Fahrkostenerstattung Antrag

Techniker Krankenkasse
20907 Hamburg
Name
____________________
Vorname
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Straße, Nr.
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PLZ, Ort
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Vers.-Nr.
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Fahrkosten – Meine Angaben
Angaben für:
geboren am:
Tag
Monat
Jahr
Bei mehreren Fahrten sind Abfahrts-, Zielort und benutztes Verkehrsmittel gleich.
In diesem Fall tragen Sie lediglich die erste Fahrt (Hin- und Rückfahrt) ein.
Hinfahrt
von (Ort/Straße):
nach (Ort/Straße):
Rückfahrt
von (Ort/Straße):
nach (Ort/Straße):
W616001 141013
benutztes Verkehrsmittel (VM)
Hinfahrt
am:
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Rückfahrt
am:
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
*
Entfernung Fahrpreis öffentliche Verkehrsmittel und
in km
Transportunternehmen/Verkehrsverbund*
Der Betrag ist nur erforderlich, wenn Ihr Arzt aus medizinischen Gründen ein öffentliches Verkehrsmittel
(Bus/Bahn) für ausreichend hält und Sie ein anderes Verkehrsmittel genutzt haben.
Vorliegende Quittungen, Rechnungen oder Fahrscheine füge ich im Original bei.
2-
,
Eine oder mehrere Fahrten stehen (eventuell) im Zusammenhang mit
einem Arbeits- oder Wegeunfall
einem Schul- bzw. Kindergartenunfall
einer Berufskrankheit
sonstigen Unfallfolgen
einer Wehrdienstbeschädigung/einem Impfschaden
Mich begleitete 
Bitte überweisen Sie den Betrag auf folgendes Konto:
Bankname
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IBAN
D 
E 

Nur bei Bankverbindung im Ausland
IBAN

BIC

Abweichender Kontoinhaber
Vorname

Name

Bei Fragen erreichen Sie mich tagsüber unter der
Telefonnummer 
Diese Angaben sind freiwillig
Datum 
Tag
Monat
Unterschrift
Jahr
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben richtig erledigen zu können. Die
Rechtsgrundlage dafür ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V).
3– ,
Weitere Fahrten
benutztes Verkehrsmittel (VM) am: Entfernung
in km
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Datum:
Tag
Monat
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
W616001 141013
Datum:
Tag
*
Monat
Fahrpreis öffentliche Verkehrsmittel und
Transportunternehmen/Verkehrsverbund*
PKW
öffentliche VM
Taxi/Mietwagen
Jahr
Der Betrag ist nur erforderlich, wenn Ihr Arzt aus medizinischen Gründen ein öffentliches Verkehrsmittel (Bus/
Bahn) für ausreichend hält und Sie ein anderes Verkehrsmittel genutzt haben.
Techniker Krankenkasse
20904 Hamburg
Name
____________________
Vorname
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Straße, Nr.
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PLZ, Ort
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Vers.-Nr.
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Fahrkosten – Angaben der Ärztin/des Arztes
Angaben für:
geboren am:
Tag
Monat
Jahr
Vertragsärztinnen/Vertragsärzte
Für die Verordnung einer Krankenbeförderung wurde das Muster 4 vereinbart. Sofern
ergänzend eine Begleitperson bzw. eine Angabe der nächsterreichbaren
Behandlungsmöglichkeit erforderlich ist, können Sie dies hier bestätigen.
Die Praxis/Klinik gehört/gehörte – ausgehend vom Wohnort des Patienten –
zu den beiden nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeiten oder ich habe direkt an die
aufgesuchte Praxis/Klinik überwiesen.
Eine Begleitperson ist/war zwingend medizinisch notwendig.
Hin und Rückfahrt
Datum
Tag
Monat
Jahr
nur Hinfahrt
nur Rückfahrt
Stempel und
Unterschrift der/s Ärztin/Arztes
Ärztinnen/Ärzte die keine Verordnung einer Krankenbeförderung (Muster 4)
verwenden.
Ein öffentliches Verkehrsmittel ist/war ausreichend.
Ein Taxi oder Mietwagen ist/war zwingend medizinisch notwendig.
Hin und Rückfahrt
nur Hinfahrt
nur Rückfahrt
W616001 141013
Tag/voraussichtlicher Zeitraum der Behandlung/Behandlungsfrequenz
Die Praxis/Klinik gehört/gehörte – ausgehend vom Wohnort des Patienten –
zu den beiden nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeiten oder ich habe direkt an die
aufgesuchte Praxis/Klinik überwiesen.
5- ,
Eine Begleitperson ist/war zwingend medizinisch notwendig.
Hin und Rückfahrt
nur Hinfahrt
nur Rückfahrt
Besonderheiten für bestimmte Behandlungen
Fahrten zur Dialyse
Onkologische Chemo- oder Strahlentherapie
Ambulante Operation im Sinne des § 115 b SGB V*
Wenn ja: Ambulante Operation am
Tag
Monat
Jahr
Vor- bzw. Nachbehandlungen zu einer ambulanten
Operation im Sinne des § 115 b SGB V*
*
115 b SGB V: Ambulante Operation im Sinne des zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der
Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbarten Katalogs
ambulant durchführbarer Operationen.
Krankenhausbehandlung voll- oder teilstationär
Krankenhausbehandlung vor- oder nachstationär
Sonstige Behandlung, die aus medizinischer Sicht stationär erfolgen müsste, jedoch aus
besonderen Gründen ambulant vorgenommen wird.
Bitte kurz begründen:
Tag/voraussichtlicher Zeitraum der Behandlung/Behandlungsfrequenz
Datum
Tag
Monat
Jahr
Stempel und
Unterschrift der/s Ärztin/Arztes
W616001 141013
Die persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erledigen. Die
Grundlage dafür ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit § 100 SGB X und § 21 SGB X.
Wir informieren Sie gern, wie wir die Daten schützen.
Techniker Krankenkasse
20904 Hamburg
Name
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Vorname
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Straße, Nr.
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PLZ, Ort
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Vers.-Nr.
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Fahrkosten – Bestätigung der Behandlungstage
Angaben für:
geboren am:
Tag
Monat
Jahr
Der o.g. Patient wurde zu Lasten der Techniker Krankenkasse
in (Praxis/Einrichtung/Ort)
an folgenden Tagen behandelt:
Stempel und Unterschrift
der Praxis/Einrichtung
Datum
Tag
Monat
Jahr
W616001 141013
Die persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erledigen. Die
Grundlage dafür ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit § 100 SGB X und § 21 SGB X.
Wir informieren Sie gern, wie wir die Daten schützen.
Fahrkosten
Für bestimmte Fahrten übernimmt die TK die Kosten.
Dieses Beratungsblatt enthält die wichtigsten Aspekte
dazu.
desvereinigung und Patientenvertretern zusammen.
Für die verordnenden Ärzte und die Krankenkassen
sind die Richtlinien verbindlich.
Im Notfall die richtige Rufnummer wählen
Demnach übernimmt die TK Kosten für Fahrten zur
Dialyse, zur onkologischen Chemo- oder Strahlentherapie sowie zur ambulanten Krankenbehandlung in
besonderen Ausnahmen, insbesondere bei hoher
Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum.
Unter Tel. 116 117 erreichen Sie den ärztlichen Bereitschaftsdienst, der für dringende, aber nicht lebensbedrohliche Fälle außerhalb der Sprechstunden gedacht
ist. Daneben gibt es den Rettungsdienst unter der
Nummer 112, der in lebensbedrohlichen Fällen Hilfe
leistet. Ein Missbrauch dieser Nummer kann Kosten
verursachen.
Für welche Fahrten übernimmt die TK
die Kosten?
Wenn Fahrten zwingend medizinisch notwendig sind
und mit einer Leistung der TK zusammenhängen, kann
sie auch die Kosten übernehmen. Das gilt für




Rettungsfahrten ins Krankenhaus und
Krankentransporte mit Krankenwagen sowie
Fahrten, die dadurch notwendig sind, dass Sie
voll- oder teilstationär im Krankenhaus behandelt
werden,
 im Krankenhaus entbinden,
an einer stationären Vorsorge- oder
Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen,
ambulant behandelt werden und deshalb aus Sicht
Ihres Arztes nicht oder nur kürzer (teil-)stationär behandelt werden müssen. Darüber hinaus muss der
Arzt dazu weitere Voraussetzungen medizinisch bestätigen.
Voraussetzungen für eine Kostenerstattung
Nächsterreichbare Behandlungsmöglichkeit
Die TK kann die Fahrkosten nur übernehmen, wenn
Sie sich in einer der beiden nächsterreichbaren Einrichtungen behandeln lassen oder der Arzt Sie zum
weiter entfernten Behandlungsort überweist.
Verordnung Ihres Vertragsarztes
Ihr Arzt überprüft, ob bei Ihnen die medizinischen
Voraussetzungen vorliegen, um eine Krankenfahrt zu
verordnen, und welches Verkehrsmittel für Sie infrage
kommt.
Vorherige Genehmigung durch die TK
Lassen Sie sich ambulant behandeln, kann die TK die
Fahrkosten nur in Ausnahmefällen übernehmen und
auch nur, wenn sie das vorher genehmigt hat. Wenden
Sie sich bitte deshalb frühzeitig an Ihre TK vor Ort.
Welches "besondere Ausnahmen" sind, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Krankentransport-Richtlinien festgelegt. Der G-BA setzt sich
unter anderem aus Vertretern des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen, der Kassenärztlichen BunD102054
Weiterhin erstattet die TK Kosten für Fahrten zu ambulanten Behandlungen, wenn Sie in den Pflegegrad 3, 4
oder 5 eingestuft sind. Beim Pflegegrad 3 ist es zusätzlich erforderlich, dass Sie wegen einer dauerhaften
Beeinträchtigung Ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Die Voraussetzungen für Fahrten zu ambulanten Behandlungen sind auch erfüllt, wenn Sie bis zum
31.12.2016 in die Pflegestufe 2 eingestuft waren und
seit dem 1.1.2017 mindestens in den Pflegegrad 3
eingestuft sind oder wenn Sie einen Schwerbehindertenausweis mit dem Vermerk "aG", "Bl" oder "H" haben. Besitzen Sie keinen solchen Ausweis, sind jedoch
genauso in Ihrer Mobilität eingeschränkt, erstattet die
TK ebenfalls Fahrkosten zur ambulanten Behandlung,
wenn diese über einen längeren Zeitraum notwendig
ist. In jedem Fall muss der Arzt Ihnen die Fahrt verordnen.
Zuzahlungen
Zu den Fahrkosten leisten Sie unabhängig von Ihrem
Alter eine Zuzahlung in Höhe von zehn Prozent, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro, jedoch
nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Das gilt für
jede einfache Fahrt, unabhängig davon, welches Verkehrsmittel Sie nutzen, und ebenfalls für wiederholt
notwendige Fahrten wie zum Beispiel zur Dialyse.
Besonderheiten
Bei bestimmten Serienbehandlungen wie zum Beispiel
onkologischen Chemo- oder Strahlentherapien brauchen Sie nur für die erste und die letzte Fahrt etwas
zuzahlen, wenn die ambulante eine stationäre Behandlung ersetzt. Genehmigt die TK Ihnen die Fahrkosten
dafür, teilt sie Ihnen die Details mit.
Welche Verkehrsmittel können Sie benutzen?
Ihr behandelnder Arzt kennt Sie persönlich und
beurteilt, welches Verkehrsmittel für Sie medizinisch
notwendig ist.
Öffentliche Verkehrsmittel: Benutzen Sie, Ihre mitversicherten Angehörigen oder eine aus ärztlicher Sicht
erforderliche Begleitperson ein öffentliches Verkehrsmittel – zum Beispiel Bus oder Bahn –, übernimmt die
TK die Fahrkosten und berücksichtigt dabei alle Fahrpreisermäßigungen. Fahren mehrere Personen gemeinsam hin und zurück, erhalten Sie möglicherweise
einen Fahrpreisnachlass. Bei der Deutschen Bahn fahren Kinder bis einschließlich 14 Jahre in Begleitung ihSeite 1 von 2
rer Eltern kostenlos. Bitte lassen Sie sich beim Fahrkartenkauf beraten. Damit die TK Ihnen die Kosten erstatten kann, benötigt sie Ihre Fahrscheine im Original
sowie eine formfreie Bestätigung Ihrer Arztpraxis, dass
Sie dort waren. Stellt Ihnen die Praxis im Ausnahmefall
die Kosten in Rechnung, kann die TK das nicht erstatten.
Taxi oder Mietwagen: Ist ein Taxi oder Mietwagen erforderlich, berücksichtigt die TK die nachgewiesenen
Kosten für den direkten Weg bis zur Höhe der vertraglich vereinbarten Vergütungen. Bitte reichen Sie uns
die Quittung im Original zusammen mit der ärztlichen
Verordnung für die Fahrt ein.
Krankenwagen oder Rettungsfahrzeug: Krankenoder Rettungstransportunternehmen rechnen die Kosten direkt mit der TK ab. Die Zuzahlung entrichten Sie
direkt oder nach Erhalt der Rechnung von der TK.
Privates Kraftfahrzeug: Die TK erstattet die Kosten,
die für ein öffentliches Verkehrsmittel angefallen wären. Alle Fahrpreisermäßigungen werden dabei berücksichtigt. Die Erstattung ist auf maximal 20 Cent je
gefahrenen Kilometer begrenzt.
TK-Service: Fahrkostenantrag im Internet
Sie möchten den Fahrkostenantrag online ausfüllen?
Einfach unter www.tk.de den Webcode 095564 eingeben.
Besonderheiten bei Kuren
Welche Fahrkosten die TK bei Kuren übernehmen
kann, hängt davon ab, was für eine Maßnahme sie
bewilligt hat. Im Bewilligungsschreiben Ihrer TK finden
Sie Hinweise dazu.
Abholservice Ihrer TK
Mit bestimmten Einrichtungen für Anschlussrehabilitation und stationäre Rehabilitationsleistungen hat die
TK einen exklusiven Abholservice vereinbart. Ein von
der Klinik beauftragter Fahrdienst holt Sie an Ihrem
Wohnort oder an der Klinik ab und bringt Sie nach der
Maßnahme wieder zurück nach Hause. Eine selbst organisierte An- und Abreise zu erstatten, ist in diesen
Fällen grundsätzlich nicht möglich. Mit der Bewilligung
teilt die TK Ihnen ebenfalls mit, ob die Einrichtung diesen exklusiven Abholservice anbietet.
Fahrkartenservice Ihrer TK
Sofern der Abholservice nicht zum Angebot der Einrichtung gehört, bietet Ihnen die TK für die Fahrt in eine stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung einen exklusiven Service an. Mit Ihrer Bewilligung
erhalten Sie einen Bestellbogen für Ihre Bahnfahrkarte.
Sie kommt rechtzeitig vor der Fahrt mit der Post ins
Haus. Bei Vorsorgeleistungen bezahlen Sie lediglich
die gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung. Die TK
meldet sich dazu bei Ihnen, wenn Sie die Fahrkarten
erhalten haben. Sofern Sie die An- und Abreise selbst
D102054
organisieren möchten, erstattet die TK die Kosten, die
entstanden wären, wenn Sie den Bestellservice genutzt hätten. Mit der Bewilligung erhalten Sie auch dazu nähere Informationen.
Leistungsumfang ...
Je nachdem, ob Sie an einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen, beteiligt sich die TK an
den Kosten für die Anreise in unterschiedlicher Höhe.
... bei stationären Vorsorgeleistungen
Für die Anreise leisten Sie je einfache Fahrt eine Zuzahlung in Höhe von zehn Prozent der Kosten, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro. Eventuell
anfallende Verpflegungs- oder Übernachtungskosten
sowie die Kosten eines Gepäcktransports darf die TK
nicht übernehmen. Bei einer Vorsorgeleistung ist es
grundsätzlich nicht zwingend medizinisch notwendig,
dass Sie jemand bei der Anreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln begleitet.
... bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen
Bei Fahrten zu solchen Maßnahmen müssen Sie zu
den Fahrkosten nichts zuzahlen. Nutzen Sie öffentliche
Verkehrsmittel und legen die Rechnungen vor, beteiligt
sich die TK in angemessener Höhe an Ihren Gepäcktransportkosten. Dauert Ihre Anreise im Einzelfall
länger als acht Stunden, bezuschusst die TK die Verpflegungskosten. Ist es zwingend notwendig, dass Sie
während der An- oder Abreise übernachten, erhalten
Sie auch ein Übernachtungsgeld von der TK. Wenn es
zwingend medizinisch erforderlich ist, dass jemand Sie
bei der Anreise begleitet oder dass Sie besondere
Transportmittel nutzen müssen, wird der Medizinische
Dienst der Krankenversicherung das gegebenenfalls
prüfen.
TK-Service: Berechnung Ihrer persönlichen
Belastungsgrenze
Sie brauchen im Kalenderjahr nur Zuzahlungen bis zu
Ihrer individuellen Belastungsgrenze zu leisten. Diese
beträgt zwei Prozent Ihrer jährlichen (Familien-)Bruttoeinnahmen – bei schwerwiegend chronisch Kranken
beträgt die Grenze ein Prozent.
Ihre persönliche Grenze können Sie ganz einfach unter www.tk.de/zuzahlung mit dem Zuzahlungsrechner
selbst ermitteln. In "Meine TK" haben Sie darüber hinaus die Möglichkeit, ein elektronisches Nachweisheft
über Ihre bereits geleisteten Zuzahlungen zu führen.
Sobald der persönliche Höchstbetrag erreicht ist, steht
Ihnen automatisch das Antragsformular für die Befreiung von den Zuzahlungen zur Verfügung.
Sie haben noch keinen Zugang zu "Meine TK"?
Einfach unter www.tk.de anmelden.
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