Swiss Lanna Society Chiang Mai Anmeldung als Mitglied

Swiss Lanna Society Chiang Mai
Anmeldung als Mitglied / Membership Application
Familienname /
Family Name
Vorname /
First Name
Geburtsdatum/
Date of Birth
Nationalität /
Nationality
Name d. Mitgliedes /
Member Name:
(Ehe-)Partner /
Spouse / Partner:
Kind / Child 1:
Kind / Child 2:
Kind / Child 3:
Kontakt-Details / Contact Details
Adresse / Address:
PLZ - Stadt /
City - ZIP code:
Tel:
Mobile:
Email:
Beiträge /
Fees
Enzelmitglied /
Individual member
Familienmitglied /
Family member
Passivmitglied /
Passive member
Aufnahmegebühr
Registration fee:
฿ 500
฿ 500
฿ 500
Mitgliederbeitrag
Membership fee:
฿ 1’000
฿ 1’500
฿ 2’000
Total
฿ 1’500
฿ 2’000
฿ 2’500
Zahlung /
Payment:
[
[
]
]
Barzahlung an /
Cash payment to:
…………………………………………………………………………….…………………..
Bankkonto /
Bank account:
Siam Commercial Bank, Mae Chock Market, A. Sansai, 50210 Chiang Mai,
savings account no. 843-212476-1, Adrian Konrad Meister
Datum /Date:
Unterschrift / Signature:
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Dieses Formular zusammen mit Zahlungsdetails/Abschnitt per Email an [email protected], per
Fax an x053 292 262 oder per Post an: Adrian Meister, 78 Moo 2, Talad Mai, T. Luang Nua, A. Doi
Saket, 50220 Chiang Mai. Vielen Dank.
Send this form together with your payment details/slip by email to [email protected], by fax to
053 292 262 or by post to: Adrian Meister, 78 Moo 2, Talad Mai, T. Luang Nua, A. Doi Saket,
50220 Chiang Mai. Thank you.
Notizen / Notes: …………………………………………………………………………………………………………….