Bestellformular für genetische Untersuchung bei Hunden
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Bestellformular für genetische Untersuchung bei Hunden
Probenummer (Wenn Sie nicht wissen, bitte nicht ausfüllen) Bestellformular für genetische Untersuchung bei Hunden Name der Veterinärklinik Besitzer/Halter (Nicht ausfüllen, wenn der Kunde der Züchter oder Besitzer des Hundes ist) Name: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Straße: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... PLZ, Stadt: USt.ID-Nr.: E-Mail: .............................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Land: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Tel.: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... E-Mail: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Rechnung ausstellen auf: Klinik Zahlung: Banküberweisung Karte (PayPal service) (+2,50 €) Hündin Proben-Typ: HUND in bar Geschlecht: Züchter Rüde Prüfberichtzustellung: Abstrich E-Mail Post + E-Mail (+2,50 €) Blut sonstiger Name: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Rasse: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Chip: ................................................................................................................................................................................... Hundefellfarbe: (für Fellfarbe Tests verpflichtet) Tätowiernummer: .......................................................................................... Geburtsdatum: ........................................................................................................................... Registrierungsnummer: .............................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Verarbeitung von Papier Bestellformular (+1,5 €). Die Gebühr ist nicht für die Tests, die nicht online bestellt werden kann aufgeladen. Wenn Sie können, bestellen Sie On-line an www.genomia.cz, darüber hinaus gibt es Ihnen: a) einen Rabatt von 1,5 € für die Bearbeitung eines Papier- Bestellformular b) schnellere Erhalt und Verarbeitung Ihrer Probe c) Sie vermeiden mögliche Fehler in der Abschrift Papier-Bestellformular Hinweis: Zuchtorganisationen können spezifische Anforderungen an die Probenahme haben. Entnommene Proben ohne Bestätigung der Identität des betreffenden Individuums durch eine unabhängige Organisation müssen von der Zuchtorganisation nicht anerkannt werden. Ich bestätige hiermit, dass ich gemäß diesem Bestellformular die Identifizierung des Tieres überprüft, die Probe entnommen und die Probe bezeichnet habe (nicht obligatorisch): ................................................................................................................ Bei Bestellung akzeptieren Sie die Allgemeine Geschäftsbedingungen von Genomia http://www.genomia.cz/de/terms_conditions/ Genomia s.r.o. • Janáčkova 51 • 323 00 Plzeň • Czech Republic • EU • DIČ (VAT): CZ25212991 • +420 373 749 999 • [email protected] • www.genomia.cz REV 14/6/2016 Name und Stempel des Veterinärs: Probenummer (Wenn Sie nicht wissen, bitte nicht ausfüllen) Markieren Sie die gewünschten Untersuchungen, indem Sie einen Haken vor die gewünschte Untersuchung setzen: ................................................................................................................................................................................................................................................................................. PCD (Old English Sheepdogs) PDP1 (Clumber und Sussex Spaniel) PFK (Engl. Springer Spaniel, Amer. Cocker Spaniel) PH I (Coton de Tulear) PK-Mangel (Labrador Retriever, Beagle, Mops) PLL (mehrer Rassen) POAG (Beagle) Polyneuropathy (Greyhound) PRA (mehrere Rassen) PRA-rcd1 (Irischer Setter) PRA-rcd2 (Collies) PRA-rcd3 (mehrere Rassen) PRA-rcd4 (Gordon Setter, Irish Setter, Tibetan Terrier) Short tail (mehrere Rassen) SCA (Parson Russel und Jack Russel Terrier) TNS (Border Collie) Thrombopathie (Landseer) vWD I (mehrere Rassen) vWD II (mehrere Rassen) vWD III (Shetland Sheepdog, Kooikerhondje) XL-PRA (Sibirischer Husky, Samoyed) Zystinurie (Neufundländer, Landseer) Zwergwuchs (Deutsch Shepherd, Saarlooswolfhond, Tschechoslowakischen Schäfer) Zwergwuchs SD2 (Labrador Retriever) Tests für Fellfarbe und Fellqualität: Lokus A (Agouti Locus) Lokus B (Braun) Lokus D (Dilution -Verdünnung) Lokus E (Extension) Lokus EG (Afghane, Saluki) Lokus EH (Englischer Cocker Spaniel) Lokus EM - Melanistische Maske Lokus K Haarlänge Test (FGF5 Gen) IC (Portuguese Water Dog, Bichon Havanese, Havana silk dog) Haar - Markante Anzeichen (RSPO2-gene, more breeds) Haarlosigkeit (Nacktheit) Merle Tests von pathog: Borrelia sp. Chlamydophila sp. CHV - Canine Herpes Virus Weitere Anforderungen: ................................................................................................................................................... * Partnerlabor Genomia s.r.o. • Janáčkova 51 • 323 00 Plzeň • Czech Republic • EU • DIČ (VAT): CZ25212991 • +420 373 749 999 • [email protected] • www.genomia.cz REV 14/6/2016 ADPRA (Englisch Mastiff, Bull Mastiff) AMPn (Alaskan Malamute) Bas-PRA (Basenji) BNAt (Coton de Tulear) BTPKD (English Bull Terrier) „Bully“ Whippet (Whippet) Chondrodysplasie (Karel. Bear Dog, Norweg. Elchhund grau) CKCSID (Cavalier King Charles Spaniel) CLAD (Irischer Setter) CMR1 (mehrere Rassen) CMR2 (Coton de Tulear) CMSD (Chinese Crested Dog) CNM Labrador Retriever) Cord1-PRA (English Springer Spaniel, Zwerglanghaardackel) Cord2-PRA (Standard Rauhaardackel) CSNB (Briard) CT (Bedlington Terrier) DM* (more breeds) DNA Archivierung DNA genetisches Profil Faktor VII-Defekt (mehrere Rassen) FN (English Cocker Spaniel) Fucosidosa (Englisher Springer Spaniel) GLD (West Highland White und Cairn Terriers) GM1 (portugiesische Wasserhund) GR-PRA1 (Golden Retriever) GR-PRA2* (Golden Retriever) GSD IIIa (Curly Coated Retriever) HC (mehrere Rassen) Hyperurikosurie (mehrere Rassen) ICT-A (Golden Retriever) Kongenitale Myotonie (Miniatur Schnautzer) IGS (Border Collie, Beagle) IMGD (Deutscher Dogge) Juvenile Epilepsie (Lagotto Romagnolo) L-2-HGA (Staffordshire Bullterrier) LOA (Parson Russel und Jack Russel Terrier) LSDs (Lagotto Romagnolo) Maligne Hyperthermie (alle Hunderasse) MLS (Beagle) MDL (Landseer) MDR1 (mehrere Rassen) NCCD (Beagle) NCL (mehrere Rassen) NCL 10 (Amerikanischen Bulldoge) NEWS (Grosspudel) Pap-PRA1 (Papillon) Paternität bei Hunden - die Beziehung angeben: