3 - Eigenerklärung zur Lieferfähigkeit Eigenerklärung zur
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3 - Eigenerklärung zur Lieferfähigkeit Eigenerklärung zur
3 - Eigenerklärung zur Lieferfähigkeit Eigenerklärung zur Lieferfähigkeit Blutzuckerteststreifen Rabattvertrag/Rabattverträge gem. § 130a Abs. 8 SGB V mit der AOK Nordost Name, Anschrift, Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail-Adresse des Anbieters, Name/n der vertretungsberechtigten Person/en: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ In dem Verfahren der AOK zum Abschluss von Blutzuckerteststreifen-Rabattverträgen gem. § 130a Abs. 8 SGB V erkläre ich/erklären wir, dass ich/wir über die folgende Lieferfähigkeit verfüge/n: 1. Ich bin/Wir sind in der Lage, folgende Blutzuckerteststreifen, für die wir einen Vertragsschluss anstreben, zu liefern: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir zu den unter 1. genannten Teststreifen in der Vergangenheit die im Folgenden genannten Mengen im Inland geliefert habe/haben. (anzugeben ist mindestens die Menge für ein Quartal im Jahr 2013 oder 2014): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________ Name des Unterzeichners ______________________________ Ort und Datum _____________________________________ Stempel und Unterschrift 1