Conhecimento dos médicos pediatras sobre saúde

Transcrição

Conhecimento dos médicos pediatras sobre saúde bucal no município de
Ribeirão Preto, SP
Pediatricians’ oral health knowledge in Ribeirão Preto city, São Paulo state, Brazil
Priscila Tralba Rampin1, Selene Maria Coelho Loibel2, Livia Aguiar Bregagnolo3,
Ricardo Henrique Alves da Silva4, Janete Cinira Bregagnolo5
Resumo
A cárie dentária, doença mais comum na infância, pode ser prevenida com ajuda
dos médicos pediatras, que estão em posição peculiar para orientar os pais quanto à
saúde oral das crianças. O objetivo deste estudo foi avaliar o nível de conhecimento,
atitudes e praticas dos médicos pediatras que atuam no município de Ribeirão Preto-SP
com relação à carie dentária. Foram selecionados todos os médicos cadastrados como
especialistas em Pediatria no CREMESP (n=177) para responderem a um questionário.
Os resultados mostraram que 95,16% dos pediatras relataram possuir informações
sobre os fatores etiológicos da cárie e seus métodos de prevenção, sendo que os
fatores de risco mais citados foram higiene oral precária e a inadequada escovação
dentária (100%), seguida por frequência de ingestão de açúcar e amamentação com
mamadeira (96,77%). Verificou-se ainda que 100% dos entrevistados prescrevem
dieta a seus pacientes e examinam a cavidade oral dos mesmos e todos acreditam
ser importantes visitas rotineiras ao consultório odontológico. De acordo com os
profissionais 95,16% relataram necessitar de mais informações sobre a prevenção das
doenças orais. Concluiu-se que os resultados são positivos em relação à saúde bucal,
porém faz-se necessário maior esclarecimento do assunto para que informações e
ações mais corretas sejam repassadas aos pais.
Palavras-chave
Pediatria, saúde da criança, saúde bucal
Abstract
Dental caries, the most common childhood disease, can be prevented with the help of
pediatricians, who are in a privileged position to advise parents about their children’s
oral health. The objective of this study was to evaluate the level of knowledge,
attitudes, and conducts of pediatricians working in the city of Ribeirão Preto, São
Paulo state, regarding dental caries. All physicians registered as pediatrics specialists
Cirurgiã-Dentista – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP. End: Departamento de Clínica Infantil, Odontologia
Preventiva e Social. End: Av. do Café, s/n, Bairro Monte Alegre - Ribeirão Preto, SP Cep: 14040-904 E-mail: janete@
forp.usp.br
2
Doutora em Engenharia Elétrica. Professora Assistente da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Campus
de Rio Claro.
3
Cirurgiã-dentista - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP.
4
Doutor em Odontologia Social. Professor da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP. Departamento de Clínica
Infantil, Odontologia Preventiva e Social.
5
Doutora em Odontologia. Professora Associada da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP. Departamento de
Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social.
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Cad. Saúde Colet., Rio
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P r i sc i l a T r a l b a R a m p i n , S e l e n e M a r i a C o e l h o L o i b e l , L i v i a A g u i a r B r e g a g n o l o ,
Ricardo Henrique Alves da Silva, Janete Cinira Bregagnolo
with the Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP – state
medical council) (n=177) were selected to answer a questionnaire. The results
showed that 95.16% of the pediatricians reported having information about the
etiological factors of caries and prevention methods. The most stated risk factors
were poor oral hygiene and insufficient toothbrushing (100%), followed by excessive
sugar intake and bottle feeding (96.77%). It was also found that 100% of the
interviewees prescribe diets to their patients and check their mouths on routine
physical examination. In addition, all subjects believe it is important that patients
visit their dentists frequently. Of the interviewed pediatricians, 95.16% stated they
require more information about the prevention of oral diseases. It is concluded
that the results regarding oral health are positive, but there is a need for better
clarification about the issue so that more precise information and conducts can
be given to the children’s parents.
Key words
Pediatrics, child health, oral health
1. Introdução
A cárie dentária é uma doença infecciosa, multifatorial que se desenvolve
em locais específicos e ocorre devido a desequilíbrios biofisiológicos e físicoquímicos. É a doença crônica mais comum na infância (Schafer & Adair,
2000) e a sua prevalência tende a aumentar com a idade (Shalka & Rodrigues,
1996).
O quadro epidemiológico da cárie em pré-escolares brasileiros é preocupante
considerando-se sua manifestação precoce e a forte associação com os fatores
socioeconômicos (Freire et al., 1996; Mattos-Graner et al., 1996). A doença cárie
atinge grande parte da população brasileira, sendo a infância e a adolescência
as fases mais afetadas (Stellutto Júnior, 1995), e a alta prevalência no Brasil
está intimamente relacionada com a desinformação dos pais em relação à
saúde bucal (Figueiredo et al., 1997).
Pouca importância é dada aos aspectos preventivos da doença cárie na
dentição decídua, por possuir como característica principal a transitoriedade,
tendo o seu valor subestimado e o tratamento negligenciado (Schalka &
Rodrigues, 1996).
Há muitas barreiras que intimidam os pais a procurarem cuidados
odontológicos necessários para suas famílias, sendo a financeira a mais
importante, de acordo com Leske e Leske (1974). No Brasil, apenas 5% da
população têm acesso a um cirurgião-dentista em âmbito particular (Razuk apud
Galvão, 1994). Esses dados comprovam que o médico tem papel fundamental
nas primeiras orientações sobre saúde bucal (Elvey & Hewie, 1982; Colley &
Sanders, 1991).
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Nesse sentido, o médico pediatra, presente desde o momento do nascimento
da criança, está em posição peculiar para orientar os pais sobre os vários
aspectos para uma boa saúde bucal, enfocando temas como aleitamento,
época do desmame, fatores etiológicos da doença cárie, higiene bucal, uso de
fluoretos e da chupeta (Dalto et al., 2008; Almeida et al., 2007; Santiago et al.,
2002), e também detectar precocemente sinais de cárie rampante, alertando
os pais, bem como pelo fato de as recomendações feitas por médicos pediatras
serem bem aceitas pelos pais da criança (Elvey & Hewie, 1982; Johnsen, 1991;
Schulte et al., 1992).
Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar o nível de conhecimento,
atitudes e práticas dos médicos com especialização em pediatria que atuam
no município de Ribeirão Preto em relação à doença cárie dentária.
2. Material
e métodos
Inicialmente, o projeto de pesquisa foi apresentado e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP) sob o número
2007.1.1367.58.5.
Para o presente estudo, partiu-se de um universo populacional composto
por n=177 médicos, tendo como critério de inclusão os seguintes fatores:
possuir especialização em Pediatria e exercer a profissão no município de
Ribeirão Preto (SP), seja em consultórios particulares ou na rede pública de
saúde, cadastrados no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP), selecionados a partir da lista fornecida pelo Centro Médico de
Ribeirão Preto. Não houve distinção quanto a sexo, idade, local de trabalho
ou tempo de exercício profissional na área de pediatria.
Dos n = 177 médicos selecionados para o estudo, n = 65 não foram
incluídos na análise pelos seguintes motivos: não exercerem mais a profissão,
terem mudado do município de Ribeirão Preto, não poderem ser localizados
ou por estarem de licença saúde. Dos n = 112 questionários entregues, apenas
n = 62 (55,36%) foram respondidos.
O questionário utilizado contemplou, em uma parte inicial, questões sobre
os dados pessoais do entrevistado, como: idade, sexo, estado civil, número
de filhos, faculdade cursada, ano de graduação, especialidade médica e tipo
de atuação profissional (local de trabalho). A seguir foram apresentadas 21
questões que foram formuladas de modo a fornecer informações sobre as
atitudes e práticas em relação à cárie dentária. Os resultados obtidos foram
trabalhados em Estatística Descritiva.
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3. Resultados
e discussão
Os médicos pediatras são muito importantes para a saúde oral das crianças,
basicamente por dois aspectos: primeiro porque as crianças geralmente visitam
o Médico Pediatra antes de irem ao Odontopediatra, e segundo devido à força
e ao respeito que tais profissionais exercem sobre os pais (Johnsen, 1991).
Dos n = 112 questionários entregues, apenas n=62 (55,36%) foram
respondidos, valores estes inferiores ao encontrados por Cavalcanti et al. (2003),
que obtiveram retorno de 90% dos questionários entregues, mas próximo aos
valores encontrados por Schalka e Rodrigues (1996), que tiveram 56,4% de retorno
de uma amostra de 85 pediatras da cidade de São José dos Campos – SP.
Neste estudo 59 (95,16%) dos médicos pediatras relataram possuir informações
sobre os fatores etiológicos e métodos de prevenção da cárie, sendo estas
adquiridas durante a graduação, a residência, a pós-graduação ou por meio de
outras fontes; apenas três profissionais não responderam à questão. De acordo
com Guisso e Geib (2007), o curso de graduação é uma fonte de conhecimento
pouco citada, uma vez que a maioria dos currículos dos cursos de medicina não
tem disciplinas específicas sobre saúde bucal.
Embora a cárie dentária seja umas das doenças mais comuns na infância,
pouca ênfase tem sido dada a esta área nos currículos da medicina. Os cursos
de medicina devem se adequar à realidade da saúde das crianças e incluir, na
sua grade curricular, disciplinas específicas na área para ampliar o nível de
conhecimento dos médicos pediatras a respeito da saúde bucal.
Em estudo de Schulte et al. (1992), diferentemente, os profissionais relataram
que as principais fontes primárias de informação sobre o diagnóstico da cárie entre
pediatras foram a própria experiência em clínica pediátrica (46%), a residência
em pediatria (30%) e, em menor proporção, a faculdade de medicina (17%).
Quando foram questionados com relação aos fatores de risco associados à
doença cárie (Figura 1), 100% dos médicos pediatras assinalaram a higiene oral
precária e inadequada escovação dentária; já a frequência de ingestão de açúcar
e amamentação com mamadeira foram considerados como fator de risco por
96,77% e 95,16%, respectivamente; dentes mal posicionados foram assinalados
por 85,49%; anatomia da cavidade oral por 69,35%; “hábitos de sugar” por
62,90% e tendência familiar por 53,23%. A amamentação no peito foi pouco
considerada como fator de risco para cárie dentária, apesar de ser este um fator
considerado de grande importância no desenvolvimento das lesões de cárie por
muitos pesquisadores (Schuman & Mills, 1981; Delgado Rodrigues et al., 1986;
Ripa, 1988; Kamp, 1991; Koranyi et al., 1991; Dalto et al., 2008).
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Figura 1
Fatores de risco para a doença cárie de acordo com os médicos pediatras
entrevistados, Ribeirão Preto, 2008.
Nos primeiros seis meses de vida, o leite materno é o tipo de alimentação ideal
e mais apropriado para o bebê (Abbey, 1979). A importância da amamentação
não se restringe ao fator nutricional, mas também ao emocional, imunológico e,
os movimentos feitos no momento da amamentação são essenciais para um bom
desenvolvimento do esqueleto e músculos da face e arcos dentários. Entretanto o
leite, mesmo do peito, pode exercer efeito cariogênico (Vianna et al. apud Delgado
Rodrigues et al., 1986).
Algumas práticas alimentares, tais como deixar a criança adormecer com uma
mamadeira que contenha outro líquido que não água, passar a chupeta no mel ou
açúcar, podem conduzir à cárie rampante, um tipo grave de cárie dentária, com
grandes destruições em um período pequeno de tempo (Schuman & Mills, 1981),
bem como quando a mãe dorme com a criança mamando em seu seio durante
a noite (Delgado Rodrigues et al., 1986; Koranyi et al., 1991; Ripa, 1988).
Verificou-se, no presente estudo, que n = 62 (100%) dos entrevistados
prescrevem dieta a seus pacientes. Diferente dos resultados encontrados por Gift
et al. (1984) e Freire et al. (2000), onde apenas 47,4% dos pesquisados citaram o
aconselhamento nutricional e dietético.
Pesquisas demonstram que os microrganismos cariogênicos presentes na boca
fermentam carboidratos/açúcar da placa dental, produzindo ácido que leva à
perda de componentes minerais da estrutura dentária, iniciando o processo da
cárie. Em um estudo feito por Diu e Gelbier (1987), embora a má higiene oral e
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a placa bacteriana tenham sido frequentemente associadas à cárie, a frequência
diária de consumo de açúcar foi o principal fator. A consideração mais importante
para a saúde dentária é a frequência de consumo de carboidratos por dia e a
retenção bucal dos alimentos ingeridos, e não sua quantidade total consumida
(Griffen & Goepferd, 1991).
Em alguns consultórios médicos, pirulitos ou outros doces são ofertados após
procedimentos que aborrecem ou que exigem a cooperação da criança. Essa
prática deve ser desestimulada, já que entra em contradição com as orientações
feitas sobre dieta. Balões ou outros brinquedos devem ser substitutos dos doces
para ajudar no manejo da criança (Leske & Leske, 1974).
A Comissão de Padronização dos Cuidados de Saúde da Criança da Academia
Americana de Pediatria recomenda inspeção da boca, dentes e gengivas a
cada consulta pediátrica (Nirschl & Kronmiller, 1986). No presente estudo foi
verificado que 100% dos médicos pediatras examinam a cavidade oral de seus
pacientes e vão de encontro ao estudo de Freire et al. (2000), que encontraram
um alto percentual de médicos que relataram examinar os dentes das crianças
nas consultas rotineiras (88,5%), bem como nos estudos de Maranhão e Grinfeld
(1993) e Schulte et al. (1992).
Quando questionados sobre a idade em que realizam o primeiro exame da
cavidade oral, as respostas foram variadas e estão apresentadas na Figura 2. Porém,
os dados observados não estão de acordo com a Comissão de Padronização dos
Cuidados da Criança da Academia Americana de Pediatria.
Figura 2
Porcentagem de médicos pediatras de acordo com a idade que realizam o
primeiro exame da cavidade oral de seus pacientes, Ribeirão Preto, 2008.
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Nos Estados Unidos, 98,9% dos provedores de cuidados pediátricos,
frequentemente ou ocasionalmente, examinam os dentes das crianças em busca de
sinais de deteriorização dental (Dela Cruz et al., 2004) e 47% veem cárie infantil
no seu trabalho pelo menos uma vez por mês (Lewis et al., 2000).
Pediatras são, invariavelmente, os primeiros a examinarem as crianças, tendo
um maior impacto neste problema, com antecipadas intervenções e educação sobre
a natureza da cariogenicidade do conteúdo da mamadeira e seu uso contínuo
após um ano de idade (Bhat et al., 2006).
Quando questionados se orientam todos os pacientes a fazerem uma consulta
odontológica, foi verificado que 57 (91,93%) orientam. Com relação à frequência
dessa visita, 12 (21,04%) recomendam a consulta uma vez por ano, 38 (66,65%)
a cada seis meses, 3 (5,26%) a cada quatro meses, 2 (3,5%) somente em pacientes
com problema e 2 (3,5%) não responderam. Foi verificado também que 100%
dos médicos pediatras acreditam ser importante a visita rotineira ao consultório
odontológico para a prevenção da cárie dental.
De acordo com a American Academy of Pediatric Dentistry (1996) e Walter
et al. (1996), a primeira consulta odontológica da criança deve ocorrer por volta
dos seis meses de idade, ou até mesmo no período de gestação, pela introdução de
métodos educativos para a futura mamãe (Barroso et al., 1998; Medeiros, 1993),
como orientações sobre dieta, higiene bucal e medidas preventivas.
Cavalcanti et al. (2003) verificaram que 89% dos médicos pediatras encaminham
seus pacientes ao Odontopediatra rotineiramente, dados inferiores aos encontrados
por Schalka e Rodrigues (1996), onde apenas um médico respondeu não
encaminhar seus pacientes (2,1%), e superiores aos obtidos por Figueiredo et al.
(1997) e pelo presente estudo (85,48%).
Um dos objetivos do encaminhamento precoce ao Odontopediatra é permitir
que este institua medidas preventivas para saúde bucal e familiarize a criança ao
consultório odontológico (Leske & Leske, 1974). É vantajoso introduzir a criança
ao ambiente odontológico antes que tratamentos prolongados e extensivos sejam
necessários (Massler, 1956).
Nesse sentido, Elvey e Hewie (1982) sugerem um maior inter-relacionamento
entre as áreas médica e odontológica, devido ao fato de que muitos dos hábitos
alimentares e de sucção inadequados podem ser adquiridos antes mesmo de os
dentes irromperem.
Com relação ao flúor, foi observado que n = 48 (77,42%) dos médicos pediatras
perguntam aos pais o tipo de água que o bebê ingeria, sendo que n = 3 (4,84%)
prescrevem suplementação de flúor para seus pacientes e recomendam quando a
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água que abastece a cidade não contém flúor; n = 36 (58,06%) advertem sobre
outras formas de administração de flúor.
A cárie é uma consequência do desequilíbrio entre os fatores de desmineralizaçãoremineralização (des/re), sendo função direta das condições que mantenham um
pH crítico (<5,5) na cavidade bucal. Atualmente é reconhecido que o flúor
participa diretamente dos processos de des/re, exercendo controle no processo de
desenvolvimento da cárie e que, dinamicamente, deve ter presença constante na
cavidade bucal (Cury, 1989). Portanto, a utilização do flúor tanto na clínica como
em casa é uma arma fundamental para o controle e prevenção da cárie.
A importância do flúor na água de abastecimento para a redução da incidência
da cárie dentária é salientada por vários autores (Griffen & Goepferd, 1991; Almeida
et al., 2007; Rihs et al., 2007; Ramires & Buzalaf, 2007; São Paulo, 2009; Tenuta
& Cury, 2009), sendo que, se presente, este deve ser o único método sistêmico,
não devendo ser receitada nenhuma complementação, a qual pode acarretar
fluorose dentária (Guedes-Pinto, 1990) e problemas toxicológicos.
Desta forma, é essencial que seja determinado o conteúdo de flúor na água
que a criança consome, considerando todas as fontes (Josel & Abrams, 1982;
Griffen & Goepferd, 1991).
A American Academy of Pediatrics (1995) e a American Academy of Pediatric Dentistry
(1999) orientam que a suplementação de flúor deve ser baseada na idade do
paciente e nos níveis de flúor na água, tendo início, quando indicada, aos seis
meses de idade. No entanto, Aquino (1995) encontrou que a maioria dos médicos
pediatras prescrevia suplementação de flúor aos pacientes, mesmo quando
residentes em regiões fluoretadas.
Em Ribeirão Preto, o percentual de domicílios atendidos pela rede de
abastecimento de água, clorada e fluoretada, é de 99,09% (Ribeirão Preto, 2008),
o que denota uma necessidade de avaliação cuidadosa para a suplementação de
flúor por parte de médicos pediatras e odontopediatras.
Quanto ao uso de creme dental fluoretado, n = 38 (62,30%) advertem aos pais
sobre seu uso. Os médicos pediatras devem alertar aos pais sobre a quantidade
de creme dental fluoretado que deve ser utilizada, a qual deve ser pequena,
já que nesta idade as crianças ingerem grande parte dos dentifrícios, como foi
demonstrado por Ericsson e Forsman (1969) e Barnhart et al. (1974).
No que diz respeito à higiene bucal, n = 62 (100%) dos médicos pediatras
recomendam aos pais escovarem os dentes das crianças, concordando com
Maranhão e Grinfeld (1993): onde a grande maioria dos pediatras orientam as
mães quanto à limpeza da boca da criança.
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É relatado que a higiene bucal deve ser iniciada antes da erupção dos dentes,
com fralda ou gaze úmida (Schalka & Rodrigues, 1996; Corrêa, 1998) e logo após
a erupção do primeiro dente deve ser iniciada a escovação (American Academy
of Pediatric Dentistry, 1999).
Em um estudo realizado com pediatras da cidade de São José dos Campos
(SP), Schalka e Rodrigues (1996) verificaram que 8,4% dos pediatras orientavam
os pais quanto à necessidade de higienização bucal antes do primeiro dente, em
concordância com a literatura (Griffen & Goepferd, 1991; Koranyi et al., 1991),
e 56,2% dos pediatras concordavam que a escovação deve ser iniciada com a
erupção dos dentes, mas somente 12,5% dos médicos mencionaram a importância
da utilização do fio dental. No estudo de Koranyi et al. (1991), 91,3% dos médicos
pediatras relataram discutir escovação dental com os pais e a idade média para
introdução desta prática foi 18,25 meses.
Quando o médico pediatra demonstra os métodos de higiene oral aos pais
e orienta que ela deve ser realizada sempre após as refeições, fará com que as
crianças e os pais sintam a necessidade de realizar a higiene oral regularmente
(Schafer & Adair, 2000).
E, de acordo com os pediatras participantes dessa pesquisa, os meios mais
comuns para obter informações sobre prevenção de doenças bucais são por
meio de revistas científicas (33,88%) e pelo contato direto com odontopediatras e
profissionais de outras especialidades odontológicas, internet, literatura em geral,
familiares odontólogos (14,52%), conforme exposto na Figura 3. Dos médicos
participantes, n=59 (95,16%) afirmaram que necessitam de informações sobre
prevenção de doenças orais.
Figura 3
Porcentagem de médicos pediatras de acordo com o local onde adquirem
informações sobre a prevenção de doenças orais, Ribeirão Preto, 2008.
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4. Conclusão
Apesar de os médicos pediatras serem os primeiros profissionais de saúde a
entrar em contato com pais e crianças, muitas vezes há lacunas de informações em
alguns aspectos sobre saúde odontológica. Os resultados observados demonstram
atitudes e práticas, no geral, positivas em relação à doença cárie de seus pacientes,
mas sendo necessárias mais informações com relação ao risco da doença cárie e à
amamentação no peito. Porém, confirma-se a necessidade de um maior número
de informações voltadas para prevenção de outras doenças orais, para que sejam
repassadas aos pais.
É necessário salientar que, apesar de os médicos pediatras serem fatoreschave para uma melhor saúde geral e, consequentemente, bucal das crianças, a
presença de um Odontopediatra se faz importante desde os momentos iniciais
da gestação, visando à promoção de saúde.
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Recebido em: 20/08/2009
Aprovado em: 17/11/2009
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de
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Conhecimento dos médicos pediatras sobre saúde

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