SANGUE (composição, células, coagulação, hemograma)

Sistema Cardiovascular
Sangue
SANGUE (composição, células, coagulação, hemograma)
Introdução
A função básica do sistema cardiovascular é comunicação das células entre si,
produzindo um fluxo, e com o meio externo, havendo uma integração com os sistemas
respiratório, renal e digestivo.
Do ponto de vista biofísico, a variável fundamental para que o sistema vascular
exerça sua função primária é gerar fluxo. Para que haja fluxo, é necessário gradiente.
Quando se fala em fluxo de volume, de ar, sangue e líquidos, está se referindo a um
gradiente de pressão. Quando essa referência é microscópica, tratando-se do fluxo de
moléculas, fala-se de gradiente eletroquímico.
A força física que determina o fluxo sangüíneo é o gradiente de pressão,
contraposto pela resistência vascular, que se caracteriza pelo diâmetro do vaso. O fluxo
é determinado pelo volume dividido pelo tempo. A resistência vascular é
inversamente proporcional à quarta potência do raio (R = 1/r4). Dessa forma, o
principal mecanismo de controle do fluxo sangüíneo é a variação do raio das
arteríolas. Essa variação é proporcionada pela variação do tônus, do grau de contração
da musculatura lisa vascular.
O primeiro aspecto a ser verificado, em uma análise quantitativa e qualitativa
do meio onde esse fluxo é gerado, caracteriza-se na verificação da quantidade de
sangue intravascular no organismo, denominada volemia. A volemia é
proporcional ao grau de hidratação do individuo. É importante salientar que, quando
um indivíduo perde líquidos corporais, essa perda é proporcional nos espaços
intracelular, extracelular e intravascular. Dessa forma, se um indivíduo encontra-se
desidratado, ele está com hipovolemia. O reconhecimento desse estado se dá pelos
sinais de desidratação: olhos profundos, pele e mucosa ressecadas, e vários sinais
funcionais, uma vez que, no indivíduo hipovolêmico, a função de gerar fluxo encontrase prejudicada, causando sonolência, tonteira.
A volemia é um elemento fundamental para que o sistema cardiovascular exerça
sua função de distribuir fluxo; dessa forma, com a diminuição da volemia, há um
prejuízo da função global cardiovascular.
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O sangue
O sangue, devido a sua complexidade, e o fato de ser composto por células que
exercem funções específicas, pode ser chamado de tecido, do ponto de vista funcional.
O sangue não é um líquido; ele se encontra em um estado fisiológico normal, próximo à
composição líquida, na verdade, mais próximo do estado de sol (gel diluído).
O segundo aspecto é a observação da composição do sangue, e a terceira é a
avaliação da sua função.
Para se conhecer a composição do sangue, a forma mais comum é a sua análise
bioquímica e celular, por meio do hemograma. O sangue é composto basicamente de
água (aproximadamente 90%), e é dividido em plasma (60%) e células. Na
centrifugação do sangue não-coagulado, ocorre essa divisão, podendo se verificar que a
parte mais densa (celular) é composta, principalmente, por hemácias, sendo denominada
hematócrito. Embora o hematócrito seja toda a parte celular do sangue não-coagulado,
no ponto de vista prático, pode-se caracterizar o hematócrito como a quantidade de
hemácias presente no sangue. O aumento do hematócrito significa o aumento na
quantidade de glóbulos vermelhos no sangue, que pode ser derivado de uma policitemia
(aumento do número de células do sangue), ou devido à perda de líquido sangüíneo. A
contagem dos hematócritos é feita em relação ao plasma (parte líquida do sangue):
proporção do sangue total ocupado pelos glóbulos vermelhos.
Os componentes celulares do sangue
•
Os glóbulos vermelhos
•
Os glóbulos brancos
•
As plaquetas
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As proteínas albumina e hemoglobina
•
Diferença entre plasma e soro
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Os eletrólitos
•
Os micronutrientes
•
Os hormônios e excretas metabólicas
•
O grupo ABO
•
O fator Rh
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Os glóbulos vermelhos
As hemácias são células anucleadas, que não se
dividem, possuindo um tempo de vida limitado de cerca
de 120 dias. Após esse período, sua membrana torna-se
mais rígida, sendo incorporada pelo sistema retículoendotelial, baço, fígado, e tendo seus componentes
reaproveitados, inclusive o componente protéico da
membrana, como a hemoglobina, para a formação de
novas hemácias. Pode-se dizer que a hemácia é um “pacote” de hemoglobina, e sua
morfologia é de um disco bicôncavo, sendo preenchida por essa proteína, que possui
duas unidades, duas alfa e duas beta, com radicais heme.
A quantidade de hemácias presente no sangue de um indivíduo normal é na
ordem de 3 a 4 milhões por decilitro de sangue. Se for analisada a quantidade de
leucócitos (células brancas), outro grupo células presente, é observada uma quantidade
muito inferior, sendo de 5 mil a 8 mil leucócitos por decilitro de sangue. Por isso,
considera-se, na prática, que quase todo o hematócrito é constituído de células
vermelhas.
Com um processo de eritropoiese (síntese de células vermelhas) muito intenso,
pode haver o aparecimento de células vermelhas jovens no sangue, podendo ser células
mais jovens que os reticulócitos. A manifestação de uma reticulocitose representa uma
eritropoiese aumentada, podendo ter sido desencadeada por processos que causam
anemia, por uma hipovolemia, exposição à altitude ou secreção de eritropoietina. Um
indivíduo anêmico apresenta uma baixa na quantidade de hemácias e hemoglobina no
sangue. Como as hemácias possuem um período de vida curto, poderá estar havendo
uma síntese diminuída e/ou uma destruição aumentada, que estão levando ao
quadro de anemia. A destruição das hemácias pode estar aumentada, devido a uma alta
concentração de uréia no organismo por insuficiência renal, o que desestabiliza a
membrana da hemácia, levando a sua destruição; devido a uma insuficiência hepática,
criado uma situação sangüínea que destrói mais hemácias, num processo semelhante à
insuficiência renal; ou devido a uma maior dificuldade de realizar síntese protéica;
também pode ocorrer um problema de síntese por ausência dos substratos necessários
para sintetizar hemoglobina e hemácia. A diminuição também pode ser decorrente de
um sangramento, ou por defeito na medula óssea, como no caso da leucemia.
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Os glóbulos brancos
Há
dois
tipos
polimorfonucleares.
de
Referente
glóbulos
brancos:
os
aos
mononucleares,
mononucleares
tem-se
como
e
os
principal
representante os linfócitos, sendo os mais numerosos, e também os monócitos. Quando
os monócitos fazem diapedese, penetrando e se fixando nos tecidos, recebem o nome de
macrófagos. Quanto aos polimorfonucleares, há três tipos: os eosinófilos, os
basófilos e os neutrófilos. Dentre eles, os neutrófilos são os que mais estão presentes
no sangue, e estão relacionados à reação de infecções do tipo bacteriana. Os eosinófilos
estão relacionados a infecções do tipo parasitárias e a reações alérgicas. Em quadros de
reação alérgica, o indivíduo encontra-se com eosinofilia: aumento de eosinófilos na
circulação. Os basófilos estão envolvidos no processo alérgico; quando fixados nos
tecidos, são chamados de mastócitos. Essas células, na sua forma adulta, possuem
núcleos segmentados, enquanto que, na sua forma imatura, seu núcleo é na forma de
bastão, dando nome à célula.
Os polimorfonucleares podem se apresentar em formas ainda mais jovens que os
bastões, dentre eles os metamielócitos e os mielócitos. A presença dessas células jovens
no sangue ocorre quando a multiplicação de leucócitos estiver muito estimulada. Ao
analisar um hemograma cuja taxa de polimorfonucleares jovens estiver alta, diz-se
que há um desvio para a esquerda, pois normalmente não há formas jovens
circulando no sangue. Esse desvio normalmente é causado por infecções bacterianas
mais graves, e tem relação com os neutrófilos.
As plaquetas
Alguns autores não consideram as plaquetas como um tipo celular, uma vez que
elas não apresentam núcleo e são formadas através de fragmentos de um trombócito. O
trombócito é formado por grânulos de substâncias vasoativas, que se fragmentam e
caem na circulação, caracterizando a formação das plaquetas.
As proteínas albumina e hemoglobina
A proteína que possui maior quantidade no plasma é a albumina, com
concentração de 4 gramas por decilitro. A concentração de hemoglobina no sangue é de
12 gramas por decilitro. Entretanto, a hemoglobina está dentro de uma célula, sendo
protegida por uma membrana, que evita que a mesma exerça pressão osmótica no
plasma. Dessa forma, a proteína que possui maior concentração no sangue é a
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hemoglobina; contudo, a que possui maior concentração plasmática é a albumina.
Há outras globulinas presentes nos sangue, como a alfaglobulina, a betaglobulina,
gamaglobulina (anticorpo). Outras proteínas importantes no sangue são as responsáveis
pela coagulação, como o fibrinogênio, possuindo uma grande concentração no plasma.
Diferença entre plasma e soro
A centrifugação do sangue sem anticoagulante levará à coagulação do
centrifugado; durante este processo, há o consumo de fibrinogênio, assim como todos os
fatores envolvidos na coagulação, com liberação de substâncias que se encontravam
dentro das plaquetas; dessa forma, constitui-se o soro.
Para a obtenção do plasma, faz-se a centrifugação do sangue com o
anticoagulante. Observa-se, então, que o fibrinogênio não está presente no soro, pois
este foi utilizado para a formação de fibrina, ao contrário do plasma, que o possui.
Encontram-se no soro mediadores liberados pelas plaquetas, que não estão presentes no
plasma. Pode-se dizer que o soro é, basicamente, o plasma sem o fibrinogênio.
Os eletrólitos
Um outro componente celular do sangue são os eletrólitos. O íon que possui
maior concentração no sangue é o Na+, com 140 mil equivalentes por litro, seguido pelo
Cl- (90 mil equivalentes por litro), HCO3- (25 mil equivalente por litro), K+ (25 mil
equivalente por litro), Mg, dentre outros. A quantidade de K+ é menor, pois o potássio
possui um papel importante na eletrofisiologia das membranas musculares e neurais.
Esses íons circulam na parte aquosa do plasma.
Os micronutrientes
No sangue também estão presentes micronutrientes, como aminoácidos,
pequenos peptídeos, glicose, lipídios, ácidos graxos, fosfolipídios, triglicerídeos. Estes
micronutrientes circulam no sangue por meio de uma ligação com apolipoproteínas
(parte protéica da lipoproteína). De acordo com a proporção da parte protéica em
relação à parte lipídica, a densidade da molécula é diferente, pois os lipídios possuem
densidade menor que a água e as proteínas possuem densidade maior que a água.
Devido a isso, existem quatro tipos básicos de lipoproteínas: HDL (alta densidade),
LDL (baixa densidade), VLDL (densidade muito baixa) e quilomícron. A
concentração do quilomícron na circulação linfática é infinitamente maior do que na
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circulação sangüínea. A diferença na densidade dessas lipoproteínas explica o porquê da
maior concentração de HDL ser protetora para eventos cardiovasculares. No processo
de desenvolvimento de arterosclerose, assim como infarto do miocárdio e infarto
cerebral, a concentração de HDL, sendo maior, irá proporcionar uma maior captação de
colesterol do endotélio, devido a sua maior parte protéica, levando-o ao meio para ser
metabolizado. Em contraposto, o aumento da concentração de LDL contribui com o
desenvolvimento de arterosclerose, pois ela tem o papel de distribuição do colesterol em
direção ao endotélio.
Os hormônios e excretas metabólicas
Também são encontrados no sangue hormônios, podendo ser protéicos, como a
insulina, tireoidiano, ou lipídicos, derivados do colesterol, sendo representados pelos
hormônios sexuais e supra-renais. Há também excretas metabólicas, derivadas do
produto do metabolismo da circulação renal e linfática, como uréia, creatinina, assim
como moléculas no estado gasoso, oxigênio e gás carbônico.
O grupo ABO
É importante salientar que nem todas as hemácias são iguais; algumas proteínas
que estão presentes na superfície da membrana das hemácias são diferentes entre os
indivíduos. Dessa forma, existe três grupos de proteínas que variam de um
indivíduo para o outro: ABO, Rh e MN.
O que tem um maior impacto clínico são as proteínas do grupo ABO e do fator
Rh. Em relação ao grupo ABO, algumas pessoas possuem as proteínas de membrana
dos eritrócitos que foram chamadas de tipo A. Outros possuem um diferente tipo de
proteína que foi denominada de tipo B. Outras possuem as duas proteínas, ou não
possuem nenhuma das duas. É dessa forma que se dividem os diferentes grupos
sangüíneos. Também estão presentes no sangue anticorpos para a proteína que não está
presente na membrana do eritrócito. Por exemplo, quem possui a proteína do tipo A
na circulação, possui o aglutinogênio do tipo A e gamaglobulinas do tipo B. A
doação de sangue é feita sempre transferindo o sangue a um indivíduo que não possua
anticorpos para o aglutinogênio do doador. Dessa forma, um indivíduo A não poderá
receber sangue do tipo B, pois ele possuirá anticorpo contra a proteína B. Assim, uma
pessoa do tipo A poderá doar sangue para outra do mesmo tipo sangüíneo, ou para outra
que não possua anticorpo anti-A, sendo esse indivíduo do tipo AB. O mesmo ocorre
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com o tipo sangüíneo B. O tipo sangüíneo O possui anti-A e anti-B, não possuindo
proteínas na membrana do eritrócito, podendo este sangue ser transfundido para
qualquer pessoa, caracterizando o doador universal. Entretanto, como o indivíduo
possui gamaglobulinas do tipo A e B, a transfusão deve ser em pouca quantidade.
O fator Rh
Uma outra proteína importante é o fator Rh, que pode existir na membrana ou
não. O individuo Rh+ não desenvolve o anticorpo, uma vez que possui a proteína na
membrana. Entretanto, o que é Rh-, não possui a proteína na membrana, desenvolvendo
o anticorpo. Assim, um indivíduo Rh- pode doar sangue para um outro Rh+, entretanto,
o oposto não pode ocorrer.
A hemostasia
Os conceitos de hemostase e homeostasia são distintos. O processo de hemostase
ou de hemostasia é importante, pois previne a perda da volemia. É um processo de
interrupção do sangramento, sendo composto de duas partes: vascular e
sangüínea. O processo vascular é referente à reação vascular a uma determinada
agressão, e o processo sangüíneo é o de coagulação.
No processo vascular, a hemostasia causa um reflexo neural de
vasoconstrição simpática e, principalmente, um reflexo miogênico com a contração
muscular, assim como os mediadores vasoconstritores liberados pelas plaquetas.
Quanto maior for à destruição celular, no processo da lesão vascular, maior será a
vasoconstrição, pois maior será a liberação de mediadores vasoconstritores, a reação
miogênica será mais potente e o reflexo neural, mais poderoso. A vasoconstrição é o
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efeito mais importante que ocorre numa lesão, podendo interromper o sangramento por
alguns segundos.
A fase sangüínea pode ser dividida em fase plaquetária e fase de formação
de coágulo. A fase plaquetária é a ativação das plaquetas, com a adesão entre elas, e
posterior degranulação, funcionando como um tampão físico na lesão. Esse papel de
tampão que as plaquetas assumem é contínuo, pois todos os vasos sangüíneos são
compostos de células endoteliais que se encaixam. Em alguns momentos, há a formação
de poros que são continuamente obstruídos pelas plaquetas. Um indivíduo com
trombocitopenia apresenta uma expressão cutânea denominada petéquia, apresentando
sangramento na forma de pontinhos na pele, por todo o corpo. No caso de uma lesão
pequena, pode não ocorrer coagulação, pois a fase plaquetária pode, sozinha,
desenvolver uma hemostasia.
A coagulação sangüínea
Quando há uma lesão maior, é necessário que ocorra a fase de formação de
coágulo. A coagulação é um processo de amplificação de uma resposta inicial,
desencadeada por uma via intrínseca ou extrínseca. A via intrínseca é, basicamente,
ligada à ativação de enzimas dentro do próprio sangue, e é, tipicamente,
desencadeada quando ocorre estase sangüínea, ou seja, quando, no local da lesão, a
velocidade do fluxo diminui muito, leva a facilitação de interação entre algumas
proteínas, desencadeando a coagulação e a formação de trombo.
Já a via extrínseca está diretamente relacionada à lesão vascular, e a
exposição desses fatores intrínsecos a substâncias no interstício. Independente se o
processo de coagulação se dá através da via extrínseca ou intrínseca, o resultado será a
ativação da enzima protrombinase, que catalisa a transformação de protrombina em
trombina. A trombina é uma enzima importante, pois ela que catalisa a transformação
de fibrinogênio em fibrina , formando a rede de coágulo sobre o qual vai se desenvolver
o tampão.
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A hemofilia é uma doença genética, sendo que a mais comum é a que possui
uma deficiência na síntese do fator VIII, o que leva ao processo de coagulação mais
lento, sendo pouco eficiente, e necessitando receber transfusões periódicas, porém não
do sangue total, mas de um concentrado de plasma, composto principalmente de fatores
da coagulação denominado de crio-concentrado. É um concentrado de plasma, rico em
proteínas, dentre elas os fatores da coagulação, que tendem a repor a capacidade de
coagulação. Paralelamente à formação do trombo, existe ativação do sistema do
plasminogênio, que ocorre mais lentamente, e é responsável pelas enzimas capazes de
interromper a coagulação e de quebrar o coágulo.
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