Schmerztherapie bei Tumorpatienten

Transcrição

Informationen und Empfehlungen für das betreuende Team
Schmerztherapie
bei Tumorpatienten
Autoren:
T. Schlunk (Sprecher)
C. Denzlinger
H. Dittmann
H.-G. Kopp
H.-P. Lipp
B. Schlisio
M. Sökler
J. Steinbach
M. Viehrig
N. Weidner
14. überarbeitete Auflage Juni 2016
Gedruckt mit freundlicher Unterstützung von
TMH Medizinhandel oHG, Duisburg
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt
TEVA GmbH, Ulm
Schriftenreihe „Therapieempfehlungen“ des Südwestdeutschen
Tumorzentrums – Comprehensive Cancer Center Tübingen
ISSN 1862−6734
Alle aktuellen Therapieempfehlungen des Südwestdeutschen
Tumorzentrums – CCC Tübingen sind online abrufbar unter
http://www.tumorzentrum-tuebingen.de
Impressum
Herausgeber:
Südwestdeutsches Tumorzentrum
Comprehensive Cancer Center Tübingen
Universitätsklinikum Tübingen
Herrenberger Str. 23, 72070 Tübingen
Telefon: (07071) 29−85235/−85236
Telefax: (07071) 29−5225
E−Mail: [email protected]−tuebingen.de
www.tumorzentrum−tuebingen.de
Redaktion:
Dr. med. Thomas Schlunk (Sprecher der Projektgruppe)
Dr. Petra Hüsken-Hindi (Geschäftsstelle Tumorzentrum)
Satz: seitenweise, Tübingen
Druck: Druckerei Maier, Rottenburg
Diese Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Nachdruck, Verbreitung,
Vervielfältigung, Mikrophotographie, Vortrag und Übersetzung in
Fremdsprachen sowie Speicherung und Übermittlung – auch auszugsweise – sind nur mit Zustimmung des Autors und des Südwestdeutschen
Tumorzentrums – CCC Tübingen gestattet. Aus der Wiedergabe von
Produktbezeichnungen kann keinerlei Rückschluss auf einen eventuell
bestehenden wz−rechtlichen Schutz gezogen werden. Die Auswahl der
Handelsnamen ist unvollständig und willkürlich.
14. überarbeitete Auflage Juni 2016
Wir danken TMH und Sanofi für je 1.500 € Druckunterstützung, Teva für
1.000 €.
Vorwort
Vorwort
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit der vorliegenden Broschüre hoffen wir, zu einer weiteren Verbesserung der Betreuung von Tumorpatienten beizutragen und
dem betreuenden Team eine sinnvolle Unterstützung zu bieten.
Vor allem bei fortgeschrittener Erkrankung ist die adäquate Linderung von Schmerzen häufig eine vorrangige Aufgabe von Ärzten
und Pflegekräften. In einer interdisziplinären Arbeitsgruppe am Südwestdeutschen Tumorzentrum – CCC Tübingen erstellt, zeigt die
vorliegende Tübinger Therapieempfehlung die optimale Behandlung von tumorbedingten Schmerzen auf der Grundlage des aktuellen Wissensstands auf.
Durch neue Forschungsergebnisse können sich rasch Änderungen ergeben. Der behandelnde Arzt muss sich daher darüber informieren, ob sich seit der Abfassung der Empfehlung neue Gesichtspunkte ergeben haben. Ebenso müssen die in Therapieprotokollen
angegebenen Medikamentendosierungen stets überprüft werden.
Für alle Fragen bei der Behandlung Ihrer Patienten stehen Ihnen
die Experten des Universitätsklinikums Tübingen zur Verfügung.
Für Patienten mit schwierigen Krankheitsverläufen nutzen Sie bitte
unser Angebot der Besprechung in einer unserer interdisziplinären
Tumorkonferenzen des CCC Tübingen. Informationen hierzu finden
Sie unter www.ccc-tuebingen.de.
Ein herzliches Dankeschön gilt den Mitgliedern der interdisziplinär besetzten Arbeitsgruppe für ihren Einsatz und den Sponsoren,
die den Druck dieser Broschüre ermöglichen. Besonders aber möchte
ich Herrn Dr. Schlunk danken, der viele Jahre lang der Motor dieser
Schmerz-Therapieempfehlung war, die als erste und auflagenstärkste Broschüre in unserer Reihe der Therapieempfehlungen nun
schon in der 14. Auflage erscheint.
Professor Dr. med. Daniel Zips
Sprecher Südwestdeutsches Tumorzentrum
CCC Tübingen-Stuttgart
Schmerztherapie bei Tumorpatienten – 6/2016
III
Vorwort des Sprechers zur 14. Auflage
Vorwort des Sprechers zur 14. Auflage
Seit mehr als 27 Jahren erscheint diese Schmerzbroschüre, deren
14. Auflage Sie nun in Händen halten. Erneut wurde der Text überarbeitet und ergänzt, um neuere Informationen und Präparate zu
berücksichtigen. Der Umfang wurde bewusst nur geringfügig vermehrt, um das Kitteltaschenformat zu erhalten.
Danken möchte ich für konstruktive Kritik aus der interdisziplinären Projektgruppe. Insbesondere danke ich Herrn Prof. Lipp, Frau
Dr. Schlisio und Frau Dr. Viehrig für sorgfältige Korrekturen und
wertvolle Ergänzungen. Ohne die anhaltende Unterstützung durch
das CCC Tübingen und die wiederum großzügige finanzielle Hilfe
der Sponsoren wäre die vorliegende Neuauflage nicht entstanden.
Hauptanliegen dieser Broschüre ist es, praktisch anwendbare
Erfahrungen weiterzugeben, die aus langjähriger Praxis im PaulLechler-Krankenhaus und im Tübinger Projekt: Häusliche Betreuung
Schwerkranker stammen. Dies betrifft vor allem die kontinuierliche
subkutane Schmerztherapie (Schmerzmittel-Pumpe), eine segensreiche Methode speziell im Rahmen der Spezialisierten ambulanten
Palliativversorgung (SAPV). Das gleiche Anliegen erfüllt eine Unterrichts-DVD, die u.a. vom CCC Tübingen gefördert wurde (siehe Literaturhinweise).
Im Interesse einer besseren Lesbarkeit wurde bewusst darauf
verzichtet, Präparatenamen mit ® zu kennzeichnen. Die Nennung
der Präparatenamen dient der Arbeitserleichterung für den betreuenden Arzt.
Tübingen, im Juni 2016
Dr. med. Thomas Schlunk
Internist, Palliativmedizin, Spezielle Schmerztherapie
Sprecher der interdisziplinären Projektgruppe
„Schmerztherapie bei Tumorpatienten“
IV
Südwestdeutsches Tumorzentrum – Comprehensive Cancer Center Tübingen
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
A
1
2
3
4
5
6
Grundlagen der Schmerzbehandlung . . . . .
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grundregeln der Symptomkontrolle . . . . .
Vorbedingungen der Schmerztherapie. . . .
Regeln der systemischen Schmerztherapie .
Einteilung der Schmerzmittel . . . . . . . . . .
Schmerz-Arten bei Krebs . . . . . . . . . . . . .
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B
1
2
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4
5
Therapie des nozizeptiven Schmerzes . . . . . . .
WHO-Stufenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nichtopioid-Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . .
Opioid-Analgetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pharmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Begleittherapie: Laxanzien, Antiemetika . . . .
Kombination von Opioiden . . . . . . . . . . . . .
Wechsel des Opioids . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Absetzen einer Opioidtherapie . . . . . . . . . . .
Therapie der Opioid-Überdosierung. . . . . . . .
Behandlung von Schmerzspitzen (Extradosis) .
Therapie der Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. 7
. 8
11
11
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21
22
22
24
26
27
28
29
30
C
Therapie des neuropathischen Schmerzes . . . . . . . . . . . . 31
D
1
2
3
4
Alternativen zur oralen Schmerztherapie . . . . .
Rektale Gabe von Analgetika . . . . . . . . . . . . .
Schmerztherapie über enterale Sonde . . . . . . .
Transdermale Schmerztherapie . . . . . . . . . . .
Kontinuierliche subkutane Analgetika-Infusion
(Schmerzmittel-Pumpe) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intravenöse Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . .
Spinalanalgesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
6
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1
1
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5
37
37
37
38
. . . . . . . 43
. . . . . . . 51
. . . . . . . 52
V
Inhaltsverzeichnis
7
8
9
Radiologisch-interventionelle Schmerztherapie . . . . . . . 53
Schmerztherapie durch Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . 54
Nuklearmedizinische Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . 55
E
Koanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
F
Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV). . . 58
G
Pflege bei tumorbedingten Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . 61
H
Literaturhinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
I
Mitglieder der Projektgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
K
1
2
Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Ansprechpartner für spezielle Schmerzprobleme. . . . . . . 63
Opioid-Äquivalenztabelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
L
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
VI
Grundlagen der Schmerzbehandlung
A
1
Einleitung
A
Zur Verbesserung der Lebensqualität vieler schwerkranker Patienten ist eine gute Schmerzbekämpfung eine notwendige Voraussetzung. Fast immer kann bei Tumorschmerzen durch eine adäquate
systemische Schmerztherapie entscheidend geholfen werden. Invasive Verfahren der Anästhesie sind nur selten erforderlich. Analgetika wirken am Ort der Schmerzentstehung und/oder haben Einfluss auf die Weiterleitung und zentralnervöse Verarbeitung des
Schmerzes.
Ziel der Schmerztherapie ist eine langfristige Linderung mit nur
geringer Beeinträchtigung der verbliebenen Lebensqualität. Der
Kranke sollte möglichst in seiner gewohnten Umgebung bleiben
können. Es ist wichtig, den Schmerz durch eine Dauertherapie zu
unterdrücken. Der Patient soll seine Medikamente nach einem festen individuellen Schema nach Möglichkeit selbst einnehmen können.
Der Krankheitsverlauf im finalen Krankheitsstadium lässt erwarten, dass die Schmerzen an Stärke zunehmen und höhere Dosierungen zur Linderung erforderlich sind. Dies ist aber nicht immer der
Fall. Drogenabhängigkeit und Sucht stellen bei Tumorpatienten kein
Problem dar.
2
Grundregeln der Symptomkontrolle
Gute Symptomkontrolle erfordert ein starkes persönliches Engagement des Arztes. Die Erklärung des Problems und der Behandlungsmöglichkeiten in einfachen Worten stärkt die notwendige
Vertrauensbasis. Eine sorgfältige Anleitung ist wesentlich: Das Einnahmeschema soll dem Patienten schriftlich vorliegen: Einnahmezeiten – Namen der Präparate – Tablette, Kapsel, Dragee, Zäpfchen, ... – Zweck/Wirkung der einzelnen Medikamente (z. B. gegen
Schmerzen, für den Stuhlgang). Die Einbeziehung der Angehörigen
in diese Gespräche ist sinnvoll.
Der Therapie muss die Klärung der Symptome vorausgehen.
1
A
Nicht immer ist das Malignom Ursache des Symptoms. Als Ursachen
kommen auch die onkologische Therapie, allgemeine Schwäche
sowie unabhängige andere Gesundheitsstörungen in Betracht. Folgende Regeln sind hilfreich:
Verschreiben Sie Medikamente gegen andauernde Symptome
regelmäßig (prophylaktisch). Bevorzugen Sie für die Dauertherapie Retardpräparate.
Denken Sie immer an Bedarfsmedikationen zur raschen Kupierung von Symptomspitzen (nichtretardierte Präparate).
Halten Sie die Behandlung so einfach wie möglich. Wenn Sie ein
zusätzliches Medikament erwägen, stellen Sie sich folgende Fragen: Was ist das Behandlungsziel? Wie ist es messbar? Ist mit
unerwünschten Nebenwirkungen oder mit MedikamentenInteraktionen zu rechnen? Kann eine der laufenden Medikationen beendet werden?
Suchen Sie bei schwierigen Situationen den Rat eines Kollegen,
der über spezielle Erfahrung in Tumorschmerztherapie und Palliativmedizin verfügt.
•
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3
Vorbedingungen der Schmerztherapie
Die Behandlung soll sich gegen die auslösende Ursache richten und
zusätzlich die psychosoziale Situation des Kranken berücksichtigen.
Vor Einleitung einer symptomatischen Schmerzbehandlung sind
folgende Punkte zu berücksichtigen:
Abklärung des schmerzauslösenden Mechanismus: z. B. Knochenmetastase, Nervenkompression, Weichteilinfiltration, viszerale Beteiligung, myofaszialer Schmerz, Muskelverspannung
usw.; projizierter Schmerz
Ausschöpfung der kausalen Therapiemaßnahmen (Strahlentherapie von Knochenmetastasen, Chemotherapie, Hormontherapie, palliative operative Eingriffe u. a.)
Nutzung physikalischer Maßnahmen zur Schmerzbehandlung
(Massagen, Krankengymnastik, Wärme- bzw. Kältebehandlung,
Lymphdrainage)
Prüfung des Einsatzes lokaler Maßnahmen zur Schmerzbehandlung (Lokalanästhesie, Nervenblockade, transkutane Nervenstimulation)
•
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2
•
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•
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4
A
Einsatz pflegerischer Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden (Weichlagerung, Einreibungen, Wickel, Ernährung)
Abschwächung oder Ausschaltung von Faktoren und Einflüssen,
die die Schmerzschwelle des Patienten senken (z. B. Schlaflosigkeit, Angst, Depression, Langeweile, geistige oder soziale Isolation)
Adäquate emotionale Unterstützung des Patienten und seiner
Familie
Richtiger Umgang mit der – oft unausgesprochenen – Angst vor
Krebsschmerz: ausreichende Informationen in verständlicher
Form geben; unrealistische Vorstellungen oder Erwartungen
(auch bei Angehörigen und im therapeutischen Team) erkennen
und korrigieren
Den Patienten ermutigen, aktiv an der Linderung seiner Schmerzen mitzuarbeiten
Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung zwischen Arzt und Patient; sie vermindert den Bedarf an Schmerzund Beruhigungsmitteln
Den Menschen behandeln und nicht den Schmerz!
Regeln der systemischen Schmerztherapie
Analgetika sind nur ein Teil im Kontext der Schmerzkontrolle. Ziel ist
eine deutlich spürbare Beschwerdelinderung. Bei anhaltendem
Schmerz verordnet man die Analgetika regelmäßig (prophylaktisch)
nach Wirkdauer (Abb. 1). Die Einnahmeintervalle sind exakt festzulegen. Eine Verordnung nur „bei Bedarf“ ist meist unzureichend.
Der Patient und seine Angehörigen sollen vor Beginn der Behandlung über Wirkung und Nebenwirkungen der verordneten
Medikamente aufgeklärt werden. Nach Möglichkeit wählt man
eine orale (oder auch transdermale) Schmerztherapie. Eine parenterale Gabe ist nur bei zwingenden Gründen indiziert (z. B. unstillbares
Erbrechen). Normalerweise kann innerhalb von zwei bis drei Tagen
die ausreichende individuelle Dosierung der Schmerztherapie erreicht werden. Die engmaschige Beobachtung und Befragung des
Patienten zu Therapiebeginn ermöglicht zugleich die frühzeitige
Erkennung und Beherrschung eventueller Nebenwirkungen. Die
3
A
Toxizität
Schmerzlinderung
[M]p
0
6
12
18
Bedarfs-Medikation
24
ungenügende
oder keine
Schmerzlinderung
Toxizität
[M]p
Schmerzlinderung
0
4
8
12
16
20
Regelmäßige vierstündliche Gabe
ungenügende
oder keine
24 Schmerzlinderung
[M]p = Wirkstoffkonzentration im Plasma
Abbildung 1: Bedarfs-Medikation im Vergleich zu regelmäßiger 4-stündlicher
Gabe von wässriger Morphin-Lösung
Anwendung von Morphin oder anderen starken Opioiden soll nicht
hinausgezögert werden. Bei einem Präparatewechsel ist die relative
analgetische Potenz zu berücksichtigen (siehe Tabelle 5 und die
Opioid-Äquivalenztabelle auf S. 64). Adjuvante Medikation (bei
Opioidtherapie Laxanzien und Antiemetika) und Koanalgetika (vor
allem bei neuropathischen Schmerzen) sind zur Optimierung der
Behandlung häufig erforderlich. Schlaflosigkeit und Angst sind konsequent zu behandeln.
Bei Misserfolg ist zu überprüfen, ob das Konzept der medikamentösen Schmerzbehandlung (noch) zutrifft und ob eine invasive
Behandlung in Frage kommt. Dabei dürfen andere Nöte des kranken
Menschen nicht übersehen werden. Plazebo-Therapie ist bei Tumorschmerzen – wie bei allen anderen Tumorsymptomen – niemals
indiziert. Ihre Anwendung weist auf ein gestörtes Verhältnis zwischen Arzt oder Pflegepersonal und Patient hin.
4
5
A
Einteilung der Schmerzmittel
Die wichtigsten derzeit verfügbaren Nichtopioid- und Opioid-Analgetika sowie Koanalgetika sind in Tabelle 1 zusammengestellt.
Tabelle 1
Kategorie
Zusammenstellung der verfügbaren Schmerzmittel
Vertreter
Nichtopioide
Paracetamol
Acetylsalicylsäure
Nichtsteroidale Antirheumatika
[Coxibe]
Metamizol
Schwache Opioide
Codein
Dihydrocodein
Tramadol
Tilidin/Naloxon
Starke Opioide
Morphin
Oxycodon
Hydromorphon
Fentanyl
Levomethadon
D,L-Methadon
Tapentadol
Buprenorphin
Koanalgetika
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Kortikosteroide
Muskelrelaxanzien
Bisphosphonate
Denusomab
Begleitmedikation
Neuroleptika
Anxiolytika
Hypnotika
BtM
BtM
BtM
BtM
BtM
BtM
BtM
BtM
BtM: unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz
6
Schmerz-Arten bei Krebs
Nicht jeder Schmerz spricht auf Opioide an. In therapeutischer Hinsicht kann Schmerz bei Krebs in drei Kategorien eingeteilt werden:
+
Auf Opioide ansprechend: Dieser Schmerz wird durch Opioide
erleichtert.
5
A
+/– Auf Opioide nur teilweise ansprechend: Dieser Schmerz spricht
am besten auf eine Kombination eines Opioids mit einem zweiten Medikament (Koanalgetikum) an.
–
Opioid-resistent: Dieser Schmerz wird durch Opioide nicht
erleichtert, kann aber durchaus auf Koanalgetika ansprechen.
In Tabelle 2 sind die bei Malignomen auftretenden Schmerz-Arten
mit ihrem Ansprechen auf Opioide und einer Behandlungsempfehlung aufgeführt.
Tabelle 2 Schmerz-Arten bei Tumoren und ihre Therapie
Schmerz-Art
Ansprechen
Medikamentöse
auf Opioide
Behandlung
Nozizeptiver Schmerz
– Viszera
– Weichteile
– Knochen
– Muskelverspannung
Neuropathischer Schmerz
– Nervenkompression
– Nerveninfiltration
(„neural injury“)
– Sympathisch unterhaltener Schmerz („sympathetically maintained
pain“)
6
+
+/–
+/–
–
Nichtopioid + Opioid
Muskelrelaxans
+/–
– (+)
Opioid + Kortikosteroid
Trizyklisches Antidepressivum
oder/und Antikonvulsivum,
Opioid-Versuch,
evtl. Klasse IB-Antiarrythmikum
(Lidocain-Typ)
Sympathikusblockade,
Plexusblockade,
trizyklisches Antidepressivum
oder/und Antikonvulsivum
–
Therapie des nozizeptiven Schmerzes
B
1
WHO-Stufenplan
B
Durch eine Gewebeläsion bedingter Schmerz (nozizeptiver Schmerz)
wird nach folgendem Stufenplan behandelt (Abbildung 2):
960
WHONozizeptor-Schmerz
240
Stufe 3
Starkes Opioid z.B. Morphin
Stufe 2
Schwaches Opioid z.B. Tramadol
Stufe 1
Nichtopioid z.B. Metamizol
60
0
1
2
3
mg Morphin oral/Tag
Abbildung 2: WHO-Stufenplan für den Nozizeptor-Schmerz
Die dicken Pfeile zeigen Beispiele für die WHO-Stufen 1 bis 3. Für die Anwendung
eines Nichtopioids in rund um die Uhr wirksamer Dosierung auch auf den Stufen
2 und 3 spricht, dass es eine niedrigere Dosierung des Opioids – und dadurch oft
die Vermeidung von Opioid-Nebenwirkungen – ermöglicht. Die gestrichelte horizontale Linie (Morphin 60 mg oral/Tag) markiert die Grenze von WHO-Stufe 2
zu WHO-Stufe 3. Adjuvanzien und Koanalgetika können auf allen WHO-Stufen
ergänzend hinzukommen.
WHO-Stufe
Schmerz-Intensität
Stufenplan-Empfehlung
1
Leicht bis mäßig,
konstant vorhanden
Regelmäßige Gabe eines
Nichtopioids
2 und 3
Mittelgradig bis stark,
konstant vorhanden und/oder
Nichtopioid der Stufe 1
nicht ausreichend wirksam
Regelmäßige Gabe einer
Kombination von Nichtopioid und Opioid
7
B
Sinnvolle Einnahmezeitpunkte sind:
bei 12-stündlicher Einnahme 8 Uhr, 20 Uhr
bei 8-stündlicher Einnahme 6 Uhr, 14 Uhr, 22 Uhr
bei 4-stündlicher Einnahme 6 Uhr, 10 Uhr, 14 Uhr,
18 Uhr, 22 Uhr, (2 Uhr)
Werden Nichtopioid und Opioid miteinander kombiniert, so gibt
man sie möglichst im gleichen Zeittakt, um die Schmerztherapie
nicht unnötig zu komplizieren.
Retardpräparate sind bei Substanzen mit kurzer Wirkdauer vorteilhaft, um eine gleichmäßige Wirkstoff-Konzentration über 24
Stunden zu erzielen. Dagegen sind sie ungeeignet zur Kupierung
akuter Schmerzspitzen. Zu deren Behandlung verordnet man den
gleichen Wirkstoff, den der Patient in Retardform regelmäßig einnimmt, in einer rasch wirkenden Darreichungsform (ggf. weicht
man auf einen anderen Opioidagonisten aus).
Beispiele: Dauertherapie mit einem Morphin-Retardpräparat
oder mit Fentanyl-Matrixpflaster – der Patient erhält bei Schmerzspitzen zusätzlich Morphin als wässrige Lösung oder als nichtretardierte Morphinsulfat-Tablette (Sevredol).
2
Nichtopioid-Analgetika
Vor der Auswahl des Nichtopioids steht die Befragung des Patienten:
Bestehen gegen bestimmte Substanzen Kontraindikationen (z. B.
Magen-Darm-Ulzera, empfindlicher Magen, synchrone Kortikosteroid-Therapie, Chemotherapie mit – zu erwartender – Thrombopenie, Antikoagulanzien-Therapie, arterielle Hypotonie, Allergie, Asthma, stark eingeschränkte Nierenfunktion)?
Welche Schmerzmittel hat der Patient bisher bekommen?
Wenn ein Schmerzmittel „wirkungslos“ war: Wurde es in ausreichender Dosierung bzw. in sinnvoller Kombination eingenommen?
Welche Applikation bevorzugt der Patient?
Kann er Tabletten/Dragees schlucken?
Bevorzugt er die Einnahme von Lösung oder Suspension gegenüber Tabletten/Dragees – oder umgekehrt?
•
•
•
•
•
•
8
+
+
+
Acetylsalicylsäure
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Metamizol
+
Paracetamol
Längere Wirkungsdauer.
Antiphlogistische Wirkung
erwünscht bei Tumorschmerz durch Weichteilschwellung
+
–
Gute Magenverträglichkeit.
Kaum Interaktion mit der
Blutgerinnung. Einnahme
als Tropfen möglich. Auch
parenteral verfügbar. Wirkt
vor allem im ZNS analgetisch
Kein Vorteil
–
+
–
Kann Hypotonie und kritische Entfieberung bewirken. Keine antiphlogistische
Wirkung. Agranulozytose-Risiko (sehr niedrig),
dennoch insgesamt viel
sicherer als Acetylsalicylsäure und NSAR
Ulkusrisiko. Störungen der
Hämostase sind eine relative Kontraindikation.
Nephrotoxizität bei
bestimmten Risikopatienten
Blutungsgefahr
Niedriges Nebenwirkungs- Analgetische Wirkung
risiko, keine Blutungsgefahr schwächer als die der
anderen Nichtopioide
Nachteile
–
Vorteile
+
–
Tabelle 3 Differential-Indikation der Nichtopioide beim Tumorschmerz
Substanz bzw.
Wirkungen
Substanzklasse
antipyretisch/
antiphlospasmoanalgetisch
gistisch
lytisch
B
9
B
Tabelle 4 Dosierung und Nebenwirkungen (NW) der Nichtopioide beim
Tumorschmerz
Substanz
EinnahmeKommentar
Tageshöchstdosis
intervall
(übliche Dosierung)
Paracetamol 1
4 (– 6) Std.
6.000 mg
(6 × 500 – 1.000 mg)
Schwächer analgetisch
wirksam als die anderen
Nichtopioide.
NW: Hepatotoxizität
bei Tagesdosen über
6.000 mg. Selten Hautallergien
Metamizol 2
4 (– 6) Std.
Stark analgetisch und
spasmolytisch wirksam.
NW: Hautallergien, Hypotension, kritische Entfieberung, Anaphylaxie,
Agranulozytose (sehr
selten)
4 (– 6) Std.
Bedingt empfehlenswert.
NW: Magenbeschwerden,
Thrombozytenaggregationshemmung
6 – 8 Std.
(Retardform
12 Std.)
Stark analgetisch und
stark antiphlogistisch
wirksam. NW: Gastrointestinale Beschwerden,
Übelkeit, Ödeme; selten
Ulzera, ZNS-Störungen
4 (– 6) Std.
(Retardform
8 – 12 Std.)
Stark analgetisch,
schwach antiphlogistisch
wirksam. Weniger NW als
Diclofenac
12 Std.
Schwächere analgetische
Wirkung und weniger NW
als Diclofenac
6.000 mg
(6 × 750 – 1.000 mg)
Acetylsalicylsäure 3
4.000 mg
Diclofenac* 4
150 – 200 mg
(3 – 4 × 50 mg)
Ibuprofen* 5
2.400 mg
(Retardform
3 × 800 mg)
Naproxen 6
1.000 mg
(2 × 500 mg)
1
Benuron; 2 Novalgin; 3 Aspirin; 4 Voltaren; 5 Imbun; 6 Proxen
* Retardform ist verfügbar. Voltaren Resinat 2 × 1 Kps. entspricht Diclofenac 150 mg/Tag
10
B
Tabelle 3 gibt einen Überblick über Eigenschaften, Vor- und Nachteile der wichtigsten Nichtopiode.
Bei der Auswahl des Nichtopioid-Analgetikums (Tabellen 3 und 4)
sind Einnahmeintervall, Wirkungsprofil, Applikationsform sowie
Nebenwirkungen/Kontraindikationen wichtige Entscheidungskriterien. Man kann mit wenigen Nichtopioiden, die man gut kennt, auskommen. Acetylsalicylsäure (früher das Standardpräparat) ist
wegen seiner kurzen Wirkdauer und wegen seiner gastrointestinalen Nebenwirkungen den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
unterlegen. Starke NSAR können zu Flüssigkeitsretention, z. B. Knöchelödemen, führen.
Zur Prophylaxe gastrointestinaler Nebenwirkungen und Beschwerden empfiehlt sich eine antazide Begleitmedikation, z. B. ein
Protonenpumpenhemmer (PPI). PPI sind als Magenschutz bei
NSAR-Therapie überlegen, allerdings irreversibel wirksam, so dass
die pH-Erhöhung länger anhält, was bei mehrwöchiger Anwendung
zu Nebeneffekten führen kann.
Die einzelnen NSAR unterscheiden sich in Wirkungsprofil und
Nebenwirkungsrate. Substanzen mit relativ kurzer Halbwertszeit
sollten für die Dauertherapie in Retardform verschrieben werden.
Selektive Cyclooxygenase(COX)-2-Inhibitoren (Coxibe) haben die
analgetische Wirkung der NSAR, aber weniger gastrointestinale
Nebenwirkungen. Sie können – wie alle NSAR – zu einem Kreatinin-Anstieg führen, erst recht bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion. Coxibe (z. B. Etoricoxib) sind bisher nicht zur Behandlung
von Tumorschmerzen zugelassen. Absolute Kontraindikationen
sind eine Kreatinin-Clearance < 30 ml/min, eine Herzinsuffizienz
NYHA II–IV, eine anhaltende Hypertonie > 140/90 mm Hg und eine
klinisch gesicherte koronare Herzkrankheit.
3
Opioid-Analgetika
3.1
Klassifikation
Es gibt multiple Subtypen von Opioidrezeptoren in vielen Gebieten
des Zentralnervensystems einschließlich des Hinterhorns des
Rückenmarks. Besondere Beachtung wird den My-, Sigma-, Kappaund Delta-Rezeptoren geschenkt. Über My-Rezeptoren werden
11
B
supraspinale Analgesie, atemdepressorischer Effekt, Miosis, Sedierung sowie Propulsionshemmung im Gastrointestinaltrakt vermittelt. Spinale Analgesie wird über Kappa- und Delta-Rezeptoren
bewirkt. Die Besetzung von Sigma-Rezeptoren führt zu Stimulierung
von Atmung und Kreislauf, Auslösung von psychomimetischen
Effekten und Pupillenerweiterung. Da sich die Opioide in der Affinität zu den Rezeptorsubtypen („potency“) und in der intrinsischen
Aktivität („efficacy“) voneinander unterscheiden, ergeben sich wichtige Unterschiede in Dosierung und Nebenwirkungsprofil.
Für den Kliniker ist vor allem die Klassifikation nach der Rezeptor-Aktivität bedeutsam:
Agonisten: z. B. Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl,
Levomethadon (L-Methadon)
Antagonisten: z. B. Naloxon, Methylnaltrexon, Naloxegol
Partieller Agonist: z. B. Buprenorphin = partieller μ-Agonist,
κ-Antagonist und δ-Agonist
•
•
•
Reine Agonisten haben den Vorteil, dass eine Dosissteigerung über
einen sehr weiten Bereich (Faktor 100!) zu einer Wirkungssteigerung
führt. Bei Partialagonisten und gemischten Agonisten-Antagonisten
tritt dagegen ab einer charakteristischen Tagesdosis ein „CeilingEffekt“ auf: Die mit dieser Tagesdosis erreichbare Analgesie kann
durch Dosiserhöhung nicht weiter gesteigert werden. Wenn toxische Metaboliten auftreten und kumulieren (Beispiel: Norpethidin),
kann auch ein Agonist eine Höchstdosis haben, was praktisch einem
Ceiling-Effekt gleichkommt.
Nach der Wirksamkeit unterteilt man die Opioide in schwache
(Stufe 2 des WHO-Stufenplans) und starke (Stufe 3; BtM-Rezeptpflicht).
3.2
Pharmakologie
Mit Hilfe von Tabelle 5 kann man aus Tagesdosis und Applikationsweg eines Opioids die Tagesdosis einer äquianalgetischen oralen
Morphin-Therapie errechnen. Ist eine parenterale Opioidtherapie zu
berechnen, so ist für dieses Opioid zusätzlich der Umrechnungsfaktor parenteral/oral (rechte Spalte) zu berücksichtigen, der die orale
Bioverfügbarkeit der Substanz widerspiegelt. Beispiele:
12
B
a) Vortherapie mit Tramadol 400 mg i. v./Tag. Diese Therapie entspricht ca. Tramadol 600 mg oral/Tag oder Morphin 60 mg oral/
Tag oder Morphin 30 mg s. c./Tag.
b) Vortherapie mit Buprenorphin 4 × 0,4 mg s. l./Tag. Diese Therapie
entspricht Morphin 120 mg oral/Tag oder Morphin 60 mg s. c./
Tag.
c) Vortherapie mit Fentanyl-Matrixpflaster 75 μg/h = 1,8 mg/Tag
transdermal. Diese Therapie entspricht Morphin 180 mg oral/
Tag oder Morphin 90 mg s. c./Tag.
d) Vortherapie mit Levomethadon 3 × 5 mg oral/Tag. Diese Therapie entspricht Morphin 105 mg oral/Tag oder Morphin 50 mg
s. c./Tag. Der Umrechnungsfaktor für Levomethadon kann im
Einzelfall deutlich höher sein!
Tabelle 5
Substanz
Pharmakologische Daten einiger Opioide
Wirkungsdauer a
Analgetische
Potenz
(Morphin = 1)
Orale Bioverfügbarkeit
Codein 1
3 – 5 Std.
1/10
entfällt
Dihydrocodein b 2
3 – 5 Std.
1/10
entfällt
Tramadol b 3
3 – 5 Std.
1/10
ca. 80%
Tilidin/Naloxon b 4
3 – 5 Std.
1/10
entfällt
Pethidin 5
BtM
2 – 3 Std.
1/8
33%
Tapentadol 6
BtM
ca. 4 Std.
1/4 – 1/2
ca. 32%
Morphin b 7
BtM
4 – 6 Std.
1
(33 – )50 % c
BtM
5 – 6 Std.
1,5 – 2
≥ 60 %
Hydromorphon b 9
BtM
3 – 5 Std.
7,5 d
(20 – )40 %
Buprenorphin
sublingual 10
BtM
6 – 8 Std.
75 e
ca. 60 % f
Buprenorphin
transdermal 11
BtM
84 – 96 Std.
75 e
entfällt
Fentanyl
transdermal 12
BtM
72 Std.
100
entfällt
Levomethadon 13
BtM
6 – 12 Std.
7g
≥ 50 %
D,L-Methadon 14
BtM
6 – 12 Std.
3,5 g
entfällt
Oxycodon
1
b8
2
3
Nedolon P (mit Paracetamol); DHC Mundipharma; Tramal, Tramundin; 4 Valoron N;
Dolantin; 6 Palexia, Palexia retard; 7 Sevredol, MST Mundipharma, Capros, M-long;
8
Oxygesic, Targin; 9 Palladon retard, Palladon, Jurnista; 10 Temgesic sublingual;
11
Transtec PRO, Buprenorphin AWD; 12 Durogesic SMAT, Fentanyl AWD; 13 L-Polamidon;
14
D,L-Methadon Kps. (Rezeptur)
5
13
B
a
b
c
d
e
f
g
der nichtretardierten Substanz (bei transdermalem Fentanyl bzw. Buprenorphin ist die
Wirkdauer des jeweiligen Pflasters angegeben)
Retardpräparat(e) zur 2 × täglichen Gabe (12-stündlich) verfügbar und vorteilhaft
Der Faktor 1/2 gilt für die Umrechnung von Tagesdosen parenteral/oral. Bei intravenösen Einzeldosen (die wir nicht empfehlen) gilt für die Umrechnung intravenös/oral
der Faktor 1/3.
Der Hersteller von Palladon retard und Palladon gibt Faktor 7,5 an, der Hersteller von
Jurnista Faktor 5. Für die Umrechnung von parenteralem Hydromorphon zu parenteralem Morphin gilt Faktor 5.
Twycross nennt Faktor 60. Der Hersteller des Pflasters gibt neuerdings Faktor 100 an.
Sublinguale Bioverfügbarkeit
Die Umrechnung zu anderen Opioiden ist sehr variabel, die Eindosierung dauert zwei
bis drei Wochen. Die EAPC (European Association for Palliative Care) empfiehlt daher
Methadon ausschließlich besonders erfahrenen Ärzten.
Im Folgenden werden die erwähnten Opioide unter klinischem
Aspekt näher charakterisiert.
Codein und Dihydrocodein: Prodrugs von Morphin bzw. Dihydromorphin, μ-Agonisten. Die Umwandlung erfordert das Enzym
Cyp2D6 im endoplasmatischen Retikulum. Etwa 7 bis 10% der Bevölkerung können – genetisch bedingt – Codein nicht in Morphin
umwandeln („poor metabolizers“). 3 bis 5% zählen zu den Ultrarapid-Metabolizern und können deshalb deutlich höhere Mengen
an Morphin bilden. Übliche Dosierung: Codein 30 – 60 mg 4-stündlich bzw. einfacher DHC 60/-90/-120 Mundipharma 1 Retardtbl. 12stündlich. Die höchste sinnvolle Dosierung ist äquianalgetisch zu
Morphin 5 mg 4-stündlich oder 30 mg/Tag, wirkt aber stärker obstipierend. Die antitussive Wirkung kann z. B. bei Patienten mit Bronchialkarzinom erwünscht sein. Die individuell unterschiedlichen
Allelvarianten von Cyp2D6 machen die Wirkung dieser Medikamente schwer vorhersehbar. Deshalb sind sie nicht die 1. Wahl für
die Schmerzbehandlung.
Tramadol und Tilidin/Naloxon: Tramadol ist ähnlich wie Codein ein
Prodrug, so dass von den Metaboliten die eigentliche Wirkung ausgeht. Auch im Falle des Tramadol können genetische Variabilitäten
des Cyp2D6 interindividuell sehr variable Plasmakonzentrationen
der aktiven Metaboliten nach sich ziehen. Tramadol ist ein synthetischer μ-, δ- und κ-Opioidagonist und hemmt außerdem wie ein tri-
14
B
zyklisches Antidepressivum den präsynaptischen Re-Uptake von
Monoaminen (z. B. Noradrenalin und Serotonin). Diese Monoamine
sind als Botenstoffe im absteigenden schmerzhemmenden System
von Bedeutung. Tramadol wirkt dadurch zusätzlich koanalgetisch.
Benommenheit, Übelkeit und Erbrechen können als Nebenwirkungen auftreten.
Tilidin/Naloxon ist eine handelsübliche fixe Kombination (z. B.
Valoron N) von μ-Agonist und Antagonist im Verhältnis 50 mg/
4 mg zur oralen Anwendung. Bei beiden Präparaten ergibt sich ein
Ceiling-Effekt, d. h. mit Tramadol 100 mg oral 4-stündlich bzw. Tilidin/Naloxon 100 mg/8 mg oral 4-stündlich (6 × 40 Tropfen/Tag)
wird die maximale analgetische Wirkung erreicht. Pharmakologisch
günstiger als die 4-stündliche Gabe der Tropfen ist die 12-stündliche
Gabe von Retardtabletten (maximale Tagesdosis 2 × 300 mg bzw.
2 × 300 mg/24 mg), die inzwischen von beiden Präparaten zur Verfügung stehen. Wenn ein stärkeres Opioid erforderlich wird, kann man
auf orales Morphin 10 – 15 mg 4-stündlich bzw. 60 – 90 mg/Tag (oder
ein entsprechend dosiertes anderes starkes Opioid) umsetzen. Tilidin/Naloxon Tropfen (aber nicht Retardtablette) sind inzwischen
eine BtM-pflichtige Darreichungsform.
Pethidin: μ-Agonist. Pethidin soll im Vergleich zu Morphin weniger
spasmogen auf den Sphincter Oddi wirken. Pethidin ist wegen seiner kurzen Wirkdauer und wegen halluzinogener Nebenwirkungen
zur Behandlung chronischer Schmerzzustände meist ungeeignet.
Der Metabolit Norpethidin kumuliert wegen seiner langen Halbwertszeit und kann zu Unruhe, Tremor und Krampfanfällen führen.
Die maximale Dosierung von Pethidin (500 mg parenteral/Tag) ist
etwa gleich wirksam wie Morphin 180 mg oral/Tag bzw. 90 mg s. c./
Tag. Pethidin darf nicht bei Niereninsuffizienz und niemals zusammen mit einem MAO-Hemmer verordnet werden.
Tapentadol: Dieses neue Opioid ist ein µ-Agonist und zugleich ein
selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NRI). Das bedeutet prinzipiell einen Vorteil bei neuropathischen und gemischten
Schmerzen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung empfahl 2012,
Tapentadol wegen noch fehlender Daten bei Tumorpatienten nur
bei Patienten mit schweren nicht-tumorbedingten Schmerzen ein-
15
B
zusetzen, bei denen retardiertes Morphin keine ausreichende Wirkung erzielte oder nicht vertragen wurde. Die Höchstdosis (Palexia
retard 2 × 250 mg/Tag) entspricht Morphin oral 200 mg/Tag. Tapentadol eignet sich nicht als Alternative zu hoch dosierten reinen Opioidagonisten. Bezüglich opioidinduzierter Übelkeit und Obstipation
ist Tapentadol nach neuen Daten dem Morphin überlegen.
Morphin: μ-Agonist. Morphin dient als Referenzsubstanz mit dem
Basiswert 1 für die Berechnung der äquianalgetischen Dosierung
aller Opioide. Für die Umrechnung von Tagesdosen subkutan/oral
oder intravenös/oral gilt der Faktor 1/2, für intravenöse Einzeldosen
(die wir nicht empfehlen) der Faktor 1/3. Zur Behandlung von
Durchbruchschmerzen können Fertigpräparate wie Sevredol 10 mg/
20 mg (teilbare Tabletten), Capros akut (Kapseln à 10, 20 bzw. 30 mg)
und Painbreak (Brausetabletten à 20 mg) verordnet werden, wenn
Morphin nicht in Tropfenform (z. B. Morphin Merck 2,0% Tropfen
[1 Trp. = 1,25 mg], Oramorph) verabreicht werden soll. Die Wirkung
beginnt 20 Minuten nach oraler Einnahme und erreicht ihr Maximum nach 1 Stunde. Bei Niereninsuffizienz kumuliert der ebenfalls
analgetisch wirksame Metabolit Morphin-6-Glucuronid: Die Morphinwirkung ist bei erhöhten Retentionswerten schwierig zu kalkulieren, somit ist Morphin bei schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert.
Oxycodon: Reiner Opioidagonist mit ähnlichen pharmakodynamischen Eigenschaften wie Morphin. Aufgrund seiner besseren Bioverfügbarkeit (60 – 87%) beträgt die orale Äquivalenz zu Morphin 1 : 1,5
( – 2), d. h. 20 mg Oxycodon oral/Tag entsprechen 30( – 40) mg Morphin oral/Tag. Oxycodon ist als Retardtablette zur 2 × täglichen
Gabe mit einer Wirkdauer von über 12 Stunden im Handel (z. B. Oxygesic 5 mg/10 mg/20 mg/40 mg/80 mg). Der frühe Wirkeintritt (innerhalb einer Stunde) unterscheidet Oxygesic von Morphin Retardtabletten. Ein Vorteil von Oxycodon gegenüber Morphin ist das
Fehlen aktiver Metabolite (keine Kumulationsgefahr). Inzwischen
ist Oxycodon auch als parenterale Darreichungsform (Oxygesic
injekt) verfügbar.
Das Präparat Targin (5/2,5 mg-, 10/5 mg-, 20/10 mg- und 40/
20 mg-Retardtbl.) ist eine Fixkombination von Oxycodon mit dem
16
B
Antagonisten Naloxon. Der Opioidantagonist Naloxon ist in Targin
enthalten, um einer opioidinduzierten Obstipation entgegenzuwirken, indem er die Wirkung des Oxycodons an den Opioidrezeptoren
lokal im Darm blockiert. Die Maximaldosis von Targin wird vom
Hersteller mit 80/40 mg pro Tag angegeben. Bei höherem Opioidbedarf soll mit einem reinen Oxycodon-Präparat kombiniert werden.
Hydromorphon: Ein weiterer μ-Agonist, von dem es keine aktiven
bzw. kritischen Metabolite gibt. Hydromorphon ist als orale 12-Stunden-Retardformulierung (z. B. Palladon retard Retardkapseln à 4 mg,
8 mg, 16 mg und 24 mg) und als unretardierte Kapsel (Palladon Kapseln à 1,3 mg und 2,6 mg) verfügbar. Von einem anderen Hersteller
wird Hydromorphon als Jurnista (Retardtabletten à 4 mg, 8 mg,
16 mg, 32 mg und 64 mg) angeboten. Diese Retardtabletten sind nur
einmal täglich zu geben. Jurnista kann daher niedriger eindosiert
werden als Palladon retard (1 × 4 mg/Tag entsprechend 20 mg Morphin oral/Tag). Von anderen Herstellern gibt es Hydromorphon
Retardkapseln à 2 mg und teilbare Hydromorphon Retardtabletten
à 4 mg mit 12-stündiger Wirkdauer, mit denen eine niedrige Startdosierung von 4 mg/Tag möglich ist. Hydromophon hat eine hohe
analgetische Potenz und ist 5- bis 7,5-mal stärker als Morphin wirksam, d. h. 8 mg entsprechen 40 bzw. 60 mg Morphin oral/Tag. Orales
Hydromorphon ist indiziert zur Therapie starker Tumorschmerzen
bei starken Nebenwirkungen eines anderen Opioids (Obstipation,
Sedierung, Übelkeit) trotz Komedikation sowie bei Unverträglichkeit
und bei hohem Substanzbedarf anderer Opioide. Hydromorphon ist
auch in Ampullen erhältlich: Palladon injekt Amp. à 2 mg/1 ml,
10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 50 mg/1 ml sowie 100 mg/10 ml. Parenterales Hydromorphon ist fünfmal stärker wirksam als parenterales
Morphin (2 mg Hydromorphin s. c. entsprechen 10 mg Morphin s. c.).
Buprenorphin: Halbsynthetischer partieller μ-Agonist, κ-Antagonist
und δ-Agonist. Eine Besonderheit ist die sublinguale Applikation,
die bei Schluckstörung und bei zu rascher Magen-Darm-Passage
(z. B. Kurzdarm-Syndrom) vorteilhaft sein kann. Alternative zu oralem Morphin in dessen unterem und mittlerem Dosisbereich. Es
gibt einen Ceiling-Effekt bei 10 mg/Tag (gleich wirksam wie Morphin 750 mg oral/Tag). Früher wurde dieser Ceiling-Effekt bereits
17
B
bei 3 – 5 mg/Tag angegeben. Buprenorphin bindet mit hoher Affinität an die Opioidrezeptoren und dissoziiert nur sehr langsam ab,
was klinisch bedeutsam ist: Der Antagonist Naloxon wirkt nur in
hoher Dosierung (initial 10 mg i. v., dann 5 mg i. v./h); Buprenorphin-Entzugssymptome treten erst nach einer Latenzzeit von mehr
als einer Woche auf. Es stehen auch transdermale Systeme zur Verfügung (Norspan 5 µg/h, 10 µg/h, 20 µg/h [Wechsel alle 7 Tage];
Transtec PRO bzw. Buprenorphin AWD 35 µg/h, 52,5 µg/h, 70 µg/h
[Wechsel alle 4 Tage]) (siehe Kap. D3).
D,L-Methadon und Levomethadon: D,L-Methadon ist ein synthetisches Opioidanalgetikum. Methadon wird in vielen Ländern als
Razemat (Gemisch des optisch rechts- und linksdrehenden Isomers
zu gleichen Teilen) hergestellt. Das Linksisomer Levomethadon ist
opioidanalgetisch wirksam (als reiner µ-Agonist). Von der D-Form
gehen koanalgetische, antitussive und NMDA-antagonistische
Effekte aus. In Deutschland ist D,L-Methadon als 1%-ige Lösung
unter dem Handelsnamen Methaliq für die Substitutionstherapie
verfügbar. Das Linksisomer steht als L-Polamidon handelsüblich für
die Schmerztherapie zur Verfügung. D,L-Methadon und Levomethadon kumulieren (Halbwertszeit bis 55 Std.) und sind daher schwieriger zu dosieren als Morphin. Eine steady-state-Dosierung wird erst
nach einigen Tagen erreicht (bei Therapiebeginn höher dosieren). Es
gibt keinen konstanten Äquivalenzfaktor für die Umrechnung von
Morphin zu D,L- bzw. L-Methadon. Der Faktor hängt u. a. von der
Höhe der Morphin-Tagesdosis ab. Eine Umstellung auf (L-)Methadon
erfordert eine engmaschige Beobachtung des Patienten über 2 – 3
Wochen, sie „lohnt“ sich kurzfristig nicht, aber langfristig (dann
auch in Bezug auf die niedrigen Tagestherapiekosten von D,LMethadon und L-Polamidon).
Methadon gilt als wichtige Alternative zu Morphin in der Tumorschmerztherapie. Einzelne Patienten mit Nozizeptor-Schmerz, die
unter Morphin nur wenig Linderung erfahren, aber starke Nebenwirkungen (Tagesschläfrigkeit, Delir, Übelkeit und Erbrechen) entwickeln, erreichen mit einer viel geringeren als der laut Tabelle 5 äquivalenten (L-)Methadon-Dosierung gute Schmerzkontrolle ohne oder
mit nur geringen Nebenwirkungen. Die Pharmakodynamik von D,LMethadon bzw. Levomethadon ist unabhängig von der Nierenfunk-
18
B
tion. Es gibt – wiederum im Gegensatz zu Morphin – keine aktiven
Metabolite.
Für die orale Schmerztherapie bei Patienten mit sehr hohem
Opioidbedarf sind individuell rezeptierte D,L-Methadon-Kapseln
eine preiswerte Alternative. Methadon-Lösung NRF ist wegen ihres
Geschmacks für Schmerzpatienten wenig geeignet. Der Einsatz von
Methadon und Levomethadon erfordert wegen der langen Halbwertszeit spezielle Erfahrung des behandelnden Arztes.
Fentanyl: Wie Morphin starker μ-Agonist. Fentanyl wird häufig
intraoperativ als gut steuerbares Analgetikum intravenös gegeben.
Seine Wirkdauer beträgt 30 – 60 Minuten bei i. v.-Anwendung. Für
die Behandlung chronischer Tumorschmerzen steht ein transdermales System (z. B. Durogesic SMAT, Fentanyl AWD) zur Verfügung
(siehe Kap. D3). Vorteile von Fentanyl gegenüber Morphin sind seine
schwächere obstipierende Nebenwirkung und das Fehlen aktiver
Metabolite. Fehlt bei Kachexie subkutanes Fettgewebe, wird nur
wenig Wirkstoff aufgenommen und ist die Wirkung des Schmerzpflasters unzureichend. Zur Behandlung von Durchbruchschmerzen
gibt es Fentanyl Sublingualtabletten (Abstral), Buccaltabletten (Effentora) und Lutschtabletten (Actiq). Eine weitere Alternative für
Durchbruchschmerzen sind Fentanyl Nasensprays (z. B. Instanyl,
PecFent). Aufgrund der besonders kindersicheren Sekundärverpackung sind beide mit hohen Tagestherapiekosten verbunden. Bei
rezepturmäßigen Eigenherstellungen in der Apotheke ist auf eine
entsprechend sichere Handhabung zu achten.
Bei der Auswahl des Opioids ist folgende Überlegung wichtig: Ist zu
erwarten, dass der Patient mit einem schwachen Opioid der Stufe 2
schmerzfrei wird, oder erscheint es sinnvoller, gleich ein Opioid der
Stufe 3 zu wählen? (In beiden Fällen wird nach Stufenplan mit
einem Nichtopioid kombiniert.)
STUFE 2: Wenn ein schwaches Opioid ausreicht: Codein (4 – )6 × 30 –
60 – 90 mg (cave: Obstipation). Dihydrocodein in Retardform muss
nur alle 12 Std. eingenommen werden (2 × 60 – 90 – 120 mg) und
wirkt wie Codein zugleich antitussiv. Man beachte, dass Codein
19
B
und Dihydrocodein nicht stärker analgetisch wirken als Morphin
5 mg 4-stündlich bzw. 30 mg/Tag.
Wenn ein etwas stärker wirkendes Opioid erforderlich ist und
kein BtM-Rezept-pflichtiges Präparat verwendet werden soll: Tramadol oder Tilidin/Naloxon 50 – 100 mg 4-stündlich (die Einzeldosis
entspricht bei den Handelspräparaten 20 – 40 Trp.). Die Wirkdauer
von Tramadol und Tilidin ist kürzer als die von Morphin-Lösung.
Von Tramadol und auch von Tilidin/Naloxon stehen Retardtabletten in mehreren Wirkstärken mit einer Wirkdauer von 12 Stunden
zur Verfügung. Die Tagestherapie ist dann einfacher: 12-stündlich
(50 – )100 – 150 – 200( – 300) mg als Retardtabletten. Tramadol und
Tilidin/Naloxon wirken in ihrer höchsten Dosierung nicht stärker
analgetisch als Morphin 10 mg 4-stündlich bzw. 60 mg/Tag. Tilidin/Naloxon Tropfen erfordern neuerdings ein BtM-Rezept, Retardtabletten nicht.
Alternativ kann mit einer niedrigen Dosis eines stark wirkenden
Opioids (Stufe 3) begonnen werden. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn eine Zunahme der Schmerzen zu erwarten ist und man
vermeiden möchte, dass der Kranke nach kurzer Zeit mit einem stärkeren Opioid neu eingestellt werden muss.
STUFE 3: Wenn die schwachen Opioide – Stufe 2 – nicht ausreichend
wirksam sind, stellt man den Patienten oft mit Morphin (plus Nichtopioid) ein:
a) Wässrige Morphin-Lösung oder unretardierte Morphin-Tabletten oder -Kapseln: Nichtretardiertes Morphin ist zur raschen
Ermittlung der optimalen Dosierung von Vorteil. Anfangs-Einzeldosis meist 10 mg bzw. 5 mg bei älteren Patienten. Einnahme 4stündlich: 6 Uhr, 10 Uhr, 14 Uhr, 18 Uhr, 22 Uhr, 2 Uhr.
b) Morphinsulfat in Form von Retardtabletten oder -kapseln: Vorteil: Einnahme nur alle (8 oder) 12 Std. oder sogar nur einmal täglich (MST Continus). Anfangsdosierung meist 2 × 30 mg/Tag bzw.
2 × 10 mg/Tag bei älteren Patienten. (Gleiche Tagesdosen von
Morphin-Lösung oder -Tabletten und von Morphin-Retardpräparaten sind gleich stark wirksam.)
Anstelle von Morphin können auch die Retardpräparate Oxycodon,
Oxycodon/Naloxon, Hydromorphon und Fentanyl TTS sowie Bupre-
20
B
norphin TTS von Anfang an als Stufe-3-Opioide eingesetzt werden.
Bei Hydromorphon ist zu beachten, dass die kleinstmögliche Dosierung von Palladon retard (2 × 4 mg/Tag) 60 mg Morphin oral/Tag
entspricht, was insbesondere für ältere Patienten eine zu hohe
Anfangsdosierung sein kann. Jurnista 1 × 4 mg/Tag und Hydromorphon retard 2 × 2 mg (von anderen Herstellern als Mundipharma) entsprechen dagegen 20 bzw. 30 mg Morphin oral/Tag (je
nach Umrechnungsfaktor). Fentanyl 12,5 μg/h bzw. Buprenorphin
17,5 μg/h transdermal entspricht 30 mg Morphin oral/Tag. Die
kleinstmögliche Dosierung von Oxycodon (Oxygesic 2 × 5 mg/Tag,
Targin 2 × 5/2,5 mg) entspricht 15( – 20) mg Morphin oral/Tag.
Man kann auch Buprenorphin als Sublingualtablette geben: Einnahme nur alle 6 oder 8 Std. Anfangs-Dosierung meist 3 × 1 – 2 Temgesic sublingual Tbl. à 0,2 mg. Es gibt auch Temgesic forte sublingual
Tbl. à 0,4 mg.
Anpassung der Opioid-Dosis: Ziel ist, dass der Patient innerhalb
weniger Tage schmerzarm wird (Dosistitration). Die Dosis des Opioids wird normalerweise bei jedem Schritt um den Faktor 1,3 – 1,5
gesteigert. Die Dosistitration wird so lange fortgesetzt, bis eine ausreichende Wirkung oder eine nicht tolerable Nebenwirkung eintritt.
Erreicht man mit den Opioiden keine spürbare Linderung, so kann
ein opioidresistenter Schmerz oder eine überdurchschnittlich starke
psychische Komponente die Ursache sein.
3.3
Indikation
Grundsätzlich kann bei Tumorschmerzen immer eine Opioidtherapie versucht werden, auch wenn nicht alle Schmerz-Arten gleich
gut auf Opioide ansprechen (siehe Tabelle 2, S. 6).
Nur sedierende Wirkung: Opioid nicht indiziert
Spannungskopfschmerz, teilweise auch neuropathische
Schmerzen
Variable Wirkung: Opioid ggf. vermeiden
Magendehnung; Muskelverkrampfung
Teilwirkung: Opioid oft notwendig
Knochenschmerz; Nervenkompression; Tenesmen (Rektum oder
Blase); Dekubitus (oberflächliche Schmerzkomponente)
•
•
•
21
B
3.4
Nebenwirkungen
Bei der Verordnung von Opioiden können folgende unerwünschte
Nebenwirkungen auftreten:
Früh
Übelkeit und Erbrechen
Schläfrigkeit
Schwindel/Gangunsicherheit
Verwirrtheitssymptome: Verwirrtes Denken,
Desorientiertheit, Halluzinationen
Gelegentlich
Schwitzen
Myotonische Krämpfe
Mundtrockenheit
Anhaltend
Spastische Obstipation
Verzögerung der Magenentleerung, Pyloruskonstriktion
Miktionsstörungen
Harnverhaltung
Kontraktion der Gallenblasenmuskulatur und des
Sphincter Oddi
Übelkeit und Erbrechen
Dösigkeit (Schläfrigkeit bei Inaktivität, Patient leicht
erweckbar)
Spät
3.5
Depression
Begleittherapie: Laxanzien, Antiemetika
Die Gabe von Laxanzien ist bei Opioidtherapie obligat außer bei
Patienten mit Ileostomie, Kolostomie oder Steatorrhoe. Obstipation
unter Opioidtherapie kann zu einem größeren Problem werden als
die zu behandelnden Schmerzen. Man fragt daher nach Darmgewohnheiten und Laxanziengebrauch. Auch eine rektale Untersuchung und tägliches Abhören der Darmgeräusche gehören zur
Abklärung einer Obstipation. Wenn möglich, sollte der Patient
Bewegung haben. Reichliches Trinken (Fruchtsäfte) und Kleie können einer Verstopfung entgegenwirken. Als auf den Dünndarm wirkendes Abführmittel eignet sich Lactulose (1 – 2 – 3 × 20 ml), die aller-
22
B
dings zu Blähungen führen kann. In zweiter Linie kommt Bisacodyl
als Drg. oder Supp. in Betracht. Bei Bedarf sind auch füllungsperistaltikauslösende Mittel (z. B. Einläufe) und Gleitmittel (z. B. Glycilax
Supp.) anzuwenden.
Zur Obstipationsbehandlung bei schwerkranken Patienten ist
Natriumpicosulfat (Laxoberal) 8 – 10 Trp. abends eine bewährte Substanz. Die Maximaldosierung liegt bei 30 Trp./Tag. Natriumpicosulfat kann mit anderen Abführmitteln kombiniert werden. Allerdings
kann eine Hypokaliämie induziert werden, welche die Aktivität der
glatten Darmmuskulatur schwächen kann. Wenn Patienten weniger als 1.000 ml pro Tag trinken können, wird Lactulose abgesetzt.
Als wirksames Laxans bei schwerer Obstipation hat sich Macrogol
3350 (Movicol Pulver zur Herstellung einer Trinklösung) bewährt.
Bei persistierender Obstipation unter oraler Laxanzientherapie
sollte man zuerst ein Abführziel definieren: Patienten, die vor der
Opioidtherapie täglich Stuhlgang hatten, sollen am zweiten Tag
ohne Stuhlgang abgeführt werden, Patienten, die vor der Opioidtherapie nicht täglich Stuhlgang hatten, erst am dritten Tag ohne Stuhlgang. Nur ein Teil des Stuhls besteht aus Nahrungsresten, daher
müssen auch schwerkranke Patienten abführen, die wenig bzw.
nicht mehr essen (außer in der Finalphase). Folgende Maßnahmen
sind bei Versagen einer alleinigen oralen Laxanzientherapie wirksam: 1) Klysmen über Darmrohr; 2) Hebe-Senk-Einläufe über Darmrohr (auch im ambulanten Bereich durchführbar).
Methylnaltrexon (Relistor) ist ein subkutan zu verabreichender
μ-Rezeptor-Antagonist, der die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren
kann und daher nur peripher wirkt, z. B. im Gastrointestinaltrakt.
Methylnaltrexon kann zur Therapie einer hartnäckigen opioidbedingten Verstopfung eingesetzt werden. Es passiert nur geringfügig
die Blut-Hirn-Schranke und erhält dadurch die zentrale Analgesie.
Als Dosis bei einem Körpergewicht von 38 – 61 kg werden 8 mg
(0,4 ml Inj.-Lösung), bei einem Körpergewicht von 62 – 114 kg 12 mg
(0,6 ml Inj.-Lsg.) empfohlen. Üblicherweise verabreicht man Methylnaltrexon alle 48 Std. s. c.
Inzwischen steht mit Naloxegol (Moventig) ein oraler Opioidantagonist zur Behandlung der opioidinduzierten Obstipation zur Verfügung. Die Dosis beträgt 12,5 bis 25 mg/Tag.
23
B
Antiemetische Therapie: Wenn bei einem Patienten anamnestisch
eine Neigung zu Übelkeit und Erbrechen (z. B. im Zusammenhang
mit einer Chemotherapie) bekannt ist, empfiehlt es sich, bei der Erstverordnung eines Opioids prophylaktisch auch ein geeignetes Antiemetikum (z. B. Metoclopramid 3 × 10 mg, Haloperidol 2 × 1 mg) zu
verschreiben. Ondansetron eignet sich eher für Chemotherapieinduzierte Übelkeit. Zumindest muss der Patient informiert werden,
dass Übelkeit als typische Nebenwirkung unter Opioidtherapie auftreten und in diesem Falle rasch medikamentös gelindert werden
kann. Tabelle 6 erleichtert die Auswahl des Antiemetikums. Sie
umfasst neben der opioidbedingten Übelkeit auch andere häufige
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen bei Krebspatienten.
Opioide können auch indirekt über eine verzögerte Magenentleerung und als Folge einer Obstipation zu Erbrechen führen. Dann
ist eines der gastrokinetischen Antiemetika indiziert. Domperidon
hat weniger zentralnervöse Nebenwirkungen als Metoclopramid.
In Einzelfällen kann die Kombination von zwei Antiemetika mit
unterschiedlichen Angriffspunkten weiterhelfen. Wenn es nicht
gelingt, Übelkeit unter der Einnahme eines Opioids medikamentös
zu kontrollieren, kann ein Ausweichen auf ein anderes Opioid sinnvoll sein. Nur ein Drittel der Patienten braucht unter Opioidtherapie
nie ein Antiemetikum. Bei langfristiger Opioidtherapie können
Antiemetika meist nach einer Woche niedriger dosiert und danach
ganz abgesetzt werden. Es ist – wegen möglicher extrapyramidalmotorischer Spätnebenwirkungen – wichtig, eine Antiemese mit
Haloperidol nach einigen Tagen zu beenden.
Wenn eine orale antiemetische Therapie wegen rezidivierenden
Erbrechens nicht möglich ist, ist die kontinuierliche subkutane Infusion (siehe Kap. D4) Methode der Wahl – bis zur Beherrschung des
Problems oder auf Dauer. Gleichzeitig wird dann die Schmerztherapie von oral auf subkutan umgestellt.
3.6
Kombination von Opioiden
Nur in Ausnahmefällen ist es sinnvoll, bei einem Patienten gleichzeitig verschiedene Opioide einzusetzen. Normalerweise erhält ein
Patient nur ein Opioid zur Schmerztherapie, wobei dieses nebeneinander in verschiedenen Formen gegeben werden kann, üblicher-
24
B
Tabelle 6 Antiemetische Therapie bei fortgeschrittener Tumorerkrankung
Ursachen von
Antiemetikum
Kommentar
Übelkeit/Erbrechen
der ersten Wahl
Medikamente
(z. B. Opioide)
Metoclopramid 3 × 10 mg
Ondansetron 3 × 4 mg
Haloperidol1 1,5 mg nocte
oder Fluphenazin2 2 × 1 mg
Kaum unerwünschte
Nebenwirkungen bei
niedriger Dosierung
Chemotherapie*
Metabolisch
– Urämie
– Hyperkalzämie
Haloperidol 5 – 20 mg/Tag
oder
Fluphenazin 2 – 3 × 2 mg
Anticholinerge Nebenwirkungen; kann zu
Benommenheit führen;
manchmal extrapyramidale Reaktionen
Erhöhter Hirndruck
Dimenhydrinat3
3 × 50 – 100 mg
oder
Butylscopolaminiumbromid4
60 – 120 mg/d parenteral
Anticholinerge Nebenwirkungen; kann zu
Schläfrigkeit führen
Reflux in den
Ösophagus
Verzögerte Magenentleerung
Metoclopramid5 oder
Domperidon6
3 – 4 × 10 – 20 mg
Keine anticholinergen
Nebenwirkungen
Magenirritation durch
Medikamente
Gastritis behandeln und
Medikation ändern
Kann bei NSAR und
Kortikosteroiden vorkommen
Strahlentherapie
Inoperabler
Darmverschluss
1
z. B. Haldol; 2 z. B. Omca; 3 Vomex A; 4z. B. Buscopan; 5 z. B. MCP; 6 z. B. Motilium
* Antiemese unter hoch-emetogener Chemotherapie: Selektive 5-HT3-RezeptorAntagonisten, hochdosiertes Metoclopramid, Dexamethason.
Anm.: Auch trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Nortriptylin) wirken antiemetisch. Das atypische Neuroleptikum Olanzapin (z.B. Zyprexa 10 mg) ist im Rahmen einer
Chemotherapie sehr gut antiemetisch und appetitsteigernd wirksam, es hat keine typischen Neuroleptika-NW. Ein Einsatz auch in palliativer Situation ist überlegenswert.
weise in Retardform für die Dauertherapie (Morphin Retardpräparat) und in nichtretardierter Form zur Kupierung von Schmerzspitzen (Morphin als wässrige Lösung, als Morphin Merck 2,0% Tropfen
[1 Trp. = 1,25 mg], als Sevredol Tbl., als MSR Mundipharma Supp., als
subkutane oder ausnahmsweise als intravenöse Injektion). Bei
transdermaler Therapie mit Fentanyl-Matrixpflaster erhält der
25
B
Patient üblicherweise nichtretardiertes Morphin zur Behandlung
von Schmerzspitzen (Extradosis = 10 mg Morphin oral [oder rektal]
je 25 μg/h Fentanyl; siehe Kap. B4).
Der Antagonist Naloxon in der Fixkombination mit Tilidin (Valoron N) kommt bei oraler Applikation üblicher Dosen nicht zur Wirkung (starker First-pass-Effekt). Bei – nicht zulässiger – parenteraler
Applikation von Tilidin/Naloxon Trp. antagonisiert Naloxon die Wirkung des Opioidagonisten. Zu diesem Antagonismus kommt es auch
bei oraler Überdosierung von Tilidin/Naloxon-Präparaten. Tilidin/
Naloxon Retardtabletten unterliegen nicht der BtMVV, allerdings
unterliegen Tilidin/Naloxon Tropfen neuerdings der BtMVV.
Im Präparat Targin ist Naloxon dem Opioidagonisten Oxycodon
hinzugefügt worden, um die opioidbedingte Obstipation und den
Bedarf an Laxanzien zu verringern. Die Kombination mit Naloxon
limitiert die Höchstdosis auf Targin 80/40 mg pro Tag. Wenn diese
Dosierung nicht ausreicht, kann mit Oxygesic Retardtabletten kombiniert werden – bis zu 400 mg Oxycodon pro Tag.
Die gleichzeitige Gabe von reinen Opioidagonisten (z. B. Morphin) und Buprenorphin wird im Allgemeinen nicht empfohlen.
Denn theoretisch kann der Partialagonist Buprenorphin aufgrund
seiner höheren Affinität einen reinen Agonisten vom Rezeptor verdrängen, dessen Wirkung aufheben und so zu einer Schmerzzunahme führen. In der Übergangsphase eines Opioid-Wechsels (z. B.
von Buprenorphin zu Morphin und umgekehrt) verursacht diese
Interaktion jedoch kein praktisches Problem. Nach neueren Angaben verhält sich Buprenorphin in Tagesdosen bis 10 mg wie ein
μ-Agonist, also können mit Buprenorphin behandelte Patienten
durchaus auch reine Agonisten als Extradosis erhalten (Rezeptorreserve: Neben den von Buprenorphin besetzten Rezeptoren sind ausreichend viele Rezeptoren frei, an die Agonisten binden können).
Die Kombination mehrerer reiner Agonisten ist unproblematisch, aber selten notwendig.
3.7
Wechsel des Opioids
Ein Wechsel des Opioids ist in folgenden Situationen sinnvoll:
Das bisher verwendete Opioid ist nicht (mehr) ausreichend wirksam, eine stärkere Substanz erforderlich.
•
26
•
•
•
B
Der Patient hat unter einem Opioid starke Nebenwirkungen (z. B.
Delir oder Übelkeit und Erbrechen, die durch Antiemetika nicht
befriedigend kontrolliert werden können): Ein Wechsel auf ein
chemisch differentes Opioid lässt eine bessere Symptomkontrolle erhoffen (z. B. Wechsel von Morphin zu Levomethadon).
Der Arzt vermutet eine partielle Toleranz des Patienten gegen
das bisherige Opioid, weil eine deutliche Dosiserhöhung zu keiner Schmerzlinderung (mehr) führt, obwohl ein Opioid sicher
indiziert ist.
Das neue Opioid bietet dem Patienten Vorteile (z. B. Verfügbarkeit in einer für diesen Patienten günstigeren Applikationsform).
Man soll ein Opioid nicht ohne Grund durch ein anderes ersetzen,
keinesfalls bevor man Dosierung und Einnahmeintervalle optimiert
hat. Sonst dauert die Therapieeinstellung unnötig lange.
Die Dosierung des neuen Opioids richtet sich nach der Vortherapie und der analgetischen Äquivalenz (siehe Tabelle 5, S. 13, sowie
Opioid-Äquivalenztabelle, S. 64). Es ist für den Patienten sehr enttäuschend, wenn die neu verordnete Medikation wegen Nachlässigkeit
des Arztes schwächer analgetisch wirkt als die Vortherapie.
Wird eine partielle Opioidresistenz vermutet, so verordnet man
das neue Opoid vorsichtshalber in einer geringeren Tagesdosis, als
die Berechnung nach Tabelle 5 ergibt, und erlaubt dem Patienten
während der Übergangszeit Extradosen eines nichtretardierten
Opioids nach Bedarf. Diese Vorsichtsmaßnahme empfiehlt sich
auch bei der Umstellung eines Patienten auf ein Fentanyl- oder
Buprenorphin-Matrixpflaster.
Vermutet man, dass ein bereits hoch dosiertes Fentanyl-Matrixpflaster wegen Kachexie nicht mehr regelrecht wirkt, darf die Dosierung nicht 1 : 1 in eine orale Therapie umgerechnet werden (weil bei
fehlendem Subkutanfett nur ein Bruchteil der nominellen FentanylDosierung ankommt).
3.8
Absetzen einer Opioidtherapie
Eine Opioidtherapie kann in der Dosierung reduziert und sogar
beendet werden, wenn das Schmerzproblem auf andere Weise, z. B.
27
B
durch eine Operation, durch Strahlentherapie oder durch anästhesiologische Verfahren, gebessert oder gelöst ist. Um eine Entzugssymptomatik zu verhindern, darf eine länger andauernde Opioidtherapie nicht abrupt abgesetzt werden. Die Opioiddosis muss
vielmehr ausschleichend reduziert werden (in mehreren Schritten
beispielsweise alle sieben Tage: 100% → 70% → 50% → 35% usw.),
je nachdem, wie es die Schmerzsituation erlaubt.
Wird eine Dosisreduktion unterlassen, obwohl der Schmerz z. B.
nach einer Nervenblockade erheblich nachgelassen hat oder nachdem es durch eine komplette Rückenmarkskompression zu einem
„Schmerzverlust“ gekommen ist, kann der Patient unter seiner bisherigen Opioiddosierung die Symptome einer Überdosierung mit
Atemdepression entwickeln. Schmerz ist nämlich der physiologische
Gegenspieler einer opioidbedingten Atemdepression.
3.9
Therapie der Opioid-Überdosierung
Symptome einer Opioid-Überdosierung sind Miosis, Sedierung,
Atemdepression (Verminderung der Atemfrequenz unter 8/Minute
und zugleich flache Atmung mit geringem Atemzugvolumen) und
Zyanose ohne subjektive Atemnot, schlaffer Muskeltonus, Areflexie,
Blutdruckabfall und Bradykardie bis hin zu Koma und Atemstillstand.
Als Antidot verabreicht der Arzt den Antagonisten Naloxon i. v.,
i.m. oder s. c. Bei iatrogener Opioid-Überdosierung injiziert man
0,1 mg (1/4 Ampulle) alle 2 – 3 Minuten, bis die Atemfunktion wieder ausreichend ist. Die Bewusstseinslage soll nicht als Maßstab der
Naloxon-Wirkung verwendet werden, weil der Patient sonst zuviel
Antidot erhält, wieder unter Schmerzen leidet und schwere körperliche Entzugssymptome entwickeln kann.
Bei der Antagonisierung ist zu beachten, dass die Halbwertszeit
von Naloxon mit 20 bis 30 Minuten kürzer ist als die der meisten
Opioide, so dass man den Patienten über längere Zeit beobachten
und Naloxon eventuell nachdosieren muss.
Eine Antagonisierung von Buprenorphin erfordert wesentlich
höhere Dosen von Naloxon (siehe S. 18).
28
4
B
Behandlung von Schmerzspitzen (Extradosis)
Auch wenn eine Schmerztherapie sorgfältig dosiert wird und der
Patient weitgehend schmerzfrei geworden ist, können jederzeit
Schmerzspitzen („incident pain“) auftreten, z. B. bei Bewegung und
Belastung. Derartige Schmerzspitzen erfordern eine Extradosis eines
Analgetikums in rasch wirkender Form (nie in Retardform). Jeder
Patient benötigt eine klare Handlungsanweisung für Zeiten einer
Schmerzverstärkung.
Oft wird das Nichtopioid nahe seiner Tageshöchstdosis regelmäßig eingenommen, z. B. Metamizol 1.000 mg 4-stündlich. Die zusätzliche Gabe des Nichtopioids bei Schmerzspitzen kann dann wegen
des Ceiling-Effekts wenig bewirken. Auch die Gabe eines zweiten
Nichtopioids (im genannten Beispiel Diclofenac 100 mg extra) wird
selten überzeugend wirken.
Eine Extradosis des Opioids hingegen führt zu rascher Schmerzkontrolle (kein Ceiling-Effekt). Üblicherweise ist die reguläre 4-Stunden-Dosis (1/6 der Tagesdosis) eine sinnvolle Dosis für Zusatzgaben.
Ein Patient mit regulär 2 × 60 mg MST Mundipharma erhält beispielsweise als Zusatzgabe bei Schmerzspitzen 20 mg Morphin oral
(1 Tbl. Sevredol 20 mg oder Morphin Merck 2,0% 16 Trp.) oder MSR
20 mg Mundipharma 1 Supp. (oder auch 10 mg Morphin s. c.). Weitere unretardierte orale Morphin-Präparate sind Painbreak (Brausetbl. à 20 mg) und Capros akut (Kps. à 10/20/30 mg).
Für einen Patienten mit einem Fentanyl-Matrixpflaster (Durogesic SMAT, Fentanyl AWD) 75 μg/h (Fentanyl 75 μg/h t. d. = 1,8 mg/
Tag t. d. ist äquianalgetisch mit Morphin 180 mg oral/Tag) ist entsprechend Morphin 30 mg oral oder rektal eine adäquate Extradosis.
Für rasant beginnende und dann nur kurz anhaltende Durchbruchschmerzen, z. B. bei neuropathischem Schmerz, ist ein Opioidpräparat mit raschem Wirkungseintritt wünschenswert. Der Patient
sollte sich seine individuelle Zusatzdosis selbst verabreichen können
und nicht auf eine Injektion angewiesen sein. Fentanyl als Sublingualtablette (Abstral), Buccaltablette (Effentora), Lutschtablette (Actiq)
oder als Nasenspray kann bei solchen Schmerzspitzen wegen des
raschen Wirkungseintritts (< 10 Minuten) oralem Morphin oder
Hydromorphon überlegen sein, deren Wirkung später eintritt und
evtl. länger als nötig anhält (siehe S. 19).
29
B
5
Therapie der Dyspnoe
In der präfinalen Situation ist eine kausale Therapie einer respiratorischen Insuffizienz oft nicht möglich; die Gabe von Sauerstoff kann
das Problem zwar hinauszögern, aber nicht lösen. Bei Schwerkranken und Sterbenden ist subjektive Atemnot daher symptomatisch
zu behandeln. Wird der Kranke voraussichtlich an Ateminsuffizienz
sterben, sollte man ihm rechtzeitig eine terminale Sedierung anbieten.
Auch chronische Atemnot, die kausal nicht weiter gebessert werden kann, kann mit Opioiden in adäquater Dosierung wesentlich
erleichtert werden. Diese Möglichkeit soll nicht erst in präfinalen
Situationen genutzt werden, sondern kann über Wochen hilfreich
sein. Denn bei subjektiv Angst machender Atemnot verbraucht der
Kranke viel mehr Sauerstoff, als er benötigt, wenn er bei guter Palliation ruhig atmet.
Morphin bei Atemnot: Die atemdepressive Wirkung der Opioide
stellt bei korrekter Dosierung im Rahmen der Schmerztherapie kein
Problem dar (Schmerz ist der physiologische Antagonist der opioidbedingten Atemdepression). Es ist aber möglich, die atemdepressive
Wirkung der Opioide bewusst und dosiert zur Linderung von Atemnot zu nutzen. Dabei sind zwei Fälle zu unterscheiden:
a) Der Patient hat keine wesentlichen Schmerzen und erhielt bisher
kein Opioid: Dieser „opioidnaive“ Patient erhält zur Therapie der
Dyspnoe als Anfangsdosierung eine sehr geringe MorphinDosierung (z. B. 6 × 2,5 – 5 mg oral oder 10 – 20 mg/Tag kontinuierlich s. c.). Im Falle der oralen und auch der parenteralen Therapie sollen Zusatzgaben nach Wirkung gegeben werden. Dies
erleichtert die Dosisfindung.
b) Der Patient wird bereits wegen Schmerzen mit einem Opioid
behandelt: Dieser Patient erhält bewusst eine höhere Dosierung,
als er zur Kontrolle seiner Schmerzen benötigen würde. Es bewährt sich, die Opioiddosierung in mehreren Schritten um jeweils 1/3 zu steigern.
Benzodiazepine bei Atemnot: Auch diese Substanzen lindern subjektive Atemnot und Erstickungsangst. Lorazepam (Tavor Expidet)
30
Therapie des neuropathischen Schmerzes
C
0,5 – 1 mg s. l. und Midazolam (Dormicum) 1 mg (1/5 Amp.) s. c. sind
geeignete Anfangsdosen. Aus Gründen der Sicherheit verdünnen
wir die kleine Dormicum Ampulle (5 mg/1 ml) mit 4 ml NaCl 0,9%
auf 5 ml: So kann Midazolam mg-weise subkutan verabreicht werden (1 ml = 1 mg).
In der Medikamentenpumpe kombinieren wir oft Morphin und
Midazolam kontinuierlich s. c.
C
Therapie des neuropathischen
Schmerzes
Der neuropathische Schmerz muss wegen seiner abweichenden
Therapie vom Nozizeptor-Schmerz unterschieden werden. Gerade
beim Tumorpatienten liegt aber z. B. bei mechanischer Irritation
von Nerven oder Nervenwurzeln häufig eine zusätzliche nozizeptive
Komponente vor („mixed pain“).
Definition: Neuropathische Schmerzen sind Folgen einer Läsion oder
Dysfunktion des peripheren oder zentralen Nervensystems.
Neuropathische Schmerzsyndrome treten im Verlauf von
Tumorerkrankungen häufig auf und sind meist durch Kompression
oder Infiltration von peripheren Nerven oder von Nervenplexus (Plexus brachialis, Plexus lumbosacralis) bedingt. Seltener sind spinale
Läsionen durch Kompression des Myelons durch den Tumor selbst
oder als Folge einer Instabilität. Durch Läsionen des sympathischen
Nervensystems kann auch ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) hervorgerufen werden. Schließlich können neuropathische Schmerzsyndrome auch im Rahmen von paraneoplastischen
oder Chemotherapie-induzierten Polyneuropathien auftreten.
Klinik: Neuropathische Schmerzen werden typischerweise als oberflächlich und brennend oder elektrisierend charakterisiert und
gehen häufig mit unangenehmen Kribbelparästhesien oder Dysästhesien einher. Z. T. kommt es zu neuralgiformen (einschießenden)
Schmerzen. Bei der Untersuchung zeigt sich häufig ein sensibles
Defizit im betroffenen Areal mit Hypalgesie und Thermhypästhesie,
aber auch Hypästhesie. Das Auftreten von Allodynie (Berührungs-
31
C
reize werden als schmerzhaft wahrgenommen) oder Hyperalgesie
und Hyperpathie (abnorm schmerzhafte Reaktion auf Stimuli, insbesondere auf repetitive Stimuli, bei gleichzeitig erhöhter Schmerzschwelle) ist typisch.
Pharmakotherapie: Zur Therapie tumorbedingter neuropathischer
Schmerzen werden vor allem Antidepressiva, Antikonvulsiva und
Opioide eingesetzt.
Häufig wird die Wahl der Substanzklasse von der Schmerzcharakteristik abhängig gemacht, indem bei eher brennender Schmerzempfindung trizyklische Antidepressiva eingesetzt werden, während bei neuralgiformen Schmerzen Antikonvulsiva Anwendung
finden. Das Ansprechen auf die verschiedenen Substanzklassen
muss jedoch in der Praxis stets individuell erprobt werden. Die
Datenlage für die Wirksamkeit beider Substanzklassen bei tumorbedingten neuropathischen Schmerzen ist insgesamt unbefriedigend.
Häufig werden zusätzlich (meist starke) Opioide eingesetzt, obwohl
diese nur bei einer Minderheit von Patienten mit neuropathischen
Schmerzen befriedigend wirksam sind. D,L-Methadon ist bei der
Therapie neuropathischer Schmerzen wegen der antagonistischen
Wirkung des D-Isomers am NMDA-Rezeptor möglicherweise anderen Opioiden überlegen.
Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide können auch kombiniert eingesetzt werden. Jedoch sollte der therapeutische Gewinn
durch jede Substanz stets kritisch hinterfragt und unter Miteinbeziehung unerwünschter Wirkungen beurteilt werden; im Zweifelsfall
sollte ein Auslassversuch unternommen werden.
Neuroleptika sollten für die Therapie chronischer Schmerzen
generell nicht zur Anwendung kommen; es gibt keine Evidenz für
einen eigenständigen analgetischen Effekt oder eine Schmerzmittel
einsparende Wirkung. Der Einsatz niedrig potenter Neuroleptika zur
Sedierung agitierter Patienten kann dagegen im Einzelfall, vor allem
bei geriatrischen Patienten, sinnvoll sein. Zusätzlich werden Neuroleptika als Antiemetika, vor allem im Kontext der Opioidtherapie,
eingesetzt. Kortikosteroide können bei Nervenkompressionsschmerz hilfreich sein.
Bei refraktärer Symptomatik müssen lokale Blockaden, rücken-
32
C
marksnahe Opioidtherapie und in seltenen Fällen neurochirurgische
Therapieverfahren in Erwägung gezogen werden.
Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva haben eine spezifische analgetische Wirkung bei neuropathischen Schmerzen, die unabhängig von ihren
antidepressiven Eigenschaften ist.
Wegen der anticholinergen, zentral antiadrenergen und z.T. antihistaminergen Nebenwirkungen mit Sedierung, orthostatischer
Dysregulation, Obstipation, Mund- und Augentrockenheit muss die
Therapie einschleichend begonnen und schrittweise gesteigert werden, insbesondere bei älteren Patienten. Vor Beginn der Therapie
sollte eine EKG-Kontrolle zum Ausschluss von Reizleitungsstörungen durchgeführt werden. Ggf. sind Restharnkontrollen erforderlich.
Obwohl die Wirksamkeit von Amitriptylin unter den Trizyklika
am besten untersucht ist, liegen breite Erfahrungen auch für eine
Reihe anderer Substanzen vor (u. a. Doxepin, Clomipramin und Nortriptylin). Die Auswahl sollte sich im Einzelfall am Nebenwirkungsprofil (z. B. schlafanstoßende Wirkung) orientieren. Amitriptylin und
Doxepin haben starke sedierende und anticholinerge Nebenwirkungen. Clomipramin ist weniger sedierend. Nortriptylin hat die geringsten antiadrenergen Nebenwirkungen, ist gering sedierend und
wenig anticholinerg. Es stellt daher eine gute Alternative zu Amitriptylin als Substanz der ersten Wahl dar. Die optimale analgetisch
wirksame Dosis trizyklischer Antidepressiva liegt wahrscheinlich
niedriger als die für die antidepressive Therapie benötigte Dosis.
Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Fluoxetin
und Paroxetin sind nach den beschränkten vorliegenden Daten
weniger effektiv als trizyklische Antidepressiva. Dagegen ist die
Wirksamkeit der dualen Noradrenalin/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin und Duloxetin bei neuropathischen Schmerzen
inzwischen belegt. Auch Bupropion, ein selektiver Noradrenalinund schwacher Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, hat gute Wirksamkeit bei Patienten mit neuropathischen Schmerzsyndromen. Für
Mirtazapin und Reboxetin liegen nur präklinische Daten und offene
Studien vor.
Die Therapie mit Trizyklika sollte vorsichtig eingeschlichen werden, beginnend mit 10 – 25 mg (bei Amitriptylin und Doxepin zur
33
C
Nacht, bei Clomipramin und Nortriptylin morgens oder nachmittags, um Schlafstörungen zu reduzieren). Anschließend wird die
Dosis in Abhängigkeit von der Verträglichkeit alle 3 – 7 Tage um
25 mg bis zu einer Tagesdosis von 75 mg, in Einzelfällen bis 150 mg
gesteigert. Wichtig ist, die Patienten zu informieren, dass mit dem
Wirkungseintritt erst nach ein bis zwei Wochen gerechnet werden
kann, während anticholinerge Nebenwirkungen und Sedierung
häufig bereits zu Beginn der Therapie auftreten und im Verlauf in
den Hintergrund treten. Amitriptylin und Doxepin stehen auch als
Lösung bzw. Tropfen zur Verfügung. Die Tagesdosis bei Venlafaxin
beträgt 75 – 150 mg in zwei Einzeldosen, die Tagesdosis von Duloxetin 30 – 60 mg ebenfalls in zwei Einzeldosen.
Antikonvulsiva
Eine Reihe von Antiepileptika hat belegte Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzsyndromen. Gabapentin, sein Derivat Pregabalin
und Lamotrigin sind die Substanzen der ersten Wahl. Die Wirksamkeit von Gabapentin ist in mehreren großen kontrollierten Doppelblindstudien belegt, für Pregabalin liegen inzwischen gleichwertige
Ergebnisse vor. Für Lamotrigin ist in einigen aktuellen randomisierten Doppelblindstudien ebenfalls eine gute Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzsyndromen etabliert worden. Carbamazepin ist
bei der Trigeminusneuralgie Substanz der ersten Wahl. Bei anderen
neuropathischen Schmerzsyndromen ist seine Wirksamkeit schlecht
belegt. Oxcarbazepin stellt v.a. bei pharmakologischen Interaktionen
(z. B. mit oralen Antikoagulanzien), Hepatotoxizität und allergischen
Reaktionen eine Alternative zu Carbamazepin dar. Phenytoin ist
wegen seiner geringeren Wirksamkeit und wegen seines ungünstigen Nebenwirkungsprofils nicht mehr empfehlenswert.
Bei der Therapie mit Carbamazepin und Lamotrigin muss eine
Vielzahl von Interaktionen beachtet werden. So führt Carbamazepin
durch Enzyminduktion zur Verringerung der Serumspiegel von u. a.
trizyklischen Antidepressiva, anderen Antiepileptika (u. a. Lamotrigin), oralen Antikoagulanzien und Antikonzeptiva. Die Sicherheit
von Antikonzeptiva wird dagegen im Allgemeinen nicht durch
Gabapentin, Pregabalin oder Lamotrigin beeinträchtigt.
Gabapentin kann bei den meisten Patienten rasch eindosiert
werden (z. B. Beginn mit 300 – 400 mg abends und Steigerung um
34
C
die gleiche Dosis alle 1 – 3 Tage bis zu einer Gesamtdosis von 1.800 –
2.400 mg in drei Tagesdosen; in Einzelfällen weitere Steigerung bis
3.600 mg).
Pregabalin kann, beginnend mit 50 mg/Tag, relativ rasch auf
150 – 300( – 600) mg/Tag in zwei oder drei Tagesdosen gesteigert
werden. Bei manchen Patienten, insbesondere mit neurologischen
Erkrankungen, ist jedoch wegen zentraler Nebenwirkungen eine
sehr viel langsamere Eindosierung erforderlich und sollten hohe
Tagesdosen vermieden werden.
Lamotrigin (zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nicht
zugelassen) muss wegen der Gefahr schwerer allergischer Hautreaktionen sehr langsam eindosiert werden. Bei Monotherapie wird die
Therapie mit 25 mg/Tag begonnen und alle zwei Wochen bis zu
einer Tagesdosierung von 100 – 200 mg in 1 – 2 Einzeldosen gesteigert. Unter Komedikation mit Carbamazepin beträgt die initiale
Dosierung wegen Enzyminduktion 50 mg/Tag, bei Komedikation
mit Valproat muss die Dosis wegen Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung auf initial 25 mg jeden zweiten Tag reduziert werden.
Carbamazepin retard wird beginnend mit 100 – 200 mg abends
um maximal 100 – 200 mg pro Tag in zwei Tagesdosen erhöht. Es
sind während der Eindosierung und in den ersten Monaten danach
(wegen Autoinduktion des Metabolismus) Spiegelkontrollen erforderlich (mittlerer Wirkungsbereich: 4 – 8 μg/ml).
Oxcarbazepin wird um den Faktor 1,5 höher dosiert als Carbamazepin; Spiegelkontrollen sind nicht erforderlich. Eine Umstellung
von Carbamazepin kann direkt erfolgen; bei sehr hoher vorangegangener Dosierung von Carbamazepin empfiehlt sich zunächst eine
Umstellung im Verhältnis 1 : 1. Carbamazepin und Oxcarbazepin stehen auch in Form von Lösungen oder Suspensionen zur Verfügung.
Eine Kombination von Gabapentin bzw. Pregabalin mit Carbamazepin retard ist bei heftigen neuropathischen Schmerzen möglich. Die Wirkungsmechanismen sind verschieden und ergänzen
sich synergistisch.
35
C
Tabelle 7 Therapie mit Antikonvulsiva bei neuropathischen Schmerzen
Substanz
Tagesdosis
Dosisintervall
Nebenwirkungen
(Handelsname)
Gabapentin
900 – 2.400 mg
(z. B. Neurontin)
8 Std.
Zentrale NW,
Gewichtszunahme
Pregabalin
(z. B. Lyrica,
Pregabalin)
150 – 600 mg
12 Std.
Zentrale NW,
Gewichtszunahme
Lamotrigin
(z. B. Lamictal)
100 – 200 mg
12 Std.
Allergische Hautreaktionen3, zentrale NW
Carbamazepin
retard (z. B.
Tegretal retard)
400 – 1.200 mg
12 Std.
Allergische Hautreaktionen, Hepatotoxizität,
Interaktionen,
häufig zentrale NW1
Oxcarbazepin
(z. B. Trileptal)
600 – 2.400 mg
12 Std.
Hyponatriämie2,
häufig zentrale NW
1
Unter anderem: Schwindel, Verwirrtheit, Sedierung, Doppelbilder, Ataxie
Meist nicht symptomatisch, gelegentlich bei Na + unter 120 mmol/l:
Verwirrtheit, Bewusstseinseinstrübung, Enzephalopathie, Sehstörungen
(z. B. Verschwommensehen), Erbrechen, Übelkeit, epileptische Anfälle
3
Vor allem bei zu rascher Aufdosierung, schwerer Verlauf (Stevens-JohnsonSyndrom, Lyell-Syndrom) möglich
2
36
Alternativen zur oralen Schmerztherapie
D
Alternativen zur oralen
Schmerztherapie
1
Rektale Gabe von Analgetika
D
Die rektale Gabe von Analgetika ist eine Möglichkeit, einem Patienten kurzfristig Schmerzen zu nehmen, wenn er keine oralen Analgetika einnehmen kann. Über einen längeren Zeitraum ist eine rektale
Schmerztherapie unbefriedigend, weil sie wegen ihrer Umständlichkeit und der kurzen Wirkdauer der Suppositorien schwerkranken
Patienten nicht zumutbar und z. B. bei häufigem Stuhlgang auch
nicht verlässlich durchführbar ist.
Es gibt sowohl Nichtopioide als auch Opioide als Suppositorien.
Alle geben ihren Wirkstoff rasch ab. MSR Mundipharma Supp. sind
in den Stärken 10, 20 und 30 mg Morphin erhältlich. Die vorher oral
notwendige Tagesdosis von Morphin wird beibehalten. MSR Suppositorien sollten – wie unretardiertes orales Morphin – vierstündlich
gegeben werden. Man kann für einen kurzen Zeitraum auf die rektale Gabe von MST Mundipharma Retardtabletten ausweichen:
diese wirken bei rektaler Applikation gleich stark wie nach oraler
Aufnahme, und zwar – solange der Kranke die Tablette nicht mit
dem Stuhl ausscheidet – retardiert über 12 Stunden. Bei Schluckunfähigkeit eines zu Hause betreuten Patienten kann die ersatzweise
rektale Verabreichung von MST Mundipharma Retardtabletten
ohne jedes Risiko als Zwischenlösung für einen begrenzten Zeitraum
empfohlen werden, bis man eine bessere Lösung zur längerfristigen
Fortsetzung der Opioidtherapie organisiert hat.
Transdermale Systeme (siehe Kap. D3) sind allerdings die bessere
Lösung, wenn es um längere Zeiträume geht.
2
Schmerztherapie über enterale Sonde
Patienten, die z. B. wegen eines Tumors im HNO-Bereich nicht schlucken können, stellen einen wichtigen Sonderfall dar. Wenn aus
Gründen der Ernährung und der Flüssigkeitszufuhr eine enterale
Sonde (nasogastrale oder -duodenale Sonde, PEG, PJE) gelegt wurde,
kann diese für die Schmerztherapie mitgenutzt werden.
Wegen des großen Aufwands bei vierstündlicher Sondengabe
37
D
(z. B. der Analgetika Paracetamol, Metamizol, nichtretardiertes Morphin) ist es vorteilhaft, Präparate auszuwählen, die nur 8- oder 12stündlich verabreicht werden müssen, z. B. als Nichtopioid Voltaren
Resinat 2 × 1 Kps./Tag.
MST Retardtabletten dürfen nicht zermörsert werden, weil
dadurch die Retardgalenik verloren ginge. MST Retard-Granulat
kann als wässrige Suspension sogar durch enge Sonden (ab Charrière-Größe 8) appliziert werden, man spült mit Wasser oder trinkwarmem Tee nach. Die gleiche Applikationsweise gilt für den Inhalt
von Capros und M-long Retardkapseln. Die stark lipophilen, mit
Wasser kaum benetzbaren Granula der MST Continus Kapsel können durch PEG-Sonden der Dimension 15 Charrière und dicker verabreicht werden, wenn mit Sondennahrung (nicht mit Wasser!)
nachgespült wird. MST Continus setzt Morphin langsamer frei als
MST Retard-Granulat, Capros bzw. M-long Retardkps., nämlich über
(12 bis) 24 Stunden im Vergleich zu 12 Stunden. Wir empfehlen die
zweimal tägliche Gabe von retardierten Morphinpräparaten, weil
ein 12-Stunden-Intervall (oder ein kürzeres Intervall) sowieso für
das Nichtopioid benötigt wird.
Sonden-Durchmesser und Gleitfähigkeit des Sondenmaterials
spielen eine wichtige Rolle. Die Hersteller der genannten MorphinRetardpräparate bieten spezielle Anleitungen für die Sondengabe
an.
Als Extradosis für Patienten mit enteraler Sonde sind sowohl
wässrige Morphin-Lösung (per Sonde) als auch MSR Mundipharma
Supp. geeignet. Bei sehr dünnen Jejunalsonden kann eine Einstellung des Patienten mit Levomethadon (L-Polamidon Trp.) von Vorteil sein, da bei diesem Opioid aufgrund seiner langen Halbwertszeit
ein 12-Stunden-Einnahmeintervall möglich ist.
3
Transdermale Schmerztherapie
Die transdermale Applikation von Schmerzmitteln ist eine Alternative zur oralen Therapie, sie ist nur für die Opioide Fentanyl (Durogesic SMAT, Fentanyl AWD) und Buprenorphin (Transtec PRO, Buprenorphin AWD, Norspan Matrixpflaster) verfügbar.
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D
Fentanyl ist wie Morphin ein starker μ-Agonist (siehe S. 19). Die
transdermale Fentanyl-Therapie bietet folgende Vorteile:
Die orale Einnahme eines Opioids wird ersetzt durch das Aufkleben eines Matrixpflasters, das nur alle 72 Stunden gegen ein
neues ausgetauscht werden muss. Es gilt in etwa die Äquivalenztabelle auf dieser Seite.
Die obstipierende Nebenwirkung von Fentanyl ist – äquianalgetische Dosierung vorausgesetzt – geringer als die von Morphin:
Die Patienten benötigen weniger Laxanzien.
Insbesondere Patienten mit gastrointestinalen Problemen oder
Abneigung gegen orale Medikation können vom „Schmerzpflaster“ profitieren.
Die Compliance kann besser sein – vor allem bei älteren Patienten (bei denen die orale Einnahme von Retardpräparaten nicht
verlässlich ist).
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Umrechnung Morphin oral – Fentanyl transdermal
Morphin oral
Durogesic SMAT transdermal
30 mg/Tag
12 μg/h (5,25 cm2-Pflaster mit
2,1 mg Fentanyl)
60 mg/Tag
4,2 mg Fentanyl)
120 mg/Tag
50 μg/h (21 cm2-Pflaster mit
180 mg/Tag
8,4 mg Fentanyl)
12,6 mg Fentanyl)
240 mg/Tag
100 μg/h (42 cm2-Pflaster mit
16,8 mg Fentanyl)
300 mg/Tag
125 μg/h (2 Pflaster mit insges.
21,0 mg Fentanyl)
360 mg/Tag
150 μg/h (2 Pflaster mit insges.
25,2 mg Fentanyl)
usw.
Bei der transdermalen Applikation ist zu beachten:
Die Pflaster-Therapie sollte bei „opioidnaiven“ Patienten mit
dem kleinsten Pflaster (12 μg/h) begonnen werden. Patienten
mit einer Opioid-Vortherapie werden nach der Opioid-Äquivalenztabelle (auf S. 64) umgestellt. Es muss unbedingt eine engmaschige ärztliche oder pflegerische Beobachtung des Patienten
bei Therapiebeginn gewährleistet sein. Dies gilt erst recht bei
ambulanter Behandlung.
Die transdermale Therapie ist einer parenteralen Applikation
vergleichbar und daher bei hoher Anfangsdosierung und unzu-
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D
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reichender Überwachung des Patienten gefährlicher als eine
orale Medikation (die ein überdosierter Patient beenden würde).
Die Plasmakonzentration von Fentanyl erreicht erst 12 bis 24
Stunden nach dem Aufkleben des Pflasters (teilweise noch später) ein Plateau. Bei Umstellung von retardiertem Morphin nach
der Äquivalenztabelle wird bei Applikation des ersten Pflasters
zugleich letztmalig die bisherige Dosis des retardierten Morphins
gegeben. Die „Trägheit“ des transdermalen Systems kann die
Phase der Dosistitration um ein paar Tage verlängern. Nach Entfernung des Pflasters verbleibt für mehr als einen Tag ein Fentanyl-Depot in der Haut (wichtig bei Überdosierung).
Eine rasche Dosisanpassung gelingt mit dem Fentanyl-Pflaster
nicht, so dass es sich nur für Patienten mit stabilem Schmerzniveau eignet.
Bei hohem Fieber und äußerer Wärmeanwendung wird aus dem
Pflaster mehr Fentanyl freigesetzt.
Bei sehr hohem Opioidbedarf kann die benötigte Hautfläche
zum Problem werden.
Matrixpflaster haben sich gegenüber Membranpflastern durchgesetzt. Es gibt aber weiterhin auch Fentanyl-Membranpflaster.
Im Gegensatz zu Matrixpflastern dürfen Membranpflaster niemals durchgeschnitten werden, weil der Wirkstoff Fentanyl
nach Zerstörung der Membran ungebremst in die Subkutis diffundieren kann.
Da das Fentanyl-Pflaster einen gleichmäßigen Fentanyl-Spiegel
erzeugt, ist zusätzlich ein schnell wirkender Opioid-Agonist erforderlich, um Schmerzspitzen zu kupieren. Es gibt (teure) Fentanyl Sublingualtabletten (Abstral), Buccaltabletten (Effentora) und Lutschtabletten (Actiq). Die Verordnung von unretardiertem oralem Morphin
(10 mg als Trp. oder als Sevredol Tbl. je Fentanyl 25 μg/h) ist eine kostengünstigere Alternative zur Therapie von Schmerzspitzen. Bei
rasch einsetzenden Durchbruchschmerzen, z. B. bei neuropathischem Schmerz, kann jedoch schnell freisetzendes Fentanyl überlegen sein (siehe S. 19 und S. 29).
Hinsichtlich der praktischen Anwendung ist zu beachten, dass
das Fentanyl Matrixpflaster auf unbehaarte und trockene Stellen
des Oberkörpers (Brust, Rücken, Oberarm) aufzukleben ist. Die aus-
40
D
gewählten Hautareale dürfen keine Irritationen, z. B. durch vorangegangene Bestrahlungen, aufweisen. Dasselbe Hautareal sollte frühestens eine Woche nach Entfernen des Schmerzpflasters wieder
benutzt werden. Eventuell haftende Pflasterreste sind ausschließlich
mit Wasser und Seife zu entfernen. Da die Schmerzpflaster nach
außen hin wasserdicht sind, können sie auch beim Duschen oder
Baden getragen werden. Bei schwitzenden Patienten empfiehlt sich
eine zusätzliche Fixierung des Pflasters z. B. mit Fixomull. Das Fentanyl-Pflaster macht bei nozizeptiven Tumorschmerzen die Gabe eines
Nichtopioids nicht entbehrlich.
Buprenorphin ist ein partieller μ-Agonist, κ-Antagonist und δ-Agonist (siehe S. 17 f.). Die Substanz steht neuerdings auch als transdermales System (Transtec PRO, Buprenorphin AWD Matrix 35/52,5/
70 μg/h) zur Verfügung. Da es sich bei Transtec PRO um ein Matrixpflaster handelt, darf es – wie das Durogesic SMAT Matrixpflaster –
durchgeschnitten werden. Das zweite „Schmerzpflaster“ hat im Rahmen der Tumorschmerztherapie Vor- und Nachteile.
Vorteile des transdermalen Buprenorphin-Systems:
Die orale Einnahme eines Opioids wird ersetzt durch das Aufkleben eines Matrixpflasters, das nur alle 84 (96) Stunden gegen ein
neues ausgetauscht werden muss. Dies ermöglicht die Festlegung von zwei festen Wechsel-Tagen (z. B. Montag morgens
und Donnerstag abends).
Die Teilbarkeit des Buprenorphin Matrixpflasters ermöglicht
einen Therapiebeginn schon auf WHO-Stufe 2 (Buprenorphin
17,5 μg/h t. d.). Buprenorphin wird als Opioid der WHO-Stufen 2
und 3 beworben, nicht für stärkste Schmerzen. Wir verwenden
Buprenorphin t. d. im unteren Dosisbereich. Es gilt in etwa die
Äquivalenztabelle auf S.42.
Für sehr niedrige Dosierungen gibt es Wochen-Pflaster (Norspan
5/10/20 µg/h).
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•
•
Zu beachten ist:
Der Ceiling-Effekt von Buprenorphin bei 10 mg/Tag (entsprechend Morphin 750 mg oral/Tag) hat zur Folge, dass Buprenorphin bei sehr hohem Opioidbedarf nicht ausreicht. Bei solchen
Dosierungen wird auch die benötigte Fläche des Matrixpflasters
•
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D
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bzw. die benötigte Zahl der Sublingualtabletten zu einem Problem.
Als Zusatzdosis bei Schmerzspitzen steht zwar der gleiche Wirkstoff als Temgesic sublingual Tbl. und Temgesic Amp. zur Verfügung. Eine Kombination von Buprenorphin t. d. mit reinen
Agonisten (z. B. Morphin) ist aber ebenfalls möglich (Rezeptorreserve) (10 mg Morphin als Trp. oder als Sevredol Tbl. je Buprenorphin 35 μg/h). Im Notfall wirkt Morphin oral und s. c. schneller
als Buprenorphin s. l. oder parenteral.
Die Kombination von Buprenorphin t. d. mit einer kontinuierlichen subkutanen Morphin-Infusion (siehe Kap. D4) ist möglich.
Wir ersetzen allerdings Buprenorphin t. d. meist durch Morphin
s. c., wenn der Patient eine kontinuierliche subkutane Analgetika-Infusion benötigt.
Buprenorphin kann nur mit sehr hohen Dosen von Naloxon (bis
zu 10 mg = 25 Amp., anschließend i. v.-Dauerinfusion mit 5 mg/h)
antagonisiert werden.
Buprenorphin ist – im Gegensatz zu den reinen Agonisten –
nicht geeignet zur Behandlung von Dyspnoe.
Umrechnung Morphin oral – Buprenorphin sublingual –
Buprenorphin transdermal (gerundet)
Morphin oral
Temgesic sublingual
Norspan bzw. Transtec PRO,
Buprenorphin AWD transdermal
Norspan 5 μg/h
9 mg/Tag
entfällt
18 mg/Tag
entfällt
Norspan 10 μg/h
30 mg/Tag
0,4 mg/Tag
Norspan 20 μg/h
60 mg/Tag
0,8 mg/Tag
Transtec PRO, Buprenorphin
AWD 35 μg/h
90 mg/Tag
1,2 mg/Tag
AWD 52,5 μg/h
120 mg/Tag
1,6 mg/Tag
AWD 70 μg/h
usw.
42
4
D
Kontinuierliche subkutane Analgetika-Infusion
(Schmerzmittel-Pumpe)
Indikationen für die kontinuierliche subkutane Infusion von
Schmerzmitteln sind:
Anhaltende oder rezidivierende Übelkeit und Erbrechen (auch
bei inoperablem Subileus und Ileus),
Dysphagie und Schluckstörungen,
Ablehnung der oralen Medikation oder große allgemeine Schwäche,
Schlechte Resorption im Magen-Darm-Trakt.
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Die kontinuierliche subkutane Infusion bietet bei Schwerkranken
viele Vorteile:
Konstante Medikamentenzufuhr → gleichmäßige Analgesie,
Kein intravenöser Zugang erforderlich (die s. c.-Therapie kann zu
Hause über mehrere Wochen durchgeführt werden),
Keine wiederholten Injektionen,
Bequem und verlässlich (ungestörte Nachtruhe!),
Erhaltene Mobilität (bei kleiner, batteriebetriebener Pumpe),
Füllung der Injektionsspritze meist nur einmal täglich,
Weniger Übelkeit und Erbrechen,
Eine individuelle Medikamenten-Kombination ermöglicht die
gleichzeitige Kontrolle der Symptome Schmerz, Atemnot, Husten, Schluckauf, Übelkeit/Erbrechen und Unruhe.
Pumpen, bei denen Patient oder Angehörige eine Zusatzgabe
(ZG) auslösen können, bedeuten bei akuten Schmerzspitzen Selbständigkeit oder zumindest geringere Abhängigkeit von Arzt
und Pflegepersonal.
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Vor allem folgende Medikamente kommen allein oder in Kombination (als Mischspritze) zur Anwendung (Tabelle 8):
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D
Tabelle 8 Medikamente zur kontinuierlichen subkutanen Infusion
Substanz
Handels- KonzenÜbliche
Volumen
name
tration
Tagesdosis
pro 24 Std.
1
Metamizol
Novalgin
2
Morphin
MSI 20 mg
3
Haloperidol
4
500 mg/ml
2.100 mg/24 h
20 mg/ml
≥ 12 mg/24 h
≥ 0,6 ml/24 h
Haldol
5 mg/ml
3 – 9 mg/24 h
0,6 – 1,8 ml/24 h
Metoclopramid
MCP
5 mg/ml
18 – 30 mg/24 h
3,6 – 6 ml/24 h
5
Midazolam
Dormicum
5 mg/ml
≥ 9 mg/24 h
≥ 1,8 ml/24 h
6
Butylscopolaminiumbromid
Buscopan
24 – 120 mg/24 h
1,2 – 6 ml/24 h
7
Levomepromazin
Neurocil
7,5 – 60 mg/24 h
0,3 – 2,4 ml/24 h
1
2
3
4
5
6
20 mg/ml
25 mg/ml
4,2 ml/24 h
Nichtopioid. Metamizol ist hilfreich bei Schmerz-Arten, die ohne Nichtopioid nicht
befriedigend kontrolliert werden können. Patienten, die starke Nebenwirkungen auf
Morphin zeigen, kommen auf diese Weise mit weniger Morphin oder sogar ganz ohne
Morphin aus. Um eine entzündliche Infiltration der Subkutis möglichst zu vermeiden,
verwenden wir bei subkutaner Gabe meistens Metamizol-Dosierungen von maximal
3 g/24 h (6 ml/24 h). Intravenös (siehe Kap. D5) können Dosierungen bis 6 g/24 h
(12 ml/24 h) infundiert werden.
Starkes Opioid. Eine orale (oder rektale) Vorbehandlung mit Morphin wird wie folgt
umgerechnet: Orale (oder rektale) Tagesdosis geteilt durch 2 = subkutane Tagesdosis.
Antiemetikum bei zentral bedingter Übelkeit. Nur selten benötigt ein Patient mehr als
9 mg (1,8 ml) Haloperidol/24 h. In Extremfällen kann man bis zu 18 mg (3,6 ml)/24 h
geben. Große Unruhe, Albträume und auch eine Akathisie können als unerwünschte
Nebenwirkungen schon bei niedriger Dosierung auftreten.
Prokinetisches Antiemetikum bei Magenentleerungsstörung. Bei inoperablem Subileus/Ileus ist Metoclopramid kontraindiziert.
Wasserlösliches Benzodiazepin zur Sedierung. Bezogen auf mg wirkt Midazolam doppelt so stark sedierend wie Diazepam. Midazolam ist wegen seiner kurzen Halbwertszeit (1,5 bis 2,5 Stunden) gut steuerbar. Wenn eine Sedierung zusätzlich zu einer laufenden Schmerztherapie erwünscht ist, beginnt man oft mit 9 mg (1,8 ml) Midazolam/
24 h. Erst wenn man den Effekt dieser Dosierung bei dem individuellen Patienten
beurteilen kann, darf die Tagesdosis weiter gesteigert werden. Selten benötigt man
eine Tagesdosis bis zu 45 mg (9 ml)/24 h und mehr.
Spasmolytikum zur Linderung schmerzhafter Krämpfe im Bereich von Magen, Darm,
Gallenwegen, ableitenden Harnwegen sowie des weiblichen Genitale. Butylscopolaminiumbromid kann palliativ bei inoperablem Ileus eingesetzt werden. Eine Kombination mit Metoclopramid ist pharmakologisch unsinnig. Butylscopolaminiumbromid
kann auch die Sekretbildung im Bronchialbaum reduzieren. So kann man einem
Patienten bei ersten Anzeichen von Todesrasseln 20 mg s. c. sofort und anschließend
24 – 48 mg s. c./24 h geben.
44
7
D
Neuroleptikum. Levomepromazin kann, wenn eine Kombination von Haloperidol und
Metoclopramid nicht ausreichend wirksam ist, stattdessen allein als Antiemetikum
verwendet werden: 7,5 mg/Tag reichen zur Antiemese oft aus. Wenn bei starker
Unruhe oder Agitiertheit Midazolam in hoher Dosierung (z. B. 30 mg/Tag) nicht ausreicht, kombinieren wir es mit Levomepromazin in Tagesdosen von 15 bis 60 mg/Tag
und erreichen so eine wesentlich stärkere Sedierung.
In Einzelfällen ist die Gabe eines Glukokortikoids in Verbindung mit
einer parenteralen Schmerztherapie indiziert und sinnvoll. Weil
Dexamethason bei der Mischung mit anderen Medikamenten leicht
ausfällt, verwenden wir stattdessen Prednisolon. Der Inhalt der
Solu-Decortin H Trockenampulle kann direkt in Metamizol Injektionslösung gelöst werden. 25 mg Prednisolon entsprechen 4 mg
Dexamethason (Faktor 6,25).
Die meisten Kombinationen von Medikamenten in der Spritzenpumpe ergeben bei üblichen Dosierungen klare, stabile Lösungen.
Wenn bei ungewöhnlich hohen Dosierungen einzelner Substanzen,
z. B. Dormicum, die Mischlösung ausfällt, behelfen wir uns mit zwei
getrennten Medikamentenpumpen.
Berechnung einer kombinierten subkutanen Schmerztherapie/
Symptomkontrolle (Spritzenpumpe T34L-PCATM)
Welche Tagesdosis jeder einzelnen Komponente soll verabreicht
werden? Man muss sich an der Vortherapie orientieren. Die
Summe ergibt das Volumen der Tagestherapie (ml/24 h). Für
eine Standardverordnung ergänzen wir das Medikamentenvolumen pro Tag mit NaCl 0,9% auf 14,4 ml/24 h und lassen die
Pumpe mit 0,6 ml/h laufen (0,6 ml/h × 24 = 14,4 ml/Tag).
Wenn möglich, wählt man ein größeres Volumen für die Spritzenfüllung, damit eine Füllung für mehr als 24 Stunden ausreicht. Bei unserer Spritzenpumpe soll das Volumen der Spritzenfüllung im Normalfall 24 ml betragen (3 ml für den Schlauch;
Volumen beim Einsetzen der 30 ml-Spritze = 21 ml).
Morphin Injektionslösungen: Möglichst Ampullen mit 20 mg/ml
verwenden, um Volumen zu sparen: Morphin Merck 20 mg oder
MSI 20 mg (20 mg/1 ml), MSI 100 mg (100 mg/5 ml), MSI 200 mg
(200 mg/10 ml).
Hydromorphon Injektionslösungen: Das praktikable Tagesvolu-
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D
•
•
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46
men einer s. c.-Infusion ist nach oben begrenzt (maximal ca.
30 ml). Bei hohem Opioid-Bedarf sind daher Palladon-injektAmpullen mit 10 mg/ml, 20 mg/ml bzw. 50 mg/ml hilfreich,
weil auf diese Weise das Volumen der Tagestherapie klein bleibt.
Parenterales Hydromorphon ist um Faktor 5 stärker wirksam als
parenterales Morphin.
– 1 ml MSI 20 mg (20 mg/ml) s. c. entspricht Morphin oral
40 mg. Mit diesen Ampullen kann die Opioid-Tagesdosis bei
geringem Opioid-Bedarf in kleinen Schritten gesteigert werden, entsprechend Morphin oral 24; 48; 72; 96; ... mg/Tag.
– 1 ml Palladon injekt (10 mg/ml) s. c. entspricht Morphin oral
100 mg (Volumen um Faktor 2,5 geringer). Die Opioid-Tagesdosis steigt in großen Schritten, entsprechend Morphin oral
60; 120; 180; 240; ... mg/Tag.
200 mg (Volumen um Faktor 5 geringer).
500 mg (Volumen um Faktor 12,5 geringer).
Bei der Spritzenfüllung hält man sich möglichst an die verfügbaren Ampullengrößen. Dadurch ergeben sich bei den Tagesdosen
häufig Stellen hinter dem Komma.
Wenn die Dosierung nicht (mehr) ausreicht oder zu hoch ist,
kann man die Laufgeschwindigkeit der Pumpe erhöhen bzw.
vermindern, sofern die Dosisänderung für alle Medikamente
der Mischung sinnvoll oder zumindest vertretbar ist. Man
schreibe dann eine neue Verordnung, damit alle Beteiligten wissen, welche Tagesdosen vorgesehen sind. Will man gezielt eine
Komponente steigern oder reduzieren, z. B. Morphin, so muss
man die Zusammensetzung der Mischspritze ändern.
Zusatzgabe: Es hat sich bewährt, als Zusatzgabe (ZG) bei einer
parenteralen (subkutanen oder intravenösen) Schmerztherapie
10% der Tagesdosis zu definieren. Die Wirkung einer so definierten Zusatzgabe setzt nach 10 – 15 Minuten ein und hält für etwa
3 Stunden an. Die wiederholte Auslösung von Zusatzgaben ist
notwendig und sinnvoll, wenn eine Zusatzgabe nicht ausreichend geholfen hat.
•
D
Sonderfall: Benötigt ein mit Fentanyl-Pflaster behandelter
Patient in der Finalphase eine parenterale Schmerztherapie und
Symptomkontrolle, dann ist es oft sinnvoll, die transdermale
Fentanyl-Therapie in der alten Dosierung weiterzuführen und
den ansteigenden Opioid-Bedarf in Form von Morphin (parenteral in einer Mischinfusion) zu ergänzen. Beispiel: Bisherige
Opioidtherapie: Fentanyl 150 µg/h t. d. Äquianalgetische Morphindosis: 360 mg oral/24 h oder 180 mg s. c./24 h. Um die
Opioiddosierung um 1/3 zu steigern, erhält dieser Patient zusätzlich zu seinem Fentanyl-Pflaster Morphin 60 mg/24 h in einer
subkutanen Mischinfusion. Später erforderlichenfalls weitere
Dosissteigerungen von Morphin in der Infusion.
Tipps zur praktischen Durchführung
Insbesondere für die Anwendung im ambulanten Bereich gilt: Bei
Verwendung einer kleinen Spritzenpumpe berechne man die Medikamenten-Mischung in der 30-ml-Omnifix-Spritze nicht für den
Bedarf von exakt 24 Stunden, sondern wähle möglichst ein größeres
Volumen. Es ist zu beachten, dass der Verlängerungsschlauch bis zu
3 ml aufnimmt, so dass eine für 24 Stunden berechnete Spritzenfüllung für deutlich weniger als 24 Stunden reicht (z. B. nur für 19 Stunden). Auch kann es sein, dass zur Beherrschung von Schmerzspitzen
mehrere Zusatzgaben benötigt werden, für die einige Milliliter Medikamenten-Mischung vorzusehen sind. Eine großzügig berechnete
Füllung der Spritze bietet bei häuslicher Versorgung den Vorteil,
dass das Intervall bis zur nächsten Füllung meist länger als 24 Stunden sein kann.
Es bewährt sich, bei üblichen Volumina der Tagestherapie
(14,4 ml pro 24 Stunden) das Tagesvolumen mit 60% der Spritzenfüllung anzusetzen. Wir wählen als Spritzenfüllung standardmäßig
24 ml und lassen die Pumpe mit 0,6 ml/h (= 14,4 ml pro 24 Stunden)
laufen. D. h. für benötigte 0,6 ml pro 24 Stunden (60%) wird 1 ml
(100%) in die Spritze eingefüllt. Dann reicht die Spritzenfüllung für
4 Zusatzgaben à 10% der Tagesdosis. Beispiel: Nach Entlüftung des
Schlauches enthält die Spritze noch 21 ml. Davon werden in 24 Stunden 14,4 ml infundiert. 6,6 ml reichen aus für 4 Zusatzgaben à 1,5 ml.
Dünne, lange Butterfly-Kanülen (25 G, 19 mm) eignen sich gut.
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D
Sie werden in flachem Winkel (ca. 10°) in die Haut eingestochen (Nadel vorher ein wenig abbiegen, damit die Butterfly-Flügel eben auf
der Haut liegen und gut fixiert werden können). Ein günstiger Infusionsort ist die Bauchhaut, bei überwiegend bettlägerigen Patienten
auch die Ventralseite der Oberschenkel. Die Infusionsstelle soll nicht
durch Kleidung (z. B. Gürtel) eingeengt oder gerieben werden. Man
klebt die Flügel und ca. 10 cm vom Schlauch der Butterfly-Kanüle
mit Fixomull o.ä. auf die Haut. Über dem Einstich befestigt man
zuletzt eine 5 × 5 cm große Mullkompresse.
Wenn eine s. c.-Infusion bis zu fünf Tage über die gleiche Einstichstelle laufen soll (was bei Therapien mit Metamizol nicht funktioniert), verwenden wir eine (teurere) Insulin-Nadel (z. B. Accu-Chek
TenderLink: dann verbleibt kein Metall, sondern nur eine dünne
Plastikkanüle im Körper).
Es empfiehlt sich, den Verband zweimal täglich auf Schwellung
und Blutung anzusehen. Bei Schwellung, deutlicher Rötung, Verhärtung oder Blutung legt man eine neue Butterfly-Kanüle an einer
anderen Stelle. Nur wenn die Infusionsstelle reizlos ist, darf man
eine weitere volle Spritze über dieselbe Butterfly-Kanüle applizieren.
Enthält die Medikamenten-Mischung Metamizol, so beobachtet
man eine (harmlose) Gelbfärbung. Bei Verwendung von Metamizol
muss die Butterfly-Kanüle spätestens alle 48 Stunden an einer
neuen Stelle gelegt werden. Bei manchen Patienten bilden sich Infiltrate am Injektionsort. Dann kann zusätzlich der Inhalt einer Trockenampulle Solu-Decortin H 25 mg in Novalgin aufgelöst werden,
so dass die Spritze bei gleichem Volumen zusätzlich 25 mg Prednisolon enthält. Manchmal muss bei starker Reaktion der Subkutis auf
Novalgin verzichtet werden.
Große Injektionsspritzenpumpen mit 50-ml-Spritze, die in Kliniken für die Vollheparinisierung in Gebrauch sind, eignen sich
auch für die kontinuierliche subkutane Schmerztherapie. Eventuell
muss die für 24 Stunden vorgesehene Medikamenten-Lösung (oder
-Mischung) mit physiologischer NaCl-Lösung verdünnt werden.
Pumpen mit konstanter (oder nur in großen Schritten verstellbarer)
Flussrate und Pumpen ohne die Möglichkeit, zur raschen Kupierung
von Schmerzspitzen definierte Zusatzgaben auszulösen, sind für
eine Schmerztherapie weniger geeignet.
Anstelle des Spritzenantriebs Graseby MS 26, der nicht mehr im
48
Std.)
g/h (Wechsel alle
Buprenorphin
entspricht
entspricht
entspricht
Schmerzpumpe
Opioid-Summe
Infundierte
Dosis
pro 24 h
(mg)
Laufgeschwindigkeit
(ml/h)
i.v.
+
mg Morphin oral/24 h
ml (üblicherweise 10% der Tagesdosis)
Infundiertes
Volumen
pro 24 h
(ml)
s.c.
WICHTIGE ANMERKUNG: Die Zusatzgabe (ZG) wird im Allgemeinen als 10% der Tagesdosis formuliert. Sie entspricht also der
regulären Dosis von 2,4 Stunden. Die Wirkung einer so definierten ZG setzt nach 10–15 Minuten ein und hält für gut 2 Stunden an.
Die wiederholte Auslösung von ZG ist notwendig und sinnvoll, wenn eine ZG nicht ausreichend geholfen hat.
Std.)
g/h (Wechsel alle
Fentanyl
ZG =
Füllung für
neue 30-mlSpritze
(ml)
Schmerzpflaster
ml/h (14,4 ml pro 24 h = 0,6 ml/h)
MEDIKAMENTE
Transdermale Therapie (zusätzlich)
Laufgeschwindigkeit =
Datum;
Gültig ab
Unterschrift
PATIENT/IN:
Parenterale Schmerztherapie (Spritzenpumpe CME T34L-PCATM)
D
Abbildung 3: Tübinger Verordnungsformular
49
D
Handel ist, verwenden wir seit drei Jahren die T34L-PCATM Spritzenpumpe von CME (Caesarea Medical Electronics). Diese Pumpe bietet
folgende Vorteile: Einstellung in „ml“ und „ml/h“; verschiedene
Spritzen, auch 60-ml-Spritzen, sind möglich und werden erkannt;
Bolus (= ZG) in „ml“ mit einem Knopfdruck auslösbar; Sperrzeit;
Begrenzung der Zahl der ZG pro Zeit; verabreichte und angeforderte
ZG werden angezeigt; „Arzt-Bolus“ kann jederzeit ausgelöst werden;
mehrere Spritzenpumpen können am Computer in identischer
Weise vorprogrammiert werden.
Bezugsquelle: TMH Medizinhandel oHG, Helene-Kropp-Str. 1,
47166 Duisburg, Tel. 0203/ 4797210, Fax 0203/47972188, E-Mail:
[email protected], www.tmh-ohg.de.
Verordnungs-Beispiel
Patient (Körpergewicht 70 kg) mit Knochenmetastasen, orale
Schmerztherapie wegen Übelkeit und Erbrechen nicht mehr durchführbar. Die Vortherapie bestand aus einem Nichtopioid (Diclofenac
4 × 50 mg) und MST Retardtbl. (2 × 70 mg). Als gleich wirksame subkutane Infusion erhält dieser Patient pro Tag 2,1 g Metamizol und
72 mg Morphin (die Hälfte der oralen Morphin-Tagesdosis) entsprechend 4,2 ml Novalgin Injektionslösung und 3,6 ml MSI 20 mg Injektionslösung. Bei manifester Übelkeit mit Erbrechen wird zugleich
eine antiemetische Therapie begonnen mit pro Tag 3 mg Haloperidol
(Haldol Injektionslösung 0,6 ml) und 18 mg Metoclopramid (MCP
Injektionslösung 3,6 ml).
Anordnungsdatum;
Unterschrift
Gültig ab Medikamente
(Injektionslösungen)
11.3.15
Schlunk
11.3.15;
14 Uhr
Novalgin
Volumen
für neue 30ml-Spritze
(ml)
100%
7
Infundiertes
Volumen
pro 24 h
(ml)
60%
4,2
Infundierte
Dosis pro
24 h (mg)
2.100
+ MSI 20 mg/ml
6
3,6
+ Haldol (5 mg/ml)
1
0,6
3
+ MCP (5 mg/ml)
6
3,6
18
+ NaCl 0,9%
Summe
4
2,4
24
14,4
Laufgeschwindigkeit
(ml/h)
72
0,6
Zusatzgabe bei Schmerzspitzen = 1,5 ml = ca. 10% der Tagesdosis s. c.
50
D
Abbildung 4: Spritzenpumpe T34L-PCATM. Wir verwenden allerdings die Spritze
Braun Omnifix 30 ml mit LuerLock.
5
Intravenöse Schmerztherapie
Hat ein Patient einen sicheren (zentral-)venösen Zugang, z. B. einen
i. v.-Port, so kann eine parenterale Schmerztherapie in ähnlicher
Weise, wie für die subkutane Gabe beschrieben, kontinuierlich mit
Pumpe über diesen venösen Zugang erfolgen. Die kontinuierlich
intravenöse Morphin-Tagesdosis entspricht der kontinuierlich subkutanen (1/2 der oralen) Morphin-Tagesdosis. Normalerweise benötigt man für eine parenterale Schmerztherapie keinen venösen
Zugang. Periphere Venenkanülen haben bei einer Betreuung zu
Hause den entscheidenden Nachteil, dass ein zuverlässiger Venenzugang kaum über einen längeren Zeitraum zu gewährleisten ist.
Ein intravenöser Zugang ermöglicht auch die Anwendung anderer wirksamer Adjuvanzien wie zum Beispiel Ketamin. Ketamin bindet nicht-kompetitiv an NMDA-Rezeptoren und an Opioidrezeptoren. NMDA-Rezeptoren befinden sich ubiquitär im zentralen
Nervensystem. Sie haben eine Schlüsselfunktion in der Nozizeption
und für die Entwicklung neuroplastischer Veränderungen auf spinaler und zerebraler Ebene. Die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren
spielt möglicherweise eine entscheidende Rolle bei der Toleranzentwicklung von Opioiden, so dass NMDA-Antagonisten die opioidvermittelte Analgesie verbessern. „Opioidrefraktäre“ nozizeptive und
neuropathische Schmerzen bei fortgeschrittenen Tumorleiden sind
51
D
die Indikation für (additives) Ketamin bzw. S-Ketamin. Verschiedene
Dosierungsschemata sind publiziert. Ein sicherer Dosisbereich für
die Praxis ist 0,05 – 0,2 mg/kg/Std. S-Ketamin. Die Titration erfolgt
in 0,05 mg/kg/Std.-Schritten stündlich nach Wirkung. In diesen subanästhetischen Dosen ist in der Regel keine Benzodiazepin-Prophylaxe zur Vermeidung von Halluzinationen notwendig. Eine engmaschige klinische Überwachung zur Erkennung unerwünschter
psychomimetischer Nebenwirkungen ist innerhalb der Titrationsphase und der ersten 24 Stunden empfehlenswert (durch Pflegefachkräfte oder Angehörige).
6
Spinalanalgesie
Die rückenmarksnahe, vorzugsweise spinale, Applikation von Analgetika über einen Katheter ist oft sehr wirkungsvoll und sollte bei
Tumorschmerzpatienten immer dann eingesetzt werden, wenn es
zu intolerablen Nebenwirkungen der Opioidtherapie kommt oder
eine unzureichende Opioidsensibilität der Schmerzen mit insuffizienter Koanalgetikawirksamkeit vorliegt.
Diese Methoden und ihre Indikationsstellung erfordern eine
interdisziplinäre Zusammenarbeit mit speziell erfahrenen Anästhesisten. Unter Umgehung der Blut-Hirn-Schranke werden dabei unmittelbar Opioid-, α2-, NMDA- und andere Rezeptoren im Rückenmark erreicht. Orale Morphindosen können dabei um den Faktor
100 bis 150 reduziert werden. Dies erklärt, dass systemische Nebenwirkungen von Morphin (z. B. Obstipation) bei Patienten mit Spinalanalgesie weit zurücktreten. Trotz des höheren Betreuungsaufwandes und der potentiellen Risiken sollte dieser Therapieschritt nicht
unnötig lange hinausgezögert werden.
Die Erfahrung zeigt dabei, dass auch einfache technische Lösungen wirkungsvoll und sicher sind. Das Spinalkathetersystem kann
primär transkutan angelegt und durch einen Hauttunnel nach ventral geführt werden. Alternativ kann der Spinalkatheter über einen
Port an ein externes Pumpensystem angeschlossen werden. Bei längerer Lebenserwartung können auch implantierbare – geschlossene
– Pumpensysteme indiziert sein. Die vollständige Implantation
einer Spezialpumpe bietet den Vorteil eines geringeren Infektionsrisikos, sie ist allerdings auch mit hohen Kosten verbunden. Ihre
52
D
Indikation hängt daher von der Lebenserwartung des Patienten ab,
diese sollte über 12 Monaten liegen. Untertunnelte Katheter oder
Portsysteme sind bei Patienten mit vorausichtlich geringer Lebenserwartung eine praktikable und gute Alternative. Die rückenmarksnahe Applikation von Opioiden wird beim Tumorkranken nur zu
erwägen sein, wenn die systemische Anwendung von Opioiden
und anderen Substanzen sich als ineffektiv herausgestellt hat oder
mit unerträglichen unerwünschten Nebenwirkungen verbunden
ist. Dabei kann bei der Mehrzahl der Patienten ein gutes Analgesieund Mobilisationsniveau mit intrathekaler Dauerinfusion von Morphin in Kombination mit Lokalanästhetika erreicht werden.
Opioide und Lokalanästhetika sind die bevorzugten rückenmarksnahen Analgetika. Die Anfangsdosierung muss sich an der
oralen Morphinäquivalenzdosis im Verhältnis von ca. 1 : 100 orientieren. Bei insuffizienter Analgesie sollte primär additiv ein Lokalanästhetikum, z. B. Ropivacain, eingesetzt werden. Bei Begrenzung der
Tagesdosis auf 30 bis 50 mg Ropivacain ist meist nicht mit einer
Beeinträchtigung der motorischen Funktion zu rechnen.
Die hygienische Pflege der Katheter ist wie die der Portsysteme
zu handhaben. Die Auffüllintervalle der Pumpen sind variabel
anpassbar. Die Auffüllung der Pumpen kann durch das Pflegepersonal der SAPV-Teams durchgeführt werden.
Die palliative Sedierung ist in der Reihenfolge der beschriebenen
Behandlungsmöglichkeiten die letzte Option, um therapierefraktäre
Schmerzen zu kontrollieren. Sie ist dann notwendig, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten der Schmerztherapie versagt haben.
Unter palliativer Sedierung wird die Applikation bewusstseinsdämpfender Medikamente verstanden. Ziel ist ein sedierter und
symptomarmer Patient. Die Bezeichnung „terminale Sedierung“
sollte vermieden werden, da das Ziel die Symptomkontrolle und
nicht die Lebensbeendigung ist!
7
Radiologisch-interventionelle Schmerztherapie
Das Ziel der interventionellen Schmerztherapie ist die gezielte Ausschaltung von afferenten Nerven aus der Tumorregion zur Schmerzlinderung und Einsparung systemisch wirkender Analgetika. Hierbei
53
D
wird unter Kontrolle durch bildgebende Verfahren, zumeist Computertomographie, eine Infiltration des betroffenen Nervenplexus mit
einem chemischen Neurolytikum durchgeführt. Etablierte Verfahren sind die Behandlung folgender Plexus:
Plexus coeliacus (Indikationen: Pankreaskarzinom, Magenkarzinom, Metastasen mit direkter Plexusinfiltration)
Präkokzygealer Sympathikus (Indikationen: Kolorektales Karzinom im kleinen Becken, gynäkologische Tumoren).
•
•
Die Intervention kann ambulant oder im Rahmen eines eintägigen
stationären Aufenthaltes durchgeführt werden. Der Zeitbedarf für
die Intervention selbst beträgt ca. 1 Stunde. Die Komplikationsrate
ist bei Verwendung von 22 G-Koaxialnadelsystemen unter präziser
CT-Lokalisationsdiagnostik gering (< 0,5%). Eine zeitweilige oder dauerhafte Besserung der Schmerzsymptomatik lässt sich bei ca. 60%
der Patienten erreichen.
8
Schmerztherapie durch Strahlentherapie
Strahlentherapie führt durch Volumenreduktion pathologischen
Gewebes zur Gewebe- und Nervenentlastung. Außerdem tritt eine
antiinflammatorische Wirkung ein. Strahlentherapie wirkt unabhängig vom Schmerztyp (nozizeptiver/viszeraler/neuropathischer
Schmerz).
Knochenmetastasen sind eine häufige Indikation zur palliativen
Strahlentherapie (60% aller palliativen Bestrahlungen). Eine
Schmerzlinderung tritt, abhängig von der Tumorentität, in bis zu
70% der Fälle in 2 Wochen ein, häufig kann ein Effekt sogar schon
nach 3 – 4 Tagen beobachtet werden. Die Bestrahlung führt zur
Tumornekrose, Kollagenproliferation und gesteigerten Osteoblastenaktivität, so dass auch eine Stabilisierung des statikgefährdeten
Knochens erreicht werden kann, dies aber erst nach 6 – 8 Wochen.
Mögliche Dosiskonzepte sind z. B.:
2 × 4 Gy oder 1 × 8 Gy in Fällen, in denen eine sehr kurze Behandlungsdauer wünschenswert ist (schwierige Lagerung, sehr schlechte
Prognose);
5 × 4 Gy = 20 Gy oder 10 × 3 Gy = 30 Gy.
54
D
Nebenwirkungen können prinzipiell eine Verschlechterung
einer neurologischen Symptomatik durch Zunahme der Schwellung
am Bestrahlungsbeginn, eine Knochenmarksdepression bei Bestrahlung der Beckenknochen, Übelkeit oder Schluckstörungen bei
Wirbelsäulen-Bestrahlungen durch Mitbestrahlung des davorliegenden Darms/Ösophagus oder eine strahlenbedingte Pneumonitis
sowie lokale Hautrötungen/Hyperpigmentierungen sein. Bei den
palliativ applizierten Dosen sind diese Nebenwirkungen jedoch selten.
Bei neurologischen Ausfällen oder neuropathischen Schmerzen
durch Tumorkompression sollte zu Beginn der Bestrahlung eine
Therapie mit Dexamethason erfolgen. Prinzipiell sollte eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab sowie
Ca/Vit. D erfolgen.
Bei diffuser Knochenmetastasierung kann eine Halbkörperbestrahlung mit 1 × 8 Gy oder 5 × 3 Gy erfolgen, aufgrund des größeren Feldes ist hier mit mehr Nebenwirkungen zu rechnen. Eine
Schmerzlinderung kann in 80%, Schmerzfreiheit in 20% der Fälle
erreicht werden. Die Dauer der Schmerzlinderung beträgt im Mittel
3 Monate.
9
Nuklearmedizinische Schmerztherapie
Die nuklearmedizinische Schmerztherapie dient der Behandlung
von multifokalen Schmerzen, die durch osteoplastische Skelettmetastasen verursacht werden. Sie wird im Allgemeinen additiv
zur medikamentösen Schmerztherapie eingesetzt und kann wiederholt angewendet werden. Die Kombination mit einer perkutanen
Bestrahlung frakturgefährdeter Läsionen ist möglich. Behandlungsprinzip der nuklearmedizinischen Schmerztherapie ist die intravenöse Gabe von knochenbindenden radioaktiven Substanzen, die
sich in der Randzone osteoplastischer Metastasen anreichern, so
dass es zu einer lokalen Bestrahlung dieser Regionen kommt. Die
Schmerzlinderung beruht in erster Linie auf einer Reduktion peritumoraler entzündlicher Prozesse. Eine tumortoxische Dosis wird in
größeren Metastasen meist nicht erreicht. Bei 75% der behandelten
55
E
Koanalgetika
Patienten kommt es zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzen
und/oder des Bedarfs an Schmerzmedikamenten. In ca. 25% der
Fälle kann Schmerzfreiheit erreicht werden. Zusätzlich gibt es Hinweise, dass das Auftreten neuer schmerzhafter Metastasen durch
die Behandlung verzögert wird. Behandlungsvoraussetzungen:
– Mittels Skelettszintigraphie nachgewiesene multifokale osteoplastische Metastasierung
– Multilokuläre metastasenbedingte Knochenschmerzen
– Lebenserwartung > 8 – 12 Wochen
– Ausreichende Knochenmarksreserve (Leukozyten > 3.000/μl,
Thrombozyten > 100.000/μl)
Die Behandlung besteht in der einmaligen Injektion des radioaktiven Medikaments. Die Behandlung ist im Allgemeinen gut verträglich und kann ambulant durchgeführt werden. In den ersten Tagen
nach Injektion kann es jedoch zu einer vorübergehenden Verstärkung der Schmerzen kommen, was in den meisten Fällen ein gutes
Ansprechen signalisiert. Abhängig vom verwendeten Medikament
kommt es nach 2 – 4 Wochen zu einem leichten und vorübergehenden Abfall der Thrombozyten- und Leukozytenzahl, der für 2 – 6
Wochen anhalten kann. Das Auftreten einer schweren Thrombooder Leukopenie ist extrem selten. Die schmerzlindernde Wirkung
setzt nach 7 – 14 Tagen ein und hält im Mittel für 3 – 6 Monate an.
E
Koanalgetika
Bei bestimmten Schmerz-Arten führt die gleichzeitige Verordnung
von zwei oder mehr Medikamenten zu einer besseren Schmerzlinderung und zu weniger unerwünschten Nebenwirkungen als die Verordnung nur eines Opioids in einer höheren Dosierung. Die Kombination von Nichtopioiden und Opioiden beim Nozizeptor-Schmerz
ist das wichtigste Beispiel einer „Koanalgesie“. Tabelle 9 gibt einen
Überblick über den Beitrag von Koanalgetika zur Therapie bestimmter Schmerzprobleme, die häufig im Rahmen von Tumorkrankheiten
auftreten.
56
Koanalgetika
E
Tabelle 9 Wichtige Koanalgetika beim Tumorschmerz
Schmerz-Art
Medikamenten-Vorschlag
Knochenschmerz
Bei Langzeittherapie bevorzugt Metamizol (trotz
seiner im Vergleich zu NSAR schwächeren Wirkung).
Andernfalls NSAR (mit Magenschutz!)
Additiv
Bisphosphonat: z. B. Zoledronat 1 4 mg i. v. alle
4 Wochen, Ibandronat 2 6 mg i. v. alle 4 Wochen.
Alternativ Denusomab 3 120 mg s. c. alle 4 Wochen
Erhöhter intrakranieller
Druck
Dexamethason 4 3 – 4 × 2 – 4 mg (max. 4 × 8 mg)
Nervenkompressionsschmerz
Dexamethason 4 1 – 2 × 2 – 4 mg oder
Prednisolon 5 3 × 5 – 10 mg
Oberflächlicher/
brennender/dysästhetischer Schmerz
(siehe Kap. C, S. 32 ff.)
Trizyklische Antidepressiva:
sedierend: Amitriptylin 6 retard 25 – 75 mg oder
Doxepin 7 25 – 75 mg nocte; nicht-sedierend:
Clomipramin 8 oder Nortriptylin 9 25 – 75 mg.
Eine Kombination von Clomipramin bzw. Nortriptylin
tagsüber und Amitriptylin bzw. Doxepin zur Nacht
kann sinnvoll sein
Intermittierender
stechender Schmerz
(siehe Kap. C, S. 32, 34 f.)
Carbamazepin 10 retard 2 × 200 – 600 mg
(Spiegelkontrollen: 4 – 8 μg/ml) oder
Gabapentin 11 3 × 300 – 800 mg
Pregabalin 12 2 × 75 – 300 mg
(Carbamazepin-Dosis langsam steigern)
Schmerzhafte Muskelverspannung
Diazepam 13 10 mg zur Nacht oder
Baclofen 14 3 × 5 – 10 mg
Magendehnungsschmerz; Simethicon 15 Suspension 4 × 2 ml, Dimeticon 16
Kautbl., Metoclopramid 17 10 mg 4 – 8-stdl.
Meteorismus
(Entlastung durch Magensonde)
Lymphödem
Diuretikum und Kortikosteroid (?), Lymphdrainage,
physikalische Maßnahmen
Infiziertes Tumor-Ulkus
Antibiose nach Antibiogramm
1
Zometa; 2 Bonviva; 3 Xgeva; 4 Fortecortin; 5 Decortin H; 6 Saroten; 7 Aponal; 8 Anafranil;
9
Nortrilen; 10 Tegretal, Timonil; 11 Neurontin; 12 Pregabalin-ratiopharm; 13 Valium;
14
Lioresal; 15 sab simplex; 16 Lefax; 17 Paspertin, MCP
57
F
F
Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)
Die heute gültige Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung
(BtMVV) macht die Verordnung stark wirksamer Analgetika gegenüber früher wesentlich leichter.
Für die Verordnung von Betäubungsmitteln sind weiterhin BtMRezepte erforderlich. Die vorgeschriebenen Formalitäten wurden
vereinfacht. Es gibt festgesetzte Höchstmengen der Betäubungsmittel für eine Verordnung innerhalb von 30 Tagen. Dabei darf ein Arzt
gemäß § 2 BtMVV innerhalb von 30 Tagen bis zu 2 der nachfolgend
aufgeführten Betäubungsmittel in den aufgeführten Höchstmengen
verschreiben.
Tabelle 10 Verschreibungshöchstmengen nach der BtMVV vom 9. 2. 2015
Substanz (Freiname)
Höchstmenge
Handelspräparate (Auswahl)
pro 30 Tage
→ Buprenorphin
800 mg
Temgesic (sublingual),
Transtec PRO, Buprenorphin AWD
(Matrixpflaster)
→ Fentanyl
500 mg
Durogesic SMAT, Fentanyl AWD (Matrixpflaster), Abstral (Sublingualtbl.)
→ Hydromorphon
5.000 mg
Palladon retard (Retardkps.),
Palladon (Kps.), Jurnista
(Retardtbl.), Palladon injekt (Amp.)
→ Levomethadon
1.500 mg
L-Polamidon
→ Methadon
3.000 mg
→ Morphin
20.000 mg
Sevredol, MST, MST Continus, Capros,
M-long, MSR, MSI, Morphin Merck
→ Oxycodon
15.000 mg
Oxygesic (Retardtbl.), Oxygesic akut
(Kps.), Targin (nur Retardtbl.)
Tapentadol
18.000 mg
Palexia retard, Palexia
Tilidin/Naloxon
18.000 mg
Valoron N Trp.
Pethidin
10.000 mg
Dolantin
Piritramid
6.000 mg
Dronabinol
500 mg
Dipidolor (nur Amp.)
(Cannabinoid)
→ Diese Substanzen eignen sich für die Therapie chronischer Tumorschmerzen.
58
F
Betäubungsmittel-Rezept
Die amtlichen gelben Betäubungsmittel-Rezeptformulare erhält der
Arzt vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte –
Bundesopiumstelle –, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn,
Tel. (0228) 207-4321 und -30 (Zentrale). Bei der ersten Anforderung
ist eine beglaubigte Kopie der Approbations-Urkunde beizulegen.
Angaben auf dem Betäubungsmittel-Rezept
Vom Arzt oder Personal handschriftlich oder maschinell auszufüllen:
1. Name, Vorname und Anschrift des Patienten
2. Ausstellungsdatum
3. Arzneimittelbezeichnung. Soweit dadurch nicht eindeutig bestimmt, Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen
Betäubungsmittels. Menge des Arzneimittels in Gramm, Milliliter oder Stückzahl
4. Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder im Fall,
dass dem Patienten eine schriftliche Gebrauchsanweisung übergeben wurde, der Vermerk „Gemäß schriftlicher Anweisung“
(„Gem. schriftl. Anw.“)
5. Name, Berufsbezeichnung, Anschrift, Telefonnummer des verschreibenden Arztes
6. Gegebenfalls der Vermerk „Praxisbedarf“ anstelle der Punkte 1.
und 4.
Vom Arzt handschriftlich:
7. Eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes. Im Vertretungsfall zusätzlich „in Vertretung“ oder „i. V.“
Die Teile I und II des BtM-Rezeptes sind zur Vorlage in der Apotheke
bestimmt. Der Teil III muss von dem verschreibenden Arzt drei Jahre
lang aufbewahrt werden.
Erleichterungen seit dem 1. 2. 1998
Rezept mit Drucker zu beschriften – kann vom Personal vorbereitet werden
Auf einem BtM-Rezept dürfen zwei Betäubungsmittel verschrieben werden
Nur noch die Unterschrift handschriftlich (und ggf. „i. V.“)
•
•
•
59
F
•
•
•
Tageshöchstmengen entfallen
30-Tage-Höchstmengen bleiben – bei Überschreitung „A“-Kennzeichnung
Apotheker darf offensichtliche Irrtümer verbessern – gleichlautende Korrektur auf dem beim Arzt verbliebenen Teil III muss
erfolgen.
Notfall-Rezept
Für einen Patienten im Notfall darf der Arzt die dem Notfall entsprechende Menge auf einem Normal-Rezept verschreiben. Das Rezept
ist mit dem Wort „Notfall-Verschreibung“ zu kennzeichnen. Der
Arzt ist verpflichtet, der abgebenden Apotheke unverzüglich die
gleichlautende Verschreibung auf einem BtM-Rezept nachzureichen. Dieses Rezept ist mit dem Buchstaben „N“ zu kennzeichnen.
„Ausnahme“-Rezept
In begründeten Fällen darf der Arzt auf einem BtM-Rezept
die Anzahl der verschriebenen BtM (2) und
die festgesetzte Höchstmenge
überschreiten. Ein solches Rezept ist mit einem „A“ zu kennzeichnen. Eine Meldung an die zuständige Landesbehörde ist nicht mehr
erforderlich.
•
•
Aut-idem-Regelung
Wird auf einem BtM-Rezept das Kästchen „aut idem“ nicht angekreuzt, wird in der öffentlichen Apotheke bei Vorliegen eines Rabattvertrags zwischen GKV und pharmazeutischem Unternehmen das
vereinbarte Rabattarzneimittel abgegeben, so dass es zu einer
Abweichung zwischen verordnetem und abgegebenem Fertigarzneimittel kommen kann. Bestehen Bedenken gegen eine entsprechende aut-idem-Substitution, so ist das entsprechende Feld anzukreuzen.
60
Pflege bei tumorbedingten Schmerzen
G
G
Pflege bei tumorbedingten Schmerzen
Die Pflege von Patienten mit Tumorschmerzen verlangt große pflegerische Kompetenz und menschliche Umsicht. Für das Schmerzmanagement müssen aber auch verbindliche Regelungen getroffen
und eingehalten werden. Durch Einsatz eines Pflegestandards kann
sichtbar gemacht werden, woran zu denken ist von A wie Atemnot
bis O wie Obstipation. Auch die notwendige individuelle Pflegeplanung und -dokumentation können damit verbessert und vereinfacht werden.
Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
erstellte einen „Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege“, siehe www.dnqp.de, Stichwort „Expertenstandards und Auditinstrumente“.
In der S3-Leitlinie von 2015 „Palliativmedizin für Patienten mit einer
nicht heilbaren Krebserkrankung“ ist Tumorschmerz eines der
Schwerpunktthemen, siehe www.leitlinienprogramm-onkologie.de
unter „Leitlinien“.
61
HI
H
Literaturhinweise/Mitglieder der Projektgruppe
Literaturhinweise
Aulitzky W, Schlunk T, Stumm R, Seiter H, Wohland-Braun B: Schmerztherapie bei
unheilbar Kranken – zu Hause. DVD-Video-Module & Broschüre. PALLIATIVE
PRAXIS 1. STUMM-FILM Dr. Rolf Stumm Medien GmbH Ludwigsburg 2006. Ca.
50 €
Husebø S, Klaschik E: Palliativmedizin. 5. Auflage. Springer-Verlag Berlin – Heidelberg
2009
Moore A, Edwards J, Barden J, McQuay H: Bandolier’s Little Book of Pain. Oxford University Press, Oxford 2003
Schlunk T: Parenterale Schmerztherapie. Arzneimitteltherapie 2003; 21: 107 – 112
Twycross RG: Pain relief in advanced cancer. Churchill Livingstone. Edinburgh – London – Madrid – Melbourne – New York – Tokyo 1994
Twycross RG: Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press.
Oxford – New York 1995
I
Mitglieder der Projektgruppe
Dr. med. Thomas Schlunk, ehemals Tropenklinik Paul-Lechler-Krankenhaus Tübingen (Sprecher)
Prof. Dr. med. Claudio Denzlinger, Marienhospital Stuttgart, Abteilung Innere Medizin III
Dr. med. Helmut Dittmann, Radiologische Universitätsklinik Tübingen, Abteilung
Nuklearmedizin
Dr. med. Hans-Georg Kopp, Medizinische Universitätsklinik Tübingen, Abteilung
Innere Medizin II
Prof. Dr. rer. nat. Hans-Peter Lipp, Universitäts-Apotheke, Universitätsklinikum
Tübingen
Dr. med. Barbara Schlisio, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen
Dr. med. Martin Sökler, Medizinische Universitätsklinik Tübingen, Abteilung Innere
Medizin II
Prof. Dr. med. Joachim-Peter Steinbach, Leiter des Dr. Senckenbergischen Instituts für
Neuroonkologie, Universitätsklinikum Frankfurt. Vormals Neurologische Universitätsklinik Tübingen
Dr. med. Marén Viehrig, Universitätsklinik für Radioonkologie Tübingen, Palliativeinheit
Dr. med. Nicola Weidner, Universitätsklinik für Radioonkologie Tübingen, Abteilung
Radioonkologie
62
Anhang
K
Anhang
1
Ansprechpartner für spezielle Schmerzprobleme
K
Universitätsklinik für Anästhesiologie
und Intensivmedizin
Schmerzambulanz:
Mo – Do 8 – 15 Uhr, Fr 8 – 14 Uhr
Dr. med. B. Schlisio
Tel. (07071) 29-85535
Tumorschmerzpatienten erhalten ohne
Anmeldung einen Soforttermin.
Tumorschmerzhotline für den Notfall
(24 Stunden)
Zentrale 07071/29-0 anrufen, mit dem
Schmerzdienst unter Funknummer 8003
verbinden lassen
Interdisziplinäres Schmerzkolloquium
jeden 3. Montag im Monat um 17.15 Uhr
Ort: CRONA, Universitätsklinikum auf
dem Schnarrenberg
Anmeldung über Schmerzambulanz
Medizinische Universitätsklinik
Abteilung Hämatologie/Onkologie
Prof. Dr. med. Hans-Georg Kopp
Tel. (07071) 29-87289 und -82726
Onkologischer Notfalldienst
(24 Stunden)
Tel. (07071) 29-82711
Neurologische Universitätsklinik
Ambulanz: Mo – Fr 9 – 11 Uhr
Tel. (07071) 29-82141
Universitätsklinik für Neurochirurgie
Mo – Fr 8:30 – 15 Uhr
Prof. Dr. med. M. H. Morgalla,
Tel. (07071) 29-86679, -80325
Universitätsapotheke
Prof. Dr. H.-P. Lipp
Frau A. Geipel
Tel. (07071) 29-82036
Für Fragen bezüglich der subkutanen und intravenösen Schmerz- und Symptomkontrolle steht Dr. Schlunk Ihnen aufgrund seiner jahrzehntelangen Erfahrung auch
in seinem Ruhestand noch per E-Mail zur Verfügung:
[email protected].
Bei praktischen Fragen können Sie sich auch an den Koordinator/Pflegedienstleiter
des Tübinger Projekts wenden. Er kann bei Bedarf Kontakt zu den derzeitigen Ärzten
und/oder Pflegefachkräften des Tübinger Projekts herstellen.
Tübinger Projekt: Häusliche Betreuung Schwerkranker
Paul-Lechler-Straße 24, 72076 Tübingen
Tel. (07071) 206-111
63
(175)
450
300
125
150
175
200
250
300
(400)
(600)
(800)
(1.000)
360
420
480
600
720
(960)
(1.440)
(1.920)
(2.400)
100
75
50
25
12
t.d.
μg/h
300
240
180
120
60
30
20
oral
mg/Tag
Fentanyl
Durogesic SMAT,
Fentanyl AWD
Matrixpflaster
32
40
48
56
64
80
96
(128)
(192)
(256)
(320)
120 – 160
180 – 240
210 – 280
240 – 320
300 – 400
360 – 480
(480 – 640)
(720 – 960)
(960 – 1.280)
(1.200 – 1.600)
24
90 – 120
150 – 200
8
16
30 – 40
60 – 80
(343)
(274)
(206)
(137)
103
86
69
60
51
43
34
26
17
9
3
4
4
oral
mg/Tag
Levomethadon
L-Polamidon
Trp.
15 – 20
Hydromorphon
Palladon retard
Retardkps.,
Jurnista
Retardtbl.
oral
mg/Tag
10 – 13
oral
mg/Tag
Oxycodon
Oxygesic, Targin
Retardtbl.
686
549
411
274
206
171
137
120
102
86
68
51
34
17
9
6
oral
mg/Tag
D,LMethadon
(Rezeptur)
Kps.
Anmerkungen: 1) Bei Hydromorphon gilt die Tabelle für das Präparat Palladon retard. Für Jurnista gibt der Hersteller eine um Faktor 1,5 niedrigere Äquivalenz zu Morphin
an (siehe Tabelle 5, Fußnote d). 2) Die Anwendung von Levomethadon Trp. bzw. von D,L-Methadon Kps. erfordert wegen der langen Halbwertszeit spezielle Erfahrung. Sie
ist bei hohen Tagesdosen kostengünstig. Der Umrechnungsfaktor zu Morphin kann im Einzelfall deutlich höher sein. Methadon Kps. erleichtern dem Patienten die orale
Einnahme sehr hoher Dosen wesentlich. Siehe Kap. B3.2, S. 18 f.!
(140)
(3, 2)
105
2,4
(4, 0)
70
150
35
0,8
1,6
600
oral
mg/Tag
Tapentadol
Standard
Palexia retard Morphin
Retardtbl.
Retardtbl.
oder -kps.
50
Buprenorphin
Transtec PRO,
Buprenorphin
AWD
Matrixpflaster
t. d.
μg/h
75
17,5
64
300
oral
mg/Tag
Buprenorphin
Temgesic
Sublingualtbl.
s. l.
mg/Tag
2
200
Stufe-2-Opioide
Tramadol
Tilidin/Naloxon
Dihydrocodein
K
Anhang
Opioid-Äquivalenztabelle
Stichwortverzeichnis
L
L
Acetylsalicylsäure 5, 9 ff.
Äquivalenztabelle für Buprenorphin
Matrixpflaster 42
Äquivalenztabelle für Fentanyl
Pflaster 39
Antagonisierung von Opioiden 18, 28, 42
Antidepressiva 5, 32 ff., 57
Antiemetische Therapie 24 f.
Antikonvulsiva 5, 34 ff., 57
Atemdepression 28
Atemnot 30 f.
Benzodiazepine bei Atemnot 30 f.
Betäubungsmittel-Rezept 59 f.
Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung 58 ff.
Bioverfügbarkeit, orale 12 f.
Buprenorphin 5, 13 f., 17 f., 41 f.
Buprenorphin-Höchstdosis 17 f.
Buprenorphin Matrixpflaster 18, 41 f.
Butylscopolaminiumbromid 44
Ceiling-Effekt 12, 15, 17 f., 29, 41
Codein 5, 13 f.
Coxibe 5, 11
Haloperidol 24 f., 44
Höchstmenge 58, 60
Hydromorphon 5, 13, 17, 45 f.
Intravenöse Schmerztherapie 51 f.
Knochenschmerz 6, 21, 57
Koanalgetika 5 ff., 18, 56 f.
Kontinuierliche subkutane Infusion
43 – 51
Laxanzien-Therapie 22 f.
Levomethadon 5, 13, 18 f.
Magenschutz 11, 57
Metamizol 5, 7, 9 f., 44, 48, 57
Methadon 5, 13, 18 f., 32
Methylnaltrexon 12, 23
Metoclopramid 24 f., 44, 57
Midazolam 31, 44 f.
Morphin 5, 7, 13, 16, 44
Morphin bei Atemnot 30
Einnahmezeitpunkte 8
Extradosis (Zusatzgabe) 29 f., 46, 50
Naloxegol 12, 23
Naloxon 12, 18, 28, 42
Neuropathischer Schmerz 6, 31 – 36
Nichtopioide 5 – 11
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
5, 9 ff., 57
Nierenfunktion, eingeschränkte 8, 11,
15 f., 18
NMDA-Rezeptoren 18, 32, 51 f.
Nozizeptor-Schmerz 6 f.
Fentanyl 5, 13, 19, 38 – 41
Fentanyl bei Schmerzspitzen 19, 29 f.
Fentanyl Matrixpflaster 39 ff.
Fentanyl Membranpflaster 40
Opioid-Äquivalenz 12 f., 64
Opioid-Äquivalenzfaktor = analgetische
Potenz 13
Opioid-Äquivalenztabelle 64
Dexamethason 45, 57
Dihydrocodein 5, 13 f.
Dosistitration 21
Dyspnoe 30 f.
65
L
Opioid-Agonisten 12
Opioid-Antagonisten 12
Opioid-Begleittherapie 22 ff.
Opioide 5 – 8, 11 – 21, 24 – 30, 44
Opioid-Indikation 6, 21
Opioid-Kombination 24 ff.
Opioid-Nebenwirkungen 22
Opioid-Partialagonist 12, 17 f.
Opioidrezeptoren 11 f.
Opioidtherapie, Absetzen 27 f.
Opioid-Überdosierung 28
Opioid-Wechsel 26 f.
Oxycodon 5, 13, 16 f.
Paracetamol 5, 9 f.
Patient-controlled analgesia (PCA)
45, 49 f.
Pethidin 13, 15
Prednisolon 45, 57
Protonenpumpenhemmer 11
Rektale Gabe von Analgetika 37
Rezeptor-Aktivität 11 f.
Rezeptorreserve 26, 42
Schmerz-Arten 5 f.
Schmerzmittel-Pumpe 43 – 51
Schmerzspitze 29, 40, 42, 47, 50
Schmerztherapie über enterale Sonde
37 f.
Spinalanalgesie 53 f.
Spritzenpumpe 45 – 51
Stufe 2 nach WHO 7, 14 f., 19 f.
Stufe 3 nach WHO 7, 15 – 21
Stufenplan 7, 19 ff.
Tapentadol 13, 15 f.
Tilidin/Naloxon 5, 13 ff.
Tramadol 5, 13 ff.
Transdermale Schmerztherapie 38 – 42
Trizyklische Antidepressiva 6, 32 ff., 57
Tübinger Modifikation der Schmerzpumpe 45 – 51
WHO-Stufenplan 7
Zusatzgabe (Extradosis) 29 f., 43, 46 f., 50
Haftungsausschluss: Die in dieser Broschüre aufgeführten Angaben zur Medikation
wurden sorgfältig geprüft. Dennoch können Herausgeber, Autor und Verlag keine
Gewähr für die Richtigkeit der Angaben übernehmen. Dem Leser wird empfohlen,
sich vor einer Medikation in eigener Verantwortung anhand des Beipackzettels oder
anderer Herstellerunterlagen kritisch zu informieren. Aus der Tatsache, dass ein
Medikament für eine bestimmte Indikation vorgeschlagen wird, kann nicht
geschlossen werden, dass für diese Indikation eine Zulassung besteht. Zulassungsbeschränkungen hinsichtlich des Alters der Patienten und mögliche Kontraindikationen müssen vom behandelnden Arzt gewissenhaft geprüft und nicht zuletzt aus
forensischen Gründen mit den Patienten und/oder ggf. mit den Erziehungsberechtigten besprochen werden. Die Nennung von Präparatenamen geschieht beispielhaft
und bedeutet keine Empfehlung zur Anwendung spezieller Präparate.
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Schmerztherapie bei Tumorpatienten

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