Checkliste Tauglichkeitsuntersuchung

Fliegerärztliche Untersuchungsstelle
Land Nordrhein-Westfalen
Dr . med. Carsten Uwe Luerweg
Facharzt für Allgemeinmedizin
-FlugmedizinIm Fuhlenbrock 117
46242 Bottrop
Tel.:02041/75 74-14 FAX:02041/75 74-15
E-Mail: [email protected]
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Checkliste Tauglichkeitsuntersuchung
Pilot Name, Vorname:__________________________________________
geb:
__________________________________________
wohnh.:_______________________________________________________
Datum Erstuntersuchung (wenn bekannt): ____________________________
Wann läuft das Medical aus ? _____________________________________
Brillenträger? Nein
Ja (wenn ja bitte Brillenpass unbedingt mitbringen)
E-Mail-Adresse: _______________________@______________________
Telefonnummer: __________________/____________________________
Faxnummer:
__________________/_____________________________
Für die Untersuchung mitzubringen!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Piloten Lizenz
Letztes Medical
aktuellen Brillenpass (wenn Brillenträger) !!!!!!!
Ihre aktuelle Brille !!!!!!!!
Personalausweis
Antragsformlar zur fliegerärztlichen Untersuchung (ausgefüllt)
Diese Checkliste (ausgefüllt)
Augenärztliche Untersuchung:
Eine augenfachärztliche Untersuchung ist nur einmal bei der Erstuntersuchung erforderlich.
Wenn sie zur Erstuntersuchung kommen, empfehlen wir, sich dafür an Ihren eigenen
Augenarzt zu wenden.
Der beiliegende Untersuchungsbogen muss allerdings komplett in jedem Feld ausgefüllt
werden.
Alternativ vereinbaren wir auch gerne einen Termin bei unserem angeschlossenen Augenarzt.
Wenn Sie das wünschen, teilen Sie es uns kurz telefonisch oder per email mit.
Mit freundlichem Fliegergruß
Ihr Fliegerarzt
Dr. Carsten Luerweg
ANTRAG FÜR DIE AUSSTELLUNG EINES TAUGLICHKEITSZEUGNISSES
BITTE IN GROSSBUCHSTABEN VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN, ANLEITUNG BEACHTEN
VERTRAULICH
(1) JAA-Staat, in dem der Antrag gestellt wird:
(2) Beantragte Tauglichkeitsklasse
1
2
andere
(3) Familienname:
(4) Früherer Familienname:
(5) Vorname:
(6) Geburtsdatum:
(8) Geburtsort und -staat:
(9) Staatsangehörigkeit:
(14) Art der beantragten Lizenz:
(10) Ständiger Wohnsitz:
(11) Postanschrift
(sofern mit Frage 10 nicht identisch)
(15) Beruf (Hauptberuf):
(12) Antrag auf
Erstuntersuchung
Erneuerungs -/Verlängerungs untersuchung
(7) Geschlecht:
männlich
weiblich
(13) Referenz-Nummer:
(16) Arbeitgeber:
Staat:
Telefonnummer:
(18) Welche fliegerische Lizenz besitzen Sie?
Lizenznummer:
(17) Letzte Untersuchung:
Datum:
Ort:
(19) Auflagen, Einschränkungen, Bedingungen
oder Befristungen in Lizenz oder Tauglichkeitszeugnis:
nein
ja
Einzelheiten:
Staat:
Telefonnummer:
Ausstellungsstaat:
(20) Wurde Ihnen jemals ein Tauglichkeitszeugnis von einer Behörde verweigert, zum Ruhen gebracht oder widerrufen?
nein
ja
Datum:
Staat:
Einzelheiten:
(21) Gesamtflugzeit:
(22) Flugstunden seit
der letzten Tauglichkeitsuntersuchung:
(23) Derzeit geflogene Muster:
(24) Flugunfälle oder fliegerische Zwischenfälle seit der letzten Tauglichkeitsuntersuchung?
nein
ja
Datum:
Ort:
Einzelheiten:
(25) Beabsichtigte fliegerische Tätigkeit:
(26) Gegenwärtige fliegerische Tätigkeit:
allein
Zweimannbesatzung
(28) Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente?
nein
ja
Medikamente, Dosis, seit wann, Grund?
(27) Alkohol? Wie häufig? Wieviel?
(29) Rauchen Sie?
Noch nie
nein
Wann aufgehört:
ja
Art und Menge:
Die allgemeine und medizinische Vorgeschichte muss bei der Erstuntersuchung oder bei geändertem Gesundheitsstatus ausgefüllt werden:
Haben oder hatten Sie jemals eine der folgenden Erkrankungen/Auffälligkeiten? Jede Frage muss mit ja oder nein beantwortet werden. Antworten mit ja bitte unter Bemerkungen (30) näher erläutern.
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
101 Augenerkrankungen/Operationen
114
Häufige o. starke Kopfschmerzen
124
Positiver HIV-Test
Nur von Frauen zu beantworten:
102
115
Schwindel o. Ohnmachtsanfälle
125
Geschlechtskrankheiten
150
Gynäkologische Erkranku ngen
151
Besteht eine Schwanger-
Haben Sie jemals eine Brille oder
Kontaktlinsen getragen
103
Änderung der Brillen/Kontaktlinsen-
116
Bewußtlosigkeit
126
Krankenhausaufenthalte
117
Neurologische Erkrankungen:
127
Sonstige Erkrankungen oder
stärke seit der letzten Unters u-
Epilepsie, Anfälle,
chung
104
Allergie oder Heuschnupfen
105
Asthma oder
Lähmungserscheinungen etc.
118
Lungenerkranku ngen
107
Hoher oder niedriger Blutdruck
108
Nierensteine oder Blut im Urin
109
Zuckererkrankungen oder
120
Selbsttötungsversuch
hormonelle Störungen
121
Behandlungsbedürftige
110
129
119
Reisekrankheit
Darmerkrankung
Taubheit oder Ohrenerkrankung
112
Nasen-/Rachenerkrankung
oder Sprachstörung
113
Schädel-Hirntrauma
Alkohol-, Drogen- oder
Medikamentenmißbrauch
Magen-/Leber- oder
111
128
Störungen/Erkranku ngen
Herz-/Gefäßerkrankungen
122
123
130
132
Arztbesuch seit der letzten
Tauglichkeitsuntersuchung
Familienvorgeschichte:
Verweigerung einer
170
Herzerkrankungen
Lebensversicherung
171
Bluthochdruck
Verweigerung einer
172
Fettstoffwechselstörung
fliegerischen Lizenz
173
Epilepsie
Medizinisch bedingte
174
Geisteskrankheit
175
Zuckerkrankheit
176
Tuberkulose
177
Allergie/Asthma/Ekzem
Abweisung oder Entlassung
vom Militärdienst
Anämie, Sichelzellanämie oder
andere Bluterkrankungen
schaft?
Verletzungen
Psychische oder psychiatrische
106
nein
133 Pensions-/Versicherungsleistung
Malaria oder andere
wegen Verletzung oder
178
Erbkrankheit
Tropenkrankheiten
Krankheit
179
erhöhter Augeninnendruck
Bei Verlängerungs-/Erneuerungsuntersuchungen ohne geänderten Gesundheitsstatus müssen die folgenden Fragen beantwortet werden (siehe JAR -FCL 3.040):
(1) stationärer Klinik- oder Krankenhausaufenthalt von mehr als 12 Stunden; (2) chirurgischer Eingriff oder sonstige invasive Maßnahme; (3) Notwendigkeit zum Tragen einer
korrigierenden Sehhilfe; (4) Erkrankung, die eine Tätigkeit als Flugbesatzungsmitglied für mindestens 21 Tage nicht zulässt.
nein
ja (Bei Antwort mit ja bitte unter Bemerkungen (30) näher erläutern).
(30) Bemerkungen: Haben sich Änderungen gegenüber der Voruntersuchung ergeben?
(31) Erklärung: Hiermit erkläre ich, dass ich die obigen Angaben sorgfältig, nach bestem Wissen und Gewissen vollständig richtig abgegeben und weder wichtige Informationen verschwiegen noch falsche Angaben
gemacht habe. Mir ist bewusst, dass die für die Erteilung der Lizenz zuständige Stelle im Falle falscher oder irreführender Angaben im Zusammenhang mit diesem Antrag oder im Falle der Zurückhaltung ergänzender
medizinischer Informationen eine Überprüfung meiner Zuverlässigkeit/Tauglichkeit gemäß § 24c, Abs. 2 LuftVZO anordnen kann; sonstige Verfahren aufgrund nationaler Rechtsvorschriften bleiben unberührt.
Einwilligung zur Weitergabe flugmedizinischer Informationen:
Hiermit stimme ich der Weitergabe aller in diesem Bericht enthaltenen Informationen und aller Anlagen an den flugmedizinischen Sachverständigen und für den Fall einer Überprüfung der Zuverlässigkeit/Tauglichkeit
an die für die Erteilung meiner Lizenz zuständige Stelle, den flugmedizinischen Bereich des Luftfahrt-Bundesamtes und sofern erforderlich, den flugmedizinischen Bereich der Behörde eines JAA-Mitgliedsstaates zu.
Ich nehme zur Kenntnis, dass diese Unterlagen oder elektronisch gespeicherte Daten für die medizinische Begutachtung verwendet werden müssen und entsprechend den nationalen Rechtsvorschriften an den flugmedizinischen Bereich des Luftfahrt-Bundesamtes weitergeleitet werden. Die ärztliche Schweigepflicht ist jederzeit g ewährleistet.
--------------------------------------------Datum
--------------------------------------------Unterschrift des Antragstellers
--------------------------------------------Unterschrift des flugmed. Sachverständ. (Zeuge)
AUGENÄRZTLICHER UNTERSUCHUNGSBERICHT
BITTE IN GROSSBUCHSTABEN VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN, ANLEITUNG BEACHTEN
VERTRAULICH
(1) JAA-Staat, in dem der Antrag gestellt wird:
(2) beantragte Tauglichkeitsklasse
1
(3) Familienname:
(4) Früherer Familienname:
(12) Antrag auf
Erstuntersuchung
(5) Vorname:
2
andere
Erneuerungs-/
Verlängerungsuntersuchung
(13) Referenz-Nummer:
(6) Geburtsdatum:
(7) Geschlecht
männlich
weiblich
(301) Einverständniserklärung: Hiermit stimme ich der Weitergabe aller in diesem Bericht enthaltenen Informationen und aller Anlagen an den flugmedizinischen Sachverständigen und für den Fall einer Überprüfung der Zuverlässigkeit/Tauglichkeit an die für die Erteilung meiner Lizenz zuständige Stelle, den flugmedizinischen Bereich des
Luftfahrt-Bundesamtes und sofern erforderlich, den flugmedizinischen Bereich der Behörde eines JAA-Mitgliedsstaates zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass diese Unterlagen oder elektronisch gespeicherte Daten für die medizinische Begutachtung verwendet werden müssen und entsprechend den nationalen Rechtsvorschriften an den
flugmedizinischen Bereich des Luftfahrt-Bundesamtes weitergeleitet werden. Die ärztliche Schweigepflicht ist jederzeit gewährleistet.
--------------------------------------------Datum
--------------------------------------------Unterschrift des Antragstellers
(302) Untersuchungskategorie
(303) Ophthalmologische Anamnese:
Erstuntersuchung
Verlängerungs-/Erneuerungsuntersuchung
erweiterte (Schwerpunkt) Untersuchung
Sonstige Untersuchung
Klinische Untersuchung:
jedes Kästchen ausfüllen
normal
abnormal
(304) äußeres Auge, Lider
(305) vorderer Augenabschnitt
(Spaltlampe, Ophthalmoskop)
(306) Lage und Beweglichkeit
(307) Gesichtsfeld
(308) Pupillenreflexe
(309) Fundus bds. (Ophthalmoskopie)
(310) Konvergenz
cm
(311) Akkommodation
Dpt.
(312) Augenmuskelgleichgewicht (in Prismendioptrien)
Entfernung 5 m
Entfernung 30-50 cm
Orthophorie
Orthophorie
Esophorie
Esophorie
Exophorie
Exophorie
Hyperphorie
Hyperphorie
Hypophorie
Hypophorie
Cyclophorie
Cyclophorie
Tropie
ja
nein
Phorie
ja
nein
Fusionsreserve nicht geprüft
normal
abnormal
(313) Farbensehen
Pseudoisochromatische Tafeln
Typ
Anzahl der Tafeln
--------------------------------------------Unterschrift des flugmed. Sachverständ. (Zeuge)
Sehschärfe
(314) Fernvisus
in 5 m
rechts Auge
korrigiert auf
linkes Auge
korrigiert auf
beide Augen
korrigiert auf
(315) Zwischenvisus in 1 m
rechts Auge
korrigiert auf
linkes Auge
korrigiert auf
beide Augen
korrigiert auf
(316) Nahvisus in 30-50 m
rechts Auge
korrigiert auf
linkes Auge
korrigiert auf
beide Augen
korrigiert auf
Brille
Kontaktlinsen
Brille
Kontaktlinsen
Brille
Kontaktlinsen
(317) Refraktion
sphärisch
zylindrisch
Achse
Nah-Addition
rechts Auge
linkes Auge
Angaben basierend auf: Aktuelle Refraktionsmessung
Brillenrezept
(318) Brille
ja
nein
(319) Kontaktlinsen
ja
nein
Art:
Art:
(320) Augeninnendruck
rechts (mmHg)
links (mmHg)
Meßmethode:
normal
Anzahl der Fehler
Weiterführende Untersuchungen des Farbensehens erforderlich
Untersuchungsmethode
farbensicher
nicht farbensicher
ja
nein
abnormal
(321) Augenärztliche Bemerkungen und Empfehlungen:
(322) Erklärung des untersuchenden Arztes (Augenarztes):
Hiermit erkläre ich, dass ich bzw. meine Praxisgemeinschaft den in diesem Bericht genannten Bewerber persönlich untersucht habe (hat) und dass dieser Bericht einschließlich
aller Begleitbefunde meine Untersuchungsbefunde vollständig und korrekt wiedergibt.
(323) Ort und Datum:
Name und Adresse des Augenarztes (Großbuchstaben)
Stempel des flugmedizinischen Sachverständigen
oder Facharztes
Unterschrift des Arztes
Telefon:
Telefax: