mhplus Regress/Ersatzansprüche 71632 Ludwigsburg
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mhplus Regress/Ersatzansprüche 71632 Ludwigsburg
mhplus Regress/Ersatzansprüche 71632 Ludwigsburg Schweigepflichtentbindung und Herausgabegenehmigung KV.-Nr.: : __________________________ Unfall vom __________________________ Hiermit entbinde ich, ___________________________, geb. _____________ , wohnhaft Strasse, Hausnummer PLZ, Ort __________________________________________ ,_____________________________________________ , alle Ärzte, die mich in Zusammenhang mit dem oben genannten Unfallgeschehen behandelt haben und noch behandeln, von der gesetzlichen Schweigepflicht gegenüber der mhplus und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und erkläre gleichzeitig die Genehmigung zur Herausgabe aller Unterlagen im Zusammenhang mit dem Unfallereignis an die mhplus und an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Darüber hinaus bin ich mit der Weiterleitung aller (i.d.R. ärztlichen) Unterlagen durch die Krankenkasse an den zuständigen Medizinischen Dienst der Krankversicherung einverstanden. _______________________ Datum _x______________________________________________ Unterschrift