Familienfragebogen 29-01-07 - Au

Familienfragebogen
Application Form for Family
Questionnaire
Zutreffendes bitte ankreuzen
Bitte in Druckschrift ausfüllen.
Mit der Zusendung des Familienfragebogen überweisen Sie bitte
gleichzeitig 20,00 EURO zur Bearbeitung Ihres Auftrages, bei
Vermittlung wird Ihnen die Bearbeitungsgebühr verrechnet.
Zahlbar als Verrechnungsscheck oder Kopie der Überweisung
auf das Konto 46 40 2 757, BLZ 660 100 75, Postbank Karlsruhe
Angaben zur Person des Antragstellers
Familienname:
Vorname:
Straße und Hausnummer:
Postleitzahl und Ort:
Private Telefonnummer
Land/ Bundesland:
(mit Vorwahl):
Alternative Telefonnummer (mit Vorwahl):
Fax:
E-Mail:
Wann sind Sie am besten telefonisch zu erreichen:
Alter:
Staatsangehörigkeit:
Sind Sie zur Zeit berufstätig?
Religion:
ja
nein
Beruf:
Angaben zum Ehepartner/ Lebenspartner
Arbeitszeit:
von ........................ bis ........................ Uhr
( * ) (nur bei Abweichungen zum Antragsteller einzutragen)
(*) Familienname:
Vorname:
(*) Straße und Hausnummer:
Alter:
Staatsangehörigkeit:
Ist er/ sie zur Zeit berufstätig?
Religion:
ja
Beruf:
nein
Arbeitszeit:
von ........................ bis ........................ Uhr
Angaben zu den im Haushalt lebenden Kindern
Vornamen der Kinder w./m.
Geburtsdatum
Kindergarten
Schule
von .............. bis .............. Uhr
ist zu betreuen
1
2
3
4
5
Wohnverhältnisse der Familie
Mietwohnung
Eigentumswohnung
Einfamilienhaus/ Doppelhaushälfte
mit ........................ Zimmern und ....................... qm Wohnfläche
mit ........................ Zimmern und ....................... qm Wohnfläche
Sonstige Wohnverhältnisse (z.B. Bauernhof, o.ä.)
Haben Sie einen Garten?
ja
nein
Hauptstadt / Landeshauptstadt
Zentrum
Randgebiet
Großstadt
Zentrum
Randgebiet
Kleinstadt
Nächste größere Stadt ............................ , ............. km entfernt.
ländliche Gegend
Nächste größere Stadt ............................ , ............. km entfernt.
Lebensverhältnisse der Familie
Haben Sie Besonderheiten in Ihrer Lebensführung?(z.B. Diabetes, Vegetarier, ein behindertes Familienmitglied, etc.)
Welche Sprache wird überwiegend in der Familie gesprochen?
Werden auch andere Sprachen gesprochen? Wenn ja, welche!
Wird in der Familie geraucht?
ja
nein
Darf das Au-Pair bei Ihnen rauchen?
ja
nein
Übernahme der Kosten für den Sprachkurs
ja
nein
Beteiligung an den Kosten für den Sprachkurs
ja
nein
Übernahme der Kosten für die Anreise oder Abreise
ja
nein
Beteiligung an den Kosten für Anreise oder Abreise
ja
nein
Hobbys der Familie:
Hobbys der Kinder:
Haben Sie Haustiere? Wenn ja, welche Haustiere halten Sie?
Ihre Leistungen an das Au-Pair
Mitnahme des Au-Pair bei Urlaubsreisen
ja
nein
Wo wird das Au-Pair bei Ihnen untergebracht sein? (Eine kurze Beschreibung des Zimmers inkl. der Ausstattung, ggf. Fotos)
Zimmer mit ..................qm
mit separatem Bad
mit Badbenutzung
Die Aufgaben des Au-Pair im Haushalt
Einfache Gerichte zubereiten
Backen
Betten machen
Wäsche waschen
Bügeln
Haustiere versorgen
Einkaufen
Aufräumen
Staubsaugen
Ihre Angaben zu weiteren Aufgaben des Au-Pair:
Die Aufgaben des Au-Pair bei der Kinderbetreuung
Säuglingspflege
Babysitting
Kinder beschäftigen, mit den Kindern
Kinder zum Kindergarten/
spielen, spazieren gehen
zur Schule bringen, abholen
Bei den Hausaufgaben beaufsichtigen
Kinder anziehen, zu Bett bringen
Mitnahme des Au-Pair bei Urlaubs- und Geschäftsreisen zur Betreuung der Kinder
Unser zukünftiges Au-Pair wird:
mit den Kindern allein sein
Babysitting ist bis zu:
meistens
oft
einmal
zweimal
manchmal
dreimal
selten
pro Woche notwendig
Der Zeitaufwand für Babysitting ist den 30 Wochenarbeitsstunden in Deutschland und den 25 Wochenarbeitsstunden in Österreich anzurechnen!
Ihre Angaben zu weiteren Aufgaben des Au-Pair:
In unserem Haushalt beschäftigen wir eine Haushaltshilfe
Wie oft ist die Haushaltshilfe bei Ihnen in der Woche beschäftigt?
ja
1x
nein
2x
3x
4x
5x
täglich
Ihre Rahmenbedingungen an das Au-Pair
Ab wann möchten Sie ein Au-Pair aufnehmen?
Monat :
Wie lange möchten Sie das Au-Pair aufnehmen?
6 Monate
Jahr :
1 Jahr
Anmerkung: Bei einem Aufenthalt von 12 Monaten in der Gastfamilie steht dem Au- Pair 4 Wochen bezahlter Urlaub zu. Siehe dazu Merkblatt der
Bundesagentur für Arbeit „Au- pair“ bei deutschen Familien, siehe Punkt II. Rechte und Pflichten Absatz: Arbeits- und Freizeit.
Welches Alter sollte Ihr zukünftiges Au-Pair haben?
18 bis 20
weibliches Au- Pair
20 bis 22
Benötigt das Au-Pair für die Tätigkeit
bei Ihnen einen Führerschein?
Würden Sie dem Au-Pair ein Auto zur
Verfügung stellen? (Hierzu ist die Führer-
Vermittelbare Alter der Au-Pair in Deutschland 18 bis 24 Jahre in Österreich 18 bis 28 Jahre
22 bis 24
männliches Au- Pair
unbedingt
24 bis 28
von beiden Angebote erwünscht
wenn möglich
ja
nicht notwendig
nein
scheinregelung in Deutschland zu beachten!)
Wir interessieren uns für folgende Au-Pair Bewerber/innen aus der Au-Pair Galerie:
Name
Alter
Land
1
2
3
Sonstige Angaben
Öffentliche Verkehrsmittel erreicht man in .........................Minuten, ca. ....................Meter zu ...................................................
(S- oder U-Bahn, Straßenbahn, Bus)
Besteht die Möglichkeit einen
Sprachkurs in der näheren
ja
Umgebung zu besuchen ?
Waren Sie bereits Gastfamilie
ja
für Au-Pair?
Wie viele Au-Pairs haben Sie schon beschäftigt?
nein
nein
Aus welchen Ländern kam/en dieses/ diese Au-Pairs?
Waren Sie mit diesen Au-Pairs
ja
allgemein zufrieden?
Wenn nein, aus welchen Gründen wurde das Au-Pair Verhältnis beendet?
nein
Wie haben Sie von unserer Agentur erfahren?
Von einer anderen Familie
Durch Werbung
aus dem Internet
Ich bin durch die Familie .................................... auf das Au-Pair Programm, der Au-Pair-Agentur CHANCE,
aufmerksam geworden, und möchte das diese Familie vom Bonusprogramm der Au-Pair-Agentur profitiert.
Sind Sie bereits Kunde der Au-PairAgentur CHANCE gewesen?
Ich habe mich außer bei der Au-Pair
Agentur CHANCE auch bei anderen
Agenturen um ein Au-Pair beworben
Zuständiges Agentur für Arbeit oder
Zuständiger AMS Österreich
Zuständiges Ausländeramt
ja
nein
ja
nein
Stadt / Landkreis
Telefonnummer mit Vorwahl
..................................................................
Stadt / Landkreis
..................................................................
Telefonnummer mit Vorwahl
.................................................................. ..................................................................
Geben sie bitte weitere Einzelheiten über Ihre Familie auf einem gesonderten Blatt an (z.B. Ortsbeschreibung, erwartete
Mithilfe sowie Ihre Vorstellungen gegenüber dem Au-Pair betreffend). Fügen Sie auch Fotos Ihrer Familie bei!
Versicherungsangebote
Wir bieten Ihnen hiermit die Möglichkeit von den folgend aufgeführten Versicherungsunternehmen und Versicherungsmaklern die Unterlagen zur
Absicherung Ihres zukünftigen Au-Pair kostenlos anzufordern. Sie erhalten über unsere Agentur die Anträge zur privaten Kranken-, Unfall- und
Haftpflichtversicherung von den ausgewählten Versicherungsunternehmen. Haben Sie bitte Verständnis, dass wir keine Beratung bei der Versicherungsauswahl übernehmen können, informieren Sie sich bitte vorab über die angebotenen Leistungen und Preise.
Büro Dr. Walter GmbH
Care Concept Versicherungsmakler AG
Au-Pair-Society e.V. Member
Au-Pair-Society e. V. Member
http://www.reiseversicherung.com
Au-Pair Assekuranz
http://www.care-concept.de/
http://www.au-pair-assekuranz.de
http://www.hmrv.de
Hanse -Merkur Reiseversicherung a.G.
Datenschutz und rec htlicher Hinweis: Die Au-Pair-Agentur CHANCE übernimmt keinerlei Haftung, weder durch das Au-Pair verursachte Schäden
am Eigentum der Gastfamilie noch für die Einhaltung von Zusagen des Au-Pair gegenüber der Gastfamilie. Die erfassten Daten werden streng
Vertraulich behandelt, es erfolgt keine Weitergabe an Personen, Firmen und Institutionen die außerhalb des Vermittlungszyklus stehen. Ich bin
damit einverstanden, dass die von mir gemachten notwendigen Angaben elektronisch gespeichert, verarbeitet und zur Abwicklung der
Vermittlung an geprüfte Partneragenturen, die deutschen bzw. für Österreich zuständigen Behörden sowie in der Au-Pair Kontaktliste
(in dieser wird der Name Ihres Au pair, Ihr Name und Ihre private Telefon Nr. gespeichert) weitergegeben werden.
Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen, sowie auftretende Änderungen der im
Familienfragebogen angegebenen und zur Vermittlung eines Au-Pair notwendigen Angaben unverzüglich der Au-Pair-Agentur CHANCE mitteile.
Von den Bedingungen zur Aufnahme eines Au-Pair durch die jeweils gültigen Merkblätter der Bundesagentur für Arbeit „Au-pair“ bei deutschen
Familien und “Au - pair – Info für deutsche Gastfamilien“ oder des Merkblattes Au-pair in Österreich des Arbeitsmarkservice Österreich haben
wir Kenntnis genommen und werden diese einhalten. Wir als Gastfamilie verpflichten uns, für das Au-Pair sofort nach dessen Ankunft in der
Bundesrepublik Deutschland oder Österreich, eine private Kranken- und Unfallversicherung abzuschließen, das Au-Pair bei den notwendigen
Anmeldungen zur Erlangung der Aufenthalts- und Arbeitsgenehmigung zu unterstützen .
Ort, Datum
Unterschrift
Liebe Gastfamilie!
Der nachfolgende Zeitplan soll dem im allgemein üblichen Tagesablauf wiedergeben den Ihr zukünftiges Au-Pair bei Ihnen haben
wird. Selbstverständlich können im nachhinein Änderungen im Tagesablauf eintreten, aber als ersten Anhaltspunkt wird das
zukünftigen Au-Pair folgende Beschäftigungszeiten und Aufgaben haben.
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
7.00 Uhr
8.00 Uhr
9.00 Uhr
10.00 Uhr
11.00 Uhr
12.00 Uhr
13.00 Uhr
14.00 Uhr
15.00 Uhr
16.00 Uhr
17.00 Uhr
18.00 Uhr
19.00 Uhr
20.00 Uhr
Abend
© 1997 – 2007 Au - Pair – Agentur CHANCE
Stand: 29.01.2007
Mitglieds- Nr. 055 Au- Pair- Society e. V.