Facharbeit Kristine Kaplanm

Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie
und Pflege in der Onkologie
Extrakorporale
ventrikelunterstützende
Assistenzsysteme in der Pädiatrie
Kristine Kaplan
15. März 2009
Robert-Koch-Straße 48
48149 Münster
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung
2
2.Einleitung
3
3. Geschichtliche Entwicklung
5
4. Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme
6
4.1 Mögliche Behandlungsziele
6
4.2 Ventrikelunterstützende Assistenzsysteme
6
4.3 Implantationstechniken
7
4.4 Funktionsweise
7
5. Berlin Heart EXCOR® Pediatric
8
5.1 Excor Blutpumpen
9
5.2 Excor Kanülen
10
5.3 Stationäre Antriebseinheit Ikus
11
6. Indikationskriterien
13
7. Probleme / Risiken bei der chronischen Unterstützung
13
8. Erkennen und Vermeiden von Komplikationen
14
9. Überwachung eines Patienten mit ventrikulären Unterstützungssystem
14
9.1 Überwachung des Kreislaufs
15
9.2 Überwachung des Blutverlustes
15
9.3 Überwachung der Neurologie
16
9.4 Überwachung der Atmung
16
10. Wundpflege und Sichtkontrolle
17
11. Antikoagulationstherapie
20
12. Mobilisation
21
13. Ernährung
22
14. Schlafen
22
15. Psychosoziale Aspekte und Betreuung
23
16. Fazit
24
17. Literatur- und Abbildungsverzeichnis
25
2
1. Zusammenfassung
Diese Facharbeit gibt zunächst allgemeine Informationen über Vielzahl, Aufbau und
Funktionsweise von mechanischen Herz-Kreislauf-Assistenzsystemen. Des Weiteren
werden Funktionsweise und Einsatz von linksventrikulären Assistenzsystemen
beschrieben, da diese vornehmend in der Pädiatrie eingesetzt werden.
Die Überwachung und Pflege von Patienten mit einem Unterstützungssystem wird
postoperativ und im weiteren Verlauf erörtert, aber auch die psychosoziale Betreuung
von Patienten, Eltern und Angehörigen.
3
2. Einleitung
„Es hat nur die Größe einer Faust, aber im Laufe eines 70-jährigen Lebens pumpt es
eine Flüssigkeitsmenge, die einen Supertanker randvoll fühlen würde. Das Herz ist
eines der leistungsfähigsten Organe des Menschen, aber es ist auch sehr verletzlich:
Herz- und Kreislauferkrankungen sind die häufigste Todesursache in Deutschland.
Wenn das Herz zu versagen droht, hilft nur eine Transplantation. Doch Spenderherzen
sind rar. Um die oft lange Wartezeit zu überbrücken, werden die schwachen Herzen der
Patienten durch mechanische Kreislaufunterstützungssysteme entlastet.“
[1]
Weltweit warten mehr als 20.000 Menschen auf ein Spenderherz, doch nur circa 4000 –
5000 Spenderherzen stehen zur Verfügung.
Die Zahl der Patienten unter 18 Jahre ist sehr gering.
Zum Beispiel beträgt in Deutschland bei Kindern die Wartezeit für ein Spenderherz
durchschnittlich 180-200 Tage, daher ist es auch in der Pädiatrie notwendig,
mechanische Kreislaufunterstützungssysteme einzusetzen. Erst seit 1990 werden
extrakorporale Kreislaufunterstützungssysteme bei Kindern eingesetzt und seit 1992
gibt es diese für Neugeborene und Säuglinge ab 3kg Körpergewicht (KG). Somit ist das
Thema „Extrakorporale ventrikelunterstützende Assistenzsysteme in der Pädiatrie“ noch
relativ jung.
Ich möchte daher in meiner Facharbeit die Grundlagen, die Funktionsweise, die
postoperative Überwachung, die Risiken sowie die psychologische Betreuung näher
erörtern.
Im Folgenden gebe ich einen kurzen Überblick über die geschichtliche Entwicklung,
mögliche
Behandlungsziele
sowie
Implantationstechniken
und
Funktionsweise
mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme.
Im Anschluss erkläre ich Aufbau und Funktionsweise des Berlin Heart EXCOR®
Pediatric Systems.
Weiterhin werden Indikationskriterien, Probleme und Komplikationen, die auftreten
können, näher benannt.
Als
nächstes
werden
Pflegeschwerpunkte
wie
Überwachung,
Wundpflege,
Sichtkontrolle und Antikoagulationstherapie beschrieben.
4
Im weiteren Verlauf werden die Themen Mobilisation, Ernährung und Schlafen
behandelt.
Abschließend werden psychosoziale Aspekte und die Betreuung von Patienten und
deren Angehörigen mit einem Unterstützungssystem erläutert.
5
3. Geschichtliche Entwicklung
Der Ersatz des kranken Herzens oder ein naturgetreuer Nachbau faszinierte die
Wissenschaft schon lange.
1812: Der Physiologe Le Gallois äußert die Utopie vom ewigen Leben. Er denkt
darüber nach, ob man einen Kunstapparat bauen könnte, der wie ein echtes Herz arbeitet
und das todkranke Herz ersetzt.
1895: Der Physiologe Jacobi konstruiert eine erste Blutpumpe.
1934: Der Herzchirurg Michael De Bakey schlägt eine Rollerpumpe vor und der
berühmte
Flieger
Charles
Lindbergh
baut
ein
System
zur
pulsatilen
Organdurchströmung für die Nieren. Zugleich macht er sich Gedanken über die
Anwendung am Herzen.
1937 implantiert W. Demikow erstmals drei Hunden ein Kunstherz anstelle ihres
eigenen. Sie überleben mehrere Stunden.
Im gleichen Jahr experimentiert Gibbon mit einer Herzlungenmaschine (HLM) an
Katzen.
Seit 1953 werden Herzlungenmaschinen angewandt und somit Operationen am offenen
Herzen ermöglicht. Jedoch schlagen Versuche, eine HLM als dauerhafte extrakorporale
Kreislaufunterstützung einzusetzen, fehl.
1967: Erste HTX durch Christian Barnard.
1969 bekommt der erste Mensch ein Kunstherz für 2 ½ Tage zur Überbrückung für eine
HTX eingesetzt.
1982 gelingt es William de Vries mit dem Einsatz eines Kunstherzen (Jarvik 7) einen
Patienten fast 300 Tage am Leben zu halten.
1990 kann erstmals ein Kind mit einem Assist device versorgt werden.
1992 stellt Berlin Heart® zunächst als einzige Firma speziell für Neugeborene und
Kinder ab 3kg Körpergewicht zugeschnittene Unterstützungssysteme her.
[2]
6
4. Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme
4.1 Mögliche Behandlungsziele
• Bridge to transplantation
Bei Patienten, bei denen eine konservative medikamentöse Therapie nicht mehr
möglich ist, soll das System die Wartezeit zur Transplantation überbrücken.
→ temporäres System
• Bridge to recovery
Das liegende Herz kann sich erholen, eine mechanische Kreislaufunterstützung
lässt sich nach entsprechender Entwöhnung beenden. → temporäres System
• Destinationstherapie
Bei Patienten, bei denen eine Kontraindikation zur Transplantation besteht, soll
eine unbefristete mechanische Kreislaufunterstützung erreicht werden.
→ dauerhafte Unterstützung
[3, S. 505]
4.2 Ventrikelunterstützende Assistenzsysteme
Heutzutage steht eine Vielzahl von Unterstützungssystemen zur Verfügung, die nach
verschiedenen Kriterien unterschieden werden. Diese werden fälschlicherweise als
Kunstherzen bezeichnet. Um tatsächliche Kunstherzen handelt es sich nicht. Hierbei
würde das kranke Herz entfernt und durch ein totales Kunstherz (TAH = Total artificial
Heart) ersetzt werden.
Meistens werden Systeme verwendet, die zusätzlich zu den beiden eigenen Ventrikeln
das Blut in den kleinen und / oder den großen Kreislauf pumpen. Sie werden daher als
ventrikelunterstützende
Assistenzsysteme
(Ventricular-Assist-Devices/VAD)
oder
„Bridging-Systeme“ bezeichnet.
Man unterscheidet zwischen folgenden Systemen:
• Isolierte linksventrikuläre Systeme (LVAD)
• Rechtsventrikuläre Systeme (RVAD)
• Biventrikuläre Systeme (BiVAD)
7
4.3 Implantationstechniken
Bei der Implantation kommen vornehmend zwei Operationstechniken zum Einsatz:
• Atrial
Bei dieser Methode werden die Ventrikel umgangen, die implantierten
Pumpkammern erhalten den Blutzufluss aus den Vorhöfen und pumpen das Blut
direkt in die großen Arterien.
• Apikal
Der Blutzufluss erfolgt über die Herzspitze aus der linken Kammer beim LVAD
bzw. aus der rechten Herzkammer beim RVAD. Bei LVAD Anwendung liegt
die linke Kanüle im Apex des linken Ventrikels und saugt Blut an. Die rechte
Kanüle liegt in der Aorta ascendens und pumpt das Blut in den Kreislauf.
In der Langzeittherapie hat sich diese Methode durchgesetzt.
Je nach Lage der Blutpumpe erfolgt zusätzlich eine technische Unterteilung der
Unterstützungssysteme:
• Extrakorporale (parakorporale) Lage der Blutpumpe, die Blutpumpe liegt
außerhalb des Körpers; zum Beispiel Berlin-Heart EXCOR®
• Intrakorporale Lage der Blutpumpe, zum Beispiel Jarvic® 2000 LVAD, BerlinHeart INCOR®
4.4 Funktionsweise
Man unterscheidet:
• pulsatile Systeme
Die Blutkammern werden aktiv (durch Ansaugen des Blutes) oder passiv
(einfacher Einstrom des Blutes) mit Blut gefüllt und werfen dieses dann aus.
Dabei bleibt eine Pulswelle bestehen, d.h. der Puls ist peripher tastbar und der
Blutdruck nach Riva-Rocci messbar.
8
• nonpulsatile Systeme
Hierbei handelt es sich um Turbinensysteme, die keine Blutkammer besitzen,
sondern das Blut direkt nach dem Ansaugen in eine Turbine weiterleiten.
Dadurch wird kein pulsatiler Fluss aufgebaut, es erfolgt eine lineare
Beschleunigung. Falls das eigene Herz keine Auswurfleistung erbringt und nur
die Turbine arbeitet, ist keine Pulskurve zu erfassen und auch kein Blutdruck
nach Riva-Rocci messbar.
[3, S. 506-508]
5. Berlin Heart EXCOR® Pediatric
In der Pädiatrie kommt vorwiegend bzw. ausschließlich dieses System mit
linksventrikulärer Unterstützung (LVAD) zum Einsatz, daher möchte ich den Aufbau
und die Funktionsweise im Folgenden näher erläutern.
Das
extrakorporale
Ventrikelunterstützungssystem
ist
ein
elektro-pneumatisch
angetriebenes Herzunterstützungssystem. Es kann uni- sowie biventrikulär angewendet
werden.
Das System setzt sich aus folgenden Komponenten zusammen:
• Extrakorporale Blutpumpe,
• Einlass- und Auslasskanülen,
• 1 Antriebsschlauch je Blutpumpe,
• Antriebseinheit Ikus.
9
Abb. 1
Das Blut fließt aus dem Ventrikel durch die Einlasskanüle in die Blutkammer der
Pumpe und von dort durch die Auslasskanüle in die Aorta. Der Antriebsschlauch
verbindet die Luftkammer der Pumpe mit der Antriebseinheit Ikus.
[4, S. 9]
5.1 Excor Blutpumpen
Abb. 2
Die Blutpumpen bestehen aus einem transparenten Polyurethan (PU)-Gehäuse, welche
durch eine flexible Dreifach-Membran in eine Blut- und Luftkammer unterteilt wird.
Von der Blutkammer führt ein Ein-und Auslassstutzen zu den jeweiligen Kanülen. Die
Stutzen selbst bestehen aus PU, an ihren Enden befinden sich Titankonnektoren, auf
10
denen die Kanülen aufgesetzt werden. In den Stutzen gewährleisten mechanische
Klappen einen Blutstrom.
Es gibt Blutpumpen mit Kippscheibenklappen (50-80 ml Schlagvolumen) und
Blutpumpen mit Dreisegel-Klappen aus PU (10-80 ml Schlagvolumen).
Die Blutkontaktoberfläche ist mit Carmeda® BioActive Surface beschichtet.
[4, S. 9-10]
Abb. 3
5.2 Excor Kanülen
Es werden drei verschiedene Kanülentypen in unterschiedlichen Größen angeboten:
• Vorhofkanülen (Einlasskanülen),
• Apexkanülen (Einlasskanülen),
• Gefäßkanülen (Auslasskanülen).
Die Kanülen bestehen aus Silikon. Nahtringe aus Polyester-Velours ermöglichen eine
schnelle und sichere Anastomose der Kanülen. Der mittlere Teil aller Kanülen ist mit
Polyester-Velours ummantelt, um ein erfolgreiches Einwachsen der Kanüle zu
gewährleisten. Die Gefäßkanülen verfügen über einen Verformungsdraht, der die
anatomische Anpassung der Kanülen an die anatomischen Verhältnisse ermöglichen
soll.
[4, S. 10]
11
a)
b)
c)
Abb. 4
5.3 Stationäre Antriebseinheit Ikus
Diese elektro-pneumatische Antriebseinheit stellt Treib- und Saugdrücke für die
Blutpumpe zur Verfügung. Sie enthält pneumatische und elektronische Komponenten
und einen Laptop als Schnittstelle zum Anwender.
Abb. 5
Die
Betriebseinheit
verfügt
über
drei
unabhängig
voneinander
arbeitende
Pneumatiksysteme. Zwei Pneumatiksysteme versorgen jeweils eine Blutpumpe bei der
12
biventrikulären Anwendung, das dritte System dient als Backup. Bei der
univentrikulären Anwendung sichern somit drei Aggregate den Antrieb. Sollte eines
ausfallen, übernimmt automatisch das nächste. Ein Umstecken des Schlauches ist nicht
nötig.
Jedes Pneumatiksystem besteht aus folgenden Komponenten:
-
Kompressor,
-
Druck- und Vakuumkessel,
-
Steuerungselektronik,
-
Steuerungsventile.
Der Kompressor stellt zusammen mit dem Druck- und Vakuumbegrenzer konstante
Druckverhältnisse zur Verfügung. Steuerungsventile am Ausgang jedes Kessels
ermöglichen eine optimale Einstellung von Druck- und Vakuumwerten.
Meldungen und Druckkurven im Monitorprogramm informieren aktuellen Zustand und
Arbeit des Systems. Der Laptop dient zur Inbetriebnahme und zur Anpassung von
Antriebsparametern.
Am Ikus ist eine Handpumpe montiert, die überbrückend zum Betreiben der Blutpumpe
eingesetzt werden kann falls kein funktionsfähiger Ikus zur Verfügung steht.
Abb. 6
Das Betriebssystem wird in der Regel über das Stromnetz betrieben. Es besteht aber die
Möglichkeit, dass das System über eine Akkueinheit mindestens 30 Minuten lang
versorgt werden kann. Ist das System im Akkubetrieb, ertönt nach jeweils 10 Minuten
ein Signalton. Befinden sich die Akkus in einem niedrigen Ladezustand, ertönt jede
Minute dieser Signalton.
Laut
Hersteller
ist
der
Akkubetrieb
nur
zur
Überbrückung
kurzfristiger
Stromunterbrechungen, wie zum Beispiel Transport etc., gedacht.
13
Während sich Ikus im Akkubetrieb befindet, muss eine zweite, im Umgang mit der
Handpumpe, geschulte Person anwesend sein. Jedem Akkubetrieb sollten mindestens
sechs Stunden Netzbetrieb vorausgehen, damit ein schneller Verschleiß der Akkus
verhindert wird.
[4, S. 13-18]
6. Indikationskriterien
-
Herzinsuffizienz IV°
-
Herzindex < 2 l/min/m²
-
Linksatrialdruck > 20 mmHg
-
Arterienmitteldruck < 80 mmHg
-
Urinausscheidung < 0,3 ml/kg/Std.
-
Klare Indikation zur HTX
-
Fehlende Kontraindikation zur HTX
7. Probleme/Risiken bei der chronischen Unterstützung
-
chronische Infektionen
-
chronische Blutungen und Embolie
-
Hämolyse
-
Gerätefunktionsfähigkeit über einen Zeitraum von mehr als 5 Jahren
-
Langzeitwirkung auf den Kreislauf
-
Psychosoziale Probleme
[5]
14
8. Erkennen und Vermeiden von Komplikationen
Ziel der frühen postoperativen Phase ist es die Stabilisierung des Patienten zu
gewährleisten und Komplikationen zu erkennen und zu vermeiden.
Zu den häufigsten Komplikationen zählen:
-
Blutungen, die durch den Einsatz der Herzlungenmaschine und der
Antikoagulationstherapie ausgelöst werden können,
-
Infektionen,
-
Herztamponade, bedingt durch eine Füllungsbehinderung des Ventrikels
aufgrund äußerer Kompression,
-
Neurologische Komplikationen, ausgelöst durch embolische Ereignisse oder
Blutungen,
-
Niereninsuffizienz und Multiorganversagen aufgrund von Minderperfusion,
-
Sepsis,
-
Gerätefehler.
[6, S. 513]
9. Überwachung eines Patienten mit einem ventrikelunterstützendem
Assistenzsystem
Um die zuvor genannten Komplikationen frühzeitig zu erkennen, ist eine engmaschige
Überwachung des Patienten von großer Bedeutung.
Nach Übernahme aus dem Operationssaal auf die Intensivstation, wird der Patient direkt
an die stationseigene Monitoranlage angeschlossen. Zugänge und Ableitungen werden
fachgerecht versorgt. Die Übergabe erfolgt von den Mitarbeitern der Anästhesie an die
versorgende Pflegekraft und den Arzt; der diensthabende Kardiologe begleitet den
Transport und bleibt während der Erstversorgung anwesend.
15
Folgende Parameter werden überwacht und dokumentiert:
-
Herzfrequenz, Herzrhythmus,
-
Sauerstoffsättigung,
-
arterieller Blutdruck,
-
zentraler Venendruck,
-
Ein- und Ausfuhrbilanz,
-
Atemfrequenz,
-
Blutverlust
über
Thoraxdrainagen,
sowie
Blutungen
im
Bereich
der
Operationswunde,
-
Neurologischer Status,
-
Temperatur.
9.1 Überwachung des Kreislaufsystems
Grundsätzlich wird, wie nach herzchirurgischen Operationen, die Herzfrequenz, der
Herzrhythmus und der Blutdruck überwacht. Auffälligkeiten werden dokumentiert und
an den Arzt weitergegeben.
9.2 Überwachung des Blutverlustes
Zur Überwachung gehört, gerade in den ersten postoperativen Tagen, die stündliche
Kontrolle der Blutverluste über:
-
Operationswunden,
-
Kathetereinstichstellen,
-
Thoraxdrainagen,
-
eventuelle Schleimhautblutungen.
Thoraxdrainagen werden benötigt um die Höhe der Blutverluste exakt zu erfassen und
sollen eine Herztamponade verhindern.
Eine erhöhte Blutungsneigung ist bedingt durch:
-
Einsatz der Herzlungenmaschine,
-
durchgeführte Antikoagulation,
-
Einbringen verschiedener Katheter und Drainagen,
-
aktivierte Gerinnung durch Thrombozytenkontakt mit Fremdoberflächen,
16
-
präoperativ
vorliegende
minderperfusions-
und
stauungsbedingte
Leberfunktionsstörungen.
Um Blutungskomplikationen auszuschließen, werden engmaschig Blutbild- und
Gerinnungskontrollen durchgeführt.
Bei Bedarf werden Blutprodukte und Gerinnungsfaktoren substituiert. Jedoch wird mit
Blutprodukten zurückhaltend umgegangen, wenn der Patient auf ein Spenderherz
wartet. Blutprodukte werden nur blutgruppenspezifisch verabreicht, da sie Antigene
enthalten, die zur Bildung von Antikörpern führen können und somit das Finden eines
geeigneten Spenderorgans zusätzlich erschweren.
9.3 Überwachung der Neurologie
Zu den häufigsten Komplikationen zählen neurologische Störungen und Schlaganfälle.
Es wird empfohlen, in der frühen postoperativen Phase alle zwei Stunden eine
neurologische Überwachung durchzuführen. Im weiteren Verlauf werden die Abstände
gelockert, jedoch muss mindestens einmal pro Schicht eine neurologische Überwachung
erfolgen.
9.4 Überwachung der Atmung
Ziel ist eine schnelle Entwöhnung der maschinellen Beatmung und somit eine zügige
Extubation.
Der Patient soll angstfrei, ruhig und tief durchatmen können. Es werden alle
Maßnahmen durchgeführt (Atemtraining mit Triflow, verschiedene Atemübung zum
Abhusten des Sekretes, Seifenblasen bei Kindern, usw.) um eine Pneumonie zu
vermeiden und die maximale Belüftung der Lungen zu erreichen. Daher ist für eine
ausreichende Schmerzfreiheit zu sorgen, welche nach Rücksprache mit dem Arzt
durchgeführt wird.
[6, S. 514-516]
17
10. Wundpflege und Sichtkontrolle
Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft die Wundpflege. Die Durchtrittsstellen sind wie
offene Wunden zu behandeln und somit muss der Verbandswechsel unter strengen
sterilen Kautelen stattfinden. Denn nur durch eine sorgfältige, sterile Wundpflege kann
das Risiko einer Infektion minimiert werden.
Materialvorbereitung für einen Verbandswechsel am LVAD:
Um einen Verbandswechsel zügig und problemlos durchzuführen werden folgende
Materialien bereit gelegt:
-
sterile Handschuhe in passender Größe,
-
Haube,
-
Mundschutz,
-
Einmalhandschuhe,
-
steriles Abdecktuch,
-
isotone Kochsalzlösung und/oder Hautdesinfektionsmittel (z.B. Octenisept®),
-
sterile Kompressen,
-
steriles Wundpflaster,
-
Schlitzkompressen.
Eine geeignete Ablagefläche wird vorbereitet, indem man zum Beispiel einen
Nachtschrank mit entsprechendem Flächendesinfektionsmittel behandelt. Während die
Fläche trocknet, werden Schutzkittel, Haube und Mundschutz angezogen. Das sterile
Abdecktuch wird ausgebreitet und Kompressen und das Wundpflaster unter sterilen
Bedingungen darauf gelegt. Die Kompressen werden mit der Kochsalzlösung und nach
Bedarf mit Octenisept® getränkt, ohne dass sie berührt werden. Mehrere der
Kompressen sollten trocken bleiben, um die Wundgegend nach dem Reinigen zu
trocknen und um die Schläuche der Pumpe abzupolstern.
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Entfernen des alten Wundverbandes
Als nächstes wird der Patient in Rückenlage gebracht und die Kleidung im
Rumpfbereich entfernt. Bei sehr agilen Säuglingen und Kleinkindern sollte eine zweite
Pflegeperson anwesend sein, damit diese das Kind entsprechend fixieren kann. Ältere
Kinder und Jugendliche werden rechtzeitig über den bevorstehenden Verbandswechsel
informiert. Die zweite Pflegeperson trägt ebenfalls Haube, Mundschutz und einen
Schutzkittel.
Die Einmalhandschuhe werden angezogen und der alte Wundverband wird entfernt.
Die Handschuhe werden ausgezogen und nach einer Händedesinfektion werden die
sterilen Handschuhe angezogen. Nun werden die Eintrittsstellen der Kanülen
begutachtet, um je nach deren Aussehen entsprechende Maßnahmen zu ergreifen.
Bei eitriger Belegung sollte ein Abstrich durchgeführt werden und die Haut wird mit
Hautdesinfektionsmittel zur Eintrittspforte hin gereinigt. Bei leichter Rötung oder
reizlosen Eintrittsstellen reicht eine Reinigung mit isotonischer Kochsalzlösung. Hier ist
die Wischrichtung weg von den Eintrittsstellen. Zum Schluss wird die Haut mit
Kompressen abgetrocknet.
Anlegen des neuen Wundverbandes
Um jede Kanüle (bei den univentrikulären Unterstützungssystemen zwei Kanülen) wird,
mit dem Schlitz nach oben zeigend, jeweils eine sterile Schlitzkompresse untergelegt. Je
nach Anweisung kann hier anstatt der Schlitzkompressen auch eine Metalline® Drain
Kompresse untergelegt werden. Die Schlitzkompressen werden mit sterilem Pflaster
oberhalb der Kanülen fixiert. Eine längsgefaltete Mullkompresse wird unter die
Kanülen geführt, hierbei zeigt die offene Seite zur Eintrittsstelle hin. Sollte eine
Kompresse nicht zur Abpolsterung reichen, werden entsprechend mehr Mullkompressen
bis zur ausreichenden Polsterung hinzugelegt und mit dem sterilen Wundpflaster fixiert.
Mit sterilen Kompressen wird nun der gesamte Bereich großzügig abgedeckt und
ebenfalls mit sterilem Pflaster fixiert.
Bei der Pflasterfixierung muss man darauf achten, dass die Kanülen nicht mit dem
Pflaster verkleben, denn Rückstände von Kleber führen dauerhaft zu einer
Verunreinigung und somit zu einer erhöhten Infektionsgefahr. Außerdem könnte die
Schlauchqualität negativ beeinflusst und der Schlauch porös werden.
19
Häufigkeit des Verbandswechsels
Ist die Wunde trocken und reizfrei, wird der Verbandswechsel in den ersten
postoperativen Tagen täglich durchgeführt, im weiteren Verlauf alle zwei Tage.
Zeigt die Wunde Infektionszeichen und sezerniert, muss der Verbandswechsel zweimal
täglich und nach Bedarf durchgeführt werden.
Kontrolle von Blutpumpe und Kanülen
• Sichtkontrolle Füllung der Blutpumpe:
Durch Sichtkontrolle wird das vollständige Füllen und Entleeren der Blutpumpe über
mehrere Pumpzyklen beobachtet. In den ersten postoperativen Tagen wird dies
stündlich kontrolliert, im weiteren Verlauf mindestens dreimal täglich. Eine optimale
Füllung und Leerung erkennt man daran, dass in der endsystolischen und
enddiastolischen Phase die Membranoberfläche vollkommen glatt ist. Ist dies der Fall,
ist das Thromboserisiko am geringsten.
Werden hierbei Auffälligkeiten beobachtet, wird direkt ein Arzt informiert, um
entsprechende Maßnahmen einzuleiten.
Erste Maßnahmen bei verminderter Füllung:
Man überprüft Lage und Zustand von Antriebsschlauch und Kanülen, jedoch ist eine
Zuflussverschlechterung durch Abknicken der Schläuche bzw. Kanülen eher selten.
Eventuell besteht ein Volumenmangel durch höhere Blutungsmengen aus Drainagen,
überschießende Diurese oder Tamponade (Hb-Abfall, Echokontrolle). Eine Erhöhung
der
Saugdrücke
bringt
jedoch
keine
wesentliche
Verbesserung,
wenn
ein
Volumenmangel besteht.
Zeigen diese Maßnahmen keine Wirkung oder wurden ausgeschlossen, werden die
Parameterwerte durch einen Kardiologen angepasst (zum Beispiel Erhöhung der
Herzfrequenz, Anpassung des systolischen Drucks,…).
• Sichtkontrolle Ablagerungen:
Die Blutpumpe und die Kanülen müssen mindestens dreimal täglich auf Ablagerungen
(Fibrin, Thromben) kontrolliert werden.
Um Ablagerungen leichter sichten zu können, werden Blutkammer und Kanülen mit
einer Taschenlampe ausgeleuchtet.
20
Der Übergang von den Titankonnektoren zu den Kanülen, der Bereich zwischen Einund Auslassstutzen, die PU-Klappen und die Taschen der Klappen müssen besonders
kontrolliert werden, da es hier häufiger zu Ablagerungen kommt.
Bei beginnenden Ablagerungen muss man die Antikoagulationstherapie überprüfen und
gegebenenfalls anpassen. Bei flottierenden Ablagerungen in der Pumpe, wird ein
Wechsel der Blutpumpe vom Hersteller empfohlen.
Dokumentation:
Nachdem man oben beschriebene Sichtkontrollen durchgeführt hat, werden die
Ergebnisse im „Excor Pumpenprotokoll“ dokumentiert um Veränderungen im Verlauf
nachvollziehen zu können.
11. Antikoagulationstherapie
Patienten mit einem Excor Unterstützungssystem müssen antikoaguliert werden.
Außerdem wird darüber hinaus eine thrombozytenaggregationshemmende Therapie
empfohlen.
Die thrombozytenaggregationshemmende Therapie erfolgt durch Kombination von
Acetylsalicilsäure und gegebenenfalls Clopidrogrel und Dipyridamol.
Postoperativ wird erst Heparin i.v. verabreicht, nach Stabilisation frühzeitige
Umstellung auf orale Vitamin-K-Antagonisten.
Die folgenden Zielwerte verstehen sich als Richtwerte, da man in jedem Fall individuell
die Therapie entscheiden muss:
-
PTT bei Jugendlichen und Erwachsenen: 70 bis 90 sec.,
-
PTT bei Kleinkindern und Säuglingen : 60 bis 80 sec.,
-
Antithrombin III - Spiegel > 70%,
-
Thrombozyten – Anzahl > 100.000 µl.
In der Anfangsphase müssen mehrmals täglich Blutentnahmen durchgeführt werden,
um die Therapie individuell führen zu können. Bei gut eingestellter Gerinnung lockert
sich die Häufigkeit dieser Blutentnahmen, jedoch kann nicht darauf verzichtet werden.
21
Bei längerer mechanischer Unterstützung werden einmal pro Woche u.a. folgende
Blutwerte bestimmt:
-
Antithrombin-III-Spiegel,
-
Fibrinogen,
-
D-Dimere,
-
Thrombozytenfunktionstestung,
-
Leukozyten,
-
CRP.
12. Mobilisation
Die Mobilisation sollte so früh wie möglich beginnen, damit die Eigenständigkeit des
Patienten erhalten bzw. wiederhergestellt werden kann. Ziel für den Langzeiteinsatz ist
ein Maximum an Beweglichkeit und Unabhängigkeit zu erreichen.
Das Berlin Heart EXCOR® kann bei der Mobilisation durch die parakorporale Lage
hinderlich sein. Es ist darauf zu achten, dass Beugungen des Rumpfes nicht zu
Abknickungen der Conduits führen, da es sonst zu einer Beeinträchtigung der Einflussbzw. Auswurfleistung kommen kann.
Eine Bauchlage ist kontraindiziert, da es häufig zu einem Abknicken der Schläuche
kommt. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist dies natürlich ein Problem, da es dadurch
zu einer Verzögerung in ihrer körperlichen Entwicklung kommen kann. Eine täglich
angewandte Physiotherapie fördert die Kinder in ihrer Mobilität und somit auch ihre
Entwicklung.
Außerdem wird durch eine Mobilisation die Gefahr von Atelektasen und Pneumonien
verringert.
Für alle Mobilisationsmaßnahmen gilt eine ordnungs- und fachgerechte Fixierung und
Immobilisierung der Blutpumpen und Kanülen.
Eine Immobilisierung der Kanülen ist wichtig für deren Einwachsen, minimiert
Gewebsschäden und ermöglicht den Wundverschluss, welches wiederum tiefere
Wundschichten schützt und ein Eindringen von pathogenen Keimen verringert.
22
13. Ernährung
Häufig sind Patienten schon vor der Implantation, aufgrund ihrer schlechten kardialen
Funktion unterernährt. Auch nach der Implantation haben Patienten einen erhöhten
Nährstoffbedarf durch Wundheilungsprozesse und einen erhöhten metabolischen
Bedarf. Es ist wichtig, diese Patienten hochkalorisch zu ernähren, um Heilungsprozesse
zu fördern und einen möglichen Muskelabbau zu minimieren.
In der frühen postoperativen Phase werden die Patienten, wie nach anderen
herzchirurgischen Operationen, zunächst parenteral ernährt und zusätzlich langsam über
Magensonde enteral aufgebaut. Nach Extubation kann ein oraler Nahrungsaufbau
erfolgen.
Da, wie oben beschrieben, die Patienten eher unterernährt als übergewichtig sind,
werden Eltern und Angehörige dazu ermuntert Lieblingsspeisen mitzubringen und
ihrem Kind anzubieten.
[6, S. 520-521]
14. Schlafen
Schlafstörungen sind gerade bei älteren Patienten und Jugendlichen mit einem
Unterstützungssystem ein Problem. Die Geräuschbelastung durch die Blutpumpe sowie
ihre Lage und die Lage des Kabels können sich negativ auf den Schlaf auswirken. Bei
Säuglingen und Kleinkinder fällt dieses Problem eher weniger auf.
Die Patienten dürfen nicht in Bauchlage schlafen, da durch Körpergewicht und Druck
die Schläuche der Kanülen und Blutpumpe knicken und zu Durchtrittsstellen-Traumata
führen können. Bei Kleinkindern, die sich gemäß ihrer Entwicklung in die Bauchlage
drehen, ist dieses Verbot wie oben unter „Mobilisation“ beschrieben ein Problem.
Um den Schlafstörungen entgegenzuwirken, unterstützt man als Pflegeperson den
Schlaf, indem man für eine dunkle und ruhige Umgebung sorgt und ungestörte
Erhohlungsphasen
sicherstellt.
Soweit
es
möglich
ist,
werden
individuelle
Lieblingskuscheltiere,
Spieluhren,
Schlafgewohnheiten unterstützt und zugelassen.
Eltern
werden
zum
Beispiel
gebeten,
„Schnuffeltücher“ oder Hörbücher mitzubringen, damit man diese den Kindern zum
23
Einschlafen anbieten kann. Auch werden die Eltern mit eingebunden, indem sie ihren
Kindern eine „Gute-Nacht-Geschichte“ vorlesen.
[6, S. 521]
15. Psychosoziale Aspekte und Betreuung
Das Herz hat aufgrund seiner zentralen Funktion im Körper und seiner emotionalen
Bedeutung eine besondere Stellung unter den Organen.
Patienten, die eine mechanische Kreislaufunterstützung benötigen, und deren
Angehörige befinden sich in der Regel in einer emotionalen Krisensituation. Der
lebensbedrohliche Gesundheitszustand trifft sie entweder völlig unerwartet oder
bedeutet ein weiteres negatives Erlebnis in einem schon länger andauernden
Krankheitsverlauf.
Es treten häufig Reaktionen wie Angst, Depression, Verzweiflung und Gefühle der
Machtlosigkeit auf. Daher ist es wichtig die Patienten und/oder Eltern psychologisch zu
begleiten und zu beraten.
Auf der Kinderintensivstation sowie auf der Kinderkardiologie ist ein psychosoziales
Team direkt vor Ort, sodass eine direkte psychologische Betreuung gewährleistet ist.
Zusätzlich bietet die Cardiologische Arbeitsgruppe (Card-AG) des Uniklinikum
Münster eine Elternaufklärung an. Hierbei werden Eltern herzkranker Kinder über die
bevorstehende Operation sowie die Nachbetreuung auf der Kinderintensivstation mittels
Diavortrag und Gesprächen informiert. Erfahrungsgemäß werden dadurch Ängste
gemildert und falsche Vorstellungen abgebaut. (www.Card-AG.de)
Unter anderem sorgen sich Patienten und Eltern vor möglichen Komplikationen, die im
Zusammenhang mit dem Assistenzsystem auftreten können. Die Gesundheit und das
Leben des Patienten hängen direkt von dem Assistenzsystem ab und somit werden sie
häufig gezwungen sich gedanklich mit dem Tod auseinanderzusetzen.
Zusätzlich treten Ängste und Unsicherheit auf, die mit dem Warten auf ein
Spenderorgan verbunden sind.
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Auch von pflegerischer Seite muss eine freundliche, einfühlsame und dem Patienten
sowie den Eltern zugewandte Pflege und Betreuung erfolgen. Die Pflegekraft unterstützt
den Patienten und die Eltern im Umgang und beim Bearbeiten solcher Ängste. Sie gibt
ihnen Zeit und Raum, um diese Ängste zu äußern. Es hat sich gezeigt, dass ein sicheres
Auftreten von Seiten der Pflege im Umgang mit dem Assistenzsystem die Ängste der
Patienten und Angehörigen verringern kann.
„Studien zufolge stellen Pflegekräfte die beste Unterstützung für Patienten mit
Assistenzsystemen dar, wenn sie eine vertrauensvolle Beziehung zu den Patienten
aufbauen, deren Selbständigkeit bewahren und fördern und zudem dem Patienten mit
einer humorvollen Ausstrahlung positiv begegnen.“ (Savage,Canody 1999)
Ein Kontakt zu anderen Betroffenen oder schon transplantierten Patienten hilft den
Patienten und Angehörigen das eigene Schicksal ein wenig zu relativieren und als
weniger bedrohlich zu empfinden.
16. Fazit
Die Versorgung von Patienten mit Assistenzsystemen stellt eine große Herausforderung
an das Pflegepersonal. Neben der fachlichen Qualifikation sind - gerade in der Pflege auch Empathie und das individuelle Eingehen auf die Bedürfnisse der Patienten und
ihrer Angehörigen notwendig.
Das Implantieren von mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen bedeutet immer
einen großen Einschnitt in das Leben und die Lebensqualität von Patienten und
Angehörigen. Pflegende haben unter anderem auch die Aufgabe, Patienten und deren
Angehörige durch diese Zeit zu begleiten.
25
17. Literaturverzeichnis
[1]
Prof. Dr. med. Roland Hetzer, Dr. h.c. Norbert Franz:
„Hearts made in Berlin: Künstliche Blutpumpen überbrücken die Wartezeit bis
zur Transplantation“
„fundiert – Das Wissenschaftsmagazin der freien Universität Berlin“
http://www.elfenbeinturm.net/archiv/2000/medi.html (01.März 2009)
[2]
Welt-Online: Kunstherz hielt Patienten 300 tage am Leben von AP 13. Juli 2001
http://www.welt.de/printwelt/article462873/Kunstherz_hielt_Patienten_300_Tag
e_am_Leben.html (09.02.2009)
[3]
H.
Bolanz,
P.
Oßwald,
H.
Ritsert
(Hrsg.):
Pflege
in
der
Kardiologie/Kardiochirurgie, 1.Auflage, Urban & Fischer, München 2008,
Kapitel 8
[4]
Berlin
Heart®,
EXCOR®VAD
mit
stationärer
Antriebseinheit
Ikus,
Gebrauchsanweisung Version 4.7.1, Juni 2006
[5]
M. Küper, Unterrichtsinhalte: „Kunstherz – Ein Unterstützungssystem für das
Herz“
[6]
H.Bolanz,
P.
Oßwald,
H.
Ritsert
(Hrsg.):
Pflege
in
der
Kardiologie/Kardiochirurgie, 1.Auflage, Urban & Fischer, München 2008
26
Abbildungsverzeichnis
Alle Abbildungen sind auf der Berlin Heart Homepage zu finden unter:
http://www.berlin-heart.de
[1]
EXCOR in situ als biventrikuläre Unterstützung im pädiatrischen Einsatz
[2]
Blutpumpen mit 10,25,30,50 und 60ml Schlagvolumen
[3]
Blutpumpe 80ml mit Kippscheibenklappe
[4]
a) Vorhofkanüle, b) Apexkanüle, c) Gefäßkanüle
[5]
Stationäre Antriebseinheit Ikus
[6]
Handpumpe
27