BPS - des Klinikums

Der Urologe
Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie
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C. Gratzke
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Urologe 2012 · 51:1297–1307 · DOI 10.1007/s00120-012-2959-6
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C. Gratzke · F. Strittmatter · O. Reich · A. Bachmann · C.G. Stief · M. Seitz
Operative Therapie des benignen
Prostatasyndroms (BPS)
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© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Urologe 2012 · 51:1297–1307
DOI 10.1007/s00120-012-2959-6
Online publiziert: 2. September 2012
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C. Gratzke1 · F. Strittmatter1 · O. Reich2 · A. Bachmann3 · C.G. Stief1 · M. Seitz1
1 Urologische Klinik und Poliklinik, Campus Grosshadern, Klinikum der Universität München,
Ludwig-Maximilians-Universität München
2 Urologische Klinik, Städtisches Klinikum, München-Harlaching
3 Urologische Klinik, Universitätsspital Basell
Operative Therapie
des benignen
Prostatasyndroms (BPS)
Zusammenfassung
Die operative Behandlung des benignen Prostatasyndroms umfasst ein großes Spektrum verschiedener Techniken. Dabei gilt die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) als Referenzverfahren. In den letzten Jahren traten verschiedene minimal-invasive Behandlungsmodalitäten in den Vordergrund, für die gute kurzfristige funktionelle Ergebnisse beschrieben wurden. Allerdings fehlen Langzeitdaten, um die Effektivität und Sicherheit des jeweiligen Verfahrens nachhaltig beurteilen zu können. Die vorliegende Übersichtsarbeit soll die
verschiedenen in Deutschland verfügbaren Therapieoptionen beleuchten und die Datenlage bewerten.
Schlüsselwörter
Benignes Prostatasyndrom (BPS) · Benigne Prostatahyperplasie (BPH) · Transurethrale
­Resektion der Prostata (TURP) · Offene Adenomenukleation · Photoselektive Laservaporisation der Prostata (PVP)
Der Urologe 9 · 2012 | 1297
CME
Lernziel
Nach der Lektüre dieser Fortbildungseinheit kennen Sie
Fdie in Anlehnung an die derzeit gültigen Leitlinien aktuell in Deutschland gängigen Verfahren zur operativen Therapie von Patienten mit benignem Prostatasyndrom (BPS) mit
Hinweisen auf die funktionellen Ergebnisse und das Nebenwirkungsprofil. Grundlage
sind vorzugsweise randomisiert-kontrollierte Studien.
Fdie Unterschiede zwischen resezierenden, enukleierenden, vaporisierenden und thermischen Verfahren hinsichtlich der Art des Gewebeabtrags.
Einleitung
Goldstandard der operativen The­
rapie von Patienten mit benignem
Prostatasyndrom ist die transureth­
rale Resektion der Prostata
Die verschiedenen operativen
­Verfahren unterscheiden sich in der
Art des Gewebeabtrags
Es wird differenziert zwischen
­resezierenden, enukleierenden,
­vaporisierenden und thermischen
Verfahren
Unter den verschiedenen Verfahren zur operativen Therapie von Patienten mit benignem Prostatasyndrom (BPS) stellt die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) den Goldstandard dar. Allerdings sind im Laufe des letzten Jahrzehnts verschiedene Techniken hinzugekommen, die aus unterschiedlichen Gründen eine Konkurrenz zur TURP darstellen. Die Vorteile sind dabei eine geringere
Komplikationsrate der TURP, eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer (die aus ökonomischen
Gründen und dem Patientenwunsch folgend sinnvoll ist) sowie eine gefahrlosere Behandlung von
Patienten mit Hochrisikoprofil (v. a. bei Patienten unter Antikoagulation; [1]). Die verschiedenen
Verfahren unterscheiden sich in der Art des Gewebeabtrags. Es wird differenziert zwischen resezierenden Verfahren (mononpolare und bipolare TURP sowie Thuliumresektion der Prostata), enukleierenden Verfahren (offene bzw. laparoskopisch/roboterassistierte Adenomenukleation, Holmium­
enukleation der Prostata), vaporisierenden Verfahren (photoselektive Vaporisation der Prostata, Vaporisation durch Diodenlaser sowie Plasmavaporisation der Prostata) und thermischen Verfahren
(transurethrale Nadelablation der Prostata sowie transurethrale Mikrowellenablation der Prostata).
Der wesentliche Vorteil eines großen Spektrums verschiedener Operationstechniken ist prinzipiell die geeignete Selektion bei der Berücksichtigung des individellen Risikoprofils des Patienten.
Allerdings steht den meisten operativ tätigen Urologen nur eine begrenzte Auswahl an Operationsverfahren zur Verfügung, weshalb die Abwägung der jeweiligen Vor- und Nachteile der einzelnen
Instrumente wesentlich ist.
Resektionstechniken zur Behandlung des BPS
Monopolare transurethrale Resektion der Prostata
Die monopolare TURP wurde erstmalig 1932 durchgeführt und stellt auch heute noch das Referenzverfahren in der operativen Therapie von Patienten mit BPS und einem Prostatavolumen von 30–
80 ml dar [2], an dem sich neue Therapieverfahren messen lassen müssen. Allerdings wird die TURP
in den letzten Jahren immer seltener durchgeführt, was an der großen Zahl konkurrierender minimal-invasiver Techniken liegt. Während die TURP in den USA 1999 81% aller BPS-bedingten operativen Eingriffe ausmachte, wurde sie 2005 nur noch bei 39% der Patienten durchgeführt, obwohl
Surgical treatment of male lower urinary tract symptoms (LUTS)
Abstract
Surgical treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) due to benign prostatic obstruction
(BPO) comprises a variety of treatment modalities. Transurethral resection of the prostate (TURP) is
considered the gold standard. In the last decade various new techniques have emerged with encouraging functional results. However, long-term data are missing in order to evaluate the efficacy and safety.
This review aims to describe new widely available techniques and to assess the underlying evidence.
Keywords
Benign prostatic syndrome (BPS) · Benign prostatic hyperplasia (BPH) · Transurethral resection of
prostate (TURP) · Open prostatectomy · Photoselective vaporisation of prostate (PVP)
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in dieser Zeit die Zahl BPS-bedingter operativer Eingriffe um 44% gestiegen waren [3]. Die Zahl der
Eingriffe fiel in den Jahren bis 2008 weiter (2008: 351/100.000; 2000: 670/100.000; [4]). Die Effektivität der Methode ist auch im Langzeitverlauf von bis zu 22 Jahren gut dokumentiert, Reinterventionsraten von 5–6% nach einem Jahr, 5–12% nach 5 Jahren und 14–16% nach 8 Jahren wurden berichtet [2, 5]. In einer Metaanalyse aus 29 randomisierten kontrollierten Studien ergab sich nach TURP
eine um 70% verbesserte Symptomatik. Dabei zeigte sich eine Verbesserung des internationalen
Prostatasymptom-Scores (IPSS) um 4,9 Punkte und der Lebensqualität (QoL-Score) um 1,2 Punkte 10 Jahre nach dem Eingriff [6].
Im Gegensatz zu den guten funktionellen Ergebnisse der TURP steht die mit diesem Eingriff
­assoziierte Morbidität, welche die Suche nach alternativen Therapieoptionen ausgelöst und intensiviert hat. Dabei stehen vor allem die peri- und die postoperative Blutung im Vordergrund. Die durchschnittliche Transfusionsrate für die konventionelle TURP liegt in Metaanalysen bei 8,6% [6]. In einer
aktuellen Aufarbeitung der Ergebnisse des Bundesamts für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung lag die durchschnittliche Transfusionsrate für das Bundesland Bayern bei über 10.000 pro­
spektiv erfassten Fällen bei 2,9% [7]. Dabei steigt jedoch das Transfusionsrisiko mit dem Resektionsgewicht: Während die Transfusionsrate bei bis zu 30 g resezierten Gewebes bei 2,0% lag, stieg sie bei
30–60 g resezierten Gewebes auf 3,4% und bei mehr als 60 g Resektionsgewicht auf 9,5% an [7]. Ähnlich verhielt es sich mit anderen operationsbedingten Nebenwirkungen wie dem TUR-Syndrom, also der systemischen Aufnahme niederosmolarer Spülflüssigkeit (in Metaanalysen mit 1,1% angegeben), und mit der Revisionshäufigkeit. Hier zeigte sich eine Revisionsrate aufgrund postoperativer
Blutungen von insgesamt 5,6%, wobei das Risiko mit dem Resektionsgewicht anstieg (5,2% bei ≤30 g,
9,8% bei >60 g Resektionsgewicht). Das Risiko einer Harnwegsinfektion wird mit 3,7% angegeben,
die ­Letalität dieses Eingriffs beträgt etwa 0,09%.
Das Transfusionsrisiko steigt mit
dem Resektionsgewicht
Bipolare transurethrale Resektion der Prostata
Der Vorteil der bipolaren Resektion, bei der Strom von der Resektionsschlinge über die leitende Spülflüssigkeit (physiologische isotone Kochsalzlösung, 0,9% NaCl) zu einer zweiten (passiven) Elektrode oder zurück zum Resektoskop, welches als Elektrode dient, abfließt, im Vergleich zur konventionellen monopolaren Technik, bei welcher der Strom über eine Neutralelektrode von der Resektionsschlinge abfließt und der Patient Teil des Stromkreises ist, besteht in der Verwendung von physiologischer Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit [8]. Dadurch kommt es zwar bei einer Einschwemmung
von Spülflüssigkeit zu einer Rechtsherzbelastung durch Hypervolämie, aber ein TUR-Syndrom (hypotone Hyperhydratation mit konsekutiver Elektrolytentgleisung) ist damit ausgeschlossen [8, 9].
In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse wurden 10 randomisierte kontrollierte Studien
(RCTs) eingeschlossen, die die bipolare TURP mit der monopolaren TURP verglichen. Dabei wurden unterschiedliche Systeme verwendet, was die Vergleichbarkeit limitiert [10]. Der längste Nachbeobachtungszeitraum betrug 3 Jahre; auch große Prostatavolumina wurden untersucht [11]. Insgesamt
zeigten sich ähnliche funktionelle Ergebnisse; das Resektionsgewicht unterschied sich dabei ebensowenig wie der Blutverlust und der Grad der Desobstruktion nach 12 Monaten. Auch die perioperativen Komplikationen wie Harnverhalt und Harnwegsinfektion waren gleich hoch verteilt. Allerdings
war die Katheterverweildauer signifikant kürzer nach bipolarer TURP. Ein interessanter Aspekt ist
die Rate an Harnröhrenstrikturen; diese scheint nach bipolarer TURP erhöht zu sein. Das bestätigen auch eigene Daten, die eine signifikant höhere Strikturrate im Vergleich zur monopolaren TURP
aufweisen [12]. Allerdings konnten diese Daten in einer aktuellen Serie nicht bestätigt werden. Hier
zeigte sich in einer internationalen randomisierten Multizenterstudie kein signifikanter Vorteil einer
niedrigeren Strikturrate der bipolaren TURP im Vergleich zur monopolaren TURP [13]. Funktionelle Ergebnisse und perioperative Komplikationen unterschieden sich nicht signifikant, allerdings
betrug der Nachbeobachtungszeitraum nur 6 Wochen. Daher werden Langzeitstudien benötigt, um
die Effektivität und Sicherheit der bipolaren TURP, insbesondere auch die Strikturrate, zu belegen.
Die Rate an Harnröhrenstrikturen
scheint nach bipolarer TURP erhöht
zu sein
Thuliumresektion der Prostata
Der Thulium:Yttrium-Aluminium-Garnet (Tm:YAG)-Laser ist ein sog. „Continuous-wave“ (cw)Laser, der Licht kontinuierlich und nicht gepulst abgibt. Die Emissionswellenlänge des Lichts beträgt 2013 nm. Diese Wellenlänge liegt, wie die des Holmiumlasers, eng am Absorptionsmaximum
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Der Thuliumlaser scheint gerade in
der Vapoenukleationstechnik rela­
tiv gute postoperative Resultate zu
erzielen
von Wasser. Der Thuliumlaser weist damit eine geringe Penetrationstiefe auf, die wiederum zu einer
hohen Energiedichte und damit zur raschen Vaporisation des Gewebes führt.
Grundsätzlich bestehen zwei gängige Operationstechniken, die in der Literatur beschrieben werden. Neben der sog. Vaporesektionstechnik wird die Hybridfunktion dieses Lasers genutzt. Dabei
werden TURP-ähnlich Gewebsportionen abgetragen, indem die Schneidefunktion des Lasers bei
gleichzeitiger Vaporisation genutzt wird. Hierdurch sollen intraoperative Blutungen und ein mögliches Einschwemmen von Spülflüssigkeit auf ein Minimum reduziert werden. Bei der sog. Vapoenukleationsmethode sollen die Vorteile der Holmiumenukleation der Prostata (HoLEP) genutzt und die
Vorteile des Thuliumlasers addiert werden [14]. Nachdem vergleichende Studien zu den einzelnen
Techniken fehlen, werden im Folgenden die Techniken als Thuliumlaser zusammengefasst.
Die erste und einzige RCT, die den Thuliumlaser mit der konventionellen TURP verglichen hat,
wurde von Xia und Kollegen 2008 mit einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr publiziert [15];
einige Nachbeobachtungsstudien folgten [16]. Xia zeigte äquivalente Kurzzeitresultate in Bezug auf
maximalen Harnfluss, IPSS und Lebensqualität. Ferner konnten geringere Transfusionsraten und
eine kürzere Katheterisierungs- und Krankenhausverweildauer für das Thuliumlaserverfahren dokumentiert werden. Ein signifikanter Unterschied bei postoperativen Urethrastrikturen war nicht
verzeichnet worden. Die berichtete Reoperationsrate lag beim Thuliumlaser zwischen 0 und 7,1%
innerhalb eines Nachbeobachtungsintervalls von einem Jahr [15, 16]. Lediglich zwei weitere Komplikationen wurden berichtet, und zwar Harnwegsinfektionen (3,9%) und transiente Urge-Symptomatik (23,1%; [15]).
Einige nichtrandomisierte Arbeiten haben weitere Komplikationen beschrieben wie intraoperative Blutungen (3,4%), Bluttransfusionen (0,7–3,6%), akuter Harnverhalt (3,6–7,7%), Reoperationen direkt nach dem initialen Eingriff (2,2–7,2%), verzögerte Hämaturie (1–3%), Blasenhalsstrikturen (1,8%) und Reintervention wegen erneuter Symptome oder Rest-/Rezidivadenome (2,3–3%; [10,
17]). Bezüglich sexueller Dysfunktionen konnten Xia und Kollegen nach einem Jahr eine retrograde Ejakulation bei 55% der Patienten feststellen (65% bei den TURP-Patienten); Angaben zur erektilen Dysfunktion wurden nicht erhoben. In der Arbeit von Fu et al. trat keine erektile Dysfunktion
auf, und die Rate der retrograden Ejakulation lag bei 10% [18].
Inzwischen stehen auch High-power-Thuliumlaser mit einer Leistungsstufe von 200 W zur Verfügung [19]. In einer erst kürzlich erschienenen Arbeit konnten die Effizienz und die Sicherheit des
200-W-Lasergenerators im Vergleich zum 120-W-Generator getestet werden; hierbei ergaben sich
keine signifikanten Unterschiede. In einer weiteren aktuellen Arbeit, in der der 70-W-Thuliumlaser
mit dem 90-W-Holmiumlaser, beide in Enukleationstechniken, verglichen wurde, konnte bezüglich
des klinischen Outcome kein signifikanter Unterschied ausgemacht werden, allerdings war der Thuliumlaser der HoLEP hinsichtlich des Blutverlustes signifikant überlegen, während die HoLEP der
Thuliumvapoenukleation bezüglich der Operationszeit überlegen war [20].
Zusammenfassend scheint der Thuliumlaser, gerade in der Vapoenukleationstechnik, vergleichsweise gute postoperative Resultate zu erzielen. Dennoch sind trotz dieser ermutigenden Ergebnisse
weitere Studien erforderlich, um diese Daten zu verifizieren und den Stellenwert des Thuliumlasers
bei der Behandlung des BPS in Zukunft aufzuzeigen.
Vaporisationstechniken zur Behandlung des BPS
Photoselektive Laservaporisation (PVP) der Prostata („Greenlight“-Laser)
Die Datenlage der PVP ist im Ver­
gleich zum Goldstandard der TURP
unzureichend
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Seit der Einführung des Kalium-Titanyl-Phosphat (KTP)-Lasers im Jahre 2003 in Deutschland hat
dieses Verfahren weite Verbreitung gefunden. Die Vaporisation, ein Verfahren, bei dem der Patient
genauso gelagert wird wie bei der TURP, kann nunmehr mit bis zu 180 W Spitzenleistung (XPS-Laser) durchgeführt werden. Es wird im Gegensatz zur TURP das Tragen einer Schutzbrille im Operationssaal empfohlen. Unter den alternativen Verfahren bei der operativen Therapie des benignen
Prostatasyndroms hat die PVP in Deutschland, Europa und den USA die mit Abstand breiteste Anwendung gefunden. Allerdings ist die Datenlage der PVP im Vergleich zum Goldstandard der TURP
unzureichend. Bislang wurden nur drei randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) publiziert, die den
120-W (HPS)-Laser mit der TURP verglichen [21, 22]; in Bezug auf den 180-W-Laser (XPS) existieren nur initiale Ergebnisse mit kurzzeitiger Nachsorge von 6 Monaten [23]. Von den drei RCTs waren
zwei mono- und eine multizentrisch durchgeführt worden; alle Studien schlossen zwischen 100 und
CME
140 Patienten ein, wobei die Vergleichsgruppe in zwei Studien mit der monopolaren TURP behandelt wurden (in einer Arbeit wurde die Art der TURP nicht spezifiziert). Insgesamt scheint die PVP
vergleichbare funktionelle Ergebnisse wie die monopolare TURP zu erreichen, dabei aber mit einer
geringeren perioperativen Morbidität und einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer einherzugehen. Der maximale Harnstrahl betrug in den vorgestellten Studien nach HPS-Laserung 17 ml/s
(nach 3 Jahren, TURP: 20 ml/s), 22,6 ml/s (nach 2 Jahren, TURP: 22 ml/s) und 16,7 ml/s (nach 1 Jahr;
TURP: 16,8 ml/s; [21, 22, 24]). Der 180-W (XPS)-Laser, der sich vor allem in der Spitzenleistung,
der Faserbeschaffenheit und den Koagulationseigenschaften vom 120-W (HPS)-Laser unterscheidet,
zeigte in ersten Studien ebenfalls eine hohe Effektivität bei niedriger perioperativer Komplikationsrate [25]. Der desobstruierende Effekt einer Laservaporisation ist auch urodynamisch und bei großen Prostatavolumina nachgewiesen worden [26], allerdings scheint sich die PVP im Langzeitverlauf negativ auf die erektile Funktion auszuwirken. Insgesamt ist daher die Indikation vor allem bei
Patienten mit „Hochrisikoprofil“, d. h. Patienten unter Antikoagulation und mit insgesamt hohem
Operationsrisiko, zu sehen. Allerdings stehen nach wie vor Studien mit einer Langzeitbeobachtung
aus. Diese sind gerade unter gesundheitspolitischen Aspekten bedeutsam, da bei fehlendem Nachweis
einer Gleichwertigkeit mit der TURP als Referenzverfahren die PVP ab dem Jahre 2016 nicht mehr
von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden würde. Eine industriefinanzierte europaweite
Studie mit TURP als Vergleichsarm (Goliath-Studie) läuft; erste Ergebnisse werden ab 2013 erwartet.
Die PVP scheint sich im Langzeit­
verlauf negativ auf die erektile
Funktion auszuwirken
Diodenlaservaporisation der Prostata
Diodenlaser zur Vaporisation/Enukleation der Prostata sind inzwischen mit unterschiedlichen Wellenlängen (λ=940 nm, λ=980 nm, λ=1320 nm, λ=1470 nm) auf dem Markt erhältlich und werden klinisch teilweise unkritisch eingesetzt. Entscheidend für die Interaktion des Laserlichts mit dem Gewebe ist die Emissionswellenlänge des gebündelten Lichts. Diese entscheidet über die Höhe der Gewebepenetration und damit über Koagulationstiefen und Gewebeabtrag am Zielorgan Prostata. Die
Diodenlaser der Emissionswellenlängen 940 nm und 980 nm sind in ihrer Eigenschaft am ehesten
mit dem Nd:YAG-Laser (λ=1064 nm) vergleichbar [27]. Präklinische Untersuchungen konnten bei
diesen Wellenlängen zeigen, dass die thermische Energie tiefer als gewünscht in das Gewebe eindringt als bei den Diodenlasern im mittleren Infrarotbereich (λ=1470/1320 nm). Diese Wirktiefen
des Laserlichts am Gewebe, die sich vom Operateur optisch nicht kontrollieren lassen, können erhebliche Schädigungen an Nachbarstrukturen verursachen (Sphinkterapparat, Gefäßnervenbündel,
Rektum; [28, 29]).
Obwohl die Diodenlaser der Emissionswellenlängen 1320 nm und 1470 nm näher an den Eigenschaften des Thuliumlasers liegen und hier eine ähnliche Operationstechnik im Sinne einer Vapo­
enukleation möglich wäre [30], konzentrieren sich die publizierten Studien auf den Diodenlaser der
Emissionswellenlänge 980 nm. Die erste prospektive Vergleichsstudie zwischen dem 120-W-HPSGreenlight-Laser und dem 200-W-Diodenlaser bei einer Emissionswellenlänge von 980 nm ergab
eine hohe intraoperative Sicherheit bezüglich des TUR-Syndroms und Blutungen, allerdings wurde
über Reoperationsraten von bis zu 32,1% nach einem Jahr berichtet, und die Belastungsinkontinenz
lag bei 9,1% [31]. Inzwischen sind drei kontrollierte Studien publiziert worden. In einer Arbeit von
Chiang und Kollegen an 139 Patienten wurde der 120-W-HPS-Greenlight-Laser mit einem Diodenlaser bei 980 nm und 200 W verglichen. Dabei konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen
den beiden Lasergruppen in Bezug auf die funktionellen Ergebnisse nachgewiesen werden. Dennoch
zeigten sich signifikant ungünstigere Ergebnisse bei der postoperativen Inkontinenz, Epididymitiden
und irritative Beschwerden mit dem Diodenlaser [20]. Zur Verbesserung dieser Probleme wird inzwischen an der Anpassung der Geometrie der Laserfaser gearbeitet. Zusammenfassend kann über den
Diodenlaser festgehalten werden, dass es sich um eine interessante Technik handelt, die aber noch
fundamental untersucht werden muss.
Die Diodenlasertechnik muss noch
fundamental untersucht werden
Bipolare Plasmavaporisation der Prostata
Die bipolare Plasmavaporisation der Prostata verbindet die Vorteile der Vaporisationstechniken (gute Hämostase, geringe Morbidität, geringere Lernkurve) mit solchen der bipolaren Resektionstechnik [8, 9]. Die halbsphärisch geformte Aktivelektrode („Pilz“) mit einem Durchmesser von 3 mm
vaporisiert das Gewebe durch Kontakt nach Ausbildung eines Plasmapolsters. Aufgrund der breiDer Urologe 9 · 2012 | 1301
CME
ten Verfügbarkeit der bipolaren Hochfrequenzgeneratoren und der vergleichsweise geringen Lernkurve kam es zu einer raschen klinischen Verbreitung dieser Technik. Die initialen vielversprechenden Ergebnisse konnten in weiteren Studien bestätigt werden [32, 33]. Dabei wurde in einer kürzlich
publizierten RCT die Plasmavaporisation mit der mono- sowie mit der bipolaren TURP verglichen
[33]. Es wurden 510 Patienten in die Studie eingeschlossen und 18 Monate nachgesorgt. Symptomatik (IPSS) und maximaler Harnstrahl waren bei der Plasmavaporisation im Vergleich zur monopolaren und bipolaren TURP nach 18 Monaten deutlicher verbessert; insgesamt zeigte sich eine geringere intra- und postoperative Morbidität (Kapselperforation, Blutung und Blutübertragungen, Rekatheterisierungsrate, Blasenhalssklerose) bei niedrigerer Operationszeit, kürzerer Katheterverweildauer und geringerem Krankenhausaufenthalt mit der Plasmavaporisation im Vergleich zur monound bipolaren TURP. Diese sehr positiven Ergebnisse sollten in größeren Serien über einen längeren Zeitraum bestätigt werden.
Enukleationstechniken zur Behandlung des BPS
Offene Adenomenukleation
Die offene Adenomenukleation
und der retropubische Zugangsweg
stellen die ältesten beschriebenen
­Operationsformen des BPS dar
Die offene Adenomenukleation
sollte aufgrund der Invasivität auf
­Drüsenvolumina von 70 cm3 und
mehr beschränkt bleiben
Die offene Adenomenukleation mit dem von Freyer 1912 beschriebenen transvesikalen Zugangsweg
sowie der 1947 von Millin erstmalig dokumentierte retropubische Zugangsweg stellen die ältesten
beschriebenen Operationsformen des BPS dar. Obwohl diese Techniken aufgrund der offensichtlichen Vorteile der transurethralen Verfahren deutlich an Stellenwert verloren haben, stellen sie dennoch bei sehr großen Prostatavolumina und in Ländern, in denen moderne minimal-invasive Techniken aus Kostengründen und wegen fehlender Verfügbarkeit nicht angewendet werden können,
auch heute eine wichtige Therapieoption dar. Weitere Indikationen sind nebenbefundliche Pathologien wie Blasendivertikel, Blasensteine und Leistenhernien [34].
Die Langzeiteffektivität des Verfahrens ist gut dokumentiert, allerdings gibt es wenig neue Daten.
Fünf Jahre nach Adenomenukleation zeigten sich der IPSS, das Restharnvolumen sowie der maximale Harnstrahl signifikant verbessert; Langzeitkomplikationen stellen Blasenhalssklerose, Harnröhrenstriktur und Meatusengen dar bei einer Reoperationsrate von 3,9%. In einer Studie aus Schottland zum Vergleich der langfristigen Mortalitätsrate von transurethralen Resektionen der Prostata
und Adenomenukleationen zwischen 1968 und 1989 bei insgesamt 81.997 Patienten war die Mortalitätsrate in der Gruppe der mit TURP behandelten Patienten etwas höher [35]. In der Analyse der
Daten, die vom Bundesamt für Qualitätssicherung 2003 durchgeführt wurden, fand sich bei 900 im
Bundesland Bayern operierten Patienten eine niedrige Morbidität bei sehr geringer Mortalität (0,2%).
Die funktionellen Ergebnisse waren hervorragend (Qmax 23,1 ml/s bei Entlassung vs. 10,6 ml/s präoperativ; [36]). Allerdings wurden hier keine Langzeitdaten erhoben.
Insgesamt zeigen sich nach offener Adenomenukleation exzellente funktionelle Ergebnisse mit
dauerhaftem Erfolg, wobei die Technik aufgrund der Invasivität auf große Drüsenvolumina (≥70 cm3)
beschränkt bleiben sollte [2].
Laparoskopische/roboterassistierte Enukleation der Prostata
Eine Weiterentwicklung der offenen Adenomenukleation stellt die Verwendung moderner minimalinvasiver Techniken dar, die die sehr guten funktionellen Ergebnisse einer Adenomenukleation mit
einer geringeren Invasivität erzielen. Dazu zählen die laparoskopische sowie die roboterassistierte
Enukleation des Adenoms.
Zur laparoskopischen Adenomenukleation findet sich in den letzten Jahren eine Vielzahl von publizierten Serien. Dabei zeigen sich in den Zentren, in denen das Verfahren angeboten wird, sehr gute funktionelle Ergebnisse bei geringerer Morbidität. In einer Vergleichsstudie zwischen laparoskopischem („Millin“) und offenem Zugang („Freyer“) ergab sich bei 280 Patienten nach minimal-invasivem Eingriff eine längere Operationszeit, allerdings waren die Krankenhausverweildauer, die Katheterdauer und die Rate an Harnwegsinfektionen kürzer als nach offenem Eingriff. Diese Ergebnisse wurden auch nach einem Nachbeobachtungszeitraum von zwei Jahren bestätigt [37]. Seit Kurzem
rücken die „Single-port“-Zugangswege immer mehr in den Vordergrund. Dabei scheinen die Eintrokartechniken anspruchsvoll, aber sicher und gut durchführbar zu sein [38]. Allerdings ist die Ope-
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CME
rationsdauer in den publizierten Serien sehr hoch (durchschnittlich 191 min für 54 g Resektionsgewicht), was die Praktikabilität des Verfahrens in Frage stellt.
Die Zuhilfenahme eines roboterassistierten Systems soll die Vorteile des „Da-Vinci“-Systems (3-DVideobild in 10-facher Vergrößerung, zitterfreie und präzise Instrumentensteuerung mit 360°-Beweglichkeit) nutzen. Hierzu existieren sehr kleine Serien, die die Durchführbarkeit auch bei sehr großen Prostatavolumina untersuchten [39, 40], wobei der Blutverlust geringer zu sein scheint als bei offenem Zugangsweg. Dennoch werden roboterassistierte Systeme in dieser Indikation aufgrund der
minimal ausgeprägten Vorteile und der hohen Kosten nur speziellen Zentren vorbehalten bleiben.
Holmiumenukleation der Prostata
Der Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet (Ho:YAG)-Laser ist ein gepulster Laser der Wellenlänge
2140 nm. Grundlage für die gewebeabtragende Wirkung dieses Lasers ist die starke Absorption der
Holmiumlaserstrahlung in Wasser bzw. wasserhaltigem biologischem Gewebe. Heute werden meist
Geräte mit Leistungen zwischen 40 und 100 W verwendet. Die HoLEP orientiert sich bei der Operationstechnik an den Grundlagen der offenen Adenomenukleation. Auch hier wird die Schicht zwischen Adenom und Prostatakapsel erreicht, um das Adenom entlang dieser Schicht in toto zu präparieren. Die enukleierten Gewebefragmente werden meist in der Blase mit sog. Morcellatoren zerkleinert, um sie schließlich transurethral entfernen zu können.
Eine systematische Übersichtsarbeit kam bereits im Jahr 2004 zu dem Schluss, dass die HoLEP als
gleichwertig zur TURP angesehen werden kann, wenn es um die Verbesserung von Symptomen geht
[41]; hier konnten allerdings keine Aussagen zum Langzeitverlauf getroffen werden. Kürzlich wurden im Rahmen einer Metaanalyse Langzeitdaten mit einem Follow-up von mehr als 5 Jahren publiziert. Bezüglich der funktionellen Resultate konnten die Ergebnisse der 2004 publizierten Übersichtsarbeit bestätigt werden. Darüber hinaus scheint die HoLEP gerade im Langzeitverlauf einen signifikant günstigeren Einfluss als die TURP zu haben. Hier wurden insbesondere Kriterien genannt,
die für die Patienten entscheidend sind, wie z. B. Verbesserung des IPSS, maximaler Harnstrahl und
mittlere Katheterverweildauer [10]. Ferner ist die Durchführbarkeit der HoLEP größtenteils unabhängig von der Prostatagröße: Ein TUR-Syndrom nach HoLEP wurde bisher sogar in großen Drüsen nicht berichtet. Ebenso ist das Risiko einer relevanten Blutung mit substitutionspflichtiger Transfusion gering (1–1,7%) [10].
In Bezug auf sexuelle Dysfunktionen scheint die HoLEP den gleichen negativen Effekt zu haben
wie die TURP. Über eine erektile Dysfunktion klagen 7,5 und 7,7% der Patienten nach HoLEP bzw.
TURP. Auch die Inzidenz der retrograden Ejakulation und der verringerten Ejakulatmengen scheint
ähnlich hoch zu sein. Nach HoLEP betragen diese Parameter 50 bzw. 96% und nach TURP 50 und
86%.
Aus publizierten RTCs kann zusammengefasst werden, dass die HoLEP mindestens genauso effektiv in Bezug auf die Durabilität der postoperativen Ergebnisse ist wie die TURP. Die einzige nennenswerte Einschränkung besteht in der längeren Lernkurve und der teureren Ausüstung.
Insbesondere im Langzeitverlauf
scheint die HoLEP einen signifikant
günstigeren Einfluss als die TURP zu
haben
Thermische Verfahren zur Therapie des BPS
Die transurethrale Nadelablation (TUNA) gehört wie die transurethrale Mikrowellentherapie
(TUMT) zu den minimal-invasiven thermischen Behandlungsverfahren. Beide Techniken erreichen
aufgrund ihrer guten Datenlage in den gültigen Leitlinien einen hohen Evidenz- und Empfehlungsgrad. Allerdings ist ihre Verbreitung in Deutschland gering, was zum einen an der wachsenden Verfügbarkeit von Therapiealternativen, zum anderen an der schwindenden Zahl von Herstellern und
Serviceanbietern liegt. Daher ist der Stellenwert dieser Verfahren als gering zu betrachten; sie werden lediglich als Alternative zur medikamentösen Therapie angesehen. Die Indikation besteht speziell bei multimorbiden Hochrisikopatienten, da beide Verfahren in Lokalanästhesie angeboten werden können.
Bei der TUNA werden Nadelantennen transurethral in die Prostata eingebracht, über die das
Adenomgewebe mit hochfrequenter Energie auf bis zu 100 °C erhitzt wird. Die interstitielle Wärme­
applikation erzeugt abhängig von der Nadellänge eine definierte Gewebsnekrose von 1–2 cm Durchmesser [8, 34]. Neben der ambulanten Durchführbarkeit gelten das geringe Blutungsrisiko und das
fehlende Auftreten von Inkontinenz und erektiler Dysfunktion als Vorteile; dem stehen jedoch der
Nachteile der TUNA gegenüber der
TURP sind der verzögerte Wirkein­
tritt und das häufigere Auftreten
von Harnverhaltungen
Der Urologe 9 · 2012 | 1303
CME
Abb. 1 8 Schematische Ansicht von jeweils 2 Fäden pro Prostatalappen, die durch ein System aus Ankern ­extraund intraprostatisch befestigt werden (links). Prostatische Harnröhre vor (Mitte) und unmittelbar postoperativ
(rechts). (Mit freundlicher Genehmigung von NeoTract, Inc)
Die TUMT verbessert subjektive Be­
schwerden und maximalen Harn­
strahl weniger deutlich als die TURP
­­
verzögerte
Wirkeintritt im Vergleich zur TURP und das signifikant häufigere Auftreten von Harnverhaltungen gegenüber [42]. Die Wirksamkeit wurde in einer Metaanalyse unter Einschluss von 2
randomisierten, 2 nichtrandomisierten und 10 „Single-arm“-Studien untersucht, worin eine signifikante Verbesserung der BPS-assoziierten Symptomatik sowie des Qmax nach einem Jahr mit Anhalten der Verbesserung auch nach 5 Jahren nachweisbar war [43].
Die TUMT verwendet Mikrowellenenergie zur transurethralen Wärmeapplikation der Prostata.
Grundsätzlich wird hier zwischen Hyperthermie (Erwärmung des Prostata auf 42–44 °C), Thermotherapie (45–60 °C) und Thermoablation (60–75 °C) unterschieden [8, 44]. Innerhalb der Thermotherapie kommen sog. Hoch- und Niedrigenergiegeräte zum Einsatz. Bei der Niedrigenergie-TUMT
werden intraprostatische Temperaturen bis 55 °C erreicht; die Hochenergie (HE)-TUMT erzeugt
höhere intraprostatische Temperaturen (>55 °C) und eine signifikant größere Senkung des Auslass­
widerstands. Die Wirksamkeit der TUMT wurde in Studien mit bis zu 11 Jahren Laufzeit untersucht.
Dabei ist generell zu beachten, dass die publizierten Daten mit jeweils unterschiedlichen Geräten generiert wurden, was die Vergleichbarkeit stark limitiert. Die TUMT verbessert sowohl die subjektiven Beschwerden (65%) als auch den maximalen Harnstrahl (70%); die Ergebnisse waren jedoch im
Vergleich zur TURP (77 bzw. 119%) schlechter. Nebenwirkungen wie Blutübertragungen, retrograde Ejakulation, Strikturen, Hämaturie und TUR-Syndrom sind bei der TUMT generell seltener als
bei der TURP; dagegen wurden Harnverhalte, Dysurie sowie die Notwendigkeit von Reinterventionen häufiger beobachtet. Nachteile sind die eventuelle Notwendigkeit einer postoperativen passageren Harnableitung und die vorübergehende Verschlechterung der Symptomatik. Neuere Varianten wie die transperineale Mikrowellenapplikation und die Anlage eines transurethralen Stents nach
Mikro­wellentherapie haben sich bislang nicht durchgesetzt.
Neue Techniken
Ein neues minimal-invasives Verfahren ist das sog. Urolift®-Verfahren (. Abb. 1). Hier werden in
Lokalanästhesie oder in Vollnarkose beide Prostatalappen mechanisch komprimiert, wodurch eine
Kavität in der prostatischen Harnröhre entsteht mit konsekutiver Reduktion des Blasenauslasswiderstands. Die Kompression der Prostatalappen entsteht durch Applikation von Fäden, die durch zwei
kleine „Anker“ jeweils sowohl extraprostatisch (jenseits der Prostatakapsel) als auch intraprostatisch
(in der prostatischen Harnröhre) befestigt werden. Hierzu wurden kürzlich Zweijahresdaten publiziert [45]. Es zeigten sich bei 64 Männern eine Reduktion des IPSS um 42% nach 2 Jahren und eine
Verbesserung des maximalen Harnstrahls um mehr als 30%. Die Sexualfunktion schien nicht beeinflusst zu sein. Allerdings muss abgewartet werden, ob diese Ergebnisse auch im Langzeitverlauf und
im Vergleich zur TURP bestätigt werden können.
1304 | Der Urologe 9 · 2012
CME
Fazit für die Praxis
Der operativ tätige Urologe verfügt heute über ein breites Spektrum an Therapieverfahren in der
Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS). Dabei kann auf das individuelle Riskoprofil des
Patienten durch Verwendung spezieller Techniken eingegangen werden. Das Wissen über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Technik ist daher auch für den nicht operativ tätigen Urologen wich­
tig, da der Patient nur so über die verfügbaren Modalitäten umfassend beraten werden kann.
Auch heute stellt die transurethrale Resektion der Prostata das Referenzverfahren dar, an dem
neue Techniken gemessen werden müssen. Modifikationen wie die bipolare Resektionstechnik, vor
allem aber die photoselektive Laservaporisation treten in Konkurrenz zur monopolaren Resektion
der Prostata; allerdings fehlt hier trotz der breiten Verfügbarkeit und der hohen Popularität der
Nachweis einer langfristigen Wirksamkeit, sodass Studien mit längerem Beobachtungszeitraum
notwendig sind. Die Indikation wird hier zurzeit bei Hochrisikopatienten mit ausgeprägtem Risiko­
profil, gerade bei Patienten unter Antikoagulation, gesehen. Enukleierende Verfahren zeigen auch
im Langzeitbeobachtungszeitraum sehr gute funktionelle Ergebnisse, die Holmiumenukleation hat
sich auch aufgrund der guten Datenlage als valide Option etabliert.
Abschließend muss für jedes alternative Operationsverfahren der Nachweis der Effektivität und der
Sicherheit auch langfristig erbracht werden, um dem Patienten eine optimale Leistung anbieten
zu können. Dies ist Voraussetzung, dass dieses Verfahren auch zukünftig in Deutschland als erstat­
tungsfähig angesehen wird.
Korrespondenzadresse
PD Dr. C. Gratzke
Urologische Klinik und Poliklinik, Campus Grosshadern,  
Klinikum der Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität München,
Marchioninistr. 15, 81377 München
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungen hin: Vorträge für
AMS.
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D
CME-Fragebogen
kostenfreie Teilnahme am e.CME für
Zeitschriftenabonnenten
??Für die konventionelle transurethrale
­ esektion der Prostata (TURP) werden in
R
der Literatur heute für einen Nachbeob­
achtungszeitpunkt von 8 Jahren folgen­
de Reoperationsraten angegeben:
1–2%
5–6%
14–16%
25–30%
35–40%
??Die Thuliumresektion der Prostata …
??Aktuellen Metaanalysen zufolge verbes­
sert sich der IPSS (International Prosta­
te Symptom Score) nach TURP 10 Jahre
nach dem Eingriff um etwa …
2 Punkte.
5 Punkte.
10 Punkte.
15 Punkte.
20 Punkte.
??Für welche der nachfolgend aufgeführ­
ten chirurgischen Therapien bei benig­
nem Prostatasyndrom (BPS) liegen die
wenigsten Langzeitergebnisse vor?
Laservaporisation der Prostata
Transurethrale Mikrowellen Therapie
(TUMT)
Transurethrale Resektion der Prostata
(TURP)
Urolift®-Verfahren
Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)
??In welchen der nachfolgend aufgeführ­
ten Punkten unterscheiden sich die TURP
und die photoselektive Laservaporisa­
tion (PVP) der Prostata nicht?
Art des Gewebeabtrags
Lagerung des Patienten
Verwendung von Schutzbrillen im
­Operationssaal
Art der Koagulation
Datenlage in Bezug auf Langzeit­
ergebnisse
ird in Deutschland häufiger als die
w
­konventionelle TURP durchgeführt.
geht nur bei etwa 10% der Patienten mit
einer retrograden Ejakulation einher.
gelingt durch eine Resektion des
­Adenoms mit einem Dioden- oder
Nd:YAG-Laser.
verursacht durch Verschorfung der prostatischen Harnröhre häufig Nachblutungen.
zeigt nach einem Jahr äquivalente Daten
wie die TURP in Bezug auf den maximalen
Harnstrahl.
Bitte beachten Sie:
F Teilnahme nur online unter:
springermedizin.de/eAkademie
F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.
F Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Für die bipolare TURP trifft Folgendes zu:
??Welche Aussage trifft nicht zu?
??Vervollständigen Sie folgende ­Aussage:
Die Diodenlaservaporisation der
­Prostata …
arbeitet immer mit einer Wellenlänge von
980 mm.
eignet sich gut für Drüsen mit einem
­Volumen von 150 g.
sollte prinzipiell in Lokalanästhesie durchgeführt werden.
bewirkt eine sofortige Desobstruktion
und bietet daher Sicherheit vor post­
operativen Harnverhalten.
verursacht aufgrund seiner Eindringtiefe
häufig Schädigungen an Nachbarstrukturen wie dem Rektum.
??Was gilt für die offene Adenomenukle­
ation? Die offene Adenomenukleation
bei BPS …
wurde von Freyer 1912 über den retro­
pubischen Zugangsweg beschrieben.
sollte in der heutigen Zeit immer durch
den Einsatz eines Da-Vinci-Roboters
­ersetzt werden.
ist bei gleichzeitig gesichertem Urothelkarzinom der Harnblase Therapie der
Wahl.
wurde von Millin 1947 über den transvesikalen Zugangsweg beschrieben.
erzielt exzellente funktionelle Ergebnisse.
Sie ist der konventionellen, monopolaren
Technik deutlich überlegen.
Es gibt bereits Daten mit einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 10 Jahren.
Eine Elektrolytverschiebung bei einer Einschwemmung ist unwahrscheinlich.
Sie ist eine blutungsfreie Operationsalternative bei Patienten mit kompromittierter
Gerinnung.
Sie zeigt hohe Inkontinenzraten.
ach aktueller Datenlage scheint die HolN
miumenukleation der Prostata (HoLEP)
genauso effektiv zu sein wie die TURP.
Mit der HoLEP können auch große Adenome über 100 cm3 behandelt werden.
Die HoLEP setzt einen geübten Operateur
voraus.
Die HoLEP stellt eine Alternative zur TURP
dar.
Für die HoLEP gibt es ausreichend Daten
bezüglich Mortalität und Kapselperforation.
??Welche Aussage ist korrekt? Das Urolift®
System …
ist vor allem bei großen Mittellappen Therapie der Wahl.
verfügt bis heute lediglich über Kurzzeitdaten von 6 Monaten Nachbeobachtungszeitraum.
hat häufig Nachblutungen zur Folge.
kann auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden.
hat fast immer eine retrograde Ejakulation
zur Folge.
Diese zertifizierte Fortbildung ist 12
Monate auf springermedizin.de/
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Der Urologe 9 · 2012 | 1307