1º chat interativo

1º CHAT INTERATIVO
PROGRAMA MUNDIAL DE CIRURGIA SEGURA E A INTERFACE COM CME
MODERADORA: Enf. Eliane Molina Psaltikids, Assistente Técnica no Comitê de Melhoria da Qualidade do Hospital de
Clínicas – UNICAMP
Data: 25 de março de 2011
Ana Miranda:
Nós agora estamos ao vivo e podem continuar mandando as perguntas para a gente. A Eliane Molina é a moderadora
deste chat. Registro também a presença do Alexande Gelain da empresa LMG BELIMED, e da Stéfanni Reina da
empresa Human SP que estão aqui participando conosco este primeiro chat interativo.
Como é o primeiro, nós ainda estamos nos adequando a esta nova modalidade de chat. Espero que a recepção das
imagens do programa ao vivo esteja boa para vocês.
Mandem também informações sobre este programa, este chat ao vivo. Vamos lá Eliane, vamos começar, então?
Eliane Molina:
Bom, a idéia é fazer algo bem informal, certo? Um bate papo numa sala bonita e a gente vai conversando sobre os
tópicos. A Stéfanni está nos ajudando com a triagem das perguntas. Algumas perguntas nós já fomos respondendo por
escrito e trocando idéias com os participantes. Que perguntas têm mais aí para a gente Stéfanni?
Stéfanni:
Recebemos um comentário da Tetê - Teresinha Neide de Fortaleza, dizendo que a CME deve estabelecer um
protocolo para limpeza dos implantes, pois são itens de difícil limpeza.
Eliane Molina:
Está é uma questão complexa, muito complexa! A Tetê conhece bem o assunto dentro da realidade da CME.
É muito importante a gente ter, na esterilização dos implantes, uma garantia de que, de fato, eles serão limpos e
processados com o tempo necessário.
Um grande problema que as instituições enfrentam, e nesse aspecto a gente tem que ser muito firme na relação com os
fornecedores, é o tempo prévio de entrega destes materiais.
Porque, muitas vezes, o material fica circulando de uma instituição para outra e chega à instituição onde você trabalha
com antecedência de duas horas. Um material complexo, de inúmeras peças, e você tem que garantir limpeza, garantir
preparo.
Muitas vezes, as caixas são pesadas, precisam ser desmembradas para que estejam adequadas ao peso e, desta
forma, garantam a esterilização. É ideal também que a CME trabalhe com processo de esterilização validado para
essas caixas de material consignado frente ao equipamento. Processar a esterilização e, idealmente, ter a resposta do
indicador biológico de leitura rápida, antes de fornecer para cirurgia é um grande desafio para quem trabalha na CME.
Muitas vezes, no contrato, diz que o fornecedor deve entregar os itens solicitados pelo hospital com um tempo superior
a seis horas, porém, quantas e quantas e quantas vezes o fornecedor não entrega e o cirurgião fica, literalmente, no
pescoço da enfermeira da CME para que ela processe rapidamente o material: “Me dá que o paciente está na sala”.
Como resolver esta situação sem gerar conflito?
Então, a orientação é que você tenha protocolos descrevendo como tem que ser o processamento desses materiais,
mensurando o tempo, negociando com as equipes a importância desse procedimento seguro, sensibilizando as
empresas para essa parceria, sensibilizando o administrador para ter as condutas administrativas cabíveis caso haja o
não cumprimento dessa entrega com antecedência, para que o paciente não seja prejudicado e para que também o
fluxo do centro cirúrgico não seja prejudicado.
Este processo, como um todo, não é fácil e envolve muitas áreas. A enfermeira de CME precisa ter um bom
relacionamento interpessoal, interssetorial e profissional para que consiga ter êxito e possa garantir que o material, que
está indo para sala, esteja em condições perfeitas.
Uma outra questão, em relação ao implante, e que a gente sabe que é bastante complicada, são aquelas benditas
caixas de parafusos e placas. No último evento da SOBECC, a Michele Alfa trouxe essa questão e, de uma forma muito
adequada abordou esse tópico, expondo a nossa insegurança em relação a danos nessas placas e parafusos, depois
de tantas e tantas e tantas esterilizações. Será que esses metais e esses implantes não estão sofrendo um stress
desnecessário por conta de tantas exposições ao processamento?
E quantas vezes a gente vê nos hospitais onde esses materiais, de fato, não são lavados completamente entre uma
cirurgia e outra? Então, isso é bastante complexo, queria até ver se a Ana gostaria de complementar esse assunto. Eu
acho que falar em segurança do paciente passa por discutir metodologias e até tecnológias para implantes mais
seguros. Por que esses parafusos, ao invés de virem em uma caixa enorme, não vêm individualizados? Por que não?
Por que essas placas não podem ser já estéreis e individualizadas pelos fornecedores? É uma mudança de política.
Então, se a segurança for aprimorada com isso, porque não discutir isso dentro das empresas? O que você diz sobre
isso Ana?
Ana Miranda:
Isso é uma questão crítica para o usuário e para o fornecedor. Em termos de grupos de estudos, o GEAPIO vem
discutindo o tema com as empresas. Eu cito aqui a ABRAIDI porque ela congrega as empresas que trabalham com
implante e a questão esbarra, fundamentalmente, em custos.
S o fornecedor encareceria muito individualizar as placas e os parafusos, principalmente para essa demanda do trauma
que apresenta uma rotatividade maior. Mas, pensando na questão da segurança, eu acredito que nós temos que
encontrar um equilíbrio do custo em relação à segurança. Como proceder para minimizar esses riscos que a Michele
vem apontando? Existem alguns estudos que relatam as evidências da interferência do processo de esterilização na
camada passiva do aço inoxidável. Precisamos discutir com especialistas no assunto essas questões e buscar ações
de melhoria.
Este tema envolve vários segmentos da cadeia de abastecimento sob sistema de consignação. Nós não temos tempo
para isso agora, mas é uma questão que a gente vem trabalhando, às vezes, em grupos menores. Há também a
necessidade da participação do órgão regulador nessa questão porque, sozinhas, nós não vamos conseguir caminhar,
efetivamente, com os resultados que esperamos.
Eu acredito que a participação do nosso órgão, a ANVISA, poderá ainda nos direcionar no sentido de estabelecermos
protocolos que orientem o enfermeiro nas práticas de CME, permitindo processos com mais segurança na questão do
consignado ortopédico em especial.
Vamos continuar Stéfanni?
Stéfanni:
A Débora de São Paulo também tinha feito um comentário anteriormente dizendo que uma das não
conformidades mais frequentes em Central de Material é a falha no processo de limpeza.
Ana Miranda:
Muito bem lembrado!
Stéfanni:
Eu queria que você discutisse um pouco mais sobre esse tema.
Eliane Molina:
Defende-se tanto que a limpeza é um passo fundamental no processamento do material, no entanto, estamos muito
longe de dar o devido valor ao processo de limpeza.
A gente ainda valoriza muito a esterilização percebo que, atualmente, o preparo vem ganhando destaque também.
Veja só, um exemplo que eu sempre dou em aula é: Quanto tempo o enfermeiro da CME passa, durante o seu turno,
dentro do expurgo? Quanto tempo?
Se você mensurar o tempo que o enfermeiro passa fazendo tarefas de gestão que são importantes, sem dúvida,
fazendo tarefas de supervisão do processo de esterilização, ajudando a resolver questões da área de preparo... E na
área de limpeza? Você vai ver qual é o peso que a limpeza, de fato, tem na prática daquela CME.
Hoje já têm hospitais, e isso é louvável, que têm enfermeiros lotados no expurgo ara trabalhar dentro do expurgo, junto
com a equipe. Isso é fantástico, isso é um exemplo a ser seguido por todos nós.
No momento em que você destaca um profissional capacitado, preparado, para trabalhar na área de limpeza, é sinal de
que, de fato, você crê que a limpeza é a etapa primordial do processamento.
Então, enquanto você não tiver um enfermeiro dentro expurgo, terá oportunidade de encontrar instrumental com
limpeza inadequada, protocolos de limpeza que não são cumpridos, e aí, você tenta driblar isso, no bom sentido, com
indicadores de resultado rápidos.
Concordo que os testes químicos para avaliação da limpeza são ótimos, mas se você precisa garantir que o
procedimento seja correto e que haja supervisão. Para que esta situação ocorra, você tem que estar junto, você tem
que estar treinando o funcionário, olhando como ele faz, discutindo cada etapa ali com ele, vivenciando o processo de
limpeza, sentindo todas as dificuldades práticas que o funcionário tem.
Esses dias eu escutei de uma enfermeira, eu sempre conto os milagres e não conto o santo, não conto a instituição,
falando que a orientação era usar as escovinhas e, é lógico que tinha escovinha, ela se preocupou em comprar uma
boa escovinha, adequadas aos diversos materiais. Ela chegou ao expurgo e o que ela acha? Só tinha o fio metálico da
escovinha, porque de cerda, não tinha mais nada. Não tinha cerda ativa, estavam passando um fio metálico dentro dos
lúmens. Por que a equipe daquela CME não tinha se apercebido da importância de trocar a escovinha? Perceba como
é importante que o enfermeiro esteja ao lado da equipe, atuando dentro do expurgo, orientando sempre a equipe.
O melhor jeito de você ensinar, supervisionar e garantir processos adequados é estar junto e, aí, você tem que ter
profissional treinado, capacitado, sensibilizado que, de fato, a limpeza é uma etapa fundamental, não só no falar: a
limpeza, a limpeza, a limpeza, a limpeza. Mas, na prática, estarmos juntos lá no processo de limpeza.
O funcionário muitas vezes fala: “Ah! Ninguém dá valor à limpeza”, mas quando o colaborador percebe que tem um
enfermeiro ao seu lado, um profissional motivado, com conhecimento, disposto a arregaçar as mangas e, de fato,
trabalhar junto, sabendo fazer junto, vai se sentir motivado para desempenhar o trabalho de uma forma mais concreta e
consistente. E você, acredita que esta situação é possível? Você trabalharia no expurgo junto aos seus colaboradores?
Eu acho que essa é uma reflexão que a gente tem de fazer ao discutir não conformidade com o processo de limpeza. E
limpar não é fácil, é complexo mesmo. Quem faz sabe o quão complexo é.
Stéfanni:
Tem mais uma pergunta de São Paulo: com relação à manutenção dos protocolos em algumas instituições
referente a técnicas cirúrgicas seguras, a contagem de compressas, confirmação de nomes de pacientes e tudo
mais. Existe algum protocolo padrão ou cada instituição que adequa da forma que achar necessária?
Eliane Molina:
O que a literatura recomenda é que seja feita uma contagem dos instrumentais, compressas, gazes, agulhas e outros
itens: verbal, audível e por duas pessoas.
Duas pessoas realizando a mesma contagem e contando: um, dois, três, quatro, cinco. Contagem correta? Bateu? O
procedimento adequado é dupla contagem e, se houver alguma discrepância ou dúvida, refazer a contagem.
Encontrei alguns dados de literatura que julgo importante destacar, os dados indicam que a contagem não é 100%
segura. Existem relatos na literatura de permanência de compressa e gaze, em que os registros do trans-operatório
documentavam que a contagem tinha sido feita e que tinha batido, ou seja, contagem correta. Quantidade de itens
abertos igual à quantidade de itens ao término da cirurgia. Hoje existem recursos tecnológicos que contribuem para
assegurar uma contagem fidedigna. Lembrem-se que a falha humana é um dos maiores erros e corresponde a um dos
maiores fatores de risco à saúde no contexto hospitalar.
Então, isso é preocupante porque quem já contou gaze usada em cirurgia sabe o quanto é confuso. Uma compressa
colaba na outra e fica caótico realizar a contagem. Gruda uma na outra, não é tão simples contar gaze. Pode gerar
confusão. Compressa pequena, se não tomar a devida atenção, vai no meio das grandes, e a gente não percebe.
O ideal é adotar uma sistemática de trabalho ao usar ou retirar, da cavidade ou do campo, já separar para facilitar essa
contagem no término da cirurgia.
Ana Miranda:
Deixa eu só te interromper um pouquinho. Tudo que você disse até aqui só ressalta a importância do trabalho integrado,
certo? O instrumentador, o circulante de sala, eles devem trabalhar muito coesos nessa atividade.
Eliane Molina:
Uso indevido de compressa dentro de caixa de instrumental, é um prática que induz ao erro. Porque aí, a
instrumentadora abre dois pacotes de compressa grande considerando que cada pacote tenha cinco compressas, o
esperado é ter dez compressas. Eu usei dois pacotes de compressa grandes e eu estou esperando ter dez compressas
grandes na mesa. Se foi uma compressa forrando uma caixa cirúrgica, não serão dez, mas onze compressas.
Então, isso é muito importante: ter protocolado se a CME usa compressa para forrar a caixa cirúrgica. Eu recomendo
não usar compressa dentro de caixa cirúrgica e dentro de bandejas. Evitem, ao máximo, compressas à parte, forneçam
sempre em pacotes padronizados. Evitar ao máximo, para não gerar esse tipo de confusão.
Outro fator que precisamos lembrar é que ainda existem casos de montagem de pacotes de compressa com número
errado. Em vez de cinco, seis. O padrão daquela instituição é cinco e, por falha, um pacote foi preparado com seis
unidades de compressa. Neste caso, percebe-se que há necessidade de revisão de processos, pois esta não
conformidade pode gerar um evento adverso grave.
Demonstra-se, neste exemplo, toda a importância de um trabalho coeso e uniforme. Cabe ressaltar que, apesar de ser
recomendado que hoje só se use compressa descartável ou esterilizada uma única vez, ainda são comercializadas
compressas não estéreis. Você prepara os pacotes, esteriliza e utiliza uma única vez. Já tem o passo da montagem,
certo? E, muitas vezes, quem monta os pacotes de compressa não é nem a CME e, sim, a lavanderia.
Então você está trabalhando com um profissional que não é envolvido em toda essa discussão, capacitação e
treinamento sobre segurança dos procedimentos de cirurgia. Preste muita atenção a este aspecto e redobre o cuidado.
Eu diria que ainda há um volume enorme de hospitais que lavam compressas e esterilizam compressas. A Stéfanni
ficou surpresa e comentou, ainda tem? Afirmo pra você, tem! Eu te diria que existe uma quantidade enorme e aqui, na
cidade São Paulo.
Olha, eu não vou levantar polêmica, mas cá entre nós, eu não vejo, tecnicamente, nenhum impedimento gritante em
reprocessar compressa, desde que, esse processo fosse muito seguro. E como garantir a segurança neste processo?
Acredito que este seja o maior impedimento, ou seja, não temos condições de garantia, sendo assim não faça. Não
faça o que não possa garantir resultado com qualidade e segurança.
Eu já assisti apresentação de tema livre em congresso de infecção hospitalar em que foram apresentadas e discutidos
casos de sangramento excessivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca, por uso de compressa com resíduo de
detergente do processo de lavagem. Este é mais um item que merece ser considerado no reprocessamento de
compressas cirúrgicas.
Bom, tudo isto tem que ser ponderado, colocado na balança, com foco na segurança do paciente. Mas, é óbvio que
trabalhar com um material de uso único dá mais tranquilidade para todos os envolvidos, CME e Centro Cirúrgico.
Ana Miranda:
Os marcadores radiopacos...
Eliane Molina:
Ah! Isso é fundamental. Eu vou contar pra vocês que ainda existem muitos hospitais, pelo Brasil a fora, e aqui pertinho
também, que não usam gaze com fio radiopaco, que não usa compressa com fio radiopaco. Aí é importante a ação da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Porque, por exemplo, compressa não tem porque não ter fio radiopaco. Só
deveria ser fabricada com fio radiopaco, não é verdade? Compressa não é usada em outro procedimento que não seja
cirúrgico ou não deveria ser usado para outras coisas não é o habitual. Compressa de gaze para curativo até se aceita
sem filamento radiopaco, no entanto, compressa cirúrgica só deveria ser fabricada com fio radiopaco, concordam?
Ana Miranda:
Pelo menos possibilita um nível a mais de segurança.
Eliane Molina:
Já seria de grande ajuda.
Agora, contagem dos instrumentais, desses itens todos, ao término da cirurgia é um passo primordial e que ainda
muitas instituições não conseguem fazer.
Seja por falta de tempo entre uma cirurgia e outra, agenda cirúrgica extremamente espremida, seja por falta de decisão
institucional e eu acho que isso é determinante porque, no momento em que a instituição decide: “vai ter que fazer e
tem que fazer, pronto e acabou”, criam-se condições para fazer conforme foi estabelecido.
E treinamento das equipes para fazer isso de uma forma ágil, uma das questões que estava no seu site foi muito legal,
perguntando quanto tempo demorava, em média, a contagem de uma caixa cirúrgica geral com 56 peças. A maior parte
das respostas informou a média de tempo é de cinco a dez minutos para fazer a contagem manual da caixa. Eu acho
que é um tempo exequívelm tempo em que é possível fazer. Então, cabe ai uma decisão institucional em verificar a
importância disso e uma conduta da equipe, como um todo, de falar: “vai ser feito, tem que ser feito”.
Stefanni:
Aqui nós temos vários comentários referentes a esse tema. Um é da Elaine Vasconcelos. Ela pergunta: Se é
difícil convencer os profissionais da importância dessa contagem de instrumentais na sala de operação e o que
você sugeriria como incentivador para essa prática?
Eliane Molina:
É difícil convencer. É difícil convencer porque envolve um tempo maior, nada absurdo, mas maior para desmontagem
da sala para a entrada de outra cirurgia em sala. É difícil convencer porque a equipe, às vezes, não está sensibilizada
sobre o tamanho da encrenca que é a permanência de um instrumental numa cavidade. Também é difícil convencer
porque, às vezes, a equipe não está sensibilizada pelas questões de perda financeira, pela quantidade enorme de
instrumental que vai parar no hamper, que vai para o lixo ou que extravia. Materiais que somem, somem, somem e às
vezes eles “ressurgem” em outros locais, outras instituições... Colegas, a gente não tem como esquecer que cada
instrumental custa, e custa caro. O problema é: os profissionais não estão muito sensibilizados com todas estas
questões.
Às vezes também é difícil convencer porque a circulante não se sente segura em fazer a contagem, porque não
conhece bem o instrumental e aí, a parceria da CME é fundamental.
Em alguns hospitais, a contagem é feita por profissionais da CME. Isso é muito interessante porque o funcionário da
CME conhece aquela caixa de trás pra frente e sabe que um instrumental se desmonta em três peças, por exemplo.
Nesse aspecto é muito importante haver essa integração, essa agilidade e essa parceria entre CME e Centro Cirúrgico.
Mesmo que seja feita a contagem pela profissional do Centro Cirúrgico, a circulante tem que ter um treinamento, ela
tem que ser capacitada e tem que ter a resolução de dúvidas de forma ágil e pronta pela CME. Porque, às vezes, a
circulante vai ter dúvida: “Esse afastador desmonta ou não desmonta? Este item é uma peça ou são duas?” Vão surgir
inúmeras dúvidas. Tem instrumental, por exemplo, que se divide tanto que parece um lego, de tanta pecinha que tem.
Então, é importante haver essa parceria, mas é difícil sim. O que poderia ser feito é: treinamento, sensibilização e, volto
a enfatizar, decisão institucional. Às vezes, nós, como enfermeiros, ficamos batendo em ponta de faca, querendo mudar
práticas de décadas por força única. Você sozinha, enfermeira, não vai conseguir mudanças. A gente tem que usar de
forças institucionais, políticas e ser mais estratégica na implantação para não se frustrar tanto, para não dar a cara à
tapa sozinha, para ressaltar que o envolvimento de todos é importante na obtenção dos melhores resultados.
A Ana levantou alguns processos, não foi? Que você resgatou de uma revista. Eu queria que você falasse sobre isso.
Porque, de 2010 para agora, só nesse levantamento que ela fez, achou dois processos sobre compressa e gaze em
cavidade. Eu queria que você falasse um pouquinho sobre isso, porque esse é um dado interessante.
Ana Miranda:
Na realidade nós temos um recurso, que é um jornal jurídico, que todo mundo pode acessar. Eu vou disponibilizar o
endereço do site para quem tiver interesse. Eles relatam casos que a gente acha que, efetivamente, não ocorrem. Para
nossa surpresa é uma coisa bastante expressiva, pois tais casos geram demanda jurídica.
Tanto a instituição é responsabilizada, quanto o profissional acaba também sendo responsabilizado e ele tem que pagar
uma indenização que foi requerida pela pessoa que denuncia o caso de objeto retido na cavidade. Cabe ao juiz
determinar o valor desta indenização, mas o requerente acaba recebendo tal indenização, pode demorar, mas recebe.
E, às vezes, a gente não se dá conta que isso é uma realidade, os relatos deste jornal jurídico são de casos nacionais.
Por vezes, são ações que variam de 50 mil, 200 mil, 100 mil. Mas, além da questão do ressarcimento, em termos de
dinheiro, tem o comprometimento da imagem, que eu acredito que seja uma das piores situações, de um custo
intangível, haja vista a divulgação na mídia. Hoje mesmo, nos jornais de São Paulo tem um relato de uma paciente que
foi fazer um procedimento, em um hospital da rede pública e que está alegando que a cirurgia ocorreu no membro
errado. É citado o nome do hospital, da equipe e da paciente.
Tais ocorrências desgastam não só o profissional, em si, como a própria instituição. E, se for uma ocorrência onde se
questione as condições do material médico, com certeza a CME também estará envolvida no processo jurídico.
Eliane Molina:
Eu estou há 22 anos atuando como enfermeira. Nesses 22 anos eu já vi um pouco de tudo acontecer: cirurgia de
membro errado, casos de permanência de fragmento de instrumental em cavidade. Porque, veja só, a pinça quebrou,
ficou metade lá na cavidade do paciente, não foi percebido durante o ato cirúrgico, só foi descoberto um mês e meio
depois, porque um mês e meio depois o paciente relatava dor.
Já vi ficar compressa... Já vi quase operar o paciente errado, mas foi por um triz que não operou. Já vi paciente cair da
mesa cirúrgica. Então, quem é um pouco mais velho na enfermagem sabe que isso acontece. E a gente não pode ter
uma atitude do tipo: “É... acontece mesmo, né?”. Não, isso não pode acontecer.!!!
Agora, o foco também não é: “Quem é o culpado disso hein”? Vamos mandar embora! Justa causa nele!” Não é assim
que vai resolver, vai acontecer de novo. Porque o processo de trabalho está vulnerável à falha. Você tem que acertar o
processo de trabalho para evitar que outros venham a cometer o mesmo deslize.
Eu sempre fico pensando naquela moça que administrou vaselina no lugar do soro, naquela paciente adolescente.
Outro profissional que estivesse na mesma situação poderia ter feito a mesma coisa.
Então, o processo de trabalho é que tem que ser arrumado e, muitas vezes, a gente trabalha em situações, em
condições, que são muito vulneráveis a erro. A gente lida com não conformidade m uma frequência muito alta e, uma
hora, essa não conformidade se torna event. E as conseqüências são catastróficas.
A partir do momento que você tem pulseira de identificação e ninguém checa ou checa só perguntando: “Senhor
Joaquim? É o senhor Joaquim?”, o paciente confirma o nome. Se você chamar o paciente de Sr. Joaquim ele vai dizer,
sim. Ao paciente deve ser perguntado: Qual é o seu nome? Ele tem que verbalizar o nome dele. Assim fica menos
vulnerável realizar cirurgia em paciente errado.
Se você não registra lateralidade com o paciente acordado, participando do processo, você pode ter erro de
lateralidade. Se você não tem um processo redondo de esterilização, ou seja, um processo seguro, você vai ter recall.
Se você trabalhar com equipamentos sem manutenção preventiva, sem validação, você vai ter problema. Você vai ter
paciente usando instrumental que não foi esterilizado, apenas foi submetido à esterilização.
Se você não tem recursos adequados para a limpeza do instrumental, tempo para isso e gente treinada também, você
vai ter instrumental aberto em mesa com resíduo de sangue.
Então, com que frequência você vivencia não conformidade? Meça isso. Eventos adversos são a ponta de um iceberg.
Os casos em que você detectou que, você tem uma evidência de que ali, houve um evento adverso ou um erro, são a
ponta de um iceberg.
Por isso que os princípios de cultura de segurança são você não ter atitudes punitivas e, sim, de revisão de processo de
trabalho. Porque se você só tratar a ponta do iceberg, você está ignorando toda uma massa de gelo que está abaixo da
superfície. Você tem que ter coragem e olhar para baixo da superfície do mar e ve o tamanho da massa de gelo que
você tem ali. Resumindo, qual o tamanho das suas não conformidades?
Ana Miranda:
Uma coisa que você falou: Meça. Para medir o que eu preciso? Registrar. Então, não basta só reclamar dos
problemas, é preciso registrar as ocorrências e, portanto, ter como evidenciá-las.
Este registro a gente precisa se habituar a fazer. Porque assim há condições de mensurar. Eu registro, eu acompanho,
eu vou desenvolver ações corretivas de acordo com os registros efetuados e as análises realizadas.
Eliane Molina:
Até porque ninguém gosta de registrar aquilo que não deu certo. A gente adora registrar aquilo que deu super certo.
Aquilo que não deu certo dói, incomoda. Politicamente te deixa vulnerável, mas a gente tem que estabelecer políticas
de registro.
Agora, para você ter registros consistentes, você tem que instituir cultura de segurança não punitiva. Porque, se não, as
pessoas omitem mesmo.
Se depender de um circulante preencher uma ficha de notificação, por mais simples que seja, falando que, na caixa
vieram tais não conformidades e ele souber que o funcionário que montou aquela caixa vai ser escorraçado, punido, ele
não vai fazer isso por solidariedade ao colega.
Se ele tiver tranquilidade de que o colega não vai ser escorraçado, pelo contrário, as condições de trabalho para ele
vão ser melhores, o treinamento para ele vai ser efetivo e ninguém vai tomá-lo como mau exemplo, porque tem isso não
é mesmo? Às vezes tem aqueles treinamentos assim: “Olha, não faça como fez fulano”. Gente, isso não é treinamento,
isso é crucificar o coitado. Então, se o funcionário não tiver essa segurança, ele não vai notificar.
Eu tenho uma amiga que fala assim: “Eu tenho uma pilha de contas pra pagar, sabe? Você acha que eu vou botar a
minha mão em cumbuca?” Infelizmente é assim que muitas pessoas pensam. Não vou dar minha cara à tapa se eu não
tenho condição, se eu não tenho infra estrutura, se eu não tenho treinamento, se eu não tenho suporte.
Então, isto tem que ser revisto. E cultura de segurança é uma decisão. É uma decisão que tem que vir da alta gestão.
Se não da instituição, pelo menos, da alta gestão da enfermagem. Não é trabalho de um só.
Mas, a minha fé é que hoje as pessoas que crêem nisso, que crêem na importância da cultura de segurança e de
mudança de processo voltado para uma cultura de segurança efetiva, hão de progredir muito e hão de ser promovidas
e estarão em altos postos onde elas poderão influenciar e mudar mentalidades institucionais, culturas institucionais.
Acredito, este dia há de chegar.
Teve uma época em que eu trabalhei como gerente de enfermagem e lá a gente tinha todo um processo de notificação
de eventos adversos, era desenvolvido um trabalho bastante interessante nesta instituição. Eu tive esse privilégio. Em
uma ocasião eu estava num debate, num evento com gerentes de enfermagem de várias instituições da cidade e do
Estado de São Paulo. Uma dessas discussões, uma gerente de enfermagem de um hospital de ponta, daqui de São
Paulo, de uma instituição de grande porte, falou assim: “Mensalmente eu me reúno com o diretor clínico do hospital e
discuto todos os eventos adversos ocorridos no mês”. Eu fiquei pensando: Jesus Cristo, eu acho que ela demora então
uns dois dias discutindo, não é? Porque cada evento adverso demanda muita discussão.
Eu falei assim: “Desculpa eu perguntar, mas em média, quantos eventos adversos por mês você tem na sua
instituição?”. Ela respondeu: “Uns três, no máximo quatro”. Hahã, huummm...Três ou quatro são aqueles eventos
adversos que todo mundo, até a torcida do Corinthians, soube. Tipo: o paciente cai da maca e se esborracha no chão,
entendeu? E todo mundo fica sabendo. Mas, tem um monte de eventos adversos que acontecem dentro de um
hospital. Gente, eu não estou mentindo, é um monte, me desculpa, mas é. E se o funcionário não for honesto, ético, e
consciente para falar: “Errei”, você, como enfermeiro, não vai saber, não vai saber nunca.
Acredite é fundamental você envolver os profissionais, envolver de uma forma que ele tenha segurança para falar
“errei”. Não só pela consciência ética, mas pela segurança de que ele não vai ser escorraçado, não vai ser maltratado,
não vai ser agredido, não vai ser pichado. Porque, se você estivesse ali, você poderia estar fazendo o mesmo erro.
Porque o processo de trabalho leva ao erro e não necessariamente, só determinados profissionais. Todos podem errar.
Bons profissionais erram também.
Precisamos ter esse pano de fundo ao discutir os eventos adversos, as não conformidades e essa relação com cirurgia
segura e CME. Isso tudo tem que estar dentro de uma estratégia institucional de uma cultura de segurança implantada
na instituição.
Ana Miranda:
Vai muito além do check list.
Eliane Molina:
Ah, vai muito além. Aliás, eu descobri um vídeo muito interessante no youtube: Como não fazer o check list. O check
list, se não houver uma conscientização, vira mais um papel. Gente tem mil e um impressos no hospital e na
enfermagem há necessidade de questionar a importância de tanto papéis . Este impresso agrega valor ou não à
assistência prestada ao paciente? Sim ou não?
Então, o check list, tem que ser um impresso que, de fato, agregue valor. Em que ser feito com consciência, com
respeito e de uma forma efetiva. Se não, vira mais um papel que a gente vai apresentar, todo sorridente, para os
processos de certificação institucional. “Ah! Nós temos check list sim”. Hahã, ótimo! Mas, e aí? É feito corretamente,
conscientemente? Inclusive, essa questão de certificação dá também uma boa discussão, vamos discutir numa próxima
oportunidade este assunto Ana?
Ana Miranda:
Com certeza! Porque não é só se preocupar, como você comentou, em preencher os papéis, ter os papéis prontos para
serem auditados, verificados. É muito mais do que isso.
É todo mundo estar envolvido e consciente daquilo que está fazendo, senão, mesmo com checklist, você poderá ter
casos de incidentes com corpo estranho e hospitais certificados correm o risco de perder tal certificação, caso haja
denúncia de eventos adversos decorrentes de corpo estranho retido na cavidade.
Tem mais alguma questão, Stéfanni?
Stéfanni:
Temos várias questões, porém pouco tempo para as respostas. O nosso chat já ultrapassou o tempo previsto.
Englobei questões de colegas de Minas Gerais, Rio de Janeiro e Curitiba.
Para concluir, a abordagem foi sobre erros. Sobre a forma como as instituições lidam com o erro, sempre
punitivo e nunca construtivo. A questão é de política de gerência, política do hospital, tipo de apoio, de suporte.
Por que, na realidade, há tantas sub notificações? Isto decorre da forma como o erro é encarado pelas
instituições? Esta visão atrapalha as notificações?
Eliane Molina:
Isso que você colocou é fundamental. O erro tem que ser uma oportunidade de aprendizado institucional, de tal forma
que, já que ele aconteceu, teve a fatalidade de acontecer, melhor seria ele não ter acontecido, mas, já que ele
aconteceu, o que a gente pode aprender como instituição para que ele não aconteça novamente? Investir no trabalho
de revisão do processo e não só de busca de culpados.
Agora, outra questão é: não pode só pensar em revisão dos processos e busca de uma assistência segura mediante o
erro, pois seria é correr atrás do prejuízo. A gente tem que buscar um questionamento proativo, ou seja, esse processo
é seguro? Existe até uma metodologia de análise de situações de risco que pergunta assim: “E se?” E se alguém, em
vez de ligar a autoclave, só fechar a porta? E se alguém carregar a ultrassônica e não colocar o enzimático? E se
alguém, e se, e se? Como é que eu preciso agir pra que a gente bloqueie essa possibilidade? Buscando uma atitude,
proativa. É você estar sempre atento a possibilidades de erro.
por exemplo, eu me recordo muito de situações em que eu vivia pegando no pé de funcionários e falando assim:
“Levanta a grade da cama. Levanta a grade da cama.” A resposta ás vezes era “Mas não precisa, o paciente não vai
cair!!!”. “Mas nada. Levanta a grade da cama pelo amor de Deus!” Se você soubesse que o paciente ia cair, ele nunca
cairía. Então, levanta a grade! Ah mas, o paciente pode pular a grade? Pode pular a grade, mas o que você pode e
deve fazer é manter a grade da cama levantada. Então faça.
Vários passos que a gente tem que insistir, insistir, insistir, pois se existe a possibilidade de algo dar errado, então,
vamos evitar, vamos cercar de tal forma que a gente diminua essa possibilidade ao máximo possível. Não esperar o
erro acontecer para correr atrás da prevenção. Trabalhar a prevenção, antes que o erro aconteça, antes que o evento
adverso aconteça. Trabalhar nas não conformidades.
Por exemplo, quando você monitora a limpeza de instrumental, logo que vem para área de preparo, e você tem um
sistema de monitoramento, você está evitando, trabalhando de forma proativa, antes que esse material seja
encaminhado ao centro cirúrgico e que, na mesa cirúrgica, se observe material com sujidade.
Quando você faz todos aqueles testes, tais como: indicadores biológicos, indicadores químicos, pacotes desafio, você
está monitorando todo o processamento e, assim, diminuindo as chances de recalls. Todo recall compromete a imagem
da CME, o trabalho vai para lata do lixo. Então a gente tem que ponderar muito, recall não se faz assim, a torto e a
direito não! Tem que ter uma política de recall. Qual é a política de recall da sua instituição? Em que casos que realizase o recall? Tem que discutir isso entre a CME e CCIH e descrever o processo de recall. Porque a não conformidade
pode ocorrer às duas horas da manhã do sábado, e você não vai estar no hospital nesse horário. Vão ligar para sua
casa? Tudo bem, até liguem, mas tem que ter um protocolo definido em que situações se estabelece recall ou não.
Tem sentido fazer recall de um indicador biológico que deu positivo e com indicadores químicos todos ok? Parâmetros
físicos todos ok, de uma carga de material de curativo? Será que precisa? Eu penso que não precisa.
Ana Miranda:
Além de retrabalho, gera transtornos e custos.
Eliane Molina:
Então, precisa ter parâmetros para fazer recall.
Ana Miranda:
Eu agradeço muito o pé quente da Eliane Molina, pois estávamos muito ansiosos com este primeiro programa ao vivo,
mas deu tudo certo. A participação da Eliane foi imprescindível pelo seu conhecimento, pela empatia e a idéia era essa
mesmo, trazer uma discussão um pouco mais descontraída para um tema tão sério como este do nosso chat.
Esperamos que tenham gostado.
Eliane Molina:
Eu gostaria de agradecer a confiança. E um grande desafio discutir um assunto complexo, polêmico, ao vivo, de viva
voz e para uma platéia que a gente não tem noção do tamanho que é. E toda esta discussão foi gravada!
Então eu quero agradecer a todos vocês, me coloco a disposição para trocar idéias. Muito do que a gente colocou aqui
são informações de literatura, outras são opiniões e vivências pessoais. Não tem verdade pronta, não tem receita de
bolo, a gente cresce junto e vai construindo um conhecimento coletivo na área de Central de Material e eu acho que
esta oportunidade foi especial para nós de CME.
Eu mais aprendo do que ensino em todas as vezes que estamos juntas. Então eu quero agradecer muito o seu convite,
me sinto honrada e quero te parabenizar por essa iniciativa corajosa, ousada, atualíssima de trazer nesse meio, nesse
veículo tão potente que é a internet, uma discussão tão relevante, muito obrigada viu, Ana?
Ana Miranda:
Eu que agradeço a participação da Eliane, da Stefanni, do Alexandre e de todos vocês que estiveram conosco,
agradeço a H.Strattner e a divisão Valisafe, em especial, ao Valter Marques, que me acompanha em todas as atividades
que eu desenvolvo, o Valter sempre acredita no trabalho que a gente se propõe a fazer.
Para mim, o resultado foi bastante positivo como primeira experiência e espero que para vocês também, vamos ver se a
gente continua nessa discussão porque há muito ainda a ser o e aprofundado ste tema: programa mundial de cirurgia
segura e a interface com a CME.
Boa noite a todos e muitíssimo obrigada.
Eliane Molina: Boa noite!
Colaboradores:
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Cristiane Uyeno Enf. Coordenadora de CME Hospital Santa Casa Curitiba
Ivone Coutinho Mussel Enf. Hospital das Clínicas da UFMG
Ana Tércia Barijan –Enf. Coordenadora CME Hospital Vera Cruz – Campinas
Heide Diogo Alves Silva - Enf. CME Hosp. M’Boi Mirim -SP
Iolanda Beserra da Costa Santos Enf. Docente UFPB João Pessoa- PB
Érika Simões Mesquita Enf.Responsável CME e CCIH Hosp. e Maternidade Unimed São João da
Boa Vista
Erundina Costa Enf. Coordenadora Bloco Cirúrgico Hospital São Rafael Salvador -BA
Caline Lima Enf. CME Hospital São Rafael Salvador –BA
Lígia de Oliveira Braga Enf. Gerência de resíduos em Serviços de Saúde (HUOC) UPE-PE e Enf.
Gerente da CME do( HPJP)- SES-PE
Karina Pitton Bruscagin Enf. Centro Cirúrgico Hosp. e Maternidade Cristóvão da Gama -SP
Diana MundtTéc. enfermagem Bloco Operatório Hospital Santa Cruz
Porto Alegre-RS
Ana Maria Rocha Pinto médica , docente FCMSCSP , assistente cirurgia cardíaca Santa Casa de
São Paulo-SP
Terezinha Neide de Oliveira Enf. Chefe CME Hospital Monte Klinikum Fortaleza- CE
Ficha Técnica
Agradecimentos:
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Paulette Bittar - Instrumentadora Cirúrgica Hospital Sírio Libanês
Elaine Vasconcelos - Auxiliar de Enf. Centro Cirúrgico da Ortopedia Santa Casa de São Paulo
Stéfanni Reina - Enf. Human SP
Alexandre Gehlen - Diretor executivo- LMG BELIMED
Local: Spazio Bella; Av. Dr. Cândido Motta Filho, 319
Fone: 11 37663778 - Vila São Francisco – Butantã -SP
Patrocínio: