QB 2011-0009-BERL-11-K-002080

Transcrição

proCum Cert - QUALITÄTSBERICHT
zum KTQ-Katalog 6.0_2009 für Krankenhäuser
Krankenhaus:
Sankt Gertrauden Krankenhaus
Institutionskennzeichen:
261100321
Anschrift:
Paretzer Straße 12
10713 Berlin
Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ®
durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle:
proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft
mit der Zertifikatnummer:
2011-0009-BERL-11-K-002080
Gültig vom:
18.03.2011
bis:
17.03.2014
Inhaltsverzeichnis:
Vorwort der proCum Cert ............................................................................................ 3
Vorwort der KTQ® ....................................................................................................... 4
Vorwort der Einrichtung............................................................................................... 6
Die Kategorien ............................................................................................................ 7
1 Patientenorientierung............................................................................................ 8
2 Mitarbeiterorientierung ........................................................................................ 12
3 Sicherheit ............................................................................................................ 14
4 Informations- und Kommunikationswesen .......................................................... 16
5 Führung............................................................................................................... 18
6 Qualitätsmanagement ......................................................................................... 21
7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus ............................................................... 23
8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft........................................................ 24
9 Trägerverantwortung........................................................................................... 25
Qualitätsbericht, Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Berlin
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Vorwort der proCum Cert
Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der
katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband
Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben
gerufen wurde.
Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst
Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS).
®
Als Kooperationspartner der KTQ war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals betei®
ligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen.
Das kombinierte pCC-KTQ-Zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQManual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement
einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 24 weitere Qualitätskriterien
formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 63 Kriterien nicht gibt.
Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des proCum Cert-Anforderungskataloges. Um das
pCC-KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen
für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen.
Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet.
Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die
Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zugänglich.
Mathias Bojahr
Geschäftsführer
proCum Cert GmbH
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Vorwort der KTQ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische
Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,
Hospize und alternative Wohnformen.
Gesellschafter der KTQ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund –
Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell
und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für
medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH
und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des
kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQQualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informations- und Kommunikationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses
der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der
vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
1
zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKKBundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft
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Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges
2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus
den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQZertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen
und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen,
einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass das Sankt Gertrauden Krankenhaus mit diesem KTQQualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQHomepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer
Verbände der Kranken- und
Pflegkassen auf Bundesebene
Dr. med. B. Metzinger, MPH
A. Westerfellhaus
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Für den Deutschen Pflegerat
Dr. med. M. Vogt
Für den Hartmannbund
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Vorwort der Einrichtung
Sehr geehrte Damen und Herren,
sehr geehrte Patientinnen und Patienten des Sankt Gertrauden-Krankenhauses,
unser besonderes Anliegen ist es, Ihnen nicht nur qualifizierte Medizin und Pflege während Ihres stationären Aufenthaltes zukommen zu lassen, sondern Sie in Ihrer Ganzheitlichkeit zu achten.
Über all den medizinischen, wissenschaftlichen und wirtschaftlichen Aspekten verlieren wir die persönlichen Bedürfnisse unserer Patientinnen und Patienten nicht aus den Augen.
Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus ist ein Haus der Schwerpunktversorgung und zugleich Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universität Berlin.
Unsere ambulanten Leistungen stehen sowohl unseren Patienten im Anschluss an ihren stationären
Aufenthalt als auch ambulanten Patienten zur Verfügung.
Frühzeitiger und fachgerechter Einsatz therapeutischer Maßnahmen kann den Genesungsprozess bei
vielen Erkrankungen positiv beeinflussen.
Im ambulanten Behandlungszentrum am Sankt Gertrauden-Krankenhaus sind neben einem ambulanten Operationszentrum auch das Brustzentrum City, die ambulante Rehabilitation*, eine angiologische
Facharztpraxis* sowie ein neurologisches Facharztzentrum* eingebunden.
Die Krankenhausseelsorge als offenes Angebot für alle Patienten und Mitarbeiter ist unverzichtbarer
Teil des Sankt Gertrauden-Krankenhauses.
Der haupt- und ehrenamtliche Hospizdienst unseres Hauses begleitet schwerkranke und sterbende
Menschen und ihre Angehörigen.
Heute sind die Anforderungen an Krankenhäuser besonders hoch. Zu Recht müssen Qualitätsnachweise erbracht werden, um die Sicherheit und bestmögliche Behandlungsqualität für die Patienten zu
gewährleisten.
Wir stellen uns diesen Herausforderungen gern.
„Dem Menschen dienen“ ist unser Leitspruch.
In welchem Umfang, mit welcher Qualität und welchen Kompetenzen – darüber informiert Sie dieser
Bericht des Sankt Gertrauden-Krankenhauses in Berlin-Wilmersdorf.
Wir freuen uns, dass Sie sich für unsere medizinische Leistung, für unsere fürsorgliche Pflege und
auch für unsere besondere Ausrichtung als christliches Haus interessieren.
Wir kümmern uns um die Ängste und Sorgen, die eine Krankheit mit sich bringen kann; im Gespräch
oder auf Wunsch auch im Gebet.
Wir wissen, dass sich niemand einen Krankenhausaufenthalt wünscht. Falls er doch nötig sein sollte,
ob im Notfall oder vorhersehbar: wir behandeln Sie gern!
Mit herzlichen Grüßen
Dr. med. S. Schoch
Geschäftsführer
O. Grüner
Geschäftsführer
* Die gekennzeichneten Einrichtungen sind nicht Teil dieses Zertifizierungsverfahrens.
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Die Kategorien
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1 Patientenorientierung
KTQ:
1.1
Rahmenbedingungen der Patientenversorgung
1.1.1 Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung
Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus ist mit öffentlichen Verkehrsmitteln gut erreichbar und vielfach
ausgeschildert. Für Patienten und Besucher stehen neben dem öffentlich vorhandenen Parkraum eine
begrenzte Anzahl hauseigener Parkplätze und für die Geburtshilfe zwei „Storchenparkplätze“ zur Verfügung.
Am Empfang im Eingangsbereich erhalten Patienten und Besucher Unterstützung bei der Wegefindung, auf Wunsch besteht das Angebot einer Begleitung auf die Station / in den Bereich.
Wir planen die Auslastung und Bettenbelegung frühzeitig; Einbestellungen, Terminvergaben sowie die
Information für die Patienten zum Aufnahmeverfahren erfolgen in den Sprechstunden der medizinischen Fachabteilungen.
1.1.2 Leitlinien
Leitlinien, Standards und Behandlungspfade unter Berücksichtigung der Vorgaben der medizinischen
Fachgesellschaften unterstützen die medizinische Versorgung der Patienten, die nationalen Expertenstandards in der Pflege sind im Rahmen pflegerischer Richtlinien umgesetzt.
1.1.3 Information und Beteiligung des Patienten
Die Patienten werden durch abteilungsspezifische Flyer, Informationsmappen in den Patientenzimmern sowie zu fachspezifischen Behandlungspfaden informiert. Im Rahmen des medizinischen und
pflegerischen Erstgesprächs werden die Behandlungsschritte und eine langfristige Planung mit unseren Patienten besprochen und abgestimmt. Bei Aufnahme klären wir, ob Patientenverfügungen und
Vorsorgevollmachten vorliegen.
1.1.4 Service, Essen und Trinken
Die öffentlichen Bereiche des Krankenhauses sind barrierefrei zu erreichen. Gut ausgestattete Zimmer
stehen allen Patienten zur Verfügung; für die Wöchnerinnen und ihre Partner werden Familienzimmer
vorgehalten. Für Muslime ist zur Bestimmung der Gebetsrichtung eine Windrose markiert.
Die Patienten werden über das Speisenangebot mittels eines aktuellen Speiseplans informiert. Bei
diätischen Sonderanforderungen kann eine medizinische Ernährungsberaterin hinzugezogen werden.
Für Wahlleistungspatienten besteht ein Zusatzangebot; Kinder wählen aus einer Kinderkarte.
Die kulturellen und religiösen Aspekte von Speisenwünschen können erfüllt werden.
1.1.5
Kooperationen
Falls erforderlich, werden Fachärzte verschiedener Fachgebiete konsiliarisch um ihre Einschätzung
des Patientenzustandes gebeten. Konsile werden schriftlich dokumentiert. Darüber hinaus wirken
weitere Fachkräfte wie beispielsweise Mitarbeiter des Labors, der Röntgenabteilung und der Pathologie sowie die Physio-, Ergo- und Logotherapeuten an der Behandlung mit. Es finden interdisziplinäre
Fallbesprechungen statt.
1.2
Notfallaufnahme
1.2.1 Erstdiagnostik und Erstversorgung
Der Aufnahmeprozess hinsichtlich einer patientenorientierten Erstdiagnostik und Erstversorgung ist
durch qualifiziertes Fachpersonal über die Erste Hilfe sicher gestellt, die mit medizinischen Fachabteilungen des Hauses 24 Stunden täglich an 7 Tagen in der Woche besetzt ist. Zusätzlich halten wir
medizinische Fachambulanzen vor. Zur systematischen ersten Beurteilung werden Anamneseerhebungs- und Statusbögen genutzt.
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1.3
Ambulante Versorgung
1.3.1 Ambulante Diagnostik und Behandlung
Jährlich werden mehr als 29.000 Patienten in unserer Einrichtung ambulant behandelt. Wir arbeiten
eng mit dem angegliederten ambulanten Behandlungszentrum, niedergelassenen Ärzten sowie Kooperationspartnern zusammen, um einen reibungslosen Behandlungsablauf zu gewährleisten.
1.3.2 Ambulante Operationen
Ambulante Operationen erfolgen entsprechend der Anforderungen medizinischer Fachgesellschaften
im ambulanten Operationszentrum unserer Einrichtung.
1.4
Stationäre Versorgung
1.4.1 Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung
Die Einbindung der Patienten in die Behandlungsplanung ist oberstes Ziel und wird im ärztlichen und
pflegerischen Erstgespräch mit unseren Patienten umgesetzt. Die diagnosebezogene Behandlungsplanung erfolgt anhand einer strukturierten medizinischen und pflegerischen Anamnese unter sozialer
und psychischer Berücksichtigung. Die Schritte des Behandlungsprozesses werden von den beteiligten Berufsgruppen zeitnah gemäß bestehender Regelungen auf einheitlichen Dokumentationsblättern
dokumentiert. Der Facharztstandard ist gewährleistet. Ein zertifiziertes Akutschmerzmanagement ist
etabliert. Ein zertifiziertes medizinisches Brustzentrum ist der Fachabteilung Gynäkologie angeschlossen.
1.4.2 Therapeutische Prozesse
Für diagnostische und therapeutische Prozesse liegen in den medizinischen Fachabteilungen und im
Pflegedienst Ablaufbeschreibungen, Richtlinien, Standards und Dienstanweisungen vor. Evidenzbasierte wissenschaftliche Erkenntnisse und gesetzlich geforderte Vorgaben werden berücksichtigt.
1.4.3 Operative Verfahren
Im OP-Statut sind alle Vorgaben, Kapazitäten und Ressourcen der einzelnen Fachabteilungen dokumentiert; Notfalleingriffe werden je nach Dringlichkeit in den geplanten Ablauf integriert. Das interne
OP-Management wird durch den OP-Manager und den OP-Koordinator geregelt; täglich erfolgt eine
OP-Visite. Eine OP-Bereitschaft wird rund um die Uhr vorgehalten.
1.4.4 Visite
Mit welchen Mitarbeitern und in welchen Abständen Visiten mit Chef-, ober- und Stationsärzten erfolgen, ist schriftlich festgelegt. Bei Bedarf wird weiteres Fachpersonal hinzugezogen. Wir legen Wert
darauf, dass unsere Patienten alles verstehen, was ihnen fachlich und bezüglich ihrer Krankheit erklärt
wird. Die Integration der Patienten und bei Bedarf oder auf Wunsch seiner Angehörigen steht im Vordergrund.
1.4.5 Teilstationär, Prästationär, Poststationär
Die Regelungen zur prä- und poststationären Versorgung sind in einer Ablaufbeschreibung festgelegt.
Die Prozesse erfolgen in Abstimmung mit den fachspezifischen Abteilungen berufsübergreifend.
1.5
Übergang in andere Bereiche
1.5.1 Entlassung
Das Entlassungsmanagement ist gemäß des nationalen Expertenstandards Entlassung für die Abteilungen des Hauses verbindlich festgelegt. Die Einbindung der Angehörigen erfolgt individuell und auf
Wunsch des Patienten. Der Sozialdienst ist bereits bei Aufnahme in die Entlassungsplanung eingebunden. Alle Entlassungsdokumente werden rechtzeitig fertig gestellt.
1.5.2 Kontinuierliche Weiterversorgung
Um eine nahtlose Weiterbetreuung sicherzustellen, erheben wir anhand von Checklisten den Versorgungsbedarf. Frühzeitig wird telefonisch und/oder schriftlich Kontakt mit den weiterbehandelnden Einrichtungen und Allgemein- bzw. Fachärzten aufgenommen, um Absprachen zu treffen. Befunde, Unterlagen, Entlassungsbrief gegebenenfalls eine Pflegeüberleitung für den Pflegedienst werden mitgegeben. Poststationäre Evaluationstelefonate erfolgen in Absprache mit unseren Patienten. Wir arbeiQualitätsbericht, Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Berlin
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ten eng mit dem Pflegedienst der Caritas auf unserem Gelände wie auch weiteren ambulanten Diensten zusammen.
1.6
Sterben und Tod
1.6.1 Umgang mit sterbenden Patienten
Unser oberstes Gebot ist es, den Willen und die Wünsche unserer Patienten zu respektieren. Der
Inhalt von Patientenverfügungen wird bei uns allen am Behandlungsprozess Beteiligten kenntlich gemacht. Sterbenden Patienten wird besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Sie werden in einem Einzelzimmer untergebracht; Ruhe und Schmerzfreiheit werden sichergestellt. Angehörige können im Patientenzimmer übernachten und rund um die Uhr beim Patienten bleiben. Bei Begleitung sterbender
Patienten schaffen die Pflegekräfte entsprechende würdevolle Rahmenbedingungen und binden die
Angehörigen mit ein. Auf Wunsch kann unser ehrenamtlicher Hospizdienst an der Sterbebegleitung
beteiligt werden. Besondere Berücksichtigung findet dabei eine kultur- und religionsspezifische Sterbebegleitung.
1.6.2 Umgang mit Verstorbenen
Verstorbene Patienten unseres Hauses werden würdevoll versorgt; besondere Berücksichtigung findet
dabei die Kultur- und Religionszugehörigkeit. Angehörige werden so schnell als möglich informiert und
erhalten ausreichend Zeit und Raum, um Abschied zu nehmen. Für eine Aufbahrung steht ein kapellenähnlicher Raum zur Verfügung.
proCum Cert:
1.A.1 Besondere Zuwendung und Präsenz für Patienten gewährleisten
Auf Wunsch des Patienten werden die Angehörigen mit einbezogen.
Für Angehörige stehen im Gästehaus Zimmer zur Verfügung, die eine kontinuierliche Begleitung ermöglichen. In krisenbehafteten Lebenssituationen besteht auf Wunsch für die Angehörigen die Möglichkeit, im Patientenzimmer mit aufgenommen zu werden.
Ehrenamtliche Mitarbeiter des christlichen Besuchsdienstes und des Hospizdienstes unterstützen im
Sankt Gertrauden-Krankenhaus die Versorgung und Begleitung unserer Patienten.
Unser Haus bietet Räume für Gespräche, Stille und Begegnungen. Die große und gut sortierte Patientenbibliothek wird von einer Ordensschwester geführt und ergänzt das Angebot für unsere Patienten.
1.A.2 Berücksichtigung der spirituellen und religiösen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung
Die Integration der Seelsorger und der Seelsorgeschwester in die Begleitung unserer Patienten und
ihrer Krankheitsbewältigung auch unter Einbindung der Angehörigen ist selbstverständlich.
Gottesdienst und Andachten in unserer Krankenhauskapelle stehen allen Besuchern offen, auf
Wunsch werden unsere Patienten auch dorthin begleitet. Bettlägerige Patienten können Gottesdiensten und Andachten über den TV-Hauskanal beiwohnen.
1.A.3 Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellen und religiösen
Hintergrund
Unser Haus steht allen Menschen offen. Die Behandlung, Pflege und Betreuung unserer Patienten
erfolgt unabhängig von ihrem persönlichen Glauben. Wir respektieren Glauben und Kultur unserer
Patienten und unterstützen sie in ihren Bedürfnissen, z. B. durch die Kontaktaufnahme zu anderen
Geistlichen, durch die Einhaltung religiöser Vorschriften. Für Muslime ist zur Bestimmung der Gebetsrichtung eine Windrose markiert. Fremdsprachigen Patienten wird ein Dolmetscher zur Verfügung
gestellt, wenn nicht einer unserer vielen Mitarbeiter mit Fremdsprachenkenntnisse die entsprechende
Sprache spricht.
1.A.4 Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen
Bei Patienten, die besonders betreut werden müssen, insbesondere bei schwer körperlich oder geistig
behinderten Patienten wird wenn möglich eine Betreuungsperson mit aufgenommen. Ist dies nicht
möglich, kann eine individuelle Betreuung organisiert werden. Wir verfügen über schriftliche Regelungen zum Umgang mit Patienten, die besonders überwacht oder beschützt werden müssen. Die Ehrenamtlichen des Hospizdienstes können unsere schwerstkranken Patienten im Rahmen von Sitzwachen in den Abend- und Nachtstunden ebenfalls begleiten.
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1.A.5 Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse bei der Behandlung von Kindern
In allen Bereichen unseres Krankenhauses, in denen Kinder behandelt werden, arbeiten erfahrene
Kinderfachkräfte. Es stehen Kinderbetten, Spielsachen sowie ein Kinderfernsehsender zur Verfügung.
Bei der Speisenversorgung gibt es eine spezielle Kinderspeisenkarte. Wir empfehlen, dass Eltern bei
ihren Kindern im Patientenzimmer übernachten. Unsere jungen Patienten werden vorrangig behandelt
und besonders betreut.
1.A.6 Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten
Bei Palliativpatienten ist eine Heilung ihrer schweren Krankheit nach ärztlichem Ermessen nicht mehr
möglich. Ihre Behandlung soll Schmerzen und andere Beschwerden lindern. Palliativpatienten, die aus
unserem Krankenhaus entlassen werden, können nahtlos in einem Hospiz oder durch die Caritassozialstation wie auch einer anderen Hauskrankenpflege weiter behandelt werden.
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2 Mitarbeiterorientierung
KTQ:
2.1
Personalplanung
2.1.1 Planung des Personalbedarfs
Wir planen den Personaleinsatz auf Grundlage vielfältiger Daten. Hierzu gehören die Anzahl der zu
behandelnden Patienten, deren Krankheitsschwere und hausinterne Organisationsstrukturen. Dabei
steht die Patientenbehandlung im Vordergrund und wird durch qualifiziertes Personal sichergestellt. Im
Rahmen der Wirtschaftsplanung für das folgende Geschäftsjahr erfolgt die Personalplanung. Die Mitarbeitervertretung ist im Rahmen des Wirtschaftsausschusses über die Wirtschaftsplanung informiert.
2.2
Personalentwicklung
2.2.1 Personalentwicklung / Qualifizierung
Systematische Personalentwicklung bedeutet für uns eine angemessene Förderung unserer Mitarbeiter, die sich an den persönlichen Zielen und dem Bedarf unseres Hauses orientiert.
Dazu gehören Mitarbeitergespräche und Fördermaßnahmen wie Fort- und Weiterbildung.
Darüber hinaus sind Anforderungen an die fachliche Qualifikation unserer Mitarbeiter in Aufgabenund Tätigkeitsbeschreibungen festgelegt.
2.2.2 Einarbeitung von Mitarbeitern
Im Rahmen von Einführungen begrüßen die Mitglieder des Hausvorstandes, die Mitarbeitervertretung
und die Krankenhausseelsorger neue Mitarbeiter in unserem Haus zum gegenseitigen Kennenlernen
und geben Informationen zur Historie und Struktur unseres Hauses weiter.
Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter erfolgt anhand eines Einarbeitungsrahmenkonzeptes, das den
jeweils fachspezifischen Anforderungsprofilen entspricht. Mentoren und Praxisanleiter stehen begleitend zur Verfügung.
2.2.3 Ausbildung
Pro Station stehen zwei Praxisanleiter zur Verfügung. Sie sind das organisatorische Bindeglied zwischen der Krankenpflegeschule und unseren Stationen. Sie begleiten unsere Auszubildenden fachlich. Praktische Lernziele werden durch Mitarbeiter der Krankenpflegeschule auf den Stationen regelmäßig überprüft (z. B. grundpflegerische Versorgung, Pflegeplanung). Die Leiterin der Krankenpflegeschule ist reguläres Mitglied der Stationsleitungskonferenz. Mitarbeiter unseres Hauses übernehmen
einen Teil der theoretischen Ausbildung als Dozenten.
2.2.4 Fort- und Weiterbildung
Im Ärztlichen Dienst werden Fort- und Weiterbildung gemäß Weiterbildungsordnung der Ärztekammern und gesetzlicher Regelungen ermittelt und festgelegt. Die persönlichen Interessensschwerpunkte unserer ärztlichen Mitarbeiter werden dabei berücksichtigt. Außerdem verfügen wir über ein Intranetsystem, über das unsere Mitarbeiter Fachinformationen beziehen können. Weitere Informationsquellen wie Fachzeitschriften, Fachbücher sowie Online-Medien stehen unseren Mitarbeitern ebenfalls
zur Verfügung. Für elektronische Medien sind personenbezogene Zugänge eingerichtet.
2.3
Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
2.3.1 Mitarbeiterorientierter Führungsstil
Unsere Führungskräfte arbeiten nach unseren Grundsätzen, die auf unseren Leitbildern und dem
Gedanken der Dienstgemeinschaft basieren. Wir führen regelmäßige Mitarbeitergespräche, um mit
jedem Mitarbeiter seine Entwicklungsmöglichkeiten zu diskutieren und Rückmeldung über die Zufriedenheit zu erhalten. Die Ergebnisse aus Gesprächen und Befragungen, aus Lob und Kritik nutzen wir,
um Verbesserungen am Arbeitsplatz und hinsichtlich der Führung zu erreichen.
2.3.2 Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit
Die Einhaltung der geplanten Arbeitszeiten zu überwachen und zu dokumentieren obliegt den Bereichsleitern. Die Dienstplangestaltung wird abteilungsintern durch die Bereichsleiter geführt, so dass
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Mitarbeiterwünsche auch kurzfristig berücksichtigt werden können. Des Weiteren existieren mitarbeiterbezogene Lösungen hinsichtlich der täglichen Arbeitszeit.
2.3.3 Mitarbeiterideen, -wünsche und –beschwerden
Unsere Mitarbeiter haben im Arbeitsalltag eine Vielzahl von Anregungen und Verbesserungsvorschlägen. Diese werden soweit sie finanziell und organisatorisch realisierbar sind, genutzt und umgesetzt.
Für Anregungen stehen alle unsere Führungskräfte je nach Thema zur Verfügung. Gleiches gilt für
Kritik und Beschwerden unserer Mitarbeiter. Konfliktbeauftragte stehen zur Verfügung, um im Falle
größerer Differenzen einvernehmliche Lösungen zu finden.
proCum Cert:
2.A.1 Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter
Zu unserem Selbstverständnis gehört es, im Sinne des christlichen Menschenbildes einen toleranten
und vorurteilslosen Umgang mit jedem Menschen zu pflegen.
Wir fördern die Vereinbarkeit von Familie und Beruf für unsere Mitarbeiter. Insbesondere die Belange
von Mitarbeitern mit minderjährigen Kindern und zu pflegenden Angehörigen finden bereichsintern
Berücksichtigung.
2.A.2 Wertschätzung und Anerkennung vermitteln, Verbundenheit fördern
Besondere Leistungen unserer Mitarbeiter werden in erster Linie durch Lob und positives Feedback,
aber auch durch die Förderung von Fortbildungen honoriert. Durch Mitarbeiterfeste fördern wir das
Zusammengehörigkeitsgefühl. Dienstjubiläen werden gefördert und honoriert. Verabschiedungen
langjähriger Mitarbeiter finden in angemessen feierlichem Rahmen statt. Wir pflegen einen guten Kontakt zu ehemaligen Mitarbeitern und informieren Sie schriftlich über Neuigkeiten wie Betriebsfeiern,
Jubiläen, Gottesdienste. Sie erhalten auch unsere Mitarbeiterzeitschrift.
2.A.3 Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen
Zur Bewältigung persönlicher Krisen und Belastungssituationen sind unter Beteiligung von Mitarbeitern mit besonderen sozialen Kompetenzen Regularien entwickelt worden. Konfliktbeauftragte stehen
unseren Mitarbeitern ebenfalls jederzeit zur Verfügung.
Im Rahmen rechtlicher Vorgaben sind eine Mitarbeitervertretung und eine Schwerbehindertenvertretung gewählt.
2.A.4 Förderung der sozialen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter
Wir bieten verschiedene Fortbildungen, Schulungen und Medien an, die von unseren Mitarbeitern
freiwillig wahrgenommen werden können. Zusätzlich weisen wir auf externe Angebote hin. In unserem
Haus arbeiten Gremien wie z. B. das Ethikkomitee und der Arbeitskreis Ethik daran, ethisch schwierige Fragen zu erörtern. Bei besonders belastenden Vorkommnissen bieten wir unseren Mitarbeitern
eine Supervision an.
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3 Sicherheit
KTQ:
3.1
Schutz- und Sicherheitssysteme
3.1.1 Arbeitsschutz
Unsere Regelungen zum Arbeitsschutz sorgen für die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben und Verordnungen. Es besteht ein Arbeitsschutzausschuss, Sicherheitsbeauftragte sind für die Bereiche bestellt, die Sicherheitsfachkraft und der Betriebsarzt koordinieren die Arbeitsschutzmaßnahmen.
3.1.2 Brandschutz
Wir legen besonderen Wert auf vorbeugenden Brandschutz. Die Maßnahmen du das Schulungskonzept zum Brandschutz sind darauf ausgerichtet, dass jeder Mitarbeiter in der Lage ist, an seinem Arbeitsplatz vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen. Die Vorgaben zum Brandschutz werden eingehalten. Es finden regelmäßige Brandschutzbelehrungen und -übungen statt. Die Brandschutz- und meldeanlagen werden regelmäßig von Fachfirmen überprüft.
3.1.3 Umweltschutz
Die Umweltziele unserer Einrichtung orientieren sich an den gesetzlichen und ökologischen Anforderungen, die Basis für die umweltbezogene Zielsetzung sind die Umweltleitlinien. Notwendige Maßnahmen zur Erhaltung der natürlichen Ressourcen werden umgesetzt, um Schädigungen gegenüber
der Umwelt und der Menschen (Patienten, Mitarbeiter, Kunden, Gesellschaft) weitestgehend zu vermeiden.
3.1.4 Katastrophenschutz
Der Katastrophenschutz im Sankt Gertrauden-Krankenhaus ist nach gesetzlichen Grundlagen, Verordnungen und Richtlinien aufgebaut; unser Haus ist Aufnahme- und Partnerkrankenhaus des Bezirks
Charlottenburg/Wilmersdorf und übernimmt im Pandemiefall übergreifende Aufgaben.
3.1.5 Nichtmedizinisches Notfallmanagement
Wir verfügen über detaillierte Ablauf- und Alarmpläne im Falle hausinterner Notfallsituationen wie
Feueralarm, Stromausfall, Ausfall von Aufzügen und technischen Einrichtungen. Zum Verhalten in
Notfallsituationen werden unsere Mitarbeiter halbjährlich geschult.
3.2
Patientensicherheit
3.2.1 Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung
Wir besprechen mit unseren Patienten und gegebenenfalls ihren Angehörigen bereits bei der Aufnahme ins Krankenhaus mögliche Risiken wie beispielsweise die krankheits- oder altersbedingte
Sturzgefahr. Dadurch können wir geeignete Vorsichtsmaßnahmen treffen. Demente und bewusstseinsgestörte Patienten sowie Kinder werden besonders beaufsichtigt. Sensible Bereiche wie die Intensivstation, OP, Kreißsaal und Kinderzimmer sind nur nach Klingeln oder mit Mitarbeiterkarte begehbar.
3.2.2 Medizinisches Notfallmanagement
Für medizinische Notfälle in unserem Krankenhaus steht rund um die Uhr ein Notfallteam bereit, das
über den hausinternen zentralen Notruf gerufen werden kann. Die Mitarbeiter auf den Stationen / in
den Bereichen sind zu Erste-Hilfe-Maßnahmen und Reanimation geschult. Notfallkoffer stehen auf
den Stationen und in den Ambulanzen bereit.
3.2.3 Hygienemanagement
Die Krankenhaushygiene in unserem Haus wird von einer Hygienekommission, einer Fachpflegekraft
für Hygiene und einer Mikrobiologin gesteuert, Unterstützung erfahren sie dabei durch Mitglieder eines
etablierten Hygienezirkels. Aktuelle Hygienerichtlinien, Reinigungs- und Desinfektionspläne sind für
alle Stations- und Funktionsbereiche des Sankt Gertrauden-Krankenhauses vorhanden. Für das Hygienemanagement gelten die Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes.
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3.2.4 Hygienerelevante Daten
Wir befolgen sämtliche gesetzlichen Regelungen zu meldepflichtigen Erkrankungen und Infektionen.
Die Meldewege sind schriftlich festgelegt und hausintern bekannt. Wir führen Statistiken zu Infektionen. Sollten sich Auffälligkeiten ergeben, werden umgehend Gegenmaßnahmen ergriffen, um unsere
Patienten und Mitarbeiter zu schützen. Es werden die gesetzlichen Vorgaben nach § 23 ISFG erfüllt.
3.2.5 Infektionsmanagement
Die Hygienefachkraft hat in Zusammenarbeit mit der Mikrobiologin einen Jahresplan zur Überprüfung
aller hygienerelevanten Geräte und Anlagen erstellt. Nach diesem Plan werden die notwendigen Untersuchungen eingeleitet bzw. Wartungsaufträge an Fremdfirmen erteilt. Unsere Mitarbeiter werden
laufend über Hygiene sichernde Maßnahmen informiert. Die Einhaltung von Empfehlungen und Hygienerichtlinien wird durch Stationsbegehungen seitens der Hygienefachkraft bzw. Mitglieder des Hygienezirkels geprüft.
3.2.6 Arzneimittel
Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus wird mit Arzneimitteln sowie Blut und Blutprodukten aus einem
anderen konfessionellen Krankenhaus beliefert. Für beide Kliniken gibt es eine gemeinsame Arzneimittelkommission, die regelmäßig zusammen kommt und die Arzneimittellisten für beide Kliniken erstellt. Arzneimittel werden ordnungsgemäß gelagert und deren Haltbarkeit regelmäßig überprüft. Die
Mitarbeiter der Apotheke informieren unsere Ärzte und Pflegekräfte über Wirkungen und Nebenwirkungen neuer und bereits im Einsatz befindlicher Medikamente.
3.2.7 Blutkomponenten und Plasmaderivate
Unser Qualitätsmanagementhandbuch Transfusionsmedizin und Ablaufbeschreibungen enthalten
Regelungen zur Anwendung von Blut und Blutprodukten, die allen Mitarbeitern zugänglich sind. Die
gesetzlichen Vorgaben und Regelungen zur Kontrolle werden genau eingehalten, um Risiken für unsere Patienten auszuschließen.
3.2.8 Medizinprodukte
Medizinprodukte werden gemäß den gesetzlichen Vorgaben sowie den Vorschriften der Hersteller
verwendet. Unsere Mitarbeiter werden im Umgang mit Medizinprodukten regelmäßig geschult. Die
Aufbereitung von Medizinprodukten in der Zentralen Sterilisationsversorgungsanlage wurde 2010
durch den TÜV Rheinland zertifiziert.
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4 Informations- und Kommunikationswesen
4.1
Informations- und Kommunikationstechnologie
Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie
Wir verfügen über ein EDV-System, das alle Bereiche unseres Krankenhauses vernetzt. Damit sind
sowohl Daten zur Patientenbehandlung als auch weitere Daten wie z. B. die Terminplanung überall
online verfügbar. Der Zugriff ist passwortgeschützt. Unsere Serversysteme sind gegen Ausfall und
Datenverlust soweit als technisch möglich geschützt. Mitarbeiter der EDV-Abteilung stehen für mögliche Störungen und Anwenderfragen zur Verfügung.
4.2
Patientendaten
4.2.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Oberster Grundsatz beim Umgang mit Patientendaten in unserem Haus ist der Datenschutz. So dürfen nur berechtigte Personen Patientendaten einsehen; unsere Computersysteme haben entsprechenden Passwortschutz. Wir gewährleisten die vollständige und korrekte Dokumentation und Archivierung von Patientendaten. Unsere Mitarbeiter sind entsprechend geschult und es werden regelmäßige Kontrollen anhand von Checklisten durchgeführt. Alle Abläufe zur Dokumentation und Archivierung richten sich nach schriftlichen Vorgaben.
4.2.2 Verfügbarkeit von Patientendaten
Patientendaten werden in verschlossenen Räumen aufbewahrt. Alle Mitarbeiter wissen, an welchen
festgelegten Orten sie Patientendaten einsehen können, sofern sie Zugangsberechtigt sind. Durch
unser EDV-System sind Datensätze auch passwortgeschützt über Computer auf den Stationen abrufbar. Eine festgelegte Systematik zur Ablage und Archivierung sowie Kontrollen, ob alle Informationen
in Papierform vollständig sind, sorgen dafür, dass keine Daten verloren gehen können.
4.3
Informationsmanagement
4.3.1 Information der Krankenhausleitung
Wir möchten, dass unsere Patienten, unsere zuweisenden Haus- und Fachärzte sowie die Öffentlichkeit gut über uns Bescheid wissen. Wir nutzen verschiedene eigene Medien wie Informationsblätter,
fachabteilungsbezogene Flyer, unseren Internetauftritt www.sankt-gertrauden.de sowie die Tagespresse, um Informationen über uns zu verbreiten. Wir sind bei verschiedenen regionalen und überregionalen Fach- und Laienveranstaltungen vertreten und haben Kontakte zu Verbänden und Gremien.
4.3.2 Informationsweitergabe (intern/extern)
Im Sankt Gertrauden-Krankenhaus sind viele Mitarbeiter unterschiedlicher Berufe an der Patientenbehandlung beteiligt. Untersuchungen und Behandlungen finden in verschiedenen Bereichen unseres
Hauses statt. Damit dies reibungslos und sicher funktioniert, haben wir diverse Regelungen, wie
schriftlich und mündlich Informationen über unsere Patienten weitergegeben werden müssen. Auch
Informationen über Aktuelles in Medizin, Hygiene und Technik werden systematisch an alle Mitarbeiter
schriftlich oder bei regelmäßigen Besprechungen weitergegeben
4.4
Telefonzentrale und Empfang
4.4.1 Organisation und Service
Unser Empfang ist für Patienten und Besucher die erste Anlaufstelle. Dort stehen geschulte Mitarbeiter zur Verfügung, um alle Fragen zu beantworten bzw. Patienten und Besucher an die richtigen Ansprechpartner weiterzuleiten. Die Mitarbeiter des Empfangs haben aus Datenschutzgründen begrenzten Zugriff auf Patientendaten und sind angehalten, die Privatsphäre der Auskunft suchenden zu
schützen, indem keine privaten Fragen öffentlich besprochen werden.
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4.5
Datenschutz
4.5.1 Regelungen zum Datenschutz
Der Schutz der persönlichen Daten unserer Patienten und Mitarbeiter hat bei uns hohe Priorität. Eine
Dienstanweisung zum Datenschutz wird allen Mitarbeitern zur Kenntnis gegeben. Darüber hinaus
regelt unser Datenschutzhandbuch den Umgang mit personenbezogenen Daten inkl. Der Vernichtung.
Ein Datenschutzbeauftragter prüft regelmäßig die Einhaltung des Datenschutzes bei der Patientenversorgung.
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5 Führung
KTQ:
5.1
Unternehmensphilosophie und -kultur
5.1.1 Vision, Philosophie und Leitbild
Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus steht in der Tradition des Ordens der Katharinenschwestern. Das
Leitbild unseres Trägers, der Gesellschaft der Katharinenschwestern sowie unser Krankenhausleitbild
sorgen für eine starke Verankerung unserer Tätigkeit im Sinne des christlichen Auftrags und im Sinne
der Dienstgemeinschaft. Unsere christliche Unternehmenskultur zeigt sich in erster Linie im Umgang
mit unseren Patienten, mit unseren Mitarbeitern, in Projekten, Feiern, Gottesdiensten und der Zusammenarbeit mit den Kirchengemeinden.
5.1.2 Durchführung vertrauensbildender und -fördender Maßnahmen
Vertrauen beruht darauf, dass wir voneinander wissen und das Handeln des nächsten verlässlich ist.
Eine gute Kommunikation untereinander ist wichtig, wofür wir Regelungen haben. Unsere Aktion „Mitarbeiter helfen Mitarbeiter“ zeigt, wie wir füreinander auch in persönlichen Notlagen einstehen. Darüber hinaus gibt es gemeinsame Aktionen, Arbeitsgruppen, Mitarbeitergespräche etc., die den Austausch fördern und dazu führen, dass unser Krankenhaus als Organisation das Vertrauen unserer
Mitarbeiter genießt.
5.1.3 Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse
In den Geschäftsordnungen sowie den Grundsätzen und Richtlinien ist die Berücksichtigung ethischer
Fragestellungen mit geregelt. Grundlage dafür bilden unsere Leitbilder. Wir halten ein Ethikkomitee
vor und haben einen Arbeitskreis Ethik eingerichtet, in dem Mitarbeiter ethische Fragestellungen diskutieren können. Zusätzlich bieten wir die Möglichkeit, ethische Problemstellungen im Rahmen ethischer Fallbesprechungen berufsübergreifend zu hinterfragen und Lösungsansätze zu finden.
5.2
Strategie und Zielplanung
5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung
Die jährliche Zielplanung orientiert sich an den durch unseren Träger vorgegebenen Rahmenbedingungen zu Entwicklung und Auftrag unserer sozialen Einrichtungen. Die Managementziele werden in
Absprache mit den leitenden Ärzten und den Bereichsleitern diskutiert und abgestimmt. Sie werden
dann im Wirtschafts-, Stellen- und Investitionsplan dargestellt und vom Aufsicht führendem Gremium
geprüft und genehmigt. Die strategische Zielplanung wird jährlich und bei Bedarf überprüft und aktualisiert.
5.2.2 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen
Kooperationen bestehen mit Einrichtungen, Zentren, Konsilärzte, darüber hinaus mit sozial-caritativ
ausgerichteten Verbünden. Örtlich auf unserem Krankenhausgelände angesiedelte externe Leistungserbringer flankieren unser medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot (z. B. MalteserMigrantenmedizin, Aphasiezentrum, Deutscher Hospiz- und Palliativverband, Deutsche Gesellschaft
für Palliativmedizin, Caritas-Sozialstation).
5.3
Organisationsentwicklung
5.3.1 Festlegung einer Organisationsstruktur
Unsere Organisationsstruktur ist in unserem Organigramm festgelegt. Für interdisziplinäre und berufsübergreifende Tätigkeiten sind Projekt- /Prozessverantwortliche sowie Qualitätsbeauftragte benannt.
In den Geschäftsordnungen und Richtlinien sind Aufgaben und Verantwortungsbereiche, in den
Dienstanweisungen und Ablaufbeschreibungen die Arbeitsregelungen festgeschrieben.
5.3.2 Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien
Wir haben eine Organisationsregelung der Informationsweitergabe im Sankt GertraudenKrankenhaus. Darin ist festgehalten, welche Informationen auf welchem Weg aus den Bereichen an
die Führungsebenen gemeldet werden und umgekehrt. So ist gewährleistet, dass alle LeitungsgreQualitätsbericht, Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Berlin
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mien, Kommissionen, Führungskräfte sowie Mitarbeiter auf aktuellem Informationsstand sind. Gremiensitzungen laufen nach einer Geschäftsordnung ab und werden ebenfalls protokolliert.
5.3.3 Innovation und Wissensmanagement
Neue medizinische Felder der stationären Versorgung eröffnen Behandlungsmöglichkeiten und methoden. Die Etablierung einer Chest Pain Unit sowie einer stationären geriatrischen Abteilung bieten ein Optimierungspotential für die regionale Versorgung.
5.4
Marketing
5.4.1 Externe Kommunikation
Unsere Geschäftsführung ist für die Öffentlichkeitsarbeit, z. B. Presseerklärungen, verantwortlich und
steuert diese in Absprache mit den Führungskräften.
Die Öffentlichkeit wird über die Krankenhausarbeit informiert mittels Internet, Flyer, Zeitungsanzeigen,
Patientenveranstaltungen, Ärzteforen, Beteiligung an Benchmarkprojekten sowie Mitgliedschaften in
Netzwerken und Verbünden.
5.5
Risikomanagement
5.5.1 Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems
Wir haben ein Risiko- und Chancenmanagementsystem sowie ein Fehlermeldesystem eingeführt.
Ein Teil dieses Systems ist das CIRS (critical incident reporting system) mit dem Beinahefehler systematisch gemeldet und kommuniziert werden, um aus diesen zu lernen und künftig zu vermeiden.
Darüber hinaus werden Daten gesammelt und Themen erörtert, um unternehmerische Risiken und
Chancen zu erkennen und frühzeitig auf diese reagieren zu können.
proCum Cert:
5.A.1 Entwicklung und Pflege einer christlichen Unternehmenskultur
Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus steht in der Tradition des Ordens der Katharinenschwestern. Das
Leitbild unseres Trägers, der Gesellschaft der Katharinenschwestern sowie unser Krankenhausleitbild
sorgen für eine starke Verankerung unserer Tätigkeit im Sinne des christlichen Auftrags und im Sinne
der Dienstgemeinschaft. Unsere christliche Unternehmenskultur zeigt sich in erster Linie im Umgang
mit unseren Patienten, in Projekten, Feiern, Gottesdiensten und der Zusammenarbeit mit den Kirchengemeinden.
5.A.2 Suche und Einstellung von Mitarbeitern, die das christliche Profil der Einrichtung stärken
Das Bewerbungsverfahren ist standardisiert. Ziel ist es, eine vertrauliche und zeitnahe Bearbeitung für
den Bewerber sicherzustellen. Wir legen Wert darauf, dass unsere zukünftigen Mitarbeiter sich mit
unserer christlichen Grundhaltung identifizieren können. Wir berücksichtigen bei der Bewerberauswahl
neben der fachlichen Kompetenz auch in hohem Maße die soziale Kompetenz.
5.A.3 Soziale Verantwortung, Rücksichtnahme und ethische Sensibilität in der Personalführung
Wir setzen die gesetzlichen Vorgaben zur Beschäftigung behinderter Menschen um. Wir fördern leistungsschwache oder beeinträchtigte Mitarbeiter besonders, sie sind selbstverständlicher Teil unserer
Gemeinschaft. Mitarbeiter, die nach längerer Krankheit zurückkehren, werden besonders wieder eingearbeitet.
Ein Klinisches Ethikkomitee wurde berufen und die Mitglieder stehen als geschulte Moderatoren zur
Lösungsfindung im Rahmen ethischer Fallbesprechungen zur Verfügung. Des Weiteren bieten die
Mitglieder des Ethikkomitees unseren Mitarbeitern, Patienten und Angehörigen Unterstützung und
Hilfestellung zur Bewältigung krisenbehafteter Fragen an.
5.A.4 Besondere Aspekte eines umfassenden Risikomanagements
Wir haben ein Risiko- und Chancenmanagementsystem sowie ein Fehlermeldesystem eingeführt.
Im Rahmen der Patientensicherheit gehören dazu die Risikofaktoren z. B. Sturz, Dekubitus, dementielle Erkrankungen, Team-Time-Out-Erhebungen, die medizinisch und pflegerisch besondere Beachtung finden.
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Darüber hinaus werden Daten gesammelt und Themen erörtert, um unternehmerische Risiken und
Chancen zu erkennen und frühzeitig auf diese reagieren zu können.
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6 Qualitätsmanagement
KTQ:
6.1
Qualitätsmanagement
6.1.1 Organisation
Im Qualitätsmanagement-Handbuch sind die im Sinne eines integrierten Managementsystems relevanten Managementteilsysteme und die für die Einrichtung geltenden Regelungen enthalten. Das
Qualitätsmanagement umfasst alle Bereiche der Einrichtung. Das Handbuch steht allen Mitarbeitern
zur Verfügung. Für den Aufbau des Qualitätsmanagements besteht ein entsprechendes Organigramm
mit Nennung der Steuerungsgruppe und der Qualitätsbeauftragten.
Interne Audits in den Bereichen und Abteilungen überprüfen die fach- und berufsübergreifend formulierten Qualitätsziele, die sich auch aufgrund unterschiedlicher Zertifizierungsanforderungen ergeben.
6.1.2 Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung
Für die Umsetzung und Weiterentwicklung unseres Qualitätsmanagements wurden in den dezentralen
Bereichen Qualitätsbeauftragte benannt. Die Steuerungsgruppe koordiniert die Maßnahmen zur Qualitätssicherung und -steigerung. Die Geschäftsführung stellt die nötigen Rahmenbedingungen und Ressourcen zur Verfügung und ist aktiv in die Fragestellungen des QM eingebunden. Zu diversen Themenbereichen sind Arbeitsgruppen beauftragt.
6.2
Befragungen
6.2.1 Patientenbefragung
Wir führen regelmäßige Patientenbefragungen durch. Die Ergebnisse werden für die betroffenen Bereiche ausgewertet, bekannt gegeben und zur Verbesserung unserer Strukturen genutzt.
6.2.2 Befragung externer Einrichtungen
Regelmäßig führen wir Befragungen mit unseren Einweisern durch; zusätzlich werden externe Einrichtungen in Befragungen einbezogen, mit denen wir kooperieren.
6.2.3 Mitarbeiterbefragung
Wir führen Mitarbeiterbefragungen durch, die Ergebnisse sollen der ständigen Verbesserung hinsichtlich der Mitarbeiterzufriedenheit dienen.
6.3
Beschwerdemanagement
6.3.1 Umgang mit Wünschen und Beschwerden
Wir ermutigen unsere Patienten, Kunden und Angehörige im Stationsalltag dazu, ihre Kritik und Anregungen möglichst umgehend gegenüber unseren Mitarbeitern zu äußern, damit auf ihre Wünsche und
Bedürfnisse optimal eingegangen werden kann. Darüber hinaus erfassen wir systematisch die Wünsche und Beschwerden unserer Patienten anonym. Dazu liegen auf den Stationen und in den Bereichen Formulare aus. Die Ergebnisse werden statistisch ausgewertet und in den Bereichen rückgemeldet, um Verbesserungsvorschläge umzusetzen, sofern dies sinnvoll und möglich ist.
6.4
Qualitätsrelevante Daten
6.4.1 Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten
Wir sammeln qualitätsrelevante Daten aus verschiedenen Bereichen unseres Krankenhauses. Darüber hinaus überprüfen wir unsere Arbeit durch interne und externe Audits sowie mit Hilfe von Befragungen. Die gemessenen Daten werden systematisch ausgewertet, den Mitarbeitern aus den betroffenen Bereichen bekannt gegeben und zur Verbesserung unserer Arbeit genutzt.
6.4.2 Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung
Die Ergebnisse aus den extern durchgeführten Qualitätsprüfungen werden den Bereichsleitern der
Fachabteilungen zur Überprüfung und Auswertung übermittelt. Sollten sich Auffälligkeiten ergeben,
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werden diese diskutiert und soweit möglich Maßnahmen ergriffen, um Verbesserungen der Qualität zu
erzielen.
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7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus
proCum Cert:
7.A.1 Integration der Seelsorge ins Krankenhaus
Die Arbeit der Seelsorge sowie die Seelsorger selbst sind fest in die organisatorischen Abläufe in unserem Haus eingebunden. Unsere Mitarbeiter wissen, wie die Mitarbeiter der Seelsorge erreicht werden können und sind über Möglichkeiten und Angebote der Seelsorge informiert. Die Seelsorger sind
speziell nach fachlichen Vorgaben der Kirchen ausgebildet. Sie stehen allen Patienten, unabhängig
von ihrem persönlichen Glauben unterstützend zur Seite. Eine seelsorgerische Rufbereitschaft ist
eingerichtet.
7.A.2 Strukturelle Rahmenbedingungen und Organisation der Seelsorge
Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus stellt eine volle Finanzierung des katholischen Seelsorgers sicher; der evangelische Seelsorger wird anteilig finanziert. Eine unserer Ordensschwestern ist Seelsorgemitarbeiterin und übernimmt ebenfalls Aufgaben im Seelsorgeteam. Die Seelsorge im Sankt
Gertrauden-Krankenhaus orientiert sich an den fachlichen Qualitätsstandards und Leitlinien der Kirchen und des Trägers. Es werden Ressourcen wie z. B. Büros, Gesprächsräume, Kapelle und Arbeitsmaterialien zur Verfügung gestellt.
7.A.3 Angebote der Seelsorge
Unsere Seelsorge bietet vielfältige Angebote, angefangen vom persönlichen Gespräch mit Patienten
und Angehörigen bis hin zu den regelmäßigen Gottesdiensten in unserer Kapelle und den täglichen
Andachten, die immer in die Patientenzimmer übertragen werden. Die Angebote der Seelsorge richten
sich auch an unsere Mitarbeiter; die Seelsorger stehen immer auch für Gespräche mit ihnen zur Verfügung.
7.A.4 Verbindung und Zusammenarbeit mit Kirchengemeinden
Unsere Seelsorger sind fest in die kirchlichen organisatorischen Strukturen und Gremien integriert. Sie
nehmen an kirchlichen Fortbildungen teil. Darüber hinaus sind viele unserer Mitarbeiter in den Kirchengemeinden engagiert. Unsere Gottesdienste und Andachten werden von vielen ehemaligen Patienten besucht. Die benachbarten Gemeinden pflegen Kontakte zum Sankt Gertrauden-Krankenhaus.
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8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft
proCum Cert:
8.A.1 Übernahme von Verantwortung für Ausbildung
Unser Träger sowie das Sankt Gertrauden-Krankenhaus bemühen sich um die Schaffung und den
Erhalt von Ausbildungs- und Praktikumsplätzen. Dies ist in den Leitbildern verankert. Der Träger betreibt unmittelbar und mittelbar verschiedene Ausbildungsstätten in Deutschland. Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus ist Träger einer staatlich anerkannten Krankenpflegeschule. Die Lerninhalte der
Ausbildung umfassen spezifisch christliche und ethische Inhalte und Fragestellungen wie beispielsweise den Umgang mit Sterbenden und Trauernden. Als Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité
investieren wir in die medizinische Weiterbildung.
8.A.2 Förderung ehrenamtlicher bzw. bürgerschaftlichen Engagements
Wir haben viele ehrenamtliche Mitarbeiter an unserem Krankenhaus. Neben der Patientenfürsprecherin arbeiten ein ehrenamtlicher Hospizdienst zur Begleitung Schwerstkranker und Sterbender sowie
ein christlicher Besuchsdienst an unserem Haus. Alle arbeiten eng mit Ärzten und Pflegekräften zusammen und sind in die Abstimmungen im Krankenhausalltag eingebunden. Unsere ehrenamtlichen
Mitarbeiter werden geschult. Wenn Sie sich beteiligen möchten, stehen wir gern für Anfragen zur Verfügung.
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9 Trägerverantwortung
proCum Cert:
9.A.1 Vorgaben und Beiträge zur Strategie und Ausrichtung des Unternehmens
Das unternehmerische Handeln des Krankenhauses steht im Einklang mit der strategischen Zielsetzung der Trägergesellschaft. Oberstes Ziel ist der Erhalt und die Fortentwicklung der Sozialeinrichtung
auf der Grundlage des übergeordneten Träger- und Krankenhausleitbildes. Für die konkrete Umsetzung der strategischen Ausrichtung des Krankenhauses, z. B. hinsichtlich neuer medizinischer Fachgebiete, Zentren oder Kooperationen, ist die Geschäftsführung in enger Abstimmung mit dem Trägergeschäftsführer zuständig.
9.A.2 Vorgaben für die Unternehmensführung
Grundsätzliche Rahmenbedingungen für die Trägergesellschaft sind von der Ordensgemeinschaft –
als Teil der Kirche – vorgegeben. Die operative Führung vor Ort obliegt der Geschäftsführung. Die
Personal- und Wirtschaftsplanung orientiert sich an den kirchenrechtlichen Vorgaben sowie an den
strategischen Zielen der Trägergesellschaft. Ziel ist, die Sozialeinrichtungen der Trägergesellschaft
nach den Grundgedanken der ethisch-christlichen/sozialen Ausrichtung und der notwendigen ökonomischen Betriebsführung nachhaltig am Markt zu positionieren.
9.A.3 Personalverantwortung
Es besteht eine abgestufte Personalverantwortung zwischen Organschaft/Organträger (Ordensgemeinschaft), dem Aufsicht führenden Beirat, der Trägergesellschaft Gesellschaft der Katharinenschwestern mbH und deren Krankenhausbetriebsgesellschaften wie der Sankt GertraudenKrankenhaus GmbH. Mitarbeiter mit leitenden Aufgaben werden intensiv durch die jeweilige Geschäftsführung unterstützt und begleitet.
9.A.4 Wahrnehmung der Aufsichtsverantwortung
Auf der Basis der ordensspezifischen Ausrichtung erfüllt der Beirat als Aufsichtsorgan eine Beratungsund Überwachungsfunktion. Externe Berater wie z. B. Wirtschaftsprüfer und Unternehmensberater
stehen dem Beirat und dem Gesellschafter zur Seite. Die sachgerechte Überwachung des Betriebsgeschehens wird durch diverse Instrumente sichergestellt. Beispiele sind unser Planungs- und Berichtssystem mit Risikoberichterstattung, Quartalsberichterstattung, kennzahlenorientierte Lageberichterstattung und regelmäßige Tagungen der Leitungsgremien.
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QB 2011-0009-BERL-11-K-002080

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