Antrag auf Herstellung eines

Zweckverband Wasserversorgung und Abwasserbeseitigung - Festland Wolgast, Lotsenstraße 4, 17438
Wolgast
Betriebsführungsgesellschaft: Peenestrom Wasser GmbH
Lotsenstraße 4
17438 Wolgast
Ansprechpartner: Herr Schütze (Telefon 03836/273939)
Antrag auf Herstellung eines Anschlusses an das öffentliche Schmutzwasserkanalnetz,
O
Antrag auf Herstellung eines Anschlusses an das öffentliche Niederschlagswasserkanalnetz O
Antragsteller:
Anschrift des Baugrundstückes:
Name: ___________________________
Name: ____________________________________
Vorname: _________________________
Vorname: ________________________________
Straße: ___________________________
Straße: __________________________________
PLZ/Ort: _________________________
PLZ/Ort: ________________________________
Schmutzwasseranschluss:
Anzahl der herzustellenden Anschlüsse:
zur Einleitung von gewerblichem Abwasser:
________Stück
O
häuslichem Abwasser:
Niederschlagswasseranschluss
Anzahl der Anschlüsse:
zu entwässernde Dachfläche:
zu entwässernde befestigte Grundstücksfläche:
_______ Stück
_______ m²
_______ m²
O
Den Antragsunterlagen ist beizufügen:
häusliches Abwasser
(#)
gewerbliches Abwasser (X)
- Eigentümernachweis vom Grundstück
- Lageplan vom Grundstück mit Gebäudegrundriss
- Flurkartenauszug mit Eigentümernachweis
- Leitungsplan der Entwässerungsanlage auf dem Grundstück
- Angaben zum Grundstück (Gemarkung, Flur, Flurstück, Größe m²)
- Kurzbeschreibung des gewerblichen Betriebes, dessen Abwasser eingeleitet werden soll
- Angaben zu Art und Umfang der Produktion
- Anzahl der Beschäftigten
- voraussichtliche Abwassermenge
- Beschaffenheit des Abwassers
- Funktionsbeschreibung der Vorbehandlungsanlage
- Behandlung und Verbleib von anfallenden Rückständen (z.B. Schlämme, Feststoffe)
(X,#)
(X, #)
(X,#)
(X, #)
(X, #)
(X)
(X)
(X)
(X)
(X)
(X)
(X)
________________________________________
Ort, Datum
Antragsteller
Geschäftsführer
Anschrift
Bankverbindung
Sitz der Gesellschaft
Handelsregister
Hans-Joachim Baudis
Peenestrom Wasser GmbH
Lotsenstr. 4, 17438 Wolgast
Tel. 03836/27390
Fax. 03836/273943
Sparkasse Wolgast
BLZ 150 505 00
Kto-Nr. 371 003 822
Wolgast
Ust.-Nr.084/116/00220
Finanzamt Greifswald
Amtsgericht
Stralsund
HRB 2004