Diagnostik und Differentialdiagnostik Dissoziativer Störungen

Diagnostik und Differentialdiagnostik Dissoziativer Störungen DGTD Tagung 2012 Workshop 10 Dipl. Psych. Pascal Wabnitz Klinische Psychologie und Psychotherapie / Universität Bielefeld [email protected]
Warum einen Workshop zur Diagnostik bzw. Differentialdiagnostik belegen? §  Psychotrauma = unsichtbare Wunde §  Wichtige Informationen nur selten in den ersten Sitzungen preisgegeben (verschwiegen, bagatelisiert) §  Patienten sind durch eigene Symptomatik verängstigt/verunsichert §  Symptome müssen aktiv erfragt werden Ziele des Workshops §  Welche Screeninginstrumente sollten bei einer Traumadiagnostik eingesetzt werden? §  Welche strukturierten Interviews gibt es? §  Was muss bei der Diagnostik dissoziativer Störungen beachtet werden? §  Welche Differentialdiagnostischen Aspekte gilt es zu beachten? PTBS (F43.0) PS / kPTBS (F62.0) ABS (F43.1) Trauma DIS (F44.81) BPS DDNOS Übererregung
Vermeidung
Wiedererleben
F44.0 Dissoziative Amnesie F44.1 Dissoziative Fugue F44.2 Dissoziativer Stupor F44.3 Dissoziative Trance-­‐ u. Bessesenheitszustände F44.4 Dissoziative Bewegungsstörung F44.5 Dissoziative Krampfanfälle F44.6 Dissoziative Sensibilität-­‐ u. Emp\indung F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt F44.8 Sonstige dissoziative Störungen F44.80 Ganser-­‐Syndrom F44.81 Multiple Persönlichkeitsstörung F44.9 Sonstige näher bezeichnete dissoziative Störungen F48.1 Depersonalisationsstörung (n.St.) 300.12 Dissoziative Amnesie 300.13 Dissoziative Fugue 300.11 Konversionsstörung 300.14 Dissoziative Identitätsstörung 300.15 DDNOS 300.60 Depersonalisationsstörung ICD-­‐10 DSM-­‐IV F43.0 Akute Belastungsreaktion 308.3 Akute Belastungsstörung F43.1 PTBS 309.81 PTBS F43.2 Anpassungsstörung 309.XX Anpassungsstörung F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung 309.0 Nicht näher spezi\iziert F43.9 Nicht näher bezeichnete Reaktionen auf schwere Belastungen F62.0 Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung 301.9 Persönlichkeitsstörun
g nicht näher bezeichnet Dissoziation „Die schwere Traumatisierung wird von dem Kind als lebensbedrohlich und unausweichlich erlebt, so dass für ein hoch dissoziationsfähiges Kind die Möglichkeit besteht, das Geschehen mit Hilfe des zur Verfügung stehenden frühen Abwehrmechanismus der Dissoziation ,unschädlich‘ zu machen...“ (Sachs et al. 1988). „…dabei blendet es in der Traumatisierung selbst seinen normalen Bewusstseinszustand völlig aus und geht in eine Art tiefe Trance, mit deren Hilfe das Geschehen hinter eine amnestische Barriere ,gebannt‘ wird…“ (Kunzke & Güls, 2003). Dissoziation „Eine langjährige Psychiatriekarriere mit einer Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen, die meist anhand komplizierender sekundärer Störungen gestellt wurde, wird häuYig berichtet“ „Zudem ist das Auftreten der dissoziierten Identität und Amnesien durch Psychopharmaka kaum zu beeinYlussen“ (Gast et al., 2001; Gleaves, 1996) Symptomüberschneidungen §  Bei 95% der Fälle von DIS lassen sich schwere, langanhaltende Traumatisierungen in Form von sexuellen, physischem, psychischem, rituellen Missbrauch \inden, die schon vor dem 5. Lebensjahr begonnen haben (e.g. Coons et al., 1988; Fagan & McMahon, 1984) §  Bis zu 95% Komorbiditäten bei schweren dissoziativen Störungen (Rodewald et al., 2011; Kessler et al., 1995) §  Hohe Überlappung der Symptompro\ile bei Traumaassoziierten Störungen (Rodewald et al., 2011) Diagnostische Instrumente Erfassung traumatischer Erfahrungen und deren Folgen §  Childhood Trauma Questionnaire (CTQ; Wingenfeld et al., 2010) §  Traumatic Antencedents Questionnaire (TAQ; Hofmann et al., 1999) §  Kölner-­‐Trauma-­‐Inventar (KTI; Fischer & Schedlich, 1995) §  Impact of Event Scale (IES); revised (IES-­‐R) Maercker & Schützwohl, 1998) Screeninginstrumente §  Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS; Ehlers et al., 1996)2 §  Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS-­‐20/44)4 §  Interview zur Komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (IK-­‐PTBS; Sack & Hofmann, 2001) Bsp-­‐Fragen: IK-­‐PTBS § 
Störungen der Regulation von Affekten und Impulsen Setzen Sie sich gefährlichen Situationen aus? Kommen Sie beispielsweise mit Leuten zusammen, die Ihnen etwas antun könnten, oder halten Sie sich an unsicheren Orten auf oder fahren Sie zu schnell? (Erkennt offensichtlich gefährliche Situationen und Bedrohung allenfalls retrospektiv, oder bringt sich wissentlich selbst in Gefahr) § 
Störungen der Wahrnehmung oder des Bewusstseins Können Sie sich an Teile Ihres Lebens nicht erinnern? Sind sie beispielsweise unsicher, ob bestimmte wichtige Dinge Ihnen tatsächlich passiert sind oder nicht? (Bedeutende Gedächtnislücken im Alltag oder längere Perioden fehlender Erinnerung in Bezug auf die Lebensgeschichte) § 
Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen Fällt es Ihnen schwer, anderen Menschen zu vertrauen? (Kann erst vertrauen, nachdem andere Menschen ihre Vertrauenswürdigkeit immer wieder bewiesen haben oder vertraut prinzipiell niemandem) Diagnoseinstrumente Trauma und Dissoziation §  Clinician-­‐Administered PTSD Scale (CAPS; Schnyder 1999, orig. Blake, 1990, 1995) §  Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998) §  Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-­‐
IV (SKID-­‐I; Wittchen et al. 1997) §  Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-­‐
IV Dissoziative Störungen (Gast et al., 2000) §  Mini-­‐SKID-­‐D (unauthorisierte Kurzfassung des SKID-­‐D) Exkurs: Multidimensional Inventory of Dissociation (MID; Dell, 2000,2001) §  Selbstbeurteilungsinstrument §  Vereint Vorteile von Screening-­‐Skalen und strukturierten Interviews §  Erlaubt eine einfache und ölonomische Durchführung und Auswertung §  Ermöglich eine Differentialdiagnose Dissoziativer Störungen nach DSM-­‐IV-­‐
Kriterien „Fallen“ bei der Durchführung diagnostischer Interviews §  Bei Verdacht auf schwere, frühe Traumatisierungen sollten diese genau erfragt werden! §  Gravierende ätiologische Faktoren könnten ungeklärt bleiben §  Patient könnte sich ansonsten allein gelassen fühlen §  Gleichzeitig besteht die Gefahr für Dissoziation oder Flaschbacks Warnzeichen ! §  „Nicht-­‐Richtig-­‐Dasein“ §  z.B. Tunnelblick, Abwesenheit verringerte Modulation der Stimme §  Physiologischer Erregungsprozess vs. Umkehr der physiologischen Erregung (Erblassen der Haut, warme statt kalte Hände, Taubheit, Tonusverlust, Abfall von Herzrate und Blutdruck) §  Veränderung in Sprachverständnis, Sprachfragmentierung, verspätet Reaktion Diagnostik schwerer Dissoziativer Störungen (Mini-­‐SKID-­‐D) Unspezi\ische Symptome §  Traumatische Erfahrungen in der Kindheit §  Misslingen vorheriger Behandlungen §  ≥ 3 Vordiagnosen (atypisch) §  Depression §  Persönlichkeitsstörung §  Schizophrenie §  Soamtisierungsstörung, Schmerz §  Essstörungen §  Selbstverletzendes Verhalten §  Psychiatrisch & psychosomatische Beschwerden §  Amnesie für die Kindheit Kernsymptomatik §  Amnesien im Alltag §  Wiederholte oder chronische Depersonalisation / Derealisation §  Stimmenhören im Kopf §  Anzeichen für „Identitätswechsel“ §  Verwendung des Plurals oder der 3. Person in der Sprache §  Verbale oder schriftliche Dialoge zwischen States §  Spontane, erlebte oder berichtete Altersregression Gründe für die schwierige Diagnosestellung 1.  Amnesie für die Amnesie 2.  Frühes dissoziatives Erleben führt zu veränderten Schemata über die Wahrnehmung 3.  Therapeutischer Kontakt meist aufgrund komorbider Störungen 4.  Symptome aus Scham überspielt oder verdeckt 5.  Angst, aufgrund pseudopsychotischer Symptome für „verrückt“ gehalten zu werden 6.  Schwieriger therapeutischer Beziehungsau\bau Differentialdiagnostik § 
Borderline Persönlichkeitsstörung § 
Schizophrenie § 
Affektive Störungen § 
PTBS § 
Angststörungen § 
Gemischte Dissoziative Störungen § 
Vortäuschen (selten v.a. forensisch) § 
Iatrogen § 
Temporallappenepilepsie § 
Medikamenten-­‐ oder Drogen-­‐induzierte dissoziative Symptomatik PTBS §  Äußert sich häu\ig in Form von Depersonalisation / Derealisation §  Kann einem Flashback vorausgehen §  Dissoziative Amnesie bei 50% aller PTBS Patienten, jedoch nicht als eigenständige Diagnose Angststörungen §  Dissoziation häu\ig in Form von Körperemp\indungen: -­‐ 
Schwindel -­‐ 
Gefühl einen Schleier vor den Augen zu haben -­‐ 
Taubheitsgefühl -­‐ 
Derealisation -­‐ 
Meist verbunden mit starker Angst Schizophrenie §  Früher die häu\igste Fehldiagnose bei DIS-­‐ Patienten (Steinberg et al., 1991) §  Noch heute Unklarheit bezüglich der symptomatischen Überlappungen §  Positivsymptome der Schizophrenie häu\ig mit inneren Stimmen verwechselt Mini-­‐SKID-­‐D Strukturiertes klinisches Interview für dissoziative Störungen -­‐ Kurzversion §  Halbstrukturiertes klinisches Interview §  Orientiert an DSM-­‐IV Kriterien und am SKID-­‐D §  5 Hauptkapitel: 1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Amnesie Depersonalisation Derealisation Identitätsunsicherheit Identitätsänderung §  122 Items erlauben Diagnosestellung §  Auswertung: -­‐ 
Schweregrad -­‐ 
Differentialdiagnostik Wabnitz (2010)
Wabnitz (2010)
Wabnitz (2010)
SKID -­‐ Amnesie §  Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass es größere Lücken in Ihrem Gedächtnis gibt? Wenn Ja: Können Sie beschreiben, wann so etwas vorgekommen ist und woran Sie diese Lücken gemerkt haben? Wie oft kommt das vor? §  Hat es jemals Stunden oder Tage gegeben, die zu fehlen schienen oder für die Sie sich keine Rechenschaft ablegen konnten? Wenn Ja: Wieviel Zeit fehlte? Wie oft passierte das? SKID -­‐ Fugue §  Haben Sie sich jemals an einem Ort wiedergefunden, ohne sich daran erinnern zu können, wie Sie dorthin gekommen sind? Wenn Ja: Können Sie mir beschreiben, was passierte? Wie oft kommt das vor? SKID -­‐ Depersonalisation §  Haben Sie sich jemals so gefühlt, als ob Sie sich von einem Punkt außerhalb Ihres Körpers beobachten, sich aus der Entfernung sehen oder einen Film über sich selbst sehen? Wenn Ja: Können Sie mir beschreiben, was Sie erlebten? Wie oft haben Sie so eine Erfahrung gemacht? SKID -­‐ Derealisation §  Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass Ihnen vertraute Umgebungen oder Menschen ungewohnt oder unwirklich erschienen? Wenn Ja: Was war das für eine Erfahrung? Wie oft haben Sie so eine Erfahrung gemacht? SKID -­‐ Identitätsunsicherheit §  Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass in Ihrem Inneren ein Kampf stattYindet (darum stattYindet, wer Sie eigentlich sind)? Wenn Ja: Was war das für eine Erfahrung? Wie oft haben Sie so eine Erfahrung gemacht? SKID -­‐ Identitätswechsel §  Haben Sie sich jemals so gefühlt oder so verhalten, als seien Sie ein Kind? §  Hat man Ihnen erzählt, dass Sie sich wie ein Kind verhalten? Wenn Ja: Was war das für eine Erfahrung? Können Sie mit die kindliche Rolle näher beschreiben? Wie oft kommt das vor? SKID -­‐ Identitätswechsel §  Haben Sie sich jemals so gefühlt oder so verhalten, als ob Sie eine völlig andere Person wären? §  Wurde Ihnen jemals von anderen gesagt, dass Sie ein andere Person zu sein scheinen? Wenn Ja: Was wurde Ihnen gesagt? §  Haben sich jemals Sachen in Ihrem Besitz befunden, die Ihnen zu gehören schienen, ohne dass Sie sich erinnern konnten, wie sie in Ihren Besitz gelangten? SKID -­‐ Zusatzkapitel §  Haben Sie jemals plötzliche Wechsel Ihrer Fähigkeiten oder Ihrer Funktionstüchtigkeit erlebt (oder wurde es von anderen berichtet) ? §  Ändert sich Ihre Handschrift auffällig ? §  Sprechen Sie mit sich selber oder führen Sie Dialoge mit sich selbst ? §  Übernimmt XX bestimmte Aufgaben oder Funktionen im Alltag ? §  Könnte XX direkt mit Personen in der Umwelt sprechen ? Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Literaturempfehlungen § 
Ehlers A, Steil R,Winter H, Foa EB (1996) Deutsche Übersetzung der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS).University,Warneford Hospital, Department of Psychiatry, Oxford Ehlers A, Steil R,Winter H, Foa EB (1996) Deutsche Übersetzung der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS).University,Warneford Hospital, Department of Psychiatry, Oxford § 
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Gast, U. & Wabnitz. P. (2013). Dissoziative Störungen erkennen und behandeln. Lindauer Beiträge zur Psychotherapie und Psychosomatik. Kohlhammer § 
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