Wir - flipmag

April 2012
Nr. 984 · 66. Jg.
Akutes koronares Syndrom
in der Praxis
Psoriasis-Arthritis
Kontrazeption bei
Jugendlichen
Eisenmangel
aus der Sicht des
Gastroenterologen
Osteoporose-Therapie –
aktuelle österreichische
Empfehlungen
Volkskrankheit
„Rhinosinusitis”
BEILAGE: Themenheft
NEUROLOGIE /
PSYCHIATRIE
Fachkurzinformation siehe Seite 123
P.b.b. · Verlagspostamt 1180 Wien · GZ10Z038411M · ISSN 0048-5128
Fachkurzinformation siehe Seite 101
I N H A LT
IMPRESSUM ISSN 0048-5128 DVR 0163538
ARZT & PRAXIS: Medieninhaber und Verleger:
ARZT & PRAXIS VerlagsgmbH, Währinger Straße 112,
1180 Wien, Tel. 01/479 05 78, Fax: 01/479 05 78 DW 30,
E-Mail: [email protected], www.arztundpraxis.at
Herausgeberin: Dkfm. Karin Schmitt
Geschäftsführung: Mag. Manuela Moya
Redaktion: Dr. Michael Burgmann, Mag. Gabriele Vasak
Druckerei: agensketterl Druckerei GesmbH, 3001 Mauerbach Layout/Grafik/DTP: Grafikstudio Gabriela Urabl, 1080
Wien, www.grafikstudio-urabl.at
Bezugsbedingungen: Der Abonnementpreis beträgt jährlich (einschließlich Porto, in Österreich auch einschließlich Ust.)
Euro 35,– · Turnusärzte: Euro 19,– · Abonnement Ausland:
Euro 80,–
Schriftleitung: Dr. Michael Burgmann, Oberer Panoramaweg 10, 8112 Gratwein, Tel. 0676/671 01 98, michael.
[email protected]
Wissenschaftlicher Beirat: Dr. Erich Auer, Oberndorf,
Univ.Prof. Dr. Heinz Dittrich, Wien, Prim. Univ.Prof. Dr. Bernd
Eber, Wels, Univ.Prof. Dr. Walter Gebhart, St. Pölten,
Univ.Prof. Dr. Reinhard Graf, Murau, Prim. Dr. Stefan Harrer, Wien, OA Dr. Hans Jürgen Heppner, Nürnberg, Univ.Prof.
Dr. Gerhart Hitzenberger, Wien, Univ.Prof. Dr. Gert Klein,
Graz, Univ.Prof. Dr. Gertrude Kubiena, Wien, Univ.Prof. Dr.
Ronald Kurz, Graz, Univ.Prof. Dr. Anton Neumayr, Wien,
Prim. Univ.Prof. Dr. Max Pichler, Großgmain, Prim. Univ.Prof.
Dr. Friedrich Renner, Ried im Innkreis, Univ.Prof. Dr.
Helmut Sinzinger, Univ.Prof. Dr. Gerd Zechner, Wien
DER KASSENARZT: Medieninhaber: Ärzteverlag GmbH
Stoss im Himmel 1, 1010 Wien, Tel. 01/532 25 40-0, Fax:
01/532 25 40-20 DW, E-Mail: [email protected],
www.kassenarzt.at Herausgeber/Geschäftsführung: KR
Axel C. Moser Redaktionelle Leitung: Wolfgang Wagner
Wirtschaft: Mag. Renate Haiden Grafisches Konzept:
andrej.cc
Namentlich gezeichnete Artikel, Leserbriefe und sonstige
Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche
Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der
Meinung der Redaktion übereinstimmen. Die Zeitschrift dient
zur persönlichen Information des Empfängers und seiner Mitarbeiter, soll aber nicht im Wartezimmer aufgelegt werden.
Für Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Angaben pharmazeutischer Spezialitäten kann der Verlag keine Gewähr übernehmen. Sie sind vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf
in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder
verbreitet werden.
Druckauflage: 15.000 /
ÖAK-geprüft (1. HJ/11)
WISSENSCHAFT
B. Eber
Akutes koronares Syndrom in der Praxis
98
E. Cauza, G. Gonda
Psoriasis-Arthritis
102
B. Spängler
Kontrazeption bei Jugendlichen
106
C. Gasche
Eisenmangel aus der Sicht
des Gastroenterologen
112
THEMA
Der Hort unserer Bestimmung
96
Literarische Betrachtung einer Sucht unserer Zeit
FORTBILDUNG
Medikamentöse Osteoporose-Therapie –
Aktuelle österreichische Empfehlungen
116
Volkskrankheit „Rhinosinusitis“ –
Stellenwert medikamentöser Therapieoptionen
119
Liebe Leserin, lieber Leser!
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird bei Personenbezeichnungen die männliche Form gewählt. Die Angaben beziehen sich aber auf Angehörige beider Geschlechter.
Jahrgang 66 / 983 / 2012
ARZT & PRAXIS
96
THEMA
Der Hort unserer
Literarische Betrachtungen einer Sucht unserer Zeit.
Von Gabriele Vasak
ir bewegen uns an den Hort unserer Bestimmung. Jeden Tag bewegen wir uns an den Hort unserer Bestimmung. Wir bewegen uns heute dorthin so
wie wir uns gestern und vorgestern und vorvorgestern hinbewegt haben, so wie wir uns
morgen, übermorgen und überübermorgen
dorthin bewegen werden an einer unendlichen
Kette von Tagen bis an den jüngsten Tag.
W
gesehen, alles gehört, alles erlebt, was man sehen, hören, erleben kann, wir waren überall und
nirgendwo und vor allem immer zwischendrin
– zwischen den Stühlen wie man so sagt, und
weil wir den Faden unserer Bestimmung verloren haben, haben wir ihn auf die Straße der
Sieger verlegt, dorthin wo heute Künstler unserer Zeit die Fassaden jener glitzernden Paläste gestalten, denen wir huldigen.
Der „Hort“ ist in
Der Hort unserer BestimWir huldigen den bunten Güder Nibelungensage ein
mung ist jene Straße, die
tern unserer Zeit, denn sie
sagenhafter, in einigen
vom größten Bahnhof der
und nur sie in ihrer schillernStadt bis ins Herz ebendieser Sagenversionen fluchbeladener den Pracht können uns glückSchatz.
Stadt führt, diese Straße
lich machen, und glücklich
heißt Straße der Sieger und
wollen wir sein, also horten
sie glitzert. Ja, sie glitzert in allen Farben diewir. Wir horten, was unser Herz begehrt, und
ses Universums, und wir bewegen uns dorthin
unser Herz begehrt täglich, stündlich, minütwie sich schon unsere Vorfahren dorthin belich anderes, Neues, immer Neues, und der Hort
wegt haben, an den Brillantengrund der Seiunserer Bestimmung beherbergt alles, was undenmanufakteure des siebzehnten Jahrhunsereins sich vorstellen kann.
derts, den die Dichter und Musiker in Liedern
besangen und den wir heute besingen für seiSo wachen wir auf, jeden Tag, und jeden Tag im
ne Farben, denn Farben brauchen wir, alle FarAugenblick des Aufwachens sehen wir uns
ben der Welt, grau wäre naturgemäß das Leschon auf der Straße der Sieger, doch noch ist
ben ohne sie, und Grau können wir nicht erviel zu tun, bis es Zeit ist, die Siegerrüstung antragen.
zulegen und sich an den Hort der Bestimmung
zu begeben. Aber während
Der Hort unserer Bestim- Die innere Mariahilfer Straße wir tun, was wir tun müssen,
mung aber trägt Farbe, und in Wien war die Einkaufsstraße weil die Zwänge unseres Leer trägt drei große Häuser,
bens es bestimmen, schlägt
der k.u.k. Monarchie und
die das Zentrum jener Vielunser Herz schon im Takt des
ist heute noch eine der
falt bilden, die wir suchen, bedeutendsten Einkaufsstraßen Glitzers: Da wir putzen,
drei Häuser, von denen zwei
schreiben, rechnen, schillern
Österreichs.
zu Zeiten ihrer Gründung
sie immer wieder auf – die
dem edlen Gewerbe der Stofferzeuger zuzuMomente des Glück, die auf uns warten, wenn
ordnen waren, und eines gar zur Feier des Gewir erledigt haben, was wir zu erledigen haben,
burtstags des Kaisers vor mehr als hundert Jahund während wir tun, was zu tun ist, beren eröffnet wurde. Zu Recht, zu Recht jubeln
schleichen uns warmherzig Gedanken an das,
wir, und wir begeben uns wieder an den Hort
was wir noch nicht besitzen, doch bald, bald
unserer Bestimmung, die heutige Straße der
schon besitzen werden – es sind nur mehr weSieger, und Sieger sind auch wir, wenn wir
nige Stunden oder auch Minuten nur, bis wir
ebendort unterwegs sind, dann und nur dann,
uns aufmachen können auf die Jagd nach der
sonst aber nicht.
Farbe des Lebens.
Und wenn unsere Wohnungen und Häuser
Denn sonst leben wir in einer kleinen, allzu
auch schon bersten vor glitzerndem Glück, wir
grauen Welt, wir haben alles hinter uns, was
wollen mehr, wir wollen alles, und so erwacht
man hinter sich haben kann, wir haben alles
in uns ein Schimmer in der Sekunde, da wir zu
ARZT & PRAXIS
Ende geputzt, geschrieben oder gerechnet haben, und wir begeben uns an den Hort unserer Bestimmung, und schon während wir auf
dem Weg sind, wird unser zuvor so grauer Kopf
heller, zarte Pastellfarben der Vorfreude beleben unser Denken, egal ob wir wissen, wonach
wir jagen werden oder ob wir es noch nicht
wissen.
Und dann sind wir angekommen: Dort, wo einst
die Seidenmanufakturen ihren Besitzern Reichtum einbrachten, dort, wo man schon zu Kai-
Jahrgang 66 / 984 / 2012
THEMA
Bestimmung
©: Gabriele Vasak
Das Tagwerk heißt uns das suchen, was uns der
graues Heim zu holen, und kaum haben wir –
Tag der Arbeit schon vorgegaukelt hat, und
schnell zu begeistern - den seidigen Stoff bewir suchen es mit Liebe, mit Verve, mit Leitastet, greifen wir auch schon wieder zu undenschaft. Noch wandern wir vielleicht ein weserer Brieftasche, die schon kein Bares mehr
nig unbestimmt durch das
enthält, doch Karten in alGeschäft, dessen Portal uns
len Gold- und Silberfarben,
Selbstbild und damit
geschluckt hat, doch schon
Karten, die unser Glück siverbunden, der Selbstwert,
nach wenigen Sekunden sind
chern, doch halt, blitzt da
stellen einen wesentlichen
wir glücklich Gefangene des
nicht noch ein edles Weiß
psychischen Faktor für die
bunten Glitzers, inmitten Entwicklung und Etablierung hervor, ein Weiß, das den
dessen sich das finden lassen
optimalen Kontrast zum seikompensatorischer bzw.
wird, was wir suchen, und
digen Türkis bilden würde,
kaufsuchtbegünstigender
während wir suchen, finden
ein Weiß, das das MeeHandlungsabläufe dar.
wir Neues vom dem, was wir
restürkis noch besser hernicht gesucht, doch wohl schon immer und
vorstechen lassen würde in unserem kleinen
eigentlich so sehr wie nichts anderes ersehnt
grauen Heim? Und ja, die silberne Karte behaben, und wir wühlen atemlos in den seidigen
siegelt das Glück dieses Tages, wir wollen weiStoffen, greifen erregt nach den smarten Handter, und wir machen weiter, wir jagen in untelefonen, blättern hastig in den Büchern mit
gezählten Tempeln der Freude nach dem, was
den grellfarbigen Rücken, bestaunen nervös
uns glücklich macht, wir jagen bis zum endzartes Kristallglas und massive Holzmöbel, tasgültigen Schluss der Pforten, und erschöpft und
ten besinnungslos in buntem, wertlosem Glitglücklich tragen wir dann unsere Beute nach
zer herum.
Hause, ins kleine traurige Heim.
serszeiten einkaufte und flanierte, dort, wo
heute die Portale der Geschäfte einladend
leuchten und blinken in Rot, Gelb, Grün, Blau
und allen Schattierungen dieser Farben, dort,
wo wir alle immer wieder und immer öfter unterwegs sind, und wir folgen dem Ruf der
leuchtenden Portale und lassen uns schlucken
– hinein in die Pracht der Stoffe, der Möbel, der
Elektronik, der Bücher und Zeitschriften, der
Süßwaren, des unendlichen Allerleis, und wir
beginnen unser eigentliches Tagwerk.
Jahrgang 66 / 984 / 2012
Moment- oder auch minuJa, traurig ist und bleibt unDie Kaufsucht ist eine eher
tenweise vergessen wir, was
ser kleines graues, ach so
unauffällige Sucht,
wir eigentlich gesucht ha- die oft lange unerkannt bleibt – graues Heim, in dem sich mit
ben, doch inmitten der un- sowohl von den Süchtigen selbst einem Mal zu unserer größendlichen Vielfalt, die uns
ten Enttäuschung das Meeals auch von der Umwelt.
umgibt, finden wir mitunter
restürkis als leblos, das strahtatsächlich auch das, was uns an diesem Tag
lende Weiß als schmutzig entpuppt, und wir
trieb, den Hort der Bestimmung aufzusuchen,
wissen, wir haben einen Fehler gemacht, wir
und unser Herz rast vor Freude. Wir be-greihaben das Falsche erjagt, doch wir wissen auch,
fen den Gegenstand unserer Begierde, ja, er
dass es das Richtige gibt, wir haben es nur noch
ist das, was wir ersehnt und immer schon genicht gefunden, doch wir werden es finden,
wünscht haben, und wir greifen gerne ohne
morgen, ja morgen schon, wir sind dessen ganz
auch nur eine Sekunde lang nachzudenken
gewiss, denn der Hort unserer Bestimmung
mehr oder weniger tief in die Geldtasche und
wartet schon auf uns, so wie er jeden Tag auf
bezahlen gedankenlos, was
uns wartet, und wir enttäuInsgesamt sind 2011
für das Glück zu bezahlen ist,
schen ihn nicht, wir werden
und wenn wir den Tempel 28 Prozent der Bevölkerung von uns wieder dorthin bewegen
unserer ersten Wahl verlas- einer Kaufsucht (-gefährdung) so wie wir uns gestern und
betroffen.
sen wollen, um das nächste
vorgestern und vorvorgesHaus der Freude aufzusutern hinbewegt haben, so
chen, springt uns eine neue Farbe an – ja, vielwie wir uns morgen, übermorgen und überleicht ein schillerndes Türkis, das uns in seiübermorgen dorthin bewegen werden an einer Tönung an die Wellen des Meeres erinnert,
ner unendlichen Kette von Tagen bis an den
und es erfasst uns eine Gewissheit davon, dass
jüngsten Tag.
wir eben dieses Türkis brauchen, um uns das
Anmerkung: Die kursiv gesetzten Zitate stammen aus Wikipedia, Institut für Suchtprävention und Arbeiterkammer.
blaugrün schimmernde Meer in unser allzu
ARZT & PRAXIS
97
98
WISSENSCHAFT
Prim. Univ.Prof. Dr. Bernd Eber (Foto), PD Dr. T. Weber, OA Dr. E. Maurer, OA Dr. M. Porodko
OA Dr. E. Laßnig, OA Dr. M. Rammer, Dr. M. Suppan
Abteilung für Innere Medizin II mit Kardiologie und Intensivmedizin, Klinikum Wels-Grieskirchen, 4600 Wels, Grieskirchner Straße 42, [email protected]
Akutes koronares Syndrom in der Praxis
Fokus auf das prä- und posthospitale Management
Zusammenfassung
Das akute koronare Syndrom umfasst alle akuten Phasen von Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Die Symptomatik variiert sehr stark
von eher diskreten meist thorakalen Beschwerden bis zum kardiogenen Schock, typisch sind
der retrosternale Druck, die Atemnot oder der
anders nicht erklärbare Leistungsknick. In der
prähospitalen Phase ist neben der Anamnese
und dem klinischen Status stets eine EKG-Aufzeichnung innerhalb kurzer Zeit erforderlich, die
Therapie umfasst neben der Sedierung und Analgesie die Verabreichung von Nitroglycerin sublingual, ASA peroral und Sauerstoff. Eine sofortige stationäre Aufnahme in ein PCI-Zentrum ist
bei Patienten mit STEMI unumgänglich, bei allen anderen Patienten sollte eine Aufnahme im
nächsten Krankenhaus mit Herzüberwachung
erfolgen. Die Therapie nach Krankenhausentlassung beinhaltet nahezu immer eine duale Plättchentherapie (ASA plus Clopidogrel, Ticagrelor
oder Prasugrel) für ein Jahr und eine HochdosisStatintherapie mit dem LDL-Cholesterin-Zielwert <70mg/dl. In der Posthospitalphase sollte
dringend eine kardiologische Rehabilitation wenn möglich ambulant - durchgeführt werden.
Damit können die Patienten-Compliance und
auch harte Endpunkte wie Letalität und Reinterventionen entscheidend verbessert werden.
Einleitung
In dieser Übersichtsarbeit soll das aktuelle Management von Patienten mit akutem koronarem
Syndrom (ACS) möglichst praxisnahe abgehandelt werden. Trotz entwickelter Standards zu
Diagnostik und Therapie (diverse ACS-Guidelines der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft 2007, 2008, 2010, 2011) bestehen oft erhebliche regionale Unterschiede in Österreich.
ARZT & PRAXIS
Guidelines sind leider auch nicht die von praktisch tätigen Ärzten gewünschten „Kochrezepte“ zur Vereinfachung des Managements. Bewusst wird in diesem Artikel daher auf zu viel
Wissenschaft verzichtet, um die Lesbarkeit nicht
negativ zu beeinflussen. Gerade beim Management eines ACS scheint ein ständiges Update für
Allgemeinmediziner, Notärzte und Internisten
unumgänglich zu sein, da Guidelines zunehmend auch für rechtliche Fragestellungen herangezogen werden.
Der Begriff ACS wurde erstmals 2004 in Publikationen erwähnt und umfasst ein breites Spektrum klinischer Entitäten der akuten koronaren
Herzkrankheit (KHK). In Tabelle 1 finden Sie die
verschiedenen Präsentationen einer KHK.
Erscheinungsformen der KHK
Tab. 1
• Stabile Angina pectoris (AP)
• Akutes koronares Syndrom (ACS) =
unmittelbar lebensbedrohliche Phasen der KHK
• Instabile AP
° De-Novo-, Crescendo-, Ruhe-, Postinfarkt• Akuter Myokardinfarkt
ST-Elevation (STEMI)
° mit
ohne ST-Elevation (NSTEMI)
°
• Kardiogener Schock
• Plötzlicher Herztod
• Zustand nach Myokardinfarkt, ischämische CMP
• Zustand nach PCI (PTCA, Stent, Rotablator etc.)
• Zustand nach ACB, Zustand nach TX
An dieser Stelle sollen die wichtigsten - auch
in dieser Arbeit verwendeten - Abkürzungen erwähnt werden, um allfällige Missverständnisse
zu vermeiden (Tabelle 2). Alle Kürzel sollten bei
Unklarheiten hinterfragt werden, da auch verschieden Nomenklaturen verwendet werden.
Wichtige Abkürzungen zum Thema Tab. 2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ACB
ACS
AP
ASA
CCU
CMP
CPK
DES
HI
HOCM
Aortokoronare Bypassoperation
Akutes koronares Syndrom
Angina pectoris
Azetylsalizylsäure
Coronary Care Unit
Cardiomyopathie
Creatininphosphokinase
Drug eluting stent (beschichtet)
Herzinsuffizienz
Hypertrophe obstruktive
Cardiomyopathie
• ICU
Intensive Care Unit
• KHK Koronare Herzkrankheit
• LSB
Linksschenkelblock
• NSTEMI Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt
• OAK Orale Antikoagulantien
• PCI
Perkutane koronare Intervention
• PTCA Perkutane transluminale
Koronarangioplastie
• STEMI ST-Streckenhebungsinfarkt
• TAH
Thrombozytenaggregationshemmer
• TX
Herztransplantation
• VKA
Vitamin K Antagonisten
• WPW Wolff-Parkinson-White-Syndrom
Prähospitales Management
Differentialdiagnose
Der akute Thoraxschmerz kann differentialdiagnostisch eine ziemliche Herausforderung darstellen; an ein ACS muss jedoch stets gedacht
werden. Unter anderem sollten folgende Organmanifestationen ausgeschlossen werden: Aorta - Gefäße (Dissektion, Aneurysma), Lunge (Pulmonalembolie, Pneumothorax), Gastrointestinaltrakt (Reflux, Ulkus), Wirbelsäule (Diskuspro-
Jahrgang 66 / 984 / 2012
WISSENSCHAFT
laps, Interkostalneuralgie), Haut (Herpes Zoster),
Psyche (Panikattacken). Eine Angina pectoris
kann auch ohne signifikante Koronarstenosen
auftreten (unter anderem bei Anämie, Hyperthyreose, Stress-Cardiomyopathie (Tako-tsubo),
hypertrophe Cardiomyopathie, tachykardes Vorhofflimmern). Ein ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil (unter anderem: positive Familieanamnese, Dyslipidämie, Hypertonie, Zigarettenrauchen, psychosozialer Stress, Übergewicht,
Bewegungsmangel) unterstützt zwar die Diagnostik, kann aber zur Differentialdiagnose nicht
herangezogen werden. Bei einer bereits bekannten KHK wird naturgemäß bei entsprechender Symptomatik mit einer größeren Wahrscheinlichkeit ein ACS vorhanden sein, auch ältere Personen sind statistisch häufiger von einer
akuten KHK betroffen.
Symptomatik
Für ein ACS spricht ein neuaufgetretenes und/
oder zunehmendes retrosternales Druckgefühl
mit möglicher Ausstrahlung in Oberbauch, Hals
und/oder linken Unterarm ulnarseits. Aber auch
eine neuaufgetretene Atemnot oder ein plötzlicher Leistungsknick sind Hinweis für ein ACS.
Auf die geschlechtsspezifischen Unterschiede
muss hier hingewiesen werden, es besteht bei
Frauen öfters ein eher atypisches Beschwerdebild. Es ist weiters bekannt, dass Frauen daher
später und seltener mit ACS hospitalisiert
beziehungsweise auch koronarinterveniert
werden. Je stärker sich die vegetative Begleitsymptomatik (kalter Schweiß, Angstgefühl, Tachykardie, Hypotonie) präsentiert,
desto eher ist mit einer ausgedehnten Myokardischämie zu rechnen. Aber: eher diskrete Symptome schließen niemals auch einen größeren Myokardinfarkt aus! Übrigens:
erst kürzlich konnte wissenschaftlich nachgewiesen werden, dass Schneeschaufeln bei
entsprechender Risikokonstellation ein Auslöser für ein ACS darstellen kann. Weitere Trigger können körperliche Belastung, Nahrungsaufnahme, psychosozialer Stress oder Kälteexposition sein.
Diagnostik
Die Abklärung eines kardialen Notfallpatienten
muss rasch und effizient erfolgen. Neben der
gezielten Anamnese ist ein genauer physikalischer Status unumgänglich – dabei sollten
Blutdruck (besser beidseits), ein kompletter
Pulsstatus, die Analyse der Halsvenen, die Lungenauskultation, die Abdomenpalpation (nicht
auf die Milz vergessen!) und eine Herzpalpation (Schwirren?) und Auskultation (neue Geräusche? Vorhofflimmern?) fixe Bestandteile
Jahrgang 66 / 984 / 2012
sesicherung durch Herzfermente CPK und Troponin I oder T im Krankenhaus) niemals aus.
Laborchemisch (fakultativ) kann natürlich neben dem Troponin bzw. der CPK und CK-MB
auch ein Blutzucker, ein Blutbild, die Messung
des Blutalkohols oder der Blutgase erfolgen,
oberstes Prinzip ist es jedoch, die Zeit bis zu einer möglicherweise notwendigen akuten Revaskularisationstherapie nicht zu verzögern.
Abb. 1: Verschluss der proximalen rechten
Koronararterie
Prognose
Mit einer schlechteren Prognose ist bei folgenden Konstellationen zu rechnen: höheres Alter,
Mann, Diabetes, Niereninsuffizienz, Anämie,
Herzinsuffizienz, klinische Instabilität, vorbestehende KHK. Bei einer typischen ST-Streckenhebung in 2 Ableitungen von ≥1mm über
den inferioren oder ≥2 mm in den Brustwandableitungen besteht eine günstigere Prognose, wenn diese Patienten rasch in ein Katheterlabor gebracht werden und das schuldige Gefäß (‚culprit lesion’) erfolgreich interveniert
wurde (üblicherweise mit beschichteten Koronarstents; DES).
Akuttherapie
An vorderster Stelle steht die Beruhigung des
Patienten, am besten durch den therapieführenden Arzt. Das Legen einer intravenösen LeiAbb. 2: Rechte Koronararterie nach Rekanalisation
und PCI
tung am Unterarm sollte aus Sicherheitsgründen (Observanz von möglichen Komplikationen) durchgeführt werden. Die Lagerung
ASA – Fakten für die Praxis
Abb. 3
kann je nach Patientenwunsch erfolgen • ASA: irreversible Azetylierung der Cyclooxygenase 1
eine Immobilisierung kann oft nur mit
• Wirkungseintritt: rasch, oral < 1 h; HWZ 15–20 min.
Überredungskünsten der Beteiligten erfolgen, für ausreichenden Sauerstoff ist zu
• Wirkungsdauer: 7–10 d = Plättchen-Lebensdauer
sorgen (Fenster öffnen, beengende Klei• 7–10 d nach Absetzen >90% Thrombos normale Funktion
• 4–5 d → ca. 50% der Wirkung
dung entfernen, fakultativ Sauerstoff per
Nasensonde oder Maske 4–6 l/h).
• Kein pharmakologisches Antidot → Plättchenkonzentrate
Die medikamentösen Maßnahmen kann
• Positiv: kaum „echte“ Non-Responder
• Negativ: „schwache“ Plättchenhemmung
man mit dem MONA-Schema am besten
zusammenfassen:
• M Morphin 2,5-10 mg iv. (Vendal®) zur Vorsein. Die Blutdruckmessung ist der nächste diaund Nachlastsenkung, Verbesserung des
gnostische Schritt.
koronaren Blutflusses, Senkung des myoEin Standard-12-Ableitungs-EKG muss innerkardialen Sauerstoffverbrauchs, Analhalb von maximal 10 Minuten geschrieben und
gesie
interpretiert werden, dabei sollte nicht nur Au• O O2 (siehe oben)
genmerk auf die ST-Strecken und Q-Zacken ge• N Nitroglycerin 0,4–0,8 mg sublingual (Nilegt werden. Frequenz, Herzrhythmus, Lagetyp
trolingual®) zur Vor- und Nachlastsen(Änderung?) und die einzelnen Abschnitte Pkung, Koronardilatation und Senkung
Welle, PQ-Zeit, QRS-Komplex, ST-T-Strecke
des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
und die QT-Dauer sollten analysiert werden. Ei• A Azetylsalizylsäure (ASA) – 500 mg perne ST-Streckenhebung in den entsprechenden
oral (Aspirin®, ASS „Genericon“®, „ratioAbleitungen weist auf einen STEMI hin, falsch
pharm“®) oder Aspisol® (wenn verfügbar,
positive Resultate sind jedoch bei HOCM, LSB,
da in Österreich nicht zugelassen) iv.
Hypertrophie oder WPW-Syndrom möglich. Ein
Darüber hinaus kann auch Heparin iv. verabunauffälliges EKG schließt eine instabile Anreicht werden (bevorzugt LMWH - Enoxapagina pectoris und/oder einen NSTEMI (Diagno-
ARZT & PRAXIS
99
100
WISSENSCHAFT
rin/Lovenox®) nach Schema (Rücksprache
mit PCI-Zentrum erforderlich). Das Loaden
mit Clopidogrel 600 mg peroral sollte ebenfalls Gegenstand der Diskussion mit dem Klinikum sein. Im Zweifel ja, da im Krankenhaus
ein Switchen zu Prasugrel oder Ticagrelor
ohne Probleme möglich ist. Ein prähospitale
Lyse spielt in manchen Bereichen Österreichs ebenso noch eine gewisse Rolle (z.B.
lange Fahrtzeit), in Wels wird seit 2003 kein
Patient mit STEMI mehr lysiert.
Die weitere Therapie richtet sich nach den
individuellen Bedingungen, z.B. Hypertonie – Betablocker etc., Herzinsuffizienz – Furosemid etc.. Eine detaillierte Darstellung
würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.
Clopidogrel – Fakten für die Praxis
Abb. 4
• Irreversible Bindung an den P2Y12-Rezeptor
Hemmung der ADP-vermittelten Plättchenaktivierung
°
• Langsamer Wirkungseintritt
Steady State mit Erhaltungsdosis 75 mg erst nach ca. 4 d
° Loading-Dosis
(600 mg) → Wirkung nach ca. 2h
• Limitationen:
durch Zytochrom P450-mediierte Oxidation
° (2Prodrug,
Schritte) in Leber in aktiven Metaboliten umgewandelt
Abhängig von genetischen Polymorphismen /
° pharmakologischen
Interaktionen → „Non-Responder“
• → hohes Risiko für Stentthrombose
von Kalorien, Fett, Salz und Alkohol – individuelle Ziele nötig
• Psychisches Gleichgewicht, Förderung
von entspannenden Maßnahmen (Massagen, autogenes Training, Akupressur
etc.), Ruhephasen einlegen – Möglichkeiten individuell festzulegen
• Compliance-fördernde Maßnahmen (Medikamenteneinnahme): standardmäßiger Tagesablauf, überwiegend Morgenmedikation (z.B. Atorvastatin und Rosuvastatin morgens möglich, ebenso jede (!)
gerinnungshemmende Therapie), Großpackungen bzw. /1/2-Tabletten zur Kostenreduktion [Rezeptgebühr])
eines Standard-EKGs scheint neben Anamnese
und Status zum Zeitpunkt der Erstpräsentation
nach Spitalsaufenthalt sinnvoll zu sein.
Gerinnungsaktive Therapie
Basis jedes medikamentösen Managements
nach ACS ist die konsequente Durchführung einer dualen Plättchen-hemmenden
Prasugrel – Fakten für die Praxis
Abb. 5
Therapie (TAH) für ein Jahr. ASA üblicher• Irreversible Bindung an den P2Y12-Rezeptor
weise als Generikum stellt die Basis dar.
• Prodrug mit einem aktiven Metaboliten
Clopidogrel (Aclop®, Clogrelhexal®, Clopidogrel „1APharma“®, „Actavis“®, „G.L.“®,
• Loading Dosis 60 mg; dann 1 x 10 mg/d
„Genericon“®, „Krka d.d.“®, „Medico Uno“®,
• Rascherer, stärkerer und konstanter Effekt auf
„Mylan“®, „+pharma“®, ratiopharm“®, SanPlättchenaggregation als Clopidogrel
doz“®, „Stada“®, Cloroden®, Grepid®, Pla• Ausscheidung 70% renal, 25% biliär
vix®) gilt seit kurzem nur mehr als Medi• KI: Zustand nach Apoplexie oder TIA
kament zweiter Wahl und sollte vor allem
beim älteren Menschen (>75 Jahre) zum
• ½-Erhaltungsdosis: Patient >75a, <60 kg Körpergewicht
Einsatz kommen. Für die modernen TAH
Rehabilitation
gibt es derzeit aufgrund der Studienlage keine
Die kardiale Rehabilitation kann sowohl staeindeutige Differentialtherapie. Prasugrel (Efitionär als auch ambulant durchgeführt werden.
ent® 10 mg 1x täglich) wird oft beim STEMI beMan unterscheidet die intensivierte Phase II (für
vorzugt, während Ticagrelor (Brilique® 90 mg 2x
4-6 Wochen) von der Phase III für einen Zeittäglich) beim NSTEMI zum Einsatz kommt. Ein
raum von bis zu einem Jahr. Folgende ProgramRück-Switchen zu Clopidogrel sollte auch aufme werden dabei durchgeführt und diese Ziele
grund ökonomischer Überlegungen nicht gevereinbart:
macht werden. Eine Tripple-Therapie gemein• Regelmäßiges Trainingsprogramm: Ausdausam mit OAK bzw. VKA muss nach Rücksprache
Posthospitales Management
er (Rad, Laufen, Gehen) und Kraft im Verhältmit dem kardiologischen Zentrum fortgeführt
Zurück vom Spital, der Klinik und/oder dem Renis 3:1 – Intensität und Umfang abhängig
werden; die Blutungsneigung verdient dabei
habilitationszentrum gilt es, zunächst die Arztvom Individuum
stets Beachtung. Vor allfälligen chirurgischen
briefe zu sichten, den Verlauf des Patienten im
• Ausgewogene Ernährung mit Einschränkung
Eingriffen oder bei Unfällen sollte stets das
stationären Bereich retrospektiv zu analyzuständige Zentrum involviert werden, ein
sieren und die hoffentlich schon vereinbarSwitchen auf Heparin ist aufgrund der UnTicagrelor – Fakten für die Praxis
Abb. 6
ten Therapieziele für den Patienten nochwirksamkeit und des fehlenden Schutzes
• ‚Non-Thienopyridin‘ – CPTP
mals zu definieren. Neben den schriftlichen
strikt abzulehnen!
• Direkte reversible Hemmung des ADP-Rezeptors P2Y12
Aufzeichnungen wäre auch die Anforderung
• Keine Biotransformation, aktive Droge
einer CD-Kopie des Herzkatheters vom PCIStatine
Zentrum, wenn durchgeführt, sinnvoll –
Trotz immer wieder kontroversieller Diskus• Nicht abhängig von Zytochrom P450
nach ein wenig Übung lassen sich auch für
sionen zum Thema Cholesterin sind auch
• Biliäre Elimination
Nicht-Herzkatheterkundige, gemeinsam mit
Statine fixer Bestandteil des Therapiekon• PPI kein Einfluss (PLATO PLATELET Studie)
dem Befund, mehr Schlüsse ziehen (z.B. Einzepts von ACS-Patienten. Dabei sollte leit• Loading-Dosis 180 mg; dann 2 x 90 mg/d
gefäßerkrankung ist nicht gleich Eingelinienkonform und auch ökonomisch vorfäßerkrankung: Stenose proximal oder digegangen werden. Start ist stets Simvasta• Maximale Wirkung nach 2–4h; HWZ ca. 12h
stal, umschrieben oder diffus, Seitenast intin (Gerosim G.L.®, Nyzoc®, Simvarcana®,
• Cross-over möglich (RESPOND-Studie)
volviert usw.). Die nochmalige Aufzeichnung
Simvastad®, Simvastatin „1APharma“®,
Hospitalisierung
Bei der Betreuung eines ACS-Patienten sollte man wegen der möglichen Akut-Komplikationen (maligne Arrhythmien, Pumpversagen) stets mit der Notwendigkeit eines
Notfallmanagements rechnen (d.h. Notarzttasche, Defibrillator bereithalten). Eine
rasche Einweisung mit einem Notarztsystem (Netzwerke in Österreich je nach Bundesland unterschiedlich!) ist stets zwingend
erforderlich. Die Übermittlung der Patientendaten und des EKGs (Telefon, Fax, Telemonitoring) beschleunigt das Management
im Spital entscheidend.
Beim STEMI sollte der Patient an ein kardiologisches Zentrum mit PCI-Möglichkeit über 24
Stunden direkt gebracht werden, um die ‚door-to-balloon’-Zeit so kurz wie möglich zu halten. Beim NSTEMI ist eine Einweisung in das
nächste Krankenhaus mit Interner Abteilung und
Überwachungsmöglichkeit (CCU, ICU) anzustreben.
ARZT & PRAXIS
Jahrgang 66 / 984 / 2012
WISSENSCHAFT
„Actavis“®, Alternova“®, „Bayer“®, „Bluefish“®,
Genericon“®, „Hexal“®, „Interpharm“®, Merck“®,
+pharma“®, „Pfizer“®, Ranbaxy“®, „ratiopharm“®,
„Sandoz“®, „Teva“®, Simvatin®, Zocord®; Kombination mit Ezetimib: Inegy®) in einer Dosierung
von 20 oder 40 mg 1x abends. Kurzfristige LDLCholesterin-Kontrollen sind erforderlich, die
Ziele liegen beim ACS-Patienten bei <70 mg/dl.
Kann der Zielwert nicht erreicht werden, muss
entweder auf Atorvastatin (Sortis®) oder Rosuvastatin (Crestor®) gewechselt oder eine Kombination mit Ezetimib (Ezetrol®; Kombination mit
Simvastatin: Inegy®) angestrebt werden. Bei vermindertem HDL-Spiegel, exzessiven Choleste-
rinwerten, hohem Lp(a) etc. sollte ein lipidologisches Zentrum zu Rate gezogen werden.
Weitere Therapie
Die weitere Therapie richtet sich nach den individuellen Zielen des ACS-Patienten. Antihypertensiva, Pharmaka bei Herzinsuffizienz, Antianginosa usw. sollten entsprechend den Gegebenheiten verabreicht werden. Eine routinemäßige Betablockade scheint nicht mehr erforderlich zu sein, wenn der Ruhe-Puls <70/min
beträgt. Betablocker wirken darüber hinaus deutlich schwächer bei Rauchern und bei älteren
Menschen.
Schlussworte
Folgende Errungenschaften der letzten Jahre haben die Prognose der ACS-Patienten entscheidend verbessert: Notarztsystem, CCU/ICU, AkutPCI mit Stent (DES), (Thrombolyse), duale Plättchentherapie, Statine, kardiale Rehabilitation.
Der Teufel heutzutage liegt eher im Detail - von
der atypischen klinischen Präsentation bis zu regionalen Unzulänglichkeiten (z.B. fehlende 24Stunden-Bereitschaft), aber auch in der Compliance unserer Patienten (z.B. bezüglich Lebensstil, Medikamenteneinnahme). Dazu soll
diese Arbeit einen kleinen Beitrag und Anstoß
leisten.
Literatur beim Verfasser
Fachkurzinformation
Zanipril 10 mg/10 mg Filmtabletten, Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Zanipril 10 mg/10 mg Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält 10 mg Enalaprilmaleat (entspricht 7,64 mg
Enalapril) und 10 mg Lercani-dipinhydrochlorid (entspricht 9,44 mg Lercanidipin). Sonstiger Bestandteil: eine Filmtablette enthält 102,0 mg Lactose-Monohydrat. Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält 20 mg
Enalaprilmaleat (entspricht 15,29 mg Enalapril) und 10 mg Lercani-dipinhydrochlorid (entspricht 9,44 mg Lercanidipin). Sonstiger Bestandteil: eine Filmtablette enthält 92,0 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Zanipril 10
mg/10 mg Filmtabletten: Behandlung der essentiellen Hypertonie bei Patienten, bei denen unter Lercanidipin-Monotherapie (10 mg) keine angemessene Blutdruckkontrolle erzielt werden kann. Die Fixkombination Zanipril 10 mg/10
mg sollte nicht für die initiale Therapie von Bluthochdruck verwendet werden. Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten: Behandlung der essentiellen Hypertonie bei Patienten, bei denen unter Enalapril-Monotherapie (20 mg) keine
angemessene Blutdruckkontrolle erzielt werden kann. Die Fixkombination Zanipril 20 mg/10 mg sollte nicht für die initiale Therapie von Bluthochdruck verwendet werden. Gegenanzeigen: Zanipril 10 mg/10 mg Filmtabletten: ·
Überempfindlichkeit gegen einen arzneilich wirksamen Bestandteil (Enalapril oder Lercanidipin), irgendeinen Dihydropyridin-Calcium-Kanal-Blocker oder ACE-Hemmer oder einen der sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels ·
Schwangerschaft im zweiten und dritten Trimenon · Linksventrikuläre Ausflussbehinderung (inklusive Aortenstenose) · Nicht behandelte Stauungsinsuffizienz · Instabile Angina pectoris · Innerhalb von 1 Monat nach Auftreten eines
Myokardinfarktes · Schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) inklusive Patienten unter Dialyse · Schwere Leberfunktionsstörung · Gleichzeitige Anwendung von: starken CYP3A4-Inhibitoren, Cyclosporin,
Grapefruitsaft · Bei anamnestisch bekanntem, durch vorhergehende Therapie mit einem ACE-Hemmer ausgelöstem Angioödem · Hereditäres oder idiopathisches Angioödem. Liste der sonstigen Bestandteile: Kern: Lactose-Monohydrat,
Mikrokristalline Cellulose, Carboxymethylstärke-Natrium, Povidon, Natriumhydrogencarbonat, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Talk, Macrogol 6000, Chinolingelb, Lack (E 104; Zanipril 20 mg/10
mg Filmtabletten), Eisenoxid gelb (E 172; (Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten). Inhaber der Zulassung: Recordati Ireland Limited, Raheens East, Ringaskiddy Co. Cork, Irland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und
apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: ACEHemmer und Calciumkanalblocker: Enalapril und Lercanidipin, ATC-Code: C09BB02. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der
veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: 03/2008
1) Omboni S. et al.; Antihypertensive efficacy of lercanidipine at 2.5, 5 and 10 mg. in mild to moderate essential hypertensives assessed by clinic and ambulatory blood pressure measurements; Journal of Hypertension; Vol. 16: 18311938; 1998. 2) The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP): summary information on referral opinion pursuant to Article 30 of Council Directive 2001/83/EC for
Renitec and associated names (see Annex I) [online]. Available from URL: http://www.emea.eu.int [Accessed 2005 Oct 5]. 3) Bang LM Lercanidipine. A review of its efficacy in the management of hypertension. Drug 2003; 63: 2449-2472.
4) Todd PA, Goa KL. Enalapril: a reappraisal of its pharmacology and therapeutic use in hypertension. Drugs 1992; 43: 346-381. 5) Barrios V. et al.; Lercanidipine: experience in the daily clinical practice. Elypse study; Journal of Hypertension;
Vol. 18 (Suppl. 2): 22; 2000. 6) Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs 2002; 62 (3): 443-62
101
102
WISSENSCHAFT
Priv.Doz. Dr. Edmund Cauza, OA Dr. Georg Gonda
Abteilung für Innere Medizin – Herz-Jesu Krankenhaus, Baumgasse 20A, 1030 Wien, [email protected],
[email protected]
Psoriasis-Arthritis
ine Autoimmunerkrankung wie die Psoriasis, die oft mit Hautveränderungen und
Gelenksschwellungen einhergeht, wird oft
- gemessen an den heutigen Möglichkeiten –
untertherapiert. Die Hautläsionen bzw. Gelenksschmerzen und -schwellungen sind jedoch
oft nur die Spitze des Eisberges einer Erkrankung,
die durch ihr inflammatorisches Potential den
Gesamtorganismus massiv schädigen und die
Lebenserwartung dramatisch vermindern kann.
Die Intensivierung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern,
Dermatologen, Orthopäden und Rheumatologen/Internisten wäre dabei wünschenswert, um
eine optimale Diagnostik und Behandlung der
Patienten zu gewährleisten.
Die Psoriasis ist eine chronisch-rezidivierende
Entzündung der Haut und fakultative Entzündung eines oder mehrerer Gelenke bzw. Befall
des Achsenskeletts mit genetischem Hintergrund. Die Prävalenz der Psoriasis liegt in der
kaukasischen Bevölkerung bei etwas über 2%
- das sind annäherungsweise 160.000 Betroffene allein in Österreich. Je nach Literatur
schwanken die Angaben hinsichtlich Psoriasis
mit Gelenksbeteiligung zwischen 5-40%, von
denen ca. 25-40% einen Befall des Achsenskeletts aufweisen.
Auf Basis klinischer und genetischer Merkmale
wird die Psoriasis in eine Typ I- und eine Typ IIPsoriasis eingeteilt, welche meist als „PlaqueForm“ auftritt. Die Typ I-Psoriasis manifestiert
sich meist erstmalig zwischen der 2. und 4. Lebensdekade, 85% dieser Patienten exprimieren
das Psoriasis Susceptibility Gene 1 (PSORS1). Die
Typ II-Psoriasis tritt meist nach der 4./5. Lebensdekade auf und weist keine bekannten genetischen Marker auf - Patienten haben oft nur
geringe Krankheitsmanifestationen.
Klinisch präsentiert sich die Schuppenflechte
meistens als klassische chronische Plaque-Psoriasis (ca. 90% der Erkrankten) mit entzündlichen, schuppenden Plaques an typischen Loka-
E
ARZT & PRAXIS
lisationen (Ellbögen, Knie, sakral), die insgesamt
nur einen geringen Prozentsatz des Integuments
einnehmen (Abb. 1). In selteneren Fällen nimmt
jedoch die Psoriasis einen exanthematischen bis zur Erythrodermie führenden - Verlauf, der
lebensbedrohlich sein kann.
Abb. 1: Plaque-Psoriasis
Weitere klinische Varianten beinhalten:
- die Psoriasis guttata/punctata, mit kleinen, oft
eruptiv auftretenden Papeln und Plaques am
gesamten Körper; sie betrifft vor allem Kinder
und Jugendliche und tritt oft nach Streptokokkeninfekten des Nasen-Rachen-Raumes
auf.
- die Psoriasis inversa, eine Plaque-Form, die
sich vor allem in Beugen und Hautfalten lokalisiert, daher nicht die typische Schuppung
aufweist und deshalb oft lange unerkannt
bleibt.
- andere Formen sind durch Pusteln gekennzeichnet, die pustulöse Psoriasis: lokalisierte
Varianten finden sich häufig an Handflächen
und Fußsohlen als palmoplantare Psoriasis,
sehr selten generalisiert als Plaque-Psoriasis
cum pustulatione oder als primär pustulöse
generalisierte Varianten. Dabei handelt es sich
um zwei lebensbedrohliche Krankheiten, die
Psoriasis pustulosa Zumbusch und die Impe-
tigo herpetiformis, eine Spätgestose (also in
der Schwangerschaft auftretend).
Weiters leiden 15-20% der Psoriasis-Patienten
an einer entzündlichen Mitbeteiligung der Gelenke und gelenknahen Weichteile (Psoriasis-Arthritis - PsA). Dabei zeigt sich keine Korrelation zwischen dem Schweregrad der Hauterscheinungen und der Wahrscheinlichkeit an einer PsA zu erkranken. Es ist nicht verwunderlich,
dass viele Patienten, welche an einer schweren
Form der PsA leiden, kaum Hautläsionen aufweisen und deswegen nie einen Dermatologen
aufsuchen. Lediglich der Nagelbefall (Abb. 2) und
eine Psoriasis des Caput zeigen sich statistisch
signifikant häufiger bei Patienten mit PsA. So
kann der Blick auf die Nägel eines Patienten, der
eine seronegative Arthritis aufweist, oft schon
diagnostisch sein. Aber auch andere Körperstellen gehören inspiziert, falls die Diagnose nicht
klar zu stellen ist. So können Kopfhaut, äußerer Gehörgang, retroaurikuläre Stellen, Geschlechtsorgane, Bauchnabel und große Beugen
(Achseln, Leisten, Rima ani) bei der Psoriasis inversa oft unentdeckte Läsionen der Schuppenflechte verbergen. Dabei stellt ein von den Patienten angegebener Pruritus durchaus kein
Ausschlusskriterium dar, wie früher durch Lehrbücher vermittelt wurde. Viele Psoriasis- Patienten klagen sogar über heftigen Juckreiz!
Eine frühzeitige Erkennung der Erkrankung ist
wichtig, um etwaige Folgeschäden durch gezielte Therapie zu vermeiden. Damit ist nicht nur
die Gelenksdestruktion durch die PsA gemeint,
welche ja zumeist eher im späteren Verlauf der
Erkrankung auftritt. Die Psoriasis ist - wie andere
Autoimmunerkrankungen - als Systemerkrankung zu sehen. Durch die ständige Inflammation sind Komorbiditäten wie Vorhofflimmern,
Arteriosklerose, arterielle Hypertonie, Adipositas,
Diabetes mellitus etc. bei Psoriasis-Patienten
(mittelschwerer bis schwerer Krankheitsverlauf)
gehäuft und damit die Lebenserwartung deut-
Jahrgang 66 / 984 / 2012
Fachkurzinformation siehe Seite 123
104
WISSENSCHAFT
lich verringert! Eine frühzeitige gezielte Therapie ist essentiell, um dem
entgegen zu wirken.
sind die daraus resultierenden Teleskopfinger oder das Bild einer „Opera-glass hand“.
• Distaler Befall (DIP-Gelenke)
Fälschlicherweise wird diese Varian• Daktylitis (Wurstfinger, Wurstzehe),Schwellung von umgebenden Weichteilen
Psoriasis-Arthritis - PsA
te für die PsA oft als typisch betrach• Strahlförmiger Befall (Schwellung von MCP-, PIP-, DIP-Gelenken)
Die PsA beginnt meist in der 3.-4.Letet. Juvenile rheumatoide Arthritis,
• Mono- und Oligoarthritis
bensdekade, und befällt Frauen und
Gicht, erosive Arthrosen, MCTD (Mi• Arthritis mutilans
Männer im Verhältnis 1:1. Aufgrund
xed connective tissue disease), mul• Spondylarthritis mit oder ohne peripherer Gelenksbeteiligung
des Befalls der Wirbelsäule, periphetizentrische Histiozytose, Mb. Ray• Enthesiopathien (Entzündung von Sehnen-, Band-, Kapselansätzen)
rer Gelenke, der Sehnen bzw. -annaud, Sarkoidose, TBC und tertiäre
sätze, der RF-Seronegativität und der HLA-B27gativen rheumatoiden Polyarthritis nicht zu unSyphillis können ein ähnliches Bild verursachen.
Assoziation gehört die PsA zu den seronegativen
terscheiden. Hautbeteiligung, NagelverändeDie Spondylarthritis führt durch Entzündung der
Spondylarthropathien. Während die HLA-B27rungen und für die PsA typische Röntgenverkleinen Wirbelgelenke und der SakroiliakalgeAssoziation bei peripherer Gelenksbeteiligung
änderungen können die Diagnose liefern.
lenke zum typischen Bild des entzündlichen
schwach ist, beträgt sie bei Spondylitis 60-70%.
Mono- oder asymmetrische Oligoarthritiden der
Rückenschmerzes (Tab. 2). Auch das SternoklaDie PsA tritt meist bei bereits bestehender PsoSprung-, Knie- und selten Hand- und Ellbogenvikulargelenk kann durch eine PsA betroffen sein
riasis und Jahre nach deren Beginn, seltener sigelenke sollten immer an eine PsA denken lasund kann Schmerzen vor oder hinter dem Brustmultan oder vor der Psoriasis (Psoriasis sine psosen. Eine Gichtarthritis sollte durch Synovialbein verursachen. Die Beteiligung des Achsenriasis) auf.
analyse ausgeschlossen werden. Eine mögliskeletts setzt keine periphere Arthritis voraus Die Krankheit verläuft chronisch in Schüben mit
cherweise erhöhte Harnsäure sollte nicht Anlass
es sollte daher auch bei blanden Gelenken und
unterschiedlich langen Episoden annähernder
zur Diagnose einer Gichtarthropathie sein. Durch
vorliegender Psoriasis der Haut immer nach eiBeschwerdefreiheit.
nem entzündlichen Rückenschmerz gefragt
werden. Die SpA bei PsA verläuft in der Regel
Klinisches Bild und Differentialdiagnosen
harmloser als bei Mb. Bechterew.
Zum klinischen Bild gibt Tabelle 1 Auskunft. EiÄußerst unangenehm - weil therapeutisch hartne DIP-Gelenksbeteiligung (Abb. 4) und Daktynäckig - sind die Enthesiopathien. Häufig ist dalitis sind die typischen Befallsmuster der PsA.
bei unter anderen die Achillessehne mit ihrem
90% der Patienten haben zu Beginn ein oligoAnsatz am Calcaneus betroffen, aber auch anoder polyartikuläres Befallsmuster.
dere Sehnenansätze an Brustbein, Becken, PaTypisch für die DIP-Arthropathie ist wegen der
tella oder Trochanter können involviert sein.
Mitbeteiligung des Nagelbetts die NageldystroAssoziierte Erkrankungen
phie. Dystrophe Nägel - insbesondere der un• Uveitis anterior (einseitiger Befall, schubweiteren Extremität - sollten daher nicht voreilig als
se, oftmals die Seite wechselnd)
Nagelpilz diagnostiziert werden, wobei psoria• Chronische entzündliche Darmerkrankungen
tisch veränderte Nägel durchaus empfänglich
Abb. 2: Nagelpsoriasis
für Pilze sind. Nageldystrophien dürfen jedoch
Diagnostik
nicht ausschließlich an eine Psoriasis denken lasDie PsA ist meist eine klinische Diagnose, welsen. Sie könne auch bei anderen chronischen Erden hohen Zellturnover bei bestehender Psoche durch die Bildgebung und Anamnese unkrankungen, wie zum Beispiel Diabetes, PAVK
riasis kann die Harnsäure durchaus erhöht sein
terstützt wird. Hilfreich können dabei die CASoder orthopädischen Fehlstellungen der Zehen
Der Beweis kann in diesem Fall lediglich durch
PAR-Kriterien (Classification criteria for the diavorkommen.
Nachweis von Uratkristallen in der Synovialgnosis of psoriathric arthritis) sein (Tab. 3).
DIP-Arthropathie und Daktylitis sind oft eine difflüssigkeit erbracht werden.
Das Labor ist durch die oft nur geringgradig erferentialdiagnostische Herausforderung. Rötung,
Die Arthritis mutilans ist zum Glück eine sehr
höhten Entzündungsparameter CRP bzw. BSG
Schwellung und starke Schmerzen sollten imseltene Verlaufsform. Sie betrifft Finger bzw. Zeeher irreführend als wegweisend. Ein meist nemer an eine aktivierte Arthrose, Gicht bzw. ein
hen und führt dort durch Osteolysen zur Knogativer RF und die HLA-B27-Assoziation beim
septisches Gelenk denken lassen. Die Kombinachen- und Gelenksdestruktion sowie daraus reBefall des Achsenskeletts spezifizieren natürlich
tion aus Anamnese, Klinik, Röntgen, Labor, Gesultierenden erheblichen Behinderungen im Allkeineswegs die Erkrankung.
lenkspunktat und mögliche internistische Betag. Ankylosen der Gelenke sind häufig. Typisch
Typische Röntgenveränderungen präsentieren
gleiterkrankungen (Diabetes, PAVK, Hyperuriksich bei peripherem Gelenksbefall meist asymämie...) können in diesem Fall wegweisend sein.
ASAS-Kriterien des entzündlichen Tab. 2
metrisch bzw. proliferativ (Protuberanzen) mit BeAls Daktylitis (Abb. 3) gilt ein strahlförmiger BeRückenschmerzes (4 von 5 positiv)
vorzugung von Endphalangen oder MTP-Köpffall der Finger – sie bedeutet eine entzündliche
• Alter <40 Jahre
chen als „abgelutschte“ Phalangenenden und
Veränderung des umliegenden Sehnengewebes,
• langsamer Beginn
Osteolysen („Pencil in cup“-Phänomen). Weiters
woraus der wurstförmige Charakter der Finger
• Besserung der Bewegung
finden sich diaphysäre Periostossifikationen an
oder Zehen resultiert. Es muss nicht immer ein
• keine Besserung in Ruhe
den Phalangen, (Sub)luxationen, und eine kapGelenksbefall damit einhergehen!
• nächtliche Schmerzen
suläre Fibroostitis bei vorliegenden EnthesioDie symmetrische Polyarthritis der PIP- und
(Besserung durch Aufstehen)
pathien (z.B. am Calcaneus, Trochanter, Patella).
MCP-Gelenke ist klinisch oft von einer serone-
ARZT & PRAXIS
Klinisches Bild der PsA
Tab. 1
Jahrgang 66 / 984 / 2012
WISSENSCHAFT
Diagnose einer PsA nach CASPAR-Klassifikationskriterien
(mehr als 3 Punkte zur Diagnose erforderlich)
Tab. 3
1. Leidet der Patient gerade an einer Psoriasis?
2 Punkte
2. Hat der Patient selbst oder ein Arzt jemals eine Psoriasis festgestellt?
(falls Frage 1 mit „nein” beantwortet wurde)
1 Punkt
3. Leiden Familienmitglieder (Eltern, Geschwister, Kinder) an Psoriasis?
(falls die Fragen 1 und 2 mit „nein” beantwortet wurden)
1 Punkt
4. Zeigen sich Psoriasis-Veränderungen an den Finger- oder
Zehennägeln?
1 Punkt
5. Kein Rheumafaktor im Blut nachweisbar
1 Punkt
6. Entzündliche Schwellung ganzer Finger oder Zehen
1 Punkt
7. Gabe es jemals eine entzündliche Schwellung ganzer Finger oder Zehen?
(falls Frage 6 mit „nein” beantwortet wurde)
1 Punkt
8. Sind im Röntgenbild PsA-typische Veränderungen an den Gelenken
der Hände oder Füße feststellbar?
Am Achsenskelett findet man häufig eine Sakroileitis (meist einseitig). Insbesondere bei kurzer Erkrankungsdauer empfiehlt sich eine MRT
zur Diagnostik. Die HWS ist häufig beteiligt,
kann erosive Veränderungen ähnlich der RA zeigen, aber auch als ankylosierende Spondylitis
imponieren. Spondylitis, paraspinale Ossifikationen - sogenannte Parasyndesmophyten - und
oft stierhornartige Syndesmophyten ergänzen
das Spektrum an radiologischen Veränderungen
der WS.
Die Sonographie kann wertvolle Information
über entzündete Gelenke und Enthesiopathien
liefern.
Therapieempfehlungen
Abb. 3: Daktylitis Zehen
2. Bei Patienten mit aktiver Krankheit - also
vielen geschwollenen Gelenken, strukturellen Schäden plus Entzündung, hoher BSG
oder hohen CRP-Werten sowie relevanten
extraartikulären Manifestationen - sollte der
frühe Einsatz von Basistherapeutika (DMARD)
wie Methotrexat (MTX), Leflunomid und
Sulfasalazin erwogen werden.
Als medikamentöse Therapie stehen Basistherapeutika (DMARD) – einschließlich der für die
Psoriasis-Arthritis zugelassenen TNFα-Hemmer
Etanercept (Enbrel®), Adalimumab (Humira®),
Infliximab (Remicade®) bzw. Golimumab (Simponi®) – zur Verfügung.
Aufgrund des komplexen Krankheitsverlaufs sind die geltenden
Therapieempfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie (2005) völlig unzureichend und in der Praxis nicht anwendbar. Daher sollte man je nach
vorliegendem Krankheitsbild differenziert vorgehen und sich an den
EULAR (European League against
Rheumatism)-Empfehlungen
wie folgt orientieren:
1. NSAR können unter Berücksichtigung des Nutzen-RisikoProfils zur Linderung muskuloskelettaler Symptome eingeAbb. 4: Befall Psor Endgelenke
setzt werden.
Jahrgang 66 / 984 / 2012
1 Punkt
3. Bei PsA und relevanter Psoriasis ist MTX zu
bevorzugen, weil es auch auf die Hauterscheinungen wirkt.
4. Lokale Steroidinjektionen können adjuvant
sinnvoll sein; systemisch können Steroide in
der niedrigsten effektiven Dosis eingesetzt
werden.
5. Bei Patienten mit inadäquatem Ansprechen
auf ein DMARD wie MTX sollte ein Therapieversuch mit einem Biologikum unternommen werden.
6. Bei Patienten mit Enthesitis oder Daktylitis und unzureichendem Ansprechen auf
NSAR oder lokale Steroidinjektionen sollte
ein TNFα-Hemmer eingesetzt werden.
7. Bei Patienten mit aktiver, überwiegend axialer Erkrankung, die auf NSAR nicht ausreichend ansprechen, sollte ein TNFα-Hemmer
verordnet werden.
8. Bei schwer erkrankten Patienten kann ein
TNFα-Hemmer ausnahmsweise auch bei
DMARD-naiven Patienten eingesetzt werden.
9. Bei Versagen eines TNFα-Hemmers sollte
auf einen anderen TNFα-Hemmer umgestellt werden.
10. Bei der Therapieanpassung sollten außer der
Krankheitsaktivität auch Komorbiditäten
und die Sicherheit der Therapie in Betracht
gezogen werden.
Orthopädische Therapie
• Nichtansprechen der primär konservativen
Therapie (Synovektomie, Tenosynovektomie)
• Endoprothetik destruierter Gelenke
• Operationen zur Beseitigung von Fehlstellungen bzw. zur Funktionsverbesserung der betroffenen Extremität
Zusammenfassung
Die PsA ist eine komplexe Erkrankung, die durch
ihr buntes klinisches Erscheinungsbild nur durch eine differenzierte
Therapie optimal behandelt werden kann. Die Therapieempfehlungen zeigen, dass nicht immer sofort
eine systemische Therapie in Erwägung gezogen werden sollte, sondern je nach klinischem Beschwerdebild eine gezielt eingeleitete Behandlung (Gelenksinfiltration)
durchaus sinnvoll sein kann.
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Fachgruppen
sollte deshalb nicht dem Zufall unterliegen, sondern aktiv vorangetrieben werden.
Literatur bei den Verfassern
ARZT & PRAXIS
105
106
WISSENSCHAFT
Dr. Babette Spängler
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, 1180 Wien, Währinger Straße 93/13, [email protected]
Kontrazeption bei Jugendlichen
Einleitung
Nach wie vor stellt in unserer Gesellschaft die
Kontrazeption vor allem eine Aufgabe für Frauen dar und ist deshalb auch bei Jugendlichen eine Domäne der Gynäkologie. Trotz aller hoch erfreulichen Erfolge der noch jungen Wissenschaft
der Gender Medizin, geschlechtsspezifische und
soziale Unterschiede bezüglich Chancen der Gesundheitserhaltung zu verringern, haben sich
u.a. auf dem Gebiet der hormonellen Verhütung basale Erkenntnisse noch nicht allerorts
durchgesetzt: Hierzu gehört die Risikoerhöhung
für Thrombembolien durch kombinierte orale
Kontrazeptiva durchschnittlich um den Faktor 3.
Thrombembolien sind nicht mehr nur mit der
Ethinylöstradioldosierung, sondern teilweise
auch mit der Gestagenkomponente assoziiert
(Abb. 1).
Die Entscheidung über die Form der Verhütung
in der Adoleszenz ist unter anderem von der
endokrinen bzw. geistigen Reife des Mädchens
und der Koitusfrequenz abhängig und muss in
adäquater Diskussion mit der Adoleszentin erfolgen. Bei der Wahl der Kontrazeption sind Sicherheit, Akzeptanz, Reversibilität und Compliance der Anwenderin wichtige Momente.
Jugendliche dürfen nicht als „kleine Erwachsene“ betrachtet werden. Die Entwicklungsphysiologie muss beachtet werden. Das Gespräch
muss so geführt werden, dass die Jugendliche es
nachvollziehen kann.
Gesetzliche Grundlagen beim
Verordnen von Verhütungsmittel
an Jugendliche
Mündige Minderjährige - also Jugendliche nach
dem vollendeten 14. Lebensjahr – gelten in
Österreich als beschränkt geschäftsfähig. Sie
können einen Behandlungsvertrag eingehen, allerdings darf der gesetzliche Vertreter jedoch
Verpflichtungen aus wichtigem Grund wieder
Abb. 1: Inzidenz an VTE(venöse Thrombembolien) auf 100.000 Frauenjahre der KOK lt. Fachinformation besonders Drospirenon* wurde 2011 in verschiedenen Kohortenstudien auf VTE-Risiko untersucht. (KOK:
kombinierte orale Kontrazeptiva, DSG: Desogestrel, GSD: Gestoden, OC: oral contraception)
ARZT & PRAXIS
auflösen (§ 152 ABGB).
Der Behandlungsvertrag ist aber gesetzlich
streng von der Einwilligung in medizinische Diagnostik und Therapie getrennt.
Ein Mädchen kann sich demnach - den Frauenarzt selbst bezahlend - selbstständig und ohne Wissen der Eltern Verhütungsmittel verschreiben lassen. Derselbe darf sie aber nur verordnen, wenn er das Mädchen für „mündig erachtet, mit diesen Verhütungsmitteln umzugehen“. Dies nach Aufklärung und Einwilligung, die
grundsätzlich von mündigen Minderjährigen in
die medizinische Behandlung entsprechend ihrer Einsichts- und Urteilsfähigkeit gegeben oder
verweigert werden kann.
Oft wird argumentiert, dass auch bereits einem
13-jährigen Mädchen, das selbst danach verlangt und damit Reife beweist, Ovulationshemmer rezeptiert werden können. Im Regelfall werden aber allfällige Komplikationen bei diesem
Vorgehen für Ärzte forensische Problematik bedeuten.
1.1 Pille: Orale hormonelle Kontrazeption
Nach wie vor stellt die „Anti-Baby-Pille“ (Ovulationshemmer, OvH) in der Adoleszenz ein passendes und sehr sicheres orales Kontrazeptivum (OC, oral contraception) dar.
Während der präpubertären Adrenarche beginnt
die Nebennierenrinde DehydroepiandrosteronSulfat (DHEAS) zu produzieren. DHEAS induziert
in hypothalamischen Zentren die Freisetzung
von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)
- hypophysäres follikelstimulierendes (FSH) und
luteinisierendes Hormon (LH) werden stimuliert.
Vereinzelte GnRH-Episoden gehen schließlich in
typische, schlaf-assoziierte GnRH-Pulse über, die
zum Anstieg des ovariellen Östradiols, zum adulten zirkhoralen GnRH-Freisetzungsmuster und
zur ersten Monatsblutung (Menarche, 13.-14.
Lebensjahr) führen. Die Pille sollte erst bei stabilem Zyklus, zumindest aber nach einigen Regelblutungen (3-4) verschrieben werden.
Jahrgang 66 / 984 / 2012
WISSENSCHAFT
Absolute Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen
Tiefe Venenleiden
Gallenwegserkrankungen
Kopfschmerz nach Pillenbeginn
Nach Geschlechtserkrankungen
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Medikamente:
• Antibiotika
• Antiepileptika
• Beruhigungsmittel
• Antidiabetika
Kurze Immobilisation
Familiäre Anamnese von Brust-,
Unklare Bluterkrankungen (Sichelzellanämie!)
Gebärmutter- oder Eierstockkrebs
Diabetes mit Komplikationen
Kopfschmerz mit fokalem Charakter oder mit Aura
Lebererkrankungen
Zervixdysplasien und -karzinom
Adipositas
Schwerer Bluthochdruck
Brustkrebs
Potentielle Störungen
Lange Immobilisation (z.B. bei Operationen)
der Blutgerinnung
Tab. 1: Kontraindikationen zur Pillenverordnung im Jugendalter
Die östrogene Komponente ist bei Kombinationspräparaten fast immer Ethinylöstradiol. Vor
allem „androgene Partialwirkungen“ - wie
ungünstige Änderungen des Fett- bzw. Kohlenhydratstoffwechsels und Stimmungsschwankungen - haben immer wieder die Abänderung
der Gestagenderivate bewirkt. Drei Gestagenkomponenten stehen zur Verfügung: Norethisteron, Levonorgestrel und die dritte Generation
der Progestagene, wie z.B. Drospirenon, Norgestimat, Gestoden, Dienogest und Desogestrel
(Abb. 1).
Monophasen-, aber auch Sequenz- und Stufenpräparate sind als niedrigst dosierte Kombinationspräparate zur Kontrazeption bei jungen Mädchen geeignet.
Zur Notfallskontrazeption werden mittlerweile
nur mehr Präparate mit ausschließlichem Gestagengehalt (Levonorgestrel: Vikela®, und Postinor®) und EllaOne® (synthetischer Wirkstoff
Ulipristalacetat, Progesteron-Rezeptor-Modulator) zur Ovulations- bzw. Nidationshemmung
angewendet.
1.2.1 Verordnungsrichtlinien unter
Bedachtnahme auf Nebenwirkungen
Als wichtigste Nebenwirkungen sind Hypertonie
und Thromboseneigung anzuführen. Wegen verschiedenster Kontraindikationen ist die Anamnese wichtig (Tab. 1). Liegen Verdachtsmomente bezüglich Thrombophilierisiken vor, so muss
eine allfällige Mutation des F5-Gens (Faktor 5
Leiden, F5), der Hauptursache der Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C (APC-Resistenz)
und damit des genuinen Thromboserisikos, abgeklärt werden. Bei heterozygoter Ausprägung
einer Faktor 5-Mutation dürfen nur Gestagene
(„Minipille“, z.B. Micronovum®, Cerazette®) zur
Verhütung verabreicht werden, bei homozygoter Ausprägung ist von Hormongaben überhaupt
Abstand zu nehmen. Protein C- bzw. Protein SMängel treten wesentlich seltener auf.
2011 sind Kohortenstudien erschienen, die ein
erhöhtes Thromboserisiko von Progestagenen
der dritten Generation gegenüber Levonorgestrel
postulieren. Demnach bietet sich als Einstiegspille ein orales Kontrazeptivum der Wahl
Ein Pillenwechsel kann immer nach der Pillenpause bzw. bei Packungen mit 28 Pillen sofort im Anschluss nach
der ersten Packung durchgeführt werde. Üblicherweise sind Stufen- und Sequentialpräparate zyklusstabilisierend.
Das erhöhte Thrombembolierisiko von Progestinen der dritten Generation gegenüber Levonorgestel ist zu
beachten.
Problem:
Konsequenz:
Thromboserisikosenkung
Produkt mit niedrigem Östrogen
Vermeidung von Übelkeit, Brustspannen,
vaskulärem Kopfschmerz
Produkt mit niedrigem Östrogen
Vermeidung von Spotting oder Durchbruchsblutungen
Östrogenerhöhung bzw. Progestin mit erhöhter
Wirkung
Vermeidung von androgenen Effekten
(= Wasserretention, Akne, Gewichtszunahme)
Einsatz von Progestinen der 3. Generation
Vermeidung von Fettstoffwechselstörungen
Einsatz von Progestinen der 3. Generation
Rezidivierende Ovarialzysten (Follikelzysten)
Gestagenbetonte Pillen
Hirsuitismus, Akne
Produkt mit Antiandrogenen
Tab. 2: Pillenwechsel
Jahrgang 66 / 984 / 2012
mit Levonorgestrel an. Solcherart Pillen sind z.B.
Microgynon-30®, Madonella®, Levostrol® und
Selina®. Nach dem Warenverzeichnis des Österreichischen Apothekerverlages vom Oktober
2011 liegt hier Selina® als Generikum von
Microgynon-30® mit dem geringsten Apothekenverkaufspreis am kostengünstigsten und
dürfte deshalb bei jungen Mädchen besonders
willkommen sein.
Monophasenpillen eignen sich auch besonders
gut für den „Langzyklus“, bei dem es über mehrere Monate nicht zur Menstruation kommt (z.B.
für mehrmonatige durchgehende berufliche Arbeit, wie im Gastgewerbe). Mit Monophasenpillen ist es auch einfach, die Monatsblutung
durch Hinzufügen oder Weglassen von Pillen
vor- oder rückzuverlegen.
Besonders im Jugendalter bedingen Zwischenblutungen oder gehäufte Anfälligkeit für
Pilzinfektionen (= Bedarf nach einer Pille mit
höherem Östradiolgehalt) oft einen Pillenwechsel (Tab. 2).
1.2.2 „Positive“ Zusatzwirkungen der Pille
Bei der Behandlung von polyzystischen Ovarien
(PCO-Syndrom, hyperandrogenämische Amenorrhoe) eignen sich Pillen mit antiandrogener
Komponente. Sehr potente Antiandrogene sind
Cyproteronacetat (z.B. in Diane mite®) und Dienogest (z.B. in Valette®). Es soll ovarielle Funktionsruhe hergestellt werden, gleichzeitig werden Akne und Seborrhoe behandelt. Die Ausprägung von Hirsuitismus wird verbessert. Generika der Cyproteronacetat-haltigen Diane
mite® sind Alisma®, Xylia®, Bellgyn®, Midane® u.a.
Bei der Behandlung von Akne und funktioneller Hypertrichose bzw. Hirsuitismus ist auch auf
kostengünstige Generika von der schwächer antiandrogenen, Chlormadinonacetat-haltigen
Belara® (Bilinda®, Mellow-Ratiopharm®, Madinette® u.a.) hinzuweisen.
Es ist wichtig, zu wissen, dass Chlormadinon-
ARZT & PRAXIS
107
123
110
WISSENSCHAFT
Die Problematik der Differentialdiagnose bei Androgenisierungserscheinungen im Jugendalter liegt in den
vielen Gemeinsamkeiten der klinischen Symptomatik verschiedenster Erkrankungen.
Die Hyperandrogenämie im Rahmen diverser Erkrankungen ist von der funktionellen Form im Rahmen der
Pubertät abzugrenzen. Nur beim PCOS (Polyzystisches Ovarialsyndrom) und bei funktionellen Formen können
orale Ovulationshemmer als Behandlung eingesetzt werden.
Erkrankungen mit Hyperandrogenämie
Leitsymptome
PCOS (Polyzystisches Ovarialsyndrom)
Oligoamenorrhoe,
Hirsutismus (= Haare im Gesicht, zwischen Schambereich
und Bauchnabel, um die Brustwarzen)
ausgeprägte Akne, Hyperhidrosis, Seborrhoe
männliche Alopezie
Nebennierenrindentumor
Virilisierung, Klitoromegalie, beschleunigtes Wachstum,
Cushing-Syndrom
Cushing-Syndrom
u.a. Vollmondgesicht, Stammfettsucht
Hirsutismus
Hyperprolaktinämie
Oligoamenorrhoe, Hirsutismus, Galaktorrhoe
Hypothyreose
Oligoamenorrhoe, Hirsutismus
Akromegalie
Vergröberung der Gesichtszüge, Herzerkrankungen,
Stoffwechselerkrankungen, Hypertrichose, Hyperhidrosis
Seltene jugendliche Ovarialtumore (Androblastome, Gynandroblastome, Lipidzelltumore,
Keimstrangtumore mit annulären Tubuli)
Virilisierung, Oligoamenorrhoe, Hirsutismus
Tab. 3: Erkrankungen mit Androgenisierung
acetat antidepressiv / stimmungsaufhellend
wirkt und sich damit positiv von Cyproteronacetat unterscheidet.
Es ist jedoch davor zu warnen, ohne endokrinologische Abklärung Hirsuitismus und Viri-
lisierung sofort mit antiandrogenen Pillen zu
behandeln! (Tab. 3).
Weiters verringert die Pille die Bildung von Myomen und gutartigen Zysten des Eierstockes, Eierstockkrebs kommt seltener vor. Durch Verrin-
gerung der Blutungsstärke besteht zudem Anämieprophylaxe.
Manchmal hilft der Einsatz der Pille bei Kopfschmerzen, weil dann der Östrogenspiegel stabilisiert wird. Keinesfalls sollte die Pille bei Migräne mit Aura verwendet werden! Diese Migräneform ist zumeist nicht menstruell assoziiert und es besteht oft leicht erhöhtes Schlaganfallrisiko (Tab. 1).
1.3 Pille vergessen - was tun?
Wird die Pille für über 12, aber weniger als 24
Stunden vergessen, so soll die Verhütung nach
Einnahme der vergessenen Pille weitergeführt
werden. Bei Vergessen über 24 Stunden sollen
die vergessenen Pillen verworfen werden, der
Packungsrest aber weiter eingenommen werden.
Immer muss aber eine zusätzliche Verhütung
(z.B.: Kondom) für den jeweiligen Zyklus erfolgen. Eine zusätzliche Verhütung ist auch bei
der Einnahme von Antibiotika bzw. bei Durchfall
und Erbrechen für 7 Tage angebracht.
2. Transdermal applizierte Hormonpräparate - Transdermales Pflaster
(Evra®) und Vaginalring (Nuvaring®)
als Alternativen zur Pille
Transdermal applizierte Hormonpräparate (transdermales Pflaster Evra®, Ethinylöstradiol/Norelgestromin und Vaginalring Nuvaring®, Ethinylöstradiol/Etonogestrel) stellen eine wichtige Alternative zur Pille dar, besonders bei „Pillenmüdigkeit“ und damit verbundenen Compliance-
Zusammenfassende Darstellung der hormonellen Verhütungsmittel. Nach der Entfernung besteht kein Schutz mehr vor Schwangerschaft, lediglich bei der 3-Monatsspritze*
kann es bis zu 18 Monate dauern, bis die Fruchtbarkeit wieder hergestellt ist. Der Geschlechtsverkehr kann stets ohne Vorbereitung erfolgen und muss nie unterbrochen
werden. Allesamt bieten keinen Schutz vor STDs (sexual transmitted diseases).
Verhütungsmittel und Anwendungssicherheit, Art der Anwendung
PI = Pearl Index
Effektivitätsbeeinträchtigung
Erforderliche Compliance
Pille (Östrogen und Gestagen)
PI = 0,3 – 0,5
täglich
Pilleneinnahme länger als 12 Stunden vergessen, Durchfall,
Erbrechen, Antibiotikaeinnahme
hoch
Minipille Cerazette® (nur Gestagen)
PI = 1 – 3
täglich, innerhalb
eines 12-Stunden-Zeitfensters
Pilleneinnahme länger als 12 Stunden vergessen, Durchfall,
Erbrechen, Antibiotikaeinnahme
hoch
Hormonpflaster (Östrogen und Gestagen)
PI = 0,7 – 1
wöchentlich, nach
3 Wochen Pause für 1 Woche
Pflasterwechsel über 48 Stunden vergessen, Pflaster länger
als 24 Stunden verloren, Körpergewicht > 90 kg
mittel
Vaginalring (Östrogen und Gestagen)
PI = 0,4 – 1,7
alle 4 Wochen, verbleibt für
3 Wochen in der Scheide
Entfernen des Ringes für mehr als 3 Stunden,
Anwendung eines einzelnen Ringes für länger als 4 Wochen
mittel
3-Monats-Spritze* (nur Gestagen)
PI = 0,3
alle 12 Wochen durch den Arzt sehr sichere Methode, das Anwendungsintervall von
13 Wochen darf aber nicht überschritten werden
mittel
Hormonspirale (nur Gestagen)
PI = 0,2
wird alle 5 Jahre vom Arzt
gewechselt
sehr sichere Methode,
eine Ausstoßung kann aber unbemerkt bleiben
niedrig
Hormonimplantat (nur Gestagen)
PI = 0,1
wird alle 3 Jahre durch
den Arzt gesetzt
sehr sichere Methode außer bei hohem Körpergewicht,
mangelnde Langzeitdatenlage
niedrig
Tab. 4: Übersicht über hormonelle Kontrazeptiva
ARZT & PRAXIS
Jahrgang 66 / 984 / 2012
WISSENSCHAFT
Zusammenfassende Darstellung der nichthormonellen Verhütungsmittel. Nur das Kondom bietet Schutz vor STDs (sexual transmitted diseases). Bei Verwendung von
Kondom* und Spermiziden** muss der Geschlechtsverkehr unterbrochen werden. Der im Gegensatz zu hormonellen Antikonzeptiva schlechtere Pearl Index des Kondoms
wird aber bei Anwendung mit hoher Compliance gegenüber der Anwendung hormoneller Kontrazeption des „typical users“ (= user mit verminderter Compliance) oft
ausgeglichen.
Verhütungsmittel und Anwendungssicherheit, Art der Anwendung
PI = Pearl Index
Effektivitätsbeeinträchtigung
Erforderliche Compliance
Kondom* PI = 3 – 12
vor dem Geschlechtsverkehr
falsche Anwendung, Beschädigung des Kondoms
hoch
Spermizide** PI = 6 – 21
vor dem Geschlechtsverkehr
falsche Anwendung
hoch
Kupferspirale PI = 0,5 – 2
wird alle 5 Jahre vom Arzt gewechselt
eine Ausstoßung kann unbemerkt bleiben
niedrig
Kupferkette PI = 0,3 – 1
wird alle 5 Jahre vom Arzt gewechselt
eine Ausstoßung kann unbemerkt bleiben
niedrig
Chirurgische Sterilisation PI = 0,1 – 0,4
dauerhaftes, nicht reversibles Verfahren
niedrig
Tab. 5: Übersicht über nichthormonelle Kontrazeptiva
Problemen. Durch Umgehung der Leberpassage ist die Hormonbelastung geringer, Durchfall
und Erbrechen können keinerlei Wirksamkeitsbeeinträchtigung herbeiführen (Tab. 4).
3. Anwendung von ausschließlich
Gestagen enthaltenden Präparaten
Cerazette® (Desogestrel) stellt eine Alternative zu den Kombinationspräparaten dar (siehe
auch 1.2.1, Verhütung bei Thrombophilie). Subkutan implantiertes Implanon® hat als gestagenes, unter der Haut liegendes „Verhütungsstäbchen“ seinen Platz in der Jugendgynäkologie gefunden.
Die „Drei-Monats-Spritze“, (Depocon®, Sayana®;
Medroxyprogesteronacetat) ist wegen häufiger
Zwischenblutungen und der Osteoporosegefahr
nicht zu empfehlen. Allenfalls stellt die Depotspritze für sozial gefährdete oder auch junge
psychiatrische Patientinnen eine Verhütungsmöglichkeit dar, hier bieten sich eventuell auch
die Kupferspirale oder das gestagenhaltige Intrauterinpessar (Mirena®) an (Tab. 4, 5).
4. Kupferspirale und Kupferkettchen
In den letzten Jahren erscheint auch die Kupferspirale als mögliches Kontrazeptivum bei
Adoleszentinnen (in verschiedenen Größen erhältlich), das Kupferkettchen Gynefix® passt sich
jeder Gebärmuttergröße an. Wegen ihres für den
Ungeübten schwierigen Einlagemodus bietet die
Vertreiberfirma Kurse an (Tab. 5).
Durchaus besteht bei diesen Methoden jedoch
die Gefahr von aufsteigenden Entzündungen
über den intrazervikal liegenden Faden, daher
sollten Nutzen bzw. Risiko sehr genau hinterfragt werden.
5. Barrieremethoden
Unter den Barrieremethoden besitzt das Kondom einen sehr hohen Stellenwert. Es weist auch
hohe Akzeptanz unter Jugendlichen auf, da es
Jahrgang 66 / 984 / 2012
zusätzlichen Schutz vor Geschlechtskrankheiten
bietet. Deshalb wird auch eine zusätzliche Anwendung zur Pille empfohlen.
Chemische Verhütungsmittel (Gel, Creme,
Schaum) sind sehr unsicher, die Akzeptanz und
Compliance sind gering. Sie sollen stets mit einer
zusätzlichen Barrieremethode (Kondom, Portiokappe, Diaphragma) verwendet werden (Tab. 5).
6. Natürliche Familienplanung (NFP)
Die natürliche Familienplanung (NFP) besteht in
der Zeitwahl und in der symptothermalen
Methode: Der Zeitpunkt
des Eisprungs wird
durch Messung der
morgendlichen Auf wachtemperatur (Temperaturmethode) und
Untersuchung des Vaginalschleims (Schleimstrukturmethode) bestimmt. Während der
fruchtbaren Tage (von
vier Tagen vor bis zwei
Tagen nach dem recht
unsicher bestimmten Eisprungzeitpunkt) muss
ein Verhütungsmittel
verwendet werden. Erkrankungen oder Stress
verschieben den Zeitraum, deshalb liegt der
Pearl-Index dieser Methode – je Autor – bei
1–30. Diese Methode ist
im Jugendalter deshalb
kaum geeignet, auch bei
zusätzlichem Einsatz eines Hormon-Computers
(Persona®, Lady Comp®),
der mittels Urin-Teststreifen über die Kon-
zentration der Hormone FSH und LH die fruchtbaren bzw. unfruchtbaren Tage der Frau berechnet.
Trotz vieler kontrazeptiver Möglichkeiten im
Jugendalter darf niemals auf einfühlsame
Aufklärung vergessen werden. Es muss durch
alle Beteiligten (Jugendliche, Eltern, Erziehungspflichtige, Sozialpädagogen, Psychologen
und Ärzte) stets das für die Jugendliche passende und möglichst einfach zu handhabende Kontrazeptivum gefunden werden.
ARZT & PRAXIS
111
112
WISSENSCHAFT
ao. Univ.Prof. Dr. Christoph Gasche
Loha for Life – Medizinisches Kompetenzzentrum Eisenmangel und Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie,
Medizinische Universität Wien
Eisenmangel aus der Sicht des Gastroenterologen
Seit der Einführung des Serum-Ferritin (Anfang der 1970iger Jahre) beschränkt sich die Diagnosestellung „Eisenmangel“
auf die Interpretation von Laborwerten. Knochenmarksbefunde, wie noch vor 40 Jahren, sind mittlerweile obsolet. Im
Jahr 2012 ist der Gastroenterologe der primäre Ansprechpartner für den Hausarzt.
ie weltweit häufigste Mangelerscheinung ist Eisenmangel. Länder mit niedrigem Entwicklungsstandard sind davon
am meisten betroffen. Aber auch in Industriestaaten liegt der Anteil an Patienten mit Eisenmangel bei Frauen im gebärfähigen Alter,
Schwangeren, Kindern im Wachstum, Patienten
vor und nach Operationen sowie Senioren zwischen 10 und 20 Prozent. Eisenmangel wird
nicht mehr von Hämatologen abgeklärt. Heutzutage geht es vielmehr um die medizinische
Fragestellung, woher der individuelle Eisenmangel kommt. Ist es ein Diätfehler, eine Aufnahmestörung, chronische Blutung aus dem
Gastrointestinaltrakt, jeweils per se oder in Kombination mit starker Menstruationsblutung? Daher ist Eisenmangel eine Domäne der Gastroenterologie.
Teil der Ausbildung für das Zusatzfach Gastroenterologie und Hepatologie ist die detailierte
Kenntnis über Eisenstoffwechsel. Etwa 1 bis 2
mg Eisen werden pro Tag aus der Nahrung aufgenommen (bei Eisenmangel 5 bis 10 mg). Eisen kommt konzentriert nicht nur in tierischem
Muskel vor (als Häm-gebundenes Eisen wie im
Myoglobin oder Hämoglobin), sondern auch als
pflanzliches Eisen in den Schalen von Reis, Getreide und Hülsenfrüchten. In pflanzlicher Nahrung gibt es aber auch Liganden, die mit Eisen
eine schwer lösliche Verbindung eingehen
(Phosphate, Polyphenole und Phytate) und so
die Resorption stören. Dasselbe gilt für diverse Medikamente, an führender Stelle Protonenpumpenblocker. Nach der Aufnahme wird
Eisen im Plasma an Transferrin gebunden und
erreicht so alle Zielorgane im Körper (Abbildung). Etwa 60% des verfügbaren Eisens geht
in die Erythropoese, der Rest verteilt sich auf
Muskelzellen, Gehirn und den übrigen Orga-
D
ARZT & PRAXIS
nismus. Jede Zelle benötigt Eisen zur Energiegewinnung und zum intrazellulären Sauerstofftransport. Aus dieser Tatsache leitet sich
auch die unspezifische Symptomatik von Eisenmangel ab. Kosmetische Veränderungen
gehören bei Frauen oft zum Alltag: Haarausfall, brüchige bzw. längsgerillte oder weissfleckige Nägel und Mundwinkelrhagaden. Neurologisch/psychiatrische Symptome sind weniger offenkundig, aber ebenfalls oft unabhängig von Anämie zu beobachten. Abgeschlagenheit, chronische Müdigkeit, Schlafstörungen, Libidoverlust werden gerne als Deppression interpretiert und können zu Fehlverschreibungen
von Antidepressiva führen. Die Beschwerden
von Betroffenen sind oft jahrelang unerkannt
bzw. haben sich die Patienten an die schlechte Lebensqualität mit Eisenmangel gewöhnt.
Besonders hervorzuheben ist das Restless-LegsSyndrom, das bei jungen Frauen praktisch immer durch Eisenmangel bedingt ist. Hier ist es
notwendig, den Serum-Ferritinspiegel auf hochnormale Werte (zumindest 100 ng/ml) anzuheben, was nur mit intravenöser Eisensubstitution gelingt.
Für die Diagnosestellung von Eisenmangel
braucht man 3 Laborwerte: Hämoglobin, Ferritin und Transferrinsättigung. Die unteren Hämoglobin-Grenzwerte liegen bei Frauen im gebährfähigen Alter bei 12,0 g/dl bzw. bei Männern bei 13 g/dl. Das Ferritin sollte bei beiden
Geschlechtern über 30 µg/l liegen und die Transferrinsättigung über 16%. Entzündungsprozesse verändern den Eisenhaushalt, sodass bei erhöhtem CRP bzw. bei Leukozytose diese Werte
etwas anders zu interpretieren sind. Chronische
Entzündungsreaktionen führen auch zu gestörter Eisenaufnahme, ein häufiges Problem bei Patienten mit rheumatoider Arthritis.
Eisenmangel - der Gastroenterologe
am Steuer
In der Vergangenheit haben Hausärzte ihre Patienten mit Eisenmangel an eine hämatologische Abteilung zugewiesen. Eisenmangel ist aber
in fast 100% der Fälle ohne Knochenmarkpunktion aus den Laborbefunden zu diagnostizieren, weshalb heutzutage eine weitere hämatologische Abklärung des Eisenmangels obsolet ist. Neben dem vermehrten menstruellen
Blutverlust sind es vor allem Erkrankungen des
Magen-Darm-Trakts, die mit vermehrtem Eisenverlust oder Störung der Eisenaufnahme einhergehen. Oft ist es eine Kombination von verstärkter Menstruationsblutung, eisenarmer Diät
(wie bei rein vegetarischer Ernährungsweise)
und leicht verminderter Resorptionsstörung (wie
bei chronischer Gastritis Typ A).
Es gibt viele Gründe, Patienten regelmäßig auf
das Vorliegen von Eisenmangel zu testen. Eisenmangel sollte nicht ignoriert, sondern behandelt und die Ursache abgeklärt werden, genau in dieser Reihenfolge. Oft verzögert sich
durch Terminmangel die endoskopische Abklärung und Patienten werden in dieser Phase unbehandelt belassen. Die Empfehlungen zur Eisensubstitution haben sich nämlich in den letzen Jahren etwas geändert. Im Vordergrund stehen Verträglichkeit und Compliance. Hohe orale Eisendosen werden üblicher Weise schlecht
vertragen und sind auch nicht unbedingt mit
besserem Ansprechen verbunden. Die Dosis richtet sich nach Schweregrad und individueller Situation. Bei leichtem Eisenmangel sind zumeist
50mg elementares Eisen pro Tag ausreichend. Es
ist zu beachten, dass weniger als 10% des oral
verabreichten Eisensalzes aufgenommen werden, sodass 90% im Darmlumen bleiben und
mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Die
Jahrgang 66 / 984 / 2012
Fachkurzinformation siehe 123
114
WISSENSCHAFT
1. Die Eisenresopertion findet im Duodenum und oberen Jejunum statt. Eisen wird durch die Schleimhautzelle
aus dem Darmlumen aufgenommen und im Plasma an Transferrin gebunden. 2. Transferrin gebundenes
Eisen wird im Plasma transportiert und versorgt alle Körperzellen (insbesonders das Knochenmark zur
Bindung von Erythrozyten). 3. Alte Erythrozyten werden von Makrophagen (Reticulo-Endotheliale Zellen
der Milz) abgebaut und Eisen wird dem Organismus (im Sinne eines Recycling Verfahrens) erneut zur
Verfügung gestellt. 4. Überschüssiges Eisen wird in der Leber gespeichert. 5. Laufender Eisenverlust
(durch Menstruation, Haut, Haare, Nägel, Darmschleimhaut) wird durch Resorption kompensiert.
schwarze Stuhlverfärbung ist ein klinisches Indiz für diese Tatsache, ebenso wie die häufigen
gastrointestinalen Beschwerden, die mit oraler
Eisensubstitution verknüpft sind. Magenschmerz
oder Obstipation sind häufige Nebenwirkungen,
die ein beträchtliches Complianceproblem, vor
allem bei Frauen, zur Folge haben. Die intravenöse Eisensubstitution ist eine moderne Alternative für Patienten, die Eisentabletten schlecht
vertragen oder nur ungenügend darauf ansprechen. Moderne Präparate sind sicher und gut
verträglich, wobei auf das richtige Medikament
geachtet werden muss (Tabelle). Von Spitalsapotheken wird oft aus Kostengründen ein Präparat
(Ferrlecit®) ausgegeben, das in Österreich nicht
und in Deutschland nur bei Dialysepatienten (in
niedrigen Einzeldosen) zugelassen ist. Bei einem
durchschnittlichen Eisenbedarf von 1.500 mg
müssten bis zu 24(!) intravenöse Infusionen verabreicht werden. Im Gegensatz dazu liegt die zugelassene Einzeldosis bei Ferinject® und Monofer® bei 500 bis 1.000mg (je nach Körpergewicht), wobei diese Produkte zwar zugelassen
sind, aber durch Krankenkassen nicht erstattet
werden. Mittlerweile sind Patienten aber bereit, Medikamentenkosten selber zu tragen, als
wiederholte Infusionen über sich ergehen zu lassen. Einen guten Preis-Leistungs-Kompromiss
stellt Eisen-Saccharose (Venofer® bzw. Fermed®)
dar, wobei die österreichische Fachinformation
Intravenöse Eisenpräparate
Eisen-Gluconat*
Ferrlecit®
Eisen-Dextran
CosmoFer®
Eisen-Saccharose
Venofer®
Fermed®
Eisen-Carboxymaltose
Ferinject®
Eisen-Isomaltosid
Monofer®
Fe+++/Amp
Max. Einzeldosis
Testdosis
Infusionsdauer
Vertrieb
62,5 mg
62,5–125 mg/100 ml NaCl
–
30 min
Sanofi
100 mg
1.000 mg/500 ml NaCl
+
100 mg
100 mg
200 mg/100 ml NaCl
200 mg/200 ml NaCl
+
+
30 min
30 min
Vifor
Medice
500mg
500 mg/100 ml NaCl
1.000 mg/250 ml NaCl
–
6 min
15 min
Vifor
500 mg
500 mg/250 ml NaCl
1.000 mg/500 ml NaCl
–
30 min
60 min
Cosmopharma
* Importprodukt aus Deutschland, in Österreich nicht zugelassen
ARZT & PRAXIS
4 – 6 Stunden Cosmopharma
vor der ersten Gabe eine Testdosis empfiehlt.
Dextran-assoziierte allergische Reaktionen sind
bei Saccharose als Eisenträgermolekül jedoch
nicht zu erwarten, weshalb in der klinischen Praxis und in den Fachinformationen anderer Länder auf eine Testdosis verzichtet wird. Auch ist
die zugelassene Einzeldosis anderswo höher als
200 mg.
Bei Verdacht auf gastrointestinale Blutung oder
Resoptionsstörung sollte eine endoskopische
Abklärung erfolgen. Die endoskopischen Algorithmen richten sich nach Alter und Geschlecht
des Patienten, wobei eine kombinierte Untersuchung (Gastroskopie und Coloskopie innerhalb
einer Sitzung) für den Patienten am angenehmsten ist und dem Gesundheitssystem Kosten (z.B. für Sedierung) spart. Die Kapselendoskopie und schichtgebende Verfahren (Darmultraschall, Enteroklysma-CT oder -MRI) sind moderne ergänzende Tests, die eine erweiterte Diagnostik darstellen. Jedenfalls sind eine stationäre
Aufnahme und die Gabe von Erythrozytenkonzentraten nur bei akuter hämodynamisch wirksamer Blutung angezeigt. Alle chronischen Blutungen lassen sich auch bei schwerer Anämie
(Hb unter 10 g/dl) mittels moderner intravenöser Therapie in der Regel gut behandeln. So kann
man selbst Patienten mit einem Hämoglobin
zwischen 5 und 6 g/dl bei guter hämodynamischer Kompensation ohne Bluttransfusionen
und ohne stationäre Aufnahme sicher behandeln. Als Richtwert gilt: 250 mg Eisen entsprechen etwa einem Erythrozytenkonzentrat. Ein
durchschnittliches Ansprechverhalten liegt bei
einem Hämoglobinanstieg von 1 g/dl pro Woche. Wichtig ist, dass Eiseninfusionen unmittelbar mit Diagnosestellung einer schweren Eisenmangelanämie starten. Nur so können Patienten sicher aus dieser prekären Situation geführt werden. Seit letztem Jahr gibt es in Wien
und Niederösterreich Kompetenzzentren (www.
lohaforlife.at), die auf die gastroenterologische
Abklärung und intravenöse Eisensubstitution
spezialisiert sind.
Loha ist Hindi und bedeutet Eisen. Für Lebenskraft und -freude ist die richtige Menge
an Eisen in jeder Körperzelle wichtig. Loha for
Life Zentren sind spezialisiert auf die Diagnostik, Therapie und gastroenterologische Abklärung von Eisenmangel. Ziel von Loha for Life
ist es, die Gesundheit und Lebensqualität von
Patienten mit Eisenmangel zu verbessern.
Weitere Informationen
unter:
www.lohaforlife.at
0660 36066 60
Jahrgang 665 / 984 / 2012
116
FORTBILDUNG
Medikamentöse Osteoporose-Therapie aktuelle österreichische Empfehlungen
Prävention und Therapie der Osteoporose sind fachspezifisch und die Behandlungsmaßnahmen in Abhängigkeit von
Alter, Geschlecht und zahlreichen anderen Faktoren zu sehen - soweit ein Zitat aus dem Editorial zum rezent publizierten
Update des österreichischen Konsensuspapiers „Osteoporose - Prävention & Therapie“ und gleichzeitig auch ein Appell
an ein primär auf medizinischen Erkenntnissen basierendes Management.
eine Aktualisierung erfuhr der Konsensus
[1] durch eine Expertengruppe unter
dem Vorsitz von Prim. Univ.Prof. Dr. J.
Bröll und Prim. Univ.Prof. Dr. H. Resch unter Patronanz der ÖGKM (Österreichische Gesellschaft für Knochen- und Mineralstoffwechsel) - wesentliche Aussagen zur Pharmakotherapie werden in der Folge zusammengefasst.
S
Kalzium und Vitamin D
Daten aus einer großen österreichischen Multicenter-Studie von Kudlacek et al. zeigen, dass
die tägliche Kalziumzufuhr mit der Nahrung im
Durchschnitt der erwachsenen Bevölkerung nur
etwa 600 mg/Tag beträgt und somit deutlich
unter der international empfohlenen Mindestmenge von 1.000-1.300 mg liegt. Auch die tägliche Vitamin D-Zufuhr liegt mit 100 IE deutlich unter dem Tagesbedarf von 600-800 IE.
Der Ausgleich dieses Defizits durch UV-induzierte Synthese von Vitamin D3 in der Haut ist
auch bei körperlich aktiven Erwachsenen besonders in den Wintermonaten nur schwer
möglich – bei älteren und immobilen Personen ist mit einem ganzjährigen Vitamin DMangel zu rechnen.
Die Notwendigkeit einer kombinierten Kalzium/
Vitamin D-Supplementation ergibt sich aus der
Tatsache, dass in Österreich - so wie in vielen
anderen Ländern Europas und in Übersee - ein
beträchtlicher Teil der Bevölkerung eine gleichzeitige Unterversorgung mit Kalzium und Vitamin D aufweist. Dieser chronische Mangel
führt zu einer Reduktion von mineralisierter
Knochenmasse und kann letztlich die Entwicklung einer Osteoporose begünstigen. So ist etwa bei gleichzeitiger Korrektur eines niedrigen Kalzium- und Vitamin D-Status eine Reduktion der Hüftfrakturinzidenz um durchschnittlich 20% bzw. im günstigsten Fall - also bei ausreichender Compliance - um bis zu
40% möglich.
Gemäß international anerkannten Richtlinien
ist eine adäquate Zufuhr von Kalzium und Vitamin D als integraler Bestandteil jeglicher
ARZT & PRAXIS
Maßnahme zur Reduktion des Sturzrisikos und
des beschleunigten Knochenabbaus und somit zur Verhinderung osteoporotischer Frakturen anzusehen.
Die in einer Studie von Bolland et al. rezent publizierte Beobachtung eines um 30% höheren
Herzinfarktrisikos unter Einnahme von Kalziumsupplementen ist statistisch nicht einwandfrei erwiesen. Vielmehr dürfte es sich um
einen Zufallsbefund handeln, der in der Öffentlichkeit für Verwirrung gesorgt hat. So haben
die Schlussfolgerungen der Autoren etwa in der
internationalen Fachwelt massive Kritik ausgelöst. Eine im Gegensatz zu dieser Studie methodisch einwandfrei durchgeführte Untersuchung von Lewis et al. über 5 Jahre (inklusive
einer weiteren 4,5 Jahre dauernden Nachbeobachtungszeit) an einer großen Gruppe älterer Frauen zeigt eindeutig unter Kalziumcarbonatzufuhr von 1.200 mg/Tag zusätzlich zu
einer Basiseinnahme von rund 950 mg/Tag
keinerlei Auswirkung auf das kardiovaskuläre
Risiko.
Eine Kalziummonotherapie dürfte die Knochenfrakturrate nur bei Patienten mit ausgeprägtem Kalziumdefizit deutlicher beeinflussen, sonst geht man derzeit eher von einem
günstigen Effekt der Kombination von Kalzium
und Vitamin D aus.
Die weit verbreitete Ansicht, dass eine Erhöhung der Zufuhr allein von Vitamin D3 für
die Prävention und Therapie der Osteoporose
ausreicht, ist falsch, da die Vitamin D-abhängige Absorption von Kalzium aus dem Darm,
durch die ja nur ein Teil des Bedarfs gedeckt
werden kann, schon bei relativ geringen Dosen von Vitamin D gesättigt ist. Eine Erhöhung
der Dosis hat keinen zusätzlichen Effekt und ein
eventuell bestehendes alimentäres Kalziumdefizit kann somit nicht kompensiert werden.
In Österreich liegen die Empfehlungen einer
täglichen Vitamin D3-Zufuhr bei 800–1.000
IE für den Erwachsenen bzw. 2.000 IE für Risikogruppen oder institutionalisierte Personen.
Mit einem erhöhten Vitamin D-Bedarf ist vor
allem während der Schwangerschaft und auch
im höheren Alter zu rechnen. In besonderen klinischen Situationen sollte es in der Entscheidung des einzelnen Arztes liegen und von Rahmenbedingungen abhängig gemacht werden,
ob nicht im Einzelfall kurzfristig höhere Dosen bis zur Erlangung eines normalen 25(OH)DSpiegels verordnet werden sollen. Von einer
langfristigen Einnahme von Vitamin D-Supplementen über 4.000 IE täglich, wie sie von
manchen Seiten für eine optimale Gesundheitsversorgung propagiert wird, ist jedoch wegen der noch nicht erforschten möglichen Nebenwirkungen abzuraten.
Zusammenfassend ist laut Konsensus die tägliche Einnahme von mindestens 800 IE Vitamin
D3 und 1.200 mg Kalzium bei Hinweisen auf
ein hohes Frakturrisiko sowie als Basistherapie bei klinisch manifester Osteoporose angezeigt. Die kombinierte Vitamin D/Kalzium-Supplementation allein genügt zwar nicht, um eine Osteoporose zu behandeln, stellt aber eine
unverzichtbare Ergänzung jeglicher medikamentösen Therapie dar.
Medikamentöse Osteoporosetherapie Ziele
Das Behandlungsziel bei manifester Osteoporose besteht in der weiteren Frakturverhinderung über Knochenqualitätsverbesserung, adäquate Schmerzbehandlung sowie Rehabilitation, um eine altersgemäße soziale Reintegration zu ermöglichen.
Die Wirkung von Osteoporose-Therapeutika
sollte rasch eintreten und sowohl Wirbel- als
auch extravertebrale Frakturen verhindern. Die
Effizienz der Behandlung - gemessen an der
absoluten Risikoreduktion - steigt mit zunehmendem Alter.
Unter antiresorptiven Therapien besteht weder
für Wirbel- noch für extravertebrale Frakturen ein hohes Maß an Assoziation zwischen
Frakturrisikoreduktion und Knochendichtezunahme - letztere erklärt maximal 20% des
frakturpräventiven Effekts.
Jahrgang 66 / 984 / 2012
FORTBILDUNG
Antiresorptive Therapie
Bisphosphonate
Alendronat
• Therapie der postmenopausalen Osteoporose zur Verringerung von Frakturen
• Therapie einer Osteoporose bei Männern, um
Frakturen zu verhindern
• Therapie und Prävention der Glukokortikoidinduzierten Osteoporose
• Zunahme der Knochenmineraldichte an allen Skelettregionen
• Wirksamkeitsnachweis über 7 und 10 Jahre
• Risikoreduktion von vertebralen sowie nichtvertebralen Frakturen und Hüftfrakturen mit/
ohne vorangegangenen Frakturen
Dosierung: 10 mg/die bzw. 70 mg 1x /Woche;
Glukokortikoid-induzierte Osteoporose: 5 mg/
die, bei postmenopausalen Frauen ohne Östrogenersatz 10 mg/die (siehe Fachinformation)
Risedronat
• Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zur Verringerung des Risikos von vertebralen Frakturen und Hüftfrakturen
• Prävention der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko
• 8-Jahres-Daten (in Österreich Erstverordnung
nur bei Männern möglich)
• Risikoreduktion vertebraler Frakturen unter
Glukokortikoid-Langzeitgabe (>6 Monate bei
>7,5 mg/d Prednisolonäquivalent)
Dosierung: 5 mg/d oder 35 mg/Woche; 35 mg
1x/Woche auch zur Behandlung der Osteoporose bei Männern mit hohem Frakturrisiko zugelassen
Ibandronat
• Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko
• Reduktion des Risikos vertebraler Frakturen
• 7-Jahres-Daten
• Wirkung auf Hüftfrakturen liegt nur bei Subgruppenanalysen vor
Dosierung: 3 mg als intravenöse Injektion alle 3 Monate
Zoledronsäure
• Behandlung von Frauen in der Postmenopause und von Männern mit Osteoporose
• Behandlung Glukokortikoid-induzierter Osteoporose mit erhöhtem Frakturrisiko
• Reduktion des Risikos von vertebralen Frakturen und Hüftfrakturen
• Mortalitätsreduktion bei Gabe nach Hüftfrakturen (zur Sekundärprävention)
• 5-Jahres-Daten
Dosierung: 5 mg in 100 ml wässriger Lösung
per infusionem einmal jährlich
Allgemeine Kontraindikationen
für Bisphosphonate
Kontraindiziert sind Bisphosphonate bei Überempfindlichkeit und Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance ≤30 ml/Min), ebenso bei Hypokalzämie und Vitamin D-Defizit, wobei nach
Korrektur von Vitamin D-Spiegel und Hypokalzämie die Behandlung durchgeführt werden
kann.
Unter Bisphosphonaten kann es zu einer Beeinträchtigung der Kreatinin-Clearance kommen,
was vor allem bei parenteraler Applikation von
Bedeutung ist. Dieses Problem kann durch gute
Hydrierung des Patienten, langsame Infusions-
123
geschwindigkeit und Gabe eines größeren Infusionsvolumens abgeschwächt werden. Alendronat bzw. Zoledronsäure sind kontraindiziert
bei einer Kreatinin-Clearance <35 ml/min.;
Ibandronat bzw. Risedronat bei <30 ml/min..
Denosumab
• Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko
• Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom mit erhöhtem
Frakturrisiko)
• Denosumab ist auch geeignet für Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz einschließlich Stadium IV (GFR 15-29 ml/min.)
Die Subgruppenanalyse der FREEDOM-Studie
legt einen besonderen Nutzen nahe für:
• Patientinnen über 75 Jahre mit Osteoporose
• Patientinnen mit einem T-Score ≤-2,5 am
Schenkelhals
• Patientinnen über 70 Jahre mit einem T-Score ≤-3,0 und einer prävalenten Wirbelkörperfraktur
Dosierung: 60 mg subkutan zweimal jährlich
Kontraindikationen: Hypokalzämie; vor Beginn einer Behandlung mit Denosumab sollte eine Hypokalzämie ausgeschlossen/korrigiert werden.
Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren
(SERM s)
Raloxifen
• Behandlung der postmenopausalen Osteoporose
• Verminderung von vertebralen Frakturen
117
FORTBILDUNG
Anabole Therapie
Parathormon
Teriparatid
• Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern mit hohem
Frakturrisiko
• Behandlung der Glukokortikoid-induzierten
Osteoporose bei Frauen und Männern mit hohem Frakturrisiko
• Signifikante Reduktion der Inzidenz vertebraler und extravertebraler Frakturen bei postmenopausalen Frauen
• 36-Monatsdaten zur Reduktion des Frakturrisikos und der Abnahme von Rückenschmerzen
Dosierung: 20 µg täglich subkutan (Abdomen
oder Oberschenkel)
Dosierung: 2 g/die zwischen den Mahlzeiten (2 Stunden nüchtern)
Kontraindikationen: Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance <30 ml/min.; bei
30–70 ml/ min. ist keine Dosisanpassung erforderlich)
Andere Substanzen
mit möglichem Benefit
Calcitonin
Einen möglichen Stellenwert hat diese Therapie bei Patienten mit akuter schmerzhafter
Fraktur als zusätzliche kurzfristige Behandlung
und bei prämenopausalen Patientinnen mit
osteoporotischen Frakturen.
Anabolika
Es gibt Hinweise für die direkte Wirkung von
Nandrolondecanoat auf die Knochenzellen allerdings fehlen aussagekräftige Frakturdaten.
Die muskelaufbauende und kraftfördernde
Wirkung der Anabolika kann in Einzelfällen zusätzlich zur Osteoporosetherapie nützlich sein.
Schmerztherapie
Die Schmerztherapie bedarf der klinisch-diagnostischen Differenzierung. Eine adäquate
Schmerzbehandlung ermöglicht eine frühere
Rehabilitation der Patienten und unterliegt
den Kriterien des WHO-Stufenschemas zur
Schmerztherapie und den Empfehlungen der
Österreichischen Schmerzgesellschaft einschließlich physikalisch-therapeutischer Maßnahmen.
–mb-
Literatur:
[1] Bröll J, Resch H; Konsensus - Osteoporose - Prävention & Therapie;
Österreichische Ärztezeitung; Supplementum Dezember 2011
SIN_2012_033
• Reduktion des Mammakarzinomrisikos
Dosierung: 60 mg/die per os
Kontraindikationen: gebärfähige Frauen, bestehende oder in der Vorgeschichte aufgetretene venöse thromboembolische Ereignisse,
eingeschränkte Leberfunktion einschließlich
Cholestase, schwere Nierenschädigung, ungeklärte Uterusblutungen, Verdacht auf Endometriumkarzinom
123
118
PTH 1-84
• Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Hochrisikopatientinnen mit hohem
Frakturrisiko
• Signifikante Reduktion der Inzidenz vertebraler, nicht aber von extravertebralen Frakturen
Dosierung: 100 µg täglich subkutan
Absolute Kontraindikationen
für eine PTH-Therapie:
Nicht abgeschlossenes Knochenwachstum,
Malignome des Skelettsystems einschließlich
Metastasen, Strahlentherapie, bei der das Skelett im Strahlenfeld war, Hyperkalziämie, Hyn.), ein erhöhtes Osteosarkom-Risiko, hochgradig eingeschränkte Leberfunktion (PTH 184) sowie Schwangerschaft und Stillzeit.
Nicht empfohlen bei:
Kausal anders behandelbaren sekundären Osteoporosen (z.B. Hypogonadismus, Malabsorption), Osteomalazie, Nierensteinen (aktuell oder
kürzlich), mittelschwerer Niereninsuffizienz
oder Patientinnen mit Orthostaseproblemen.
Anderswirkende Substanzen
Strontiumranelat
• Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zur Verringerung des Frakturrisikos
• 10-Jahres-Daten
ARZT & PRAXIS
Jahrgang 66 / 984 / 2012
FORTBILDUNG
Volkskrankheit „Rhinosinusitis” - Stellenwert medikamentöser Therapieoptionen
Akute wie chronische Rhinosinusitis nehmen das Ausmaß von „Volkskrankheiten” an. Erhebliche krankheitsassoziierte
Morbidität, sozioökonomische Belastungen durch die Erkrankung sowie die seltenen, aber lebensbedrohlichen Komplikationen
erfordern eine zielgerichtete und effiziente Diagnose und Therapie.
oweit die aktuelle Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopfund Hals-Chirurgie - nachfolgend werden
daraus die entsprechenden Empfehlungen zur
pharmakologischen Therapie [1] zusammengefasst.
S
Analgetika
Die Einnahme von Analgetika/Antiphlogistika
wird lediglich bei bestehenden Schmerzen und
nicht als abschwellende Maßnahme empfohlen (Empfehlung) - zur Verfügung stehen unter anderem Paracetamol, Diclofenac bzw. Ibuprofen.
Antibiotika
Obwohl mehr als 2.000 Studien über die antibiotische Therapie bei akuter Rhinosinusitis
veröffentlicht wurden, erfüllen nur wenige davon die durch das Cochrane-Board festgelegten Kriterien. Die Auswertung der eingeschlossenen Studien ergab bei 631 Patienten eine gering erhöhte Ansprechrate auf die Antibiotikatherapie gegenüber Placebo (Heilungsrate
90 versus 80%). In einer weiteren Metaanalyse wurde von Young et al. festgestellt, dass 15
Patienten mit akuter Rhinosinusitis mit einem
Antibiotikum behandelt werden müssen, um im
Vergleich zu Placebo einen Patienten mehr zu
heilen.
Mehrere Metaanalysen verglichen die Wirksamkeit unterschiedlicher Antibiotika bei akuter
Rhinosinusitis - dabei erwiesen sich Nicht-Penicilline (Cephalosporine, Makrolide, Minocycline) den Penicillin-Derivaten als ebenbürtig. Ein
Vergleich von Nicht-Penicillin-Derivaten mit
Amoxicillin/Clavulansäure erbrachte keine Unterschiede in der Heilungsrate. Aus einer weiteren Metaanalyse von de Bock et al. lässt sich
eine bessere Wirkung von Cotrimoxazol und Makroliden gegenüber den Penicillin-Derivaten ableiten. In einer Metaanalyse von Karageorgopoulos et al. ergaben sich keine Vorteile für Fluorochinolone gegenüber Betalaktamantibiotika.
Die überwiegende Mehrzahl der akuten Rhinosinusitiden gilt als viral bedingt, sodass eine An-
Jahrgang 66 / 984 / 2012
tibiotikabehandlung nicht indiziert ist. Zudem
stellt auch eine eindeutige akute bakterielle Rhinosinusitis bei einem ansonsten gesunden Menschen lediglich unter den im Folgenden genannten Bedingungen eine Indikation zur Antibiotikatherapie dar:
- starke Beschwerden
- Fieber >38,3°C
- Verstärkung der Beschwerden im Laufe der
Erkrankung
- drohende Komplikation
- Patienten mit chronisch entzündlicher Lungenerkrankung
- immundefiziente bzw. -supprimierte Patienten
- Patienten mit schweren Grundleiden oder besonderen Risikofaktoren
Nach Abwägung von Wirkungen, Nebenwirkungen und Wirtschaftlichkeit kann daher bei
adäquat diagnostizierter akuter Rhinosinusitis
unter oben genannten Voraussetzungen eine
Antibiotikatherapie durchgeführt werden (starke Empfehlung).
Mittel der Wahl ist Amoxicillin (Alternativen:
Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor, Oralcephalosporin der 2. Generation, Makrolid, Cotrimoxazol, Clindamycin, Doxycyclin) bzw. bei
schweren Formen oder Vorliegen von Risikofaktoren ein Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor bzw. ein Cephalosporin der 2. Generation oder Cefotaxim (Alternativen: Cephalosporin der Generation 3a bzw. Moxi-, Levo-, Ciprofloxacin).
Die Beurteilung der Effektivität einer antibiotischen Behandlung stellt sich bei der chronischen Rhinosinusitis bedeutend schwieriger dar
als bei der akuten Form. Die meisten diesbezüglichen Therapie-Studien verglichen retrospektiv die Behandlung mit unterschiedlichen
Antibiotika. Wegen der hohen Prävalenz von
gram-negativen Bakterien und Staphylokokken
erwies sich die Amoxicillin/Clavulansäure-Kombination gegenüber Amoxicillin, Ampicillin oder
Erythromycin als wirksamer. Bei gleicher Heilungsrate zeigte erstere auch gegenüber Cefuroxim eine signifikant geringere Rezidivquote.
Legent et al. konnten hingegen einen signifikanten, aber klinisch kaum relevanten Vorteil
von Ciprofloxacin gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure beobachten.
Als Mittel der Wahl zur Behandlung der chronischen Rhinosinusitis werden empfohlen: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor oder Cephalosporin der 2. Generation (Alternativen:
Clindamycin, Cotrimoxazol, Fluorchinolon, Doxycyclin).
Eine längerfristige antibiotische Therapie der
chronischen Rhinosinusitis in Kombination mit
Steroiden kann als Alternative zur chirurgischen Therapie erwogen werden (offene Empfehlung).
Da keine deutliche Überlegenheit bestimmter
ausgetesteter Antibiotikagruppen in den Metaanalysen festgestellt werden konnte, dominieren bei der Auswahl der Antibiotika zur Behandlung der akuten wie auch chronischen
Rhinosinusitis andere Kriterien wie Resistenzmuster, Nebenwirkungen und/oder Kosten sowie das Risiko der Induktion von Resistenzen
und Unterschiede in der Pharmakokinetik bzw.
-dynamik.
Durch eine adäquate Antibiotikatherapie kann
die chirurgische Intervention bei Komplikationen wie z.B. Stirnhöhlenempyem oder Orbitaödem in bestimmten Fällen vermieden werden.
Dekongestiva
Der therapeutische Effekt nasaler Dekongestiva ist für die akute Rhinosinusitis kaum untersucht, Placebo-kontrollierte Untersuchungen
liegen nicht vor. Zwei neuere Arbeiten mit radiologisch abgesicherter Diagnose konnten bei
Erwachsenen und Kindern keine positiven Effekte nachweisen. Die europäische Leitlinie
(EPOS) empfiehlt jedoch den Gebrauch von abschwellenden Nasentropfen oder -sprays zur
symptomatischen Behandlung der akuten Rhinosinusitis. Lokale Dekongestiva werden je nach
Präparat für eine Dauer von maximal 7-10 Tagen empfohlen (Empfehlung).
Eine therapeutische Anwendung oraler Sympathomimetika wird wegen dosisabhängiger Ne-
ARZT & PRAXIS
119
120
FORTBILDUNG
benwirkungen, schlechter Steuerbarkeit und
besser belegter Wirksamkeit der Lokalanwendung nicht empfohlen (Empfehlung).
Kortikosteroide
Akute wie chronische Rhinosinusitis stellen
entzündliche Erkrankungen dar, deren Ausmaß
durch Kortikosteroide gehemmt werden kann.
Neue topische Präparate zeichnen sich dabei
durch eine niedrige systemische Verfügbarkeit,
hohe Rezeptorbindungsaffinität und gute Aufnahme in die Schleimhaut aus.
Topische Kortikosteroide: Durch deren zusätzliche Anwendung (zu Antibiotika) lassen
sich bei der akuten Rhinosinusitis zumindest
subjektive Symptome verbessern, auch wenn
dies in einer neueren Untersuchung (Williamson et al.) zumindest für die allgemeinärztliche Versorgung in Abrede gestellt wird. In einem Cochrane-Review (Zalmanovici et al.) zur
Gabe nasaler Steroide bei akuter Rhinosinusitis wurde als einziger signifikanter Effekt ein
gegenüber Placebo um 10% höherer Anteil an
geheilten oder zumindest subjektiv gebesserten Patienten festgestellt. Die Gabe nasaler
Steroide auch als Monotherapie ist somit Evidenz-basiert, allerdings nicht bei Vorliegen einer schweren, wahrscheinlich bakteriellen akuten Rhinosinusitis.
Bei rezidivierend auftretenden akuten und
chronischen Rhinosinusitiden lassen sich
durch die additive Gabe topischer Steroide Gesamtsymptomscore, Kopf- und Gesichtsschmerzen, nasale Obstruktion sowie Scores für
Sekretion und Husten tendenziell verbessern.
Zur chronischen Rhinosinusitis ohne Polyposis nasi liegen ferner mehrere kontrollierte
Studien vor - in allen wird eine signifikante
Besserung der nasalen Symptome nach topischer Steroidapplikation angegeben.
Insbesondere die Eosinophilen-assoziierte Entzündungsreaktion in Nasenpolypen bei der
chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen
wird von topischen Steroiden effektiv gehemmt
- als klinische Folge ist eine deutliche Reduktion der Symptomatik zu beobachten. In den
letzten Jahren wurden diese klinischen Beobachtungen zunehmend durch objektive Parameter gestützt. So zeigte sich in einigen Studien eine signifikante Verbesserung der
Rezidivrate bzw. Hinauszögerung des Auftretenszeitpunkes nach Operation - die Untersuchungen gehen allerdings über den Zeitraum
eines Jahres nicht hinaus. Der Einsatz von topischen Kortikosteroiden über mehrere Monate bei unbehandelten Nasenpolypen sowie
als Behandlungsversuch zur Vermeidung einer Operation sowie zur Rezidivprophylaxe
ARZT & PRAXIS
nach chirurgischer Therapie (6 Monate bis 1
Jahr) ist damit zu empfehlen (starke Empfehlung). Unter einer mehrmonatigen postoperativen Steroidtherapie scheint es auch zu einer
verbesserten Wundheilung zu kommen.
Insgesamt wird daher bei akuter oder chronischer Rhinosinusitis eine Behandlung mit topischen Kortikosteroiden empfohlen (starke
Empfehlung).
Systemische Kortikosteroide in absteigender
Dosierung wurden - meist gefolgt von einer
mehrmonatigen topischen Steroidtherapie zur Behandlung der Polyposis nasi eingesetzt.
In etwa 80% der Fälle ließen sich Operationen über diesen Zeitraum hinauszögern - Rezidive waren allerdings in mehr als 50% der Patienten feststellbar. Die Gabe oraler Steroide
kann die Operation erleichtern (Empfehlung).
Sonstige pharmakologische Therapie
Der Einsatz von Antihistaminika erscheint bei
an einer akuten Rhinosinusitis erkrankten Allergikern sinnvoll - ihr adjuvanter Einsatz wird
daher bei nachgewiesener allergischer Rhinitis empfohlen (Empfehlung).
Die Gabe des Leukotrienantagonisten Montelukast bei der Polyposis nasi wurde in mehreren klinischen Prüfungen untersucht. In einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit
zeigten sich Effekte bei präoperativer Anwendung wie auch in der postoperativen Rezidivprophylaxe.
Die chemisch definierten Sekretolytika Acetylcystein und Ambroxol werden zwar häufig unterstützend neben der Antibiotikagabe bei der
Rhinosinusitis eingesetzt, jedoch liegt für deren Nutzen keine Evidenz vor. Da sich keine
Studien zur Rhinosinusitis mit Hinweis auf deren therapeutische Wirkung finden, kann eine Anwendung nicht empfohlen werden (Empfehlung).
In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten
Studie wurde ein homoopathisches Kombinationspräparat bei der akuten Rhinosinusitis untersucht und signifikante Verbesserungen beschrieben. Eine generelle Empfehlung für den
Einsatz homöopathischer Arzneimittel bei akuter Rhinosinusitis kann nicht gegeben werden.
Die Beurteilung der Phytotherapeutika hängt
von den eingesetzten Präparaten ab.
Eine doppelblinde, randomisierte Multicenterstudie über die Wirkung von Myrtol bei der
akuten Sinusitis ergab eine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo. Cineol stellt eine
Komponente des Eucalyptus globulus dar und
wurde ebenfalls doppelblind bei akuter, nicht
purulenter Sinusitis in zwei methodisch hochwertigen Studien getestet - im Vergleich zu
Placebo wurden die Symptome signifikant gebessert. Es bestehen daher Hinweise für symptomlindernde und kurative Wirkungen von
Myrtol und Cineol (GeloMyrtol®) bei akuter,
nicht bakterieller Rhinosinusitis (Empfehlung).
Mit einem Phytotherapeutikum aus den 5 kombinierten Arzneipflanzen Enzianwurzel, Schlüsselblumenblüte, Ampferkraut, Holunderblüte
und Eisenkraut (Sinupret®) ließen sich bei der
Behandlung einer radiologisch gesicherten
bakteriellen Rhinosinusitis mit Nasennebenhöhlenverschattung zusätzlich zur Basistherapie additive therapeutische Effekte erzielen.
In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten
Studie konnte ein statistisch signifikanter Effekt eines Phytotherapeutikums (Kaloba®), das
Pelargonium sidoides enthält, auf die Symptome der akuten Rhinosinusitis nachgewiesen
werden.
Ähnliche Studien wurden auch für das
Ananasenzym Bromelain erstellt - sie zeigten
eine signifikante Besserung für 1-2 Symptome. Die Natural Standard Research Collaboration kommt in einem aktuellen Evidenz-basierten Review zur Schlussfolgerung, dass eine additive Anwendung aufgrund der abschwellenden Eigenschaften eine symptomatische Verbesserung erzielen kann, die Datenlage jedoch heterogen erscheint. Die vorsichtige therapeutische Empfehlung zur Anwendung von Enzympräparaten stützt sich allerdings überwiegend auf veraltete Arbeiten (offene Empfehlung).
Bezüglich der Anwendung von Echinacea wurde in einer Cochrane-Analyse zur Therapie des
banalen Schnupfens festgestellt, dass einige
Präparate besser als Placebo wirkten, aber der
Effekt für eine Empfehlung noch nicht ausreiche. Allerdings sei darauf hingewiesen, dass
über allergisch bedingte Reaktionen mit teilweise lebensbedrohlichen Verläufen nach intravenöser, aber auch nach oraler Gabe von
Echinacea-Produkten berichtet wird. Das Vorliegen einer Allergie auf Korbblütler bzw. polyvalenter Allergien stellt eine Kontraindikation dar. Eine Anwendungsempfehlung kann
daher nicht ausgesprochen werden (offene
Empfehlung).
-mbLiteratur:
[1] Stuck BA; Überarbeitete Leitlinie der Deutschen Gesellschaft
für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie „Rhinosinusitis“ - Stand 1.3.2011; www.awmf.org
Jahrgang 66 / 984 / 2012
L I T E R AT U R
Pharmakotherapie-assoziierte
nächtliche Beinkrämpfe
Blutdruckziele bei chronisch
Nierenkranken unter der Lupe
Morbus Parkinson –
Tai Chi verbessert Gleichgewicht
Der Zusammenhang zwischen der Gabe von
Diuretika, Statinen bzw. langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (LABA) und Muskelkrämpfen stützt sich weitestgehend auf klinische Berichte.
S. R. Garrison et al. versuchten nun anhand
bevölkerungsbasierter Daten (von 4,2 Millionen Einwohnern der Provinz British Columbia,
Kanada) diesbezügliche Assoziationen bei
Personen ≥ 50 Jahre zu evaluieren. Dazu bedienten sie sich einer Sequenzanalyse, um die
Zahl aller Therapiebeginne mit Chinin (Indikator für eine Therapie bei nächtlichen Beinkrämpfen) im Jahr vor mit der Zahl im Jahr
nach Einführung eines Diuretikums, Statins
oder LABA´s miteinander zu vergleichen. Diese Sequenz-Ratio´s betrugen 1,47, 1,16 bzw.
2,42 für die genannten Substanzklassen. Bei
näherer Differenzierung der Diuretika bzw.
LABA´s zeigten sich Unterschiede:
Kalium-sparende Diuretika: 2,12, Thiaziddiuretika: 1,48, Schleifendiuretika: 1,20; LABAMonotherapie: 2,17; Kortikosteroid + LABA:
2,55.
Diesen Zahlen zufolge – so die Autoren – dürften nächtliche Beinkrämpfe insbesondere bei
Kalium-sparenden bzw. Thiaziddiuretika sowie LABA (vor allem in Kombination mit Kortikosteroiden) ein Thema sein, wohingegen
die Assoziationen mit Schleifendiuretika und
Statinen schwach ausfielen. Insgesamt war
bei knapp 60,3% aller mit Chinin Therapierten
zumindest eine solche Medikation in den letzten 13 Jahren erhebbar.
Die Hochdrucktherapie bei chronisch Nierenkranken ist schwierig und die Ansichten bezüglich der anzustrebenden Blutdruckziele
sind kontroversiell. Das Wissen rund um die
Zusammenhänge zwischen systolischem bzw.
diastolischem Blutdruck und dem Risiko für
das Fortschreiten hin zur terminalen Niereninsuffizienz ist erweiterungsbedürftig.
C. A. Peralta et al. nahmen dies zum Anlass, die
genannten Assoziationen an 16.129 Teilnehmern des KEEP(Kidney Early Evaluation Program)-Programms mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von 60 ml/min./ 1,73
m2 über einen Zeitraum von knapp 3 Jahren
hinweg zu untersuchen. Das Durchschnittsalter betrug 69 Jahre, 43% hatten einen Diabetes
mellitus. Mehr als ein Drittel der Studienteilnehmer hatten eine unkontrollierte Hypertonie
(systolisch ≥ 150, diastolisch ≥ 90 mmHg) –
mehrheitlich (54%) eine isolierte systolische
Hypertonie. Die Ergebnisse deuten darauf hin,
dass ein hoher systolischer Blutdruck den
größten Anteil am erhöhten Risiko für ein Fortschreiten hin zur terminalen Niereninsuffizienz
haben dürfte. Entgegen derzeit empfohlenen
Zielwerten < 130 mmHg dürfte die Risikoerhöhung erst mit einem systolischen Wert von
140 mmHg aufwärts beginnen und am höchsten ab Werten von 150 mmHg sein. Zudem
könnten insbesondere Therapiestrategien, die
vor allem auf eine systolische Blutdrucksenkung abzielen, hilfreich sein, um die Blutdruckkontrolle bei chronisch Nierenkranken
zu verbessern.
Parkinson-Patienten leiden oftmals an
Gleichgewichtsstörungen mit konsekutiver
funktionaler Einschränkung und erhöhtem
Sturzrisiko. Wenngleich generell zu Bewegung geraten wird, so haben sich dennoch nur
wenige diesbezügliche Interventionen als
wirksam erwiesen.
F. Li et al. haben nun an 195 Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom unterschiedlich schwerer Ausprägung (Stadium 1-4 nach
Höhn und Yahr) drei verschiedene Interventionen (Tai Chi, Krafttraining, Dehnungsübungen) hinsichtlich ihres Effekts auf die Haltungskontrolle miteinander verglichen. Über
24 Wochen hinweg nahmen die Studienteilnehmer zweimal wöchentlich an Trainingseinheiten (Dauer 60 Minuten) teil. Dabei wurden
Maximalexkursion der Bewegungen und Richtungskontrolle unter Tai Chi besser beeinflusst als unter den anderen Trainings. Zudem
schnitten die Patienten unter Tai Chi bezüglich aller sekundären Outcomes besser ab als
unter dem Stretching-Programm bzw. profitierten bezüglich Schrittlänge und funktioneller Reichweite von Tai Chi mehr als von Krafttraining. Tai Chi-Patienten stürzten weniger
häufig als jene aus der Stretching-Gruppe bzw.
in vergleichbarem Ausmaß als jene unter
Krafttraining. Die beobachteten Tai Chi-Effekte hielten auch drei Monate nach Intervention
noch an. Tai Chi dürfte also Gleichgewichtsstörungen bei Patienten mit mildem bis moderatem Mb. Parkinson – unter gleichzeitiger
Vergrößerung der funktionalen Kapazität und
Reduktion des Sturzrisikos – verbessern.
Arch Intern Med 2012; 172(2): 120-126;
http://archinte.ama-assn.org
Arch Intern Med 2012; 172(1): 41-47;
http://archinte.ama-assn.org
121
Fachkurzinformation siehe Seite 123
NEJM 2012; 366: 511-519; www.nejm.org
Jahrgang 66 / 984 / 2012
ARZT & PRAXIS
122
PHARMA
Mehr Möglichkeiten für die
individuelle Therapie der
Hypertonie und der Folgeschäden
Gerot Lannach
baut mit der Einführung
von Valsax®- (Valsartan) und Co-Valsax® (Hydrochlorothiazid+ Valsartan) Filmtabletten sein
Angebot zur differenzierten Therapie der Hypertonie und der Herzinsuffizienz um einen
modernen, selektiv wirkenden Angiotensin IIRezeptor-Antagonist aus.
Der Wirkstoff Valsartan ist zusätzlich zur Behandlung von Bluthochdruck auch für die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz und zudem auch für die Behandlung nach einem
Herzinfarkt zugelassen.
Studien mit insgesamt mehr als 50.000 Patienten dokumentieren seine gute Wirksamkeit
und Verträglichkeit [1].
Ab 1. April 2012 sind Valsax®- (Valsartan)
und Co-Valsax® (Hy dro chloro thiazid +
Valsartan) Filmtabletten „IND – befreit“ aus
der Grünen Box frei verschreibar.
Valsax® - Filmtabletten sind in den Wirkstärken 80 mg und 160 mg verfügbar. Anwendungsgebiete sind zusätzlich zur Therapie der
essenziellen Hypertonie die Behandlung von
klinisch stabilen Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder einer asymptomatischen, linksventrikulären systolischen Dysfunktion nach einem vor kurzem aufgetretenen
Myokardinfarkt.
Co-Valsax®-Filmtabletten gibt es für eine individuellere Dosistitration mit 80 mg/12,5 mg,
160 mg/12,5 mg und 160 mg/25 mg Valsartan/
Hydrochlorothiazid. Sie sind indiziert für die
Behandlung der essenziellen Hypertonie bei
Patienten, deren Blutdruck mit Valsartan oder
Hydrochlorothiazid allein nicht ausreichend
kontrolliert werden kann. Valsax®- Filmtabletten und Co-Valsax®-Filmtabletten gibt es in allen Wirkstärken in Packungen zu 30 Stück.
Valsax®- und Co-Valsax® Filmtabletten bieten gerade in der Langzeittherapie ein sehr hohes Einsparungspotential. Dies erlangt bei einer Prävalenz der Hypertonie von z.B. 48% bei
den über 60jährigen Österreichern eine weitreichende gesundheitsökonomische Bedeutung (Statistik Austria, 18.7.2008)
[1]VALIANT-Studie. Pfeffer MA. McMurray JJV. Velazquez EJ. Et al.
Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated
by heart failure, left ventricular dysfunction, or both; the Valsartan
in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. N Engl J Med 2003a;
349:1893-1906.
VALUE-Studie: Julius S. Kjeldsen SE. Weber M. et al. Outcomes in Hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based
on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet 2004;
363 (9426):2022-2031.
Val-HeFT-Studie: Cohn JN. Tognoni G. A randomized trial of the angiotensinreceptor blocker valsartan in chronic heart failure; the Valsartan
Heart Failure Trial investigators. N Engl J Med 2001; 1345:16671675.
Nähere Informationen:
G. L. Pharma GmbH, Dr. Hugo Leodolter
Tel: +43/1/485 35 05-170
[email protected]
FA C H K U R Z I N F O R M AT I O N E N
Balanca® - Filmtabletten, Z.Nr.: 1-26296, Eine Filmtablette enthält 2 mg Chlormadinonacetat und 0,030 mg Ethinylestradiol. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Povidon K30, Magnesiumstearat;
Tablettenhülle: Hypromellose, Lactose-Monohydrat, Macrogol 6000, Propylenglycol, Talkum, Titandioxid (E171), rotes Eisenoxid (E172). ATC-Code: G03AA. Anwendungsgebiete: Hormonale Kontrazeption. Gegenanzeigen: Balanca® darf
nicht angewendet werden bei: bestehenden oder vorausgegangenen arteriellen oder venösen Thrombosen, z. B. Thrombosen der tiefen Venen, Lungenembolie, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Vorstadien oder ersten Anzeichen einer Thrombose,
Thrombophlebitis oder bei Symptomen einer Embolie, zum Beispiel einer transitorisch ischämischen Attacke, Angina pectoris, geplanten Operationen (mindestens 4 Wochen vorher) und während des Zeitraumes einer Ruhigstellung, zum
Beispiel nach Unfällen (z.B. bei Gipsverband nach Unfällen), Diabetes mellitus mit Gefäßveränderungen, entgleister Diabetes mellitus, unkontrollierter Hypertonie oder einer signifikanten Blutdruckerhöhung (ständige Werte über 140/90
mm Hg), angeborener oder erworbener Prädisposition für venöse oder arterielle Thrombosen wie APC-Resistenz, Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Hyperhomocysteinämie und Antiphospholipidantikörper
(Antikardiolipidantikörper, Lupusantikoagulans), Hepatitis, Ikterus, Leberfunktionsstörungen, solange sich die Leberfunktionswerte nicht normalisiert haben, generalisiertem Pruritus und Cholestase insbesondere während einer vorangegangenen
Schwangerschaft oder Östrogentherapie, Dubin-Johnson Syndrom, Rotor-Syndrom, Störungen der Gallesekretion, vorangegangenen oder bestehenden Lebertumoren, starken Oberbauchschmerzen, Lebervergrößerung oder Symptomen
für intraabdominale Blutungen, erstmaligem oder erneutem Auftreten von Porphyrie (alle 3 Formen, insbesondere die erworbene Porphyrie), bestehenden oder vorausgegangenen hormonempfindlichen bösartigen Tumoren, z.B. Brustoder Gebärmuttertumoren, schweren Fettstoffwechselstörungen, vorausgegangener oder bestehender Pankreatitis verbunden mit schwerer Hypertriglyzeridämie, erstmaligem Auftreten migräneartiger oder gehäuftem Auftreten ungewohnt
starker Kopfschmerzen, Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen in der Vorgeschichte (sog. Migraine accompagnée), akuten sensorischen Ausfällen, z.B. Seh- oder Hörstörungen, motorischen Störungen (insbesondere Paresen),
Zunahme epileptischer Anfälle, schweren Depressionen, Otosklerose mit Verschlechterung in vorangegangenen Schwangerschaften, ungeklärter Amenorrhoe, Endometriumhyperplasie, ungeklärten Genitalblutungen, Überempfindlichkeit
gegen Chlormadinonacetat, Ethinylestradiol oder einen der sonstigen Bestandteile. Packungsgrößen: Packungen mit 1 x 21 und 3 x 21 Stück. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Grünenthal Ges.m.b.H.,
2345 Brunn am Gebirge, Österreich. Hersteller: Grünenthal GmbH, 52078 Aachen, Deutschland. Vertrieb: MedLance Pharma GmbH, 1160 Wien, Österreich. Stand: Mai 2009. Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen
und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Mai 2009.
CAL-D-VITA® - Kautabletten; Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Kautablette enthält Kalzium 600 mg als Calciumcarbonat 1500 mg, Colecalciferol (Vitamin D3) 400 I.E. (äquivalent zu 10 Mikrogramm) Sonstige
Bestandteile: Aspartam (E 951) 6 mg, Saccharose 3 mg, Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Povidon, Talkum, Magnesiumstearat, Aspartam (E 951),
Wasserfreie Citronensäure, Aromastoff (Orangenaroma), α-Tocopherol, Nahrungsfette, Fischgelatine, Maisstärke, Saccharose; Pharmakotherapeutische Gruppe: Mineralstoffe ATC-Code: A12AX; Anwendungsgebiete: Korrektur von
kombinierten Vitamin D- und Kalziummangelzuständen bei älteren Patienten. Vitamin D- und Kalzium Supplementierung als Zusatz zu einer spezifischen Osteoporosebehandlung bei Patienten, bei denen ein kombinierter Vitamin Dund Kalziummangel diagnostiziert wurde oder ein hohes Risiko für solche Mangelzustände besteht. Gegenanzeigen: Hyperkalzämie, schwere Hyperkalzurie, Nierensteine, Langzeitimmobilisation in Kombination mit Hyperkalzurie und/oder
Hyperkalzämie, Hypervitaminose D, Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Inhaber der Zulassung: Bayer Austria Ges.m.b.H, Herbststraße 6-10, 1160 Wien Verschreibungs-/Apothekenpflicht:
rezept- und apothekenpflichtig; Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und
Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Oktober 2007
Multodrin-Salbe. Zusammensetzung: 1 g Salbe enthält 1 mg (0,1%) Dexamethason, 15 mg Diphenhydraminhydrochlorid, Benzalkoniumchlorid (12 mg/g), Macrogol 550, Gelot 64, Wasser für Injektionszwecke. Zulassungsinhaber: Pharm.
Fabrik Montavit Ges.m.b.H., 6067 Absam/Tirol Anwendungsgebiete: Hauterkrankungen, die auf eine lokale Glucocorticoidtherapie ansprechen, allergische und ekzematöse Erkrankungen wie: Kontaktekzem, allergisches Ekzem, Berufsekzem,
endogene Dermatitis und Neurodermitis, atopische Dermatitis, Pruritus, nicht infizierte Insektenstiche mit starker Ödembildung, Gletscher- und Sonnenbrand, Verbrennungen 1.Grades, Erfrierungen und Strahlenschäden der Haut.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Neugeborene und Kinder bis 2 Jahren. Multodrin-Salbe darf nicht angewendet werden bei folgenden Erkrankungen: Periorale
Dermatitis und Rosacea, Hauttuberkulose, luetischen Hautaffektionen, Hautaffektionen nach Virosen (Variola, Varizellen)und Vaccina. Multodrin-Salbe darf nicht auf offene Wunden und Schleimhäute aufgetragen werden. Weiters darf
Multodrin-Salbe nicht auf großflächige Hautveränderungen, wie auf entzündeter und verletzter Haut, insbesondere bei Patienten mit Blasenbildung der Haut, angewendet werden.
Dermodrin - Salbe. Zusammensetzung: 1 g Salbe enthält 20 mg Diphenhydraminhydrochlorid Zulassungsinhaber: Pharm. Fabrik Montavit Ges.m.b.H., 6067 Absam/Tirol. Anwendungsgebiete: Behandlung von Juckreiz, lokalen Schmerzen
und Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut bei Allergien, Insektenstichen, Dermatitiden, Urtikaria, Pruritus, Ekzemen, juckenden Wundrändern und Exkorationen, leichten Verbrennungen, Sonnenbrand, polymorpher Lichtdermatose
(Sonnenallergie). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen andere Antihistaminika oder einen der sonstigen Bestandteile. Neugeborene und Kinder bis 2 Jahre. Dermodrin - Salbe darf nicht auf offene Wunden
oder Schleimhäute auftragen werden, weiters darf Dermodrin - Salbe nicht auf großflächigen Hautveränderungen, wie auf entzündeter und verletzter Haut, insbesondere bei Patienten mit Varicellen, Morbilli und Blasenbildungen der
Haut angewendet werden.
Foster® 100/6 Mikrogramm/Sprühstoß, Druckgasinhalation, Lösung. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Jeder Sprühstoß (aus dem Dosierventil) enthält 100 Mikrogramm Beclometasondipropionat
und 6 Mikrogramm Formoterolfumarat-Dihydrat. Dies entspricht einer über das Mundstück abgegebenen Dosis von 84,6 Mikrogramm Beclometasondipropionat und 5,0 Mikrogramm Formoterolfumarat-Dihydrat. Wirkstoffgruppe: ATC
Code R03AK07. Anwendungsgebiete: Foster ist indiziert für die regelmäßige Behandlung von Asthma, bei der die Anwendung eines Kombinationsprodukts (inhalatives Kortikosteroid und lang wirkender Beta-2-Agonist) angezeigt ist:•
Patienten, die mit inhalativen Kortikosteroiden und inhalativen kurz wirkenden Beta-2-Agonisten zur bedarfsweisen Inhalation nicht ausreichend eingestellt sind, oder • Patienten, die mit inhalativen Kortikosteroiden und lang wirkenden
Beta-2-Agonisten in Kombination bereits ausreichend eingestellt sind. Hinweis: Foster ist nicht geeignet für die Behandlung von akuten Asthmaanfällen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Beclometasondipropionat, FormoterolfumaratDihydrat und/oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Hilfsstoffe: Norfluran (HFA-134a), Ethanol wasserfrei, Salzsäure. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Chiesi Pharmaceuticals GmbH,
A-1010 Wien. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu
entnehmen. Abgabe: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Erstellungsdatum/Änderungsdatum: 31.05.2011
Referenzen: 1 extrastarke Wirkung = zusätzliche Wirkung in den kleinen Atemwegen 2,3, 2 De Backer W. et al, J Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2010, 3 Vos W. et al., Eur Resp J 2009, 4 Huchon G. et al, Respiratory Medicine 2009, * im Vergleich
zu BDP/F nicht-extrafein
Sinupret® Tropfen. Zusammensetzung: 100 g enthalten einen wässrig-alkoholischen Auszug (Auszugsmittel 59 Vol.-% Ethanol) aus: Enzianwurzel 0,2 g, Schlüsselblumen mit Kelch 0,6 g, Sauerampferkraut 0,6 g, Holunderblüten 0,6 g,
Eisenkraut 0,6 g; Enthält 19 Vol.-% Ethanol, 1 ml = 0,98 g = ca.17 Tropfen, 1 ml enthält 0,15 g Ethanol. Hilfsstoffe: Ethanol, Wasser. Anwendungsgebiete*. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil. ATC-Code:
R05CB10
Sinupret® Saft. Zusammensetzung: 100 g enthalten 10 g Auszug (Droge/Extraktverhältnis 1:11) aus 0,07 g Enzianwurzel, 0,207 g Eisenkraut, 0,207 g Gartensauerampferkraut, 0,207 g Holunderblüten, 0,207 g Schlüsselblumenblüten
mit Kelch; Auszugsmittel: Ethanol 59% (V/V). 1ml enthält 1,21g. Sonstige Bestandteile: Das Arzneimittel enthält 8 % (V/V) Alkohol und 65,2 g flüssiges Maltitol. Liste der sonstigen Bestandteile: Maltitol-Lösung, gereinigtes Wasser,
Ethanol, Kirscharoma. Anwendungsgebiete*. Gegenanzeigen: Sinupret Saft darf nicht eingenommen werden, wenn Überempfindlichkeiten (Allergien) gegenüber Enzianwurzel, Schlüsselblumenblüten, Gartensauerampferkraut, Holunderblüten,
Eisenkraut oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels bestehen. ATC-Code: R05CB10.
Sinupret®-Dragees. Zusammensetzung: 1 Dragee enthält : Radix gentianae 6 mg, Flores primulae cum calycibus 18 mg, Herba rumicis var. 18 mg, Flores sambuci 18 mg, Herba verbenae 18 mg. Hilfsstoffe: Kartoffelstärke, Hochdisperses
Siliciumdioxid, Lactose, Gelatine, Sorbitol, Stearinsäure, Calciumcarbonat, Glucosesirup, Magnesiumoxid, Maisstärke, basisches Polymethacrylat, Montanglycolwachs, Natriumcarbonat, Polyvidon, Rizinusöl, Saccharose, Schellack, Talkum,
Farbstoffe: Chinolingelb (E 104), Indigotin (E 132), Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete*. Gegenanzeigen: Bei Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil darf Sinupret nicht eingenommen werden. Da die Dragees nicht teilbar
sind, sind diese für Kinder unter 12 Jahren nicht geeignet. ATC-Code: R05X.
Sinupret® forte Dragees. Zusammensetzung: 1 Dragee enthält: Radix gentianae (Enzianwurzel) 12 mg, Flores primulae cum calycibus 36 mg (Schlüsselblumenblüten mit Kelch), Herba rumicis var. (Ampferkraut) 36 mg, Flores sambuci
(Holunderblüten) 36 mg, Herba verbenae (Eisenkraut) 36 mg. Hilfsstoffe: Kartoffelstärke, Hochdisperses Siliciumdioxid, Lactose, Gelatine, Sorbitol, Stearinsäure, Calciumcarbonat, Glukosesirup, Magnesiumoxid, Maisstärke, Basisches
Polymethacrylat, Montanglycolwachs, Natriumcarbonat, Polyvidon, Rizinusöl, Saccharose, Schellack, Talkum, Farbstoffe: Chinolingelb (E 104), Indigotin (E 132), Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete*. Gegenanzeigen: Bei Überempfindlichkeit
gegenüber einem Bestandteil darf Sinupret forte nicht eingenommen werden. Da die Dragees nicht teilbar sind, sind diese für Kinder nicht geeignet. Für Kinder über 12 Jahren stehen Sinupret Dragees zur Verfügung.ATC-Code: R05X.
* gilt für alle Darreichungsformen: Zur Verflüssigung von zähem Schleim und zur Unterstützung spezifischer Maßnahmen bei akuten und chronischen Katarrhen der Atemwege, insbesondere der Nasennebenhöhlen. Weitere Angaben zu
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Hersteller und Zulassungsinhaber:
Bionorica AG, 92318 Neumarkt, Deutschland, Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht, rezeptfrei, apothekenpflichtig
SPIRIVA® Respimat® 2,5 Mikrogramm - Lösung zur Inhalation. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Die abgegebene Dosis beträgt 2,5 Mikrogramm Tiotropium pro Sprühstoß (eine therapeutische Dosis besteht aus 2
Sprühstößen), entsprechend 3,124 Mikrogramm Tiotropiumbromid-Monohydrat. Die abgegebene Dosis ist die Dosis, die für den Patienten nach dem Austritt aus dem Mundstück verfügbar ist. Tiotropiumbromid ist ein langwirksamer,
spezifischer Muskarin-Rezeptor-Antagonist, in der klinischen Medizin häufig als Anticholinergikum bezeichnet. Liste der sonstigen Bestandteile: Benzalkoniumchlorid, Natriumedetat, gereinigtes Wasser, 3,6%ige Salzsäure (zur Einstellung
des pH-Wertes). Anwendungsgebiete: Tiotropium ist indiziert als Bronchodilatator zur Dauerbehandlung der Symptome von Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD).
Gegenanzeigen: SPIRIVA® Respimat® ist kontraindiziert bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Tiotropiumbromid, Atropin oder einem seiner Derivate, z.B. Ipratropium oder Oxitropium, oder gegen einen der sonstigen Bestandteile.
Inhaber der Zulassung: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen
für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
SPIRIVA® 18 Mikrogramm - Kapseln mit Inhalationspulver. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Kapsel enthält 22,5 Mikrogramm Tiotropiumbromid Monohydrat entsprechend 18 Mikrogramm Tiotropium. Die aus
dem Mundstück des HandiHaler® abgegebene Dosis beträgt 10 Mikrogramm Tiotropium. Tiotropiumbromid ist ein langwirksamer, spezifischer Muskarin-Rezeptor-Antagonist, in der klinischen Medizin häufi g als Anticholinergikum
bezeichnet. Liste der sonstigen Bestandteile: Laktose Monohydrat (enthält Milcheiweiß). Anwendungsgebiete: Tiotropium ist indiziert als Bronchodilatator zur Dauerbehandlung der Symptome von Patienten mit chronisch obstruktiver
Lungenkrankheit (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD). Gegenanzeigen: Tiotropiumbromid-Inhalationspulver ist kontraindiziert bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Tiotropiumbromid, Atropin oder einem seiner
Derivate, z.B. Ipratropium oder Oxitropium, oder gegenüber dem sonstigen Bestandteil Laktose Monohydrat (enthält Milcheiweiß). Inhaber der Zulassung: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Deutschland.
Verschreibungspfl icht/Apothekenpfl icht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der
veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Valsax 80 / 160 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 80 / 160 mg Valsartan, Sonstige Bestandteile: 80mg, 160 mg Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose (E460), Crospovidon (E1202), Magnesiumstearat
(E572), hochdisperses Siliciumdioxid (E551), vorverkleisterte Stärke. 80 mg:Tablettenfilm: Opadry® II pink – 85G64757 bestehend aus: Polyvinylalkohol - teilweise hydrolysiert, Titandioxid (E171), Talkum (E553b), Macrogol 3350, Sojalecithin
(E322), Eisenoxid rot (E172), Eisenoxid schwarz (E172), Eisenoxid gelb (E172). 160 mg Tablettenfilm: Opadry® II yellow – 85G62511 bestehend aus: Polyvinylalkohol – teilweise hydrolysiert, Titandioxid (E171), Talcum (E553b), Macrogol
3350, Eisenoxid gelb (E172), Sojalecithin (E322), Eisenoxid rot (E172), Eisenoxid schwarz (E172), Anwendungsgebiete: Hypertonie: Behandlung der essentiellen Hypertonie. Nach einem vor kurzem aufgetretenen Myokardinfarkt: Behandlung
von klinisch stabilen Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder einer asymptomatischen, linksventrikulären systolischen Dysfunktion nach einem vor kurzen (12 Stunden bis 10 Tage) aufgetretenen Myokardinfarkt. Herzinsuffizienz:
Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz, wenn ACE-Hemmer nicht gegeben werden können oder zusätzlich zu einem ACE-Hemmer, wenn Beta-Blocker nicht angewendet werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose und Cholestase, zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-IIRezeptor-Antagonist, rein, ATC-Code: C09CA03. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach, Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 30 Stück. Weitere Angaben zu
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte
entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! update: 02.2012
CO-Valsax 80 mg/12,5 mg-Filmtabletten, CO-Valsax 160 mg/12,5 mg-Filmtabletten, CO-Valsax 160 mg/25 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 80 mg Valsartan und 12,5 mg Hydrochlorothiazid.
Jede Filmtablette enthält 160 mg Valsartan und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Filmtablette enthält 160 mg Valsartan und 25 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Crospovidon,
Natriumstärkeglykolat, Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenfilm: Polyvinylalkohol - teilweise hydrolysiert, Titandioxid (E171), Talkum (E553b), Macrogol 3350, Sojalecithin (E322), 80mg/12,5mg: Eisenoxid rot (E172),
Eisenoxid schwarz (E172), Eisenoxid gelb (E172). 160mg/ 12,5mg: Eisenoxid rot (E172, ), Eisenoxid schwarz (E172), Eisenoxid gelb (E172), 160mg/25mg: Eisenoxid rot (E172), Eisenoxid gelb (E172). Anwendungsgebiete: Behandlung der
essentiellen Hypertonie bei Erwachsenen. Die fixe Kombination CO-Valsax ist bei Patienten angezeigt, deren Blutdruck mit Valsartan oder Hydrochlorothiazid alleine nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
gegen Valsartan, Hydrochlorothiazid, andere von Sulfonamiden abgeleitete Substanzen oder einen der sonstigen Bestandteile. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose und Cholestase.
Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min), Anurie. Therapieresistente Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypercalcämie und symptomatische Hyperurikämie Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: AngiotensinII-Rezeptor-Antagonisten und Diuretika, Valsartan und Diuretika; ATC-Code: C09DA03. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach, Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen:
30 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie
Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! update: 02.2012
Jahrgang 66 / 984 / 2012
ARZT & PRAXIS
123