zusatzblatt 2.2 - Gemeinde Worpswede

ZUSATZBLATT 2.2
VERDIENSTBESCHEINIGUNG
- FÜR DEN ANTRAGSTELLER UND FÜR ANGEHÖRIGE ZU VERWENDEN Bescheinigung des Arbeitsentgelts durch den Arbeitgeber
Diese Bescheinigung ist eine Urkunde. Zu Angaben über das Arbeitsentgelt ist der Arbeitgeber nach § 60 des Zweiten Buch
Sozialgesetzbuch (SGB II) verpflichtet. Änderungen / Ergänzungen bestätigen Sie bitte gesondert mit Unterschrift.
Bescheinigung für:
Name: ____________________________ Vorname: ________________________ Geburtsdatum: __________________
Der/die Arbeitnehmer(in) ist in Steuerklasse __________ eingestuft / __________ Kind(er)
Krankenversicherungsschutz besteht bei ________________________________
Das laufende Arbeitsentgelt des/der Genannten für die letzten 12 Monate betrug:


einschließlich Überstundenvergütungen, steuerpflichtiger und steuerfreier Zuschläge und Zulagen, des Wertes von
Sachbezügen (z.B. freie Kost, Wohnung) einmaliger und wiederkehrender Zuwendungen (z.B. 13. Monatsgehalt,
Weihnachtsgeld, zusätzliches Urlaubsgeld, Jubiläumszuwendungen) u.ä.
ohne Kindergeld
Zeitraum
(Monat)
Bruttoverdienst
(Gesamtbrutto)
SV-Beiträge
Lohn- und
Kirchensteuer
Sonstiges
Nettoverdienst
Betrag
ausgezahlt am
Es wurden folgende Einmalzahlungen geleistet (z.B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien, Spesen, Sachbezüge):
Art und
Zeitraum
Bruttoverdienst
(Gesamtbrutto)
SV-Beiträge
Jobcenter Landkreis Osterholz – Z 2.2 - 08/2012
Lohn- und
Kirchensteuer
Sonstiges
Nettoverdienst
Betrag
ausgezahlt am
Liegen bereits Lohnpfändungen/Abtretungen vor? (ggf. Angabe der Gläubiger, Art und Höhe der Forderung)
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Weitere laufende Leistungen, die nicht im Bruttoverdienst enthalten sind
(z.B. Winterausfallgeld, Winterausfallgeld-Vorausleistung,
Kurzarbeitergeld, Zuschüsse zum Krankengeld,
Krankenversicherungs- oder Rentenversicherungsbeitrag,
vom Arbeitgeber gezahltes Kindergeld)
Art: ________________________
____________ Euro
Die Beschäftigung wird ausgeübt seit: _____________ Ist das Einkommen monatlich gleich hoch?  ja
Die Beschäftigung
 nein
 besteht weiterhin.
 wurde am ________________ beendet, Grund: __________________________________
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Der Arbeitnehmer ist/war
 arbeitsunfähig
vom ________________ bis ________________
 arbeitsunfähig
vom ________________ bis ________________
Für Rückfragen und Schriftwechsel:
Ansprechpartner/in: ___________________________________
Telefondurchwahl: ___________________________________
Geschäftszeichen: ___________________________________
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Datum
Jobcenter Landkreis Osterholz – Z 2.2 - 08/2012
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Name und Unterschrift (Firmenstempel)