Diskussion Radiotherapie oraler Plattenepithelkarzinome der Katze
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Diskussion Radiotherapie oraler Plattenepithelkarzinome der Katze
Diskussion Radiotherapie oraler Plattenepithelkarzinome der Katze Ein Vorteil der Behandlung von oralen Plattenepithelkarzinomen mit Bestrahlung liegt darin, daß ein größerer Bereich ohne dauerhafte Verunstaltung des Patienten in das Behandlungsfeld miteinbezogen werden kann. Zudem ist eine Mitbestrahlung regionärer Lymphknoten möglich. Der vorhandenen Literatur zufolge scheint eine Kombination mehrerer Therapiemodalitäten zu den besten Therapieergebnissen zu führen. Die längsten Überlebenszeiten (Median 14 Monate) erreichten Hutson et al. (1992) bei sieben Katzen durch Hemimandibulektomie, einer Kombination aus Hemimandibulektomie und rostraler Mandibulektomie und Bestrahlung. Dem chirurgischen Vorgehen scheint die größte Bedeutung zuzukommen, denn Überlebenszeiten von Katzen nach Radiotherapie und Chemotherapie sind bislang kurz und reichen von 75 bis 170 Tagen (Evans et al., 1991; Ogilvie et al., 1993; Postorino Reeves et al., 1993). Zu beachten ist dabei, daß nach Jeglum und Sandanaga (1996) die Morbidität nach Mandibulektomien mit zunehmender Menge an entferntem Gewebe zunimmt und Katzen Mandibulektomien und Maxillektomien nicht so gut tolerieren wie Hunde. Zudem ist eine Rekonstruktion nach Entfernung des Primärtumors aufgrund der begrenzten Menge an Weichteilgewebe oft schwierig. Der Einfluß adjuvanter und neoadjuvanter Chemotherapie auf den Behandlungserfolg bleibt zu klären. Die schlechte Prognose von Katzen mit Plattenepithelkarzinomen ist wohl auch dadurch bedingt, daß diese Tumoren meist erst im fortgeschrittenem Stadium zu einem Zeitpunkt diagnostiziert werden, zu dem bereits ein Großteil der Patienten osteolytische Veränderungen aufweisen. Das höhere Rezidivrisiko bei Tumoren mit hoher PF insbesondere bei nicht täglicher Bestrahlung läßt vermuten, daß die Patienten von einem täglichen Bestrahlungsschema und damit kürzeren Pausen zwischen den Behandlungen profitieren könnten. Limitierend bei täglicher Bestrahlung mit 3,3 Gy waren die akuten Strahlenschäden (Theon et al., 1996b). Durch den Einsatz kleinerer Fraktionen wäre eine Milderung dieser Nebenwirkungen zu erwarten. Die Bestrahlung als palliative Maßnahme bei inoperablen Tumoren hat sich mit dem eingesetzten hypofraktionierten Protokoll als nicht effektiv erwiesen (Bregazzi et al., 2001b). Über die Eignung anders fraktionierter Protokolle zur palliativen Therapie von oralen Plattenepithelkarzinomen liegen keine Informationen vor. Diskussion Radiotherapie kaniner Maulhöhlentumoren Neben der Ausbildung von Lungenmetastasen, was bei etwa 50 % der Patienten mit malignem Melanom Grund für die Euthanasie ist (Blackwood et al., 1996), hat die Größe des Primärtumors und die lokale Tumorkontrolle signifikanten Einfluß auf das Therapieergebnis (MacEwen et al., 1986; Theon et al., 1997a). Dies läßt vermuten, daß der Behandlungserfolg durch weitere Intensivierung der lokalen Therapie verbessert werden kann. Denkbar wären der Einsatz anderer Bestrahlungsprotokolle, die Kombination von Radiotherapie mit chirurgischen Eingriffen oder der Einsatz von Gentherapie. Durch lokale Hyperthermie wird die lokale Tumorkontrolle und die Remissionsrate deutlich verbessert (Dewhirst et al., 1985), problematisch ist widerum die hohe Metastasierungstendenz, die die Erfolgschancen lokaler Therapien limitiert. Effektive systemische Therapien zur Prophylaxe und Behandlung von Metastasen könnten die Langzeitprognose für diese Patienten verbessern. Die von Rassnick und Mitarbeitern (1999) durchgeführte Studie konnte zeigen, daß mit Carboplatin eine Beeinflussung von makroskopischem Tumorgewebe möglich ist. Der Einsatz dieses Medikaments oder anderer Chemotherapieprotokolle in Kombination mit lokalen Therapieformen könnte eine sinnvolle Therapieergänzung darstellen. Da 90 % der tonsillären Plattenepithelkarzinome zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits systemisch geworden sind (Todoroff und Brodey, 1979), ist die Radiotherapie alleine nur als palliative Maßnahme und zur lokalen Tumorkontrolle in Verbindung mit systemischer Chemotherapie geeignet (Brooks et al., 1988; Bateman et al., 1994b). Die mediane Überlebenszeit nach Tonsillektomie und Radiotherapie beträgt nur 110 Tage (MacMillan et al., 1982). Beachtenswert ist, daß alle palliativ bestrahlten Patienten innerhalb kurzer Zeit schmerzfrei waren (Bateman et al., 1994b), so daß der Radiotherapie als adjuvanter lokaler Therapie trotz der häufig schon systemischen Ausbreitung dieses Tumors eine wichtige Bedeutung zukommt. Die Effektivität der Radiotherapie bei Plattenepithelkarzinomen der Zunge ist aufgrund der Vielzahl der eingesetzten Therapiemodalitäten und Kombinationen bei Patienten verschiedener Krankheitsstadien nicht zu ersehen und bleibt zu klären. Bei der Radiotherapie von nicht-tonsillären oralen Plattenepithelkarzinomen ist ein Vergleich der verschiedenen Studien schwierig, da innerhalb kleiner Patientengruppen starke Dosisvariationen existieren und Überlebenszeiten getrennt für Tumoren bestimmter Lokalisationen (Maxilla, Mandibula, andere) (Evans und Shofer, 1988) oder für die ganze Patientengruppe (LaDue-Miller et al., 1996) ermittelt wurden. Es wäre zu erwarten, daß die Behandlung mit Megavolt-Radiotherapie zu besseren Ergebnissen führt, da eine bessere Dosisverteilung im Tumor und keine vermehrte Strahlungsabsorption in knöchernem Gewebe vorliegt. Darüber hinaus sind die durch 60 Cobalt-Bestrahlung verursachten Nebenwirkungen überwiegend mild (LaDue-Miller et al., 1996). Wenige Tiere zeigen eine mäßige oder schwere Mukositis, und etwa 20 % entwickeln nach Bestrahlung von Tumoren im Bereich der Maxilla oronasale Fisteln (LaDue-Miller et al., 1996). Nach Behandlung mit OrthovoltTherapieeinheiten sind sowohl vermehrt schwere akute Reaktionen als auch Spätfolgen der Bestrahlung in Form von Knochennekrosen zu erwarten (Thrall 1984). Rostral in der Maulhöhle lokalisierte Tumoren sind gegenüber Tumoren, die sowohl rostrale als auch kaudale Areale der Maulhöhle involvieren, prognostisch günstiger zu bewerten (Evans und Shofer, 1988). Die schlechtere Prognose für letztere Patienten beruht vermutlich wie in der Humanmedizin, wo eine Korrelation des Primärtumorstadiums mit der Überlebenszeit besteht (DeVicente et al., 2001), auf der damit verbundenen größeren Tumormasse. Nach weiter chirurgischer Exzision werden mediane Überlebenszeiten von neun bis 19 Monaten erreicht, und es ist, soweit sie im frühen Stadium der Erkrankung zum Einsatz kommt, bisweilen eine Heilung zu erzielen (Kosovsky et al., 1991; Schwarz et al., 1991a; Wallace et al., 1992). Die bessere Prognose für rostral gelegene Tumoren beruht wahrscheinlich auf der Tatsache, daß die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Resezierbarkeit in diesem Bereich größer ist. Auch ausschließlich mit Bestrahlung behandelte Patienten haben einer Studie zufolge eine bessere Prognose bei rostraler Lokalisation des Tumors (Evans und Shofer, 1988). Unter Umständen werden weiter kaudal gelegene Tumoren erst in einem späteren Stadium diagnostiziert, da ihr Wachstum optisch weniger auffallend ist oder durch Orthovolt-Radiotherapie konnten bei diesen Patienten nur suboptimale effektive Tumordosen erreicht werden. In einer späteren Studie zur Megavolt-Radiotherapie nicht-tonsillärer Plattenepithelkarzinome konnte ein derartiger Zusammenhang nicht mehr festgestellt werden (LaDue-Miller et al., 1996), so daß ein anderes biologisches Verhalten für weiter kaudal an der Gingiva gelegene Tumoren unwahrscheinlich ist. Problematisch bei der Betrachtung der radiotherapeutischen Erfolge bei der Behandlung oraler Fibrosarkome ist, daß es sich ausschließlich um sehr kleine Patientengruppen mit großen adjuvanten Therapievariationen und uneinheitlicher Lokalisation der Tumoren handelt (Thrall 1981; Brewer und Turrel, 1982; Ciekot et al., 1994). Durch ergänzende Hyperthermiebehandlung konnte eine mediane Überlebenszeit von 398 Tagen (38 bis > 790 Tage) erreicht werden, und ein Jahr nach Therapieende waren 50 % der Tiere rezidivfrei (Brewer und Turrel, 1982). Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen nach aggressiver chirurgischer Exzision (Kosovsky et al. 1991; Schwarz et al., 1991a). Insbesondere bei operativ schlecht zu entfernenden Tumoren könnte diese Therapiekombination erfolgversprechend sein. Da die genannten Studien überwiegend älteren Datums sind, wurden die Patienten meist mit Orthovolt-Röntgentherapiegeräten behandelt, so daß die Frequenz auftretender Nebenwirkungen sehr hoch war. Mit Megavolt-Radiotherapie wäre ein positiver hautschonender Effekt zu erwarten und die Frequenz und Schwere auftretender Mukositiden und Desquamationen weniger gravierend. Beachtenswert erscheint, daß im Bereich der Maulhöhle auch Fibrosarkome, deren Malignitätsgrad histologisch als niedrig eingestuft wird, trotzdem lokal invasiv wachsen und zur Metastasierung neigen (Ciekot et al., 1994). Bei Weichteilsarkomen der Haut hat sich gezeigt, daß eine höhere Bestrahlungsdosis das Behandlungsergebnis positiv beeinflußt (Mauldin et al., 1993; McKnight et al., 2000). Es ist vorstellbar, daß die mittlerweile moderneren Bestrahlungseinrichtungen (Megavolt), ausgefeiltere computergestützte Therapieplanung und höhere Gesamtdosen, verabreicht in kleineren Fraktionen, in Kombination mit chirurgischer Resektion unter Umständen zu besseren Behandlungsergebnissen führen als diese in der Literatur derzeit zu finden sind. Da die aggressive chirurgische Exzision und adjuvante Radiotherapie bei nicht tumorzellfreien Exzisionsrändern derzeit als Therapie der Wahl angesehen werden (Burk 1996), wären prospektive Studien mit größeren Patientengruppen wünschenswert. Bei akanthomatösen Epulitiden belegen die durchgeführten Studien, daß die Bestrahlung eine sehr effektive Behandlungsmethode ist (Thrall 1984; Theon et al., 1997b). Im Gegensatz zur Orthovolt-Radiotherapie ist die Megavolt-Radiotherapie mit einem deutlich niedrigeren Risiko für die Entwicklung bestrahlungsinduzierter Tumoren verbunden. Dies wird vermutlich dadurch beeinflußt, daß die Absorption von Strahlung niedrigerer Energie von der Ordnungszahl des Gewebes abhängt und dadurch im Knochen höher ist als in anderen Geweben. Da mit weiter chirurgischer Exzision bei entsprechender Lokalisation eine Heilung des Patienten zu erreichen ist (White 1991), sind insbesondere Hunde mit weiter kaudal in der Maulhöhle lokalisierten Tumoren, die schlecht zu resezieren sind, gute Kandidaten für die Bestrahlungstherapie.