Privatkundenantrag DSL-Breitbandanschluss

Privatkundenantrag
DSL-Breitbandanschluss
VP. Nummer
Antragsteller
Name
Vorname
PLZ, Ort
Straße, Hausnummer
Telefon
Fax
Geburtsdatum
Mobilnummer
E-Mail
Aufbau- / Erfüllungsort Lieferanschrift (wenn abweichend von Adresse Antragsteller / Rechnungsempfänger)
Name
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Persönliches Kennwort bei telefonischen Anfragen
Installation und Freischaltung: Wunschtermin (tt/mm/jj)
/
Downstream/Upstream
monatlich
Telefonie
Tarif (bitte ankreuzen)
DSL - Flat
(über VoIP)
16000 Internet-Flat
25000 Internet-Flat
Deutsche Festnetz Flat *)
bis zu 16 Mbit´s im Download
bis zu 1 Mbit´s im Upload
34,99 €
bis zu 25 Mbit´s im Download
bis zu 10 Mbit´s im Upload
49,99 €
5,00 € / Monat
Router Einrichtung nur DSL
Telefonie inkl.
mit MinutenPreise ab
1,9 Ct./Minute
/
2
0
Vertragslaufzeit und Installationskosten
●
Die Vertragslaufzeit beträgt 24 Monate
●
Die Freischaltung kostet einmalig 99,00 €
Ich bin mit dem elektronischen Rechnungsversand einverstanden. Hierzu ist die Angabe einer E-Mail-Adresse
bei meinen Kontaktdaten notwendig. Eine funktionierende E-Mail-Adresse ist Voraussetzung für den elektronischen Rechnungsversand.
25,- € / einmalig
WLAN Router AVM 7330 129,99 € / einmalig
Router Einrichtung DSL und VoIP 39,- € / einmalig
WLAN Router AVM 7360 139,99 € / einmalig
Rufnummernportierung 25,- € / pro Rufnummer
Hier unterschreiben!!
*) Die Disquom Deutschland Flat beinhaltet alle Gespräche ins deutsche Festnetz. Preise ins Ausland und andere Netze (z.B. Mobilfunknetze) entnehmen Sie bitte der aktuellen Tarifliste (http://www.disquom.de), die wir Ihnen auf Anfrage auch gerne zusenden.
PORTIERUNG: Für eine Portierung senden wir auf Wunsch ein gesondertes Antragsformular zu. Dieses steht auch auf www.disquom.de / Downloads zum Herunterladen zur Verfügung. Bitte beachten Sie,
dass das Portierungsformular erst nach erfolgreicher DSL-Installation bei Ihrem bisherigen Anbieter eingereicht und somit erst dann Ihr Telefonanschluss durch uns gekündigt wird.
PREISVEREINBAHRUNGEN: Für den Rechnungsversand auf dem Postweg berechnen wir 2,50 €. Alle Preise gelten inklusive der gesetzlichen MwSt. von 19%. Ältere Preislisten verlieren mit Inkrafttreten
einer neuen Preisliste ihre Gültigkeit. Projekt- und Rahmenvereinbarungen werden gesondert kalkuliert. Alle Preise gelten nur im Zusammenhang mit dem Lastschriftverfahren. Sollten Sie die Einzugsermächtigung widerrufen oder den Bankauszug zurückziehen, sind wir berechtigt, für den Mehraufwand Gebühren in Rechnung zu stellen.
DSL ANSCHLÜSSE: Um das Disquom-Netz nutzen zu können benötigen Sie einen Router. Aus Kompatibilitätsgründen empfehlen wir, die von disquom empfohlenen Geräte zu nutzen. Für den Zugang zum
Disquom-Netz werden Einwahldaten bereitgestellt. Wenn Sie Hilfe bei der Einrichtung Ihres Routers benötigen, bietet disquom Ihnen einen Installationsservice an, der kostenpflichtig ist.
NETZ - UND BREITBANDVERFÜGBARKEIT AM AUFBAUORT- / ERFÜLLUNGSORT: Je nach Anschlussbereich kann die Bandbreiten-Verfügbarkeiten variieren. Sie können diese Details auf unserer Homepage einsehen www.disquom.de. Zudem hängt die Verfügbarkeit von DSL und VoIP in Ihrem Gebiet von den örtlichen Gegebenheiten ab. Diese kann erst im Laufe der Vorort-Installation abschließend
geprüft werden. Im Falle der Nichtbereitstellbarkeit behält sich Disquom vor, von dem Vertrag zurückzutreten. Das Rechnungsdatum wird dementsprechend erst mit der Bereitstellung des Breitbandanschlusses bzw. des VoIP-Anschlusses erstellt.
Kontoverfügung - Hiermit ermächtige(n) ich/wir Die Disquom Funktechnik GmbH, die fällig gewordenen Rechnungsbeträge per Lastschrift vom unten angegebenen Konto einzuziehen.
Name, Vorname des Kontoinhabers, wenn abweichend vom Antragsteller
Unterschrift Kontoinhabers wenn
Anschrift des Kontoinhabers, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort abweichend
vom Antragsteller
Bankverbindung
Name des Geldinstitutes
IBAN
BIC
DE
Mit
Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Disquom Funktechnik GmbH anerkennen und dass Sie bis auf Wiederruf damit einverstanden sind, dass die von
Ihnen übermittelten personenbezogenen Daten gespeichert und zur Durchführung des Vertragsverhältnisses verarbeitet werden dürfen. Die Disquom Funktechnik GmbH versichert, alle zur Verfügung gestellten Daten nur laut den geltenden Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) und laut den Vorgaben des Telekommunikation Gesetzes. (TKM) zu verarbeiten. Sowie den Datenaustausch
mit
der SCHUFA. WIDERRUFSBELEHRUNG: Sie können diesen Antrag innerhalb von zwei Wochen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.
Bitte senden oder faxen Sie den Antrag an folgende Anschrift:
Disquom Funktechnik GmbH
Vogtsgasse 20
53639 Königswinter
Fax: 02244 879949-1
Bei Rückfragen bitte telefonisch an Tel.: 02244 879949-0 oder per Email: [email protected]
Unter Anerkennung der allgemeinen Geschäftsbedingungen
der Disquom Funktechnik GmbH beauftragen wir eine Lieferung,
entsprechend den Angaben in diesem Antragsformular.
Ort, Datum, Unterschrift des Auftragsgebers