651$00 (3$30); 40%.
12.2. Emolientes e protectores
Este tipo de fármacos apresentam-se sob três
formas distintas:
– Emolientes e cremes-barreira;
– Aditivos emolientes para banho;
– Pós.
12.2.1. Emolientes
Os emolientes acalmam, alisam e hidratam a
pele e estão indicados em todas as afecções descamativas. O seu efeito é efémero e devem ser
aplicados com frequência, mesmo após a melhoria da condição clínica. São úteis no tratamento
das lesões descamativas e particularmente na
ictiose, no eczema e na psoríase.
É a severidade das situações, a preferência do
paciente e o local de aplicação que devem presidir à escolha do emoliente. Alguns ingredientes
podem causar sensibilização e este facto deve ser
suspeitado se ocorrer uma reacção eczematosa.
A ureia é empregue como agente hidratante e
queratolítico, devendo porém ser usada com precaução em áreas fissuradas ou feridas, uma vez
que induz prurido intenso. É usada em situações
escamosas e pode ser útil nos idosos. Usa-se também com frequência associada a outros tópicos,
nomeadamente aos corticosteróides, para lhes
aumentar a capacidade de penetração.
12.2.2. Preparações-barreira
As preparações barreira contêm frequentemente substâncias repelentes da água, tais como
12.4. Medicamentos queratolíticos e antipsoriásicos
o dimeticone ou outros silicones. São utilizadas
em áreas circundantes da cavidade oral, algumas áreas no idoso, úlceras de decúbito, etc.
Não substituem os cuidados adequados de
enfermagem e é duvidoso se possuem maior
efectividade que os tradicionais unguentos de
zinco compostos.
Eritema nadegueiro – A primeira linha de tratamento é a substituição regular das fraldas, a
abolição das cuecas de plástico apertadas e uma
boa exposição ao ar. A aplicação de uma preparação-barreira adequada pode revelar-se útil.
Um corticosteróide suave (hidrocortisona) pode
justificar-se, ainda que por não mais que uma
semana. Deve sempre recordar-se que o efeito
oclusivo das fraldas e das cuecas de plástico
pode aumentar a absorção sistémica dos corticosteróides.
12.2.3. Pós
Os pós são utilizados em pregas onde possa
ocorrer fricção entre superfícies opostas da pele.
Não devem ser utilizados em áreas que sejam
muito húmidas porque podem induzir abrasão
da pele. O talco actua como um pó lubrificante
mas não absorve a humidade enquanto que o
amido, sendo menos lubrificante, absorve a
água. Outros pós inertes tais como o caulino e o
óxido de zinco podem também ser utilizados.
12.3. Adjuvantes da cicatrização
Estes preparados são utilizados para proteger
a pele contra a irritação e diversas agressões
externas. Contém substâncias reduzidas a finíssimas partículas (talco, óxido de zinco, estearato
de zinco e de magnésio, sais solúveis de bismuto,
ácido bórico, etc.) ou substâncias que recobrem
a pele com um filme adesivo (dimeticone).
Podem igualmente utilizar-se diversos óleos.
Muitas destas preparações contêm vitamina A
e/ou D. O efeito cicatrizante destas preparações
nem sempre é demonstrado. As que contêm
essências vegetais podem ser alergizantes. O
ácido bórico em concentração elevada pode provocar uma intoxicação por vezes fatal, sobretudo na criança, se aplicado prolongadamente
sobre uma superfície extensa e lesionada. Algumas destas preparações contêm substancias
muito alergizantes tais com a benzocaína, o bálsamo do Peru e sais de mercúrio, pelo que o seu
uso não é recomendado.
277
■ ASSOCIAÇÃO COM VITAMINAS
ADEMIDA
Lab. Unitas; pó em frasco; associação; 10 g;
270$00 (27$00); 0%.
ADEMIDA
Lab. Unitas; pomada; associação; 40 g;
600$00 (15$00); 0%. •
■ ÁCIDO ASIÁTICO
MADÉCASSOL
Confar; pomada; 1; 30 g;
1 040$00 (34$70); 0%.
MADÉCASSOL
Confar; pó pulv. cutânea; 2; 10 g;
852$00 (85$20); 0%. •
12.4. Medicamentos queratolícos
e antipsoriásicos
12.4.1. Eczema
Uma perturbação eczematosa (dermatite) é
uma reacção cutânea que se caracteriza por
inflamação e prurido. Sempre que possível, a
causa (detergente doméstico, por exemplo) deve
ser investigada, confirmada e eliminada. Um
paciente com suspeita de dermatite de contacto
deve ser sujeito a testes cutâneos para confirmação diagnostica.
O eczema atópico é a causa mais frequente de
eczema e requer habitualmente a utilização regular de um emoliente (secção 12.2) com aplicações em curtos períodos de tempo dum corticosteróide tópico ligeiro a moderado (secção 12.6).
O corticosteróide escolhido deve ser sempre o
menos potente que se revele efectivo. No eczema
atópico ligeiro a moderado o uso do corticosteróide deve ser restringido a períodos de uma a
duas semanas, com a aplicação regular dum
emoliente. O eczema atópico severo nos membros requer a utilização de um corticosteróide
moderado a potente, nas primeiras uma a duas
semanas da crise, seguido de uma preparação
mais suave à medida que a situação vai melhorando; deve igualmente usar-se um emoliente e,
se o problema maior for o prurido, deve equacionar-se a prescrição de um anti-histamínico
por via oral.
As lesões secas, fissuradas e escamosas devem
tratar-se com emolientes suaves que, na maioria
das vezes são suficientes para debelar a irritação
e conduzir à regressão das lesões. A adição de
um óleo de banho pode revelar-se vantajosa.
278
Capítulo 12 | 12.4. Medicamentos queratolíticos e antipsoriásicos
Os eczemas exsudativos podem ser tratados
com cremes de corticosteróides. Atenção, porém,
porque frequentemente estão secundariamente
infectados, devendo nesse caso colher-se amostras para cultura e realização de testes de sensibilidade. Neste caso, pode ter que recorrer-se à
antibioterapia tópica ou mesmo oral ou à aplicação por não mais de 48 horas de pensos húmidos de permanganato de potássio diluído a
0,01%.
A ciclosporina está agora disponível para as
formas resistentes e severas de dermatite atópica;
o seu uso deve porém ser reservado para o
âmbito hospitalar.
12.4.2. Dermatite seborreica
A dermatite seborreica (eczema seborreico)
está frequentemente associada com a infecção a
Malassezia (Pytosporum). A dermatite seborreica pode responder bem quer a um corticosteróide suave tópico, quer à aplicação tópica de
um antifúngico (creme de cetoconazol, por
exemplo), ou à combinação de ambos. A aplicação tópica de succinato de lítio e de sulfato de
zinco também se revela efectiva. O alcatrão, o
ácido salicílico e as preparações sulfurosas são
também utilizadas para a dermatite seborreica,
nomeadamente do couro cabeludo.
Quando as lesões forem extensas, os banhos
de alcatrão (coal tar) podem ser vantajosos.
Ainda e mais uma vez, as formulações que
associam alcatrão com zinco e/ou ácido salicílico não apresentam qualquer vantagem sobre as
preparações isoladas.
12.4.3. Psoríase
A psoríase é caracterizada por um espessamento epidérmico e por descamação. Nas situações mais moderadas, o tratamento pode limitar-se à tranquilização do doente e à prescrição
de um emoliente. Nas situações mais complicadas, a aplicação local de ácido salicílico, alcatrão, calcipotriol ou do ditranol, com as precauções abaixo enunciadas, pode ter um efeito benéfico. Os corticosteróides tópicos ou sistémicos
devem ser evitados e, quando ministrados,
impõem a supervisão de um dermatologista porque, ainda que eficazes, tornam o tratamento
subsequente mais difícil, já que pode desencadear-se taquifilaxia e podem induzir ou precipitar um caso grave de psoríase pustulosa.
O ácido salicílico pode ser utilizado em todas
as situações de hiperqueratose e descamação.
Começa por se utilizar preparações doseadas a
2% e progressivamente avança-se para os 3 a
6%. Há poucos efeitos colaterais a registar mas
pode desencadear irritação ou, se utilizado em
áreas alargadas, salicilismo.
O alcatrão é mais activo que o ácido salicílico
e tem propriedades anti-inflamatórias e anti-descamativas. Usa-se por isso na psoríase e, por
vezes, no eczema atópico crónico.
O calciprotiol usa-se para aplicação directa
sobre as placas de psoríase.
O ditranol tópico é muito efectivo, devendo
porém ser utilizado com bastante cautela, já que
é muito irritativo para a pele sã, para além de
tingir de castanho-escuro ou negro. A preparação é aplicada cuidadosamente sobre a lesão, é
coberta com um penso e deixada em repouso
durante uma hora. Ainda que no passado se
tenha preconizado que a sua aplicação se fizesse
ao deitar e a remoção ao levantar, a verdade é
que está hoje provado que não é necessário mais
que uma hora. As concentrações usuais são 0,1-2%. A utilização do ditranol deve ser feita com
algumas precauções já que pode provocar irritações cutâneas severas. Esse é o motivo por que
só é aplicado sobre as lesões e é boa prática iniciar-se com baixas concentrações e progressivamente ir aumentando até se conseguir uma solução que produza o efeito terapêutico sem desencadear irritação. As mãos devem ser bem lavadas após a aplicação. Alguns pacientes são intolerantes ao ditranol em baixas concentrações e é
importante reconhecê-lo em fases precoces do
tratamento. A pele clara é mais sensível que a
escura.
Nos casos mais resistentes pode recorrer-se à
terapêutica sistémica com metotrexato, ciclosporina ou acitrecina ou ao tratamento com PUVA,
devendo porém tal decisão ser colocada previamente à consideração do especialista.
Alcatrões (Coal tar)
■ ALANTOÍNA + ALCATRÃO MINERAL
+ HIDROCORTISONA
ALPHOSYL HC
Stafford-Miller; creme; 20 + 52 + 5,4; 30 g;
826$00 (27$50); 0%. •
Derivados Antracénicos
■ DITRANOL
DESMOLINE
Schering Plough; creme; 1; 30 g;
1 074$00 (35$80); 0%.
12.5. Medicamentos usados no tratamento do acne
DESMOLINE
Schering Plough; creme; 2,5; 30 g;
1 158$00 (38$60); 0%.
DESMOLINE
Schering Plough; creme; 5; 30 g;
1 233$00 (41$10); 0%. •
Outros Antipsoriásicos para uso tópico
■ CALCIPOTRIOL
DAIVONEX
Leo Farmaceuticals; creme; 0,05; 30 g;
2 703$00 (90$10); 40%.
DAIVONEX
Leo Farmaceuticals; pomada; 0,05; 30 g;
2 703$00 (90$10); 40%. •
12.5. Medicamentos antiacne e rosácea
12.5.1. Rosácea
A rosácea apresenta várias formas clínicas,
desde o eritema e telangiectasias até pápulas
inflamatórias e elementos pustulares que se distribuem sobretudo na área malar, frontal e perioral. O tratamento deve ser prolongado e consiste
na aplicação tópica de metronidazol na forma
de creme ou gele nas concentrações de 0,7% a
1%. É contra-indicada a aplicação de corticosteróides. Em função da gravidade, pode recorrerse ao tratamento sistémico com tetraciclina ou,
em alternativa, com eritromicina.
12.5.2. Acne
O tratamento do acne depende se ele se apresenta como predominantemente inflamatório ou
comedónico. Quando ele se apresente refractário ao tratamento tópico, há que equacionar a
necessidade de um tratamento sistémico.
O acne marcadamente comedónico responde
bem à terapêutica com retinóides tópicos (tretinoína, isotretinoína ou adapaleno). Por seu
turno, quer os comedões, quer as lesões inflamadas respondem bem ao peróxido de benzoílo.
Os antibióticos são usados nas formas ligeiras
a moderadamente graves. As aplicações tópicas
de eritromicina e clindamicina parecem ser bastante úteis para muitos pacientes com formas
moderadas de acne. Apesar de poderem produzir irritação da pele, raramente produzem sensibilização.
279
As resistências cruzadas, especialmente entre
a eritromicina e a clindamicina são um problema
em crescimento. A fim de contrariá-lo:
– Sempre que possível use antimicrobianos não
antibióticos (tais como o peróxido de benzoílo).
– Evite o tratamento concomitante com diferentes antibióticos (orais ou tópicos)
– Se determinado antibiótico é eficaz, use-o nas
repetições terapêuticas.
Os corticosteróides não devem ser utilizados
no acne e o ácido salicílico é de duvidosa validade. As preparações contendo enxofre e abrasivos já não são consideradas como benéficas no
acne.
Uma preparação local de nicotinamida foi
recentemente introduzida para o acne inflamatório.
Nas formas mais graves ou resistentes pode
recorrer-se ao tratamento oral com a minociclina
ou como alternativa a doxiclina ou a isotretinoina e, na mulher, a associação do acetato de
ciproterona com o etinilestradiol.
■ ÁCIDO AZELAICO
Indicações: Acne vulgar.
Reacções adversas: Irritação local e fotossensibilização.
Contra-indicações: Gravidez, amamentação e
contacto com os olhos.
Posologia: Aplicar 2 vezes por dia, não excedendo os 6 meses.
SKINOREN
Schering Lusitana; creme; 200; 30 g;
2 245$00 (74$80); 0%. •
■ ADAPALENE
Indicações: Acne ligeiro a moderado.
Reacções adversas: Irritação, eritema, mudanças
na pigmentação e fotossensibilidade; evitar o
contacto com os olhos, narinas, boca e mucosas.
Contra-indicações: Gravidez, aleitamento, pele
fissurada ou eczematosa e acne severo e
extenso.
DIFFERIN GEL
Lab. Galderma; gele; 1; 30 ml;
1 294$00 (43$10); 0%. •
280
Capítulo 12 | 12.5. Medicamentos usados no tratamento do acne
■ CLINDAMICINA (FOSFATO)
Indicações: Acne.
Reacções adversas: Dermite de contacto alérgica
ou irritativa e secura cutânea; pode provocar
colite membranosa, ainda que raramente;
desencadeamento de resistências.
Contra-indicações: Gravidez.
Posologia: Aplicar 1 a 2 vezes por dia durante 4
a 6 semanas.
DALACIN T
Pharmacia & UpJohn; solução alcoólica; 10;
30 ml;
1 094$00 (34$50); 40%. •
■ ERITROMICINA
Indicações: Acne.
Reacções adversas: Dermite de contacto alérgica
ou irritativa e secura cutânea; desencadeamento de resistências.
Posologia: Aplicar 1 a 2 vezes por dia durante 4
a 6 semanas.
AKNE-MYCIN
Boots Healthcare; creme; 20; 25g;
1 200$00 (48$00); 0%.
CLINAC
Oftalder; solução alcoólica; 20; 30 ml;
359$00 (12$00); 40%.
ERYFLUID
Pierre Fabre; solução alcoólica; 40; 100 ml;
1 022$00 (10$20); 40%. •
■ ISOTRETINOINA
Indicações: Acne.
Reacções adversas: Secura e irritação cutânea e
fotossensibilidade.
Contra-indicações: Gravidez e lactação.
Posologia: Aplicar 1-2 vezes por dia.
ISOTREX
Lab. Stiefel; gele; 5; 30 ml;
1 905$00 (63$50); 0%. •
■ METRONIDAZOL
Indicações: Acne, rosácea.
Reacções adversas: Evitar a exposição à luz solar
ou a raios ultravioletas; irritação local; evitar
contacto com os olhos.
Posologia: Aplicar 2 vezes por dia durante 9
semanas.
DUMOZOL CREME
Dumex-Alpharma; creme; 10; 25 g;
2 157$00 (86$30); 0%.
METRODERME
Lab. Galderma; gele; 75; 30 ml;
1 200$00 (40$00); 40%. •
■ PERÓXIDO DE BENZOÍLO
Reacções adversas: Irritação cutânea; pode descorar os cabelos e a roupa; evitar o contacto
com os olhos e mucosas.
BENZAC 10
Lab. Galderma; loção; 100; 40 ml;
420$00 (10$50); 0%.
BENZAC 5
Lab. Galderma; loção; 50; 40 ml;
415$00 (10$40); 0%. •
■ TRETINOINA
Reacções adversas: Evitar o contacto com os
olhos, narinas, boca e mucosas; evitar radiação ultra-violeta; secura e irritação cutânea,
eritema e alterações da pigmentação; fotossensibilidade.
Contra-indicações: Gravidez e lactação, eczema,
queimadura solar e história familiar de epitelioma cutâneo.
LOCACID
Pierre Fabre; creme; 50; 30 g;
926$00 (30$90); 0%.
LOCACID
Pierre Fabre; solução alcoólica; 1; 15 ml;
782$00 (52$10); 0%. •
Associações
❑ ERITROMICINA + ACETATO DE ZINCO
ZINERYT
Yamanouchi Farma; loção; 40; 30 ml;
2 267$00 (75$60); 0%. •
12.6. Anti-inflamatórios esteróides
de utilização tópica
Os corticosteróides tópicos são usados no tratamento de situações inflamatórias da pele (em
particular no eczema), estando contra-indicados
quando haja infecção.
A utilização tópica de corticosteróides não é
frequentemente suficiente, tendo que se associar
a via sistémica para se obter o efeito terapêutico
desejado.
Os corticosteróides frenam vários componentes da reacção inflamatória; não são de todo em
todo curativos e quando o tratamento é descontinuado pode ocorrer um fenómeno rebound do
processo inflamatório. São adequados no alívio
dos sintomas e na supressão dos sinais da inflamação quando outras medidas com menor risco
associado não sejam efectivas.
Os corticosteróides não têm indicação no tratamento da urticária e são contra-indicados no
tratamento da rosácea e nas situações ulcerativas onde até agravam a situação. Não devem ser
usados indiscriminadamente no prurido.
Escolha da preparação: a preparação que
inclua a droga menos potente na mais baixa concentração que seja efectiva é a que deve escolher-se, mas a diluição extemporânea deve ser evitada
sempre que possível. A potência relativa dos corticosteróides é a apresentada no quadro seguinte:
Potência
Exemplos
IV Ligeira
Hidrocortisona a 1%, Metilprednisolona a 1%.
III Moderada
Butirato de Clobetasona a 0,05%.
II Elevada
Valerato de Betametasona a 1%.
I
Muito Elevada Propionato de Clobetasol a 0,05%.
A maior parte dos corticosteróides disponíveis no mercado pertencem, nas concentrações
mais difundidas, à classe III, como tais devendo
ser considerados a aclometasona, o desonido, a
dexametasona, a fluocinolona e a mometasona.
O médico deve habituar-se a prescrever apenas um número reduzido de preperações tópicas
de corticosteróides, seleccionando, por exemplo,
um ou dois de potência baixa (ou ligeira), um de
potência moderada e um de potência muito elevada.
As injecções intradérmicas de corticosteróides
são mais efectivas que as preparações tópicas
potentes devendo ser reservadas para casos
muito severos onde haja lesões localizadas e o
tratamento tópico tenha falhado. O seu efeito
persiste por bastantes semanas.
281
Ao contrário dos grupos I e II, aos grupos III
e IV raramente se associam efeitos colaterais.
Quanto maior for a potência da preparação,
maior cuidado é requerido, já que a absorção
através da pele pode levar a uma supressão
severa do eixo hipotálamo-hipofisário-corticosupra-renal com a instalação de hipocorticismo,
estando ambos dependentes da superfície corporal tratada e da duração do tratamento. Deve
ainda lembrar-se que a absorção é aumentada
em zonas de pele fina, áreas erosionadas e zonas
de oclusão como as pregas intertriginosas, e que
é aumentada pela oclusão.
As reacções adversas decorrentes do uso de
corticoterapia tópica são:
a) Extensão e agravamento de uma infecção não
tratada;
b) Adelgaçamento da pele, que pode regredir
apesar de a estrutura original poder não ser
restaurada;
c) Estrias atróficas irreversíveis;
d) Aumento do crescimento piloso;
e) Dermatite perioral, um problema papular
inflamatório da face da mulher jovem;
f) Acne no local de aplicação, em alguns pacientes;
g) Despigmentação ligeira e cabelo fraco.
Escolha da formulação: Os cremes hidrossolúveis são particularmente úteis para aplicação
em lesões húmidas ou exsudativas. As pomadas
são reservadas para lesões secas, liquenificadas
ou escamosas, ou quando é pretendido um efeito
mais oclusivo. As loções podem ser úteis quando
se pretende uma aplicação mínima numa área
mais vasta. A associação de ureia e ácido salicílico aos corticosteróides aumenta a sua capacidade de penetração.
Uso em crianças: As crianças, e em especial os
lactentes, são particularmente sensíveis às reacções adversas. Os corticosteróides mais potentes
devem ser evitados nos cuidados pediátricos;
porém, quando imprescindíveis, devem ser
empregues com grande cuidado e pelo período
mínimo possível. Um corticosteróide suave tal
como a hidrocortisona pode ser útil para tratar
o eritema nadegueiro (se outros tratamentos se
revelaram ineficazes) e os eczemas infantis. Há
porém que ter-se em conta que as fraldas e as
cuecas de plástico agem como pensos oclusivos,
aumentando por isso a absorção do fármaco.
■ ACLOMETASONA (PROPRIONATO)
MILODERME
Schering-Plough; creme; 0,5; 30 g;
1 144$00 (38$10); 40%.
282
Capítulo 12 | 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica
MILODERME
Schering-Plough; pomada; 0,5; 30 g;
1 163$00 (38$80); 40%. •
■ BECLOMETASONA (PROPIONATO)
DIBETOP
Davi Farmacêutica; pomada; 50; 30 g;
545$00 (18$20); 0%.
DIBETOP
Davi Farmacêutica; creme; 50; 30 g;
545$00 (18$20); 0%.
DIPROSONE
665$00 (22$20); 40%.
DIPROSONE
665$00 (22$20); 40%.
DIPROSONE NV
665$00 (22$20); 40%.
DIPROSONE NV
665$00 (22$20); 40%.
DIPROSONE NV
Schering-Plough; loção; 0,5; 100 ml;
1 569$00 (15$70); 40%.
METANTINE
Lab. Unitas; pomada; 0,25; 30 g;
524$00 (17$50); 40%.
METANTINE
Lab. Unitas; creme; 0,25; 30 g;
518$00 (17$30); 40%.
METANTINE
Lab. Unitas; solução capilar; 0,25; 30 ml;
1 303$00 (43$40); 40%.
METANTINE
Lab. Unitas; gele; 0,25; 30 ml;
521$00 (17$40); 40%.
SOLUDERME
Schering-Plough; solução capilar; 0,64; 100
ml;
1 508$00 (15$10); 40%. •
■ BETAMETASONA (VALERATO)
BETNOVATE
GlaxoWellcome; creme; 1; 30 g;
678$00 (22$60); 40%.
BETNOVATE
GlaxoWellcome; pomada; 1; 30 g;
678$00 (22$60); 40%.
BETNOVATE
GlaxoWellcome; solução capilar; 1; 100 ml;
1 481$00 (14$80); 40%.
CILESTODERME
Schering-Plough; creme; 1; 30;
672$00 (22$40); 40%.
CILESTODERME
Schering-Plough; pomada; 1; 30 g;
672$00 (22$40); 40%.
VABETA
Oftalder; creme; 1; 20 g;
537$00 (26$80); 40%.
VABETA
Oftalder; solução aquosa; 1; 30 ml;
537$00 (17$90); 40%. •
■ CLOBETASOL (PROPIONATO)
DERMOVATE
Glaxo Wellcome; creme; 0,5; 30 g;
952$00 (31$70); 40%.
DERMOVATE
GlaxoWellcome; pomada; 0,5; 30 g;
952$00 (31$70); 40%.
DERMOVATE
GlaxoWellcome; solução capilar; 0,5; 100 ml;
2 067$00 (20$70); 40%. •
■ CLOBETASONA (BUTIRATO)
EMOVATE
GlaxoWellcome; creme; 0,5; 30 g;
965$00 (32$20); 40%.
EMOVATE
GlaxoWellcome; pomada; 0,5; 30 g;
965$00 (32$20); 40%. •
■ DESONIDO
LOCAPRED
Pierre Fabre; creme; 1; 15 g;
255$00 (17$00); 40%.
ZOTINAR
Cipan; CREME; 1; 30 g;
683$00 (22$80); 40%.
ZOTINAR CAPILAR
Cipan; solução capilar; 1; 100 ml;
1 458$00 (14$60); 40%. •
■ DEXAMETASONA (VALERATO)
DEXAVAL
Tecnifar; creme; 1; 30 g;
665$00 (22$20); 40%.
DEXAVAL
Tecnifar; solução capilar; 1; 50 ml;
2 206$00 (44$10); 40%. •
■ DIFLUCORTOLONA (VALERATO)
■ HIDROCORTISONA (ACETATO)
NERISONA
1 005$00 (33$50); 40%. •
DERMIMADE HIDROCORTISONA
Lab. Esfar; pomada; 0,15; 15 g;
835$00 (55$70); 40%. •
■ FLUOCINOLONA (ACETONIDO)
■ HIDROCORTISONA
(BUTIRATO PROPIONATO)
SYNALAR
Janssen-Cilag; creme; 0,25; 30 g;
830$00 (27$70); 40%. •
■ FLUTICASONA (PROPIONATO)
CUTIVATE
Glaxo Wellcome; creme; 0,015; 30 g;
1 370$00 (45$70); 40%.
UBIZOL
Alter; creme; 0,0015; 30 g;
1 370$00 (45$70); 40%. •
■ HALOMETASONA
SICORTEN
Novartis C. Health; creme; 0,5; 30 g;
1 957$00 (65$20); 40%.
SICORTEN
Novartis C. Health; pomada; 0,5; 30 g;
1 957$00 (65$20); 40%. •
283
PANDEL
Lab. Medinfar; creme; 1; 30 g;
901$00 (30$00); 40%.
PANDEL
Lab. Medinfar; pomada; 1; 30 g;
901$00 (30$00); 40%. •
■ HIDROCORTISONA (BUTIRATO)
LOCOID
Yamanouchi Farma; creme; 1; 30 g;
640$00 (21$30); 40%.
LOCOID
Yamanouchi Farma; pomada; 1; 30 g;
607$00 (20$20); 40%.
LOCOID
Yamanouchi Farma; loção; 1; 100 ml;
1 468$00 (14$70); 40%.
LOCOID
Yamanouchi Farma; creme; 1; 30 g;
763$00 (25$40); 40%. •
■ METILPREDNISOLONA (ACEPONATO)
■ HIDROCORTISONA
HIDALONE
560$00 (18$70); 40%.
HIDALONE
560$00 (18$70); 40%.
HIDALONE
Schering-Plough; loção; 10; 100 ml;
1 121$00 (11$20); 40%.
LACTISONA
Lab. Stiefel; loção; 25; 60 ml;
1 921$00 (32$00); 0%.
LACTISONA
Lab. Stiefel; loção; 10; 60 ml;
1 345$00 (22$40); 40%.
PANDERMIL
Oftalder; creme; 10; 30 g;
534$00 (17$80); 40%.
PANDERMIL
Oftalder; loção; 10; 100 ml;
1 109$00 (11$10); 40%. •
ADVANTAN
Schering Lusitana; pomada; 100; 30 g;
1 442$00 (48$10); 40%.
ADVANTAN
1 442$00 (48$10); 40%. •
■ MOMETASONA (FUROATO)
ELOCOM
1 720$00 (57$30); 40%.
ELOCOM
1 720$00 (57$30); 40%.
ELOCOM
5 886$00 (58$90); 40%.
ELOCOM
3 237$00 (64$70); 40%. •
284
Capítulo 12 | 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica
Associações terapêuticas:
Também aqui não existe qualquer evidência
de que as associações terapêuticas tenham vantagens sobre o uso de formas não associadas ou
mesmo que aquelas sejam adequadas.
■ BETAMETASONA + ÁC. SALICILICO
DIPROGENTA
523$00 (17$40); 40%.
EPIONE
771$00 (25$70); 40%.
EPIONE
771$00 (25$70); 40%. •
DIBETOP Q
Davi Farmacêutica; pomada; 0,5 + 30; 30 g;
633$00 (21$10); 0%.
DIBETOP Q
Davi Farmacêutica; loção; 0,5 + 30; 50 ml;
767$00 (15$30); 0%.
DIPROSALIC
720$00 (24$00); 40%.
DIPROSALIC
Schering-Plough; solução alcoólica; 0,5 + 30;
100 ml;
1 495$00 (15$00); 40%.
PSODERMIL
Oftalder; pomada; 50 + 3000; 30 g;
586$00 (19$50); 40%.
PSODERMIL
Oftalder; loção; 50 + 3000; 100 ml;
1 342$00 (13$40); 40%. •
■ BETAMETASONA + GENTAMICINA
+ TOLNAFTATO
■ BETAMETASONA + CLIOQUINOL
■ CLOBETASOL + NEOMICINA
+ NISTATINA
BETNOVATE C
Glaxo Wellcome; creme; 1 + 30; 30 g;
678$00 (22$60); 40%.
BETNOVATE C
Glaxo Wellcome; pomada; 1 + 30; 30 g;
678$00 (22$60); 40%. •
QUADRIDERME
Schering-Plough; creme; 500 g + 1 + 10; 30 g;
1 289$00 (43$00); 40%.
QUADRIDERME
Schering-Plough; pomada; 500 g + 1 + 10; 30 g;
1 289$00 (43$00); 40%. •
■ NEOMICINA + BETAMETASONA
BETNOVATE N
GlaxoWellcome; creme; 5 + 1; 30 g;
678$00 (22$60); 40%.
BETNOVATE N
GlaxoWellcome; pomada; 5 + 1; 30 g;
678$00 (22$60); 40%. •
DERMOVATE N
Glaxo Wellcome; creme; associação; 30 g;
1 018$00 (33$90); 40%.
DERMOVATE N
Glaxo Wellcome; pomada; associação; 30 g;
1 018$00 (33$90); 40%. •
■ BETAMETASONA + CLOTRIMAZOL
■ CLOROQUINALDOL + DIFLUCORTOLONA
FLOTIRAN
1 096$00 (36$50); 40%.
FLOTIRAN
1 096$00 (36$50); 40%. •
NERISONA C
Schering Lusitana; creme; 10 + 1; 30 g;
1 139$00 (38$00); 40%. •
■ GENTAMICINA + BETAMETASONA
DIPROGENTA
523$00 (17$40); 40%.
■ CLOROQUINALDOL + HIDROCORTISONA
LOCOID-C
Yamanouchi Farma; creme; 30 + 1; 30 g;
800$00 (26$70); 40%.
LOCOID-C
Yamanouchi Farma; pomada; 30 + 1; 30 g;
816$00 (27$20); 40%. •
■ DESONIDO + NEOMICINA
ZOTINAR N
Cipan; creme; associação; 30 g;
678$00 (22$60); 40%. •
■ DEXAMETASONA + CLIOQUINOL
DEXAVAL V
Tecnifar; Creme; 1 + 30; 30 g;
645$00 (21$50); 40%. •
■ DEXAMETASONA + CLOTRIMAZOL
BAYCUTEN
Bayer Portugal; creme; 0,4 + 10; 15g;
604$00 (40$30); 40%.
BAYCUTEN
Bayer Portugal; creme; 0,4 + 10; 30 g;
1 032$00 (34$40); 40%. •
■ DEXAMETASONA + CLOROFENAMINA
DEXAVAL A
Tecnifar; creme; 10 + 1; 30 g;
785$00 (26$20); 40%. •
■ DEXAMETASONA + NEOMICINA
DEXAVAL N
Tecnifar; creme; 1 + 5; 30 g;
678$00 (22$60); 40%. •
■ DIFLUCORTOLONA + ISOCONAZOL
TRAVOCORT
Schering Lusitana; creme; associação; 30 g;
1 652$00 (55$10); 40%. •
■ FLUMETASONA + CLIOQUINOL
LOCORTEN VIOFORMIO
Novartis C. Health; creme; 0,006 + 0,9; 30 g;
519$00 (17$30); 40%.
LOCORTEN VIOFORMIO
Novartis C. Health; pomada; 0,006 + 0,9; 30 g;
519$00 (17$30); 40%.
285
■ FLUOCINONIDA + GRAMICIDINA
+ NEOMICINA
MYCO-TOPSYM
Janssen-Cilag; pomada; associação; 15 g;
1 113$00 (74$20); 40%. •
■ HALOMETASONA + TRICLOSAM
SICORTEN PLUS
Novartis; creme; 0,5 + 10; 30 g;
2 071$00 (69$00); 40%.
■ NEOMICINA + HIDROCORTISONA
+ NATAMICINA
PIMAFUCORT
Yamanouchi Farma; pomada; 3500 g + 10 +
+ 10; 30 g;
595$00 (19$80); 40%.
PIMAFUCORT
Yamanouchi Farma; creme; 3500 g + 10 + 10;
30 g;
595$00 (19$80); 40%. •
■ OXITETRACICLINA + HIDROCORTISONA
CORTICIL T
Oftalder; pomada; 0,3 + 0,1; 10 g;
401$00 (40$10); 40%. •
■ HIDROCORTISONA + PANTENOL
PANDERMIL
Oftalder; pomada; 10 + pantenol; 10 g;
397$00 (39$70); 40%. •
■ PREDNISOLONA + NEOMICINA
PREDNIDERMA
Farmácia Brito; pomada; 0,005 + 0,005; 10 g;
219$00 (21$90); 40%.
■ PREDNISONA + TETRACICLINA
Atral; pomada; 10 + 2,5; 15 g;
123$00 (8$20); 40%.
■ NEOMICINA + FLUOCINOLONA
■ TRIANCINOLONA + ECONAZOL
SYNALAR N
Janssen-Cilag; creme; 3,5 + 0,25; 30 g;
670$00 (22$30); 40%. •
PEVISONE
Janssen-Cilag; creme; 10 + 1; 30 g;
1 345$00 (44$80); 40%. •
286
Capítulo 12 | 12.7. Outros medicamentos utilizados em dermatologia
■ TRIANCINOLONA + NEOMICINA
+ NISTATINA
KENACOMB
Janssen-Cilag; creme; 1000 g + 2500 g +
+ 10 0000 UI; 30 g;
728$00 (24$30); 40%.
KENACOMB
Janssen-Cilag; pomada; 1000 g + 2500 g +
+ 10 0000 UI; 30 g;
728$00 (24$30); 40%. •
12.7. Outros medicamentos utilizados
em Dermatologia
12.7.1. Preparações de acção enzimática
e produtos aparentados
Ainda que não haja confirmação da sua efectividade, estas preparações são utilizadas na
esperança de favorecer o desaparecimento de
hematomas e exsudatos fibrinosos ou purulentos das feridas ou úlceras.
São igualmente propostas para facilitar a
reabsorção do edema.
As preparações à base de enzimas podem provocar reacções alérgicas.
Enzimas Proteolíticos
■ ESTREPTOQUINASE
+ ESTREPTODORNASE
VARIDASA TÓPICA
Wyeth Lederle; pó cutâneo; (100000 + 25000)
UI; 20 g;
729$00 (36$50); 0%. •
tratadas com preparações contendo calamina
mas, uma vez que não há preparados disponíveis
no mercado português, pode recorrer-se à hidrocortisona ou a um anti-histamínico H1.
Os anti-histamínicos e os anestésicos locais
podem ocasionalmente provocar sensibilização,
mas são geralmente efectivos, no curto prazo.
12.7.3. Preparações para os calos, verrugas e condilomas
Para o tratamento destas lesões deve escolherse o método menos destrutivo possível, já que
são auto-limitadas (em doentes não imunodeprimidos) e todas as verrugas virais, incluída a plantar, eventualmente regridem espontaneamente.
As preparações de ácido salicílico actuam
como queratolíticos e são úteis, ainda que possam provocar irritação na área tratada.
Nos calos e calosidades é adequada a prescrição de uma pomada com ureia ou ácido salicílico com concentrações superiores a 6%.
Na verruga vulgaris a aplicação de ácido salicílico associado a 5-fluorouracilo denota efectividade.
Nos condilomas é adequado o tratamento
com podofilino ou podofilotoxina, 3 dias consecutivos por semana. Nas lesões mais extensas ou
que contra-indiquem a terapêutica farmacológica (gravidez a termo), deve recorrer-se à electrocirurgia ou à laserterapia.
■ 5-FLUORURACILO + ÁCIDO SALICÍLICO
VERRUMAL
Boots Healthcare; sol. alcoólica cutânea; 100 +
+ 5; 13 ml;
1 213$00 (93$30); 0%. •
12.7.2. Anestésicos locais e antipruriginosos
■ 5-FLUORURACILO
+ ÁCIDO SALICÍLICO + ÁCIDO LÁCTICO
O prurido pode ser provocado por uma
doença sistémica (fotossensibilização, icterícia
obstrutiva, doença endócrina ou algumas doenças malignas) bem como por doenças da pele
(psoríase, eczema, urticária, sarna, etc.). Sempre
que possível a situação primária deve ser tratada.
As preparações com calamina são largamente
utilizadas para o prurido, e os emolientes podem
revelar-se valiosos nos casos em que o prurido se
associa a pele seca (o que é comum em idosos
saudáveis).
As mordeduras de insectos são igualmente
VERRUCARE
Lab. Medinfar; sol. aquosa cutânea; 5 + 100 +
+ 167; 20 ml;
2 200$00 (110$00); 0%. •
■ PODOFILOTOXINA
CONDYLINE
Yamanouchi Farma; sol. alcoólica cutânea; 5;
3,5 ml;
3 177$00 (907$70); 0%. •
A situação clínica nasal que na maior parte
dos casos necessita de tratamento é a rinite (alérgica ou não alérgica).
Num indivíduo predisposto, a exposição a
determinadas substâncias pode originar a formação e mobilização de anticorpos que dirigidos
contra um alergeno provocam a libertação de
determinados mediadores (ex: histamina, prostaglandinas) que ao ligarem-se a estruturas tecidulares provocam os sintomas característicos.
Vários factores, tais como desvio do septo,
hipertrofia das adenóides, agentes infecciosos,
perturbações endócrinas (ex: hipotiroidismo),
certos medicamentos, podem favorecer a ocorrência de rinite não alérgica. Também a estimulação parassimpática causada pelo frio e certos
irritantes originam vasodilatação e hipersecreção (a rinite vasomotora é entendida como
hiperreactividade colinérgica).
Como noutras situações patológicas, o tratamento passa pela remoção das causas e concausas e pelo tratamento sintomático. Os medicamentos a utilizar dependem do tipo de sintomas.
Assim, os anti-histamínicos estão sobretudo indicados no tratamento da rinorreia, dos espirros e
do prurido; os simpaticomiméticos no tratamento
da congestão nasal. Na rinite alérgica moderada
ou grave recorre-se aos corticosteróides.
A rinite infecciosa está geralmente associada
a sinusite ou a nasofaringite. Quando provocada
por bactérias (as mais frequentes são o S. pneumoniae, a M. catarrhalis e o H. influenzae),
torna-se necessário o recurso a antibióticos por
via sistémica (V. Capítulo 1).
13.1.1. Descongestionantes
São vasoconstritores simpaticomiméticos agonistas α, que têm a particularidade de proporcionar alívio rápido, ainda que geralmente de
curta duração, dos sintomas associados à congestão nasal. O seu uso repetido conduz a tolerância de efeito.
■ EFEDRINA
Indicações: Congestão nasal.
Reacções adversas: Irritação local. Taquicardia,
inquietação, arritmias, insónia. Em crianças,
quando utilizada exageradamente pode provocar depressão central, pelo que não se aconselha o seu uso.
ORL
13
Medicamentos utilizados em ORL
13.1. Produtos para aplicação nasal
13.1.1.Descongestionantes.
13.1.2.Corticosteróides.
13.1.3.Anti-histamínicos.
13.2. Produtos para utilização no ouvido
13.3. Medicamentos para aplicação tópica na
orofaringe
Posologia: Duas gotas em cada narina, duas ou
três vezes por dia.
❑ EFEDRINA + VITELINATO DE PRATA
NASO-CALMA
Salusif; sol. nasal; 10 + 10; 20 ml;
357$00 (17$90); 0%. •
São de grande importância no tratamento da
rinite alérgica. Uma das principais vantagens da
aplicação tópica dos corticosteróides relativamente a outras formas de administração é a
menor ocorrência de reacções adversas.
São exemplos de corticosteróides usados em
aplicação tópica nasal a beclometasona, o budesonide, a flunisolida, a fluticasona e a triancinolona.
Estão indicados na rinite alérgica e na recorrência da polipose nasal.
Das reacções adversas são de referir a secura
das mucosas, a sensação de picada e a irritação
local, bem como a facilitação de processos infecciosos locais.
O seu uso exagerado pode condicionar a
ocorrência de efeitos sistémicos.
Deverão ser tratadas as infecções nasais e dos
seios perinasais coexistentes, com os antibióticos
mais apropriados.
ORL
13.1. Produtos para aplicação nasal
288
Capítulo 13 | 13.2. Produtos para utilização no ouvido
A associação da amoxicilina com o ácido clavulânico ou uma cefalosporina poderão ser uma
opção adequada face ao tipo de agentes bacterianos que nesta área mais frequentemente causam infecção.
Por via tópica são geralmente bem tolerados,
embora com o seu uso possa surgir irritação
local.
■ CLORFENIRAMINA
■ BECLOMETASONA
V. corticosteróides.
Posologia: V. intranasal: 0,4 mg/dia (duas aplicações em cada narina duas vezes/dia).
BECONASE
Glaxo-Wellcome; susp. inalação; 50 µg; 200
doses;
1 097$00 (5$50); 40%. •
■ BUDESONIDE
A clorfeniramina está disponível para prescrição em associação ao cromoglicato, que é um
estabilizador dos mastócitos (1 ou 2 nebulizações 3 ou 4 vezes por dia), e à nafazolina (descongestionante simpaticomimético semelhante à
efedrina) e hidrocortisona (1 nebulização 3 ou 4
vezes por dia).
❑ CLORFENIRAMINA + CROMOGLICATO
RINOGLIN
Seber Portuguesa; sol. nebulização; 2 + 40;
15 ml;
1 141$00 (76$10); 40%.
V. corticosteróides.
Interacções: Cimetidina (de muito pequeno significado clínico).
Posologia: V. intranasal: 0,4 mg/dia. em fracções
(ex: 2 aplicações em cada narina de manhã e
à noite).
200 doses;
7 129$00 (35$60); 70%.
100 doses;
6 930$00 (69$30); 70%.
200 doses;
5 176$00 (25$90); 40%.
PULMICORT
200 doses;
9 099$00 (45$50); 70%.
Astra Portuguesa; susp. nebulização; 50 µg;
200 doses;
2 647$00 (13$20); 40%. •
13.1.3. Anti-histamínicos (V. Capítulo 10)
Continuam a ser considerados de grande interesse no tratamento da rinite alérgica pois são
capazes de reduzir o prurido, a rinorreia e os
espirros que lhe estão associados.
❑ CLORFENIRAMINA + NAFAZOLINA
+ HIDROCORTISONA
PRIVAMIDA-R
Lab. Azevedos; sol. nebulização; 1 + 1; 10
ml; 365$00 (36$50); 0%.•
13.2. Produtos para utilização no ouvido
Os tipos de medicamentos que podem ser utilizados no tratamento de afecções do ouvido
médio ou do ouvido externo, estão dependentes,
para além de aspectos etiológicos, do carácter
temporal da situação clínica. Enquanto no tratamento da otite média crónica pode ser aceitável
o recurso a antibióticos por via tópica, isoladamente ou em associação à via sistémica, o
mesmo não se passa quando se trata de uma
situação bacteriana aguda. Na otite média aguda
a utilização de antibióticos por via sistémica é
geralmente considerada como adequada.
Os agentes bacterianos que mais frequentemente causam otite média são: S. pneumoniae,
H. influenzae e a M. catarrhalis. É pois de considerar que a utilização de uma associação da
amoxicilina com o ácido clavulânico ou de uma
cefalosporina constitui uma boa opção terapêutica.
Embora seja corrente a instilação de gotas no
canal auditivo externo, com o fim de aliviar a
dor ou o prurido, tal prática pode ser contraproducente, se não estiver assegurada a integridade
13.3. Medicamentos para aplicação tópica na orofaringe
289
timpânica. Por outro lado, certas associações em
doses fixas podem dificultar os ajustes posológicos mais convenientes; além de que certos constituintes de preparados otológicos têm forte pendor para o desencadeamento de fenómenos alérgicos. Recorde-se ainda que, nestas circunstâncias, é apenas discreta e fugaz a eficácia decorrente da utilização de anestésicos locais por via
tópica.
Indicações: Eczema com infecção associada do
canal auditivo externo.
Posologia: Para a preparação disponível recomenda-se a instilação de 2 gotas 3 vezes por dia.
■ FLUOCINOLONA
■ HIDROCORTISONA + LIDOCAÍNA
+ NEOMICINA + POLIMIXINA B
POLYDEXA
Neo-Farmacêutica; sol. otologica; 0,03 + 10
mg + 10.000 UI; 10,5 ml;
370$00 (35$20); 40%. •
É um corticosteróide para aplicação tópica.
Indicações: Reacções alérgicas. Eczema.
Posologia: Para a preparação disponível recomenda-se 2 gotas 3 vezes por dia.
SYNALAR ÓTICO
Jassen-Cilag; gotas auriculares; 250 µg; 5 ml;
830$00 (166$00); 40%. •
■ FLUOCINOLONA + NEOMICINA
+ POLIMIXINA B
Trata-se de uma associação de um corticosteróide com antibióticos de aplicação tópica. É um
exemplo de associação que coloca questões de
metodologia terapêutica.
Indicações: Eczema com infecção associada do
canal auditivo externo.
Posologia: Para a preparação disponível recomenda-se 2 gotas 3 vezes por dia.
OTO-SYNALAR N
Jassen-Cilag; gotas auriculares; 0,25 + 3,5 mg +
+ 10.000 UI; 5 ml;
295$00 (59$00); 40%.•
■ DEXAMETASONA + NEOMICINA
+ POLIMIXINA B.
Trata-se de uma associação de um corticosteróide com antibióticos de aplicação tópica. É um
exemplo de associação que coloca questões de
metodologia terapêutica, tal como já foi referido.
Para além da associação de corticosteróide
com um antibiótico que, como já foi referido,
levanta questões metodológicas, existem preparados com anestésico local associado, com o
objectivo de um rápido alívio da dor. Porém tal
efeito, quando se verifica, é discreto e fugaz.
OTOLYS
Produfarma; gotas auriculares; 20 + 8 + 680
UI + 2000 UI; 10 ml;
460$00 (46$00); 40%. •
13.3. Medicamentos para aplicação
tópica na orofaringe
A situação clínica que mais frequentemente
causa sintomas a nível da faringe é a faringite
aguda. Na maior parte dos casos é de natureza
infecciosa (frequentemente vírica ou bacteriana).
Ao exame objectivo observa-se eritema, congestão da mucosa e hipertrofia do tecido linfóide,
incluindo as amígdalas. Neste último caso a
penicilina G por via intramuscular constitui uma
boa opção terapêutica. Alguns autores preconizam uma injecção única de penicilina G benzatínica na dose de 1200000 U no adulto e de
600000 U na criança. Caso o doente recuse
injectáveis, a opção recai na amoxicilina por via
oral (isoladamente ou em associação ao ácido
clavulânico). Nos doentes alérgicos recomendase a eritromicina.
Dos medicamentos para utilização tópica é de
referir a iodopovidona. Porém a sua eficácia não
está devidamente comprovada.
Neste capítulo serão abordados os aspectos
relacionados com a medicação tópica em oftalmologia. Os efeitos sistémicos de fármacos aqui
referidos, bem como os seus efeitos adversos,
serão abordados nos capítulos que considerem o
seu uso sistémico, a menos que sejam usados
principalmente para afecções oculares.
OFTALMOLOGIA
14
Medicamentos de aplicação tópica
em oftalmologia
14.1. Aspectos gerais da administração tópica
de medicamentos no globo ocular
14.1.1. Formas farmacêuticas
14.1. Aspectos gerais da administração
tópica de medicamentos no globo ocular
14.1.1. Formas farmacêuticas
Os medicamentos usados em oftalmologia
podem ser usados por via sistémica ou por via
tópica. Por via sistémica o acesso dos fármacos
ao olho está condicionado pela existência das
barreiras hemato-aquosa e hemato-retiniana. Os
níveis intra-oculares de fármaco são, por isso,
geralmente inferiores aos níveis plasmáticos e os
efeitos oculares acompanhados por marcados
efeitos sistémicos. Por via tópica, a permeabilidade da córnea possibilita uma boa penetração
nos tecidos oculares e as barreiras permitem o
uso local de maiores concentrações de fármaco,
com menor incidência de efeitos sistémicos.
Os fármacos são administrados principalmente sob a forma de colírios (preparações líquidas), de geles ou de pomadas oftálmicas que são
aplicadas no fundo dos sacos conjuntivais. De
um modo geral, as preparações oftálmicas misturam-se rapidamente com o líquido lacrimal,
espalhando os fármacos pela superfície da córnea, onde, por um processo de difusão, ocorrerá
a absorção para os restantes tecidos oculares.
A permanência do fármaco na córnea é condicionada pela forma farmacêutica, pela lavagem efectuada pelas próprias lágrimas e pela sua
eventual drenagem para a cavidade nasal. Normalmente 80 a 90% do fármaco administrado
sob a forma de colírio é eliminado pelas vias
lacrimais nos primeiros 15 a 30 segundos,
decaindo depois a concentração com uma semivida de cerca de 5 minutos. As pomadas garantem uma biodisponibilidade superior, permitindo
tempos de semivida de cerca de 140 minutos.
Apesar de serem formas de administração
local, não se pode excluir a ocorrência de efeitos
sistémicos e com intensidades imprevisíveis.
Pode ocorrer absorção sistémica através dos
vasos da conjuntiva ou através da mucosa nasal
(de fármaco drenado para a cavidade nasal). A
14.1.2. Controlo da contaminação
14.1.3. Terapêutica medicamentosa e a utilização de lentes de contacto
14.2. Anti-infecciosos
14.2.1.1. Associação de antibacterianos com corticosteróides
14.2.1.2. Administração
14.2.2. Anti-fúngicos
14.3.2. Anti-inflamatórios não esteróides
14.3.3. Outros anti-inflamatórios e descongestionantes
14.4. Midriáticos e cicloplégicos
14.4.1. Simpaticomiméticos
14.5. Medicamentos usados no tratamento
do glaucoma
14.5.1. Mióticos
14.5.3. Antagonistas beta
14.5.4. Inibidores da anidrase carbónica e
outros medicamentos usados por
via sistémica
14.5.4.1. Inibidores da anidrase carbónica
14.5.4.2. Diuréticos osmóticos
14.5.4.3. Análogos das prostaglandinas
14.7. Outros medicamentos de aplicação
tópica em oftalmologia
14.7.1. Adstringentes, lubrificantes oculares
e medicamentos usados em situações de insuficiência lacrimal
14.7.2. Medicamentos usados em diagnóstico
14.7.3. Outros medicamentos
Oftalmologia
14. Medicamentos de aplicação tópica
em oftalmologia
292
Capítulo 14 | 14.2. Anti-infecciosos
drenagem e absorção nasal é mais provável com
colírios do que com pomadas oftálmicas. A probabilidade da drenagem pode ser reduzida
aumentando a viscosidade dos colírios ou limitando o volume de colírio em cada instilação.
É,por isso, recomendável algum espaçamento (5
minutos) entre gotas quando se aplicam duas ou
mais em cada instilação.
Pela especificidade deste forma de administração o risco de ocorrerem reacções adversas de
natureza sistémica bem como de interacções com
outros fármacos é, de um modo geral, muito
baixo.
Quando estas formas de administração se
mostram insuficientes para garantir as concentrações intraoculares pretendidas, é possível
recorrer à injecção subconjuntival, à injecção
retrobulbar ou recorrer a sistemas oculares de
cedência prolongada.
Quando não é desejável que ocorra absorção
ocular pode recorrer-se às designadas soluções
oculares. As soluções oculares são usadas como
primeira medida para remover corpos estranhos
do olho. Existem várias formulações indicadas
especificamente para este efeito mas uma solução estéril de soro fisiológico (NaCl 0,9%) ou,
numa situação de emergência, uma simples lavagem com água corrente são alternativas eficazes.
14.1.2. Controlo da contaminação
A garantia de esterilidade é uma das principais exigências a que tem que obedecer qualquer
medicamento destinado a ser aplicado no olho.
A garantia de esterilidade pode ser facilmente
conseguida durante a produção mas, após a
abertura da embalagem, a probabilidade de contaminação durante o seu uso é elevada, em particular quando se usam formas líquidas. Deve,
por isso, evitar-se o contacto da embalagem com
as pálpebras ou com a conjuntiva, sob o risco de
contaminar a embalagem. Em ambulatório, para
limitar as consequências de uma eventual contaminação, a embalagem deve ser rejeitada quatro
semanas após a sua abertura. Em ambiente hospitalar, deve ser usada uma embalagem por
doente que será rejeitada após uma semana de
utilização ou usadas embalagens com doses unitárias.
14.1.3. Terapêutica medicamentosa e a
utilização de lentes de contacto
De um modo geral não é recomendável que se
utilizem lentes de contacto, particularmente as
de tipo mole, durante uma terapêutica ocular
tópica. Alguns fármacos e conservantes podem
acumular-se nas lentes e causar reacções tóxicas
e coloração das lentes.
A possibilidade de interacções com as lentes
de contacto pode existir mesmo quando os fármacos são usados por via sistémica. É o caso dos
anticoncepcionais orais (especialmente com altos
níveis de estrogénios), de fármacos que reduzem
o pestanejar (como por exemplo os ansiolíticos,
hipnóticos, anti-histamínicos e relaxantes musculares), de fármacos que reduzem a produção
de lágrimas (por exemplo os anti-histamínicos,
anticolinérgicos, fenotiazinas, antagonistas β,
diuréticos e antidepressivos tricíclicos), de fármacos com acção lacrimogénea (por exemplo a
efedrina e a hidralazina), da isotretinoína (por
poder causar conjuntivites), da primidona (por
poder causar edema ocular ou palpebral), do
ácido acetilsalicílico (por poder surgir nas lágrimas, ser adsorvido pelas lentes de contacto e
causar irritação) e da rifampicina e sulfasalazina
(por poderem corar as lentes).
As infecções oculares podem ser causadas por
bactérias, fungos e vírus. São na sua maioria
superficiais e podem ser tratadas topicamente.
Se a medicação tópica se mostrar ineficaz ou se
a solubilidade do fármaco mais indicado não
permitir o seu uso por via tópica, pode recorrerse à utilização de anti-infecciosos por via sistémica.
As blefarites e as conjuntivites são, na sua
maioria, causadas por estafilococos; as queratites e as endoftalmites podem ser de causa bacteriana, fúngica ou vírica. As blefarites bacterianas podem ser tratadas com a aplicação de uma
pomada oftálmica com um antibacteriano,
embora nalguns casos seja necessário recorrer à
via sistémica para administrar o antibiótico mais
adequado. As conjuntivites agudas de causa
infecciosa podem ser tratadas com antibacterianos em colírios ou pomadas oftálmicas, mas o
tratamento de uma conjuntivite gonocócica
obriga a uma combinação de tratamento tópico
e sistémico. A falta de uma resposta satisfatória
à terapêutica poderá indicar uma causa não bacteriana.
As úlceras da córnea, as queratites e as endoftalmites exigem que o tratamento seja acompanhado por um especialista e, geralmente, obrigam à administração de antibacterianos por via
subconjuntival ou por via sistémica.
As infecções bacterianas superficiais são geralmente causadas por cocos Gram-positivo e pelo
Haemophilus o que, associado à benignidade da
infecção e às elevadas concentrações que se
podem atingir com o tratamento tópico, justificam algum empirismo na selecção do antibacteriano. De modo geral utilizam-se antibacterianos
de largo espectro de acção, aplicados sob a forma
de colírios, geles ou pomadas. Em situações particulares (ver ponto anterior) deve recorrer-se a vias
de administração não tópicas.
O cloranfenicol é um antibacteriano frequentemente usado no tratamento de infecções superficiais (blefarites e conjuntivites). Porém, a possibilidade do uso de cloranfenicol (mesmo por via
tópica) poder causar anemia aplástica grave leva
alguns autores a desaconselhar o seu uso como
fármaco de primeira escolha. As tetraciclinas,
sulfonamidas e aminoglicosídeos são também
usados frequentemente no tratamento de infecções superficiais. A ausência de eficácia clínica
ou o resultado do antibiograma podem levar à
utilização de associações com outros antibacterianos como, por exemplo, a polimixina, bacitracina e gramicidina.
No tratamento das úlceras da córnea de origem bacteriana pelo maior espectro de bactérias
envolvidas e pela gravidade da situação, justifica-se uma análise laboratorial para a selecção
do antibacteriano mais indicado. O cloranfenicol, pela sua boa penetração, é preferível às
tetraciclinas, havendo também toda a justificação para se usarem aminoglicosídeos (isoladamente ou associados a outros anti-bacterianos) e
quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina). O recurso simultâneo à terapêutica sistémica é frequente neste tipo de afecções.
O recurso a antissépticos em patologia ocular
está hoje em desuso.
14.2.1.1. Associação de antibacterianos com corticosteróides
Em algumas formulações os antibacterianos
encontram-se associados a corticosteróides. Porém,
a menos que a sua utilização esteja a ser feita sob
vigilânicia de um especialista, o uso desta associação raramente se justifica, devendo ser evitado.
14.2.1.2. Administração
Salvo indicação em contrário, os colírios
devem ser instilados uma gota de 1 em 1 hora ou
293
2 em 2 horas, reduzindo a frequência conforme
evolução da infecção. O tratamento deve ser
prolongado 48 horas após desaparecimento da
sintomatologia.
O gel ou a pomada oftálmica deve ser aplicada à noite (quando associada a colírios instilados durante o dia) ou 3 a 4 vezes por dia
(quando usados isoladamente).
Indicações: Infecções superficiais causadas por
Staphylococcus.
Reacções adversas: reacções de hipersensibilidade.
Precauções: a utilização tópica pode criar problemas de resistência ao antibacteriano.
Posologia: usado na concentração de 1%; ver
ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha a especialidade abaixo
indicada.
FUCITHALMIC
Leo Pharmaceuticals; gele oftálmico; 10; 5 g;
883$00 (176$60); 40%. •
■ BECANAMICINA
Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade e queratite epitelial punctata.
Precauções: A utilização tópica pode criar problemas de resistência ao antibacteriano.
Posologia: Usado na concentração de 0,1% a
0,3%; ver ainda introdução deste subgrupo e
para informações mais específicas consulte a
informação que acompanha as especialidades
abaixo indicadas.
KANACYL
432$00 (43$20); 40%.
KANACYL
Oftalder; pomada oftálmica; 5; 5 g;
191$00 (38$20); 40%. •
■ CLORANFENICOL
Reacções adversas: Irritação ocular passageira e
possibilidade de causar anemia aplástica.
Interacções: Possível a ocorrência de interacção
com a quimotripsina; evitar a associação com
outros fármacos que causem depressão medular.
294
Posologia: Usado na concentração de 0,5% ou
1% sob a forma de colírio ou pomada, respectivamente; ver ainda introdução deste subgrupo.
CLOROCIL
433$00 (86$60); 40%.
CLOROCIL
265$00 (53$00); 40%.
FENOPTIC
576$00 (57$60); 40%.
KEMICETINE
Pharmacia & Upjohn; pomada oftálmica; 10;
5 g;
173$00 (34$60); 40%.
MICETINOFTALMINA
296$00 (59$20); 40%.
MICETINOFTALMINA
Dávi Farmacêutica; pomada oftálmica; 10;
9 g;
263$00 (29$20); 40%. •
■ CLORANFENICOL + CORTICOSTERÓIDES
Ver na introdução deste subgrupo o que é dito
a propósito da «Associação de antibacterianos
com corticosteróides».
❑ CLORANFENICOL + HIDROCORTISONA
CLORCORTICIL
Oftalder; pomada oftálmica; 10 + 10; 5 g;
248$00 (49$60); 40%.
❑ CLORANFENICOL + ETACRIDINA
+ CORTISONA
OFTALMOLOSA CUSI BLEFADID
Alcon; pomada oftálmica; 20 + 150 + 4; 3 g;
263$00 (87$70); 0%.
❑ CLORANFENICOL + PREDNISOLONA
PREDNIFTALMINA
Dávi Farmacêutica; pomada oftálmica; 2,5 +
+ 10; 9 g;
500$00 (55$60); 40%. •
■ CLOROHEXIDINA
a propósito do uso de antisépiticos em patologia
ocular.
DIALENS
Lab. Chauvin; colírio; 0,05; 10 ml;
863$00 (86$30); 0%. •
■ CLORTETRACICLINA
Recomendada também no tratamento do tracoma e outras infecções por Chlamydia .
Posologia: Usado na concentração de 1% sob a
forma de colírio ou pomada oftálmica; ver
ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo
indicadas.
AURECIL
474$00 (94$80); 40%.
COLIRCUSI AUREOMICINA
Alcon; pó e solv.sol.oftal.; 5; 25 mg + 5 ml;
504$00 (100$80); 0%. •
■ FRAMICETINA + CORTICOSTERÓIDES
❑ FRAMICETINA + DEXAMETASONA
FRAKIDEX
Lab. Chauvin; colírio; 1 + 6300 UI; 5 ml;
342$00 (68$40); 40%.
FRAKIDEX
Lab. Chauvin; pomada oftálmica; 1 + 3150
UI; 5 g;
291$00 (58$20); 40%. •
■ GENTAMICINA
abaixo indicadas.
OPHTAGRAM
264$00 (52$80); 0%.
OPHTAGRAM
Lab. Chauvin; pomada oftálmica; 3; 5 g;
281$00 (56$20); 0%.
COLIRCUSI GENTAMICINA
247$00 (24$70); 40%.
GARALONE
Schering-Plough; pomada oftálmica; 3; 10 g;
387$00 (38$80); 40%.
GENTOCIL
339$00 (96$90); 40%.
GENTOCIL
411$00 (82$20); 40%. •
295
Posologia: 1 a 2 gotas (ou pomada) 2 a 4 vezes
por dia durante 7 a 10 dias.
ENEVIS
Cosmofarma; colírio; 5; 5 ml;
248$00 (49$60); 40%. •
■ NEOMICINA + CORTICOSTERÓIDES
Em Portugal estão disponíveis as seguintes
associações de neomicina (só ou com outros
antibacterianos) com corticosteróides:
■ GENTAMICINA E CORTICOSTERÓIDES
Para informações sobre a posologia consulte
a informação que acompanha as especialidades
abaixo indicadas.
❑ NEOMICINA + BACITRACINA
+ HIDROCORTISONA
DAVIMICINA
Dávi Farmacêutica; pomada oftálmica; 500 +
+ 50000 UI + 1000; 5 g;
319$00 (63$80); 40%.
❑ GENTAMICINA + DEXAMETASONA
❑ NEOMICINA + PREDNISOLONA
DEXAMYTREX OPHTIOLE
L. Lepori; colírio; 5 + 1; 5 ml;
695$00 (139$00); 40%.
DEXAMYTREX
L. Lepori; pomada oftálmica; 5 + 0,3; 3 g;
305$00 (101$70); 40%.
NEO-DAVISOLONA
Dávi Farmacêutica; colírio; 5 + 2,5; 10 ml;
371$00 (37$10); 40%.
❑ GENTAMICINA + TETRIZOLINA
+ DEXAMETASONA
COLIRCUSI GENTADEXA
Alcon; colírio; 3 + 0,5 + 1; 10 ml;
459$00 (45$90); 40%. •
■ NEOMICINA
Indicações: Ver introdução deste subgrupo; recomendada também no tratamento de queratites causadas por Acanthamoeba.
Precauções: A utilização tópica pode criar problemas de resistência ao antibacteriano; a utilização prolongada pode causar o aparecimento de reacções de hipersensibilidade cruzada com outros aminoglicosídeos.
❑ NEOMICINA + POLIMIXINA B
+ PREDNISOLONA
CONJUNCTILONE-S
Allergan; colírio; 5 + 10000 UI + 5; 5 ml;
359$00 (71$80); 40%.
❑ NEOMICINA + DEXAMETASONA
DECADRON
Merck Sharp & Dohme; colírio; 5 + 1; 5 ml;
493$00 (98$60); 40%.
DEXAVAL O
Tecnifar; pomada oftálmica; 5 + 1; 5 g;
493$00 (98$60); 40%.
❑ NEOMICINA + FLUOROMETALONA
NEO-PREOCIL
676$00 (135$20); 40%.
296
❑ NEOMICINA + FLUOROMETALONA
+ ÁLCOOL POLIVINÍLICO
FML NEO
Allergan; colírio; 5 + 1 + 14; 5 ml;
832$00 (166$40); 0%.
❑ NEOMICINA + PREDNISONA
OFTALMOLOSA CUSI PRED NEO
Lab. Cusí; pomada oftálmica; 3,5 + 5; 3 g;
123$00 (41$00); 0%. •
■ NEOMICINA E OUTROS
ANTIBACTERIANOS
Indicações: A associação de neomicina com
outros antibacterianos cono a bacitracina,
colistina, gramicidina ou polimixina está recomendada no tratamento de queratites causadas por Acanthamoeba; ver ainda introdução
deste subgrupo nomeadamente sobre a associação de antibacterianos.
Posologia: Ver introdução deste subgrupo e para
informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades
abaixo indicadas.
❑ NEOMICINA + GRAMICIDINA
+ POLIMIXINA B
POLYSPORINA
Lab. Wellcome; colírio; 1700 UI + 0,025 +
+ 5000 UI; 5 ml;
585$00 (117$00); 40%.
❑ NEOMICINA + POLIMIXINA B
CONJUNCTILONE
Allergan; colírio; 5 + 5000 UI; 10 ml;
551$00 (55$10); 40%.
■ NORFLOXACINA
Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade; pode formar precipitados e crostas nas
margens das pálpebras, irritação local
incluindo fotofobia, hiperemia conjuntival,
queratite, edema palpebral, lacrimejo, quemose e sabor amargo.
Posologia: 1 a 2 gotas (colírio a 0,3%) de 4 em
4 ou de 6 em 6 horas, conforme a gravidade
da infecção; para informações mais específicas consulte a informação que acompanha a
especialidade abaixo indicada.
CHIBROXOL
Lab. Chibret; colírio; 3; 5 ml;
537$00 (107$40); 0%. •
■ OFLOXACINA
Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade; pode formar precipitados e crostas nas
margens das pálpebras, irritação local
incluindo fotofobia, hiperemia conjuntival,
queratite, edema palpebral, lacrimejo, quemose e sabor amargo.
Contra-indicações: Durante a gravidez e lactação não deve ser usado mais de 10 dias.
Posologia: 1 a 2 gotas (colírio a 0,3%) de 4 em
4 ou de 6 em 6 horas, conforme a gravidade
da infecção; para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as
especialidades abaixo indicadas.
EXOCIN
564$00 (112$80); 0%.
EXOCIN
1 014$00 (101$40); 0%.
FLOXEDOL
1 056$00 (105$60); 0%. •
■ OXITETRACICLINA
Indicações: Ver introdução deste subgrupo; está
também recomendada no tratamento do tracoma e de conjuntivites causada por Chlamydia.
Posologia: Usado na concentração de 1% sob a
forma de colírio ou pomada oftálmica; ver
ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha a especialidade abaixo
indicada.
TERRICIL
209$00 (41$80); 40%.
■ TETRACICLINA + CORTICOSTERÓIDES
Em Portugal está disponível a seguinte associação de tetraciclina com corticosteróide:
297
DIOMICETE
1 200$00 (120$00); 0%.
❑ TETRACICLINA + PREDNISONA
Lab. Atral; pomada oftálmica; 10 + 2,5; 15 g;
123$00 (8$20); 40%. •
■ TOBRAMICINA
Precauções: A utilização tópica pode criar problemas de resistência ao antibacteriano.
abaixo indicadas.
TOBREX
489$00 (97$80); 0%.
TOBREX
Alcon; pomada oftálmica; 3; 5 g;
490$00 (98$00); 0%.
TOBRIDAVI
416$00 (83$20); 0%. •
14.2.2. Anti-fúngicos
As infecções oculares por fungos são pouco
comuns e ocorrem em situações muito especiais
(por exemplo em doentes imunodeprimidos)
devendo o tratamento ser acompanhado por
especialistas. As infecções podem ser causadas
por diversos fungos pelo que é recomendável a
identificação do agente causal para uma melhor
selecção do tratamento. Pode recorrer-se a colírios de anfotericina B, nistatina ou clotrimazol.
■ CLOTRIMAZOL
Posologia: Ver introdução deste subgrupo e para
informações mais específicas consulte a informação que acompanha a especialidade abaixo
indicada.
As infecções córneo-conjuntivais víricas são
relativamente frequentes sendo as queratites herpéticas, causadas pelo vírus do herpes simplex,
as mais comuns. O tratamento da queratite herpética consiste na aplicação tópica 5 vezes por
dia durante a primeira semana ou até ter ocorrido reparação do epitélio, e durante 3 a 7 dias
após a cicatrização. O aciclovir, a trifluridina e a
vidarabina estão recomendados para o tratamento da queratite herpética embora o aciclovir
pareça ser o melhor tolerado de entre os antivíricos disponíveis.
■ ACICLOVIR
Indicações: Queratite herpética.
Reacções adversas: Ligeira irritação local passageira, inflamação local e queratite epitelial
punctata.
Posologia: Usado sob a forma de pomada oftálmica a 3% aplicada 5 vezes por dia ou de 4
em 4 horas, prolongando o tratamento até 3
dias após a cicatrização; ver ainda introdução
deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha
as especialidades abaixo indicadas.
ACICLOSINA
Cipan; pomada oftálmica; 30; 5 g;
1 789$00 (357$80); 40%.
HERMOCI
1 171$00 (334$60); 40%.
ZOVIRAX
Lab Wellcome; pomada oftálmica; 30; 4,5 g;
1 912$00 (424$90); 40%. •
■ TRIFLURIDINA
Indicações: Queratite herpética.
Reacções adversas: Irritação local, dor, conjuntivite, edema e inflamação ocular e das pálpebras, fotofobia, prurido; menos frequentemente pode surgir oclusão do canal lacrimal e
reacções de hipersensibilidade. O uso prolongado pode causar lesões da córnea.
Posologia: Usado sob a forma de colírio a 1% de
2 em 2 horas, até 9 vezes por dia; após a cicatrização o tratamento deve ser mantido por
298
Capítulo 14 | 14.3. Anti-inflamatórios
mais 7 dias com aplicações menos frequentes
(de 4 em 4 horas e até 5 vezes por dia).
ADROCIL
3 635$00 (363$50); 40%.
VIRIDIN
3 772$00 (377$20); 40%. •
Os corticosteróides quer administrados topicamente quer por outras vias, são fármacos de
primeira opção no tratamento de uveíte, da
esclerite e na redução da inflamação após cirurgias oculares.
Os corticosteróides devem ser usados sob
apertada vigilância por oftalmologista. Como
regras gerais recomenda-se que sejam usados o
mais precocemente possível, recorrendo à menor
dose eficaz e mantidos apenas durante o tempo
necessário.
Os corticosteróides nunca devem ser utilizados no tratamento de inflamações oculares mal
caracterizadas. O seu uso indevido (como por
exemplo no tratamento de queratite herpética)
pode levar ao aparecimento de úlceras, ao agravamento do quadro clínico com perda de visão
ou mesmo perda do próprio olho. Um uso indiscriminado de corticosteróides por via tópica
pode desencadear um glaucoma cortisónico, inibição da regeneração tecidual do que resulta
adelgaçamento da córnea e da esclerótica (com
riscos de perfuração) e aumento da probabilidade de infecções.
A utilização de associações de corticosteróides
com antibacterianos está discutida em 14.2.1.
■ FLUOROMETOLONA
Reacções adversas e contra-indicações: Ver
introdução deste subgrupo; menor tendência
para causar aumento da tensão ocular.
Posologia: Instilar 2 a 4 vezes por dia; em situações mais graves instilar de hora a hora
durante as primeiras 24 a 48 horas de tratamento, reduzindo depois a frequência.
FLUROP
Davi Farmacêutica; colírio; 1; 10 ml;
617$00 (61$70); 40%.
❑ FLUORMETOLONA + ÁLCOOL
POLIVINÍLICO
FML-LIQUIFILM
Allergan; colírio; 1 + 14; 5 ml;
198$00 (39$60); 40%. •
■ MEDRISONA
Indicações, reacções adversas e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo.
Posologia: Instilar 2 a 4 vezes por dia.
MEDRISOCIL
445$00 (89$00); 40%. •
■ PREDNISOLONA
Indicações: Tratamento local de inflamação
Reacções adversas e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo
Posologia: Instilar de hora a hora até controle da
inflamação, reduzindo depois a frequência.
FRISOLONA FORTE
718$00 (143$60); 40%.
PREDNIOCIL
354$00 (101$10); 40%. •
14.3.2. Anti-inflamatórios não esteróides
Durante uma cirurgia ocular surge frequentemente miose resistente aos midriáticos convencionais. Esta miose parece ser devida à libertação de
prostaglandinas pelo que se justifica o uso profilático de anti-inflamatórios não esteróides, na forma
de colírios, antes de uma cirurgia ocular. Os antiinflamatórios não esteróides podem também ser
usados como alternativa ou associados a corticosteróides após alguns tipos de cirurgia ocular.
Tem sido sugerido que os anti-inflamatórios
não esteróides podem ser eficazes na prevenção
da formação e da evolução de cataratas, mas tal
possibilidade aguarda ainda comprovação.
■ BENDAZAC (SAL DE LISINA)
Indicações: Tratamento de cataratas (ver introdução deste subgrupo).
Posologia: Instilar 2 gotas de solução a 5%, 3
vezes por dia.
BENDALINA
L. Lepori; colírio; 50; 30 x 0,3 ml;
987$00; 40%. •
■ CETOROLAC (TROMETAMOL)
Indicações: Conjuntivites alérgicas sazonais,
edema macular cistóide e na profilaxia e redução da inflamação resultante de cirurgia ocular.
ACULAR
1 102$00 (220$40); 40%. •
■ DICLOFENAC
Indicações: Prevenção da miose, profilaxia e
redução da inflamação resultante de cirurgia
ocular.
Precauções: Preparações contendo diclofenac
não devem ser usadas em doentes que usem
lentes de contacto.
Posologia: 4 instilações de 1 gota durante as 2
horas que precedem a cirurgia (para prevenção da miose e da inflamação); 1 gota instilada 4 vezes por dia, iniciando-se o tratamento 24 horas após a cirurgia e prolongando-se por 10 a 14 dias (pós-operatório).
VOLTAREN
965$00 (193$00); 40%.
■ FLURBIPROFENO
ocular, edema macular cistóide.
Reacções adversas: Irritação local passageira.
Precauções: Pode causar hemorragias após a
cirurgia ocular e atrasos na cicatrização ocular.
Posologia: 4 instilações de 1 gota no intervalo
entre as 2 horas e os 30 minutos que precedem a cirurgia (para prevenção da miose e da
inflamação); 1 gota instilada 4 vezes por dia,
iniciando-se o tratamento 24 horas após a
cirurgia e prolongando-se durante 1 a 3 semanas (pós-operatório).
EDOLFENE
Ofaltder; colírio; 0,3; 5 ml;
1 103$00 (220$60); 40%.
299
OCUFLUR
1 044$00 (208$80); 40%. •
■ INDOMETACINA
ocular, edema macular cistóide.
Posologia: 4 instilações por dia, iniciada no dia
que precede a cirurgia.
INDOCOLLYRE
808$00 (161$60); 40%. •
14.3.3. Outros anti-inflamatórios e descongestionantes
Os fármacos deste subgrupo são recomendados para tratamentos de queratoconjuntivite
sazonais e outras conjuntivites de causa alérgica,
sendo administrados isoladamente ou em associação. Incluem-se neste subgrupo os anti-histamínicos (antazolina e a levocabastina), os inibidores da desgranulação dos mastócitos (lodoxamina, o cromoglicato de sódio e o nedocromil) e
os agonistas adrenérgicos α (fenilefrina, nafazolina, oximetazolina e tetrizolina) que pela sua
acção vasoconstrictora são usados como descongestionantes da mucosa. Incluem-se também
neste subgrupo outros fármacos, como o ácido
isospaglúmico, utilizados em conjuntivites de
causa alérgica.
É importante salientar que os agonistas devem
ser utilizados em períodos de tratamento muito
curtos pelos riscos de causarem congestão crónica.
■ ÁCIDO ISOSPAGLÚMICO
NAAXIA
1 922$00 (192$20); 40%. •
■ ANTAZOLINA + NAFAZOLINA
Indicações: Conjuntivite alérgica.
Posologia: Instilar 2 a 3 vezes por dia.
ALERGIFTALMINA
Dávi Farmacêutica; colírio; 5 + 0,5; 10 ml;
504$00 (50$40); 40%. •
300
Capítulo 14 | 14.3. Anti-inflamatórios
Indicações: Conjuntivite alérgica crónica ou
sazonal.
Reacções adversas: Irritação ocular passageira.
Posologia: Instilar até 4 vezes por dia (colírios)
ou 2 a 3 vezes por dia (pomadas).
CROMEX
937$00 (93$70); 40%.
CROGLINA F
1 217$00 (121$70); 40%.
CROGLINA
1 039$00 (103$90); 40%.
CUSICROM OFTÁLMICO
547$00 (54$70); 40%.
CUSICROM FORTE OFÁLMICO
671$00 (67$10); 40%.
FENOLIP
Lepori; colírio; 20; 10 ml;
613$00 (61$30); 40%.
OPTICROM
Fisons Farmacêutica; colírio; 20; 10 ml;
1 113$00 (111$30); 40%. •
❑ CROMOGLICATO DE SÓDIO
E CLOROFENAMINA
RINOGLIN OFTÁLMICO
Seber Portuguesa; colírio; 40 + 2; 10 ml;
893$00 (89$30); 40%. •
Reacções adversas: Irritação ocular após instilação; referida também a ocorrência de alterações do paladar.
Contra-indicações: Não aconselhado em crianças com menos de 6 anos de idade.
Posologia: Instilar até 4 vezes por dia (máximo
12 semanas de tratamento).
TILAVIST
Rhône-Poulenc; colírio; 20; 5 ml;
1 380$00 (276$00); 0%. •
■ FENILEFRINA
Indicações: Midríase.
Reacções adversas: Irritação ocular e dor (pode
ser necessário a aplicação prévia de um anestésico), visão turva, fotofobia.
Contra-indicações: Glaucoma de ângulo fechado;
podem ocorrer efeitos sistémicos marcados
(precauções especiais com o uso em crianças,
idosos, hipertensos, doentes com arritmias,
hipertiroidismo e em diabéticos).
Posologia: Usada em concentrações entre 2,5 e
10% (como midriático) ou de 0,25% (como
descongestionante), 1 ou 2 gotas, 2 a 4 vezes
por dia.
DAVINEFRINA
Dávi Farmacêutica; colírio; 2,5; 10 ml;
639$00 (63$90); 40%.
VISADRON
Unilfarma; colírio; 1,25; 10 ml;
390$00 (39$00); 40%. •
■ OXIMETAZOLINA
■ LODOXAMIDA TROMETAMOL
Indicações: Conjuntivites alérgicas sazonais.
Reacções adversas: Irritação ocular após instilação.
Contra-indicações: Não aconselhado em crianças com menos de 4 anos de idade.
Posologia: Instilar 4 vezes por dia.
ALOMIDE
799$00 (159$80); 0%.
ALOMIDE
1 438$00 (143$80); 0%. •
■ NEDOCROMIL SÓDICO
Indicações: Conjuntivites alérgicas.
Indicações: Conjuntivites; ver ainda introdução
deste subgrupo.
Reacções adversas: Dor e irritação ocular, visão
turva e fotofobia.
Posologia: Usada como descongestionante na
concentração de 0,025%, 1 ou 2 gotas, 2 a 4
vezes por dia.
OXYLIN
806$00 (80$60); 0%. •
■ TETRIZOLINA
Indicações: Conjuntivites; ver ainda introdução
deste subgrupo.
Posologia: Usada como descongestionante na
concentração de 0,05%.
14.4. Mediátricos e cicloplégicos
VISINE
Lab. Pfizer; colírio; 0,5; 10 ml;
369$00 (36$90); 40%. •
14.4. Midriáticos e cicloplégicos
Os fármacos midriáticos são utilizados
quando se pretende uma melhor visualização do
fundo ocular. Os cicloplégicos (causam paralisia
do músculo ciliar) são utilizados quando se pretende determinar com exactidão o valor da
refracção.
Fármacos midriáticos e/ou cicloplégicos são
utilizados em caso de patologia inflamatória do
segmento anterior do olho, por dificultarem a
formação de aderências e/ou por reduzirem a
hiperpermeabilidade do corpo ciliar e a dor
resultante do espasmo do músculo ciliar.
Dentro dos fármacos midriáticos inclui-se os
agonistas dos receptores adrenérgicos α (fenilefrina) que causam midríase (não acompanhada
de cicloplegia) por estimulação do músculo
radial da íris.
Os anticolinérgicos são fármacos midriáticos
e cicloplégicos cuja acção resulta da inibição da
contracção do esfíncter da pupila. Dentro dos
anticolinérgicos incluem-se a tropicamida, o
ciclopentolato, a homatropina e a atropina. Os
seus efeitos diferem na potência e na duração da
acção. A tropicamida é relativamente pouco
potente e de curta duração (até 6 horas) sendo
usada para visualização do fundo ocular. Pela
sua maior duração de acção o ciclopentolato (24
horas) e a atropina (7 a 12 dias) são usados
quando se pretende uma cicloplegia estável e
duradoura, enquanto que a homatropina causa
em geral uma cicloplegia incompleta.
Os midriáticos e cicloplégicos causam irritação local e aumentam a pressão intra-ocular. A
administração prolongada pode causar hiperémia, edema e conjuntivite. Quanto às precauções
durante a utilização destes fármacos, é necessário ter em consideração que a sensibilidade aos
midriáticos varia com a cor dos olhos (maior em
olhos claros do que em olhos escuros) e que
podem precipitar o aparecimento de glaucoma
de ângulo fechado em individuos predispostos.
■ FENILEFRINA
Indicações: Midríase.
Reacções adversas: Irritação ocular e dor (pode
ser necessário a aplicação prévia de um anestésico), visão turva, fotofobia.
301
Contra-indicações: Glaucoma de ângulo fechado;
podem ocorrer efeitos sistémicos marcados
(precauções especiais com o uso em crianças,
idosos, hipertensos, doentes com arritmias,
hipertiroidismo e em diabéticos).
Posologia: Usada em concentrações entre 2,5 e
10% (como midriático) 1 ou 2 gotas, 2 a 4
vezes por dia.
■ ATROPINA
Indicações: Midríase e cicloplegia prolongada;
uveites e irites.
Contra-indicações: Há recomendações para não
ser instilado sulfato de atropina nos olhos de
crianças com menos de 3 meses de idade
devido à possível associação entre a cicloplegia e o desenvolvimento de ambliopia.
Posologia: Em adultos, instilar 1 gota de colírio
a 1%, 2 vezes por dia durante 1 ou 2 dias, ou
a quantidade equivalente nas 2 horas que precedem o exame; em crianças, 1 a 2 gotas de
colírio a 0,5% (ou 1 gota a 1%), 2 vezes por
dia durante os 1 a 3 dias que precedem o
exame (em crianças com menos de 5 anos de
idade é recomendável a pomada a 1%).
ATROPOCIL
283$00 (28$30); 40%.
ATROPOCIL
215$00 (43$00); 40%.
COLIRCUSI ATROPINA 0,5%
228$00 (22$80); 0%.
COLIRCUSI ATROPINA 1%
228$00 (22$80); 40%. •
■ CICLOPENTOLATO
Indicações: Midríase e cicloplegia; uveites.
ser instilado ciclopentolato nos olhos de
crianças com menos de 3 meses de idade
devido à possível associação entre a cicloplegia e o desenvolvimento de ambliopia.
Posologia: Instilar 1 gota de colírio a 0,5% repetida 5 a 15 minutos (para exame ocular); 1 ou
302
Capítulo 14 | 14.5. Tratamento do glaucoma
2 gotas de colírio a 0,5% até 4 vezes por dia
(uveites). Os olhos muito pigmentados são
mais resistentes à dilatação da pupila,
podendo exigir o uso de soluções a 1%.
CICLOPLEGICEDOL 0,5%
290$00 (29$00); 0%.
CICLOPLEGICEDOL 1%
385$00 (38$50); 0%.
MIDRIODAVI 0,5%
314$00 (31$40); 40%.
MIDRIODAVI 1%
326$00 (32$60); 40%. •
■ HOMATROPINA
Indicações: Midríase e cicloplegia incompleta;
uveite.
ser instilado bromidrato de homatropina nos
olhos de crianças com menos de 3 meses de
idade devido à possível associação entre a
cicloplegia e o desenvolvimento de ambliopia.
Posologia: Instilar 1 a 2 gotas de colírio (1 a 5%)
repetida 5 a 10 minutos após (para exame
ocular); 1 ou 2 gotas de 3 em 3 ou de 4 em 4
horas (uveite).
HOMATROCIL
295$00 (29$50); 0%. •
■ TROPICAMIDA
Indicações: Midríase e cicloplegia.
Contra-indicações: A tropicamida parece ser
menos adequada para induzir cicloplegia em
crianças.
Posologia: Instilar 1 ou 2 gotas de colírio a
0,5%, 15 a 20 minutos antes do exame ocular (para causar miose); 1 ou 2 gotas de colírio a 1% repetindo 5 minutos após (para causar cicloplegia).
TROPICIL TOP 0,5%
380$00 (38$00); 0%.
TROPICIL TOP 1%
595$00 (59$50); 0%. •
14.5. Medicamentos usados
no tratamento do glaucoma
O glaucoma está frequentemente associado
com aumento de pressão ocular do que pode
resultar a cegueira. O aumento de pressão é, na
maior parte dos casos, devido a redução da drenagem e não a um aumento da produção de
humor aquoso.
Os glaucomas primários podem ser classificados em três grupos: glaucoma congénito, glaucoma de ângulo fechado e glaucoma de ângulo
aberto. Nos dois primeiros o tratamento é cirúrgico pelo que o farmacológico tem interesse apenas para o abaixamento temporário da pressão
ocular na fase pré-operatória. No caso do glaucoma de ângulo aberto, o tratamento farmacológico é fundamental.
No tratamento a longo prazo recorre-se a fármacos mióticos, simpaticomiméticos, antagonistas β e a inibidores da anídrase carbónica. A possibilidade de utilização de outros tipos de fármacos como, por exemplo, análogos de prostaglandinas foi também proposta.
Em situações de emergência, em que é necessário uma redução da pressão ocular rápida e de
curta duração, pode recorrer-se a agentes osmóticos (por exemplo manitol 20%) por infusão
endovenosa lenta até a pressão ocular ter reduzido satisfatoriamente (até um volume máximo
de 500 mL). A acetazolamida, por via endovenosa, pode ser também uma alternativa.
Como tratamento complementar no pós-operatório de uma iridectomia ou de uma drenagem
quer de um glaucoma de ângulo aberto quer de
ângulo-fechado, o uso de mióticos está contraindicado pelo risco de formação de aderências. É
recomendável o uso de antagonistas β ou de
agentes simpaticomiméticos.
14.5.1. Mióticos
Os mióticos são fármacos usados por via
tópica. Causam contracção do esfincter da pupila,
facilitando o escoamento do humor aquoso da
câmara posterior do olho. São fármacos colinomiméticos (por exemplo a aceclidina e a pilocarpina) e da sua acção pode resultar, além da miose,
espasmo do corpo ciliar com perturbações visuais
e cefaleias. Podem ainda surgir quistos do bordo
pupilar e opacidade do cristalino. O uso de mióticos deve ser feito sob apertada vigilância (ou
contra-indicados) em caso de uveite aguda, uveite
anterior, algumas formas de glaucoma secundário
e em todas as situações em que a constrição pupilar seja indesejável, em doentes com história de
14.5. Tratamento do glaucoma
descolamento de retina e em jovens com miopia.
A miose pode causar dificuldades na adaptação à
escuridão pelo que se devem recomendar precauções especiais na condução nocturna de automóveis. Os mióticos não devem ser usados em doentes com lentes de contacto moles.
Estes fármacos obrigam a aplicações frequentes, com problemas na adesão do doente à terapêutica e, consequentemente, no controlo da
pressão intra-ocular. São frequentemente usados
em associação (com antagonistas β). Da absorção sistémica pode surgir sudação, bradicardia,
cólicas intestinais, hipersalivação e broncospasmo.
■ ACECLIDINA
Indicações: Miose, redução da pressão intraocular.
Reacções adversas, contra-indicações e posologia: Ver introdução deste subgrupo.
GLAUCOSTAT
Lab. Chibret; pó e solv. colírio; 20; 10 ml;
349$00 (34$90); 100%. •
303
PILOCARCIL
1 102$00 (110$20); 100%.
PILOCARCIL
1 982$00 (198$20); 100%.
PILOCARCIL
2 394$00 (239$40); 100%.
PILOCARCIL
559$00 (111$80); 40%.
❑ PILOCARPINA + METIPRANOLOL
NORMOGLAUCOM
L.Lepori; colírio; 20 + 1; 10 ml;
1 078$00 (107$80); 100%.
❑ PILOCARPINA + TIMOLOL
TIMOGLAU PLUS
1 823$00 (182$30); 100%. •
■ PILOCARPINA
Indicações: Miose, redução da pressão intraocular.
Reacções adversas: Espasmo do corpo ciliar, dor
e irritação ocular, perturbações da visão, cefaleias.
Contra-indicações: Uveite aguda, uveite anterior, algumas formas de glaucoma secundário
e em todas as situações em que a constrição
pupilar seja indesejável; em doentes com história de descolamento de retina e em jovens
com miopia, o uso de mióticos deve ser feito
sob apertada vigilância; a miose pode causar
dificuldades na adaptação à escuridão pelo
que se devem recomendar precauções especiais na condução nocturna de automóveis; os
mióticos não devem ser usados em doentes
com lentes de contacto moles.
Posologia: Instilar gotas de colírio (de 0,25 a
10%; mais comum a 2%) 3 a 6 vezes por dia
ou na forma de pomada (3 a 4%) uma vez por
dia (ver ainda introdução deste subgrupo).
PILO 2
317$00 (31$70); 0%.
PILOPLEX
4 786$00 (478$60); 100%.
A redução da pressão ocular causada por fármacos simpaticomiméticos é devida à redução
da secreção e aumento da drenagem de humor
aquoso, efeito devido a activação de receptores
α2. Incluem-se neste grupo a adrenalina, clonidina, dipivefrina e a apraclonidina.
Estes fármacos são utilizados na forma de
colírios, geralmente instilados duas vezes ao dia.
Da sua utilização podem resultar efeitos sistémicos (arritmias, hipertensão arterial) ou locais
(irritação conjuntival, pigmentação da conjuntiva). Pelos efeitos sistémicos estes fármacos
devem ser usados com precaução em doentes
hipertensos ou com doença coronária.
A adrenalina está contra-indicada no glaucoma de ângulo fechado, por causa da midríase
que provoca. A dipivefrina é um pro-fármaco da
adrenalina, proposto como tendo melhores
características para penetrar através da córnea,
onde sofre transformação em adrenalina. A clonidina e a apraclonidina são agonistas α2 e são
recomendados como complemento ou segunda
opção de outros fármacos hipotensores.
■ APRACLONIDINA
Indicações: Prevenção do aumento da pressão
ocular no pós-operatório e redução da pres-
304
são ocular em situações refractárias a outros
tratamentos.
Reacções adversas: Hiperemia, retração da pálpebra, descoloração da conjuntiva e midríase.
Contra-indicações: Risco de hipertensão em
doentes a tomar simpaticomiméticos ou antidepressivos tricíclicos; ver ainda introdução
deste subgrupo.
Posologia: 1 gota de colírio (a 1%) uma hora
antes da cirurgia e uma segunda gota após o
fim da cirurgia; 1 a 2 gotas de colírio (a 0,5%)
no olho afectado 3 vezes por dia.
IOPIDINE 0,5%
2 414$00 (482$80); 0%.
IOPIDINE 1%
Alcon; colírio; 10; 24 x 0,25 ml;
30 221$00; 0%. •
■ CLONIDINA
Indicações: Prevenção do aumento da pressão
ocular no pós-operatório e redução da pressão ocular em situações refractárias a outros
tratamentos.
Reacções adversas: Hiperemia, retração da pálpebra, descoloração da conjuntiva e midríase;
pode causar hipotensão arterial.
Contra-indicações e posologia: Ver introdução
deste subgrupo.
EDOLGLAU
Oftalder; colírio; 1,25; 10 ml;
765$00 (76$50); 100%.
EDOLGLAU
1 063$00 (106$30); 100%.
EDOLGLAU
1 260$00 (126$00); 100%. •
■ DIPIVEFRINA
Indicações: Glaucoma de ângulo aberto.
Reacções adversas: Inflamação e dor ocular mas
menos frequentes do que com adrenalina.
Contra-indicações e posologia: ver introdução
deste subgrupo.
14.5.3. Antagonistas β
A aplicação tópica de antagonistas β reduz a
pressão intra-ocular, provavelmente por redução
da produção de humor aquoso. Incluem-se neste
grupo o timolol, o betaxolol, o carteolol, o levobunolol e o metipranolol.
Os antagonistas β são usados na forma de
colírios, geralmente instilados duas vezes ao dia.
PRECAUÇÕES. A administração tópica destes fármacos pode causar o síndroma do olho
seco e blefaroconjuntivite. Existe uma forte possibilidade de ocorrer alguma absorção sistémica.
Assim, a utilização de colírios contendo antagonistas β está contra-indicada em doentes com
bradicardia, bloqueio ou insuficiência cardíaca
(outras precauções e interacções são referidas no
Capítulo 3, a propósito da utilização sistémica
de antagonistas β). Recomenda-se ainda que,
mesmo os antagonistas β considerados cardioselectivos, não sejam usados em doentes com asma
ou com doença respiratória obstrutiva, a menos
que não haja alternativa adequada. Nestes casos
a possibilidade de se induzir broncospasmo deve
ser considerada e tomadas as medidas preventivas adequadas.
■ BETAXOLOL
Reacções adversas: Irritação local e fotofobia;
ver introdução deste subgrupo sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos.
Posologia: Instilar 1 gota de colírio (0,5%), 2
vezes por dia.
BERTOCIL
1 027$00 (205$40); 100%.
BETOPTIC
Alcon; colírio; 5,6; 5 ml;
892$00 (178$40); 100%.
DAVIXOLOL
849$00 (169$80); 100%. •
■ CARTEOLOL
PROPINE
1 628$00 (162$80); 100%. •
Reacções adversas: Irritação local, alterações da
visão e fotofobia; ver introdução deste subgrupo sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos.
14.5. Tratamento do glaucoma
Posologia: Instilar 1 gota de colírio (1 a 2%), 2
vezes por dia.
ARTEOPTIC
OM Portuguesa; colírio; 10; 5 ml;
1 271$00 (254$20); 100%.
ARTEOPTIC
OM Portuguesa; colírio; 20; 5 ml;
1 358$00 (271$60); 100%. •
■ LEVOBUNOLOL
Reacções adversas: Irritação local e alterações
da visão; ver introdução deste subgrupo
sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos.
Posologia: Instilar 1 ou 2 gotas de colírio (0,25
ou 0,5%), 1 ou 2 vezes por dia.
BETAGAN
891$00 (178$20); 100%. •
■ METIPRANOLOL
Reacções adversas: Irritação local passageira e
conjuntivite; ver introdução deste subgrupo
sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos.
Posologia: Instilar 1 gota de colírio (0,1 ou
0,3%), 2 vezes por dia.
BETA-OPHTIOLE
801$00 (160$20); 100%.
BETA-OPHTIOLE
1 051$00 (210$20); 100%.
BETA-OPHTIOLE
1 121$00 (224$20); 100%. •
■ TIMOLOL
Reacções adversas: Irritação local ligeira e alterações da visão; ver introdução deste subgrupo sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos.
Posologia: Instilar 1 ou 2 gotas de colírio (0,25
ou 0,5%), 1 ou 2 vezes por dia; quando usados colírios viscosos a frequência das instilações pode ser reduzida para 1 por dia.
305
CUSIMOLOL
Alcon; colírio; 2,5; 5 ml;
677$00 (135$40); 100%.
CUSIMOLOL
740$00 (148$00); 100%.
NYOLOL 0,25%
Novartis Farma; colírio; 2,5; 5 ml;
678$00 (135$60); 100%.
NYOLOL 0,50%
762$00 (152$40); 100%.
TIMOGLAU
Oftalder; colírio; 2,5; 7,5 ml;
1 121$00 (149$50); 100%.
TIMOGLAU
Oftalder; colírio; 5; 7,5 ml;
1 376$00 (183$50); 100%.
TIMOLEN
1 224$00 (244$80); 100%.
TIMOLEN FORTE
1 358$00 (271$60); 100%.
TIMOPTOL
Lab. Chibret; colírio; 2,5; 5 ml;
1 075$00 (215$00); 100%.
TIMOPTOL
Lab. Chibret; colírio; 2,5; 30 doses;
1 342$00; 100%.
TIMOPTOL
1 200$00 (240$00); 100%.
TIMOPTOL
Lab. Chibret; colírio; 5; 30 doses;
1 570$00; 100%.
❑ TIMOLOL + PILOCARPINA
TIMOGLAU PLUS
1 823$00 (182$30); 100%. •
14.5.4. Inibidores da anidrase carbónica
e outros medicamentos usados no glaucoma
14.5.4.1. Inibidores da anidrase carbónica
Os inibidores da anidrase carbónica actuam
por redução da secreção de humor aquoso. São
usados essencialmente como complemento de
outras terapêuticas. Incluem-se neste grupo a
acetazolamida e a dorzolamida.
306
A acetazolamida é administrada por via oral
ou por via endovenosa (a via intramuscular é de
evitar por ser bastante dolorosa pelo pH alcalino da solução). O efeito sistémico mais importante é uma diurese ligeira com espoliação de
potássio. Quando é indispensável o seu uso prolongado, as alterações do equilíbrio hidro-electrolítico e a acidose metabólica devem ser compensadas com a administração de hidrogenocarbonato de potássio. Apresenta uma alta incidência de efeitos adversos, o que condiciona a
manutenção da terapêutica. Sendo uma sulfonamida, a acetazolamida pode causar alterações
hematológicas, rash e outros efeitos adversos
comuns a este grupo de fármacos.
A dorzolamida é administrada topicamente,
como adjuvante dos antagonistas β ou utilizada
em doentes refractários ao tratamento com antagonistas β ou naqueles em que os antagonistas β
estão contra-indicados. Pode ser usada isoladamente ou em associação.
■ ACETAZOLAMIDA
Indicações: Redução da pressão intra-ocular em
glaucoma de ângulo aberto, glaucoma secundário e no peri-operatório do glaucoma de
ângulo fechado.
Reacções adversas: Causa frequentemente indisposição, fadiga, depressão ou excitação, cefaleias, perda de peso e alterações gastrintestinais. Com altas doses pode surgir sonolência
e parestesias da face e extremidades. A diurese é passageira e a acidose que pode surgir é
moderada (embora possa ser de alguma gravidade, especialmente em idosos, doentes diabéticos ou com insuficiência renal). A incidência de alterações hematológicas é baixa.
Contra-indicações: Em doentes alérgicos a sulfonamidas, com hipocalémia, hiponatrémia e
acidose hiperclorémica, em doentes com grave
insuficiência hepática, renal e das supra-renais.
Não deve ser usado como tratamento crónico
de um glaucoma de ângulo fechado. O seu uso
durante a gravidez (especialmente durante o
primeiro trimestre) deve ser evitado.
Interacções: Por alcalinizar a urina reduz a
excreção (e potencia a acção) de anfetaminas,
efedrina e quinidina; a administração conjunta com aspirina pode causar acidose grave
e potenciar a toxicidade sobre o SNC; pode
aumentar a osteomalacia induzida pelos antiepilépticos.
Posologia: 250 a 1000 mg, por via oral, administrada em doses repartidas (até 4 tomas por
dia).
CARBINID
Oftalder; comprimidos; 250; 60;
1 247$00 (20$80); 100%.
CARBINID R
Oftalder; cáps. de acção prolongada; 500; 30;
1 146$00 (38$20); 100%.
LEDIAMOX
996$00 (19$90); 100%. •
■ DORZOLAMIDA
Indicações: Glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular; ver ainda introdução deste subgrupo.
Reacções adversas: Dor e irritação ocular, visão
turva, lacrimejo, conjuntivites, inflamação
palpebral e reacções de hipersensibilidade. A
possibilidade de originar reacções adversas do
tipo das sulfonamidas é menor do que com a
acetazolamida e raramente justifica a descontinuação da terapêutica.
Posologia: Instilar 3 vezes por dia (quando
usado isoladamente) ou 2 vezes por dia
(quando associado a antagonistas β).
TRUSOPT
2 753$00 (550$60); 100%. •
14.5.4.2. Diuréticos osmóticos
Os diuréticos osmóticos reduzem a tensão
ocular por originarem um gradiente osmótico
entre o sangue e o conteúdo ocular (humor
aquoso e vítreo). A redução da tensão ocular que
causam é de curta duração. O manitol e a glicerina são os mais usados. O manitol é usado na
concentração de 20% (5 a 10 ml/kg), por via
endovenosa. A glicerina é usada na concentração de 50% (1,5 g/kg), por via oral. Em geral o
manitol é usado preferencialmente uma vez que,
apesar da administração de glicerina ser mais
cómoda, causa hiperglicemia, náuseas e vómitos
que limitam o seu uso.
14.5.4.3. Análogos das prostaglandinas
O latanoproste é um análogo da prostaglandina F2α. Reduz a pressão ocular por aumento
da drenagem de humor aquoso. O seu uso está
recomendado nos glaucomas de ângulo aberto
refractários às outras terapêuticas. Pode causar
pigmentação castanha na íris pelo que durante o
seu uso devem ser vigiadas eventuais alterações
da pigmentação.
14.7. Outros medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia
■ LATANOPROSTE
Indicações: Hipertensão ocular em glaucoma de
ângulo aberto, hipertensão ocular refractária
a outras terapias.
Reacções adversas: Irritação ocular, hiperemia
conjuntival, erosão pontual do epitélio, alterações da pigmentação da íris.
Contra-indicações: Evitar durante a gravidez e
lactação e em doentes asmáticos; não associar
a preparações contendo timerosal; vigiar
eventuais alterações de coloração da íris.
Posologia: Instilar 1 gota por dia, de preferência
à noite.
XALATAN
Pharmacia & Upjohn; colírio; 50 µg; 2,5 ml;
4 650$00 (1824$00); 100%. •
A anestesia córneo-conjuntival é facilmente
conseguida com qualquer anestésico local.
Porém, os anestésicos locais nunca devem ser
usados como prática de rotina para o alívio de
sintomatologia ocular. A oxibuprocaína e a ametocaína são os mais vulgarmente usados.
■ OXIBUPROCAÍNA
Indicações: Anestésico local.
Posologia: A concentração mais comum é a de
4%; o número de gotas instiladas pode variar
de 1 a 3, dependendo da intensidade da anestesia. O efeito anestésico começa a manifestar-se cerca de 60 segundos após a primeira
instilação e a sensibilidade da córnea é normalmente recuperada 60 minutos após.
ANESTOCIL
333$00 (33$30); 40%. •
14.7. Outros medicamentos de
aplicação tópica em oftalmologia
14.7.1. Adstringentes, lubrificantes oculares e medicamentos usados em situações de insuficiência lacrimal
Colírios de hipromelose ou contendo agentes
mucolíticos (acetilcisteina, carbómeros, hidro-
307
xietilcelulose, parafina líquida, álcool polivinílico) são usados para alívio da irritação ocular
crónica associada a redução da secreção lacrimal que ocorre, por exemplo, em casos de artrite
reumatóide.
Colírios de soro fisiológico (NaCl 0,9%) são
usados frequentemente em caso de insuficiência
lacrimal ou para facilitar a remoção de lentes de
contacto.
Pomadas oftalmicas simples são usadas para
amolecer as crostas em caso de blefarites, como
lubrificantes e como protectores da superfície
ocular.
Colírios de sulfato de zinco são usados como
adstringentes em situações de lacrimejamento.
14.7.2. Medicamentos usados em diagnóstico
A fluoresceina sódica e o rosa de Bengala são
usados para o diagnóstico e localização de lesões
da córnea. O rosa de Bengala é mais eficiente no
diagnóstico de lesões da conjuntiva mas como
causa grande irritação local, deve ser utilizado
após instilação de um anestésico.
14.7.3. Outros medicamentos
■ PIRENOXINA
A pirenoxina tem sido recomendada no tratamento de cataratas. Porém, não são conhecidas
provas da sua eficácia.
CLARVISAN
Seber Portuguesa; colírio; 0,05; 15 ml;
1 000$00 (66$70); 40%.
■ VITAMINA B12
Não são conhecidas provas da eficácia de
vitamina B12 em afecções oculares.
CIANOCOBALAMINA DAVI
279$00 (27$90); 40%. •
■ VITAMINA A
VITAMINOFTALMINA A
Dávi Farmacêutica; pomada oftálmica; 50000
UI; 5 g;
334$00 (66$80); 0%. •
15
Citostáticos e
Imunossupressores
Citostáticos e Imunossupressores
15.1. Fármacos citotóxicos
15.1.1. Alcalóides e outros produtos de origem vegetal
15.1.2. Alquilantes
Fármacos citotóxicos ou citostáticos, também
conhecidos como anti-neoplásicos, são utilizados no tratamento de neoplasias malignas
quando a cirurgia ou a radioterapia não são possíveis ou se mostraram ineficazes ou ainda como
adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como
tratamento inicial.
Os fármacos citotóxicos podem ser utilizados
com sucesso no tratamento de alguns tipos de
neoplasias ou, noutros casos, como paliativo dos
sintomas ou como meio de prolongar a vida do
doente.
Estes fármacos actuam através de uma cinética de primeira ordem. Uma determinada dose
de fármaco lesa uma proporção constante da
população celular e não um número constante
de células. Este fenómeno justifica, em parte, a
dificuldade de obter a remissão total de um
tumor utilizando a quimioterapia.
Outro problema importante e que deve ser
tido em conta quando se utiliza este tipo de fármacos é o desenvolvimento de resistência à quimioterapia. Em muitos casos os mecanismos de
resistência envolvem alterações a nível genético
por parte das células neoplásicas podendo resultar em resistência a um determinado fármaco ou
a múltiplos fármacos.
Os mecanismos de resistência incluem:
aumento da reparação do ADN, formação de
substâncias que podem inactivar o fármaco, alterações na estrutura da enzima-alvo, decréscimo
na activação de pró-fármacos ou decréscimo na
acumulação do fármaco.
Na maioria das situações, a quimioterapia das
neoplasias é realizada recorrendo à combinação
de fármacos. Com esta estratégia consegue-se
uma proporção superior de células mortas
sendo, nalguns casos, conseguidos efeitos sinérgicos. As combinações de fármacos permitem
um efeito citotóxico numa população heterogé-
15.1.3. Antibióticos citotóxicos
15.1.4. Antimetabolitos
15.1.5. Outros fármacos citotóxicos
15.2. Hormonas e anti-hormonas utilizadas
no tratamento das doenças neoplásicas
15.2.1. Hormonas
15.2.1.1. Estrogénios
15.2.1.2. Androgénios
15.2.1.3. Progestagénios
15.2.1.4. Análogos da hormona libertadora de gonadotropina
15.2.2. Anti-hormonas
15.2.2.1. Anti-estrogénios
15.2.2.2. Anti-androgénios
15.2.2.3. Inibidores da aromatase
15.3. Imunomoduladores
15.3.1. Corticosteróides e outros imunossupressores
15.3.2. Proteínas imunomoduladoras
15.4. Eritropoietina
nia de células neoplásicas e previne mais eficazmente o desenvolvimento de clones resistentes.
Para uma selecção apropriada da combinação
devem ser tidos em conta os seguintes princípios:
1 – cada fármaco deve ser activo contra aquele
tipo de neoplasia quando utilizado individualmente; 2 – os fármacos devem apresentar mecanismos de acção diversos; 3 – a resistência cruzada entre os fármacos deve ser mínima; 4 – os
Citostáticos e
Imunossupressores
Em cada uma das classes será feita uma breve
introdução farmaco-terapêutica sendo nomeados os fármacos mais importantes em cada um
dos grupos. Após aquela introdução, serão apresentadas breves monografias daqueles que se
encontram disponíveis para serem dispensados
em ambulatório no mercado português.
Neste capítulo, para a maioria dos fármacos,
não é referida a posologia uma vez que depende
das características e do esquema de tratamento
adoptado pelo médico especialista.
As interacções apenas são referidas quando a
sua frequência ou gravidade lhes conferem
importância clínica.
310
Capítulo 15 | 15.1. Fármacos citotóxicos
fármacos devem apresentar diferentes efeitos
tóxicos para o doente.
Para muitos tipos de tumores existem já combinações estabelecidas e adequadamente validadas. As combinações de fármacos antineoplásicos são normalmente conhecidas por siglas constituidas pela primeira letra do nome comercial
ou do nome genérico. De seguida são apresentados alguns exemplos de combinações quimioterapêuticas utilizadas em determinados tipos de
neoplasias:
MOPP (mecloretamina + vincristina (Oncovin)
+ procarbazina + prednisona) ou ABVD:
doxorrubicina (Adriamicin) + bleomicina +
vimblastina + dacarbazina;
PVB (cisplatina (Platinol) + vimblastina + bleomicina);
CMF (ciclofosfamida + metotrexato + fluoruracilo).
Outro factor a ter em consideração é que
todos estes fármacos apresentam importantes
efeitos adversos resultantes do próprio mecanismo de acção terapêutica, pelo que deve ser
observado o equilíbrio entre o efeito terapêutico
e um nível de toxicidade aceitável.
Devido às características tóxicas destas substâncias, o seu manuseamento deve obedecer a
regras de segurança, nomeadamente, a reconstituição de formas farmacêuticas citotóxicas deve
ser efectuada por pessoal com preparação técnica adequada, utilizando equipamento de protecção e em zonas destinadas para esse efeito. A
maioria destes fármacos apresentam efeitos teratogénicos pelo que não devem ser manuseados
por grávidas. O material contaminado com estas
substâncias (seringas, embalagens, etc.) deve ser
inutilizado de forma adequada.
Embora os fármacos citotóxicos apresentem
mecanismos de acção anti-tumoral diversos (e,
em consequência, efeitos adversos diferentes),
existem muitos efeitos adversos que são comuns
à maioria dos fármacos citotóxicos. Alguns dos
efeitos mais comuns serão referidos de seguida:
– Extravasamento de medicamentos intravenosos: alguns destes fármacos podem causar
acentuada necrose local quando extravasam
para o espaço extra-vascular. Sempre que o
extravasamento ocorre, a administração do
fármaco deve ser interrompida e deve ser dada
adequada atenção ao tratamento da lesão. A
administração deve ser continuada noutra
veia.
– Hiperuricémia, que pode resultar em comprometimento da função renal devido à deposição de cristais de ácido úrico; é uma compli-
cação comum durante o tratamento do linfoma não-Hodgkin e da leucemia. Para prevenir a hiperuricémia, deve ser iniciado tratamento concomitante com alopurinol, começando 24 horas antes do início do tratamento
citotóxico. O doente deve ser adequadamente
hidratado. A dose de mercaptopurina ou de
azatioprina devem ser reduzidas se algum
daqueles fármacos for administrado concomitantemente com o alopurinol.
– Náuseas e vómitos são efeitos adversos
comuns durante o tratamento com fármacos
citotóxicos e causam significativo desconforto
nos doentes. Estes efeitos podem ser agudos
(ocorrem nas 24 horas após o tratamento),
retardados (ocorrem para além das 24 horas
após o início do tratamento) ou antecipatórios (ocorrem antes de doses subsequentes).
Os sintomas retardados e os antecipatórios
são mais difíceis de controlar do que os sintomas agudos. Os doentes apresentam graus de
susceptibilidade diferentes a um determinado
fármaco indutor de náuseas e vómitos. Os
mais afectados são as mulheres, os doentes
com mais de 50 anos, os doentes ansiosos e os
que já estiveram previamente expostos ao fármaco. Embora os sintomas variem de acordo
com a dose, os outros fármacos administrados e a susceptibilidade individual, os fármacos podem ser agrupados de acordo com o
potencial emetogénio, sendo apresentados
alguns exemplos.
Ligeiramente emetogénios: fluoruracilo, etoposido, metotrexato (menos de 0,1 g/m2),
alcalóides da vinca.
Moderadamente emetogénios: doxorrubicina,
doses baixas e intermédias de ciclofosfamida,
mitoxantrona, doses altas de metotrexato
(superiores a 0,1 g/m2).
Altamente emetogénios: cisplatina, dacarbazina e doses altas de ciclofosfamida.
A estratégia para prevenção da emese é diferente consoante os sintomas são agudos,
retardados ou antecipatórios.
Sintomas agudos. Para os doentes com baixo
risco de emese, o pré-tratamento com fenotiazinas por via oral (ex.: metopimazina) ou
com domperidona ou metoclopramida, continuado até 24 horas após a quimioterapia é,
geralmente, eficaz. Para doentes com um
risco de emese mais elevado pode recorrer-se
ao uso de um dos fármacos anteriormente
referidos juntamente com dexametasona e
lorazepam.
Em doentes com alto risco de emese ou
quando as outras abordagens terapêuticas se
mostraram ineficazes, pode recorrer-se a um
antagonista específico dos receptores 5HT3
–
–
–
–
da serotonina (ex.: ondasetron), por vezes
juntamente com a dexametasona. Os antagonistas dos receptores 5HT3 são altamente eficazes no tratamento da emese precoce e têm
vindo a substituir a utilização intravenosa de
altas doses de metoclopramida.
Sintomas retardados. A dexametasona, apenas ou em combinação com a metoclopramida ou a metopimazina, é o fármaco de escolha neste tipo de sintomas.
Sintomas antecipatórios. A melhor forma de
os prevenir é efectuar um bom controlo dos
sintomas. A adição de lorazepam à terapêutica anti-emética parece ser útil. Também tem
sido utilizado o ondasetron.
Depressão da medula óssea. Com excepção
da vincristina e da bleomicina, todos os fármacos citotóxicos causam depressão da
medula óssea. Este efeito aparece, normalmente, 7 a 10 dias após a administração do
fármaco embora para determinados fármacos
este aparecimento possa ser retardado. É o
caso de fármacos como a carmustina, a
lomustina e o mefalan. Antes de cada tratamento deve proceder-se à contagem celular no
sangue periférico e as doses devem ser reduzidas ou o tratamento adiado, se não tiver ocorrido recuperação da função medular. O aparecimento de febre em doentes neutropénicos
(contagem de neutrófilos inferior a 0,8 x
109/litro) pode ser indicação para administração parentérica de um antibiótico de largo
espectro.
Comprometimento da resposta imunitária. As
alterações na resposta imunitária induzidas
pelos corticosteróides e por outros fármacos
imunossupressores podem resultar no rápido
desenvolvimento de uma infecção. A supressão dos sinais clínicos típicos de uma infecção
pode levar a que situações como septicémia
ou tuberculose atinjam estados avançados
antes de serem identificadas.
Alopécia é uma complicação comum do tratamento com fármacos citotóxicos e causa de
significativo desconforto psicológico nos
doentes. Normalmente é reversível e o grau de
perda de cabelo depende do fármaco e da susceptibilidade individual.
Função reprodutora. Muitos dos fármacos
citotóxicos são teratogénicos e não devem ser
administrados durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre. Deve ser
efectuado aconselhamento sobre métodos
contraceptivos a iniciar antes do tratamento
com fármacos citotóxicos. Os fármacos
alquilantes apresentam ainda o risco de
poderem provocar esterilidade masculina
irreversível.
311
15.1.1. Alcalóides e outros produtos de
origem vegetal
Os alcalóides da vinca (vimblastina, vincristina e vindesina) são utilizados no tratamento de
leucemias agudas, linfomas e alguns tumores sólidos (ex.: cancros da mama e do pulmão). Recentemente foi introduzido um alcalóide da vinca
semi-sintético, a vinorelbina, utilizado no tratamento do cancro da mama em estado avançado
(quando as combinações contendo antraciclina
não se mostraram eficazes) e no tratamento do
cancro do pulmão em estado avançado. Os alcalóides da vinca devem ser administrados por via
intravenosa. Não podem ser administrados por
via intratecal devido à sua grave neurotoxicidade,
que pode ser fatal. A neurotoxicidade, que normalmente se manifesta como neuropatia periférica ou autonómica, é uma característica do tratamento com os alcalóides da vinca sendo mais
acentuada para a vincristina (efeito limitante da
dose). Se os sintomas de neurotoxicidade forem
graves, a dose deve ser reduzida. Geralmente a
recuperação do sistema nervoso é lenta mas completa. A depressão da medula óssea é o efeito
limitante da dose para a vimblastina, a vindesina
e a vinorelbina. A vincristina causa apenas ligeira
depressão medular. Os alcalóides da vinca podem
causar alopécia reversível e irritação local grave
se houver extravasamento para o espaço extravascular. Reservam-se para uso hospitalar.
O etoposido e o teniposido, outros alcalóides,
podem ser administrados por via oral ou por
infusão intravenosa lenta. Geralmente, são administrados diariamente durante 3 a 5 dias e um
novo ciclo só deve ser repetido após um intervalo de pelo menos 21 dias. São utilizados principalmente no tratamento do carcinoma de
pequenas células, dos linfomas e do cancro testicular. Os efeitos tóxicos incluem alopécia, mielossupressão, náuseas e vómitos.
A podofilotoxina é o principal constituinte da
resina de podófilo. É uma substância muito irritante, especialmente para os olhos e as mucosas.
Apenas se utiliza por administração tópica na
pele na forma de solução alcoólica doseada a
5%. Está indicada no tratamento de verrugas,
geralmente da região ano-genital, devidas a
infecção por papiloma virus humano (condyloma acuminata) embora também se utilize juntamente com outros queratolíticos na remoção
de verrugas plantares. Pode dar origem a toxicidade sistémica grave se aplicado em quantidade
elevada, durante um período prolongado, em
áreas extensas ou no tratamento de verrugas a
sangrar ou que foram recentemente sujeitas a
biópsias. Os sintomas de toxicidade sistémica
incluem náuseas, vómitos, dor abdominal e diar-
312
reia. Podem ainda aparecer efeitos centrais que
são retardados no aparecimento mas de duração
prolongada e incluem reacções psicóticas agudas, alucinações, ataxia, hipotonia e coma.
■ ETOPOSIDO
Indicações e reacções adversas: Ver introdução
a este subcapítulo.
Contra-indicações: Insuficiência hepática.
Posologia: Ver introdução ao capítulo.
VEPESID
30 562$00 (1528$10); 40%.
VEPESID
29 726$00 (2972$60); 40%. •
■ PODOFILOTOXINA
Indicações: Ver introdução a este subcapítulo.
Reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Apenas uma pequena área ou número
de verrugas deve ser tratado de cada vez. Evitar a aplicação sobre pele saudável.
Contra-indicações: Não deve ser utilizada
durante a gravidez nem em crianças.
Posologia: Aplicar directamente sobre a verruga
2 vezes por dia durante 3 dias consecutivos.
O tratamento pode ser repetido com intervalos de uma semana e deve ter a duração
máxima de 5 semanas.
CONDYLINE
Yamanouchi Farma; solução cutânea; 5; 3,5
ml;
3 177$00 (907$70); 0%. •
15.1.2. Alquilantes
Os fármacos mais utilizados no tratamento
das doenças neoplásicas pertencem a esta classe.
O seu mecanismo de acção consiste na indução
de alterações do ADN que interferem com a replicação celular. Além dos efeitos adversos já referidos anteriormente, apresentam ainda outros problemas associados à sua utilização prolongada.
Por um lado a gametogénese pode ser gravemente
afectada e por outro lado, particularmente
quando o seu uso prolongado é combinado com
extensa radiação, verifica-se um aumento da incidência de leucemia aguda não-linfocítica.
Desta classe fazem parte os seguintes fármacos, além de outros:
A ciclofosfamida é vulgarmente utilizada no
tratamento da leucemia linfocítica crónica, de
linfomas e de tumores sólidos. Pode ser administrado por via oral ou por via intravenosa. Para
se tornar activa necessita de metabolização hepática. Apresenta um metabolito, a acroleina, que
pode dar origem a cistite hemorrágica. Este
efeito adverso grave, embora raro, determina a
não utilização do fármaco em novo ciclo e o
risco de aparecimento pode ser reduzido através
da hidratação do doente nas 24-48 horas seguintes à administração intravenosa do fármaco. A
administração de mesna (ver abaixo) pode ajudar a prevenir o aparecimento de toxicidade urotelial.
A ifosfamida é quimicamente relacionada com
a ciclofosfamida e é administrada por via intravenosa. Por rotina durante o tratamento com
ifosfamida é também administrada mesna (ver
abaixo) com a finalidade de reduzir a toxicidade
urotelial.
A mesna reage especificamente com a acroleina (metabolito da ciclofosfamida e da ifosfamida) no tracto urinário, prevenindo a sua toxicidade. A dose de mesna a administrar depende
da dose e da via de administração utilizada para
o fármaco citotóxico. É geralmente bem tolerada, podendo dar origem a náuseas e vómitos
quando administrada por via intravenosa.
O clorambucil é geralmente utilizado no tratamento da leucemia linfocítica crónica, em
alguns casos de linfomas não-Hodgkin, na
doença de Hodgkin e no cancro do ovário. É
administrado por via oral e o efeito adverso mais
comum é a depressão da medula óssea. Embora
raramente, pode aparecer uma forma disseminada de «rash» que pode evoluir para o síndroma de Stevens-Johnson ou para necrose epidérmica tóxica. O aparecimento de «rash» contra-indica o uso de clorambucil.
O melfalam é usado no tratamento do mieloma e ocasionalmente de tumores sólidos e linfomas. É normalmente administrado por via oral
embora também possa ser administrado por via
intravenosa. É administrado com intervalos de 4
a 6 semanas devido ao aparecimento retardado
de toxicidade da medula óssea.
O bussulfam é utilizado quase exclusivamente
no tratamento da leucemia mielóide crónica. É
administrado por via oral. Necessita de apertado
controlo hematológico uma vez que pode causar
marcada mielossupressão podendo resultar em
aplasia irreversível da medula óssea. O aparecimento de hiperpigmentação cutânea é um efeito
adverso comum. Embora raramente, pode ocorrer fibrose pulmonar progressiva.
A lomustina é uma nitrosureia lipossolúvel e é
administrada por via oral. Usa-se principalmente
no tratamento da doença de Hodgkin e de alguns
tumores sólidos. Um efeito adverso comum é a
toxicidade da medula óssea de aparecimento
retardado pelo que o fármaco deve ser administrado com intervalos de 4 a 6 semanas. Pode
ocorrer lesão permanente da medula óssea em
tratamentos prolongados. Náuseas e vómitos
são comuns e de gravidade moderada.
A carmustina apenas pode ser administrada
por via intravenosa. Apresenta actividade e toxicidade semelhantes à lomustina e é geralmente
utilizada no tratamento do mieloma, linfoma e
de tumores cerebrais. Pode ocorrer lesão hepática decorrente da acumulação do fármaco e
fibrose pulmonar com aparecimento retardado.
A mustina é actualmente pouco utilizada. É
um fármaco com elevada toxicidade e altamente
emetogénio. Deve ser observada a preparação
extemporânea da solução a injectar e a administração ser efectuada através de infusão intravenosa rápida. O extravamento da solução para o
espaço extravascular resulta em necrose local
grave.
A estramustina resulta da combinação química entre um estrogénio e a mustina e é usada
principalmente no tratamento do cancro da
próstata. É administrada por via oral e combina
um efeito anti-mitótico com um efeito hormonal
(através da redução da concentração de testosterona).
O treossulfano pode ser administrado por via
oral ou por via intravenosa e é utilizado para tratamento do cancro do ovário.
A tiotepa é normalmente administrado por
via intracavitária para tratamento do cancro da
bexiga. Ocasionalmente pode ser utilizado no
tratamento do cancro da mama, administrada
por via parenteral.
A cisplatina e a carboplatina são compostos
contendo platina que actuam como alquilantes
do ADN. São utilizados no tratamento de diversos tumores sólidos (ex.: dos ovários, dos testículos, da bexiga, dos pulmões) e são administrados por via intravenosa. O principal efeito
adverso para ambos os compostos é depressão
da medula óssea. A cisplatina pode ainda ser
causa de nefrotoxicidade, neurotoxicidade, náuseas e vómitos severos. Estes efeitos parecem ser
menos pronunciados para a carboplatina.
A dacarbazina não é comumente utilizada
devido à sua marcada toxicidade. Tem sido utilizada no tratamento do melanoma e dos sarcomas dos tecidos moles. É administrada por via
intravenosa e é normalmente utilizada em combinação com outros fármacos citotóxicos. Os
principais efeitos adversos consistem em depressão da medula óssea, náuseas e vómitos severos.
313
■ BUSSULFAM
Contra-indicações: Porfiria.
MYLERAN
845$00 (8$50); 40%. •
■ CICLOFOSFAMIDA
Contra-indicações: Reduzir a dose em caso de
insuficiência renal. Evitar em caso de porfiria.
Interacções: Relaxantes musculares: aumenta o
efeito do suxametónio.
ENDOXAN
1 167$00 (23$30); 40%. •
■ CLORAMBUCIL
Contra-indicações: Reduzir dose em caso de
LEUKERAN
Lab. Wellcome; comp. revestidos; 2; 25;
279$00 (11$20); 40%. •
■ ESTRAMUSTINA (FOSFATO)
Indicações: Carcinoma da próstata
Reacções adversas: Efeitos do tipo estrogénico
(ginecomastia, retenção de líquidos e efeitos
cardiovasculares). Diminuição da líbido. Efeitos gastrintestinais.
Contra-indicações: Úlcera péptica, insuficiência
cardíaca, insuficiência hepática. Tomar pelo
menos uma hora antes ou duas horas depois
das refeições. Evitar tomar com leite ou derivados ou outros produtos ricos em cálcio.
Posologia: 0,14 a 1,4 g por dia repartidos por
diversas tomas.
ESTRACYT
Pharmacia & Upjonh; cápsulas; 140; 100;
28 775$00 (287$80); 40%. •
314
■ MELFALAM
Interacções: Ciclosporina: risco aumentado de
nefrotoxicidade. Ácido nalidíxico: toxicidade
aumentada.
ALKERAN
Lab. Wellcome; comp.revestidos; 2; 25;
667$00 (26$70); 40%. •
15.1.3. Antibióticos citotóxicos
A maioria das substâncias pertencentes a este
grupo são antibióticos antracíclicos. É o caso da
aclarrubicina, daunorrubicina, doxorrubicina,
epirrubicina e idarrubicina. A mitoxantrona é
um derivado da antraciclina.
Muitas das substâncias pertencentes a este
grupo apresentam efeitos semelhantes aos provocados pela radioterapia pelo que o uso concomitante de antibióticos citotóxicos e de radioterapia deve ser evitado, uma vez que pode resultar num aumento da toxicidade.
A doxorrubicina é dos fármacos mais utilizados e com maior espectro de acção anti-tumoral
sendo usado para tratamento de leucemias agudas, linfomas e diversos tumores sólidos. Geralmente é administrada por infusão intravenosa
rápida com intervalo de 21 dias entre os ciclos
terapêuticos. O extravasamento para o espaço
extra-vascular pode provocar necrose tecidular
grave. Os efeitos tóxicos mais comuns incluem
náuseas e vómitos, depressão medular, alopécia e
mucosite. O recurso a doses elevadas, que podem
provocar acumulação do fármaco no organismo,
está associada ao desenvolvimento de cardiomiopatia que pode ser fatal. Doentes com patologia
cardíaca pré-existente, idosos ou sujeitos a irradiação cardíaca devem ser tratados com especial
cuidado. A doxorrubicina pode ainda ser utilizada para instilação vesical. Recentemente começou a ser disponibilizada uma formulação lipossomal para ser utilizada no tratamento do sarcoma de Kaposi em doentes com SIDA.
A epirrubicina está estruturalmente relacionada com a doxorrubicina e parece apresentar
resultados positivos no tratamento do cancro da
mama. Deve ser dada atenção à possibilidade de
acumulação do fármaco no organismo de forma
a evitar a cardiotoxicidade. Tal como a doxorrubicina, pode ser administrada por via intravenosa ou por instilação vesical.
A aclarrubicina e a idarrubicina são fármacos
de utilização recente, com propriedades semelhantes à doxorrubicina. Ambas podem ser
administrados por via intravenosa. A idarrubicina pode ser também usada por via oral.
A daunorrubicina é utilizada no tratamento
de leucemias agudas e é administrada por infusão intravenosa. Apresenta propriedades semelhantes às da doxorrubicina. Mais recentemente
tem sido utilizada uma formulação lipossomal
de daunorrubicina no tratamento do sarcoma de
Kaposi em doentes com SIDA.
A dactinomicina (actinomicina D) é utilizada
principalmente no tratamento de neoplasias
pediátricas. Apresenta efeitos adversos semelhantes aos da doxorrubicina, excepto a cardiotoxicidade que no caso da dactinomicina não é
um problema.
A mitoxantrona está também estruturalmente
relacionada com a doxorrubicina. É utilizada no
tratamento do cancro da mama e do ovário.
Normalmente é bem tolerada podendo, no
entanto, dar origem a depressão da medula óssea
e cardiotoxicidade dependente da dose, pelo que
deve ser efectuada monitorização da função cardíaca.
A bleomicina é utilizada no tratamento de linfomas e de determinados tipos de tumores. Pode
ser administrada por via intravenosa ou por via
intramuscular. Em casos particulares pode ainda
ser administrada por via intracavitária. O principal efeito adverso da bleomicina é o desenvolvimento de fibrose pulmonar progressiva que é
um efeito relacionado com a dose e apresenta
maior probabilidade de aparecimento quando se
utilizam doses superiores a 300 unidades ou no
doente idoso. Doentes que foram tratados com
doses elevadas de bleomicina apresentam o risco
de poderem desenvolver insuficiência respiratória durante anestesia geral se forem administradas concentrações elevadas de oxigénio, pelo que
o anestesista deve estar avisado. Causa ligeira
depressão da medula óssea. Mais comum é o
aparecimento de hiperpigmentação. A mucosite
é também relativamente comum. Podem aparecer reacções de hipersensibilidade ao fármaco,
que normalmente se manifestam através de arrepios e febre, geralmente algumas horas após a
administração do fármaco. As reacções de hipersensibilidade podem ser prevenidas através da
administração simultânea de um corticosteróide
(por exemplo, hidrocortisona por via intravenosa).
A mitomicina é utilizada no tratamento do
cancro da mama e do tracto gastrintestinal superior. Pode causar toxicidade da medula óssea
com aparecimento retardado. É normalmente
administrada com intervalos de 6 semanas. O
uso prolongado pode resultar em lesão permanente da medula óssea. Pode ainda dar origem a
fibrose pulmonar e a insuficiência renal. É geralmente administrada por via intravenosa, embora
possa ser também usada por instilação vesical.
15.1.4. Anti-metabolitos
Os fármacos pertencentes a esta classe apresentam a característica comum de poderem ser
incorporados no material genético ou de se combinarem irreversivelmente com enzimas celulares
importantes para a viabilidade celular culminando, em qualquer dos casos, com o comprometimento da divisão celular.
O metotrexato inibe a dihidrofolato-redutase,
enzima essencial para a síntese das purinas e das
pirimidinas. Pode ser administrado pelas vias
oral, intravenosa, intramuscular ou intratecal. É
utilizado como terapêutica de manutenção na
leucemia linfoblástica aguda na criança. Outros
usos incluem o tratamento do coriocarcinoma,
linfomas não-Hodgkin e diversos tumores sólidos. A administração intratecal de metotrexato
é utilizada como profiláctico, a nível do sistema
nervoso central, da leucemia linfoblástica aguda
na criança e como terapêutica do cancro meníngeo e do linfoma. O metotrexato causa depressão da medula óssea pelo que deve ser observada
uma cuidadosa monitorização hematológica.
Pode ainda causar mucosite e, mais raramente,
pneumonia. A excreção é predominantemente
renal pelo que está contra-indicado na presença
de insuficiência renal. Está também contra-indicado quando existe insuficiência hepática grave.
Após administração intratecal pode ocorrer toxicidade sistémica.
A administração de ácido folínico, na forma
de folinato de cálcio, após o tratamento com
metotrexato, ajuda a prevenir o aparecimento de
depressão da medula óssea e mucosite induzidas
pelo metotrexato. É normalmente administrado
24 horas após a administração de metotrexato,
na dose de 15 mg por via oral e cada 6 horas
durante mais 2 a 8 vezes, dependendo da dose
de metotrexato (ver também Capítulo 4). O
metotrexato é também utilizado no tratamento
da artrite reumatóide grave em adultos e no tratamento da psoríase quando esta é refractária a
outros fármacos.
A citarabina interfere com a síntese das pirimidinas. É utilizada no tratamento da leucemia
mieloblástica aguda. Pode ser administrada por
via sub-cutânea, intravenosa ou intratecal. Apresenta marcada depressão da medula óssea pelo
que requer adequada monitorização hematológica.
315
A gencitabina é um análogo da citarabina e
está indicada no tratamento do carcinoma do
pulmão.
O fluoruracilo (5-fluoruracilo, 5-FU) é utilizado como adjuvante no tratamento do cancros
da mama e gastro-intestinais. É administrado
por via oral, intravenosa ou intra-arterial. Pode
ainda ser aplicado topicamente no tratamento
da queratose solar ou de neoplasias superficiais
da pele. Os principais efeitos adversos, embora
não muito comuns, são depressão da medula
óssea e toxicidade gastrintestinal.
A mercaptopurina inibe o metabolismo das
purinas. Apresenta características de biodisponibilidade variáveis pelo que as doses devem ser
ajustadas individualmente. É utilizada quase
exclusivamente na terapêutica de manutenção
das leucemias agudas. Os efeitos adversos
incluem depressão da medula óssea, toxicidade
gastrintestinal e hepática e pancreatite. A dose
deve ser reduzida em presença de alopurinol. A
tioguanina apresenta mecanismo de acção e
espectro de utilização semelhantes aos da mercaptopurina. Ambos os fármacos são administrados por via oral.
■ METOTREXATO
Interacções: Anti-inflamatórios não esteróides:
excreção reduzida. Penicilinas: excreção reduzida. Fenitoína: aumenta toxicidade. Ciclosporina: aumenta toxicidade. Probenecide:
excreção reduzida.
LEDERTREXATO
Wyeth Lederle; comprimidos; 2,5; 100;
2 153$00 (215$30); 40%. •
15.1.5. Outros fármacos citotóxicos
Neste grupo estão incluídos todos os fármacos utilizados como citotóxicos e que não possuem características químicas que permitam a
sua inclusão nos grupos anteriores.
A amsacrina apresenta espectro de acção e
efeitos adversos semelhantes aos da doxorrubicina. É administrada por via intravenosa.
A asparaginase (ou crisantaspase) é uma
enzima produzida pela Erwinia chrysanthemi e
é administrada por via intramuscular ou subcutânea. Utiliza-se quase exclusivamente no tra-
316
Capítulo 15 | 15.2. Tratamento das doenças neoplásicas
tamento da leucemia linfoblástica aguda. Pode
originar o aparecimento de reacções anafilácticas. Os efeitos adversos incluem náuseas e
vómitos, alterações na função hepática e nos
lípidos sanguíneos e depressão do SNC. O aparecimento de hiperglicémia é comum pelo que
deve ser feita cuidada monitorização deste parâmetro.
A hidroxiureia (hidroxicarbamida) é administrada por via oral e é utilizada principalmente
no tratamento da leucemia mielóide crónica. Os
efeitos adversos mais comuns são depressão da
medula óssea, náuseas e reacções dermatológicas.
A pentostatina é activa no tratamento da tricoleucemia. É administrada por via intravenosa
em semanas alternadas e consegue, num número
significativo de casos, induzir uma prolongada
remissão completa da doença. Apresenta toxicidade bastante acentuada podendo dar origem a
depressão da medula óssea, imunossupressão e
outros efeitos adversos que podem ser graves. O
seu uso deve ser confinado a centros altamente
especializados.
A procarbazina é normalmente usada em
combinação com outros fármacos no tratamento
da doença de Hodgkin. É administrada por via
oral. Os efeitos adversos incluem náuseas,
depressão da medula óssea e reacções cutâneas
de hipersensibilidade que podem contra-indicar
a continuação do seu uso. Apresenta um moderado efeito inibidor da monaminoxidase não
sendo necessárias restrições na dieta. A ingestão
de álcool pode originar um efeito do tipo dissulfiram.
O paclitaxel e o docetaxel fazem parte do
grupo dos taxanos. Actuam por inibição da
desagregação dos microtubulos em monómeros
de tubulina. Ambos são administrados por via
intravenosa. O paclitaxel é utilizado no tratamento do cancro do ovário e do cancro da mama
avançado. Os principais efeitos adversos do
paclitaxel incluem neutropenia, trombocitopenia, elevada incidência de neuropatias periféricas e reacções de hipersensibilidade durante a
infusão. O docetaxel é utilizado no cancro da
mama avançado e os principais efeitos adversos
consistem em neurotoxicidade e depressão da
medula óssea.
O irinotecano e o topotecano fazem parte da
classe dos inibidores da topoisomerase I, uma
enzima importante no processo de replicação do
ADN. Ambos os fármacos têm sido utilizados no
tratamento de diversos tumores sólidos. Os efeitos adversos do irinotecano incluem leucopenia,
diarreia severa e sintomas sugestivos de estimulação colinérgica. O topotecano pode dar origem
a depressão da medula, principalmente trombo-
citopénia, que é normalmente o efeito adverso
limitante da dose.
15.2. Hormonas e anti-hormonas
utilizadas no tratamento
das doenças neoplásicas
As hormonas e anti-hormonas são utilizadas
no tratamento de determinados tipos de doenças
neoplásicas em que o ambiente hormonal é
importante para o seu desenvolvimento. São particularmente importantes no tratamento do cancro da mama, do endométrio ou da próstata.
Embora não sejam tratamentos curativos podem
ser eficazes paliativos dos sintomas.
15.2.1. Hormonas
15.2.1.1. Estrogénios
Os estrogénios devem ser evitados sempre que
se possa utilizar outras classes de fármacos no
tratamento do cancro da mama ou do cancro da
próstata. Os estrogénios podem causar aumento
significativo do volume de fluido extracelular em
doentes com a função cardíaca comprometida.
São ainda causa de significativa mortalidade por
complicações cardíacas e cerebrovasculares. No
homem dão origem a impotência e a ginecomastia e na mulher podem originar perda significativa de sangue devido a hemorragias vaginais.
O dietilestilbestrol (ou estilbostrol) e o fosfestrol são utilizados nos tratamento do cancro da
próstata e do cancro da mama, embora raramente, devido aos efeitos secundários graves.
O etinilestradiol, o mais potente estrogénio
disponível, é utilizado no tratamento do cancro
da mama e apresenta a vantagem de sofrer apenas ligeira metabolização hepática. O poliestradiol é um estrogénio de acção prolongada.
■ DIETILESTILBESTROL (FOSFATO)
Contra-indicações: Doença cardiovascular, insuficiência hepática.
Posologia: Carcinoma da mama: 100-200 mg por
dia; carcinoma da próstata: 0,5-1,0 g por dia.
HONVAN
1 861$00 (37$20); 40%.
HONVAN
Asta Médica; sol. injectável; 250; 10;
1 911$00 (191$10); 40%. •
15.2. Tratamento das doenças neoplásicas
15.2.1.2. Androgénios
Os androgénios são utilizados apenas ocasionalmente como terapêutica de segunda ou terceira linha do cancro da mama metastático.
Podem dar origem a complicações cardíacas,
renais ou hepáticas.
Normalmente recorre-se à utilização de ésteres de testosterona como o enantato ou o propionato em preparação «depot». Pode também
usar-se o undecanoato de testosterona ou a mesterolona por via oral (ver Capítulo 8).
15.2.1.3. Progestagénios
Os progestagénios são utilizados com o fármacos de segunda linha na terapêutica hormonal do cancro da mama hormono-dependente e
metastático e do carcinoma do endométrio previamente tratado por cirurgia ou radioterapia.
Normalmente são utilizados análogos sintéticos da progesterona como a medroxiprogesterona ou o megestrol. Ambos podem ser administrados por via oral. Apresentam efeitos adversos
moderados que podem incluir náuseas, retenção
de fluídos e aumento de peso. Ver Capítulo 8.
■ MEDROXIPROGESTERONA (ACETATO)
Interacções: Típicas dos progestagénios. Rifampicina: redução do efeito. Aumenta a concentração plasmática da ciclosporina. Aminoglutetimida: reduz concentração plasmática.
PROVERA
15 842$00 (316$80); 40%. •
■ MEGESTROL (ACETATO)
Indicações, reacções adversas, contra-indicações e posologia: Ver medroxiprogesterona.
ACESTROL
26 784$00 (446$40); 40%.
MEGACE
15 172$00 (151$70); 40%.
MEGACE
24 922$00 (830$70); 0%. •
317
15.2.1.4. Análogos da hormona libertadora de gonadotropina
Os análogos sintéticos da hormona libertadora da gonadotrofina, como o leuprolide, a
buserelina, a goserelina ou a triptorelina provocam no homem um decréscimo dos níveis de testosterona para níveis similares aos obtidos após
castração e na mulher um decréscimo dos níveis
de estrogénios para valores semelhantes aos
observados após menopausa. Os análogos da
hormona libertadora da gonadotropina não
podem ser administrados por via oral, sendo
normalmente administrados por via sub-cutânea, nasal ou intramuscular. Estão indicados no
tratamento do cancro da próstata e do cancro da
mama avançado em doentes na pré-menopausa.
Estes compostos desencadeiam uma resposta
bifásica. Numa primeira fase provocam estimulação da libertação da hormona luteinizante e da
hormona foliculo-estimulante pela pituitária,
mas após algum tempo de administração passa a
haver dessensibilização das células para os análogos da hormona libertadora de gonadotropina
e os níveis hormonais baixam drasticamente.
Devido à fase de estimulação, na primeira ou
segunda semana de tratamento o homem pode
experimentar um desenvolvimento acentuado da
metástase do tumor da próstata que pode causar
compressão da medula espinal ou aumento da
dor óssea. Estes efeitos podem ser evitados pelo
uso de fármacos anti-androgénios como a ciproterona ou a flutamida. A utilização destes fármacos deve ser iniciada 3 dias antes do tratamento com os análogos da hormona libertadora
de gonadotropina e mantida por 3 semanas.
Outros efeitos adversos desta classe de compostos são semelhantes aos observados para a
orquidectomia.
Ver também Capítulo 8.
■ BUSERELINA (ACETATO)
Contra-indicações: Gravidez, aleitamento, hemorragias vaginais de causa desconhecida.
Evitar a aplicação de descongestionantes
nasais antes ou até 30 minutos após a aplicação intranasal de buserelina.
Posologia: Injecção subcutânea de 500 microgramas de 8 em 8 horas durante 7 dias
seguida de administração intranasal (1 aplicação em cada narina) 6 vezes por dia.
SUPREFACT
Hoeport; sol. injectável; 5,8; 1;
11 858$00; 40%.
318
Capítulo 15 | 15.2. Tratamento das doenças neoplásicas
SUPREFACT DEPOT
Hoeport; implante; 6,6; 1;
59 339$00; 40%.
SUPREFACT
Hoeport; sol. nebulização; 1,05; 10 g;
11 350$00 (1135$00); 40%. •
■ GOSERELINA (ACETATO)
Contra-indicações: Ver buserelina.
Posologia: Geralmente 1 injecção subcutânea de
3,6 mg na parede abdominal anterior todos
os 28 dias.
ZOLADEX
Zeneca; implante; 3,6; 1;
42 917$00; 40%. •
■ LEUPROLIDE (ACETATO)
Posologia: Ver introdução a este capítulo.
LUCRIN
Abbot Laborat.; pó solv. susp. inject.; 5; 1;
29 841$00; 40%.
LUCRIN DEPOT
Abbot Laborat.; pó solv. susp. inject.; 3,75; 1;
33 728$00; 40%. •
■ TRIPTORELINA
Poso

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