Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por
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Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por tentativas de suicídio em uma grande emergência do Rio de Janeiro. Mestrando Diego de Lima Fonseca Linha de Pesquisa Epidemiologia Aplicada à Saúde Mental e às Violências Orientador Profª Lúcia Abelha RIO DE JANEIRO, 2009 ii UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA Diego de Lima Fonseca Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por tentativas de suicídio em uma grande emergência do Rio de Janeiro. Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora Profª Doutora Lúcia Abelha Lima RIO DE JANEIRO, 2009 iii Dedicatória À memória de Gilvanei Pereira da Fonseca, meu grande pai e verdadeiro mestre, Salutem Punctis Trianguli ! iv Agradecimentos, À minha família, pelos incentivos durante todo o período! A minha esposa, por estar ao meu lado! À minha mãe, e às minhas irmãs! Às professoras Lúcia Abelha, Letícia Legay e ao professor Giovanni Lovisi, por me aceitarem como aluno, por me ensinarem e me apoiarem! Aos meus colegas Geraldo, João, Ivisson e Jeanete pela ajuda e apoio em tudo o que precisei! Aos demais professores do Mestrado e funcionários do IESC que contribuíram para minha formação! Aos meus colegas de mestrado, pela ajuda e carinho! v RESUMO O objetivo deste estudo foi o de estimar a prevalência de eventos estressantes, de suporte social e depressão verificando associação entre essas variáveis e as tentativas de suicídio atendidas em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro, durante o período de 2006 a 2007. Metodologia: Trata-se de um estudo misto, com aplicação de técnica seccional e de caso-controle. Os instrumentos utilizados foram: questionário sócio-demográfico, International Development Interview (CIDI), versão 2.1 para avaliação de depressão, versão brasileira da Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes e Rahe e versão brasileira da escala de apoio social do Medical Outcome Studies. Resultados: A maior parte dos casos tentativas de suicídio foi composta por mulheres (62,5%), baixo nível educacional (66,7%), faixa etária jovem (33,3%), utilizando ingestão de medicamentos (39,6%) como método, com histórico de tratamento psiquiátrico (44,8%) e em uso de medicamentos psicoativos (40,6%). Foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre casos e controles na prevalência de eventos estressantes , escassez de apoio social e depressão. Foram constatadas altas prevalências nos casos e controles de baixo nível educacional (50,8% e 61,9%; respectivamente) e de trabalhadores fora do mercado formal de trabalho (52,6% e 55,0%; respectivamente). Conclusão: Nossos achados sugerem que a prevenção das tentativas de suicídio/suicídio precisa ser multisetorial, incluindo ações e políticas para educação e empregos, além das medidas de intervenção e tratamento dos transtornos mentais. Palavras chave: tentativa de suicídio, eventos estressantes, apoio social, escalas de avaliação vi ABSTRACT The main goal of this study was to estimate the prevalence of stressful events, social support and depression checking association between these variables and suicide attempts in an emergency hospital in Rio de Janeiro’s between 2006 and 2007. Methodology: This is a sectional and case-control study using following instruments: A socio-demographic questionnaire, the International Development Interview (CIDI), version 2, the Brazilian version of Scale for Assessment of Social Readjustment of Holmes and Rahe and the Brazilian version of the scale of social support of the Medical Outcomes Studies. Results: The sample was of women (62,5%), with low education (66,7%), young (33,3%), using ingestion of drugs (39,6%) . There Was a significant difference between cases and controls in the prevalence of stressful events (p = 0.02), lack of social support (p <0.05 in 22 of 24 items) and depression (52.5% Vs 12.7%, p = 0.01). There Were high prevalence of low educational level (50.8% and 61.9%, respectively) and workers outside the formal labor market (52.6% and 55.0%, respectively) in cases and controls. Conclusion: Our findings suggest that suicide attempts / suicide prevention need to be multisectoral. This includes educational and job policies, beyond measures of intervention and mental health care. Key words: suicide attempts, stressful events, social support, evaluation scales vii ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1. Distribuição de variáveis sócio-demográficas nos casos de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007. 27 Tabela 2. Distribuição de variáveis clínicas e meios utilizados nos casos de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007. 29 Tabela 3: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro 31 Tabela 4: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro 33 Tabela 5: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro, significativo estatisticamente após estratificação por sexo. 34 Tabela 6: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro 36 Tabela 7: Modelos de Regressão 37 viii SUMÀRIO RESUMO....................................................................................................................................v ABSTRACT ...............................................................................................................................vi ÍNDICE DE TABELAS...........................................................................................................vii INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................1 1.1. Tentativa de Suicídio.............................................................................................................. 1 1.2. Situação Epidemiológica Atual ............................................................................................. 3 1.3. Eventos estressantes e apoio social ....................................................................................... 5 1.4. Prevenção dos comportamentos suicidas ........................................................................... 11 JUSTIFICATIVA ....................................................................................................................14 OBJETIVO GERAL: ...............................................................................................................16 3.1. Objetivos Específicos: .............................................................................................................. 16 METODOLOGIA.....................................................................................................................17 4.1. População do Estudo................................................................................................................ 17 4.2. Local do estudo ......................................................................................................................... 18 4.3. Aplicação dos Instrumentos .................................................................................................... 19 4.4. Variáveis e Instrumentos ......................................................................................................... 19 4.5. Coleta de dados......................................................................................................................... 23 4.6. Análise Estatística .................................................................................................................... 23 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS..................................................................................................25 RESULTADOS ........................................................................................................................26 6.1. Questionário Sócio-demográfico e Clínico ............................................................................. 26 RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO-CONTROLE........................................................30 7.1. Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas.............................................. 30 7.2. Avaliação de eventos estressantes ........................................................................................... 31 7.3. Avaliação de apoio social ......................................................................................................... 34 7.4. Regressão logística binomial final........................................................................................... 36 REFERÊNCIAS: .....................................................................................................................38 ANEXOS ..................................................................................................................................43 ARTIGO ...................................................................................................................................50 INTRODUÇÃO 1.1. Tentativa de Suicídio O termo suicídio nos remete à violência e à agressividade. Sir Thomas Browne, médico e filósofo, desenvolveu a palavra no seu livro Religio Médici, em 1642, com as palavras latinas sui (si próprio) e caedere (matar): o ato humano de infligir a si próprio o fim da vida. Este conceito possibilita compreender o comportamento suicida ao longo de um continuo: a partir de pensamento de autodestruição, passando por ameaças, gestos, tentativas de suicídio e como ato final, o próprio (WHO, 2002). O suicídio é resultante de uma combinação de fatores: ambientais, psicológicos e físicos, onde fatores exteriores e interiores se cruzam (MINAYO, 1998). A OMS (2002) define na classificação internacional de doenças a tentativa de suicídio como: “Ato com resultados não fatais no qual um indivíduo intencionalmente inicia um comportamento não habitual, sem a intenção de outros, causando auto-lesão ou ingerindo intencionalmente excesso de medicamentos (em relação à dosagem prescrita ou aceita como normal), com a finalidade de provocar mudanças em decorrência das conseqüências físicas ocorridas ou esperadas”. No seu livro O SUICÍDIO (1996), Emile Durkheim definiu a tentativa de suicídio como um ato positivo ou negativo, realizado pela própria vítima do qual poderia mediata ou imediatamente resultar em morte, mas interrompido antes que resulte nesta. Argumentou que o suicídio é um fenômeno social, não suscetível a uma explicação estreitamente individual, e, ressaltou a função de algumas instituições sociais básicas, como a família e a igreja, de integrar o indivíduo. Esta relação foi explicada, por ele, segundo duas características do grupo social: o grau de integração e o grau de regulação social. Assim, através do estudo da religião, do casamento, da família e da comunidade política, ele entendeu o suicídio como resultado de uma série de condicionamentos sociais que se originam da relação do indivíduo com a sociedade e suas instituições. Ele utiliza para sua análise duas características do grupo social: o grau de integração e o grau de regulação social. Podemos dizer assim, que o conceito de integração social é um dos elementos principais em sua teoria e vem freqüentemente sendo enfocado em pesquisas sobre suicídio ou tentativas. 1 O autor distingue três tipos de suicídios relacionados com o grau de integração do indivíduo ao grupo social: Suicídio egoísta: quando o indivíduo não está integrado à instituição, sente-se separado da sociedade, distante das correntes sociais. Não existe integração, o indivíduo não se sente parte integrante do grupo ou redes sociais que regulam as ações e imprimem disciplina e ordem (família, religião, trabalho, etc.), os indivíduos apresentam desejos que não podem ser satisfeitos. Quando esse egoísmo acaba frustrando-se, leva às ondas sociais de suicídio. Suicídio altruísta: é o oposto do suicídio egoísta, o suicida altruísta se revela quando o indivíduo se identifica com uma causa nobre, com a coletividade. Esta identificação deve ser tão intensa que este acaba renegando a própria vida pela sua identificação. Está excessivamente integrado ao grupo, freqüentemente está regulada por laços culturais, religiosos ou políticos. Esta integração acaba sendo tão forte que o indivíduo acaba sacrificando sua própria vida em favor do grupo (Mártires, Kamikases, etc.) Suicídio anômico: deve-se a um desregramento social, ocorre depois da mudança na vida de um indivíduo (ex: divórcio, perda de emprego), o que desorganiza os sentimentos de relação com o grupo em que não existem normas ou estas perderam o sentido. Quando os laços que prendem os indivíduos aos grupos se afrouxam. GASPARI (2002) afirma que o conceito de integração social é um dos elementos principais na teoria de Durkheim e vem freqüentemente sendo enfocado em pesquisas de suicídio, ou tentativas. Em estudo publicado recentemente (KANITA, 2004) testou a hipótese de Durkheim da atuação da religião como integrador social, tendo como resultado um aumento estatisticamente significativo para tentativas de suicídio ao longo da vida, para entrevistados que não possuíam afiliação religiosa. Brandão (2003) afirma que o suicídio suscita na sociedade ocidental, a perplexidade - podendo gerar vários sentimentos, entre os quais a culpa, a vergonha, o sentimento de perda e de impotência, de mais nada se poder fazer frente à pessoa que se foi. PELLIZZARI (2001) cita o fato de em muitas culturas terem existido, e ainda haver, embora em menor intensidade, penalidades para os parentes da vítima, como o resgate dos bens, a proibição do morto de ser enterrado com as 2 honras fúnebres, chegando a ocorrer, na Índia, até a bem pouco tempo, punições mais severas, como enterrar a esposa junto ao marido suicida. Tratase do fenômeno da culpabilização da vítima, já que a imposição de penalidade aos parentes seria uma forma de “punir o suicida”. 1.2. Situação Epidemiológica Atual Segundo a Organização Mundial de Saúde, no ano 2000, aproximadamente um milhão de pessoas morreram por suicídio (16/100.000 mortes/hab). Isto representa uma morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). As taxas mundiais de suicídio apresentam variações conforme idade, sexo e país. As maiores taxas são encontrados nas faixas etárias mais idosas, entre os homens e nos países do Leste Europeu. O suicídio é a quarta causa de óbito na população de 15 a 44 anos (WHO, 2002). No Brasil, estudos têm revelado a tendência progressiva de aumento nas suas taxas, principalmente entre as idades de 15 a 24 anos (SOUZA, 2002). Durante o período de 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por suicídio aumentou em 21% colocando o Brasil entre os dez países com o maior número absoluto de mortes por suicídio (YUNES & ZUBAREW, 1999). A Taxa de Mortalidade Específica (TME) por suicídio, disponível no site do DATASUS, em 2004 foi de 4,41 por 100.000 hab, enquanto em 1999 esta mesma taxa era de 3,99, um crescimento de mais de 10% em apenas 5 anos. Importante salientar ainda que essa taxa não é uniforme nas diversas regiões do país, nem com relação ao sexo, o que nos leva a uma TME por suicídio em homens de 16,42 por 100.000 hab no Rio Grande do Sul em 2004 . No que se refere às tentativas de suicídio o número pode ser ainda mais preocupante. Estima-se que o número de tentativas supere o de suicídios em 40 vezes, dependendo da localidade (Schmidtke et al., 1996). Aproximadamente um quarto dos casos de tentativas acaba tentando novamente o suicídio no ano seguinte. Estudos de seguimento mostram que 10% das pessoas que tentam suicídio acabam se matando, enquanto na população em geral essa taxa é de cerca de 0,1%, ou seja, o risco de suicídio na população que tenta suicídio é 100 vezes maior do que na população geral (KREITMANN & CASEY, 1988, DIEKSTRA, 1993 e BRENT & KOLKO, 1990). Segundo a OMS, apenas 25% dos casos de tentativas de suicídio procuram os 3 hospitais públicos, o que significa que a grande maioria das pessoas que apresentam comportamento suicida permanece no anonimato. (RAPELI, 2005). Estudo realizado no Brasil no âmbito do SUPRE da OMS, encontrou prevalências ao longo da vida de 17% para pensamentos suicidas, 5% para planos suicidas, 3% para tentativas de suicídio. Entre os que tentaram o suicídio apenas 1/3 afirmou ter procurado algum serviço de saúde (BOTEGA, 2005) . Os dados do DATASUS mostram que em 2007 ocorreram 9.770 internações devido a comportamentos suicidas. Embora seja um parâmetro a ser monitorado, não existe no Brasil, assim como na maioria dos países, dados oficiais confiáveis com relação às tentativas. Os dados de internação, por exemplo, não incluem os pacientes atendidos somente nas emergências, os atendidos pela rede particular e os que não procuram atendimento médico. O Sistema de Informação de Mortalidade, SIM, disponível no site do DATASUS, informa que em 2005 foram registrados 8.550 suicídios com uma relação de 3,7 homens para cada mulher. Estudos recentes destacam a história pregressa de tentativa de suicídio como uma condição de risco para novas tentativas de suicídio e suicídio (WERNECK et al., 2006). Barrero et al e Suominem et al. descrevem os fatores de risco suicida ao longo da vida humana, em todas as fases (infância, adolescência, adulto e idoso). A história de tentativas de suicídio anterior apresenta-se como um item importante no rol dos fatores de risco descritos. O comportamento suicida exerce considerável impacto nos serviços de saúde e calcula-se que 1,4% da carga global (burden) ocasionada por doenças no ano 2002 deveu-se a tentativas de suicídio. Essa cifra deverá chegar aos 2,4% em 2020 (WHO, 2007). No ano de 2004, através dos dados de mortalidade obtidos pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, distribuídos pelos Estados, observa-se que, para o sexo masculino, as taxas são semelhantes aos de países europeus tais como Islândia, Noruega e Países Baixos (17,7; 15,8 e 12,7/100.000 habitantes, respectivamente). No mesmo ano para Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Roraima estas taxas foram de 16,42; 13,13 e 12,66/100.000 habitantes, respectivamente. Sabe-se que as tentativas de suicídio apresentam características epidemiológicas diferentes do suicídio. Acometem principalmente mulheres 4 jovens (CASSORLA, 1991). As mulheres estão quatro vezes mais propensas a tentarem o suicídio do que os homens, enquanto os homens estão mais propensos a utilizarem meios mais violentos nas tentativas de suicídio e a consumarem o suicídio (KAPLAN et al., 1997). Um estudo recente apresentou o perfil de 160 casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital no Rio de Janeiro. Os dados foram retirados da ficha de notificação de tentativas de suicídio. Dos casos atendidos, 68% eram mulheres, 26% adolescentes e 27% casados. Entre os meios utilizados, destacaram-se 52% com uso de pesticidas e 39% por medicamentos (WERNECK et al., 2006). Em outro estudo, que também utilizou dados secundários, na amostra de 70 casos entre 12-24 anos, 80% eram do sexo feminino, tendo como principais meios utilizados o uso de medicamentos (70,4%) e os praguicidas (18,3%) (MARCONDES FILHO et al., 2002). Trabalhos internacionais também apresentaram resultados semelhantes aos estudos nacionais em relação às tentativas. Uma porcentagem maior de mulheres, com predomínio de adolescentes e adultos jovens, e em relação ao meio utilizado, se destacou o uso de medicamentos psicotrópicos (MARQUET et al., 2005; REYES & ROLDAN, 2001). Os fatores de risco predominantes para tentativa de suicídios tais como, transtornos mentais, história de tentativa de suicídio pregressa ou suicídio na família e histórico familiar de tentativa de suicídio, são descritos em todas as fases ao longo da vida humana (infância, adolescência, adulto e idoso) (Côrrea & Barrero, 2006). Têm aumentado o número de pesquisas nacionais (Cassorla, 1984; Feijó et al.,1999; Prieto, 2002; Gaspari e Botega, 2002) e internacionais (Wilde et al.,1992; Gould et al,1996; Holmes et al., 1998; Fawcett et al., 1987), que apontam os eventos estressantes e a ausência de apoio social como fatores de risco para as tentativas de suicídio. 1.3. Eventos estressantes e apoio social Hans Seyle, em seu trabalho "The Stress of Life", de 1956, foi o primeiro pesquisador que, por meio de experimentos com animais de laboratório, desenvolveu o conceito de síndrome de adaptação geral (SAG) e deu origem à idéia de que situações que geram estresse podem provocar doenças diversas, inclusive mentais. 5 Os chamados eventos de vida estressantes (EVE) têm sido estudados em associação a uma ampla gama de doenças. Tradicionalmente, esses eventos são definidos como causadores de estresse, por promoverem mudanças relativamente rápidas no meio ambiente (geralmente social), cuja magnitude requer um grau de adaptação social e/ou psicológica por parte dos indivíduos. Muitos desses eventos estão associados a ritos de passagem como casamento, divórcio, início de um novo emprego, perda do emprego, adoecimento; isto é, sugerem que a mudança independente de seu valor positivo ou negativo, por si só, produz estresse (Lopes & Faerstein, 2001). Considerando-se que as experiências de vida negativas são inevitáveis para qualquer indivíduo, torna-se relevante a questão dos níveis de exposição e dos limites individuais de cada um. Assim, a visão subjetiva de um indivíduo a determinada situação, ou seja, sua percepção, interpretação e sentido atribuído ao evento estressor é que o classificará ou não como condição de estresse. Por essa razão, um evento pode ser enfrentado como perigo por um indivíduo e para outro, ser apenas um desafio (Yunes & Szymanski, 2001). Pesquisadores desenvolveram duas técnicas para medir os chamados eventos estressantes, sendo que a primeira consiste em oferecer uma lista fechada de eventos e tem algumas desvantagens: a possibilidade de ausência na lista de um acontecimento importante para a pessoa, estes decidem se os eventos dos quais participaram pertencem ou não às categorias colocadas na lista, essa escala leva em conta apenas as grandes ocorrências da vida da pessoa e não os pequenos eventos do dia-a-dia. Uma segunda maneira de medir esses eventos foi desenvolvida por Brown (1974): London Life Event and Difficulty Schedule. Por meio de uma entrevista, os possíveis acontecimentos estressantes em diferentes fontes de estresse do indivíduo (familiar, trabalho, sociais etc.) são listados. Os eventos não são definidos anteriormente, o entrevistador registra com detalhes todos os que surgem no decorrer da entrevista, além de todas as informações sobre cada evento vital listado e o contexto social de sua ocorrência. Em seguida é feita a avaliação, através de um consenso entre o pesquisador e o paciente, sobre o grau de "ameaça" de cada ocorrência, sendo feito um painel com essas informações. 6 Porém Monroe e Wade (1988) compararam esses dois procedimentos, concluindo que a entrevista baseada em uma lista prévia pode fornecer informações mais acuradas e confiáveis. A definição de apoio social por sua vez também não é consensual. Segundo Bowling (1997), Sherbourne & Stewart (1991) e Cohen & Wills (1985), trata-se do grau com que relações interpessoais correspondem a determinadas funções (por exemplo, apoio emocional, material e afetivo), com ênfase no grau de satisfação do indivíduo com a disponibilidade e qualidade dessas funções. Cobb (1976) define apoio social como a informação que leva o indivíduo a acreditar que é querido, amado e estimado, e que faz parte de uma rede social com compromissos mútuos. Minkler (1985) ressalta que apoio social deve ser compreendido como um processo recíproco, isto é, que gera efeitos positivos tanto para quem recebe como para quem oferece o apoio, permitindo que ambos tenham maior sensação de controle sobre suas vidas. Pesquisadores da área apresentam uma estrutura teórica dos aspectos presentes no domínio do apoio social, que podem estar relacionados à saúde ou ao estresse. Os três grandes aspectos propostos seriam: 1) Relacionamentos sociais (existência, quantidade, tipo); 2) Apoio social (tipo, fonte, quantidade ou qualidade) e; 3) Rede social (tamanho, densidade, reciprocidade, intensidade, dentre outros). Vax (1990) ressalta que o apoio social deve ser considerado como um metaconstruto com três componentes conceituais distintos, ou seja, recursos de rede de apoio, comportamento suportivo e as avaliações subjetivas de apoio. Sob um enfoque ecológico, ele aborda como os recursos das redes sociais apresentam um "rendimento sustentável", ou seja, podem ser desenvolvidos, mantidos, cuidados e estimulados ou deteriorados, negligenciados e, até, destruídos, em função de variáveis como características dos indivíduos que compõem a rede, fatores ambientais ou culturais e interações entre essas variáveis. O apoio social abrange políticas e redes de apoio sociais (família, amigos e comunidade) que têm como finalidade contribuir para o bem-estar das pessoas, principalmente aquelas em situação de exclusão. Segundo Valla (1999), Apoio social se define como sendo qualquer informação, falada ou não, e/ou auxílio material oferecido por grupos e/ou 7 pessoas que se conhecem e que resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos. Embora a pesquisa de apoio social e eventos estressantes seja de grande importância o trabalho nessa área está sujeito a várias limitações metodológicas. Uma delas é a dificuldade apresentada de conceituação do que exatamente seriam apoio social e eventos estressantes, pré-requisito para estudar o quer que seja. Vários conceitos de apoio social têm sido utilizados por diversos autores (Bowling 1997; Sherboune & Stewart 1991; Cohen & Wills 1985; Minkler 1985; Cobb 1976). Utilizaremos o conceito de NUTBEAN (1986) que definiu apoio social associado aos eventos estressantes. Ele o define como a ajuda oferecida aos indivíduos pela comunidade para apoia-los em situações estressantes. Esta ajuda compreende a ajuda material, o apoio afetivo, o oferecimento de informações ou aconselhamentos. A compreensão sobre como o apoio social estaria associado aos agravos à saúde e estresse é baseada em dois modelos distintos. Um deles é o modelo do efeito direto que considera que recursos sociais têm um efeito benéfico à saúde, independente de a pessoa estar vivenciando eventos estressantes ou não; já o modelo do efeito indireto propõe que o apoio social é associado ao bem estar somente, ou primariamente, para pessoas sob eventos estressantes (COHEN e WILLS, 1985). Comparando com a população em geral, os casos de tentativa de suicídio experimentaram 4 vezes mais eventos estressantes nos seis meses anteriores a tentativa (Paykel et al. 1975ª). Os eventos mais relatados são: conflito recente com cônjuges ou namorados (bancroft et al. 1977), separação, rejeição sexual, doença em familiares, doença física recente e problemas com a justiça. As pesquisas nacionais que focalizam a presença de fatores estressantes na história de vida de pessoas que tentam ou cometem suicídio foram realizadas principalmente com adolescentes e jovens e são convergentes em apontar uma elevada incidência de experiências adversas (PIETRO e TAVARES, 2005) No tocante a relação entre o apoio social e as tentativas de suicídio, Heikkinen et al. (1997) observaram que as redes sociais e o suporte social 8 eram deteriorados entre os indivíduos com comportamento suicida, quando comparados com sujeitos sem história de comportamento suicida. Wilde et al (1992) comparou adolescentes que tentaram suicídio com um grupo controle e com um grupo de adolescentes deprimidos, concluindo que o grupo que havia tentado suicídio havia sido exposto a um maior número de eventos estressantes durante toda a infância. Holmes et al. (1998) realizaram estudo com marinheiros americanos, comparando um grupo que tentou suicídio, um grupo que se suicidou e um grupo que não apresentou comportamentos suicidas. Apontaram que o grupo que se suicidou se diferenciava do grupo que sobreviveu apenas no que se referem ao local da tentativa (os que morreram estavam em casa, e os sobreviventes, no local de trabalho) e ao método empregado (ingestão de substâncias entre os sobreviventes e armas de fogo no grupo que perdeu a vida). Não foi encontrada diferença entre os eventos estressantes nesses dois grupos. Hall et al. (1999) pontuaram que a presença de um relacionamento gravemente conflituoso revelou-se um dos mais úteis indicadores de risco de suicídio. É muito plausível que no caso de apoio social ausente e estresse presente, um exerça ação potencializadora sobre o outro e assim forme um bloco causal de agravos à saúde. Isso pode explicar o resultado de estudos que encontraram associação seja de ausência de apoio social, seja de presença de eventos estressantes com agravos à saúde. Se nesses estudos não se controla o outro fator (apoio ausente ou estresse presente) e o mesmo esteja operando, vai-se encontrar provavelmente uma associação espúria entre os fatores envolvidos no estudo. Para trabalhar dentro desse modelo é necessária a utilização de vários instrumentos e uma equipe de entrevistadores altamente preparada (Lovisi et al, 1996). Esse modelo de interação: eventos estressantes- apoio social - agravos à saúde é ainda incipiente para o estudo das tentativas de suicídio. Trabalhos realizados no campo da psiquiatria também têm demonstrado os efeitos deletérios da ausência do suporte social em situações estressantes como a morte de pessoas íntimas, separação conjugal, desemprego ou qualquer mudança nociva no meio ambiente. Todas essas situações podem propiciar transtornos mentais, principalmente a depressão, ou agravar os já existentes naqueles indivíduos que não contam com um apoio social adequado (BROOM, 1990). 9 Ao se trabalhar com o conceito de suporte social em psiquiatria, deparase com vários problemas metodológicos. Um desses problemas, é que o próprio transtorno mental pode ser um dos fatores causais que propiciem a ausência do apoio social, na medida em que diversos transtornos mentais, principalmente a depressão, podem implicar em dificuldades nas relações sociais (HOLAHAN & MOSS, 1981) Atualmente têm aumentado as pesquisas nacionais (Cassorla, 1984; Feijó et al.,1999; Prieto, 2002) e internacionais (Wilde et al.,1992; Gould et al,1996; Holmes et al., 1998; Fawcett et al., 1987) que apontam os eventos estressantes como fatores de risco para as tentativas de suicídio. Em 1993, Heikkinen et al concluíram, em uma revisão de estudos, que os eventos estressantes aumentam o risco de suicídio além de serem fatores precipitantes. Em 1995 Heikkinen e Lönnqvist analisaram os eventos estressantes ocorridos nos últimos 3 meses antes do suicídio, e exploraram possíveis fatores de interação social. As informações foram coletadas por informantes chaves, abarcando todos os casos de suicídio ocorridos durante o período de 1 ano na Finlândia. O estudo comparou 209 vitimas de suicídio com mais de 60 anos com 803 vítimas de suicídio entre 20-59 anos. Nesse estudo concluíram que os eventos estressantes estão relacionados à faixa etária, assim enquanto os homens mais jovens tendem a terem maiores relatos de dificuldades no trabalho, os mais idosos relataram um número maior de problemas físicos (Richard et al, 1991). Com relação ao apoio social, o mesmo estudo mostrou que no grupo mais jovem 28,3% moravam sozinhos e no grupo mais velho esta proporção chegou a 31,9%. Na população do estudo, 43,8% não tinham amigos próximos, 40,2% não possuíam filhos, 32,1% não possuíam confidentes, 28,4% moravam sozinhos, revelando uma tendência a um fraco apoio social. GASPARI (2002) elaborou uma dissertação com o título “Rede de apoio social e tentativa de suicídio” com o objetivo de investigar a relação de apoio social nos casos de tentativas de suicídio, sob o prisma das relações interpessoais. Ela cita que os mecanismos de ação exercidos pela Rede de Apoio Social nos sistemas de defesa do organismo humano ainda não estão elucidados. Nesse estudo realizado em 2002, Gaspari utilizou a metodologia de caso controle com 14 homens e 15 mulheres em cada grupo (total 58), pareados 10 também por idade (diferença máxima de 5 anos), recrutados no pronto-socorro do hospital das clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). O grupo controle foi recrutado entre acompanhantes de pacientes não psiquiátricos atendidos na mesma instituição. Utilizou-se a SSQ -Questionário de Rede de Apoio Social (Social Support Questionnaire– SARASON ET AL.,1983), a GAS -Escala de Avaliação Global do Funcionamento Psicossocial - Adulto (ENDICOTT ET AL., 1976), a GARF -Escala de Avaliação Global do Relacionamento Social e Familiar (Global Assessment of Relational Functioning – DSM IV, 1995) e a - EAS/BB – Escala de Apoio Social/BILLE-BRAHE (WHO/EUROPEAN PARASSUICIDE STUDY, BILLI-BRAHE et al, 1993). Os principais achados do estudo foram: com relação à idade, a média dos casos foi de 37,4 anos; quanto ao método 38% utilizaram ingestão de medicamentos, 35% ingestão de venenos e o restante objetos cortantes. Os casos estavam freqüentemente sob acompanhamento psiquiátrico (41,4% Vs 17,2%) e em uso de psicofármacos (55,2% Vs 13,8%). A rede de apoio social dos casos era composta na média por apenas 1 indivíduo, contra em média 3 indivíduos do grupo controle. A satisfação dos indivíduos com a própria rede de apoio social foi significativamente menor entre os casos (p<0,01). Pior desempenho do grupo de casos também foi significativo (p<0,01) na escala GAS e GARF (relacionamento social e relacionamento familiar respectivamente). Apesar da importância dos estudos nacionais, chama a atenção o fato de serem focados em adolescentes (CASSORLA, 1984; PIETRO 2002), o pequeno tamanho da amostra (GASPARI e BOTEGA, 2002) além da não avaliação concomitante dos eventos estressantes e apoio social (CASSORLA, 1984; PIETRO 2002; GASPARI e BOTEGA, 2002). Considerando a escassez de dados acerca de tentativas de suicídio no Brasil, esse artigo busca ampliar o conhecimento científico sobre o tema colaborando para o entendimento da relação eventos estressantes e apoio social nas tentativas de suicídio. 1.4. Prevenção dos comportamentos suicidas A prevenção destes comportamentos é um desafio que se coloca no campo da Saúde Coletiva. Procurando enfrentar esse desafio, o Ministério da Saúde e a OMS reuniram em manuais o resultado das diversas pesquisas 11 sobre o comportamento suicida, no sentido de alertar os profissionais sobre os fatores de risco associados ao comportamento suicida. O modelo do Ministério da Saúde parece ser bastante simplificado ao agrupar os fatores em 4 áreas: Transtornos do humor (ex.: depressão); transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias Transtornos mentais psicoativas (ex.: alcoolismo); transtornos de personalidade (principalmente borderline, narcisista e anti-social); esquizofrenia; transtornos de ansiedade; comorbidade potencializa riscos (ex.: alcoolismo + depressão). Sexo masculino; faixas etárias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos; estratos econômicos extremos; residentes em áreas Sociodemográficos urbanas; desempregados (principalmente perda recente emprego); aposentados; isolamento social; solteiros ou separados; migrantes. Perdas recentes; perdas de figuras parentais na infância; Psicológicos dinâmica familiar conturbada; datas importantes; reações de aniversário; personalidade com traços significativos de impulsividade; agressividade, humor lábil; Condições clínicas incapacitantes Doenças orgânicas incapacitantes; dor crônica; lesões desfigurantes perenes; epilepsia; trauma medular; neoplasias malignas; Aids. Diante dos principais fatores de risco, e de acordo com as definições de eventos de vida estressantes, percebemos que vários destes fatores são na verdade exemplos de evento de vida estressante, o que mais uma vez ressalta a importância de maiores estudos na área. Após a identificação dos pacientes sob risco o Ministério da Saúde propõe algumas estratégias de manejo dos mesmos. Para tanto é feita uma classificação dos pacientes em: 12 A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “eu não Baixo risco consigo continuar”, “eu gostaria de estar morto”, mas não fez nenhum plano. Médio risco A pessoa tem pensamentos e planos, mas não tem planos de cometer suicídio imediatamente. A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo e Alto risco planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas providências prévias e parece estar se despedindo. No geral as medidas propostas pelo Ministério para todos os grupos estão relacionadas com o incremento da rede de apoio social, através de ações dos grupos de apoio que poderão ser: Família; companheiros/namorados; profissionais de saúde; amigos; colegas; clérigo; grupos de apoio, ex.: Centro de Valorização da Vida (CVV). Restrições a meios de suicídio devem ser implementadas nos grupos sobre risco médio e alto. Assim como o encaminhamento a serviços especializados de saúde mental, que nos casos de alto risco deverá ocorrer imediatamente. 13 JUSTIFICATIVA Segundo a OMS, durante os últimos 45 anos, as taxas mais elevadas de suicídio se deslocaram dos mais idosos, em direção aos mais jovens (de 35 a 45 anos e mesmo de 15-25 anos, em alguns lugares), a ponto de, para os últimos, o suicídio se colocar entre as cinco primeiras causas de morte para ambos, homens e mulheres. A ocorrência de comportamento suicida entre os jovens vem aumentando nas últimas décadas. A OMS relatou que apesar das taxas serem altas no grupo de idosos, elas vem apresentando um aumento muito importante na população jovem, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento (WHO, 2007). O suicídio é a terceira causa de óbito entre a população de 15 a 34 anos (Bertolote & Fleischmann, 2002). Acompanhando estes índices, outra questão importante que se coloca é a de que poucas intervenções demonstraram ser altamente eficaz na redução destas taxas. Algumas destas intervenções (ex. o tratamento de indivíduos com depressão grave, que estão sob alto risco), apresentam custo efetividade e podem ser integrados na assistência primária. Nos países em desenvolvimento/subdesenvolvidos, como o Brasil, sobretudo em países que vivenciam permanentemente graves crises econômicas e níveis ainda acentuados de subdesenvolvimento, a natureza da urbanização moderna pode ter conseqüências deletérias para a saúde mental, devido à influência de mais fatores estressantes e de eventos vitais adversos, como os congestionamentos, a poluição do meio ambiente, a pobreza, os altos níveis de violência e o reduzido apoio social. As mudanças súbitas da sociedade produzem um descompasso entre aquilo que se deseja e aquilo que efetivamente se pode obter da vida, criando as condições propícias ao suicídio (Levcovitz, 1998). Em 1999 a OMS iniciou um projeto de âmbito global - SUPRE - para conter o crescimento das taxas de mortalidade por suicídio no mundo. Esse projeto gerou mais recentemente uma série de manuais de prevenção ao suicídio da OMS destinadas a grupos profissionais específicos. No Brasil, até há pouco tempo, o suicídio não era visto como um problema de Saúde Pública. Entre as causas externas de mortalidade, o suicídio encontrava-se na sombra dos elevados índices de homicídio e de 14 acidentes com veículos, 7 e 5 vezes maiores em média, respectivamente (BOTEGA, 2007). Essa realidade começa a mudar com a implantação, em 2005, pelo Ministério da Saúde de um grupo de trabalho com a finalidade de elaborar um Plano Nacional de Prevenção do Suicídio, com representantes do governo, de entidades da sociedade civil e das universidades. Em 14 de agosto de 2006 foi publicada a portaria Nº 1.876 (anexo 3) com as diretrizes que deverão orientar o Plano Nacional de Prevenção do Suicídio, possibilitando a alocação de recursos específicos para o plano. Embora, as formulações serem direcionadas primordialmente a redução das taxas de suicídio a OMS acentua a importância de se atuar também nas tentativas de suicídio uma vez que estas são de 10 a 40 vezes mais numerosas, dependendo da região estudada. Relembra ainda que embora o evento tentado seja preferível ao consumado, não se pode desprezar o sofrimento associado às tentativas. A ampliação do conhecimento a respeito do impacto dos eventos estressores e da presença de apoio social se enquadra no esforço nacional para a elaboração de estratégias de prevenção dos comportamentos suicidas. Alguns autores (DEAN et al, 1994; O’REILLY, 1988) já apresentaram as dificuldades das investigações a respeito da rede de apoio social, as inconsistências conceituais ainda existentes e as dificuldades de transformações desse conceito em variáveis. GASPARI (2002) cita tais dificuldades como hipótese que explicaria a tendência a priorizar pesquisas de fatores de risco biológico e hábitos relacionados à saúde, na pesquisa etiológica, ao invés do ambiente psicossocial. 15 OBJETIVO GERAL: Estimar a prevalência de eventos estressantes e presença de apoio social em Tentativas de Suicídio atendidas em um hospital de emergência da cidade do Rio de Janeiro entre abril de 2006 e março de 2007. 3.1. Objetivos Específicos: Descrever o perfil sócio-demográfico e os meios utilizados nas tentativas de suicídio Verificar relação entre as variáveis de apoio social, eventos estressantes, depressão e tentativas de suicídio. Calcular modelos estatístico de regressão, destacando variáveis importantes para um modelo preditor do desfecho tentativa de suicídio. 16 METODOLOGIA Trata-se de um estudo misto com aplicação de técnica seccional e de caso-controle. O questionário sócio-demográfico e clínico foi construído com base na ficha de notificação do Município do Rio de Janeiro para tentativas de suicídio. Optou-se por não aplica-la aos controles, utilizando-se da seção A do Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1. Caso: Foram entrevistados todos os casos de tentativas de suicídio atendidas no setor de emergência no HMSA, no período de abril de 2006 a março de 2007. Controle: Para cada caso que tenha sido identificado foram selecionados dois controles para aumentar o poder do estudo. Eles foram pareados pelas seguintes variáveis: sexo, faixa etária (diferença máxima de 2 anos), mesma localização de entrada (serviço de emergência) e intervalo de entrada no hospital de no máximo 10 dias, período mínimo necessário para acesso a controles adequados. Este período foi identificado a partir do estudo piloto, que teve como objetivo testar a confiabilidade inter-entrevistadores do instrumento. Critérios de exclusão: 1) Morte como desfecho para o caso. 2) Paciente incapacitado, por qualquer motivo, de responder aos questionários tanto para os casos como para os controles. 4.1. População do Estudo Durante o período do estudo foram admitidos 108 casos de tentativas de suicídio no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências, 10 casos foram liberados rapidamente ou saíram à revelia e no horário da madrugada, resultando em perdas, totalizando 96 casos elegíveis ao estudo seccional. Desse grupo, um total de 37 pacientes estavam incapacitados, durante todo o período da internação para responderem os demais instrumentos do estudo, resultando no total de 59 casos elegíveis ao estudo de caso-controle. 17 4.2. Local do estudo O Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA, o maior hospital público de emergência da América Latina, atende, em média, mil pessoas por dia e tem capacidade de atender a população em mais de 25 especialidades médicas (PCRJ, 2007), possuindo mais de 500 leitos, incluindo-se os da grande emergência. Além disso, possui uma equipe que atua em turnos de 24 horas, especializada em cirurgia de trauma, tornando-se referência no atendimento às vítimas de violência. Somando a este fato, a sua localização, em área importante do centro comercial da cidade do Rio de Janeiro, próximo a principal estação ferroviária intermunicipal e duas rodoviárias, favorece a um grande fluxo de pessoas a procura de atendimento médico. Neste contexto, o público do HMSA é bastante heterogêneo. A maior parte de seus pacientes são de nível social muito baixo, contudo, é possível encontrar pacientes de classe média, com plano de saúde privado, seja porque sofreram um acidente em via pública, por exemplo, ou porque o seu convênio médico não cobriu uma determinada intervenção. A diversidade das localidades da procedência dos pacientes é outro fator importante no atendimento. Encontram-se pacientes dos mais diversos municípios do estado do Rio de Janeiro e, inclusive, de outros estados e turistas estrangeiros. Na denominada grande emergência, localizada no segundo andar do hospital estão a Sala das mulheres, Sala dos homens, Unidade de Pacientes Graves/UPG, Unidade de emergência em ortopedia, Sala de sutura, Unidade de politrauma e Emergência pediátrica. O acesso é feito por elevadores ou escada. Os setores da grande emergência que fizeram parte deste trabalho, e onde os pacientes menos graves foram entrevistados, foram a sala das mulheres, a sala dos homens e a unidade de politrauma. Quando o paciente chegava ao hospital em estado clínico muito crítico, por exemplo, nos casos de tentativas de suicídio por queimadura, as pesquisadoras eram avisadas e as entrevistas aconteciam nas enfermarias clínicas pertinentes, onde se localizavam estes casos. 18 4.3. Aplicação dos Instrumentos Estudo realizado por Rapeli et al. (2005) com aplicação de instrumento de pesquisa no período de internação apontou como limitações para a aplicação o momento delicado em que encontra o paciente, tanto psicologicamente como fisicamente, de modo que optou por evitar instrumentos padronizados e restringir a população do estudo a tentativas graves, que se presume, irão apresentar maior tempo de internação e com isso maior chance de abordagem de maior êxito. Essa técnica possibilitou que se evitassem perdas no estudo, porém apresentou limitações tais como: Os resultados se referem apenas a casos graves de tentativas de suicídio e verificam-se uma menor validade e confiabilidade dos dados, principalmente os diagnósticos psiquiátricos. Com o objetivo de superar as dificuldades apresentadas evitando ainda as limitações resultantes de sua técnica, optou-se pela metodologia descrita a seguir. A coleta de dados foi realizada por quatro entrevistadoras, psicólogas, treinadas previamente nos instrumentos. Todos os dias da semana foram cobertos, inclusive feriados, no período de 9:00 h às 17:00 h. As pesquisadoras foram selecionadas por experiência prévia em estágio no local de estudo. Optou-se pela formação em psicologia e pelo sexo feminino por considerar-se que isso aumentaria a receptividade dos pacientes ao estudo. As pesquisadoras avaliaram e realizaram busca ativa dos casos de tentativa de suicídio atendidos no setor de emergência no Hospital Municipal Souza Aguiar, no período de abril de 2006 a março de 2007. As pesquisadoras realizaram sucessivas tentativas de abordagem nos pacientes impossibilitados de responder até o momento da alta hospitalar. 4.4. Variáveis e Instrumentos Questionário sócio-demográfico 19 O questionário sócio-demográfico utilizado foi elaborado por pesquisadores do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC/UFRJ, com base na ficha de notificação de suicídio e tentativas, da Secretaria Municipal de Saúde/RJ, complementada com outras variáveis importantes relacionadas com tentativas de suicídio. As Variáveis estudadas neste questionário foram: Variáveis sócio-demográficas: sexo, idade, data da internação, naturalidade, número de tentativas de suicídio anteriores, tentativas de suicídio na família, história de suicídio na família, história de transtorno mental na família, uso de álcool/drogas ilícitas, uso de medicamentos psicoativos, história de doença física, tratamentos psiquiátricos e psicológicos atuais e anteriores, motivação para a tentativa, meios utilizados nas tentativas de suicídio. Nos casos em que não foi possível o preenchimento deste questionário utilizou-se a ficha de notificação da secretaria por abordar a maioria das variáveis do questionário original. Depressão O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi desenvolvido pela OMS (ROBINS et al, 1988) e escolhido para avaliar os transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e padronizado, permitindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento do CIDI/Escola Paulista de Medicina (40 horas/treinamento), seguindo as normas estabelecidas pela OMS. Este instrumento foi traduzido e validado em vários países, inclusive no Brasil (k = 0,97) (WITTCHE et al, 1991), permitindo que resultados de diferentes estudos possam ser comparados. O CIDI abrange dezessete principais áreas diagnósticas de acordo com as definições e critérios da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID -10), da OMS e da quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM - IV), da Associação Psiquiátrica Americana. Ele possui um programa próprio que gera diagnósticos de transtornos mentais. Os autores optaram por usar a classificação da CID - 10, por esta ser mais utilizada universalmente. O presente estudo avaliou somente o episódio depressivo durante o último ano. 20 Eventos estressantes Foi aplicada a Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes e Rahe (1967), por ser este o instrumento mais utilizado (SAVOI, 1999) para medir eventos vitais. Esta escala se baseia na proposição de que o esforço exigido para que o indivíduo se reajuste à sociedade, depois de mudanças significativas em sua vida, cria um desgaste que pode levar a doenças sérias. Os autores desenvolveram uma lista de acontecimentos considerados eventos significativos, como divórcio, nascimento de criança na família, morte na família, mudanças no trabalho e outros. Esta lista com 43 itens é apresentada aos indivíduos, perguntando-lhes se vivenciaram no último ano qualquer um dos acontecimentos apontados. Esses acontecimentos recebem escores diferenciados de acordo com a sua magnitude. Ao se somar os escores dos itens apontados pelos participantes o instrumento fornece os resultados apresentados abaixo. Verifica-se que quanto maior a pontuação maior a probabilidade dos indivíduos terem problemas de saúde: Escore obtido Moderada (150-199) Média (200-299) Severa (de 300 a mais) Probabilidade de ter problemas de saúde 37% 51% 79% 21 Apoio social Foi utilizada a versão brasileira da sub-escala de apoio social do Medical Outcome Studies (Sherbourne & Stewart, 1991) adaptada e validada no Brasil por Lopes e Faerstein (2001). A versão brasileira deste instrumento apresentou boa confiabilidade e alta validade de construto com kappa entre 0,62 e 1,00. (Costa & Ludernir, 2005; Griep et al, 2005; Silva & Coutinho, 2005). Este instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de apoio social: interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de informação e o suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o entrevistado respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre). Pesquisadores do Estudo Pró-Saúde estudaram, entre setembro de 1998 e junho de 1999, o melhor instrumento, para incluir questões relativas à rede e apoio social em um questionário multidimensional acerca de aspectos da saúde física e mental dos funcionários técnico-administrativos de uma universidade pública, no Rio de Janeiro e optaram pela aplicação do conjunto dos itens utilizados no Medical Outcomes Study (MOS) (Sherbourne & Stewart, 1991). Nesse instrumento, os itens relativos a apoio social são priorizados, em comparação com os de rede, agrupando-se suas diferentes funções em cinco dimensões: emocional, de informação, material, afetiva e de interação positiva (CHOR et al., 2005). Os itens utilizados no MOS são também aplicados, atualmente, no National Population Health Study (NPHS), estudo anual sobre as condições de saúde da população canadense. A experiência dos pesquisadores responsáveis pelo NPHS após diversas tentativas com diferentes instrumentos de medida de apoio social, apontou o questionário utilizado pelo MOS como o de melhor discriminação de subgrupos da população canadense em relação a desfechos na área da saúde (Gary Catlin, comunicação pessoal, 1999). Este instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de apoio social: interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de informação e o suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o entrevistado respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre). Os dados resultantes foram dicotomizados segundo a seguinte regra: Nunca, raramente, às vezes foram codificados como raramente e; Quase sempre e sempre foram codificados como freqüentemente. 22 Além deste instrumento, foram utilizadas 2 perguntas acerca de rede social e 3 de funcionabilidade social obtidas também do Medical Outcome Studies (Sherbourne & Stewart, 1991). As perguntas sobre rede social mediam o número de familiares e amigos que integram esta rede, e as perguntas de funcionabilidade forneciam dados categóricos do tipo sim/não. Todos estes questionários são estruturados para auto-preenchimento do entrevistado. 4.5. Coleta de dados A coleta de dados foi realizada por quatro entrevistadoras, psicólogas, treinadas previamente nos instrumentos. Todos os dias da semana foram cobertos, inclusive feriados, no período de 9:00 h às 17:00 h. Sendo norma do hospital que os pacientes atendidos a partir deste horário permaneçam hospitalizados, até o dia seguinte, os casos eram abordados na manhã seguinte. É importante registrar que os plantonistas da emergência foram previamente sensibilizados para o estudo, viabilizando a cooperação das equipes de plantão na emergência e as pesquisadoras. Estas foram selecionadas por experiência prévia em estágio no local de estudo. As pesquisadoras realizaram busca ativa dos casos de tentativa de suicídio atendidos no setor de emergência do Hospital Municipal Souza Aguiar, no período de abril de 2006 a março de 2007. Naqueles paciente em que não foi possível serem entrevistados na 1º abordagem, as pesquisadoras realizaram sucessivas tentativas de avaliar até o momento da alta hospitalar. 4.6. Análise Estatística Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas descritivas tais como: freqüência, média, e desvio padrão. Para a análise bivariada. Calculou-se o Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95%, aplicando-se o teste Qui-quadrado correspondente a cada variável. Foram utilizados o teste de Fisher e de Pearson para medir e o teste T para variáveis contínuas, após análise do teste de Levene’s para diferença entre variâncias amostrais. O resultado foi considerados estatisticamente significativo quando o 23 p-valor foi igual ou menor que 0,05. As variáveis associadas significativamente foram submetidas a análise bi-variada estratificada por sexo. O questionário sócio-demográfico e clínico aplicado somente aos casos foi submetido a análise descritiva estratificada por sexo. Os itens dos demais instrumento que obtiveram p<0,10, foram submetidos a regressão logística binária pelo método stepwise. Ao final foi realizada o mesmo modelo de regressão com as variáveis de apoio social e de eventos estressantes que mantiveram a significância nas análises multivariadas anteriores, além da variável de episódio depressivo. Para a digitação dos dados foi utilizado o programa EpiInfo versão 6.04 e para a análise dos dados foram utilizados os programas SPSS 10.1 e o EpiInfo 3.4. 24 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, CEP/IESC conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, CNS, que instituiu o sistema CEP/CONEP. Foram atendidas as exigências éticas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, TCLE, e a garantia de sigilo dos dados. Todos os participantes da pesquisa foram esclarecidos quanto ao propósito da mesma e assinaram o termo de consentimento informado antes de serem entrevistados. Quando impossibilitados de assinar o consentimento, por algum comprometimento clínico, obtivemos a sua autorização verbal na presença dos familiares/amigos ou profissionais da equipe. Esta observação era anotada no termo. Todos os pacientes atendidos foram encaminhados a serviços de psiquiatria ou psicologia, conforme a necessidade de cada caso e em comum acordo. Nos casos de emergência psiquiátrica, os pacientes eram transferidos para a unidade de referência da área programática 4.0 que é o Centro Psiquiátrico do Rio de Janeiro/CPRJ. Em respeito ainda ao princípio ético da beneficência, serão divulgados de forma ampla os resultados da pesquisa, através de seminários, congressos e artigos. 25 RESULTADOS 6.1. Questionário Sócio-demográfico e Clínico Durante o período do estudo foram admitidos 118 casos no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências e 10 óbitos. As perdas variaram de acordo com os instrumentos, pois alguns entrevistados, devido a sua situação física e psicológica não responderam os questionários mais longos. As perdas do questionário sócio-demográfico (n=10) foram casos liberados rapidamente ou que saíram à revelia e no horário da madrugada, onde não houve plantão dos pesquisadores. Um total de 96 casos foram entrevistados para variáveis sócio-demográficas e clínicas no período do estudo. Do total dos casos, predominou o sexo feminino (62,5%), faixa etária de 35 a 49 anos (32,3%), solteiro (44,8%), natural do Rio de Janeiro (62,5%), trabalho formal (35,4%) e escolaridade apenas o ensino fundamental (66,7%). (tabela 1) Quanto às características clínicas, predominaram tentativas de suicídio anteriores (51%), tratamento psiquiátrico/psicológico anterior (44,8%), uso regular de medicamentos psicoativos (40,6%) e o meio mais utilizado nas tentativas foi a ingestão de medicamentos (39,6%) (tabela 1). Nas mulheres predominou a faixa etária de 18 a 24 anos (média=31,43; DP=13,8), naturais do RJ (63,3%), solteira (45%) e com ensino fundamental (65%). Nos homens predominou a faixa etária de 35 a 49 anos (média=37,3; DP=13,5), solteiros (44,4%), naturais do RJ (61,1%) e com ensino fundamental (69,4%). No perfil de ocupação, predominou o trabalho formal entre as mulheres (38,6%) e o desempregado entre os homens, com diferença estatística significativa entre os sexos (47,1% vs 17,5%, p= 0,01 ) (tabela 1). 26 Tabela 1. Distribuição de variáveis sócio-demográficas nos casos de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007. Variáveis* Masculino n=36 n % Feminino n=60 n % n % Idade (anos) < 18 18-24 25-34 35-49 50 8 24 22 31 11 8,3 25 22,9 32,3 11,5 2 4 10 15 5 5,6 11,1 27,8 41,7 13,9 6 20 12 16 6 10,0 33,3 20,0 26,7 10,0 Estado Civil Casado/ União Estável Solteiro Separado Viúvo 39 43 10 4 40,6 44,8 10,4 4,2 13 16 6 1 36,1 44,4 16,7 2,8 26 27 4 3 43,3 45,0 6,7 5,0 Local de Nascimento Rio de Janeiro Sudeste (exceto RJ) Nordeste Outros 60 13 15 8 62,5 13,5 15,6 8,3 22 2 7 5 61,1 5,6 19,4 13,9 38 11 8 3 63,3 18,3 13,3 5,0 Estado Civil Casado/ União Estável Solteiro Separado Viúvo 39 43 10 4 40,6 44,8 10,4 4,2 13 16 6 1 36,1 44,4 16,7 2,8 26 27 4 3 43,3 45,0 6,7 5,0 Escolaridade Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior 64 28 4 66,7 29,2 4,2 25 10 1 69,4 27,8 2,8 39 18 3 65 30 5 Ocupação Estudante Desempregado Do lar/ Aposentado Trabalho Informal Trabalho Formal Pensionista 7 26 11 11 34 2 7,3 27,1 11,5 11,5 35,4 2 1 16 0 4 12 1 2,9 47,1 0,0 11,8 35,3 2,9 6 10 11 7 22 1 10,5 17,5 19,3 12,3 38,6 1,8 p valor 0,11 0,44 0,14 0,44 0,83 0,01 *O total de observações pode variar devido à ausência de informação. As mulheres apresentaram maior proporção de tentativas anteriores (51,7%), história de suicídio na família (16,7%) e o uso do medicamento como meio (46,7%). Em contrapartida, os homens apresentaram maior proporção no uso de álcool e drogas no momento do agravo (36,1% e 17,1%, respectivamente), internação em hospital psiquiátrico (22,2%), tratamento psiquiátrico e psicológico (50%), abuso e dependência de drogas (25,0%), uso regular de medicamentos psicoativos (44,4%), doença física (30,6%) e utilizaram com maior freqüência os pesticidas (38,9%), meios violentos (25,0%) e outros (8,3%). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas 27 para os homens em relação à história de transtorno mental na família (36,1% vs 18,3%; X²= 10,602; p= 0,007) e uso de álcool durante o agravo (36,1% vs 13,3%; X²= 6,831; p= 0,01). Em ambos os sexos os principais meios utilizados foram ingestão de medicamentos (39,6%) e de pesticidas (33,3%). O pesticida utilizado nos 32 casos foi o “chumbinho”, que geralmente contém o agrotóxico carbamato, produto ilegalmente vendido como raticida. Dentre os 38 casos de tentativas de suicídio com ingestão de medicamentos nos quais o agente encontrava-se especificado, em 29 deles tratavam-se de drogas psicoativas. Em relação aos principais motivos relatados para as tentativas de suicídio, os mais freqüentes foram conflito familiar (25%), separação amorosa (5,2%) e financeiro (4,2%). Observou-se também uma maior prevalência em mulheres nos casos que não conseguiram identificar um motivo (n=20; 33,3%). Os homens referiram-se a problemas financeiros (3 casos) e desemprego (2 casos). 53,3% das mulheres e 72,2% dos homens auto-referiram sofrer de algum transtorno mental. Foram atendidas em média 8 tentativas por mês, sendo os meses de maior ocorrência junho e julho de 2006 (n= 34 casos). Segunda-feira foi o dia com o maior número de eventos (n= 23 eventos). Entre os turnos manhã, tarde, noite e madrugada os eventos ocorreram com a maior freqüência à tarde (n= 29). Os homens tiveram mais tentativas de suicídio no turno da manhã (n= 13 casos) e as mulheres no turno da tarde (n= 22). A grande maioria das tentativas de suicídio ocorreu na própria residência dos pacientes (n= 57). Nesse quesito houve diferença significativa entre as mulheres com predomínio das tentativas dentro da residência (65% vs 35%, X² 4,6, p=0,03). Houve informação de apenas 58 casos quanto à última consulta a um profissional de saúde. 17% relataram que a última consulta ocorreu a mais de 1 ano e 30,6% nos demais dias anteriores à tentativa de suicídio. As especialidades médicas procuradas foram: Psiquiatria (n=21), Clínica Médica (n=12). Ginecologia (n=6), Neurologia e Cardiologia (n=4, em ambos) e Angiologia (n=1). 28 Tabela 2. Distribuição de variáveis clínicas e meios utilizados nos casos de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007. Variáveis* Tentativas de Suicídio Anteriores História de Suicídio na Família História de Transtorno Mental na Família Uso de Álcool no Momento do Agravo Uso de Drogas no Momento do Agravo Internação em Hospital Psiquiátrico Tratamento Psiquiátrico/Psicológico Anterior Abuso/Dependência de Álcool Abuso/Dependência de Drogas Uso Regular de Medicamentos Psicoativos Doença Física Total n=96 n 49 13 24 21 13 17 43 17 20 39 23 % 51 13,5 25 21,9 13,5 17,7 44,8 17,7 20,8 40,6 23,9 Masculino n=36 Feminino n=60 n 18 3 13 13 6 8 18 10 9 16 11 N 31 10 11 8 7 9 25 7 11 23 12 % 50,0 8,3 36,1 36,1 17,1 22,2 50,0 27,8 25,0 44,4 30,6 % 51,7 16,7 18,3 13,3 11,7 15,0 41,7 11,9 18,3 38,3 20,0 p valor 0,79 0,25 0,01 0,01 0,45 0,37 0,43 0,05 0,44 0,55 0,24 29 RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO-CONTROLE 7.1. Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas Houve predominância do sexo feminino (59,3% Vs 40,7%, p=0,02) e de adultos jovens, 20-39 anos, (67,8%) nos dois grupos. As análises estatísticas mostraram que o pareamento para essas variáveis foi bem sucedido. A maioria dos casos e dos controles constituiu-se de: baixo nível educacional, até 8 anos de estudo, (50,8% Vs 61,9%); solteiros (59,3% Vs 46,6%); trabalho formal e informal, (52,5% Vs 55,1%), respectivamente. Ressalta-se a alta proporção de desempregados nos dois grupos (37,3% Vs 34,7%). Os casos de tentativa relataram cerca de 3 vezes mais episódios depressivos (45,8% Vs 12,7%, p<0,01). Os métodos utilizados foram distribuídos significativamente, com maior proporção de ingestão de pesticidas (39%), seguida de intoxicação por medicamentos (33,9%). A utilização de outros métodos violentos, tais como, a utilização de meios cortantes, precipitação de grandes alturas e atropelamento provocado corresponderam a 22%. 30 Tabela 3: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro Casos (n=59) em % Controle (n=118) em % Gênero Masculino Feminino 40,7 59,3 40,7 59,3 Faixa etária até 19 20-39 40-59 60 ou mais 8,5 67,8 20,3 3,4 10,2 67,8 16,9 5,1 50,8 45,8 3,4 61,9 33,9 4,2 59,3 28,8 10,2 1,7 0,0 46,6 29,7 15,3 2,5 5,9 37,3 34,7 52,6 8,5 1,7 55,0 8,5 1,7 Depressão Sim Não 52,5 47,5 12,7 82,3 Método Medicamentos Pesticida Métodos Violentos Outros Casos (%) 33,9 39 22 5,1 p-valor * * Escolaridade 0a8 8 a 11 12 ou mais Estado Civil Solteiro Casado Separado Viúvo Divorciado 0,31 0,23 Situação Econômica Emprego formal Desempregado/Emprego informal Estudante Aposentado 0,95 0,01 0,01 * Pareados para estas variáveis 7.2. Avaliação de eventos estressantes Quando verificado o escore final da escala de eventos estressantes, a distribuição foi significativamente diferente (p=0,02) entre os grupos, sendo que a maior proporção na faixa de maior risco foi de casos (>300 pontos), (52,5% 31 Vs 40,7%) e a maior proporção na faixa de risco médio foi de controles (entre 200 e 299 pontos), (20,3 Vs 33,9%). Quando observados os eventos isoladamente foi encontrada diferença estatística com maior freqüência entre os casos nos seguintes eventos: reconciliação com o cônjuge (60,9% Vs 39,1%, p<0,01), dificuldades sexuais (22,0% Vs 10,2%, p=0,04), mudança na freqüência de brigas com o cônjuge (42,4% Vs 22,0%, p<0,01), dificuldade com a polícia (13,6% Vs 4,2%, p<0,01), começo ou abandono dos estudos (40,7% Vs 24,6%, p=0,04), mudança de escola (10,2% Vs 0,8%, p<0,01). Embora sem diferença significativa, a variável mudança de condição financeira chama a atenção, pela freqüência relativa elevada, tanto nos casos como nos controle (64,4% Vs 50,85%). Foi encontrada diferença estatística com maior freqüência entre os controles apenas para: acidentes ou doenças (58,5% VS 28,8%, p<0,01). Esse dado era esperado em se tratando de controles avaliados em enfermarias após entrada em uma emergência hospitalar. Retirando-se o escore dessa variável dos controles o percentual de indivíduos desse grupo sob alto risco (>300 pontos) diminui de 40,7% para 29,7%. Enquanto o percentual sob menor risco (<150 pontos) aumenta de 18,6% para 22,9%. Na análise estratificada por sexo a associação permaneceu significativa para o sexo feminino com maior proporção entre os casos nos seguintes eventos: reconsideração com o cônjuge (p<0,01), mudança na freqüência de brigas com o cônjuge (p=0,05), começo ou abandono de estudo (p=0,02) e mudança de escola (p=0,04). Para o sexo masculino foi significante apenas: dificuldades sexuais (p<0,01). Entre os itens com maior proporção entre os controles permaneceu significativo para o sexo feminino e masculino o item: acidentes ou doenças (p=0,02 e p<0,01 respectivamente). Após a regressão logística binária encontrou-se significância estatística para as seguintes variáveis com maior proporção entre os casos: reconciliação com o cônjuge (p<0,01), dificuldades sexuais (p=0,03), mudança de escola (p<0,01). Entre as variáveis com maior proporção entre os controles: acidente ou doença (p<0,01), acréscimo ou diminuição moradores na residência (p<0,01). 32 Tabela 4: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro Eventos estressantes Morte do cônjuge Divórcio Separação do casal Prisão Morte de alguém da família Acidentes ou doenças Casamento Perda do emprego Reconciliação com o cônjuge Aposentadoria Doença de alguém da família Gravidez Dificuldades sexuais Nascimento de criança na família Mudança no trabalho Mudança na sua condição financeira Morte de um amigo íntimo Mudança na linha de trabalho Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge Compra de casa de valor alto Término de pagamento de empréstimo Mudança de responsabilidade no trabalho Saída de filho (a) de casa Dificuldade com a polícia Reconhecimento de feito profissional de realce Cônjuge começou ou parou de trabalhar Começo ou abandono dos estudos Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa Mudança de hábitos pessoais Dificuldade com o chefe Mudança no horário de trabalho Mudança de residência Mudança de escola Mudança de atividades recreativas Mudanças de atividades religiosas Mudanças de atividades sociais Compra a crédito de valor médio Mudança nos hábitos de dormir Mudança na freqüência de reuniões familiares Mudança nos hábitos de alimentação Férias Natal Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações Probabilidades 0 37 51 79 Casos Controle (n=59) (n=118) em % em % OR 1,69 0,00 10,17 3,39 3,23 33,90 21,19 1,91 5,08 1,69 3,11 40,68 38,14 1,11 28,81 58,47 0,29 3,39 9,32 0,34 22,03 27,12 0,76 23,73 7,63 3,77 0,00 0,85 37,29 37,29 1,00 20,34 20,34 1,00 22,03 10,17 2,50 33,90 33,90 1,00 20,34 23,73 1,42 64,41 50,85 1,75 28,81 25,42 1,19 23,73 16,95 1,52 IC95% p-valor 0,87 0,95 0,50 0,59 0,15 0,07 0,36 1,52 - 11,92 - 3,83 - 19,13 - 2,11 - 0,56 - 1,59 - 1,59 - 9,33 0,09 0,10 0,33 0,75 0,01 0,22 0,58 0,00 0,52 0,46 1,06 0,52 1,76 0,92 0,59 0,71 - 1,91 - 2,17 - 5,88 - 1,94 - 0,82 - 3,33 - 2,39 - 3,29 1,00 1,00 0,04 1,00 2,61 0,11 0,72 0,31 42,37 3,39 6,78 23,73 3,39 13,56 10,17 15,25 40,68 22,03 3,39 11,86 19,49 5,08 4,24 19,49 20,34 24,58 2,60 1,00 0,54 1,29 0,65 3,55 0,47 0,71 2,10 1,32 0,18 0,17 0,61 0,13 1,11 0,18 0,30 1,08 - 5,11 - 5,62 - 1,72 - 2,73 - 3,35 - 11,37 - 1,22 - 1,63 - 4,10 0,01 1,00 0,43 0,56 0,72 0,03 0,13 0,54 0,04 25,42 49,15 13,56 18,64 37,29 10,17 22,03 35,59 35,59 13,56 55,93 44,07 55,93 13,56 59,32 38,98 44,07 8,47 16,95 25,42 0,85 22,88 26,27 23,73 22,03 44,92 36,44 47,46 11,02 63,56 0,53 1,23 1,69 1,12 1,74 13,25 0,95 1,55 1,78 0,56 1,56 1,37 1,41 1,27 0,84 0,27 0,66 0,63 0,50 0,89 1,56 0,45 0,79 0,90 0,23 0,83 0,73 0,75 0,49 0,44 - 1,07 - 2,30 - 4,55 - 2,53 - 3,41 - 112,77 - 2,02 - 3,04 - 3,51 - 1,32 - 2,92 - 2,60 - 2,63 - 3,25 - 1,59 0,09 0,53 0,30 0,83 0,12 0,01 1,00 0,22 0,11 0,23 0,20 0,33 0,34 0,63 0,62 6,78 6,78 1,00 11,86 15,25 20,34 52,54 18,64 6,78 33,90 40,68 0,29 - 3,47 1,00 0,02 33 Tabela 5: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro, significativo estatisticamente após estratificação por sexo. Eventos estressantes Acidentes ou doenças sexo F M Casos Controle (n=59) (n=118) em % em % OR 31,43 55,71 2,74 25,00 62,50 5,00 IC 95% 1,17 - 6,46 1,68 - 14,92 p-valor 0,02 0,01 Reconciliação com o cônjuge F M 31,43 12,50 10,00 4,17 0,24 0,30 0,08 - 0,70 0,05 - 1,96 0,01 0,33 Dificuldades sexuais F M 20,00 25,00 14,29 4,17 0,67 0,13 0,23 - 1,93 0,02 - 0,71 0,58 0,01 F M 48,57 33,33 27,14 14,58 0,39 0,34 0,17 - 0,92 0,11 - 1,10 0,05 0,12 Começo ou abandono dos estudos F M 51,43 25,00 25,71 22,92 0,33 0,89 0,14 - 0,77 0,28 - 2,80 0,02 1,00 Mudança de escola F M 11,43 8,33 1,43 0,00 0,11 0,01 - 1,05 0,04 Mudança nos hábitos de alimentação F M 48,57 66,67 57,14 33,33 1,41 0,25 0,63 - 3,19 0,09 - 0,71 0,42 0,01 F F F F M M M M 14,29 5,71 20,00 20,00 17,14 7,14 32,86 42,86 8,33 33,33 16,67 16,67 20,83 6,25 35,42 37,50 Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge Probabilidades 0 37 51 79 0 37 51 79 7.3. Avaliação de apoio social Quanto ao tamanho da rede de apoio, os controles apresentavam um maior número em média de parentes (3,6 Vs 1,3; p<0,01) e de amigos (2,8 Vs 1,3; p=0,03). Quanto à participação em atividades sociais os controles apresentavam uma maior participação em atividades desportivas/artísticas (39,0% Vs 23,7%, p=0,05) e em reuniões de sindicatos/associações (22,9% Vs 8,5%, p=0,02) sendo que todos estes resultados exibiram associação significativa. A escala de apoio social apontou diferença significativa na média da pontuação obtida, com menor apoio social entre os casos de tentativa de suicídio, em 18 dos 19 itens da escala. O único item que não apresentou 34 0,40 0,01 significância estatística foi: “alguém com que você conta com alguém que lhe ajude se você ficar de cama” (4,49 Vs 4,08, p=0,07). Na análise estratificada por sexo, verificou-se que para o sexo feminino manteve-se a associação nas 18 variáveis. Para o sexo masculino essa significância manteve-se em 13 itens. Isso pode ser explicado pelo menor número de casos do sexo masculino. Quanto ao tamanho da rede de apoio social, os casos mantiveram um tamanho de rede significativamente menor que os respectivos controles para ambos os sexos. Após a regressão logística binária apontou-se significância estatística para as seguintes variáveis com menor apoio social entre os casos em comparação aos controles; alguém com quem distrair a cabeça (p<0,01); Com quem fazer coisas agradáveis (p=0,02); alguém que você ame e que faça você se sentir querido (p=0,03). 35 Tabela 6: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro Que o ajude, se ficar de cama Para lhe ouvir, se você precisar Para lhe dar bons conselhos em uma situação de crise Para levá-lo ao médico Que demonstre amor e afeto por você Para se divertir junto Para lhe dar informação que o ajude a compreender melhor uma situação Em quem confiar ou para falar com você ou sobre os seus problemas Que lhe de um abraço Com quem relaxar Para preparar suas refeições, se você não puder prepará-las De quem você realmente quer conselhos Para ajudá-lo nas horas tarefas diárias, se você ficar doente Com quem distrair a cabeça Para compartilhar suas preocupações e medos mais íntimos Para dar sugestões sobre como lidar com um problema pessoal Com quem fazer coisas agradáveis Que compreenda seus problemas Que você ame e que faça você se sentir querido Participa de atividades desportivas e/ou artísticas Participa de reuniões de associações/sindicatos Participa de trabalhos voluntários? Com quantos parentes você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Com quantos amigos você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Casos Controle (n=59) (n=118) em % em % OR 22,0 15,3 1,44 35,6 17,8 2,00 IC95% 0,76 - 2,74 1,19 - 3,35 - 3,26 - 4,83 - 6,26 - 7,68 p-valor 0,26 0,01 0,01 44,1 40,7 25,4 47,5 21,2 14,4 8,5 11,0 2,08 2,82 3,00 4,31 1,32 1,65 1,44 2,41 44,1 19,5 2,26 1,42 - 3,60 40,7 39,0 45,8 40,7 10,2 11,9 2,53 3,83 3,86 1,51 - 4,22 2,05 - 7,15 2,19 - 6,78 35,6 39,0 14,4 19,5 2,47 2,00 1,41 - 4,31 1,23 - 3,25 47,5 25,4 7,6 11,0 6,22 2,31 3,14 - 12,31 1,18 - 4,52 49,2 20,3 2,42 1,55 - 3,75 39,0 39,0 50,8 14,4 5,1 18,6 2,71 7,67 2,72 1,57 - 4,65 3,30 - 17,80 1,73 - 4,28 37,3 7,6 4,89 2,40 - 9,94 38,98 23,73 2,05 4,15 - 1,01 0,05 22,88 21,19 Controle Caso Controle Caso 8,47 22,03 3,63 1,27 2,80 1,34 3,20 0,95 8,81 - 1,16 2,03 - 0,45 0,02 1,00 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 -2,36 -3,46 -1,25 0,01 -1,46 -2,81 -0,11 0,03 7.4. Regressão logística binomial final Após a regressão binária logística final permaneceu integrante do modelo preditivo para tentativas de suicídio as seguintes variáveis: 1) Variáveis de eventos estressantes: Acidentes ou doenças, reconciliação com o cônjuge, mudança de escola. 2) Variáveis de apoio social: com que freqüência você conta com alguém com quem distrair a cabeça e com que freqüência você conta com quem fazer coisas agradáveis. 3) Variável clínica: depressão 36 Tabela 7: Modelos de Regressão Variáveis OR Eventos Estressantes Acidentes ou doenças 0,13 Reconciliação com o cônjuge 4,88 Dificuldades sexuais 4,49 Mudança de escola 3,03 Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,01 Apoio Social 4,81 Com quem distrair a cabeça 4,00 Com quem fazer coisas agradáveis Que você ame e que faça você se sentir querido. 3,03 Modelo Final 4,62 Acidentes ou doenças Reconciliação com o cônjuge 7,63 Mudança de escola 15,38 Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,33 4,90 Com quem distrair a cabeça 6,55 Com quem fazer coisas agradáveis Depressão 4,97 IC95% 0,05 1,54 1,10 7,14 - 0,32 - 15,45 - 18,32 - 1,26 p-valor 0,01 0,01 0,03 0,01 0,01 0,12 - 0,00 1,82 - 12,72 1,28 - 12,48 1,10 - 8,371 0,01 0,02 0,03 1,86 - 11,51 2,26 - 25,64 1,47 - 166,67 0,01 0,01 0,02 0,03 0,12 1,43 1,69 1,89 - 0,89 - 16,79 - 25,32 - 12,99 0,01 0,01 0,01 37 REFERÊNCIAS: 1. 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Resiliência: noção, conceitos afins e considerações críticas. Em J. Tavares (Org.), Resiliência e educação (pp. 13-42). São Paulo: Cortez. 42 ANEXOS 43 ANEXO 1 PORTARIA Nº 1.876 DE 14 DE AGOSTO DE 2006. Institui Diretrizes implantadas em Nacionais todas as para Prevenção unidades do federadas, Suicídio, a ser respeitadas as competências das três esferas de gestão. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e Considerando a Constituição Federal, no capítulo saúde, em seus artigos 196 a 200 e as Leis Orgânicas da Saúde nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990; Considerando que o fenômeno do suicídio é um grave problema de saúde pública, que afeta toda a sociedade e que pode ser prevenido; Considerando a importância epidemiológica do registro do suicídio e das tentativas de suicídio em todo o território nacional; Considerando a importância epidemiológica e a relevância do quadro de co-morbidade e transtornos associados ao suicídio e suas tentativas, em populações vulneráveis, tais como: indivíduos com transtornos psíquicos, especialmente as depressões; indivíduos que já tentaram suicídio; usuários de álcool e outras drogas; populações residentes e internadas em instituições específicas (clínicas, hospitais, presídios e outros); adolescentes moradores de rua, gestantes e/ou vítimas de violência sexual; trabalhadores rurais expostos a determinados agentes tóxicos e/ou a precárias condições de vida; indivíduos portadores de doenças crônico-degenerativas; indivíduos que convivem com o HIV/AIDS e populações de etnias indígenas, entre outras; Considerando o aumento observado na freqüência do comportamento suicida entre jovens entre 15 e 25 anos, de ambos os sexos, escolaridades diversas e em todas as camadas sociais; Considerando o impacto e os danos causados pelo suicídio e as tentativas nos indivíduos, nas famílias, nos locais de trabalho, nas escolas e em outras instituições; Considerando a possibilidade de intervenção nos casos de tentativas de suicídio e que as mortes por suicídio podem ser evitadas por meio de ações de promoção e prevenção em todos os níveis de atenção à saúde; Considerando a necessidade de organizar uma rede de atenção à saúde que garanta linha de cuidados integrais no manejo dos casos de tentativas de suicídio, com vistas a reduzir o dano do agravo e melhorar o acesso dos pacientes ao atendimento especializado, quando necessário; Considerando a importância do suporte oferecido pelas organizações da sociedade civil na área de Prevenção do Suicídio, como os Centros de Crise e outros; Considerando os custos elevados dos procedimentos necessários às intervenções após as tentativas de suicídio; Considerando a necessidade de promover estudos e pesquisas na área de Prevenção do Suicídio; Considerando o papel importante dos meios de comunicação de massa por intermédio das diversas mídias no apoio à prevenção e no tratamento humanizado dos casos de tentativas; Considerando os Pactos pela Saúde, em suas três dimensões: Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, estabelecidos pela Portaria nº 399/GM/MS, de 2006 e a recomendação da Organização Mundial da Saúde de que os Estados-Membros desenvolvam diretrizes e estratégias nacionais de prevenção do suicídio; e Considerando a Portaria nº 2.542/GM, de 22 de dezembro de 2005, que instituiu Grupo de Trabalho com o objetivo de elaborar e implantar a Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio, R E S O L V E: Art. 1° Instituir as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. 44 Art. 2° Estabelecer que as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio sejam organizadas de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado de Saúde, as Secretarias Municipais de Saúde, as instituições acadêmicas, as organizações da sociedade civil, os organismos governamentais e os não-governamentais, nacionais e internacionais, permitindo: I - desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, de educação, de proteção e de recuperação da saúde e de prevenção de danos; II - desenvolver estratégias de informação, de comunicação e de sensibilização da sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido; III - organizar linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) em todos os níveis de atenção, garantindo o acesso às diferentes modalidades terapêuticas; IV - identificar a prevalência dos determinantes e condicionantes do suicídio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de ações intersetoriais de responsabilidade pública, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade; V - fomentar e executar projetos estratégicos fundamentados em estudos de custoefetividade, eficácia e qualidade, bem como em processos de organização da rede de atenção e intervenções nos casos de tentativas de suicídio; VI - contribuir para o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados, permitindo a qualificação da gestão, a disseminação das informações e dos conhecimentos; VII - promover intercâmbio entre o Sistema de Informações do SUS e outros sistemas de informações setoriais afins, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; e VIII - promover a educação permanente dos profissionais de saúde das unidades de atenção básica, inclusive do Programa Saúde da Família, dos serviços de saúde mental, das unidades de urgência e emergência, de acordo com os princípios da integralidade e da humanização. Art. 3° Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), em conjunto com outras áreas e agências do Ministério da Saúde, que adote as providências necessárias para a estruturação das Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio instituídas por esta Portaria. Art. 4° Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde que constitua um Grupo de Trabalho, a ser instituído por portaria específica, para propor a regulamentação dessas diretrizes no prazo máximo de 120 (cento e vinte) dias. Art. 5° Determinar que a regulamentação dessas diretrizes seja apresentada e pactuada no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite - CIT. Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA 45 ANEXO 2 46 ANEXO 3 Escala de reajustamento social Assinale os eventos que ocorreram no último ano 1. Morte do cônjuge 2. Divórcio 3. Separação do casal 4. Prisão 5. Morte de alguém da família 6. Acidentes ou doenças 7. Casamento 8. Perda do emprego 9. Reconciliação com o cônjuge 10. Aposentadoria 11. Doença de alguém da família 12. Gravidez 13. Dificuldades sexuais 14. Nascimento de criança na família 15. Mudança no trabalho 16. Mudança na sua condição financeira 17. Morte de um amigo íntimo 18. Mudança na linha de trabalho 19. Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge 20. Compra de casa de valor alto 21. Término de pagamento de empréstimo 22. Mudança de responsabilidade no trabalho 23. Saída de filho (a) de casa 24. Dificuldade com a polícia 25. Reconhecimento de feito profissional de realce 26. Cônjuge começou ou parou de trabalhar 27. Começo ou abandono dos estudos 28. Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 29. Mudança de hábitos pessoais 30. Dificuldade com o chefe 31. Mudança no horário de trabalho 32. Mudança de residência 33. Mudança de escola 34. Mudança de atividades recreativas 35. Mudanças de atividades religiosas 36. Mudanças de atividades sociais 37. Compra a crédito de valor médio 38. Mudança nos hábitos de dormir 39. Mudança na freqüência de reuniões familiares 40. Mudança nos hábitos de alimentação 41. Férias 42. Natal 43. Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações 100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 43 40 39 39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 12 11 47 Nota obtida Moderada (150-199) Média (200-299) Severa (de 300 a mais) Probabilidade de ter problemas de saúde 37% 51% 79% 48 ANEXO 4 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Um grupo de Pesquisadores do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, psicólogos, está realizando uma pesquisa intitulada Avaliação de fatores de risco para tentativas de suicídio em uma população atendida em hospital de emergência no RJ. Esta pesquisa tem como objetivo analisar os fatores de risco associados às tentativas de suicídio em uma população atendida no setor de emergência de um hospital público da cidade do Rio de Janeiro. Independente de sua participação na pesquisa, o paciente permanecerá sendo respeitado e assistido pela instituição, permanecendo em sigilo sua identidade. Ao longo da aplicação do questionário, caso haja desconforto de qualquer natureza, o paciente poderá interrompera entrevista. Os dados coletados serão utilizados apenas para a presente pesquisa e poderão ser apresentados ou publicados em eventos científicos. Assinatura da Pesquisadora: ______________________________________________________ PARECER DO PARTICIPANTE: Aceito participar da presente pesquisa: Assinatura: _______________________________________________________________ Nome: __________________________________________ Data: 49 ARTIGO Apoio social e eventos estressantes em casos de tentativa de suicídio: um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro No ano 2000, a Organização Mundial de Saúde relatou que aproximadamente um milhão de pessoas morreu por suicídio, com uma taxa global de 16 por 100 mil habitantes. Isto representa uma morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). O suicídio é um fenômeno encontrado em diversos países, desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo a quarta causa de óbito entre a população de 15 a 44 anos (WHO, 2002). No Brasil, durante o período de 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por suicídio aumentou 21%. Embora a taxa ainda seja considerada baixa, em torno de 4 mortes por 100.000 habitantes, o Brasil se encontra entre os 10 primeiros países com a maior freqüência absoluta (Mello-Santos et al., 2005). A taxa de suicídio na cidade do Rio de Janeiro é similar à nacional (BRASIL, 2007). No que se refere às tentativas de suicídio o número pode ser ainda mais preocupante. Estima-se que o número de tentativas supere o de suicídios em 40 vezes dependendo da localidade (SCHMIDTKE et al., 1996). Aproximadamente um quarto dos casos de tentativas acaba tentando novamente o suicídio no ano seguinte. Estudos de seguimento mostram que 10% das pessoas que tentam suicídio acabam se matando, enquanto na população em geral essa taxa é de cerca de 0,1%, ou seja, o risco de suicídio na população que tenta suicídio é 100 vezes maior do que na população em geral (KREITMANN & CASEY, 1988, DIEKSTRA, 1993 e BRENT & KOLKO, 1990). Segundo a OMS (2001), apenas 25% dos casos de tentativa de suicídio procuram os hospitais públicos, o que significa que a grande maioria das pessoas que apresentam comportamento suicida permanece no anonimato. Entre os fatores de risco para as tentativas de suicídio sobressaem-se variáveis sociodemográficas e clínico-epidemiológicas, a história de tentativa de suicídio anterior e os transtornos mentais, principalmente a depressão (de 13 a 53,8%) (OMS, 2002; BRASIL, 2006). As variáveis sociodemográficas e clínicas mais freqüentemente observadas nas tentativas são: sexo feminino, jovem, desempregado (a), solteiro (a), com baixo nível educacional, uso de 50 álcool ou drogas durante a tentativa, tratamento psiquiátrico anterior. A ingestão de medicamentos é o método mais utilizado (SCHMIDTKE et al, FLEISCHMANN et al, 2005; SUOMIEN et al, 2004; BORGES et al, 2000; FEIJÓ et al, 1996; PLATT,1984). Estudos apontam a importância da história de tentativa de suicídio anterior como um importante preditor de novas tentativas e do suicídio (SCHMIDTKE et al; SKOGMAN et al; SUOKAS et al, 2001; HAWTON et al, 1993). Comparando com a população em geral, os casos de tentativa de suicídio vivenciam 4 vezes mais eventos estressantes nos seis meses anteriores à tentativa (PAYKEL et al. 1975ª). Os eventos mais relatados são: conflito recente com cônjuges ou namorados, separação, rejeição sexual, doença em familiares, doença física recente e problemas com a justiça (BANCROFT et al. 1977; Wilde et al, 1992, GOULD et al,1996, Holmes et al, 1998). Os eventos estressantes podem estar relacionados com a ausência de apoio social. Estudos têm demonstrado os efeitos deletérios da ausência do suporte social em situações estressantes como a morte de pessoas íntimas, separação conjugal, desemprego ou qualquer mudança nociva no meio ambiente. Todas essas situações podem propiciar transtornos mentais, principalmente a depressão, ou agravar os já existentes naqueles indivíduos que não contam com um apoio social adequado (BROOM, 1990). Embora a pesquisa de eventos estressantes e apoio social sejam de grande importância, o trabalho nessa área está sujeito a várias limitações metodológicas. Uma delas é a dificuldade da conceituação do que exatamente seriam apoio social e eventos estressantes, pré-requisito para estudar o quer que seja. Vários conceitos de apoio social têm sido utilizados por diversos autores (BOWLING, 1997; SHERBOUNE e STEWART, 1991; COHEN e WILLS, 1985; MINKLER, 1985; COBB, 1976). Utilizaremos o conceito de NUTBEAN (1986) que definiu apoio social associado aos eventos estressantes. Ele o define como a ajuda oferecida aos indivíduos pela comunidade para apoiá-lo em situações estressantes. Esta ajuda compreende a ajuda material, o apoio afetivo, o oferecimento de informações ou aconselhamentos. A compreensão sobre como o apoio social estaria associado aos agravos à saúde e estresse é baseado em dois modelos distintos. Um deles é o modelo do efeito direto que considera que recursos sociais têm um efeito 51 benéfico à saúde, independente de a pessoa estar vivenciando eventos estressantes ou não; já o modelo do efeito indireto (buffer-amortecimento) propõe que o apoio social é associado ao bem estar somente, ou primariamente, para pessoas sob eventos estressantes (COHEN e WILLS, 1985). Na forma indireta, o apoio social atuaria amortecendo ou atenuando os efeitos dos eventos estressantes. Aqueles indivíduos com a ausência do apoio social estariam mais predispostos a terem problemas de saúde em comparação com indivíduos que dispusessem de apoio social adequado, quando ambos os grupos fossem submetidos ao mesmo evento estressante. Na forma direta a ausência do apoio social poderia desencadear problemas de saúde, ou então podendo constituir-se num fator que levasse ao estresse. Podemos observar através dessas 2 formas que a ausência do apoio social poderia ser uma variável causal (direta), ou então uma variável contribuinte ou condicionante (indireta) num modelo de eventos estressantes-agravos à saúde. É muito plausível que o evento estressante presente e o apoio social ausente, um exerça ação potencializadora sobre o outro e assim forme um bloco causal de agravos à saúde, como as tentativas de suicídio. Isso pode explicar o resultado de estudos que encontraram associação seja de ausência de apoio social, seja de presença de eventos estressantes com agravos à saúde. Se nesses estudos não se controla o outro fator (apoio ausente ou estresse presente) e o mesmo esteja operando, vai-se encontrar provavelmente uma associação espúria entre os fatores envolvidos no estudo. (LOVISI et al, 1996). Esse modelo de interação: eventos estressantes - apoio social - agravos à saúde é ainda incipiente para o estudo das tentativas de suicídio. Ao se trabalhar com o conceito de suporte social em psiquiatria, deparase com vários problemas metodológicos. Um desses problemas, é que o próprio transtorno mental pode ser um dos fatores causais que propiciem a ausência do apoio social, na medida em que diversos transtornos mentais, principalmente a depressão, podem implicar em dificuldades nas relações sociais (HOLAHAN e MOSS, 1981). No Brasil há poucos estudos realizados sobre fatores sócio- demográficos e transtornos mentais nas tentativas de suicídio. Nestes estudos predominaram as mulheres, adolescentes, estudantes, com histórias anteriores 52 de tentativas e de transtornos mentais, sendo a depressão o mais freqüente (FEIJÓ et al, 1996; TEIXEIRA e VILLAR LUIS, 1997; RAPELI e BOTEGA, 2005; MARCONDES FILHO; 2002; RAPELI e BOTEGA, 1998; BOTEGA et al, 1995). O método mais utilizado por elas foi o de intoxicação por medicamentos psicoativos. Nos homens predominaram os adolescentes, desempregados e o método mais freqüente foi o de intoxicação por pesticida (FEIJÓ et al, 1996; MARCONDES FILHO et al, 2002; WERNECK et al, 2006). Atualmente têm aumentado as pesquisas nacionais (CASSORLA, 1984; FEIJÓ et al.,1999; PRIETO, 2002; GASPARI e BOTEGA, 2002) que apontam os eventos estressantes e a ausência de apoio social como fatores de risco para as tentativas de suicídio. Estas foram realizadas principalmente em adolescentes e jovens e são convergentes em apontar uma elevada incidência de experiências adversas (PIETRO e TAVARES, 2005). No estudo conduzido por Cassorla (1984) que comparou jovens sem história de tentativa de suicídio anterior com jovens que tentaram suicídio foi observada maior freqüência de desemprego, de migrações e de problemas na escola no grupo que tentou o suicídio. Prieto (2002) realizou estudos de casos clínicos de adolescentes com história de tentativa de suicídio recente e detectou a elevada importância dos eventos estressantes na história de desenvolvimento desses indivíduos. Caracterizavam-se por uma infância marcada pela presença de indicadores de negligência emocional, violência física, violência verbal e violência sexual intrafamiliar. Os eventos que assumiram a função de precipitantes das tentativas foram conflitos relacionais graves e separações recentes. Alguns estudos focalizaram na relação do apoio social com as tentativas de suicídio. Heikkinen et al. (1997) observaram que as redes sociais e o suporte social eram deteriorados entre os indivíduos com comportamento suicida quando comparados com sujeitos sem história de comportamento suicida. Somente um estudo nacional avaliou a relação entre apoio social e tentativas de suicídio (GASPARI et al. 2002). Realizou-se um estudo de caso (tentativa de suicídio) e controle (sem tentativa de suicídio) com 14 homens e 15 mulheres em cada grupo (n=29), pareados também por idade (diferença máxima de 5 anos). Os grupos foram recrutados no pronto-socorro do hospital das clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) durante o período de 1 ano. O grupo controle foi recrutado entre acompanhantes de 53 pacientes atendidos. Utilizou-se a SSQ - Questionário de Rede de Apoio Social (Social Support Questionnaire – SARASON ET AL, 1983), a GAS - Escala de Avaliação Global do Funcionamento Psicossocial - Adulto (ENDICOTT ET AL., 1976), a GARF - Escala de Avaliação Global do Relacionamento Social e Familiar (Global Assessment of Relational Functioning – DSM IV, 1995) e a EAS/BB – Escala de Apoio Social/BILLE-BRAHE (WHO/EUROPEAN PARASSUICIDE STUDY, BILLI-BRAHE ET AL. 1993). Os principais achados do estudo foram: com relação à idade a média dos casos foi de 37,4 anos, quanto à situação conjugal 58,6% dos casos não possuíam companheiros enquanto apenas 31,1% dos controles estavam na mesma situação (p=0,03). O grupo de casos tinha maior proporção de baixa escolaridade, ou seja, até o 1º grau completo (79,4% Vs 55,1%, p=0,05). Quanto ao método 38% utilizaram ingestão de medicamentos, 35% ingestão de venenos e o restante (27%) objetos cortantes. Os casos estavam mais freqüentemente sob acompanhamento psiquiátrico (41,4% Vs 17,2%) e em uso de psicofármacos (55,2% Vs 13,8%). A rede de apoio social dos casos era composta na média por apenas 1 indivíduo enquanto o grupo controle contava em média com 3 indivíduos. A satisfação dos indivíduos com a própria rede de apoio social foi significativamente menor entre os casos (p<0,01). Pior desempenho do grupo de casos também foi significativo (p<0,01) na escala GAS e GARF (relacionamento social e relacionamento familiar respectivamente). Apesar da importância dos estudos nacionais, chama a atenção o fato de terem focado em adolescentes (CASSORLA, 1984; PIETRO 2002), o pequeno tamanho da amostra (GASPARI e BOTEGA, 2002), além da não avaliação dos eventos estressantes e apoio social no mesmo estudo (CASSORLA, 1984; PIETRO 2002; GASPARI e BOTEGA, 2002). Considerando a escassez de dados acerca de tentativas de suicídio no Brasil, esse artigo busca ampliar o conhecimento científico sobre o tema colaborando para o entendimento da relação eventos estressantes - apoio social nas tentativas de suicídio. O objetivo do nosso estudo é identificar as variáveis de eventos estressantes e apoio social associadas aos casos de tentativa de suicídio atendidos no período de abril de 2006 a março de 2007 em um Hospital de emergência da cidade do Rio de Janeiro. O objetivo secundário foi avaliar a presença de transtorno depressivo nesta amostra. 54 Material e Método Local do estudo O Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA está localizado em área urbana no centro da cidade do Rio de Janeiro. O HMSA é considerado o maior hospital de emergência da América Latina, realizando cerca de 30.000 atendimentos por mês na sua unidade de emergência e com uma equipe especializada em cirurgia de traumas, atendendo às vítimas de violência (Brasil, 2007). O hospital atende em mais de 25 especialidades médicas, porém, não possui psiquiatra no seu corpo médico. A sua área de captação compreende 15 bairros urbanos com um total de 268.280 habitantes, dados para o ano de 2000. Contudo, o hospital atende pacientes dos mais diversos municípios do estado do Rio de Janeiro, de outros estados, além de turistas estrangeiros. O atendimento no HMSA ocorre através do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a maior parte de seus pacientes de nível social muito baixo. Contudo, é possível encontrar pacientes de classe média, com plano de saúde privado, seja porque sofreram um acidente em via pública, por exemplo, ou porque o seu convênio médico não cobriu uma determinada intervenção. Neste contexto, o público do HMSA é bastante heterogêneo. Os casos de tentativas de suicídio que chegam ao serviço de emergência do HMSA são notificados através da Ficha de Notificação de Suicídio e Tentativas, da Secretaria Municipal de Saúde/RJ, pelas psicólogas do serviço de Saúde Mental do hospital. Esta ficha é preenchida tanto em casos suspeitos, quanto confirmados. Durante o período deste estudo, as pesquisadoras registraram e notificaram os casos. Desenho e População do Estudo Trata-se de um estudo de caso-controle. Os casos foram definidos como todas as tentativas de suicídio atendidas no setor de emergência do HSMA no período de abril de 2006 a março de 2007. Para cada caso que tenha sido identificado foram selecionados dois controles para aumentar o poder do estudo. Os controles foram selecionados entre pacientes internados por outros motivos. Eles foram pareados pelas seguintes variáveis: sexo, faixa etária 55 (diferença máxima de 2 anos), mesma localização de entrada (serviço de emergência) e intervalo de entrada no hospital de no máximo de 10 dias. Estudos recentes trazem uma discussão sobre a importância de se avaliar a intencionalidade no comportamento suicida, visando uma melhor definição do termo tentativa de suicídio como proposta para uma redução dos problemas metodológicos encontrados nas pesquisas sobre o tema e melhor planejamento das ações de prevenção. Para tanto, enfatizam que a intencionalidade encontra-se proporcionalmente relacionada à letalidade da tentativa, ou seja, quanto maior a intenção de morrer, maior a letalidade do método (NOCK e KESSLER, 2006). Para o presente estudo, utilizou-se a definição adotada pela OMS (2002): comportamento suicida não fatal para os atos que não resultem em morte. Critérios de exclusão: 1 Morte como desfecho para o caso. 2 Reincidência 3 Paciente incapacitado, por qualquer motivo, de responder aos questionários tanto para os casos como para os controles. Tamanho da amostra Durante o período do estudo foram admitidos 118 casos de tentativas de suicídio no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências, e 37 casos impossibilitados de responderem aos questionários. As perdas, no total de 10 casos, foram casos liberados rapidamente ou que saíram à revelia e no horário da madrugada, o que resultou em 59 entrevistas completas dos questionários do presente estudo. Instrumentos utilizados no estudo Questionário sócio-demográfico Foi utilizada a seção A do Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, para a identificação das seguintes variáveis sóciodemográficas: sexo, idade, escolaridade, ocupação. A variável idade foi categorizada utilizando-se os seguintes intervalos até 19 anos, 20 a 39 anos, 40 a 59 anos e 60 ou mais anos. A escolaridade foi obtida em anos de estudo. 56 Quanto a ocupação foram utilizadas as seguintes categorias: estudante, desempregado, emprego formal e emprego formal e aposentado. Somente para os casos de tentativas foi perguntado o método utilizado. Eventos estressantes Foi utilizada a Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes e Rahe (1967), por ser este um dos instrumento mais utilizado mundialmente (SAVOI, 1999) para medir eventos estressantes. Foi realizada a adaptação transcultural e validação deste instrumento no Brasil por SAVOI (1999). Esta escala se baseia na proposição de que o esforço exigido para que o indivíduo se reajuste à sociedade, depois de mudanças significativas em sua vida, cria um desgaste que pode levar a doenças sérias. Os autores desenvolveram uma lista de acontecimentos considerados eventos significativos, como divórcio, nascimento de criança na família, morte na família, mudanças no trabalho e outros. Esta lista com 43 itens é apresentada aos indivíduos, perguntando-lhes se vivenciaram no último ano qualquer um dos acontecimentos apontados. Esses acontecimentos recebem escores diferenciados de acordo com a sua magnitude, por exemplo, o escore da morte de um cônjuge é de 100 pontos enquanto o escore do recebimento de multas é de 11 pontos. Ao se somar os escores dos itens apontados pelos participantes os indivíduos que apresentam até 150 pontos constituem-se como grupo padrão. Os que recebem entre 150 e 199 pontos têm 37% mais chances de adoecerem, na faixa de 200 a 299 esta chance é 51% maior e os que ultrapassam os 300 pontos tem uma chance 79% maior. Verifica-se que quanto maior a pontuação maior a probabilidade dos indivíduos terem problemas de saúde: Escore obtido Moderada (150-199) Média (200-299) Severa (de 300 a mais) Probabilidade de ter problemas de saúde 37% 51% 79% 57 Apoio social Foi utilizada a versão brasileira da sub-escala de apoio social do Medical Outcome Studies (Sherbourne & Stewart, 1991) adaptada e validada no Brasil por Lopes e Faerstein (2001). A versão brasileira deste instrumento apresentou boa confiabilidade e alta validade de construto com kappa entre 0,62 e 1,00. (Costa & Ludernir, 2005; Griep et al, 2005; Silva & Coutinho, 2005). Este instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de apoio social: interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de informação e o suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o entrevistado respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre). Os dados resultantes foram dicotomizados segundo a seguinte regra: Nunca, raramente, às vezes foram codificados como raramente e; Quase sempre e sempre foram codificados como freqüentemente. Além deste instrumento, foram utilizadas 2 perguntas acerca de rede social e 3 de funcionabilidade social obtidas também do Medical Outcome Studies (Sherbourne & Stewart, 1991). As perguntas sobre rede social mediam o número de familiares e amigos que integram esta rede, e as perguntas de funcionabilidade forneciam dados categóricos do tipo sim/não. Todos estes questionários são estruturados para auto-preenchimento do entrevistado. Depressão O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi desenvolvido pela OMS (ROBINS et al, 1988) e escolhido para avaliar os transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e padronizado, permitindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento do CIDI/Escola Paulista de Medicina (40 horas/treinamento), seguindo as normas estabelecidas pela OMS. Este instrumento foi traduzido e validado em vários países, inclusive no Brasil (k = 0,97) (WITTCHE et al, 1991), permitindo que resultados de diferentes estudos possam ser comparados. O CIDI abrange dezessete principais áreas diagnósticas de acordo com as definições e critérios da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID -10), da OMS e da quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM - IV), da Associação Psiquiátrica Americana. Ele possui um programa próprio que gera diagnósticos de transtornos mentais. Os autores 58 optaram por usar a classificação da CID - 10, por esta ser mais utilizada universalmente. O presente estudo avaliou somente o episódio depressivo durante o último ano. Coleta de dados Quatro psicólogas treinadas previamente em todos os instrumentos conduziram as entrevistas. As pesquisadoras realizaram busca ativa para identificar e recrutar os casos e inseri-los no estudo. As entrevistas foram conduzidas individualmente, depois de estabilizado o quadro clínico, durante as quais os casos foram confirmados pelos próprios pacientes ou pelos familiares/acompanhantes. Estas entrevistas tiveram uma duração média de 1 hora. Todos os participantes ou os responsáveis legais, no caso de menores de idade, assinaram o termo de consentimento informado. Aspectos éticos Todos os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento informado antes de serem entrevistados, quando impedidos devido à condição clínica esta observação era anotada no termo na presença de familiares/amigos ou membro da equipe. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro sendo apresentado à Direção do HMSA que oficializou a realização do estudo dentro do hospital. Análise dos dados Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas descritivas tais como: freqüência, média, e desvio padrão. Para a análise bivariada Calculou-se a Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95%, aplicou-se o teste Qui-quadrado correspondente a cada variável. O teste de Fisher e de Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste T para variáveis contínuas, após análise do teste de Levene’s para diferença entre variâncias amostrais. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando o p-valor foi igual ou menor que 0,05. As variáveis associadas significativamente foram submetidas a análise bi-variada estratificada por sexo. 59 Os itens de cada instrumento que obtiveram p<0,10, foram submetidos a regressão logística binária método Backward stepwise. Ao final foi realizada a mesma regressão com as variáveis de apoio social e de eventos estressantes com que mantiveram a significância nas análises multivariadas anteriores, além da variável de episódio depressivo. Para a digitação dos dados foi utilizado o programa EpiInfo versão 6.04 e para a análise dos dados foram utilizados os programas SPSS 10.1 e o EpiInfo 3.4. Resultados Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas Houve predominância do sexo feminino (59,3% Vs 40,7%, p=0,02) e de adultos jovens, 20-39 anos, (67,8%) nos dois grupos. As análises estatísticas mostraram que o pareamento para essas variáveis foi bem sucedido. A maioria dos casos e dos controles constituiu-se de: baixo nível educacional, até 8 anos de estudo, (50,8% Vs 61,9%); solteiros (59,3% Vs 46,6%); trabalho formal e informal, (52,5% Vs 55,1%), respectivamente. Ressalta-se a alta proporção de desempregados nos dois grupos (37,3% Vs 34,7%). Os casos de tentativa relataram cerca de 3 vezes mais episódios depressivos (45,8% Vs 12,7%, p<0,01). Os métodos utilizados foram distribuídos significativamente, com maior proporção de ingestão de pesticidas (39%), seguida de intoxicação por medicamentos (33,9%). A utilização de outros métodos violentos, tais como, a utilização de meios cortantes, precipitação de grandes alturas e atropelamento provocado corresponderam a 22%. 60 Avaliação de eventos estressantes Quando verificado o escore final da escala de eventos estressantes, a distribuição foi significativamente diferente (p=0,02) entre os grupos, sendo que a maior proporção na faixa de maior risco foi de casos (>300 pontos), (52,5% Vs 40,7%) e a maior proporção na faixa de risco médio foi de controles (entre 200 e 299 pontos), (20,3 Vs 33,9%). Quando observados os eventos isoladamente foi encontrada diferença estatística com maior freqüência entre os casos nos seguintes eventos: reconciliação com o cônjuge (60,9% Vs 39,1%, p<0,01), dificuldades sexuais (22,0% Vs 10,2%, p=0,04), mudança na freqüência de brigas com o cônjuge (42,4% Vs 22,0%, p<0,01), dificuldade com a polícia (13,6% Vs 4,2%, p<0,01), começo ou abandono dos estudos (40,7% Vs 24,6%, p=0,04), mudança de escola (10,2% Vs 0,8%, p<0,01). Embora sem diferença significativa, a variável mudança de condição financeira chama a atenção, pela freqüência relativa elevada, tanto nos casos como nos controle (64,4% Vs 50,85%). Foi encontrada diferença estatística com maior freqüência entre os controles apenas para: acidentes ou doenças (58,5% VS 28,8%, p<0,01). Esse dado era esperado em se tratando de controles avaliados em enfermarias após entrada em uma emergência hospitalar. Retirando-se o escore dessa variável dos controles o percentual de indivíduos desse grupo sob alto risco (>300 pontos) diminui de 40,7% para 29,7%. Enquanto o percentual sob menor risco (<150 pontos) aumenta de 18,6% para 22,9%. Na análise estratificada por sexo a associação permaneceu significativa para o sexo feminino com maior proporção entre os casos nos seguintes eventos: reconsideração com o cônjuge (p<0,01), mudança na freqüência de brigas com o cônjuge (p=0,05), começo ou abandono de estudo (p=0,02) e mudança de escola (p=0,04). Para o sexo masculino foi significante apenas: dificuldades sexuais (p<0,01). Entre os itens com maior proporção entre os controles permaneceu significativo para o sexo feminino e masculino o item: acidentes ou doenças (p=0,02 e p<0,01 respectivamente). Após a regressão logística binária encontrou-se significância estatística para as seguintes variáveis com maior proporção entre os casos: reconciliação com o cônjuge (p<0,01), dificuldades sexuais (p=0,03), mudança de escola (p<0,01). Entre as variáveis com maior proporção entre os controles: acidente 61 ou doença (p<0,01), acréscimo ou diminuição moradores na residência (p<0,01). Avaliação de apoio social Quanto ao tamanho da rede de apoio, os controles apresentavam um maior número em média de parentes (3,6 Vs 1,3; p<0,01) e de amigos (2,8 Vs 1,3; p=0,03). Quanto à participação em atividades sociais os controles apresentavam uma maior participação em atividades desportivas/artísticas (39,0% Vs 23,7%, p=0,05) e em reuniões de sindicatos/associações (22,9% Vs 8,5%, p=0,02) sendo que todos estes resultados exibiram associação significativa. A escala de apoio social apontou diferença significativa na média da pontuação obtida, com menor apoio social entre os casos de tentativa de suicídio, em 18 dos 19 itens da escala. O único item que não apresentou significância estatística foi: “alguém com que você conta com alguém que lhe ajude se você ficar de cama” (4,49 Vs 4,08, p=0,07). Na análise estratificada por sexo, verificou-se que para o sexo feminino manteve-se a associação nas 18 variáveis. Para o sexo masculino essa significância manteve-se em 13 itens. Isso pode ser explicado pelo menor número de casos do sexo masculino. Quanto ao tamanho da rede de apoio social, os casos mantiveram um tamanho de rede significativamente menor que os respectivos controles para ambos os sexos. Após a regressão logística binária apontou-se significância estatística para as seguintes variáveis com menor apoio social entre os casos em comparação aos controles; alguém com quem distrair a cabeça (p<0,01); Com quem fazer coisas agradáveis (p=0,02); alguém que você ame e que faça você se sentir querido (p=0,03). Regressão logística binária final Após a regressão binária logística final permaneceu integrante do modelo preditivo de tentativas de suicídio, as seguintes variáveis: 1) Variáveis de eventos estressantes: Acidentes ou doenças, reconciliação com o cônjuge, mudança de escola. 62 2) Variáveis de apoio social: com que freqüência você conta com alguém com quem distrair a cabeça e com que freqüência você conta com quem fazer coisas agradáveis. 3) Variável clínica: depressão Discussão: O principal achado do estudo foi um modelo preditivo simplificado obtido através de técnica de regressão logística composto de apenas 3 variáveis de eventos estressantes; 2 variáveis de apoio social e pelo episódio de depressão no último ano. A maior prevalência de episódios depressivos entre os casos de tentativa de suicídio em comparação com os controles (45,8% Vs 12,7%) está em consonância com a grande maioria das pesquisas internacionais (SKOGMAN, 2004; BERNAL, 2007; KUMAR, 2006; BLACKMORE, 2008) e nacionais (RAPELI, 2005; MARCONDES FILHO, 2002). A forte associação encontrada (OR=4,97) é compatível com os estudos que apontam o episódio depressivo como um dos mais importantes fatores de risco para as tentativas de suicídio (BERNAL et al, 2007; NOCK et a, 2006; HAW et al, 2001; BEAUTRAIS et al, 1996). Os casos de tentativas de suicídio apresentaram um número substancialmente maior de eventos estressantes (CASSORLA, 1984; WILD et al, 1992; GOULD et al, 1996; FEIJÓ et al, 1999; PRIETO, 2002). Dentre esses eventos, aqueles que apresentaram uma maior associação com as tentativas de suicídio foram mudança de escola (GISLENE, 2008) e reconciliação com o cônjuge. A mudança de escola pode estar associada tanto aos sintomas depressivos como ao comportamento suicida. Ela pode ser verificada em situações tais como: problemas escolares (expulsão da escola, reprovação), mudança de residência, separação dos pais. Resultado semelhante foi encontrado em um estudo de caso-controle realizado em adolescentes grávidas e não-gravidas buscando comparar o perfil psicosocial e o comportamento suicida entre os dois grupos. Os autores encontraram o fato de “não estar estudando por seis meses” associados ao comportamento suicida (FREITAS e BOTEGA. 2007) 63 Na escala de eventos estressantes utilizada em nosso estudo os eventos com maior escore são morte do cônjuge, divórcio e separação (100, 73 e 65 pontos, respectivamente). A reconciliação com o cônjuge está fortemente relacionada a brigas/separações anteriores podendo ser esta uma explicação para a sua significância em nosso modelo de regressão final. Outro aspecto importante é que a reconciliação gera uma carga de estresse em um indivíduo que já está sob efeito de uma briga/separação anterior. A escala baseia-se justamente nesse sobrecarga de eventos em curto período de tempo (1 ano) para apontar indivíduos com maiores chances de terem problemas de saúde. Chama a atenção a grande freqüência de divórcio e separação nos casos, principalmente no sexo feminino (44,1%). Como abordado por Corney (1987) e Goering et al. (1992), a desarmonia conjugal pode predispor, principalmente nas mulheres, a transtornos depressivos.Correlações entre tentativa de suicídio, divórcio e/ou separação têm sido encontradas por diferentes estudos, os quais apontam estes eventos como um importante fator precipitante para o comportamento suicida (HEIKKINEN, 1995; MENEGHE, 2004 WERNECK, 2006; GASPARI, 2002). A pior percepção de apoio afetivo, como a falta de alguém que você ame e que faça você se sentir querido ou de alguém com quem distrair a cabeça, apresentou-se associada, no nosso estudo, aos casos de tentativa de suicídio. No modelo indireto (buffer) de apoio social, o qual é o mais adequado quando lidamos com eventos estressantes, como o caso de reconciliação/brigas, o papel do apoio social seria o de remediar os efeitos causados por esse estresse. Com apoio social tenta-se assegurar o controle emocional do indivíduo a partir de um suprimento externo principalmente através de familiares e amigos íntimos. Isso é de suma importância para os indivíduos que estão diante de uma situação estressante e não encontram o apoio social adequado para enfrentar tal problema. Um dos apoios sociais mais importantes no enfrentamento desses eventos estressantes é o afetivo. Na ausência desse apoio e a presença de problemas de relacionamentos afetivos aumenta o risco de transtorno mental, como a depressão, e conseqüentemente o comportamento suicida. Veiel et al (1988) encontrou uma associação entre ausência de apoio social e tentativa de suicídio, mas, ressaltou a necessidade de novos estudos em função das divergências encontradas na conceitualização do termo e a falta 64 de instrumentos específicos para a avaliação Apoio Social. O estudo de Gaspari (2003) apresentou essa mesma associação e indicando como vantagem o fato de seu estudo ser realizado 13 anos após o de Veiel o que lhe garantiria vantagens como melhor definição dos conceitos e instrumentos padronizados. Mesmo 20 anos após o primeiro estudo (2008), as dificuldades de se estudar este tema continuam presentes. A conceitualização de apoio social continua imprecisa, apesar dos avanços, e embora existam hoje alguns instrumentos específicos, a falta de padronização dificulta a comparabilidade entre os vários estudos. Nesse sentido, é difícil uma comparação direta entre os dados do presente estudo e os obtidos por Gaspari em 2002, o que não impede a afirmação de que ambos os resultados apontam para a associação entre a ausência de apoio social e a tentativa de suicídio. Uma outra dificuldade é o fato de se trabalhar simultaneamente com os conceitos de apoio social e de transtornos mentais. O indivíduo com a presença desses transtornos pode dificultar a ajuda, por sua atitude negativista de recusa e isolamento. É fato já constatado na psiquiatria que essas características inibem a ajuda dos familiares e amigos íntimos para com o paciente. Por exemplo, o paciente deprimido avalia negativamente a sua condição e seu ambiente. Um dos problemas a que se deve estar atento é a possibilidade, por exemplo, de um paciente ter uma visão pessimista do mundo, conseqüente a sua doença, e isso influir na sua visão acerca dos seus relacionamentos sociais. Isto é, ele provaria falseadamente sua interação com o mundo, chegando a atribuir ausência de suporte social em circunstância que caracterizariam um suporte satisfatório quando fora da depressão. Isso poderia explicar a significativa menor percepção de apoio social em quase todos os itens em nosso estudo As características sócio-demográficas predominantes foram: adulto jovem, sexo feminino, solteiro, baixo nível educacional, fora do mercado formal de trabalho. Estes aspectos foram compatíveis com os estudos nacionais e internacionais sobre tentativas de suicídio (SCHMIDTKE et al, 2004; WELCH, 2001; RAPELI, 1998, GASPARI, 2002). Embora a literatura aponte que o desemprego e baixo nível socioeconômico são mais freqüentes nos indivíduos que tentam o suicídio (PLATT, 1984; BLACKMORE et al; QIN et al, 2000; QIN et al, 2003; NUNES, 1988; OMS; 1988), não encontramos diferenças significativas com o grupo 65 controle. Isto, contudo pode ser explicado, pelo fato do grupo controle ser constituído por pacientes atendidos em um hospital público, constituído em sua maioria da camada populacional menos favorecida. Os métodos mais utilizados pelas mulheres foram ingestão de medicamentos psicoativos e ingestão de pesticidas (37,1% para ambas). Este resultado foi corroborado por estudos nacionais e internacionais (WERNECK et al, 2006; BOTEGA et al, 1995; KACHAVA & ESCOBAR, 2005; NUNES, 1988; MARCONDES FILHO et al, 2002; NOVACK et al, 2006; AGHANWA, 2004). O uso abusivo de medicamentos psicoativos trata-se de um problema de Saúde Pública no Brasil. Segundo a OMS, em 1990, consumiu-se 500 milhões em doses diárias de tranqüilizantes no Brasil. Esta quantia foi três vezes mais alta do que a esperada (OMS,1990). Recentemente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) está tentando resolver este problema através de um maior controle na regulamentação da produção e dispensação destes medicamentos. A ingestão de pesticida, entre os homens ele foi o método utilizado por quase a metade (41,7%) dos homens. Este resultado é consistente com os de outros estudos nacionais (WERNECK et al, 2006; BOTEGA et al, 1995; KACHAVA & ESCOBAR, 2005; NUNES, 1988). Em nossa investigação, todos os 23 indivíduos que tentaram com o uso de pesticida, utilizaram a fórmula denominada “chumbinho”. O uso deste pesticida também foi identificado como principal método utilizado nas tentativas em outros estudos realizados no Rio de Janeiro (WERNECK et al, 2006; MORAES, 1990). A ingestão de pesticidas constitui a terceira maior causa de intoxicação aguda no Brasil. Um recente estudo sobre intoxicação realizado no Ceará indicou que 84,2% de todos os casos de intoxicação por pesticida eram relacionados à tentativa de suicídio (MARQUES, 2005). Todos estes estudos, incluindo a nossa investigação, sugerem a necessidade de se desenvolver estratégias que restrinjam o acesso a este método, como parte de uma política de redução de casos por intoxicação e tentativas de suicídio. É necessário e urgente ampliar o controle da aquisição do “chumbinho”, uma vez que apesar da venda ser proibida, o acesso é fácil e barato (a dose custa cerca de R$ 2,00 nas ruas do Rio de Janeiro). Quanto à medicação psicoativa, além da fiscalização para o cumprimento da exigência da apresentação da prescrição médica para o seu 66 acesso, faz-se também necessário uma maior conscientização da comunidade médica quanto à dispensação destes medicamentos. A tentativa de suicídio é um importante problema de saúde pública que precisa ser melhor investigado através de metodologias adequadas a nossa realidade. Em razão da grande variedade regional, as taxas de suicídio variam de 2 a 16 mortes por 100.000 habitantes no Brasil. Existe a necessidade de se pesquisar sobre os transtornos mentais, incluindo as distinções de gênero e os aspectos culturais, sociais e regionais que influenciam o comportamento suicida nestas diferentes populações. Encontramos uma alta prevalência de eventos estressantes, escassez de apoio social e depressão, além de uma predominância de baixo nível educacional e trabalhadores fora do mercado formal de trabalho. Nossos achados sugerem que a prevenção das tentativas de suicídio/suicídio precisa ser multisetorial, incluindo ações e políticas para educação e empregos, além das medidas de intervenção e tratamento dos transtornos mentais. Limitações O desenho do estudo, caso-controle, não garante a temporalidade e, portanto, não se pode estabelecer uma relação causal entre os fatores estudados. Outro fato é o de que os casos de tentativas de suicídio não são representativos de todos os casos de tentativas de suicídio ocorridos no Rio de Janeiro e sim dos casos de tentativas que buscaram atendimento médico emergencial no HMSA. Da mesma forma, os controles também não representam a população em geral. Os controles hospitalares podem levar a um viés de seleção, dificultando a associação estatística de algumas variáveis. Por exemplo, espera-se que a população hospitalar apresente uma prevalência maior de depressão em comparação com a população em geral. 67 Tabela 1: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro Casos (n=59) Gênero Masculino Feminino Controle (n=118) p-valor * 40,7 59,3 40,7 59,3 Faixa etária até 19 20-39 40-59 60 ou mais 8,5 67,8 20,3 3,4 10,2 67,8 16,9 5,1 Escolaridade 0a8 8 a 11 12 ou mais 50,8 45,8 3,4 61,9 33,9 4,2 Estado Civil Solteiro Casado Separado Viúvo Divorciado 59,3 28,8 10,2 1,7 0,0 46,6 29,7 15,3 2,5 5,9 Situação Econômica Emprego formal Desempregado/Emprego informal Estudante Aposentado 37,3 52,6 8,5 1,7 34,7 55,0 8,5 1,7 Depressão Sim Não 52,5 47,5 12,7 82,3 * 0,31 0,23 Método Medicamentos Pesticida Métodos Violentos Outros 0,95 Casos 33,9 39 22 5,1 0,01 0,01 * Pareados para estas variáveis 68 Tabela 2: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro Casos Controle Eventos estressantes (n=59) (n=118) OR Morte do cônjuge 1,69 0,00 Divórcio 10,17 3,39 3,23 Separação do casal 33,90 21,19 1,91 Prisão 5,08 1,69 3,11 Morte de alguém da família 40,68 38,14 1,11 Acidentes ou doenças 28,81 58,47 0,29 Casamento 3,39 9,32 0,34 Perda do emprego 22,03 27,12 0,76 Reconciliação com o cônjuge 23,73 7,63 3,77 Aposentadoria 0,00 0,85 Doença de alguém da família 37,29 37,29 1,00 Gravidez 20,34 20,34 1,00 Dificuldades sexuais 22,03 10,17 2,50 Nascimento de criança na família 33,90 33,90 1,00 Mudança no trabalho 20,34 23,73 1,42 Mudança na sua condição financeira 64,41 50,85 1,75 Morte de um amigo íntimo 28,81 25,42 1,19 Mudança na linha de trabalho 23,73 16,95 1,52 Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge 42,37 22,03 2,60 Compra de casa de valor alto 3,39 3,39 1,00 Término de pagamento de empréstimo 6,78 11,86 0,54 Mudança de responsabilidade no trabalho 23,73 19,49 1,29 Saída de filho (a) de casa 3,39 5,08 0,65 Dificuldade com a polícia 13,56 4,24 3,55 Reconhecimento de feito profissional de realce 10,17 19,49 0,47 Cônjuge começou ou parou de trabalhar 15,25 20,34 0,71 Começo ou abandono dos estudos 40,68 24,58 2,10 Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 25,42 38,98 0,53 Mudança de hábitos pessoais 49,15 44,07 1,23 Dificuldade com o chefe 13,56 8,47 1,69 Mudança no horário de trabalho 18,64 16,95 1,12 Mudança de residência 37,29 25,42 1,74 Mudança de escola 10,17 0,85 13,25 Mudança de atividades recreativas 22,03 22,88 0,95 Mudanças de atividades religiosas 35,59 26,27 1,55 Mudanças de atividades sociais 35,59 23,73 1,78 Compra a crédito de valor médio 13,56 22,03 0,56 Mudança nos hábitos de dormir 55,93 44,92 1,56 Mudança na freqüência de reuniões familiares 44,07 36,44 1,37 Mudança nos hábitos de alimentação 55,93 47,46 1,41 Férias 13,56 11,02 1,27 Natal 59,32 63,56 0,84 Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações 6,78 6,78 1,00 Probabilidades 0 11,86 18,64 37 15,25 6,78 51 20,34 33,90 79 52,54 40,68 IC95% p-valor 0,87 0,95 0,50 0,59 0,15 0,07 0,36 1,52 11,92 3,83 19,13 2,11 0,56 1,59 1,59 9,33 0,09 0,10 0,33 0,75 0,01 0,22 0,58 0,00 0,52 0,46 1,06 0,52 1,76 0,92 0,59 0,71 1,91 2,17 5,88 1,94 0,82 3,33 2,39 3,29 1,00 1,00 0,04 1,00 2,61 0,11 0,72 0,31 1,32 0,18 0,17 0,61 0,13 1,11 5,11 5,62 1,72 2,73 3,35 11,37 0,01 1,00 0,43 0,56 0,72 0,03 0,18 1,22 0,30 1,63 1,08 4,10 0,13 0,54 0,04 0,27 0,66 0,63 0,50 0,89 1,56 0,45 0,79 0,90 0,23 0,83 0,73 0,75 0,49 0,44 0,09 0,53 0,30 0,83 0,12 0,01 1,00 0,22 0,11 0,23 0,20 0,33 0,34 0,63 0,62 1,07 2,30 4,55 2,53 3,41 112,77 2,02 3,04 3,51 1,32 2,92 2,60 2,63 3,25 1,59 0,29 3,47 1,00 0,02 69 Tabela 3: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro Que o ajude, se ficar de cama Para lhe ouvir, se você precisar Para lhe dar bons conselhos em uma situação de crise Para levá-lo ao médico Que demonstre amor e afeto por você Para se divertir junto Para lhe dar informação que o ajude a compreender melhor uma situação Em quem confiar ou para falar com você ou sobre os seus problemas Que lhe de um abraço Com quem relaxar Para preparar suas refeições, se você não puder prepará-las De quem você realmente quer conselhos Para ajudá-lo nas horas tarefas diárias, se você ficar doente Com quem distrair a cabeça Para compartilhar suas preocupações e medos mais íntimos Para dar sugestões sobre como lidar com um problema pessoal Com quem fazer coisas agradáveis Que compreenda seus problemas Que você ame e que faça você se sentir querido Participa de atividades desportivas e/ou artísticas Participa de reuniões de associações/sindicatos Participa de trabalhos voluntários? Com quantos parentes você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Com quantos amigos você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Casos Controle (n=59) (n=118) OR 22,0 15,3 1,44 35,6 17,8 2,00 IC95% 2,08 0,76 1,19 1,32 - 2,74 - 3,35 - 3,26 p-valor 0,26 0,01 0,01 2,26 1,65 1,44 2,41 1,42 - 4,83 - 6,26 - 7,68 - 3,60 0,01 0,01 0,01 0,01 2,53 1,51 - 4,22 0,01 2,47 2,05 2,19 1,41 - 7,15 - 6,78 - 4,31 0,01 0,01 0,01 6,22 1,23 3,14 - 3,25 - 12,31 0,01 0,01 2,42 1,18 1,55 - 4,52 - 3,75 0,01 0,01 2,71 1,57 - 4,65 0,01 4,89 3,30 1,73 2,40 - 17,80 - 4,28 - 9,94 0,01 0,01 0,01 44,1 40,7 25,4 47,5 21,2 14,4 2,82 8,5 3,00 11,0 4,31 44,1 19,5 40,7 39,0 45,8 40,7 10,2 3,83 11,9 3,86 35,6 39,0 14,4 19,5 2,00 47,5 25,4 7,6 11,0 2,31 49,2 20,3 39,0 39,0 50,8 14,4 5,1 7,67 18,6 2,72 37,3 7,6 38,98 23,73 2,05 4,15 - 1,01 0,05 22,88 21,19 8,47 22,03 3,20 0,95 8,81 2,03 - 1,16 - 0,45 0,02 1,00 -2,36 -3,46 -1,25 0,01 -1,46 -2,81 -0,11 0,03 Controle Caso Controle Caso 3,63 1,27 2,80 1,34 70 Tabela 4: Modelos de Regressão Variáveis OR Eventos Estressantes Acidentes ou doenças 0,13* Reconciliação com o cônjuge 4,88 Dificuldades sexuais 4,49 Mudança de escola 3,03 Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,01* Apoio Social 4,81 Com quem distrair a cabeça 4,00 Com quem fazer coisas agradáveis Que você ame e que faça você se sentir querido. 3,03 Modelo Final 0,22* Acidentes ou doenças Reconciliação com o cônjuge 7,63 Mudança de escola 15,38 Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,33* 4,90 Com quem distrair a cabeça 6,55 Com quem fazer coisas agradáveis Depressão 4,97 IC95% 0,05 1,54 1,10 7,14 - 0,32 - 15,45 - 18,32 - 1,26 p-valor 0,01 0,01 0,03 0,01 0,01 0,00 - 0,12 1,82 - 12,72 1,28 - 12,48 1,10 - 8,371 0,01 0,02 0,03 0,09 - 0,54 2,26 - 25,64 1,47 - 166,67 0,01 0,01 0,02 0,03 0,12 1,43 1,69 1,89 - 0,89 - 16,79 - 25,32 - 12,99 0,01 0,01 0,01 * Fatores de proteção no grupo estudado. 71 BEAUTRAIS, A., JOYCE, P, MULDER, R., FERGUSSON, D. 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