Abrechnungsformular 14-01-04.pmd
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Abrechnungsformular 14-01-04.pmd
An die Hessische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitserziehung e. V. (HAGE) Heinrich-Heine-Straße 44, 35039 Marburg Tel.: 0 64 21 – 60 07-17, Fax: 0 64 21 – 60 07-11, E-Mail: [email protected] Abrechnungsformular für Logopäden über interdisziplinäre Leistungen im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Versorgung von Schülerinnen und Schüler mit sonderpädagogischem Förderbedarf an hessischen Sonderschulen und im gemeinsamen Unterricht Name der Therapeutin / des Therapeuten Bankverbindung Kontonummer Kreditinstitut/Ort Bankleitzahl IK-Nummer Anschrift der Praxis / der Einrichtung Stempel (Möglichkeit zur Ergänzung) Name Straße, Nr. Plz Ort Tel.: Fax: E-Mail Anschrift der Schule Stempel (Möglichkeit zur Ergänzung) Name Straße, Nr. Plz Tel.: E-Mail Ort Fax: L L Name des Schülers/ der Schülerin: Interdisziplinäre Leistungen, die fachlich notwendig sind, aber keine GKV-Leistungen darstellen. (Pauschale Kostenerstattung durch das Land Hessen) Leistungsziffer / Datum Die Abrechnung kann nur bei Vorlage der ärztliche Verordnung erfolgen. Bitte die Kopie von Vorder- und Rückseite der ärztlichen Verordnung beifügen. Für die Richtigkeit Ort Datum Unterschrift des Therapeuten/der Therapeutin Schlüssel der interdisziplinären Leistungen Leistungsziffer L1 Therapievorbereitende Maßnahmen Eingangsgespräch mit Pädagog(inn)en und Eltern: Zusammenschau der fachlichen Erkenntnisse, Beginn der Interdisziplinarität mit dem Ziel, ein Arbeitsbündnis zu vereinbaren Therapiebegleitende Maßnahmen L2 L3 L4 L5 Abstimmung: med.-therapeutischer Einsatzplan - Stundenplan L6 Fachspezifische Beratung im Rahmen von Elternsprechstunden oder -sprechzeiten (z. B. Fortschreibung des Behandlungsbündnisses, Austausch über Behandlungsfortschritte) L7 Informieren, Beraten und Schulen der Bezugspersonen zur Integration in das häusliche und soziale Umfeld (Hausbesuch) Mitwirkung bei der Erarbeitung und Fortschreibung des Förderplans Teilnahme an anlassbedingten Entwicklungskonferenzen Anlassbezogene Gespräche mit den Pädagog(inn)en (z. B. über Veränderungen im Verhalten und Leistungsvermögen des Schülers/der Schülerin, die nach Operation oder medikamentöser Einstellung auftreten können) Bestätigung der medizinisch-therapeutischen Versorgung Behandlung gemäß der in Kopie beigefügten ärztlichen Verordnung Zahl der an der Schule durchgeführten Behandlungen: (bezogen auf die vorliegende Abrechnung) Behandlungszeitraum: Die Einverständniserklärung der Eltern zur Weitergabe von Daten an die HAGE liegt vor. Für die Schulleitung Ort Datum Unterschrift An die Hessische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitserziehung e. V. (HAGE) Heinrich-Heine-Straße 44, 35039 Marburg Tel.: 0 64 21 – 60 07-17, Fax: 0 64 21 – 60 07-11, E-Mail: [email protected] Abrechnungsformular für Physiotherapeuten über interdisziplinäre Leistungen im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Versorgung von Schülerinnen und Schüler mit sonderpädagogischem Förderbedarf an hessischen Sonderschulen und im gemeinsamen Unterricht Name der Therapeutin / des Therapeuten Bankverbindung Kontonummer Kreditinstitut/Ort Bankleitzahl IK-Nummer Anschrift der Praxis / der Einrichtung Stempel (Möglichkeit zur Ergänzung) Name Straße, Nr. Plz Ort Tel.: Fax: E-Mail Anschrift der Schule Stempel (Möglichkeit zur Ergänzung) Name Straße, Nr. Plz Tel.: E-Mail Ort Fax: P P Name des Schülers/ der Schülerin: Interdisziplinäre Leistungen, die fachlich notwendig sind, aber keine GKV-Leistungen darstellen. (Pauschale Kostenerstattung durch das Land Hessen) Leistungsziffer / Datum Die Abrechnung kann nur bei Vorlage der ärztliche Verordnung erfolgen. Bitte die Kopie von Vorder- und Rückseite der ärztlichen Verordnung beifügen. Für die Richtigkeit Ort Datum Unterschrift des Therapeuten/der Therapeutin Schlüssel der interdisziplinären Leistungen Leistungsziffer P1 Therapievorbereitende Maßnahmen Eingangsgespräch mit Pädagog(inn)en und Eltern: Zusammenschau der fachlichen Erkenntnisse, Beginn der Interdisziplinarität mit dem Ziel, ein Arbeitsbündnis zu vereinbaren Therapiebegleitende Maßnahmen P2 P3 P4 P5 Abstimmung: med.-therapeutischer Einsatzplan - Stundenplan P6 Fachspezifische Beratung im Rahmen von Elternsprechstunden oder -sprechzeiten (z. B. Fortschreibung des Behandlungsbündnisses, Austausch über Behandlungsfortschritte) P7 Informieren, Beraten und Schulen der Bezugspersonen zur Integration in das häusliche und soziale Umfeld (Hausbesuch), Teilnahme an gemeinsam durchgeführten Hausbesuchen Mitwirkung bei der Erarbeitung und Fortschreibung des Förderplans Teilnahme an anlassbedingten Entwicklungskonferenzen Anlassbezogene Gespräche mit den Pädagog(inn)en (z. B. über Veränderungen im Verhalten und Leistungsvermögen des Schülers/der Schülerin, die nach Operation oder medikamentöser Einstellung auftreten können) Bestätigung der medizinisch-therapeutischen Versorgung Behandlung gemäß der in Kopie beigefügten ärztlichen Verordnung Zahl der an der Schule durchgeführten Behandlungen: (bezogen auf die vorliegende Abrechnung) Behandlungszeitraum: Die Einverständniserklärung der Eltern zur Weitergabe von Daten an die HAGE liegt vor. Für die Schulleitung Ort Datum Unterschrift An die Hessische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitserziehung e. V. (HAGE) Heinrich-Heine-Straße 44, 35039 Marburg Tel.: 0 64 21 – 60 07-17, Fax: 0 64 21 – 60 07-11, E-Mail: [email protected] Abrechnungsformular für Ergotherapeuten über interdisziplinäre Leistungen im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Versorgung von Schülerinnen und Schüler mit sonderpädagogischem Förderbedarf an hessischen Sonderschulen und im gemeinsamen Unterricht Name der Therapeutin / des Therapeuten Bankverbindung Kontonummer Kreditinstitut/Ort Bankleitzahl IK-Nummer Anschrift der Praxis / der Einrichtung Stempel (Möglichkeit zur Ergänzung) Name Straße, Nr. Plz Ort Tel.: Fax: E-Mail Anschrift der Schule Stempel (Möglichkeit zur Ergänzung) Name Straße, Nr. Plz Tel.: E-Mail Ort Fax: E E Name des Schülers/ der Schülerin: Interdisziplinäre Leistungen, die fachlich notwendig sind, aber keine GKV-Leistungen darstellen. (Pauschale Kostenerstattung durch das Land Hessen) Leistungsziffer / Datum Die Abrechnung kann nur bei Vorlage der ärztliche Verordnung erfolgen. Bitte die Kopie von Vorder- und Rückseite der ärztlichen Verordnung beifügen. Für die Richtigkeit Ort Datum Unterschrift des Therapeuten/der Therapeutin Schlüssel der interdisziplinären Leistungen Leistungsziffer E1 Therapievorbereitende Maßnahmen Eingangsgespräch mit Pädagog(inn)en und Eltern: Zusammenschau der fachlichen Erkenntnisse, Beginn der Interdisziplinarität mit dem Ziel, ein Arbeitsbündnis zu vereinbaren Therapiebegleitende Maßnahmen E2 E3 E4 E5 Abstimmung: med.-therapeutischer Einsatzplan - Stundenplan E6 Fachspezifische Beratung im Rahmen von Elternsprechstunden oder -sprechzeiten (z. B. Fortschreibung des Behandlungsbündnisses, Austausch über Behandlungsfortschritte) Mitwirkung bei der Erarbeitung und Fortschreibung des Förderplans Teilnahme an anlassbedingten Entwicklungskonferenzen Anlassbezogene Gespräche mit den Pädagog(inn)en (z. B. über Veränderungen im Verhalten und Leistungsvermögen des Schülers/der Schülerin, die nach Operation oder medikamentöser Einstellung auftreten können) Bestätigung der medizinisch-therapeutischen Versorgung Behandlung gemäß der in Kopie beigefügten ärztlichen Verordnung Zahl der an der Schule durchgeführten Behandlungen: (bezogen auf die vorliegende Abrechnung) Behandlungszeitraum: Die Einverständniserklärung der Eltern zur Weitergabe von Daten an die HAGE liegt vor. Für die Schulleitung Ort Datum Unterschrift