Clinical Case Studies Estudos de Casos Cl

Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
Euthyroid Patient with Elevated Serum Free Thyroxine
George van der Watt1,a, David Haarburger1 and Peter Berman1
Paciente Eutireóideo com Tiroxina Livre Sérica Elevada
George van der Watt1,a, David Haarburger1 and Peter Berman1
1 Division of Chemical Pathology, National Health Laboratory Service, Groote Schuur and Red Cross Children’s Hospitals, University of Cape Town, Observatory, South Africa.
Envie correspondência para esse autor para: Division of Chemical Pathology, National Health Laboratory Service, Groote Schuur and Red
Cross Children’s Hospitals, University of Cape Town, Observatory, South Africa, 7925. Fax +27216585225; e-mail
[email protected]
CASO
Uma paciente de 32 anos se apresentou reclamando de aumentado rubor, transpiração e
uma concentração elevada de tiroxina livre no
soro (FT4)1 de 90.1 pmol/L (6.97 ng/dL) (limite
intolerância ao calor com 3 meses de duração.
de referência
Histórico médico incluía púrpura tromboci-
centração de hormônio tireoestimulante (TSH)
topênica idiopática com 4 anos de duração,
de 1.8 mIU/L (1.8 µIU/mL) (limite de referên-
que tinha sido tratada por esplenectomia após
fracassada imunosupressão com prednisona
cia 0.35–5.5 mIU/L), e concentração de triiodotironina livre e normal (FT3) de 4.2 pmol/L
e azatioprina e estava atualmente em remis-
(0.33 ng/dL) (limite de referência
são. Durante o exame, se descobriu que ela
pmol/L). Investigação de repetição 1 e 2 me-
estava clinicamente eutireóidea sem um bócio.
ses mais tarde revelou um progressivo au-
Ela também tinha desenvolvido um exantema
mento da FT4 para 125.3 pmol/L (9.7 ng/dL)
papular eritematoso difuso na face e nas costas, com lesões bolhosas no peito. Estudos de
e 155 pmol/L ( 12.0 ng/dL), respectivamente. TSH e FT3 permaneceram dentro dos in-
anticorpos imunofluorescentes realizados em
tervalos de referência, assim como a T4 total
uma biópsia de punção da pele foram positi-
por RIA, em 155 nmol/L (12 µg/dL) (limite de
vos para vários autoanticorpos, levando a um
referência 58–161 nmol/L). Além disso, seu
diagnóstico de lúpus eritematoso cutâneo su-
teste deu positivo para anticorpos antitireope-
bagudo. Esse diagnóstico foi posteriormente
caracterizado por títulos positivos de autoan-
roxidase em 110 IU/L (limite de referência
<37 IU/L) e anticorpos antitireoglobulina em
ticorpos de DNA dupla hélice e nucleares no
149 IU/L (limite de referência
soro. Teste da função da tireóide em um Sis-
Uma investigação de seus testes discordantes
tema de Imunoensaio Advia Centaur®
da função da tireóide foi iniciada.
(Sie-
11.5–22.7 pmol/L), uma con-
3.5–6.5
<98.1 IU/L).
mens Medical Solutions Diagnostics) revelou
DISCUSSÃO
Concentrações aumentadas de FT4 de soro,
reposição de tiroxina. Outras causas menos
com um TSH não suprimido, são mais fre-
comuns incluem interferência de anticorpos
quentemente vistas com terapia errática de
no teste FT4
causando FT4 falsamente au-
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
mentada, síndromes de resistência do hormô-
AxSYM quanto o imunoensaio de quimilumi-
nio da tireóide, adenoma pituitário secretor de
nescência Abbott Architect para FT4
TSH, hipertiroxinemia desalbuminêmica fami-
um modelo de 2 etapas no qual T4 análogo
liar, terapia com amiodarona , e hipertireoi-
marcado é introduzido apenas depois que
dismo primário com interferência de anticor-
material separado da amostra tenha sido re-
pos no teste TSH causando resultados de TSH
movido numa etapa de lavagem, deste modo
falsamente aumentados. Mais recentemente,
excluindo a interação entre anticorpos das
pacientes tem sido descritos com deficiência
amostras e análogo do hormônio. O fato de
de deiodinase do tipo 2 devido a síntese de-
que não há marcada interferência no teste do
feituosa de selenoproteínas; esses pacientes
T4 total nesse caso pode ser porque testes FT4
se apresentaram com FT4 aumentado e FT3 e
sequestram uma fração muito menor do
TSH normais(1).
total no soro para minimizar as mudanças no
Nesse caso, a interferência de autoanticorpos
antitiroxina no teste FT4 parecia provável, visto que FT3 estava dentro dos limites de referência, mantendo o estado clinico eutireóideo.
A mesma amostra da paciente produziu FT4
eutireóideo quando medida usando 2 outras
usam
T4
equilíbrio de ligação do T4. Como tal, é provável que títulos mais altos de autoanticorpos
antitiroxina sejam necessários para causar
interferência num teste de T4 total do que em
um teste comparativo de uma etapa do FT4
análogo.
plataformas de imunoensaios, a saber 14.5
Interferência de anticorpos em imunoensaios
pmol/L e 13.4 pmol/L nas plataformas Ax-
do hormônio da tireóide é variadamente des-
SYM e Architect (Abbott Diagnostics), respec-
crita para autoanticorpos do hormônio da ti-
tivamente. Essa discrepância poderia ser ex-
reóide (THAAbs), que ligam os hormônios en-
plicada pelo fato de que o modelo Advia Cen-
dógenos da tireóide diretamente; anticorpos
taur usa um imunoensaio de uma etapa com
heterófilos, que se ligam a anticorpos animais
análogo de FT4 Nesse teste, o análogo é um
usados em imunoensaios; ou fatores reuma-
complexo IgG-T4 de alto peso molecular mar-
tóides, que também se ligam a anticorpos
cado com ésteres de acridínio (2). O soro e o
animais usados em imunoensaios (3). A pre-
análogo do FT4 marcado são introduzidos na
valência dos THAAbs tem sido relatada ser de
cubeta de reação simultaneamente, e FT4 da
1.8% na população geral e tão alto quanto 7%
amostra e
T4 análogo competem pelo anti-
na doença da tireóide autoimune, embora a
corpo de fase sólida. O material não ligado é
frequência de significante interferência do
lavado, e o análogo do FT4 ligado remanes-
teste pelas THAAbs é consideravelmente me-
cente é medido por quimioluminescência. Lu-
nor (4)(5). Além disso, a maioria dos pacientes
minescência aumentada é relacionada com FT4
com
diminuído e vice versa.
Durante esta única
corpo tiroglobulina e autoanticorpo tireope-
incubação, anticorpos anti-T4 da amostra po-
roxidase, refletindo um subjacente processo
dem se ligar ao T4 análogo, impedindo sua
autoimune da tireóide (6). Baseado no tipo de
união ao anticorpo de fase sólida, levando a
um reduzido sinal de luminescência e a um
interferência vista nesse caso, era mais provável que autoanticorpos antitiroxina fossem
resultado de FT4 falsamente aumentado. Em
responsáveis pelos discrepantes resultados
contraste, tanto o fluoroimunoensaio Abbott
obtidos.
THAAbs também produzem
autoanti-
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
INVESTIGAÇÕES ADICIONAIS
Nós realizamos os seguintes estudos para
descrito, e a segunda foi mantida em tempe-
demonstrar interferência dos autoanticorpos
ratura ambiente. Após precipitação, FT4
antitiroxina no sistema de testes FT4.
medido em soro não diluído e no sobrenadante tratado pelo PEG usando o Advia Centaur
Precipitado peg t4 radiomarcado
(8). Regressão linear produziu a equação de
Alíquotas da paciente e soro controle foram
incubados com solução de T4 marcada com
I radioativo
125
(Coat-A-Count® Total T4 RIA;
Siemens Medical Solutions Diagnostics) que é
manufaturada com um agente bloqueador para impedir que a tiroxina interaja com as proteínas de ligação do hormônio da tireóide (7).
Salina foi substituída por soro para calcular
ligação não específica. Todas as amostras foram misturadas com volumes iguais de 25%
polietilenoglicol (PEG-6000), e a radioatividade total foi determinada. Após centrifugação
para precipitar a imunoglobulina, o sobrenadante foi descartado e a radioatividade residual no pellet de imunoglobulina foi medida.
Ligação não específica foi subtraída de todas
as leituras das amostras, e a percentagem final da ligação [125I]T4 foi calculada. Nesse caso, a amostra da paciente demonstrou uma
capacidade de ligação do
foi
[125I]T4 de 71%,
comparada com amostras controle em 7.6% e
8.7%. Este simples teste portanto demonstrou
que uma imunoglobulina com específica ca-
regressão: y = 0.614x – 0.46, onde y = FT4
pós PEG e x = FT4 pré PEG em pmol/L (y =
0.614x – 0.035 ng/dL). A distribuição ao redor da linha de regressão demonstrou pequeno erro randômico, com Sy·x of 0.73 pmol/L
(0.056 ng/dL), coeficiente de correlação (r) =
0.99. O esquema de distribuição relativa produziu uma diferença relativa média entre valores FT4
pré e pós PEG de
41.4% (limite
33.6%–54.8%).
Nós adicionamos o soro anticorpos antitiroxina da paciente em 8 amostras de soro não
afetadas [limite FT4 10.7–28.7 pmol/L (0.83–
2.22 ng/dL)] para produzir falsos valores de
FT4 de 23.3–52.2 pmol/L (1.8–4.05 ng/dL) e
as submetemos ao mesmo procedimento. Isso
foi feito para verificar se precipitação do PEG
pode diferenciar a interferência dentro desta
faixa. Todas as 8 amostras excederam intervalos previsíves 3SD na regressão linear, diferença, e esquemas residuais (Fig. 1). Usando
a equação de regressão, nós também fomos
capazes de prever o verdadeiro valor do FT4
soro.
dos pacientes baseado no valor do FT4 pós
PEG, e isso se correlacionou bem com resulta-
Precipitação do peg elimina a interferência
Nesse caso, foi possível demonstrar interfe-
pacidade de ligação do T4 estava presente no
dos obtidos em outros analizadores (Table 1).
rência de anticorpos anti tiroxina no imuno-
tadas [limite FT4 10.1–61.9 pmol/L (0.78–4.80
ensaio do FT4 do Advia Centaur por precipitação do PEG do soro e subsequente compara-
ng/dL)] com apropriados valores TSH.
ção da diferença entre resultados do FT4 pré
Nós analizamos 54 amostras de soro não afeCada
amostra foi dividida em 2 alíquotas; a primeira estava sujeita a precipitação do PEG como
e pós PEG com aqueles dos controles.
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
Figura 1.
Regressão Linear do FT4 em sobrenadante tratado por PEG vs soro não diluído pré tratado em 8
amostras de soro incrementadas com soro de anticorpos antitiroxina ( ) e 54 amostras de soro não
incrementadas (•).
post-PEG supernatant - flutuante pós PEG
in undiluted serum - em soro não diluído
Tabela 1.
Índices da função da tireóide da paciente medidos por 3 diferentes plataformas de teste . 1
TSH,
FT4 em soro não diluído,
FT4 prevista de soro tratado por
mIU/mL
pmol/L (ng/dL)
PEG, pmol/L (ng/dL)
Advia Centaur
1.15
>155 (>12)
12.3 (0.95)
Abbott AxSYM
1.10
14.5 (1.12)
—
Abbott Architect
1.07
13.4 (1.03)
—
1
FT4 previsto derivou-se da FT4 pós PEG e da equação de regressão linear: y = 0.614x – 0.46
pmol/L.
Os dados sugerem a presença de anticorpos do hormônio da tireóide. A paciente não foi tratada para doença tireóidea e permaneceu clinicamente eutireóidea 6 meses mais tarde.
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

Investigação da interferência do imunoensaio deve incluir análise de repetição, determinação da não linearidade com diluição, teste por método alternativo, e remoção
de anticorpos interferentes ou estudos com agentes bloqueadores.

Mudanças na concentração medida após remoção das imunoglobulinas ou adição de
agentes bloqueadores são indicativos de interferência de anticorpos, contudo ne-

nhum efeito não exclui a interferência.
Resultados obtidos após diluição, remoção da imunoglobulina, ou estudos com
agentes bloqueadores não devem se relatados, visto que eles podem não refletir
concentrações verdadeiras.

Comunicações claras entre clínicos e o laboratório são necessárias para minimizar o
impacto da interferência do teste na tomada de decisão clínica.
Agradecimentos
Subvenção/Apoio: G. van der Watt foi financiado inteiramente por uma subvenção do
National
Health Laboratory Service of South Africa.
Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.
Agradecimentos: Nós agradecemos o Dr. Carel Meyer pela assistência prática. Consultores peritos:
Graham Beastall, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, UK; Krishna Chatterjee, University of Cambridge,
UK; James Faix, Stanford University, CA.
Notas de rodapé
1
Abreviações não padronizadas: FT4, tiroxina livre; TSH, hormônio tireoestimulante; FT3, triiodotiro-
nina livre; THAAb, anticorpo antitireoideano.
Referências
1. Dumitrescu AM, Liao XH, Abdullah MS, Lado-Abeal J, Majed FA, Moeller LC, et al. Mutations in
SECISBP2 result in abnormal thyroid hormone metabolism. Nat Genet 2005;37:1247-1252.
2. Sapin R, Schlienger J, Gasser F, Noel E, Lioure B, Grunenberger F, et al. Intermethod discordant
free thyroxine measurements in bone marrow-transplanted patients. Clin Chem 2000;46:418422.
3. Jones AM, Honour JW. Unusual results from immunoassays and the role of the clinical endocrinologist. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;64:234-244.
4. Després N, Grant AM. Antibody interference in thyroid assays: a potential for clinical misinformation. Clin Chem 1998;44:440-454.
5. Sakata S, Matsuda M, Ogawa T, Rakuno H, Matsui I, Sarui H, et al. Prevalence of thyroid hormone autoantibodies in healthy subjects. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41:365-370.
6. John R, Henley R, Shankland D. Concentrations of free thyroxine and free triiodothyronine in serum of patients with thyroxine- and triiodothyronine-binding antibodies. Clin Chem
1990;36:470-473.
7. Allan DJ, Murphy F, Needham CA, Barron N, Wilkins TA, Midgley JEM. Sensitive test for thyroid
hormone autoantibodies in serum. Lancet 1982;8302:824.
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
8. Sakata S, Komaki T, Ogawa T, Takuno H, Matsui I, Sarui H, et al. Evaluation of thyroid function in
patients with thyroid hormone autoantibodies. Clin Chim Acta 1993;219:23-34.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of
the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2007; 54:7 1239-1241, by permission of AACC.
Original copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article,
please refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução. Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou
do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2007; 54:7 1239-1241, por permissão da AACC. Cópia original
© 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se
à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
A Girl with Goiter and Inappropriate Thyroid-Stimulating Hormone
Secretion
Mark D. Kellogg1,a, Terence C. Law1, Stephen Huang2 and Nader Rifai1
Uma Menina com Bócio e Inapropriada Secreção do Hormônio Estimulador da Tireóide
Mark D. Kellogg1,a, Terence C. Law1, Stephen Huang2 and Nader Rifai1
Department of Laboratory Medicine, Children’s Hospital Boston, and Department of Pathology, Harvard
Medical School, Boston, MA;2 Division of Endocrinology, Children’s Hospital Boston, and Department of
Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA.
Envie correspondência para esse autor para: Department of Laboratory Medicine, Children’s Hospital Boston, Farley 720, 300 Longwood
Ave., Boston, MA 02115. E-mail [email protected]
CASO
Uma menina branca de 15 anos se apresentou
(RI 1.3–2.4 nmol/L) (206 ng/dL, RI 86–153),
com flacidez no pescoço. Durante exame, um
uma concentração do hormônio tireoestimu-
nódulo foi apalpado no lóbulo direito da ti-
lante (TSH) de 0.5 mIU/L (RI 0.3–5.0 mIU/L), e
reóide. O pescoço estava flexível sem linfade-
um coeficiente de ligação do hormônio da ti-
nopatia anormal. Achados oculares relacionados à orbitopatia de Graves estavam ausentes.
reóide (1/T-uptake) de 1.72 (RI 0.77–1.16)
(Tabela 1). Análises foram conduzidas por
Peso, altura e pressão sanguínea não eram
imunoensaio quimiluminescente na platafor-
marcantes, contudo a frequência cardíaca es-
ma 2010 da Roche Elecsys. Índices de T3 livre
tava alta em 104–114 bpm. A paciente tinha
e T4 livre como calculados pelos clínicos foram
um histórico de distúrbio de hiperatividade
por falta de atenção e estava tomando atomo-
5.5 nmol/L (RI 1.3–2.4 nmol/L) e 292 nmol/L
(RI 67–138 nmol/L), respectivamente, e, no
xetina e fluoxetina. Não havia histórico de ir-
contexto da concentração normal de TSH da
radiação do pescoço na infância ou histórico
paciente, sugeriram a possibilidade de secre-
familiar de câncer de tireóide. Vários parentes
ção de TSH inapropriada devido a resistência
maternas contraíram disfunção da tireóide.
ao hormônio da tireóide ou a um adenoma
Sonografia mostrou um nódulo de 2cm no
pituitário secretor de TSH. Análises para T4
lóbulo direito da tireóide. Aspiração com agu-
livre do soro medida por diálise direta e RIA
lha fina mostrou citologia benigna, mas a fa-
foram conduzidas nos Laboratórios Médicos
mília pediu lobectomia da tireóide direita de-
Mayo e revelaram um T4 livre normal de 16.8
vido a persistente flacidez do pescoço. Dados
pmol/L (RI 10.3–25.8 pmol/L) (1.3 ng/dL, RI
laboratoriais pré-operatórios revelaram uma
1–2 ng/dL). Embora algumas características
concentração total de tiroxina (T ) de 170
nmol/L [intervalo de referência (RI) 67–138
da paciente, incluindo sua taquicardia (1)(2),
estivessem consistentes com a síndrome de
nmol/L] (13.2 µg/dL, RI 5.2–10.7), concentra-
inapropriada secreção de TSH, essa síndrome
ção total de triiodotironina (T3) de 3.2 nmol/L
é extremamente rara e o recomendado padrão
4 1
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
de tratamento é repetir os testes de função da
conseguinte, a cirurgia marcada da paciente
tireóide após
foi adiada para avaliação mais precisa do es-
1 semana (2) para excluir os
efeitos da doença não tireóidea e avaliar a
tado de sua função da tireóide.
possibilidade de artefato laboratorial (3). Por
Tabela 1.
Dados laboratoriais.1
T4 total,
T3 total, nmol/L
nmol/L (µg/dL)
(ng/dL)
TSH,
mIU/L
Coeficiente de ligação do hormônio
da tireóide
Março 1, 2007
Roche Elecsys
170 (13.2)
3.2 (208)
0.5
1.72
173 (13.4)
3.7 (240)
0.5
1.54
147 (11.4)
2.8 (182)
0.6
1.47
161 (12.5)
2.7 (175)
0.5
1.43
92 (7.1)
2.0 (130)
4
1.0
1.135
Março 12, 2007
Roche Elecsys
Maio 11, 2007
Roche Elecsys
Julho 11, 2007
Roche Elecsys
Siemens Centaur,
2
3
laboratório 1
Siemens Centaur,
88 (6.8)2
2.1 (136)3
1.14
1.015
154 (11.9)
2.8 (182)
0.5
1.38
88 (6.8)
2.1 (136)
1.1
0.98
laboratório 2
Agosto 10, 2007
Roche Elecsys
pré HBT
Roche Elecsys
pós HBT
1
A menos que mencionado de outra maneira, intervalos de referência para T 4 total, 67–138 nmol/L
(5.2–10.7 µg/dL); T3 total, 1.3–2.4 nmol/L (86–154 ng/dL); TSH, 0.3–5.0 mIU/L; e coeficiente de liagação do hormônio da tireóide (1/T-uptake), 0.77–1.16. HBT, Tubo bloqueador Heterofílico (Scantibodies Laboratory).
2
Intervalo de referência 64–126 nmol/L (5.0–9.8 µg/dL).
3
Intervalo de referência 1.5–2.8 nmol/L (97–186 ng/dL).
4
Intervalo de referência 0.7–6.4 mIU/L.
5
Intervalo de referência 0.79–1.16.
DISCUSSÃO
Esse caso apresenta uma interessante combinação de resultados de testes da função da
tireóide com aumentadas concentrações do
hormônio da tireóide e concentrações normais
de TSH em uma paciente clinicamente eutireóidea. Uma avaliação do artefato laboratorial
é recomendada sempre que resultados iniciais
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
sugiram o diagnóstico de secreção inapropri-
vação de que o tubo bloqueador heterofílico
ada de TSH, por causa da extrema raridade
causou um aumento (não diminuição) no teste
dessa condição e do risco de iatrogenia em
não competitivo (TSH) não apoiou típica inter-
pacientes com testes falsamente anormais da
ferência do HAB via ligação da porção Fc. Um
função da tireóide (3).
valor falso-negativo pode ser visto, entretan-
Dados de uma análise de repetição dos testes
da função da tireóide são apresentados na
Tabela 1. Resultados foram semelhantes às
to, quando o anticorpo interferente se liga a 1
dos 2 anticorpos em um teste não competitivo(6), como no teste TSH da Roche Elecsys.
análises prévias (Tabela 1). Para investigar
Ligação dos anticorpos heterófilos à região
possível interferência de anticorpos, testes da
variável do anticorpo do teste (interação idio-
tireóide usando um imunoensaio alternativo
típica) é menos comum (5). Interações idiotí-
de quimioluminescência foram conduzidos em
picas ocorrem principalmente em pacientes
2 laboratórios usando-se a plataforma Advia
que receberam tratamento com imunoglobuli-
Centaur
(Siemens Healthcare Diagnostics)
nas animais (5). À luz da raridade das intera-
(Tabela 1). Amostras tratadas com Tubo Bloqueador Heterofílico (Scantibodies Laboratory)
ções idiotípicas, as interferências observadas
nas amostras dessa paciente com anticorpos
confirmaram que os métodos Roche Elecsys
do teste contra 3 antígenos diferentes, asso-
foram afetados pela interferência dos anticor-
ciada com nenhuma história conhecida de tra-
pos (Tabela 1).
tamento da paciente com imunoglobilinas
Testes de T4 e T3 totais na plataforma Roche
Elecsys usam anticorpos derivados da ovelha
e são baseados em princípios de testes com-
animais, praticamente excluiu a possibilidade de uma interação idiotípica de um anticorpo antianimal humano.
petitivos. O teste de T-uptake também usa
Fator reumatóide (FR) pode também exibir
anticorpos de ovelha e segue um princípio
ligação não específica e tipicamente se liga à
competitivo modificado. Em contraste, a pla-
porção Fc dos anticorpos do teste, inibindo ou
taforma Siemens Advia Centaur usa anticorpos
impedindo a ligação do antígeno (5). No for-
de camundongos. O teste TSH da Roche usa
mato não competitivo do teste TSH total da
anticorpo de camundongo e um anticorpo
Roche, isso tipicamente resultaria num au-
quimera
mento de sinal, oposto de nossos achados.
humana/de camundongo e
é não
competitivo em princípio.
Como tal, nós começamos a procurar por um
Os dados do Tubo Bloqueador Heterofílico
fator comum em todos os testes. De acordo
Scantibodies sugeriram interferência por anti-
com o fabricante, todos os testes usavam uma
corpos heterófilos (HABs), que são anticorpos
partícula magnética marcada estreptavidina à
endógenos que se ligam às imunoglobulinas
qual biotina (ligada ao hormônio exógeno ou
de outras espécies(4). Tipicamente, HABs se
a um anticorpo específico TSH ) se ligaria.
ligam à porção constante dos anticorpos do
Adicionalmente, todos tinham um complexo
teste e em formatos de testes não competiti-
rutênio ligado ao anticorpo de detecção. Por-
vos criam uma ponte entre anticorpos de captura e de detecção levando a resultados fal-
tanto, anticorpos contra estreptavidina , biotina, e o complexo rutênio marcado foram
samente aumentados (5). Em formatos de tes-
considerados (7).
tes competitivos, essa ligação Fc pode impedir ou interferir com a ligação do antígeno,
levando a um falso aumento (5). Nossa obser-
Uma alíquota enviada para Roche Diagnostics
foi testada com a adição do "agente bloquea-
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
dor da interferência Ru " acima daquela nor-
para superar esses bloqueadores (8). Estimati-
malmente encontrada no teste. Resultados
vas da taxa de interferência são tipicamente
não foram sugestivos de interferência contra o
<1% mas variam de aproximadamente 0.4% a
complexo rutênio [ T4 livre sem bloqueador
4% (5)(9).
14.7 pmol/L (1.1 ng/dL) e com bloqueador
14.6 pmol/L (1.1 ng/dL)]. Contudo, visto que
o T4 livre pelo método da Roche não pareceu
exibir interferência como vista com os outros
métodos da Roche, a investigação conduzida
pela Roche Diagnostics para investigar possível interferência Ru medindo-se T4 livre pode
não ser suficiente
para resolver a questão.
Uma investigação mais apropriada teria usado
T4 total (com demonstrada interferência ) e
adição do bloqueador específico para ver se a
É geralmente aceito que investigações da interferência devem incluir: (a) análise de repetição; (b) análise dilucional; (c) adição de imunoglobulinas para bloquear anticorpos interferentes; e (d) uso de um imunoensaio alternativo (5)(10). Vários estudos têm mostrado
que a investigação deve usar múltiplas abordagens(8)(10). É importante manter em mente
que resultados negativos não excluem a presença de uma substância interferente. Estudos
interferência é removida.
detalhados, tipicamente além do alcance da
maioria dos laboratórios clínicos, são neces-
Para investigar interferência da estreptavidina
sários para especificamente se confirmar e
e biotina, a amostra da paciente foi aplicada
identificar a presença de um anticorpo inter-
em uma coluna de agarose de estreptavidina
ferente.
(Pierce Biotechnology). Resultados de amostras
não tratadas foram 0.51 mIU/L, 165 nmol/L
(13 µg/dL) e
1.72 para TSH, T4 total, e T-
uptake, respectivamente. Após o tratamento,
os valores eram 0.48 mIU/L, 154 nmol/L (12
µg/dL), e 1.77. Os resultados indicam que
interferência devido a biotina endógena, ou a
anticorpos contra estreptavidina
ou outras
moléculas interagindo com estreptavidina, era
improvável. Até agora, a exata natureza da
interferência dos anticorpos é desconhecida.
Uma resposta não linear para diluição é sugestiva de interferência de anticorpos mas
pode também resultar de efeito gancho ou
reatividade cruzada. Comumente, a avaliação
da linearidade é subjetiva, baseada em regras
de ouro tais como de que resultados lineares
devem estar de acordo com 10% do resultado
original da amostra não diluída. Entretanto,
como Ismail e colegas ressaltam (8)(9), isso
não é apropriado e fornecerá pobre detecção
da interferência.
Adicionalmente, os labora-
Como todos os imunoensaios, métodos para
tórios devem usar apenas diluentes validados
hormônios da tireóide podem ser afetados por
pelo fabricante, e devem estar cientes de que
imprevisíveis e algumas vezes transitórias in-
alguns imunoensaios não sustentam diluição
terferências de anticorpos (5)(8). Visto que
da amostra.
esses casos são raros e a paciente específica,
não é possível detectá-los usando-se práticas
de controle de qualidade de rotina. Reagentes
de testes tipicamente contem agentes bloqueadores (soros não imunes, fragmentos de anticorpos, IgG imobilizada) para reduzir a incidência de interferência baseada em anticorpos, mas tem sido estimado que 0.1% das
amostras contenham títulos altos suficiente
Embora imunoglobulinas de amostras de animais usadas para gerar anticorpos de testes
sejam adicionadas para se unirem à interferentes potenciais, e mitigarem seu impacto,
também tem sido recomendado se adicionar
imunoglobulina de uma segunda amostra
(11). Isso leva a uma investigação complexa se
múltiplas amostras estão envolvidas.
produto comercialmente disponível
Um
(Tubo
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
bloqueador Heterofílico; Scantibodies Labora-
vem manter em mente que o fato deles usa-
tories) acrescenta aglutinantes patenteados à
rem avaliação de método alternativo não indi-
amostra e simplifica a condução de estudos
ca qual método está correto.
com agentes bloqueadores.
No caso dessa paciente específica, o diagnós-
Remoção de anticorpos interferentes pode ser
tico incorreto de secreção inapropriada de
realizada com os comercialmente disponíveis
TSH teria forçado testes caros tal como MRI
proteína G, colunas de afinidade de proteína
cerebral e, se um
A, ou polietilenoglicol
incidentaloma
pituitário
(PEG). É importante
estivesse presente, poderia ter levado a tra-
controlar o efeito do tratamento medindo-se
tamento inapropriado com medicações ou até
outro analito e corrigir para recuperação. Re-
mesmo cirurgia. Clínicos devem reconhecer
sultados obtidos de estudos de remoção de
que sintomas de disfunção da tireóide podem
anticorpos não são reportados, e indicam
ser variáveis e não específicos e devem consi-
apenas que os valores originais são questio-
derar a possibilidade de artefato laboratorial.
náveis.
Em resumo, interferência de anticorpos nos
Os requisitos para adequada avaliação da diluição e de estudos de bloqueio são longos e
caros. Desse modo, novo teste com um método alternativo é o meio mais fácil e mais rápido de avaliar a interferência. É importante se
selecionar métodos que usem anticorpos de
diferentes amostras animais do que aqueles
imunoensaios permanece um problema que
requer constante vigilância e boa comunicação
entre os profissionais de laboratório e os clínicos. Ambos precisam se manter cientes do
problema e rever os dados contra achados
clínicos antes de iniciarem intervenções que
possam ser desnecessárias.
do teste original. Cientistas de laboratório de-
PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

Investigação da interferência do imunoensaio deve incluir análise de repetição, determinação da não linearidade com diluição, teste por método alternativo, e remoção
de anticorpos interferentes ou estudos com agentes bloqueadores.

Mudanças na concentração medida após remoção das imunoglobulinas ou adição de
agentes bloqueadores são indicativos de interferência de anticorpos, contudo nenhum efeito não elimina a interferência.

Resultados obtidos após diluição, remoção da imunoglobulina, ou estudos com
agentes bloqueadores não devem ser reportados, visto que eles podem não refletir
concentrações verdadeiras.

Comunicações claras entre clínicos e o laboratório são necessárias para minimizar o
impacto da interferência no teste na tomada de decisão clínica.
Agradecimentos
Subvenção/Apoio Financeiro: Nada a declarar.
Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
Notas de rodapé
1
Abreviações não padronizadas: T4, tiroxina; RI, intervalo de referência ; T3, triiodotironina; TSH,
hormônio tireoestimulante; HAB, anticorpo heterófilo.
Referências
1. Hauser P, Zametkin AJ, Martinez P, Vitiello B, Matochik JA, Mixson AJ, Weintraub BD. Attention
deficit-hyperactivity disorder in people with generalized resistance to thyroid hormone. N Engl J
Med 1993;328:997-1001.
2. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev
1993;14:348-399.
3. Davies TF, Larsen PR. Thyrotoxicosis. Kronenberg HM Melmed S Polonsky KS Larsen PR eds. Williams Textbook of Endocrinology 2008:333-376 Saunders Elsevier Philadelphia, PA.
4. Kaplan IV, Levinson SS. When is a heterophile antibody not a heterophile antibody? When it is
an antibody against a specific immunogen. Clin Chem 1999;45:616-618.
5. Despres N, Grant AM. Antibody interference in thyroid assays: a potential for clinical misinformation. Clin Chem 1998;44:440-454.
6. Kricka LJ. Human anti-animal antibody interferences in immunological assays. Clin Chem
1999;45:942-956.
7. Sapin R, Agin A, Gasser F. Efficacy of a new blocker against anti-ruthenium antibody interference
in the Elecsys free triiodothyronine assay. Clin Chem Lab Med 2007;45:416-418.
8. Ismail AA, Walker PL, Cawood ML, Barth JH. Interference in immunoassay is an underestimated
problem. Ann Clin Biochem 2002;39:366-373.
9. Ismail AA. On detecting interference from endogenous antibodies in immunoassays by doubling
dilutions test. Clin Chem Lab Med 2007;45:851-854.
10. Immunoassay Interference by Endogenous Antibodies; Proposed Guideline. CLSI document
I/LA30-P: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2007.
11. Levinson SS, Miller JJ. Towards a better understanding of heterophile (and the like) antibody interference with modern immunoassays. Clin Chim Acta 2002;325:1-15.
Comentário
Larry J. Kricka
Department of Pathology & Laboratory Medicine, University of Pennsylvania Medical Center,
Philadelphia, PA.
Envie correspondência para o autor para: Department of Pathology & Laboratory Medicine, 7.103 Founders Pavilion,
University of Pennsylvania Medical Center, 3400 Spruce St., Philadelphia, PA 19104. E -mail
[email protected].
Interferências nos testes laboratoriais, imuno-
de todos os esforços pela comunidade diag-
ensaios em particular, continuam a ser um
nóstica, interferências ainda ocorrem, algu-
desafio significante na prática clínica do labo-
mas vezes com desastrosas consequências
ratório (1). Uma crescente conscientização
para o paciente.
para esse tipo de problema analítico é importante se os laboratórios quiserem evitar relatar resultados incorretos de testes. A despeito
Esses 2 casos ilustram 2 diferentes circunstâncias que levaram à suspeita de interferência no teste. No caso relatado por van der
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
Watt et al., foi a discordância nos resultados
exemplo de interferência falso-positiva num
dos testes da tireóide que alertou o laborató-
teste competitivo (devido a ligação de um su-
rio, e no caso relatado por Kellogg et al., in-
posto anticorpo de antitiroxina ao conjuga-
vestigação de um possível artefato laboratorial
do) e ilustra os diferentes efeitos do interfe-
foi um componente no padrão de tratamento
rente num teste de uma etapa vs outro de du-
para a suspeita síndrome rara de secreção
as etapas do hormônio livre baseado em aná-
inapropriada do hormônio tireoestimulante
logos.
(TSH).
À luz de problemas contínuos com interferên-
Ambos os casos ilustram as investigações que
cias, a pergunta permanece se o Santo Gral
são necessárias para se estabelecer a presen-
dos imunoensaios, o imunoensaio livre de in-
ça de uma interferência. Essas investigações
terferências, estará algum dia dentro de nosso
incluem análise de repetição, reanálise usando
alcance. Melhoras de incremento na eficácia
outro método, diluição, bloqueio, fraciona-
dos agentes de bloqueio não erradicaram o
mento da amostra por (por exemplo) precipi-
problema.
tação, e investigação de possível exposição do
paciente à animais ou produtos animais (por
se incubar todas as amostras nos tubos de
bloqueio tipo Scantibody, são proibitivas devi-
exemplo, preparados de anticorpos monoclo-
do ao custo e impacto adverso na eficiência
nais para terapia ou imagem ). O fabricante de
operacional do laboratório. Alguns acreditam
um kit de testes pode também ser um aliado
que a resposta reside nas galinhas (4)! Anti-
em tais investigações. Kellogg et al. colabora-
corpos de galinhas não são suscetíveis a in-
ram com o fabricante do kit de testes em al-
terferências comuns tais como fatores reuma-
guns dos estudos com agentes bloqueadores
tóides e HAMA. A despeito dessa benéfica ca-
que usaram um agente bloqueador de interfe-
racterística, anticorpos de galinhas não tem
rência Ru destinado a revelar uma interferên-
feito sérias incursões para a dominante posi-
cia com o complexo rutênio usado no teste de
ção mantida pelo monoclonal do camundongo
tiroxina livre (T4) .
e outros anticorpos animais como reagentes
À sua própria maneira, cada caso é notável. O
caso relatado por Kellogg et al. é de especial
interesse, visto que ele é um dos poucos casos relatados de uma negativa interferência
em um imunoensaio sanduíche causada por
um anticorpo circulante (2)(3). O achado mais
comum é um resultado falso-positivo devido a
um anticorpo interferente [por exemplo, anticorpo anticamundongo humano (HAMA)]. Esse caso também ilustra que frequentemente
não é possível se verificar a exata identidade
de um interferente. Esses tipos de estudos são
também frustrados pela limitada quantidade
de amostras disponíveis e pacientes que são
perdidos no acompanhamento, desse modo
excluindo estudos extensos e exaustivos. O
case de van der Watt et al. representa um
Estratégias alternativas, tal como
do imunoensaio. Uma noção mais ambiciosa é
de que o imunoensaio, e seus problemas concomitantes, serão substituídos por alguma
técnica superior analítica baseada no não anticorpo. Não está claro qual tecnologia poderá
varrer um método tão firmemente entrincheirado tal como imunoensaio com seu histórico
de desenvolvimento e aplicação >50 anos. Em
2008, no que parece o auge do imunoensaio,
é difícil se prever tal mudança do oceano. Entretanto, nós não devemos esquecer que
enormes perturbações no status quo são raramente previstas com qualquer acurácia, e
portanto o imunoensaio não é necessariamente garantido como o método de escolha para
sua atual gama de analitos.
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
Agradecimentos
Subvenção/Apoio Finaneiro: Nada a declarar.
Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.
Referências
1. Kricka LJ. Interferences in immunoassay: still a threat. Clin Chem 2000;46:1037-1038.
2. Bohner J, von Pape KW, Hannes W, Stegmann T. False-negative immunoassay results for cardiac
troponin I probably due to circulating troponin I autoantibodies. Clin Chem 1996;42:2046.
3. Giovanella L, Ghelfo A. Undetectable serum thyroglobulin due to negative interference of heterophile antibodies in relapsing thyroid carcinoma. Clin Chem 2007;53:1871-1872.
4. Carlander D, Stalberg J, Larsson A. Chicken antibodies: a clinical chemistry perspective. Upsala J
Med Sci 1999;104:179-189.
Comentário
Kenneth D. Burman
Endocrine Section, Washington Hospital Center, and Department of Medicine, Georgetown University, Washington, DC.
Envie correspondência para o autor para: Section of Endocrine, Washington Hospital Center, 110 Irving Street, NW,
Room 2A-72, Washington, DC 20010-2975. Fax 202-877-6588; e-mail [email protected].
Medições discordantes de triiodotironina (T4),1
tiroxina (T3) do soro, e do hormônio tireoestimulante (TSH) devem sempre levantar suspeitas para condiçoes incomuns. A condição clínica do paciente é especialmene relevante e
deve ajudar a guiar futura investigação labo-
pituitário não funcional (1). Nessas circunstâncias, TSH medido pode ser discordante da
bioatividade do TSH. Tumores pituitários secretores de TSH podem também desproporcionadamente secretar subunidade
de
TSH
comparada com a molécula inteira de TSH (1).
ratorial. Na vasta maioria dos casos, quando
Se FT4, FT3 discordantes, ou valores de TSH
um paciente tiver autêntico hipertiroidismo
clínico com aumentados T4 ou T3, TSH sérico
são obtidos, é apropriado se repetir as medições em vários testes difirentes. Medição do
deve ser baixo ou indetectável (isto é, <0.01
T4 total e T3 também pode ser útil. O grau de
mIU/L). Van Der Watt et al. lindamente des-
anormalidade do laboratório sugere interfe-
crevem as possíveis causas de um aumentado
rência no teste. No caso descrito por van der
T4 (FT4) livre do soro com um FT3 normal e
Watt et al., FT4 foi marcadamente aumentada
TSH. Eu gostaria de enfatizar várias circunstâncias específicas. Um tumor pituitário se-
no contexto da FT3 normal e TSH. A coexistência de outro distúrbio autoimune, lúpus
cretor de TSH pode mediar hipertiroidismo
eritematoso cutâneo subagudo (assim como
embora TSH do soro esteja baixo ou normal
tireóidite de Hashimoto) também sugere que
(1). A bioatividade do TSH depende de apro-
possa haver específicos anticorpos T3 ou T4
priada glicosação da molécula do TSH, e isso
formados. Finalmente, o desempenho de tes-
pode ser alterado em pacientes com um tu-
tes biológicos adicionais tal como um uptake
mor pituitário secretor de TSH ou um tumor
de iodo radioativo pode ser útil.
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
No relato do caso de Kellogg et al., uma jovem
sema et al. (4) descreveram pacientes com al-
mulher com distúrbio de hiperatividade por
terações nas membranas das proteínas trans-
falta de atenção (ADHD) tinha um aumentado
portadoras de hormônio da tireóide.
T4 total do soro e
Eles
T3 total com baixo TSH
identificaram mutações inativantes do trans-
normal. FT4 determinada por diálise direta e
portador 8 monocarboxilato e graves anorma-
RIA estavam normais. Eles investigaram a
lidades clínicas associadas de retardo psico-
amostra de soro da paciente e determinaram
motor e discordantes concentrações do hor-
que havia interferência de anticorpos, embora
mônio da tireóide.
a precisa natureza do anticorpo não pôde ser
identificada. Várias questões devem ser posteriormente enfatizadas.
Kellogg et al. também discutem a habilidade
dos anticorpos heterofílicos de interferirem no
hormônio da tireóide e nos testes TSH. Esses
Testes discordantes da função da tireóide po-
anticorpos podem interferir com as medições
dem ocorrer devido à interferência de anticor-
totais assim como as livres do hormônio da
pos como descrito. A ocorrência de testes dis-
tireóide e são encontrados mais comumente
cordantes da função da tireóide numa jovem
mulher com um histórico de ADHD realmente
em indivíduos com distúrbios autoimunes ou
que tenham trabalhado com animais.
aumenta a possibilidade de resistência do
hormônio da tireóide (2).
Tem-se pensado que o método mais rápido
para ajudar a determinar se há substâncias
Resistência do hormônio da tireóide (que está
interferentes num teste do hormônio da ti-
relacionada com os pacientes dos casos de
reóide é diluir a amostra e determinar se as
van der Watt et al. e Kellogg et al.) usualmente
concentrações medidas na amostra diluída
ocorre como um resultado de um defeito mo-
estão lineares e paralelas com aquelas num
lecular no receptor T3 que diminui a habilida-
padrão ou outra amostra do soro. Kellogg et
de do receptor de ligar T3, resultando numa
al. salientam que essa técnica pode ser insen-
prejudicada ação T3 na periferia assim como
sível e pode não ser aplicável a todos os tes-
no nível pituitário(3). Esses pacientes podem
tes. Medições laboratoriais mais eficientes e
estar clinicamente eutireóideos a despeito de
diretas (por exemplo, adição de imunoglobu-
terem T4 aumentado e/ou T3 e TSH detectável
linas de bloqueio e alternadas medições de
(3). Membros da família podem ter achados
testes ) devem ser usadas quando resultados
semelhantes, ajudando a confirmar o diag-
discordantes são obtidos.
nóstico; clinicamente é difícil sequenciar o receptor T3, visto que o teste não está prontamente disponível comercialmente.
Os relatórios dos casos de van der Watt et al.
e Kellogg et al. belamente enfatizam a importância clínica de se reconhecer e avaliar cir-
Embora a vasta maioria dos casos de resistên-
cunstâncias que podem resultar em valores
cia do hormônio da tireóide seja devido a per-
discordantes de T4, T3, e TSH.
turbações nucleares do T3 recentemente, Frie-
Agradecimentos
Subvenção/Apoio Financeiro: Apoiado por um estudo de câncer da tireóide, Pfizer Inc.
Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.
Clinical Case Studies
Estudos de Casos Clínicos
Notas de rodapé
1
Abreviações não padronizadas: T4, triiodotironina; T3, tiroxina; TSH, hormônio tireoestimulante.
Referências
1. Beck-Peccoz P, Piscitelli G, Amr S, Ballabio M, Bassetti M, Giannattasio G, et al. Endocrine, biochemical, and morphological studies of a pituitary adenoma secreting growth hormone, thyrotropin (TSH), and alpha-subunit: evidence for secretion of TSH with increased bioactivity. J Clin
Endocrinol Metab 1986;62:704-711.
2. Weiss RE, Stein MA, Trommer B, Refetoff S. Attention-deficit hyperactivity disorder and thyroid
function. J Pediatr 1993;123:539-545.
3. Weiss RE, Refetoff S. Resistance to thyroid hormone. Rev Endocr Metab Disord 2000;1:97-108.
4. Friesema EC, Ganguly S, Abdalla A, Manning Fox JE, Halestrap AP, Visser TJ. Identification of
monocarboxylate transporter 8 as a specific thyroid hormone transporter. J Biol Chem
2003;278:40128-40135.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of
the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2008; 54:7 1241-1244, by permission of AACC.
Original copyright © 2007 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article,
please refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução. Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou
do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2008; 54:7 1241-1244, por permissão da AACC. Cópia original
© 2007 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se
à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”