Vorgehen bei bakteriellen Harnwegsinfektionen

Vorgehen bei bakteriellen Harnwegsinfektionen
Definitionen:
HWI mit Nierenbeteiligung (CRP > 35 mg/l, Temp. > 38,5°C)
signifikante Erregerzahl im Urin, signifikante Leukozyturie +
klinische Symptome
Asymptomatischer HWI:
sign. Erregerzahl im Urin, sig. Leukozyturie ohne klinische
Symptome (DD Urolithiasis)
Isolierte Bakteriurie:
sign. Erregerzahl im Urin ohne Leukozyturie, ohne Symptome
Leukozyturie bei Fieber
Fieber und Leukozyten im Urin <100/µl
Chronische Pyelonephritis:
bei Kindern praktisch nicht vorkommend
Unterscheide: Harnwegsinfekt mit/ohne Harnwegsanomalie
Pyelonephritis:
Symptomatischer Harnwegsinfekt:
Was fragen?
-
Alter?
Vorerkrankungen?
Miktionsverhalten? Enuresis?
VUR in Familie?
sonographische (auch pränatale) oder radiologische Vorbefunde?
Stuhlanamnese (Enkopresis, Durchfälle)
Was untersuchen?
-
Genitale, Sakralregion
Neurol. Befund (auch Analreflex)
RR-Messung
Wenn BE (Temperatur rec. >38,5°C, NG) dann: CRP, gr. BB, Kreatinin, U-Albumin,
U-α1-Mikroglobulin, U-Kreatinin
Wann Urinuntersuchung zur HWI-Diagnostik?
Jedes Fieber beim Säugling
Pollakisurie
Fieber unklarer Genese, altersunabhängig
Dysurie
Enuresis
Unklare Abdominalbeschwerden
„übel riechender“ Harn
→ am 3. Tag nach Therapiestart: erneuter U-Stix,
bei persistierender Leukozyturie ggf. erneute U-Kultur
Welchen Urin untersuchen?
Säugling/Kleinkind:
Kind mit Blasenkontrolle:
Beutelurin (Achtung 10% falsch positiv)
Mittelstrahlurin nach Reinigung des äußeren Genitales mit NaCl 0,9%
Suprapubische Blasenpunktion nur im Ausnahmefall (rez. HWIs mit Mischflora, unklare Anamnese,
keine Uringewinnung auf anderem Wege möglich)
...
Wie den Urin untersuchen?
1. Urinstix ! wenn keine Leukos und kein Nitrit ! kein Harnwegsinfekt
Negatives Nitrit schließt HWI nicht aus, pos. macht HWI wahrscheinlich
2. bei positivem Stix ! mikroskopische Kammerzählung
Kammerzählung positiv: bei Säuglingen: >50 Leukos/µl unabhängig vom Geschlecht
Ab 1. LJ: >10 Leukos/µl beim Jungen, >50 Leukos/µl beim Mädchen
bei positiver Kammerzählung ! immer Urinkult ! wenn pos.: Urin in Mikrobiologie
≥105 Keime im Spontanurin und jeder Keimnachweis im Blasenpunktat beweisen HWI
Wie therapieren?
Bei nierentransplantierten Kindern oder Kreatininerhöhung oder Harnwegsanomalien immer
Rücksprache Nephrodienst / Kinderchirurg vor Therapiebeginn.
Keine antibiotische Therapie bei „Leukozyturie bei Fieber“ / „isolierte Bakteriurie“
Neugeborene
immer i.v.-antibiotische Therapie über 10-14d mit
Ampicillin: 100 mg/kg/d in 2 ED
Tobramycin (4 mg/kg/d in 2 ED,
Max-Spiegel nach 3. Gabe (Ziel 5-10 mg/l), min Spiegel vor 4. Gabe (Ziel <2 mg/l)
Kind in gutem AZ, keine Nierenerkrankung
ab 2. LM. bis 2 J. p.o. Cefixim 8 mg/kg/d in 2 ED über 5d
> 2 Jahre p.o.
Harnwegsinfekt:
Nitrofurantoin 3-4 mg/kg/d in 3 ED über 5d
Pyelonephritis:
Cefixim 8 mg/kg/d in 2 ED über 5d
Umstellung p.o.-Therapie: bei fehlender Urinkultur und ausbleibender klinischer Verbesserung
nach 48 von initial
Amoxicillin
auf
Cefixim
Cefixim
auf
Amoxicillin
Cotrimoxazol auf
Cefixim
Nitrofurantoin auf
Cefixim
Kind dehydriert, schlechter AZ, bei Trinkverweigerung/non-compliance
ab 2. LM
Ampicillin 100 mg/kg/d in 3 ED + Cefotaxim 100 mg/kg in 3 ED über 3d
Nach 3d Umstellung auf p.o.-Gabe nach Antibiogramm oder auf Cefixim (bei
fehlendem Antibiogramm) bei klin. Besserung und rückläufiger Leukozyturie.
Umstellung i.v.-Therapie:
bei ausbleibender klinischer Besserung nach 48h auf
Tobramycin 5 mg/kg/d und Ceftazidim 150 mg/kg/d umstellen.
Anpassung Niereninsuffizienz u. Tobraspiegel
Keine Cephalosporine der 1. Generation mehr verwenden, Cotrim initial nur noch 2. Wahl.
Bei Pseudomonasnachweis: Kombination aus Tobramycin 5 mg/kg/d und Ceftazidim 150 mg/kg/d
Wann weitere Diagnostik?
Sonografie der Nieren/Blase obligat.
- bei fieberhaftem Harnwegsinfekt mit Kreatininanstieg innerhalb von 24h
- für alle Kinder nach 1. Harnwegsinfekt
MCU: immer, wenn pathologische Nieren oder Blasensonografie
Jungen: immer nach 1. fieberhaften Harnwegsinfekt
Mädchen: immer nach 2. fieberhaften Harnwegsinfekt
Sonst in Abhängigkeit vom klinischen Gesamtbild (RS Kindernephrologe / Kinderchirurg)
MCU in der Regel am Ende des stationären Aufenthaltes bei leukozytenfreiem Urin unter
antibiotischem Schutz durchführen. Keine neue Einbestellung.
Bei MCU im Intervall: antibiotischer Schutz mit Nitrofurantoin 1 mg/kg/ED (4x, ab Abend vor MCU)
Version September 2006 / MHH-Kindernephrologie –Konsensus 2005
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Bitte Rückfragen an
Pädiatrische Ambulanz, Nephrologie
Prof. Dr. med. Jürgen Strehlau
Abtl. Pädiatrische Transplantationsmedizin
und Kindernephrologie
Telefon: 0341 97-26242 (Leitstelle)
Telefax: 0341 97-26229