Blutdruck - Swiss Society of Hypertension

Behandlungsplan
Behandlungsziel*
I. Ab normalem Blutdruck im Grenzbereich: Nichtmedikamentöse Massnahmen beachten. Lebensstil verbessern.
Generell Blutdruck
< 140/90 mmHg
Diabetiker und Nierenpatienten
< 130/80 mmHg
Isolierte systolische Hypertonie*
< 150 mmHg
•Nikotinabstinenz
•Alkoholeinschränkung
•Ernährung «salzarm», reich an Früchten und Gemüse
(< 6 g NaCl/Tag = 24h-Urin Na + < 100 mmol)
•Körpertraining: Gehen, Laufen, Radfahren, Schwimmen, Langlaufen,…
•Gewichtskontrolle
 Diese Massnahmen begleiten jede Pharmakotherapie
Reninhemmer *
Keine
Endorganschäden und
Co-Morbidität
Vorhandene
Endorganschäden oder
Co-Morbidität
Diuretikum
Manschette,
Messtechnik
Messfehler
beheben
Sprechstunden-
Hypertonie
ambulante BD-Messung Überbehandlung
(Tagesprofil) vermeiden
Selbstmessung
Problem
Bevorzugte Antihypertensiva
Antihypertensiva für
alternative Initialtherapie
Koronare Herzkrankheit
Betablocker, ACE-Hemmer,
Ca++-Antagonist, AII Antagonist
Herzinsuffizienz
ACE-Hemmer, Diuretikum,
Betablocker, Ang II-Antagonist,
Aldosteron-Antagonist
Mangelhalfte Medika- Antihypertensiva-
mentenverordnung Kombination mit
adäquater Dosierung
Therapieanpassung
Compliance
Asthma und chronisch obstruktive Lungenkrankheit
keine Betablocker*
(pneumologisches Konsilium)
Dyslipidämie
Ang II-Antagonist, ACE-Hemmer,
Ca++-Antagonist
Patienten aufklären,
häufige Kontrollen,
BD-Selbstmessung,
Minidosen-Kombination
Proteinurie, Mikroalbuminurie, Ang II-Antagonist, ACE-Hemmer,
diabetische Nephropathie
Reninhemmer
Unvollständige Medi- Anamnese
kamenteneinnahme: mangelnde Compliance
Nebenwirkungen
Adipositas
Ernährungs-
anamnese,
Manschette anpassen
Gestörte Glukosetoleranz
ACE-Hemmer, Ang II-Antagonist,
Ca++-Antagonist
Übermässige Salz-
zufuhr
24h-Urin-Na+
Salzeinschränkung
Diabetes
ACE-Hemmer, Ang II-Antagonist,
Ca++-Antagonist, Betablocker
(> 6 g/d)
(>100 mmol/24h) Diuretika
Schwangerschaft
-Methyldopa, Labetalol, -Blocker,
Ca++-Antagonist (Dihydropyridin),
Dihydralazin
Na+-H2O-Retention
Klinischer Status,
Na+-retinierende
Medikamente (NSAR*),
Niereninsuffizienz
Kontrolle der Nierenfunktion,
salzretinierende
Medikamente absetzen
Hyperkinetische Zirkulation, Tremor, Migräne
Betablocker
Antihypertensivawahl bei Zusatzproblemen
* Morbiditäts- und
Mortalitätsstudien noch
ausstehend
systolisch 140–159 und/oder
diastolisch 90–99 mmHg
systolisch > 160 und/oder
diastolisch > 100 mmHg
Monotherapie
Monotherapie oder
Kombi­nations­­
therapie
Monotherapie
Kombinationstherapie
oder
Kombinationstherapie
Bei Resistenz zu einer Therapie mit einem
Hemmer des Renin-Angiotensin Systems,
einem Diuretikum und einem Kalzium
Antagonisten, zusätzlich die Gabe eines
Betablockers, eines Alphablockers oder
eines zentralwirkenden Sympatholytikums
evaluieren
Fehlmessung des Blutdrucks
Antihypertensiva
erster Wahl
Expertenkommentare auf
www.swisshypertension.ch
-Blocker
Massnahme
Schlafapnoe
Anamnese, Schlafstudie, 24h-Messung: Non-
dipper
Alkoholabusus, Anamnese
Hormone, nichtsteroidale Anti-
rheumatika, Lakritze
Antihypertensiva
Ca++-Antagonist
Mögliche Ursachen Evaluation
*gilt auch für Betagte und Hochbetagte
II. Falls Blutdruck nach 3 bis 6 Monaten Lebensstil-Verbesserung
 140/90 mmHg:
ACE – Hemmer
Ang II – Antagonist
Checkliste bei pharmako-therapieresistenter
Hypertonie in der Praxis
Vorsicht: Kontraindikation und medikamentöse Interaktionen beachten
Diuretika niedrig dosieren
(Cave: Hypokaliämie!)
* vgl. Expertenkommentar auf: www.swisshypertension.ch
Sekundäre Hypertonie siehe oben,
gezielt suchen
*NSAR: Nicht steroidale Antirheumatika
Gewichtsreduktion bei Übergewicht
spezialärztliche
Abklärung
Pressorische/antagonistische Substanzen
absetzen
Gewichtskontrolle,
körperliche Aktivität
Gezielt behandeln
www.swisshypertension.ch
ARTERIELLE
HYPERTONIE
Empfehlungen für Ärzte
Expertenmeinung ohne Haftung
2009
*Blutdruck in mmHg
Begleitkrankheiten sind: Zerebrovaskuläre Erkrankungen, Herzkrankheiten, Nierenkrankheiten, periphere
arterielle Verschlusskrankheiten, fortgeschrittene Retinopathie
1
Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen innert 10 Jahren: < 15%, 15 – 20%, 20 – 30%, > 30%
Sofort
Medikamente;
Lebensstil verbessern
Sofort
Medikamente;
Lebensstil
verbessern
Sofort
Medikamente;
Lebensstil
verbessern
Sofort
Medikamente;
Lebensstil verbessern
Lebensstil verbessern mehrere
Monate lang,
dann Medikamente
Sofort
Medikamente;
Lebensstil
verbessern
6. Cushing?
•Bei entsprechendem Phänotyp
Empfohlene Abklärung:
•Mitternächtliches Speichel-Cortisol, freies 24h-Urin-Cortisol
•Dexamethasonhemmtest (niedrig dosiert)
 Zuweisung für spezialärztliche Abklärung
Medikamente;
Lebensstil
verbessern
5. Hyper- (/Hypo)thyreose?
Empfohlene Abklärungen:
•TSH und freies T4
Begleitkrankheit
Klinische Untersuchung
Umfassende internistische Untersuchung inkl. Augenfundus
Pulsstatus und Gefässauskultation (Störungsgeräusch)
Bauch- und/oder Hüftumfang (stehend)
4. Phäochromozytom?
Im Falle von:
•Kopfschmerzen + Schwitzen + Herzklopfen
Empfohlene Abklärungen:
•24h-Urin-Metanephrin und Normetanephrin (Urin ansäuern)
und/oder Plasma-Metanephrin und -Normetanephrin
 Zuweisung für spezialärztliche Abklärung
Sofort
Medikamente;
Lebensstil verbessern
Patient
•Blutdruck- und Gewichtsverlauf (inkl. Blutdruck in Schwangerschaft)
•Lebensstil: Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität/Sport,
Essgewohnheiten/Salzkonsum, berufliche und private Belastung
•Schnarchen, Apnoen, Tagesmüdigkeit (Schlafapnoe)
•Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komplikationen
•Nierenkrankheit
•Antihypertensiva
•Pressorische Substanzen: «Pille», nicht-steroidale Entzündungshemmer,
Kortikosteroide, Cyclosporin, Sympathikomimetika, Nasentropfen, Kokain,
Erythropoietin, Anabolika, Lakritze
Medikamente;
Lebensstil
verbessern
Anamnese
Familie
Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie, Hirnschlag, Herz-Kreislauferkrankungen,
Niereninsuffizienz
3. Primärer Hyperaldosteronismus?
Im Falle von:
•Schwere oder schwer einstellbare Hypertonie
•Oft Kalium < 3,5 mmol/L oder < 3,0 mmol/L unter Diuretika
Empfohlene Abklärungen:
 Zuweisung zur spezialärztlichen Abklärung
Medikamente;
Lebensstil
verbessern
Diastolische Hypertonie:
1 – 10 Jahre:
> 60 + (Alter x 2) mmHg
11 – 17 Jahre:
> 70 + Alter
mmHg
Medikamente;
Lebensstil
verbessern
Systolische Hypertonie:
1 – 17 Jahre:
> 100 + (Alter x 2)mmHg
Lebensstil
verbessern
Hypertonie bei Kindern
2. Renovaskuläre Hypertonie?
Im Falle von:
•Schwere oder schwer einstellbare Hypertonie
•Kreatininanstieg unter ACE-Hemmern oder Ang-II Antagonisten
•Abdominelles Störungsgeräusch, diffuse Atherosklerose,
akutes Lungenödem
Empfohlene Abklärungen:
•Ultraschall oder andere Bildgebung der Nierenarterien
 3 oder
Diabetes oder
Organschaden
Weisskittelhypertonie: Erhöhter Blutdruck nur in der Praxis
Maskierte Hypertonie: Erhöhter Blutdruck nur ausserhalb der Praxis
2
Lebensstil verbessern
mehrere Monate lang,
dann Medikamente
Mittelwert dreier Messungen an verschiedenen Tagen bzw. Wochen – Monaten
1
Abklärung bei Verdacht auf sekundäre Hypertonie
1. Nierenparenchymkrankheit?
Empfohlene Abklärungen:
•Creatinin-Clearance (eGFR), Serum-Kreatinin
•Urinsediment und Mikroalbuminurie (24h-Urin-Protein) •Nieren-Sonographie in ausgewählten Fällen
Lebensstil
verbessern
und/oder  110
Sofort
Medikamente;
Lebensstil verbessern
 180
Lebensstil verbessern mehrere
Monate lang,
dann Medikamente
160 – 179 und/oder 100 – 109
Hypertonie 3. Grades (schwer)
Lebensstil verbessern
mehrere Monate lang,
dann Medikamente,
wenn Patient und sein
Umfeld dies vorziehen
140 – 159 und/oder 90 – 99
Hypertonie 2. Grades (mässig)
Schwer hyperton*:
systolisch  180
und/oder
diastolisch  110
Hypertonie 1. Grades (leicht)
Linksventrikuläre Hypertrophie
EKG und Thorax-Röntgen: geringe Sensitivität aber hohe Spezifizität!
Echokardiogramm in ausgewählten Fällen (schwere Hypertonie)
Lebensstil
verbessern
• In der Praxis:
< 140/90 mmHg
• Selbstmessung: < 135/85 mmHg
• Mittelwert der Langzeitmessung (24h-Messung, ambulante BD-Messung):
Tag + Nacht:
< 130/80 mmHg
Tag (Wach):
< 135/85 mmHg
Nacht (Schlaf): 10–15% tiefer als Tageswert (Dipping)
130 – 139 und/oder 85 – 89
1–2
Normaler Blutdruck
Hoch normaler Blutdruck
Keine Behandlung
•sitzend ( 5 min), orthostatische Hypotonie ausschliessen
•an beiden Armen messen bei der ersten Untersuchung
(Seitendifferenz ausschliessen)
•Manschettenbreite an Oberarmumfang anpassen
(> 33 cm = grosse Manschette)
•Dekompression 2 mmHg/sec (bei auskultatorischer Messung)
•Diastolischer Blutdruck: Phase V (Verschwinden der Töne), Phase IV
(Leiserwerden der Töne) in speziellen Fällen (Schwangere u. a.)
•Drei Messungen auf 2 mmHg genau; Mittelwert der 2. und 3. Messung
festhalten
•Messgeräte (geprüft, www.dableducational.org): Säulen-Manometer,
Aneroid-Manometer, oszillometrische Geräte
•Messgerät periodisch eichen
< 80
120 – 129 und/oder 80 – 84
Keine Behandlung
Blutdruck-Messung
< 120
Normaler Blutdruck
0
•Atherosklerose
•Linksventrikuläre Hypertrophie
•Mikroalbuminurie (30–300 mg/24h, oder Albumin / Kreatinin im Urinspot
(Männer > 2.5, Frauen > 3.5 mg/mmol)
•Leichte Serum-Kreatininerhöhung (Männer bis 133 µmol/L,
Frauen bis 124 µmol/L)
Optimaler Blutdruck
Mässig hyperton*:
systolisch 160–179
und/oder
diastolisch 100–109
Zeichen von Organschäden bei Hypertonie
diastolisch
(mmHg)
Leicht hyperton*:
systolisch 140–159
und/oder
diastolisch 90–99
•Rauchen, Adipositas, körperliche Inaktivität
•Diabetes mellitus
•Herz-Kreislauferkrankungen in der Familie
•Dyslipidämie: Cholesterin gesamt > 6.5 mmol/L, HDL < 1.0 mmol/L,
LDL > 4.0 mmol/L, Triglyceride > 1.7 mmol/L
•Alter: Männer > 55-jährig, Frauen > 65-jährig
systolisch
(mmHg)
Hochnormal*:
systolisch 130–139
und/oder
diastolisch 85–89
Zusatz-Risikofaktoren bei Hypertonie
Klasse
Normal*:
systolisch 120–129
und/oder
diastolisch 80–84
Für Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz,
Hirnschlag, Aortenaneurysma und -dissektion, arterielle
Verschlusskrankheiten (peripher, zerebral)
Basis-Labor
Blut (*nüchtern): Kalium, Kalzium, Kreatinin und Berechnung der CreatinineClearance (Gault-Cockroft, MDRD), Glukose*, Gesamtcholesterin* und HDLCholesterin*, Triglyzeride*, Harnsäure Urin: Status und Sediment,
Mikroalbuminurie, Elektrokardiogramm (EKG)
Anzahl zusätzlicher Risikofaktoren oder
Begleitkrankheit 1
Hypertonie-Beurteilung (Erwachsene  18 Jahre) 1, 2
Blutdruckrisikogruppen und ihre Behandlung
Hypertonie ist ein wichtiger Risikofaktor