SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen

SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen
für Arbeitgeber
Zahlungsempfänger
BIG direkt gesund
Rheinische Str. 1
44137 Dortmund
Deutschland
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE63ZZZ00000008438
Mandatsreferenz (wird von der BIG vergeben)
Ich ermächtige/wir ermächtigen BIG direkt gesund ab
Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von BIG direkt gesund auf
mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis:
Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Betriebsnummer
Firma
Ansprechpartner/-in im Unternehmen
Straße
PLZ
Hausnummer
Ort
Firmenstempel
Land
IBAN (Internationale Bankkontonummer)
BIC (Internationale Bankleitzahl)
Kreditinstitut
Ort
Datum
SEPAA 201312
Unterschrift
Deutschlands 1. Direktkrankenkasse
www.big-direkt.de
Bitte senden an:
BIG direkt gesund
Rheinische Straße 1
44137 Dortmund
Fax 0231.5557-199
[email protected]
Kostenloser
24 h-Direktservice
0800.54565456