Kinderwunsch Centrum München

Kinderwunsch Centrum
München
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Dr. Fiedler, Dr. v. Hertwig, Dr. Krüsmann Prof. Dr. Würfel
Lortzingerstraße 26, 81241 München
www.ivf-muenchen.de
Die Kinderwunsch-Behandlung - ein Überblick
Jede Kinderwunsch Behandlung
ist für uns eine hohe Verantwortung und bedeutet bei jedem Schritt, immer die Chancen mit den Risiken
abzuwägen. Dazu sind vor allem die Ultraschall- und Hormonkontrollen während der Stimulation notwendig.
Hormonelle Stimulation
Die Hormonbehandlung kann zur Verbesserung der Eireifung notwendig sein und beginnt meist zwischen dem dritten und fünften Zyklustag.
Dadurch wachsen in der Regel mehrere Eizellen heran. Wie viele Eizellen dies im Einzelnen sein werden,
ist stark abhängig von den gewählten Medikamenten und dem Grund, warum eine Hormonbehandlung
durchgeführt wird.
Wenn nur eine leichte Eireifungsstörung oder Gelbkörperhormonschwäche vorliegt, so wird ähnlich vorsichtig stimuliert wie für eine Inseminationsbehandlung, d. h., man strebt das Heranwachsen von zwei (in
besonderen Fällen möglichst nicht mehr als drei) Eizellen (Follikeln) an.
Hingegen ist es für die Befruchtung außerhalb des Körpers (IVF und IVF/ICSI) wichtig, dass nach Möglichkeit mindestens vier bis sechs Eizellen heranreifen. Für die in vielen Fällen sinnvolle
Kryokonservierung sind natürlich auch mehr Eizellen zusätzlich von Vorteil.
Wann oder warum ist aber trotzdem meist eine hormonelle Stimulation
sinnvoll?
Natürlich kann man auch auf die Hormonbehandlung ganz verzichten, wenn in einem natürlichen (d. h.
nicht stimulierten) Zyklus sichergestellt ist, dass eine hormonelle Eireifung stattfindet.
Da nicht jede Eizelle die gleiche Qualität hat, kann sie unter Umständen nicht befruchtet werden oder
sich nicht zu einer Schwangerschaft weiter entwickeln. Dies erklärt auch die ab dem Alter von 37 Jahren
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abnehmende Fruchtbarkeit.
Die Chancen für eine erfolgreiche Behandlung werden durch die hormonelle Stimulation verbessert, weil
so im Eierstock mehrere Eizellen heranreifen.
Die im Einzelnen bei der Stimulation (Hormonbehandlung) verwendeten "Medikamente" haben wir Ihnen an anderer Stelle bereits erläutert.
Insemination
Zum Zeitpunkt des Eisprungs werden besonders aufbereitete, „gewaschene“ Spermien in konzentrierter
Form mit Hilfe einer Spritze und eines dünnen Katheters direkt in die Gebärmutterhöhle übertragen.
Die Insemination wird häufig dann durchgeführt, wenn die Anzahl der Samenzellen (Spermien) vermindert, ihre Beweglichkeit eingeschränkt oder die Aufnahme bzw. der Transport der Spermien von der
Scheide in die Gebärmutter gestört ist. Zum Zeitpunkt des Eisprungs werden die aufbereiteten („gewaschenen“) und konzentrierten Spermien mit Hilfe eines dünnen Katheters direkt in die Gebärmutterhöhle
übertragen. „Gewaschen“ bedeutet, dass die Spermien vorher in einer speziellen Nährlösung zentrifugiert
worden sind.
Eine Insemination empfehlen wir vor allem immer dann, wenn die Einschränkung der männlichen Zeugungsfähigkeit nicht allzu ausgeprägt ist. Meist ist gleichzeitig eine hormonelle Stimulation der Eireifung
sinnvoll, da bei eingeschränkter Spermienqualität durch mehrere Eizellen die Chancen für den Eintritt
einer Schwangerschaft verbessert werden können.
Je schlechter das Spermiogramm ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine einzelne Eizelle
befruchtet wird.
Um das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft dabei möglichst gering zu halten, sollte nur mit einer
individuell angepassten Hormonmenge stimuliert werden.
Zusätzlich wird die Anzahl der heranreifenden Eizellen hormonell durch eine Blutabnahme und per Ultraschall überwacht. Sollte sich dabei zeigen, dass unerwartet doch zu viele Eizellen herangewachsen
sind, kann es notwendig sein, dass auch einmal ein Behandlungszyklus abgebrochen werden muss, um
eine (höhergradige) Mehrlingsschwangerschaft zu vermeiden.
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Retrograde Ejakulation
Nach einer Querschnittslähmung, bestimmten Operationen oder selten auch psychogen bedingt, kommt
es vor, dass die Spermien lediglich in der Blase bzw. im Urin vorhanden sind. Obwohl der Urin die
Spermien sehr schnell unbeweglich macht, kann es möglich sein, in solchen Fällen durch eine vorangehende medikamentöse Behandlung oder auch Blasenspülung noch ausreichend und oft auch gut bewegliche Spermien zu gewinnen, die dann je nach Situation für eine Inseminations- oder ICSI-Behandlung
weiter verwendet werden können.
IVF = In-vitro-Fertilisation
Im Gegensatz zu den bisher genannten Verfahren erfolgt bei der IVF-Behandlung (In-vitro-Fertilisation
= Befruchtung in der Glasschale/ im Reagenzglas) die Vereinigung der aus Ihrem Eierstock entnommenen Eizellen mit dem Sperma Ihres Ehemannes/Partners außerhalb Ihres Körpers, eben in vitro (lat.
vitrum = Glas).
Die Verschmelzung von Ei- und Samenzelle zu neuem Leben (Embryo) erfolgt dabei genauso selbstständig wie sonst auch, nur eben nicht im Mutterleib, sondern im Brutschrank (Es handelt sich sozusagen
um eine normale Befruchtung „am künstlichen Ort“). Der Begriff „künstliche Befruchtung“ ist daher
eher irreführend und sollte eigentlich vermieden werden, auch wenn er im allgemeinen Sprachgebrauch
inzwischen (fälschlicherweise) sehr verbreitet ist.
Die befruchteten Eizellen werden in ihrem weiteren Verlauf nach der eintretenden Zellteilung als Embryonen bezeichnet und dann von uns bei dem Embryotransfer in die Gebärmutterhöhle übertragen.
ICSI = Intracytoplasmatische Spermieninjektion
Diese Methode wird dann angewandt, wenn aufgrund zu weniger, eingeschränkt beweglicher oder vermehrt unregelmäßig geformter Samenzellen nicht oder kaum mit dem selbstständigen Eindringen eines
Spermiums in die Eizelle zu rechnen ist, d. h., eine spontane Befruchtung der Eizelle sehr unwahrscheinlich oder gar ausgeschlossen ist.
Alle Schritte bis zur Eizellentnahme verlaufen genauso wie bei der konventionellen, „normalen“ IVFBehandlung. Dann, nach der Entnahme (Punktion) der Eizellen, erfolgen im Labor unter dem Mikroskop
die technisch sehr aufwendigen Schritte der ICSI.
Die entnommenen Eizellen müssen zunächst von den um sie herum
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gelegenen Zellen (Granulosa) gereinigt („geputzt“) werden. Erst wenn diese Granulosazellen von der
Eizelle - mit der sie anfänglich in einem relativ festen Verbund zusammen gelegen haben - entfernt worden sind, kann die Eizelle (besonders bezüglich ihres Reifegrades) begutachtet werden und ist jetzt, wenn
sie reif ist, für die Injektion des Spermiums vorbereitet.
Die Eizelle muss mit einer speziellen Haltepipette fixiert werden. Erst dann kann ein einzelnes Spermium, das in eine noch wesentlich dünnere Injektionspipette aufgezogen wurde, direkt in die Eizelle überführt (injiziert = eingespritzt) werden. ICSI wird auch Mikroinjektion genannt, weil es unter dem Mikroskop durchgeführt wird. Das natürliche Eindringen eines Spermiums in die Eizelle wird also hier mechanisch nachgeahmt. Abgesehen von der Auswahl des Spermiums und seiner Übertragung in die Eizelle
bleibt alles weitere genauso der Natur überlassen wie sonst auch. Das was jetzt passiert, ist auch weiterhin eines der größten (und hoffentlich für immer) nicht zu beeinflussenden Geheimnisse des Lebens.
Wenn zunächst überhaupt keine Spermien vorhanden sind, sprechen wir von einer
Azoospermie = keine Spermien im Ejakulat
Keine Spermien und trotzdem gute Hoffnung; diese Aussage besteht zu Recht, denn die Behandlungsmöglichkeiten einer Azoospermie (MESA/ TESE) und unsere Ergebnisse
Tabelle IV: Verteilung der verschiedenen Befruchtungsarten in den Jahren 1998 bis 2005
Tabelle V: Schwangerschaft- und Geburtenraten der verschiedenen Befruchtungsarten in den Jahren 1998
bis 2004
zeigen Ihnen, dass Sie trotzdem berechtigt auf ein eigenes Kind hoffen dürfen.
MESA= Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration
MESA steht für die operative Entnahme von Spermien. Dabei entnimmt der Urologe unter Verwendung
eines Operationsmikroskopes Spermien aus den Nebenhodenkanälchen. Dies geschieht in direkter Verbindung mit unserem IVF-Labor.
Dadurch wird der Erfolg der Operation direkt überprüft, die gewonnenen Spermien können sofort weiter
verarbeitet und gegebenenfalls eingefroren werden. Dieses Verfahren ist sinnvoll bei
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fehlenden Samenleitern (häufig in Zusammenhang mit einer Mukoviszidose-Erkrankung),
inoperablen Samenleiterverschlüssen,
ausschließlich unbeweglichen Spermien in der Samenprobe,
Ejakulationsstörungen infolge einer Querschnittslähmung oder nach einer radikalen Tumoroperation.
Auch bei der operativen Beseitigung (Re-Fertilisierungs-Operation) einer früheren Samenleiterunterbindung (Sterilisation) kann MESA in Kombination mit dieser Operation angewandt werden.
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TESE = Testikuläre Spermienextraktion
Hierunter versteht man die Gewinnung von Spermien aus einzelnen Gewebestückchen des
Hodens, um sie für eine spätere ICSI-Behandlung verwenden zu können. Es handelt sich hierbei um eine ambulant in unserem Kinderwunsch Centrum München in direkter Verbindung mit
dem IVF-Labor stattfindende urologische Operation („Münchner Modell“).
Im Gegensatz zur Hodenbiopsie werden bei der TESE zusätzlich und gleichzeitig Spermien für
eine spätere Kinderwunsch-Behandlung aus dem Hoden „extrahiert“. Diese können dann je
nach Situation entweder nach ihrem Einfrieren oder in seltenen Fällen auch direkt für die Befruchtung der Eizellen mittels ICSI verwendet werden.
Die Hodenbiopsie ist dagegen nur ein rein diagnostisches Verfahren um abzuklären, wo die
Ursache der Azoospermie liegen kann. Wenn eine Hodenbiopsie durchgeführt werden muss,
sollte diese also immer zusätzlich mit einer TESE kombiniert werden. Die TESE wird dann
angewandt, wenn die MESA nicht durchführbar ist, d. h. in den weitaus meisten Fällen einer
Azoospermie.
Sowohl bei TESE als auch bei MESA kann die Befruchtung der Eizelle mit den entnommenen
und meist zunächst eingefrorenen Spermien nur durch eine spätere ICSI erfolgen. Dies zeigt,
wie wichtig die unmittelbare Zusammenarbeit zwischen den Urologen/Andrologen und dem
Kinderwunsch Centrum München ist.
Blastozysten-Kultur
Als Blastozyste bezeichnet man eine befruchtete Eizelle am 5. Tag ihrer Teilung. Nur etwa ein
Drittel der befruchteten Eizellen können sich bis zu einer Blastozyste entwickeln. Früher wurde daher vermutet, dass durch den Blastozystentransfer durchschnittlich eine deutlich höhere
Schwangerschaftsrate erzielt werden könnte. Dies hat sich aber in vielen wissenschaftlichen
Untersuchungen nicht klar belegen lassen. Entscheidend für den Eintritt einer Schwangerschaft
ist vielmehr die Entwicklungsfähigkeit des Embryos.
Mit zeitgerecht entwickelten Embryonen lassen sich, wenn sie je nach Entwicklungstag als
Vier- oder Achtzeller, Morula oder Blastozyste transferiert werden, nahezu identische
Schwangerschaftsraten erzielen.
Blastozysten-Kultur und Blastozysten-Transfer sind selbstverstverständlich auch in
Deutschland erlaubt.
Jede Blastozyste besitzt nur zu einem gewissen Prozentsatz (vor allem altersabhängig) die Fähigkeit sich einzunisten und so zu einer Schwangerschaft zu entwickeln. Der BlastozystenTransfer ist aber bei weitem nicht das Wichtigste für eine erfolgreiche Behandlung.
Weil:
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Auch in einer Blastozyste ein irregulärer Chromosomensatz (aneuploid) vorliegen
kann.
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Aus einer Blastozyste mit einem irregulären Chromosomensatz nur in ganz seltenen
Fällen eine Schwangerschaft entstehen kann. Diese Schwangerschaft endet dann aber
fast immer als Fehlgeburt.
Noch diskutiert wird, ob durch die Langzeitkultur (5 Tage) das Risiko einer genetischen Fehlentwicklung (genomic imprinting) bei dem Embryo zunehmen kann.
Viel wichtiger ist für den Behandlungserfolg die in der Eizelle selbst enthaltene und
auch von dem Spermium mitgebrachte Entwicklungsfähigkeit, die den Hauptausschlag
für den Erfolg gibt („Qualität des Ursprungs“).
Obwohl der Blastozysten-Transfer, auch in Deutschland erlaubt ist, ergibt sich aus dem oben
Gesagten die Frage, ob er - entgegen manchen sehr irreführenden Behauptungen aus dem Ausland – wirklich immer von Nutzen ist.
Assisted Hatching (AH)
Hierunter versteht man die Möglichkeit an der äußeren Schutzschicht (Zona Pelucida = Schale
oder Hülle um die Eizelle) mit einem Laser eine dünne Stelle zu erzeugen, um dem späteren
Embryo nach dem Blastozystenstadium leichter zu ermöglichen, aus dieser Schale zu schlüpfen.
In einigen Untersuchungen wird vermutet, dass Patientinnen dann davon profitieren könnten,
wenn bei ihren Eizellen eine deutlich verdickte Schutzhülle festgestellt wird, sie über 37 Jahre
sind und/oder bereits wiederholt erfolglose Behandlungen durchgeführt worden sind. Eindeutig bewiesen ist dieser Vorteil allerdings bis heute nicht. Es ist auch kaum vorstellbar, warum
die teilweise Entfernung dieser sehr wichtigen Schutzhülle (Zona Pelucida) einem gesunden
Embryo die Einnistung erleichtern soll. Genauso wenig scheint es Sinn zu machen, dass sich
ein nicht dauerhaft entwicklungsfähiger Embryo bzw. eine Blastozyste nur durch die vermeintliche Schlupfhilfe besser zu einer normalen Schwangerschaft entwickeln kann.
Zusammenfassung:
Durch das Assisted Hatching (AH) soll das Schlüpfen des Embryos aus der ihn umgebenden
Hülle unterstützt werden. Die Annahme, dass sich dadurch auch die Schwangerschaftsrate
verbessert werden könnte beruht auf einer sehr mechanistische Vorstellung und lässt die Komplexität der Entstehung neuen Lebens völlig außer acht. Dementsprechend konnte der Vorteil
des AH bisher nie eindeutig bewiesen werden.
Am Kinderwunsch Centrum München können wir diese Behandlungsmethode technisch problemlos durchführen. Wir empfehlen sie aber nicht als Routinemaßnahme zur Verbesserung der
Schwangerschaftsrate.
Polkörperdiagnostik (PKD)
Eines der größten Phänomene in der menschlichen Fortpflanzung ist die Tatsache, dass sich
nur relativ wenige der gezeugten Embryonen weiterentwickeln können und zu einer SchwanSeite 6 von 8
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gerschaft oder gar zur Geburt eines Kindes führen. Altersabhängig darf man davon ausgehen,
dass bei jüngeren Frauen maximal drei von zehn Embryonen das Ziel der Einnistung und damit einer Schwangerschaft oder gar Geburt erreichen. Dieses Verhältnis wird mit zunehmendem Alter immer ungünstiger und liegt zum Schluss nur noch maximal bei 1:10 bis 1:20. Dies
ist ein typisch menschliches Phänomen, denn man weiß, dass sich bei manchen Tierarten nahezu alle Embryonen zu Nachwuchs entwickeln. Dass dies beim Menschen vergleichsweise
nur so wenige Embryonen tun, ist in gewisser Weise eine ganz bewusst von der Natur gewollte
Auslese (mit anderen Worten: Das ist auch gut so).
Jede Körperzelle enthält 2 x 23 Chromosomen und die beiden Geschlechtschromosomen X
oder Y. Die reife Eizelle reduziert nun kurz vor ihrer Befruchtung in der ersten Reifeteilung
den Chromosomensatz auf die Hälfte (23). So bleiben 23 Chromosomen und das Geschlechtschromosom X in der Eizelle, während die andere Hälfte des Chromosomensatzes unter Bildung des 1. Polkörpers ausgeschleust wird. Nach dem Eindringen des Spermiums in die Eizelle erfolgt die zweite Reifeteilung unter Bildung des 2. Polkörpers, der ebenfalls aus der Eizelle
ausgeschleust wird.
Die Anzahl der Chromosomen in Polkörper und Eizelle sollte demzufolge gleich sein. Ist dies
nicht der Fall, spricht man von einer chromosomalen Fehlverteilung (Aneuploidie). Am bekanntesten ist die Trisomie 21 (fälschlicherweise leider früher oft auch als sog. „Mongoloismus“ bezeichnet). Wenn eine Chromosomen-Fehlverteilung auftritt, so ist die Zahl der Chromosomen in der Eizelle bzw. im Polkörper ungleich. Die Häufigkeit einer Chromosomenfehlverteilung zeigt eine deutliche Altersabhängigkeit und steigt bei Frauen bereits ab dem 35. bis
37. Lebensjahr an. Mit zunehmendem Alter können dann über 50 % aller reifen Eizellen betroffen sein. Dies ist der Hauptgrund, warum bereits ab 37 und noch deutlicher im späteren
Alter das Risiko, eine Fehlgeburt zu bekommen, ansteigt, und sich somit umgekehrt mit zunehmendem Alter die Chance auf eine ausgetragene Schwangerschaft vermindert.
Das Polkörperchen ist als „Ausschussprodukt der Eizelle“ somit in gewisser Weise ein Spiegelbild der Chromosomenverteilung in der Eizelle. Die Entnahme und Untersuchung des ersten bzw. zweiten Polkörpers (Polkörperdiagnostik = PKD) bietet somit die Möglichkeit eine
chromosomale Fehlverteilung zu erkennen.
Zusammenfassung:
Die Polkörperdiagnostik wird als anerkanntes Verfahren zur Erkennung von Chromosomenfehlverteilungen von uns am Kinderwunsch Centrum München in ausgewählten Fällen und
nach umfassender Beratung durchgeführt.
Durch die Polkörperdiagnostik kann der Chromosomensatz einer Eizelle auf eine mögliche
Fehlverteilung untersucht werden. Dadurch wird der Transfer von Embryonen mit irregulärem
Chromosomensatz weitestgehend vermieden. Der Beweis, dass dadurch aber eine definitive
Verbesserung der Geburtenrate erzielt werden kann, ist bisher nicht erbracht worden. Ausgenommen hiervon sind spezielle, meist genetische Gründe.
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Behandlungsablauf im Überblick
Der Behandlungsablauf ist in der folgenden Abbildung zum besseren Verständnis nochmals
schematisch dargestellt:
Hormonbehandlung, Insemination, IVF
1. Eierstock mit stimulierten Follikeln
2. Punktionsnadel zur Entnahme der Eizellen aus dem Eierstock unter Ultraschallkontrolle
(mit leichter Narkose) etwa 34-36 Stunden nach der Eisprungspritze
3. Reagenzglas (heute meist eher Kulturschale) zur Befruchtung der entnommenen Eizellen
mit den männlichen Samenzellen am Punktionstag
4. 24 Stunden nach der Befruchtung Begutachtung der jetzt entstandenen Vorkerneizellen (mit
Möglichkeit der Kryokonservierung)
5. 48 Stunden nach der Entnahme der Eizellen und Befruchtung zeigen sich die ersten Embryonen als Zwei- bis Vierzeller
6. Transfer: Das Zurücksetzen der Embryonen von der Scheide in die Gebärmutter mit dem
dünnen, sehr weichen Transferkatheter, meist 2 bis 3 Tage nach der Punktion.
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