FDG PET CT

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FDG PET CT

Department of Biomedical Imaging
and Image-Guided Therapy
Ovarialkarzinomstaging
CT oder doch PET-CT?
Ovarialkarzinom
• Vierthäufigstes Malignom der Frau in westlicher Welt1
• Höchste Mortalität gynäkologischer Malignome2
Parkin Int J Cancer 1999
Coward Int J Womens Health 2015
Ovarialkarzinom
95% ovarieller Malignome sind Karzinome (maligne epitheliale Tu)
5 Typen:
70%
high-grade serous carcinoma (HGSC)
10%
endometrioid carcinoma (EC)
10%
clear-cell carcinoma (CCC)
5%
mucinous carcinoma (MC)
<5%
low-grade serous carcinoma (LGSC)
3%
1-2%
Maligne Keimzelltumore
Dysgerminome, Dottersacktumore, unreife Teratome
Keimstrangstromatumore
V.a: Granulosazelltumore
Staging ebenso nach FIGO 20141
AGO: S3-Leitlinie Ovarialkarzinom
FIGO Staging Ovarialkarzinom (seit 1/2014)
ab 2017 effektiv in TNM integriert
Für Malignome ausgehend von Ovar, Tube oder Peritoneum
Prat Int J Gynaecol Obstet 2014
http://www.uicc.org
STADIUM I
Tumor auf Ovarien beschränkt (kein St. I Peritoneal-CA)
IA
IB
ein Ovar
beide Ovarien betroffen
IC
ein oder beide Ovarien betroffen
IC1 iatrogene Ruptur
IC2 Ruptur präoperativ oder Tumor an Oberfläche des Ovar
IC3 maligne Zellen in Aszites oder Peritoneallavage
Subgruppen IC1-3 neu; IC3 früher IIC
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STADIUM II
Ausbreitung im Becken (oder primär peritoneal)
IIA
Ausbreitung auf Uterus und/oder Tube
IIB
Ausbreitung auf andere pelvine intraperitoneale Gewebe
(zB Rektum-/Sigmainfiltration im kl. Becken)
IIC nun IC3
http://www.uicc.org
STADIUM III
Extrapelvines Peritoneum und/oder regionale LK-SBL
IIIIA
regionale LK (neu)
und/oder mikroskopische extrapelvine peritoneale Ausbreitung
IIIA1 neu
ausschließlich regionale LK ehem. IIIC
IIIA1(i) ≤1cm [N1a] Iliaca int., ext., comm., obturator,
IIIA1(ii) >1cm [N1b] Präsacral,
Paraaortal, paracaval, interaortocaval
IIIA2 neu
mikroskopisch extrapelvine peritoneale Ausbreitung
± regionale LK
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STADIUM III
Extrapelvines Peritoneum und/oder regionale LK-SBL
IIIIA
regionale LK (neu) und/oder mikroskopische Ausbreitung
peritoneal
IIIB
makroskopische extrapelvine peritoneale Metastasen ≤2cm
± regionale LK (ehem. IIIC)
Ausbreitung auf Leber-/Milzkapsel
IIIC
makroskopische extrapelvine peritoneale Metastasen >2cm
± regionale LK (ehem. IIIC)
Ausbreitung auf Leber-/Milzkapsel
http://www.uicc.org
extrapelvin
STADIUM IV
Fernmetastasen
IVA
[M1a]
maligner Pleuraerguss (neu)
IVB
[M1b]
parenchymale Leber-/ Milzmetastasen
transmurale Darminfiltration (außerh. Becken)
Nabelmetastasen
extraabdominelle Organmetastasen
inguinale LK
extraabominelle LK
http://www.uicc.org
A Micheau - IMAIOS
64-75% bei Dx fortgeschrittene Stadien III und IV1
(LK-Meta, PeritonealCa, Fernmeta)
Geringe 5a ÜL Rate (20–40% Stadium III und 10-18% Stadium IV)1,2.
Standardtherapie bei fortgeschrittenem Ovarial-CA:
Debulking/ Optimale zytoreduktive OP (R03 oder R14)
+
Adjuv. CHT
ODER
Neoadjuv. CHT
+
sekundäre Debulking OP
Ovarian Cancer Research Fund http://www.ocrf.org 2015
Pecorelli J Epidemiol Biostat 1998
Nick Nat Rev Clin Oncol 2015
Vergote NEJM 2010
Park Expert Rev Anticancer Ther 2004
Debulking - Optimale zytoreduktive OP
R0
= kein makropsokpisch erkennbares Tumorgewebe – beste Prognose (64 Mo)
R1
= 1-5cm  längeres ÜL und PFÜL als >5cm (30 vs. 19 Mo ÜL)
Winter JCO 2008
Vergote NEJM 2010
R0
= kein makropsokpisch erkennbares Tumorgewebe – beste Prognose (64 Mo)
R1
= 1-5cm  längeres ÜL und PFÜL als >5cm (30 vs. 19 Mo ÜL)
Residual disease
= stärkster prognostischer Faktor bei fortgeschrittenem Ovarial-Ca
>FIGO stage3,4,5
Bristow J Clin Oncol 2002
Polterauer Int J Gynecol Cancer 2012
Du Bois Cancer 2009
Winter JCO 2008
Vergote NEJM 2010
Risiko durch großen Eingriff (Laparotomie)
10% profitieren nicht von OP - diese präoperativ erkennen!
erst intraoperativ Klarheit
Keine klaren Kriterien !! (Bildgebung, Laparoskopie)
Erfolg sehr stark von chirurgischer Expertise abhängig
Du Bios Gynecol Oncol 2009
Harter Gynecol Oncol 2011
Brand Int J Gynecol Cancer 2011
Vergote Gynecol Oncol 2013
Empfehlungen zum primären Staging
ACR 2012 und ESUR 2010:
CT Abdomen/Becken
+ PET-CT oder Thorax-CT bei V.a. extraabdominelle Aussaat
-
Suprarenale Lymphadenopathie
Peritonealkarinomatose Zwerchfell
Voluminöser Aszites
Pleuraerguss
ACR Appropriateness Criteria www.guideline.gov 2012
Forstner Eur Radiol 2010
FDG PET/CT
+++ Sensitivität ggü. extraabdominellen Metastasen und Lymphknotenmeta1,5,6
PET/CT Sens 73%* Spez 97%
CT
Sens 42%* Spez 95%
Hynninen Gynecol Oncol 2013
Nam Gynecol Oncol 2009
Risum Gynecol Oncol 2009
Yuan Eur J Radiol 2012
FDG PET/CT
LK parasternal [!!], axillär, mediastinal, cardiophrenisch
 Stadium IV
(detection rate 67% vs 33%1)
DM >5mm
Cutoff SUVmax 1,7
Aronberg J Comput Assist Tomogr 1986
Im Nucl Med Mol Imaging 2012
FDG PET/CT
Sensitivität FDG PET/CT gering! (73%)
Residual disease
= stärkster prognostischer Faktor bei fortgeschrittenem Ovarial-Ca
>>FIGO Stadium, LK
Lymphknotenmetastasen
Drei lymphatische Drainagewege:
1. Entlang Ovarialvenen zu paraaortalen und paracavalen LK auf Nierenhöhe
2. Nach lateral zu Iliaca externe, interna und Obturator-LK
3. Zu inguinalen LK
McMahon Radiology 2010
Taylor Clin Oncol 2007
Lymphknotenmetastasen
Kurzer axialer DM
Zusätzliche suspekte Features:
Abdomen und Becken
>10 mm suspekt
<8mm benigne
Irreguläre, unscharfe Begrenzung
Becken
8 bis 10 mm + rund suspect
Clustering mehrerer LK
Zentrale Nekrose
Retrosternal
>5 mm
McMahon Radiology 2010
Taylor Clin Oncol 2007
FDG PET CT
PET/CT sig. sensitiver als CT ggü. Peritonealkarzinomatose
PET/CT 76-92% (Sens) and 90-94% (Spez) vs.
CT
22-89% (Sens) and 65-77% (Spez)
Castellucci Nucl Med Commun 2007
Kyriazi Nat Rev Clin Oncol 2010
Pfannenberg Ann Surg Oncolog 2010
De Iaco Eur J Radiol 2011
FDG PET CT
PET/CT sig. sensitiver als CT ggü. Peritonealkarzinomatose
PEC entsteht an oberflächlichem Epithel
Tumorzellen dringen in Peritonealraum vor
 Excavatio rectouterina
Peritonealflüssigkeit transportiert Zellen
(Zwerchfellbewegung)





cranial in rechter parakolischer Rinne
entlang Leberkapsel
rechts subphrenisch
links subphrenische
caudal links parakolisch
Nougaret Radiographics 2012
Peritonealkarzinomatose im CT
Indirekte Zeichen:
- Aszites v.a. im Oberbauch und umschrieben
- Verstärktes peritoneales Enhancement (5min post KM)
Funicelli Abdom Imaging 2010
Direkte Zeichen:
- Peritoneale Verdickung und noduläre Kontur
Direkte Zeichen:
- Peritoneale Verdickung und noduläre Kontur
Direkte Zeichen:
- Streifige oder noduläre WT-Infiltration des omentalen Fettgewebes und der
Ligamente
Omentum maius
Lig. gastrocolicum
Direkte Zeichen:
- Streifige oder noduläre WT-Infiltration des omentalen Fettgewebes und der
Ligamente
Omental cake
Peritonealkarzinomatose PET/CT
Eingeschränkte Sensitivität bei diffuser mikronodulärer Peritonealkarzinose (<5mm)
PET: Apron sign, Shield sign
FDG PET CT
Höhere Übereinstimmung des Laparotomie-Stagings mit PET/CT als mit CT
(69-78% vs. 53%)a,b
ABER:
Sensitivität für einzelne Regionen/ Läsionen INSGESAMT GERING
(PET/CT 19% falsch negative Pat. mit PerCarc4)
DüDa Mesenterium, Peritoneum Oberbauch, LK
extensive operative Exploration nötig
Castellucci Nucl Med Commun 2007
Kyriazi Nat Rev Clin Oncol 2010
Pfannenberg Ann Surg Oncolog 2010
Rezidiv
50-70% der fortgeschrittenen Tumorstadien rezidivieren1
Alleiniger Tumormarkeranstieg keine Therapieindikation  Bildgebung
Rezidivdebulking
R0 vs. R>0 45.2 Monate vs. 19.7 Monate (p<.0001) 6
Vorhersage R0?  Verzögerung der CHT bei R>>02,3,4,5
Kriterien?
Initiales FIGO-Stadium
Rezidivfreies Intervall (>6-12Mo)
Komplettresektion bei Primär-OP
Fehlen von Aszites
Guter klinischer AZ
CA-125
Harter Ann Surg Oncol 2006
Bristow Gynecol Oncol 2009
Stuart Int J Gynecol Cancer 2011
Zang Br J Cancer 2011
Große Studien laufend (DESKTOP III,
GOG213):
OP+CHT vs. CHT, Kriterien für/gegen
Rezidiv-OP7
Harter Curr Oncol Rep 2012
Ledermann Ann Oncol 2013
Van de Laar Gynecol Oncol 2015
Empfehlung Restaging
ESUR 20101:
Klinische Untersuchung und CA-125.
Bei klinischem V.a. Rezidiv CT  bei neg. CT evtl. PET/CT
ACR 20122:
CT primary imaging method,
PET/CT appropriate for detecting and defining recurrence
FDG-PET/CT:
• bei erhöhtem CA-125 und unklarem oder neg. CT
Sens. ~95%
• bei symptomatischen aber CA-125 neg. Patienten
Sens. ~99%
FDG PET/CT ist CT sig. überlegen (Sens., Spez., Accuracy, PPV, NPV)3,4
Rezidiv im FDG PET/CT 6Mo vor CT 5
Zimny Gynecol Oncol 2001
Kitajima Eur J Nucl Med Mol Imag 2008
Bilici Eur J Nucl Med Mol Imag 2010
ACR Appropriateness Criteria 2012 www.guideline.gov
Empfehlung Restaging
Zimny Gynecol Oncol 2001
Kitajima Eur J Nucl Med Mol Imag 2008
Bilici Eur J Nucl Med Mol Imag 2010
ACR Appropriateness Criteria 2012 www.guideline.gov
Keine einheitlichen Kriterien zur Operabilität
 Empfehlung für Befundung:
Einer Laparoskopie nicht zugängliche Läsionen: potentiell resektabel
intrahepatisch/ intralienal
intraluminale GIT-Implants
Vergote NEJM 2010
Sala Radiology 2010
Vergote Gynecol Oncology 2013
Michielsen Eur Radiol 2014
Keine einheitlichen Kriterien zur Operabilität
 Empfehlung für Befundung:
Einer Laparoskopie nicht zugängliche Läsionen: potentiell resektabel
Pleura
LK inguinal, paracardial, retrocrural
Vergote NEJM 2010
Sala Radiology 2010
Spezielle OP Planung für Resektion nötig:
Leberparenchyminvasion
limitierte Lebermetastasen
Keine Parenchyminvasion
- Trennungslinie (Fett, Aszites)
- glatte Begrenzung
Akin Radiology 2008
Vergote NEJM 2010
Parenchyminvasion
- Trennungslinie fehlt
- unscharfe Begrenzung
Spezielle OP Planung für Resektion nötig:
Blasenwand, Uterus
Darmwandverdickung/-infitration
Akin Radiology 2008
Vergote NEJM 2010
Potentiell nonresektabel:
>5cm (>2cm) Läsion intraabdominell
extensiver Befall Darm oder Mesenterium
LK oberhalb Tr. coeliacus
Pleura
Beckenwand
Blasentrigonum
Leberläsionen mit Gefäßnähe
>2cm im Zwerchfell, Bursa omentalis, Porta
hepatis, Lig. Falciforme, Gallenblasenbett, Lig.
Gastrolienale oder gastrohepaticum
+ Besprechung im MDTB
Vergote NEJM 2010
Suidan Gynecol Oncol 2014
Limitationen PET
Artefakte durch renale Tracerausscheidung
Physiologische Speicherung in Darmwand
Räumliche Auflösung 5–6 mm
Mislabeling
Lebermetastasen
Leberoberfläche vs. Parenchyminvasion vs. parenchymaler Ursprung
Muzinöse Tumore falsch negativ
Physiologisch gesteigerte Traceraufnahme der Ovarien (10d-25d)
Drieskens Gynecol Obstet Invest 2003
Yoshida J Ovarian Res 2009
Sala Radiology 2010
Neue Tracer
markieren spezifische Targets an Tumorzellen
Prädiktive Biomarker
Therapiemonitoring
Targets:
- Östrogenrezeptor (16α-18F-fluoro-17β-estradiol [PET])
- HER2 (99mTc-peptide-ZHER2:342 [SPECT])
- VEGF (111In- bevacizumab [SPECT], 89Zr- bevacizumab [PET])
- CA-125 (64Cu-NOTA-anti-CA125 [PET])
Zhang Nucl Med Biol 2015
Sharma EJNMMI Res 2014

FDG PET CT

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