Übernahmeanfrage für ECMO-‐Pa=enten Fax: 0234 / 299 – 3913

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Übernahmeanfrage für ECMO-‐Pa=enten Fax: 0234 / 299 – 3913
Übernahmeanfrage für ECMO-­‐Pa=enten BiAe füllen sie die Übernahmeanfrage möglichst vollständig aus. KONTAKT Klinik Abteilung / Sta=on Telefon Fax AnschriS PATIENT Geburtsdatum Grösse Gewicht Name Beatmung BGA Hämodynam. Niere Neuro Labor Mikrobiologie Beatmungstag pH MAP CVVHD Pupillen Quick Erreger / Material /Datum FIO2 Po2 ZVD Diurese CPR PTT Pmax pCO2 PAPm Diure=ka Sedierung Hb PEEP Laktat Katecholamine Krea=nin Vigilanz Thrombozyten Frequenz BE Harnstoff CCT Procalcitonin ☐MRSA☐MRGN☐TBC☐Influenza EPIKRISE An=infek=ve Therapie TRANSPORT Zuständige ReAungsleitstelle Landeplatz vorhanden ☐ ja ☐ ja ☐ nein RTW Trsp. zum Landeplatz erforderlich? ☐ nein Ausleuchtung durch Feuerwehr erforderlich ☐ ja ☐ nein ☐ ja ☐ nein"
Landeplatz beleuchtet Transport BiAe faxen Sie die ausgefüllte Übernahmeanfrage an die opera=ve Intensivsta=on Fax: 0234 / 299 – 3913 Weiterhin biAen wir um Rückruf nach Sendung der Übernahmeanfrage ARDS – Noialltelefon: 0234 / 299 -­‐ 80012 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus
Bochum GmbH,
In der
Schornau 23-­25, ­44892 Bochum
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin
und
Schmerztherapie
(Direktor:
Prof. Dr. Michael Adamzik)
Direktor Prof. Dr. M. Adamzik -­‐ Opera=ve Intensivsta=on 0234 / 299 – 80012 Fax: 0234 / 299 – 3919 Tel.: 0234 / 299-80012, Fax: 0234 / 299-3919,Tel: E-Mail:
[email protected]
In der Schornau 23-­‐25 D-­‐44892 Bochum Email: [email protected]­‐bochum.de Übernahmeanfrage V1.0 16.10.2013 © Helge Haberl AnschriS